Conocimientosclnicos bsicosCynthia S. Cook y Robert L. Peiffer, Jr.

Embriologa ocular

Los primordios oculares aparecen durante las primeras semanas de gestacincomo evaginaciones bilaterales en el neuroectodermo del prosencfalo. Estossurcos pticos crecen gradualmente y se acercan al ectodermo superficial for-mando las vesculas pticas conectadas al prosencfalo por los tallos pticos.La vescula ptica induce el engrasamiento del ectodermo superficial supraya-cente para formar la placoda cristaliniana (fig. 1.1. A, B). La placoda cristali-niana y la de la vescula ptica se invaginan al mismo tiempo para formar unavescula cristaliniana cncava dentro del cliz ptico. ste posee dos capas ce-lulares (fig. 1.1. C, D), de las que la interna formar las capas estratificadas dela retina neural y la capa epitelial interna del iris y el cuerpo ciliar, mientrasque la capa externa se convertir en el epitelio pigmentario de la retina (cbi-co monoestratificado), la capa epitelial externa del iris y del cuerpo ciliar y losmsculos esfnter y datador de la pupila (los nicos msculos del cuerpo deorigen neuroectodrmico). El tallo que une la vescula cristaliniana al ectoder-mo se adelgaza gradualmente por la combinacin de muerte celular y migra-cin activa de clulas fuera del tallo (fig. L I E , F).

La invaginacin que origina el cliz ptico es algo excntrica, con la forma-cin de una abertura en hendidura denominada fisura ptica (o coroidea) que selocaliza inferiormente (fig. 1.1 F). La arteria hialoidea (vitreo primario), que apor-ta la vascularizacin al ojo embrionario, penetra en el cliz ptico a travs de estaabertura y sus ramas rodean el cristalino para formar la tnica vascular del cris-talino. Los restos embrionarios de esta estructura vascular pueden persistir dandolugar al vitreo primario hiperplsicco (PHPV) y/o a la tnica vascular del cris-talino (PTVL) persistentes. El cierre anmalo de la fisura ptica puede originardefectos congnitos anteriores (coloboma iridiano) o posteriores (cooboma co-riorretiniano o del nervio ptico). Puede aparecer un microftalmos por defectos enla formacin primitiva del surco o la vescula ptica o por cierre incompleto de lafisura ptica con imposibilidad de establecer una presin infraocular adecuada.

Las clulas epiteliales posteriores del cristalino se alargan y forman las fi-bras primarias, que obliteran el espacio de la vescula cristal in i ana. Las fibrassecundarias se forman por la elongacin de las clulas ecuatoriales (arco cris-taliniano) y rodean el ncleo embrionario del cristalino. Las suturas slo seasocian a las fibras de los ncleos fetal y adulto.

El engrasamiento de la futura retina neural se produce por la separacin delas capas neuroblsticas interna y externa. En la capa neuroblastica extema tie-ne lugar una proliferacin celular con migracin a la capa interna. Las clulasganglionares son las primeras en completar su diferenciacin, extendindosesus axones para formar la capa de fibras nerviosas que se unen al nervio pti-co. En la capa neuroblastica interna tambin se diferencian las clulas hori-zontales, amacrinas y de Muflen Las clulas bipolares y los fotorreceptores sedesarrollan en la capa neuroblastica extema y forman las capas nuclear internay extema del adulto. El desarrollo desorganizado de la retina neural puede or-

Fig. 1.1 (A) Embrin de 10 das (con 29 pares de somitos). A la exploracinexterna, puede distinguirse la invaginacin de la placoda cristaliniana (flecha).Obsrvese su posicin en relacin a las prominencias maxilar (Mx) y mandibular (Mn)del primer arco visceral (aumento = x 53). (B) Embrin de la misma edad queen (A). Corte frontal a travs de la placoda cristaliniana (flecha) que ilustra elengrosamiento asociado del ectodermo superficial (E). Se observa mesnquima (M)de la cresta neural adyacente a la placoda cristaliniana. La porcin distal de lavescula ptica se engrasa simultneamente como precursora de la retinaneural (RN), mientras que la vescula ptica proximal se transforma en una capacbica ms corta que es el rudimento del epitelio pigmentario de la retina (EP). Lacavidad de a vescula ptica (V) se va haciendo cada vez ms pequea (aumento =x 184). (C) El epitelio de la placoda cristaliniana sigue invaginndose (L). Existe unatransicin abrupta entre el epitelio ms grueso de la placoda y el ectodermode superficie adyacente, similar a la transicin entre la futura retina neural (RN)y el epitelio pigmentario (EP) (tincin PA5, aumento = x 221). (D) Al ir creciendola vescula cristaliniana durante el da 11, la abertura externa o poro cristaliniano(flecha) va cerrndose. Las clulas epiteliales del polo posterior del cristalinose alargan para formar las fibras cristalinianas primarias (L). RN = rudimento dela retina neural; EP = rudimento del epitelio pigmentario (en ese momento unacapa cbica muy corta) (aumento = x 150). (E) Visin externa del poro cristaliniano(flecha) y su relacin con la prominencia maxilar (Mx) - 32 pares de somitos(aumento x 130). (F) Corte frontal que muestra la fisura ptica (*) dondese encuentran los dos lados del cliz ptico nvaginado, formando una aberturaen el cliz que permite la entrada de la arteria hialoidea (H), que se ramificaalrededor de la vescula cristaliniana invaginada (L). La cavidad previa de la vesculaptica est obliterada excepto en el seno marginal (S), en la transicin entrela retina neural (RN) y el epitelio pigmentario. E = ectodermo de superficie(aumento = x 154). Flecha = tallo de la vescula cristaliniana. (Reimpresocon permiso de Ve. Comp. Ophthalmol. (1995) 5; 109-123.)

ginar una displasia retiniana, con formacin de rosetas. El epitelio pigmentariode la retina es el factor determinante para la diferenciacin de las capas a cadalado, o sea, la retina internamente y la coroides y la esclertica por fuera.

Tras el desprendimiento de la vescula cristaliniana del ectodermo de super-ficie, se desarrollan las estructuras de la cmara anterior. Una poblacin espe-cializada de clulas neuroectodrmicas -clulas de la cresta neural- migranbajo el ectodermo de superficie para formar el endotelio corneal, que secretasu membrana basal, la membrana de Descemet. Otra clula de la cresta neuralforma la estroma corneal entre el epitelio de superficie y el endotelio. La es-troma anterior del iris tambin se desarrolla a partir de las clulas de la crestaneural que migran hacia la superficie anterior del cliz ptico. Las clulas dela cresta neural tambin forman las dos capas externas del globo en su parteposterior, la coroides (incluyendo el tapetum) y la esclertica.

Anatoma, fisiologa y bioqumica ocularrbitaLa rbita del gato y el perro est formada por los huesos frontal, palatino, la-grimal, maxilar, cigomtico y preesfenoidal. La rbita sea est incompleta su-

perotemporalmente, donde el ligamento orbicular denso forma un puente en-tre la apfisis frontal del hueso cigomtico y la apfisis cigomtica del frontal.La glndula lagrimal se sita superiormente, bajo este ligamento orbitario. Elcontenido de la rbita est cubierto por una capa de tejido conectivo, la pe-rirbita, que se ancla con firmeza a los mrgenes anteriores de la rbita. Haysiete msculos extraoculares inervados por los pares craneales tercero, cuartoy sexto que controlan el movimiento del globo. Existe una cantidad variable degrasa entre la perirbita y las paredes seas y rodeando los msculos extra-oculares. La glndula salival cigomtica se localiza infero temporal mente, en elfondo del arco cigomtico, y puede ser asiento de infecciones o de formacinde mucoceles.

La pared sea de la rbita es ms delgada medialmente y puede permitir ladiseminacin de procesos infecciosos o neoplsicos que se originen en la ca-vidad nasal o los senos periorbitarios. Los procesos infecciosos que afectan ala raz de las muelas tambin pueden extenderse a la rbita.

Las lesiones orbitarias ocupantes de espacio pueden ser de etiologa infla-matoria o neoplsica. Debido a que la rbita sea es una estructura incomple-ta inferior y superotemporalmente, los procesos ocupantes de espacio puedenavanzar mucho antes de que se produzca exoftalmos y/o desviacin del globo.El diagnstico y tratamiento de estas enfermedades se estudia en captulos pos-teriores.

PrpadosLos prpados forman la primera barrera del ojo frente a las agresiones mec-nicas. Tambin sirven para distribuir la pelcula lagrimal y, a travs de lasglndulas meibomianas, producen una secrecin oleosa que retarda la evapo-racin de las lgrimas. Los prpados estn formados por:1. Una capa externa de piel fina y plegable.2. Una pequea cantidad de tejido conectivo laxo que contiene glndulas su-

dorparas modificadas y las fibras circunferenciales del msculo orbicularde los prpados (inervado por ramas del nervio facial).

3. El tejido conectivo fibroso ms rgido de la placa tarsal.4. Las fibras radiales de los msculos elevador del prpado superior (inerva-

do por el nervio motor ocular comn) y de Mller (con inervacin simpti-ca a travs de ramas del trigmino).

5. La conjuntiva palpebral con clulas caliciformes.Las pestaas se encuentran en el borde del prpado superior, por detrs de

sus folculos estn los orificios de las glndulas sebceas (meibomianas); es-tos orificios glandulares tambin se encuentran a lo largo del borde palpebral(figs. 1.2 y 1.3). La displasia o metaplasia de estas glndulas ocasiona la for-macin de folculos pilosos aberrantes (distiquia), que pueden contactar con lacrnea y provocar epfora y, rara vez, queratitis.

Las manipulaciones quirrgicas de los prpados requieren un manejo deli-cado para disminuir la inflamacin y la aposicin cuidadosa de los bordes delas heridas quirrgicas o traumticas. Debe prestarse especial atencin al man-tenimiento de un borde palpebral liso. El cierre de los defectos de espesor to-

tal debe hacerse en dos capas, ya que la placa tarsal tiene mayor fuerza y debeincluirse en la capa subcutnea.

Sistema lagrimalLa pelcula lagrimal precorneal consta de tres capas diferenciadas:

1. Una capa mucosa ms cercana a la crnea y producida por las clulas cali-ciformes conjuntivales.

2. Una gruesa capa acuosa.3. Una capa externa oleosa producida por las glndulas meibomianas de los

prpados.

La porcin acuosa de la pelcula lagrimal es producida conjuntamente por laglndula lagrimal orbitaria y una glndula localizada en la base del tercer pr-pado. La glndula lagrimal mayor se sita en la parte supero temporal de la r-bita bajo el ligamento orbitario y el proceso supraorbitario del hueso frontal; susecrecin alcanza el saco conjuntival a travs de los numerosos conductillos si-tuados en el frnix superior. Las lgrimas se distribuyen sobre la superficie dela crnea por la accin de los prpados y salen a travs de los puntos nasolagri-males. Estas dos aberturas se localizan nasalmente, por encima y por debajo delcanto medial, justo por dentro del borde palpebral (fig. 1.2). Los puntos se abrena dos canalculos que se unen para formar el conducto nasolagrimal, que atra-viesa un canal seo excavado en el maxilar para desembocar ventrolateralmen-te en la cavidad nasal.

Conjuntiva y tercer prpadoLa conjuntiva es una membrana mucosa que cubre el globo entre el fondode saco y la crnea, el tercer prpado y la superficie interna de los prpados(fig. 1.3). Sobre la superficie del globo, la conjuntiva se funde con la cpsulade Tenon, que se adhiere con firmeza al limbo. La conjuntiva es un tejido de-licado y muy vascularizado, que contiene abundantes clulas caliciformes se-cretoras de moco. La vascularizacin y la movilidad de la conjuntiva favorecen

su uso quirrgico como injerto para los defectos corneales. La estroma es rica enlinfticos y la conjuntiva, con abundantes linfocitos, constituye un reservorio declulas nmunocompetentes para el globo, desempeando un importante papel enlas respuestas inflamatorias de la crnea avascular.

El tercer prpado es una estructura mvil y semirrgida localizada infero-nasalmente al globo (fig. 1.2). Est cubierto en sus superficies bulbar y palpe-

bral por la conjuntiva. La rigidez del tercer prpado se debe a una estructura decartlago hialino en forma de T situada en la sustancia propia. En la basede este cartlago hay una glndula lagrimal seromucosa que produce casi untercio de la pelcula lagrimal precorneal. Unos anclajes mal definidos de teji-do conectivo unen la glndula y la base del cartlago a la esclertica y a la peri-rbita infenrmente. No es infrecuente la insuficiencia de estas uniones conprolapso de la glndula, sobre todo en las razas cocker spaniel americano ybulldog ingls. En tales casos, est contraindicada la extirpacin de la glndu-la, ya que puede predisponer al desarrollo de una queratoconjuntivitis seca; laglndula debe recolocarse y suturarse en su posicin correcta como se descri-be en el captulo 4 (pgs. 81-82).

CrneaLa crnea es la porcin anterior avascular y transparente de la cubierta fibro-sa externa del ojo (fig. 1.3 A). Consta de un epitelio superficial, una estromacolagenosa y la membrana de Descemet, que es la membrana basal producidapor el endotelio interno monoestratificado. Al ser avascular, el oxgeno y losnutrientes de la crnea son aportados por difusin externa desde la pelcula la-grimal precorneal e internamente desde el humor acuoso; la crnea perifricatambin es oxigenada desde el plexo capilar lmbico. La transparencia cornealse debe a varios factores nicos de la fisiologa corneal. La deshidratacin re-lativa de la crnea se mantiene por la accin de un mecanismo activo de bom-beo de Na+ y K+ asociado a una ATPasa en el endotelio monoestratificado. Ladisposicin regular de las fibrillas de colgeno en la estroma corneal eliminala dispersin luminosa y favorece la transparencia. La ausencia normal de pig-mento y vasos sanguneos en la estroma tambin es un requisito para la trans-parencia ptica.

La crnea posee una importante capacidad de regeneracin. Los defectosepiteliales simples son cubiertos por una combinacin de deslizamiento de c-lulas adyacentes y de mitosis para restaurar la arquitectura normal. Las heridasque se extienden por la estroma cicatrizan por reepitelizacin primaria, requi-rindose un mayor perodo de tiempo para rellenar el defecto estromal. Las ci-catrices corneales se deben al patrn irregular de las nuevas fibrillas colgenas.Cualquier lesin o inflamacin corneal que persista ms de siete a diez das seacompaa de neovascularizacin, que contribuye a la formacin del tejido degranulacin que rellena inicialmente las heridas corneales profundas. La mem-brana de Descemet es elstica y tiende a no romperse en caso de lesin. Lasheridas que se extienden hasta dicha membrana (descemetoceles) y las lacera-ciones de espesor total son indicaciones para un tratamiento quirrgico inme-diato. Se atribuyen ciertas propiedades regenerativas al endotelio canino y, enmenor medida, al felino.

Iris y cuerpo ciliarEl iris y el cuerpo ciliar forman la parte anterior de la cubierta vascular inter-media del ojo, denominada vea (fig. 1.3). El iris forma la abertura pupilar, dedimetro variable para ajustar la cantidad de luz que atraviesa el cristalinohasta alcanzar la retina fotosensible. Esta variabilidad es mantenida por el

msculo dilatador radial de inervacin simptica y por el esfnter circunfe-rencial de inervacin parasimpatica. Ambos msculos se localizan en la caraposterior del iris adyacentes a la capa de epitelio pigmentario. El iris anteriora estos msculos est compuesto por un tejido conectivo vascular con pig-mentacin variable. Las heridas corneales de espesor total a menudo se sellanpor el tejido iridiano prolapsado, que debe volver a colocarse en la cmara an-terior (si es viable) o extirparse. Las manipulaciones quirrgicas del iris oca-sionan con frecuencia hemorragias que pueden complicar la evolucin post-operatoria.

El cuerpo ciliar es la continuacin posterior del iris y consta de una parteanterior llamada pars plicata (con los procesos ciliares) y otra posterior de-nominada pars plana. El cuerpo ciliar est revestido por un epitelio biestra-tificado en el que slo la capa interna est pigmentada. El epitelio ciliar pro-duce el humor acuoso mediante una combinacin de ultrafiltracin pasiva yde secrecin activa en la que interviene la anhidrasa carbnica. La produc-cin pasiva de humor acuoso est influida por la presin arterial media. Lainflamacin de la vea anterior producir una reduccin en la secrecinacuosa activa y, por tanto, un descenso de la presin intraocular. La estromadel cuerpo ciliar contiene fibras lisas del msculo ciliar, con inervacin pa-rasimpatica, que son importantes en la acomodacin del cristalino para la vi-sin cercana.

El humor acuoso circula desde los procesos ciliares a la cmara posterior delojo, atraviesa la pupila y sale por la malla trabecular del ngulo iridocorneal.Durante este proceso se intercambian metabolitos con el cristalino y la crneaavasculares. Las barreras morfolgicas y fisiolgicas a la circulacin y el dre-naje del humor acuoso son responsables de elevaciones de la presin intraocu-lar (glaucoma).

CristalinoEl cristalino es una estructura transparente y biconvexa anclada ecuatorial-mente al cuerpo ciliar mediante fibras colgenas zonulares (fig. 1.3). La con-traccin del msculo ciliar cambia la curvatura del cristalino, modificando assu potencia ptica. El cristalino est rodeado por una cpsula externa, bajo laque existe en su parte anterior una monocapa de epitelio cbico. Estas clulasepiteliales son metablicamente activas y sufren mitosis a lo largo de la vida.AI multiplicarse, las clulas van migrando al ecuador del cristalino donde sealargan y gradualmente pierden el ncleo y otras organelas para formar las fi-bras cristalinianas. Estas fibras se van colocando en un patrn circunferencial,de forma que las ms antiguas quedan en la porcin ms profunda del cristali-no. Los extremos de las fibras se unen anteriormente a la sutura en Y y poste-riormente a la sutura en Y invertida.

Las clulas epiteliales anteriores utilizan glucosa, que difunde al cristalinodesde el humor acuoso circulante, y que es degradada anaerbicamente a ci-do lctico. En la diabetes mellitus se produce una saturacin de las vas nor-males del metabolismo de la glucosa, lo que desemboca en una acumulacinde sorbitol dentro del cristalino. Esta acumulacin de sorbitol provoca una hi-

dratacin osmtica del cristalino que provoca la formacin de una catarata ob-servable clnicamente y que suele progresar con rapidez.

RetinaLa retina (fig. 1.3) es una compleja estructura fotosensorial que consta de diezcapas:

1. Epitelio pigmentario.2. Fotorreceptores (segmentos extemos de los bastones y los conos).3. Membrana limitante extema (procesos de las clulas de Mller).4. Capa nuclear extema (ncleos de los fotorreceptores).5. Capa plexiforme extema.6. Capa nuclear interna (ncleos de las clulas de Mller, amacrinas, hori-

zontales y bipolares).7. Capa plexiforme interna.8. Capa de clulas ganglionares.9. Capa de fibras nerviosas (axones de las clulas ganglionares).

10. Membrana limitante interna (procesos de las clulas de Mller).Las principales conexiones neuronales de la retina implican a los fotorre-

ceptores, que sinapsan con las clulas bipolares, que a su vez sinapsan con lasclulas ganglionares en la capa plexiforme interna. Los axones de las clulasganglionares forman la capa de fibras nerviosas y se unen para constituir elnervio ptico en el polo posterior, Las clulas amacrinas y horizontales formanconexiones internas entre las clulas bipolares y parecen ejercer una influenciaregulatoria. Las clulas de Mller son un componente no neuronal que formauna matriz de soporte y las barreras de las membranas limitantes interna y ex-tema.

Los procesos degenerativos de la retina interna y las degeneracin retinianaadquirida sbita (DRAS) afectan inicialmente a los fotorreceptores, a conos ya bastones o a ambos a la vez. Con el tiempo estas enfermedades suelen pro-gresar y afectar a las capas retinianas externas, con adelgazamiento difuso yceguera.

TapetumEl tapetum es una modificacin de la coroides situada por debajo del epiteliopigmentario y la coriocapilar. Est compuesto por clulas con un patrn or-ganizado que contienen zinc y riboflavina, que le confiere un aspecto reflec-tante. El color del tapetum vara desde el verde al azul o al amarillo y es dife-rente segn la especie, la raza y la edad. El adelgazamiento de la retinasuprayacente (como en la degeneracin retiniana) provoca un aumento del re-flejo del tapetum.

Nervio ptico y vas visualesEl nervio ptico est formado por la combinacin de axones de las clulas gan-glionares y est rodeado por las tres capas menngeas del sistema nervioso cen-tral. La papila ptica (o disco ptico) es el origen del nervio ptico dentro del

globo; su forma triangular irregular en el perro se debe a la cantidad variablede mielina que rodea al nervio ptico (fig. 1.3). El nervio ptico sale de la r-bita por el agujero ptico. Los nervios pticos derecho e izquierdo se unen enel quiasma ptico, situado por delante de la hipfisis. En los gatos y los perros,la mayora (65-75%) de las fibras nerviosas se cruzan en el quiasma para diri-girse como cintillas pticas hasta el ncleo geniculado lateral opuesto. Esta de-cusacin es responsable de la visin bilateral coordinada as como de la res-puesta pupilar consensuada a la luz (fig. 1.4).

La mayora de los axones de las cintilas pticas terminan en el ncleo ge-niculado lateral, donde sinapsan con neuronas cuyos axones forman las radia-ciones pticas y terminan en el crtex occipital. Esta va es responsable de lapercepcin visual consciente.

El resto de los axones de las cintillas pticas atraviesan el ncleo genicula-do lateral y terminan en el edculo rostral del rea pretectal. Aqu se originanaxones parasimpticos que sinapsan en el ncleo del motor ocular comn del

Campos visuales: |

Retina

Ganglio ciliar

Cintilla ptica

Nervio motorocular comn

Ncleogeniculado

lateral

Ncleo motorocular comn

Mdula espinal cervical

Mdula espinaltorcica

Esfnter

VDilatador

Cintilla ptica

Odomedio

|_~~ GanglioY cervical

craneal

Troncosimpticocervical

10 Fg. 1.4 Vas pupilares.

mesencfalo, origen de los nervios oculomotores comunes, cuyos axones si-napsan en el ganglio ciliar antes de entrar en el globo como nervios ciliaresposteriores cortos para el msculo esfnter pupilar. Esta va es responsable delos reflejos fotomotores pupilares directo y consensuado. El gato posee dosnervios ciliares cortos, mientras que el perro tiene varios.

El control simptico del msculo dilatador de la pupila se origina en el hi-potlamo, de donde salen axones que sinapsan con las neuronas pregangliona-res de los primeros tres o cuatro segmentos de la mdula espinal torcica. Es-tos axones forman el tronco simptico que termina en el ganglio cervicalcraneal. Las fibras posganglionares llegan al ojo tras cruzar el techo de la ca-vidad del odo medio y se distribuyen por el msculo ciliar, el dilatador de lapupila, el tercer prpado y el msculo de Mller del prpado superior. La alte-racin de la inervacin simptica del globo produce los signos clsicos del sn-drome de Horner: ptosis (cada del prpado superior), miosis (contraccin pu-pilar) y protrusin del tercer prpado.

Patologa ocularLa exploracin sistemtica de los tejidos oculares obtenidos de cirugas y ne-cropsias es esencial para un tratamiento ptimo de los pacientes, para la for-macin de los profesionales y para mejorar el conocimiento de las enfermeda-des oculares en los animales. Una adecuada fijacin de los tejidos proporcionael mximo rendimiento; en casi todos los casos, es suficiente una fijacin porinmersin en formol al 10%. La fijacin debe hacerse sin demora, porque lostejidos, sobre todo la retina, sufren una rpida autlisis. La eliminacin delos tejidos perioculares favorece la penetracin de los fijadores, y la inyeccinde 0,5 mi de fijador en el ecuador de la cavidad vitrea con una aguja 27 G eli-mina el artefacto de la separacin de la retina neurosensorial. Por otra parte, losglobos intactos deben enviarse al anatomopatlogo para que pueda apreciar lasinterrelaciones tisulares. Hay que usar volmenes adecuados de fijador (por lomenos 100 mi en los ojos de perro y de gato) y dejar pasar 72 horas para quese produzca la fijacin.

Respuesta ocular a la enfermedadUna descripcin detallada de la patologa ocular bastara para completar un tra-tado, por lo que en los prximos captulos slo analizaremos los principios yconceptos ms importantes para el clnico. Hay que destacar dos puntos:1. La propensin de los tejidos oculares (en especial el epitelio del cristali-

no, la vea y la retina, pero tambin el endotelio corneal y la vasculaturauveal) a experimentar cambios reactivos de hipertrofia, hiperplasia y me-taplasia (en el caso de los sarcomas oculares felinos, puede que tambinneoplasia).

2. Debido a la influencia de los tejidos oculares en la transparencia de los me-dios y de sus interrelaciones en una funcin normal, las alteraciones tisula-res pueden tener efectos devastadores sobre la visin. Una hepatitis puede 11

resolverse con la cicatrizacin y una mnima repercusin funcional, mien-tras que un proceso comparable en el ojo puede provocar ceguera.La fibroplasia de la crnea, por ejemplo, producir cicatrizacin y opacifi-

cacin. En la cmara anterior, las sinequias y membranas perifricas anterioresy posteriores se asocian a glaucoma secundario. La neovascularizacin del iris,tambin llamada rubeosis del iris o membrana fibrovascular preirdiana, es unacausa comn de hemorragia intraocular y de glaucoma secundario por cierreangular. La hipertrofia, la hiperplasia y la metaplasia del epitelio cristalinianoson una parte integral de la cataratognesis y una maldicin para el cirujanoque tiene que enfrentarse a la fibrosis capsular postoperatoria. El despren-dimiento, la fibrosis y la neovascularizacin del vitreo provocan la formacinde membranas cclticas, con sus temidas consecuencias de desprendimiento deretina y tisis del globo. El oftalmlogo libra una incesante batalla farmacol-gica contra estos procesos mediante los antiinflamatorios y los antimetabolitos,y posiblemente los nuevos tratamientos que desempearn un importante pa-pel en el control de las enfermedades oculares.

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DiagnsticoSerge G. Rosolen, Jacques A. Gaiddon,Anne-Marie Desbrosse, Francis Lescurey Robert L. Peiffer, Jr.

Introduccin

La exploracin oftalmolgica combinada con la historia y la observacin de lascaractersticas del animal son las bases para obtener un diagnstico correcto. Eldiagnstico oftalmolgico se consigue combinando los conocimientos bsicos,el dominio de la instrumentacin y la observacin crtica. Lo primero incluye lacomprensin de la anatoma, de la fisiologa y de los mecanismos patognicos.La instrumentacin facilita la observacin crtica; en toda consulta debe dis-ponerse del equipo bsico y de unas tcnicas elementales, como una lupa deaumento, una iluminacin focal, tiras para la prueba lagrimal de Schirmer, colo-rantes diagnsticos, citologa, oftalmoscopia directa y tonmetro de Schiotz, queen manos experimentadas sern suficientes para diagnosticar la inmensa mayorade los casos oftalmolgicos. Otros instrumentos y tcnicas ms caros y sofistica-dos que representan el siguiente nivel de diagnstico y se reservan a los especia-listas o a aquellos con un inters especial en la materia seran el biomicroscopio,el oftalmoscopio indirecto, la tonometra de aplanamiento, la electrofisiologa, lagonioscopia, la ecografa y otras tcnicas de imagen, la angiografa fluoresceni-ca, la queratoscopia y la retinoscopia. En la exploracin debe seguirse un abor-daje sistemtico que se modificar segn la historia y los signos de cada caso. Lacompetencia tcnica en el diagnstico se consigue mediante la prctica; incluirla exploracin oftalmolgica en cualquier examen general proporcionar la habi-lidad para utilizarla en las ocasiones en las que se requiera.

Instrumentos y tcnicas diagnsticas bsicas

Lupa de aumentoUna lupa de aumento binocular de 2 a 4 aumentos y una distancia focal de 15-25 cm es til no slo para el diagnstico, sino tambin para la ciruga al per- 13

mitir tener ambas manos libres; una iluminacin difusa montada en la lupa fa-cilita la observacin.

Iluminacin focalEl trans iluminador proporciona una luz ptima para la exploracin externa delojo y de los reflejos pupilares a la luz. Para esto ltimo es importante usar unhaz brillante y estrecho de luz con una fuente de energa constante (comoun mango recargable) dirigido hacia el polo posterior. Una de las causas msfrecuentes de reflejos fotomotores alterados son las bateras con poca carga!Prueba lagrimal de SchirmerEsta prueba se utiliza para valorar cuantitativamente el componente acuoso dela pelcula lagrimal y, por tanto, ayuda a diagnosticar la queratoconjuntivitisseca (QCS). La prueba de Schirmer est indicada en todos los pacientes conenfermedad ocular extema. Las tiras de papel de filtro estriles envasadas in-dividualmente pueden impregnarse con colorante para facilitar la lectura; estastiras suelen tener 5 mm de anchura y 50 mm de longitud. Deben evitarse lasgotas o las manipulaciones antes de la prueba de Schirmer; si existe secrecinen el ojo o alrededor, debe limpiarse suavemente con bastoncillos de algodnsecos, evitando la irritacin y el lagrimeo reflejo. Las tiras tienen una muescacerca de un extremo por donde se doblan antes de usarlas; hay que procurar do-blarlas sin tocarlas con los dedos antes de sacarlas de su envoltorio. Luego seabre, se coge la tira por el extremo opuesto a la muesca con unas pinzas o conlos dedos y se coloca en el saco conjuntival inferior, aproximadamente a me-dio camino entre el canto medial y el lateral, con el extremo doblado en el fr-nix y la muesca en el borde palpebral (fig. 2.1). Para facilitar la insercin pue-de evertirse un poco el prpado inferior con el pulgar para facilitar la insercin,pero con cuidado de no comprimir el ojo, lo que podra desencadenar lagrimeoreflejo. Los prpados se mantienen abiertos o se cierran presionando suave-

14 Fig. 2.1 Prueba lagrimal de Schirmer en un paciente felino.

mente sobre el prpado superior si existe lagrimeo o es difcil retener la tira.Tras un minuto, se mide la longitud de papel humedecido desde la muesca. Losvalores normales en el perro son de 15 a 25 mm por minuto; los valores infe-riores a 10 sugieren un dficit en la produccin de lgrima. La mayora de loscasos clnicos de QCS presentan valores inferiores a 5 mm. En los gatos, estosvalores son algo menores y presentan mayor variabilidad. El rango de la nor-malidad es muy amplio, por lo que los resultados deben interpretarse en corre-lacin con los signos clnicos. Puede existir un aumento en la produccin delgrima en caso de procesos irritativos.

Tinciones diagnsticasTincin con fluorescenaLa fluorescena es un colorante hidrosoluble; debido a su insolubilidad en lpi-dos, no penetra en el epitelio corneal intacto. Las erosiones o lceras epitelia-les, que exponen la estroma hidroflica, permiten la penetracin y retencin delcolorante. La barrera a la penetracin en los ojos sanos se sita en las clulasms externas del epitelio corneal. Como la membrana de Descemet no retienela fluorescena, los descemetoceles no se teirn. Se dispone de fluorescenaen tiras de papel impregnadas o en solucin; como la solucin puede contami-narse con el uso mltiple, se prefieren las tiras envasadas individualmente.

La tincin con fluorescena est indicada en todos los pacientes con dolorocular o lesiones corneales observables. Se humedece la punta de la tira im-pregnada con una gota de suero salino estril y se aplica suavemente sobre lasuperficie de la conjuntiva bulbar. Si el paciente presenta blefarospasmo acu-sado, puede instilarse antes un anestsico local, pero esto puede originar unadbil tincin difusa, aunque suele ser claramente distinguible de la retencinsignificativa. El parpadeo distribuye el colorante sobre la superficie corneal. Elexceso de colorante se lava inmediatamente con suero salino y se examinael ojo con una luz focal y lupa de aumento (fig. 2.2). Un filtro azul cobalto ouna luz de Wood facilitarn la deteccin de las lesiones sutiles. Para evaluar lapermeabilidad nasolagrimal, se aplica la fluorescena como se ha descrito, perono se lava el ojo. Si la narina homolateral muestra colorante a los 5-10 minu-tos, el sistema de drenaje lagrimal de ese lado es permeable; sin embargo, laausencia de colorante no significa necesariamente lo contrario. Puede verse co-lorante en la nasofaringe si el conducto tiene una desembocadura alternativa.

La observacin con lmpara de hendidura de la pelcula lagrimal teida confluorescena manteniendo los prpados abiertos permite evaluar el tiempo derotura lagrimal (BUT: break-up time), como mtodo indirecto de valorar elcomponente no acuoso de la pelcula lagrimal; la deficiencia de moco causarun acortamiento de los valores normales del BUT (20-30 segundos).

Rosa de bengala y verde lisaminaEstos colorantes tien las clulas de la comea y la conjuntiva que no estn cu-biertas por mucina; suelen ser clulas en degeneracin. Las clulas neoplsicastambin toman estos colorantes, por lo que pueden ser tiles para determinarla extensin de una neoplasia epitelial de la crnea o la conjuntiva. Pueden 15

Fig. 2.2 Captacin de fluorescena por la estroma corneal asociada a una lceraen un bxer.

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conseguirse como solucin o, preferiblemente al igual que la fluorescena,como tiras impregnadas. El rosa de bengala causa irritacin al instilarse y per-siste ms tiempo que la fluorescena. Es til para detectar erosiones dendriticasintraepiteliales causadas por herpesvirus, que pueden ser difciles de detectarcon fluorescena y para el diagnstico de alteraciones de los componentes lip-dico o mucinoso de la pelcula lagrimal (fig. 2.3). La tcnica de aplicacin esidntica a la descrita para la fluorescena.

Citologa y cultivoLa citologa y el cultivo de la conjuntiva y la crnea estn indicados en las en-fermedades oculares externas crnicas o graves. Pueden obtenerse clulas dela superficie conjuntival o de la crnea con una esptula de Kimura esteriliza-da, con el lado romo de una hoja de bistur del 64 estril o con un cepillo paracitologa. Tambin pueden emplearse con este fin bastoncillos estriles hume-decidos con suero salino estril, pero no proporcionan resultados fiables. Laanestesia tpica puede facilitar la recogida y, a pesar de los trabajos que sos-tienen lo contrario, en nuestra experiencia no afecta significativamente al re-sultado del cultivo. La obtencin de una muestra adecuada requiere una pre-sin firme pero suave tras una irrigacin para eliminar detritos y secreciones.Es importante no ulcerar ni irritar la conjuntiva para que no sangre. El materialobtenido puede colocarse directamente en los medios de cultivos o en un por-ta, concentrndolo en un rea pequea para facilitar su evaluacin. Las tincio-nes ms tiles son las de Gram, Wright y Giemsa. Pueden enviarse muestrassin teir ni fijar en un porta para estudios con anticuerpos inmunofluorescen-tes (IF). En la mayora de los pacientes pueden recortarse bopsias de la con-

Fig. 2.3 Tincin por rosade bengala en un patrnpunteado en un shih tzude 6 aos convascularizacin cornealpor queratoconjuntivitis

juntiva con anestesia tpica; los tejidos de la conjuntiva o la crnea felinas pue-den enviarse para la deteccin de herpesvirus, clamidias u otros microorganis-mos mediante la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).

Para detectar parsitos y hongos pueden emplearse las tcnicas dermatol-gicas habituales para obtener muestras por raspado de la piel del prpado. Lostrpanos de biopsia permiten una biopsia sencilla de espesor parcial de las le-siones palpebrales. Para identificar las lesiones proliferativas de los prpados,la conjuntiva o la rbita puede ser til la aspiracin con aguja fina (fig. 2.4).

La aspiracin de humor acuoso, humor vitreo o lquido subretiniano y tu-mores ntraoculares puede ser una valiosa herramienta diagnstica cuando hanfracasado mtodos menos invasivos. Aunque existen importantes complicacio-nes como la hemorragia intraocular o la puncin de la cpsula del cristalino,estas tcnicas suelen ser seguras si se realizan de forma apropiada. El humoracuoso puede aspirarse con una aguja de 27 G, clavada justo por delante dellimbo, con el bisel hacia arriba y paralela a la superficie del iris. Deben aspi-rarse con lentitud 0,1-0,2 mi de lquido para citologa, cultivo y deteccin deanticuerpos (fig. 2.5).

El vitreo se aspira transescleralmente con una aguja de 27 G clavada 5-6 mmpor detrs del limbo superior y dirigida hacia el polo posterior. En la mayo-ra de las enfermedades el vitreo est licuado, por lo que una aspiracin suave 17

Fig. 2.4 Un perro de mediana edad y mezcla de razas se present con hinchaznbilateral de la conjuntiva, que se diagnostic como linfosarcoma tras la aspiracincon aguja fina de las lesiones (tincin de Wright; aumento original x 400).

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conseguir hasta 0,5 mi de lquido para los anlisis. La obtencin de lquidosubrretiniano por va transescleral se realiza bajo observacin con oftalmosco-pio indirecto del rea por debajo del desprendimiento bulloso, normalmente enla zona inferior y justo por delante del ecuador, o a travs de la esclerticay la retina como se ha descrito para la aspiracin de vitreo.

Fig. 2.5 Se sospech leucemia por linfocitos pequeos tras la aspiracin de humoracuoso de este pastor de Shetland de mediana edad que se present con hifema bilateralespontneo. El hemograma y la biopsia de mdula sea confirmaron el diagnstico.

Valoracin del sistema de drenaje lagrimalPara valorar la estructura y funcin de los puntos lagrimales, los canalculos,el saco lagrimal y el conducto nasolagrimal en perros, puede emplearse anes-tesia tpica, sedacin o anestesia general segn las caractersticas del pacien-te. En gatos suele ser necesaria la anestesia general, al ser los puntos lagrima- 19

les ms pequeos y menos accesibles. Puede utilizarse una cnula lagrimal cur-va de acero inoxidable; la de 22-23 G va bien en perros, y la de 26 G en gatos.Su rigidez permite al examinador identificar con facilidad y entrar en la aber-tura del conducto nasolagrimal en el hueso lagrimal tras sobrepasar el punto in-ferior y el saco lagrimal. La desventaja de la cnula rgida es que puede daarlas membranas mucosas si el animal no est convenientemente sujeto y anes-tesiado o si el procedimiento no se lleva a cabo con delicadeza; como alterna-tiva, puede emplearse un catter intravenoso de Teflon. La cnula debe conec-tarse a una jeringa de 2,5-3 mi o a un pequeo bote de plstico con suero salinoestril.

La cnula se introduce por el punto superior, situado a 4-5 trun del cantomedial, estirando el prpado superior hacia arriba con el dedo ndice para in-movilizar y rectificar el canalculo y facilitar la penetracin de la cnula.Tras pasar el punto lagrimal, se irriga el sistema, con lo que saldr suero porel punto inferior. A continuacin, se mueve con cuidado la cnula para atra-vesar el saco lagrimal y localizar la entrada del conducto nasolagrimal, pordonde se introduce. En este momento, se cierra el punto inferior presionan-do con el dedo sobre el prpado y se irriga el conducto nasolagrimal, mante-niendo la nariz del animal hacia abajo, con lo que saldr lquido por la nari-na homolateral. Puede recurrirse al sondaje con una sutura monofilamento denailon para localizar e intentar eliminar las obstrucciones. La radiografapuede ser til para diagnosticar quistes nasolagrimales u obstrucciones se-cundarias a alteraciones de los senos. Tambin puede inyectarse medio decontraste por los puntos superiores para localizar lesiones obstructivas (da-criocistografa).

Oftalmoscopia directaEl oftalmoscopio tiene una fuente de luz que se dirige al ojo del paciente deforma que el haz es casi paralelo a la lnea de visin del examinador. Un reos-tato controla la intensidad de la luz y pueden variarse las dimensiones y lascaractersticas del haz con diferentes filtros coloreados (azul para excitar lafluorescena, verde para diferenciar el pigmento de la hemorragia retiniana),con una hendidura (para valorar la elevacin de las lesiones) o con una rejilla(para proyectarla sobre el fondo y medir lesiones). Tambin posee una piezarotatoria con lentes insertadas desde una potencia de +40 dioptras (negro)hasta -25 dioptras (rojo) para ajustar la profundidad de foco dentro del ojo(tabla 2.1).

La exploracin completa del fondo de ojo slo puede realizarse en una ha-bitacin oscura a travs de la pupila bien dilatada; deben instilarse una o dosgotas de tropicamida al 1% 15 a 20 minutos antes de la exploracin. Con eloftalmoscopio ajustado a +1 o +2 dioptras a una distancia de 30-60 cm del ojoes posible la valoracin del reflejo del fondo. El fondo se observa a una dis-tancia de 2-5 cm comenzando con 0 dioptras y cambiando para conseguir unenfoque ptimo. La oftalmoscopia directa proporciona una magnificacin delfondo de 14 a 15 aumentos. Primero hay que localizar y valorar la papila, se-guir los vasos mayores hasta la periferia y valorar cada cuadrante de forma sis-

20 temtica para hacerse una idea global. Las principales desventajas de la of-

Tabla 2.1 Ajustes del oftalmoscopio para la exploracin de los ojos caninos normales.

Estructura Ajuste del oftalmoscopio (dioptras)Crnea +15 a +20Iris +12 a+15Cpsula anterior del cristalino +12 a +15Cpsula posterior del cristalino +8 a +12Vitreo +2 a +8Papila ptica y fondo +2 a -2

talmoscopia directa frente a la indirecta son el pequeo campo de visin, limi-tado a unos 4-5 mm del fondo, y los riesgos debido a la estrecha proximidad alhocico de los pacientes poco colaboradores.

Existen notables diferencias intra e interespecies en la anatoma oftalmos-cpica del fondo, incluyendo el color y la extensin del tapetum, la intensidadde la pigmentacin del EPR por fuera del tapetum, el grado de mielinizacin dela papila, la localizacin de la papila en relacin con la unin tapetal/extra-tapetal y los patrones vasculares (fig. 2.6).

Oftalmoscopia monocular indirecta con lente manualLa forma ms econmica de realizar una oftalmoscopia indirecta es usandouna lente manual de 14-30 D y un foco de luz como el transiluminador deFinoff. Pueden emplearse las relativamente baratas lentes de cristal de Nikono Volk o incluso lentes ms econmicas con aumento de +10 a +20 y dimetrode 30-55 mm. Tras dilatar la pupila y oscurecer la habitacin, el observadordebe colocarse enfrente al animal a la distancia de un brazo, sosteniendo eltransiluminador por delante de la nariz del observador y la lente a 5-6 cm de lacrnea del paciente (puede requerirse un ayudante que sujete la cabeza del pa-ciente y le abra los prpados). La imagen del fondo tiene que llenar toda la len-te acercando o alejando sta de la crnea.

Tonometra de indentacinLa tonometra permite valorar la presin intraocular (PI). La tonometra di-gital es una tcnica burda; el masaje con dos dedos de los ojos a travs de losprpados superiores puede detectar diferencias entre ambos globos oculares,pero no debe usarse sin una medicin objetiva adicional. La tonometra instru-mental puede realizarse con mtodos de indentacin o de aplanamiento. La to-nometra de indentacin se basa en la medida de la indentacin de la crneaproducida por un tonmetro de Schiotz. Es un instrumento relativamente bara-to que consta de un mbolo que se desliza a travs de un cilindro hueco esta-bilizado por un mango y de una plataforma que se adapta y se coloca sobre lasuperficie de la crnea anestesiada. El mbolo puede cargarse con diferentespesas (5,5 g, 7,5 g, 10,0 g). La profundidad de la indentacin se refleja en elmovimiento del mbolo, que se registra sobre una escala de lectura que per-mite estimar la PI. En teora, la curvatura y la rigidez de la crnea humanadifieren de la de los animales pequeos, por lo que, para una medicin ptima, 21

Fg. 2.6 Variantesdel fondo normal.(A) Fondo de unsandcoated retrievercon papila muymielinizada. (B) Fondode un pastor australiano;hay aplasia del tapetum,lo que permite lavisualizacin de los vasoscoroideos y de la esclerasubyacentes.

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se precisan tablas de conversin especficas para cada especie; en la prctica,la tonometra por indentacin slo estima la PI y no es vlida a no ser que seemplee una escala veterinaria o la tabla con datos humanos que viene con elinstrumento. Los valores normales deben ser inferiores a 25 mm Hg. Como re-gla general, con la pesa de 5,5 g, los valores de la escala entre 3 y 7 represen-tan la presin normal en el perro, siendo de 2 a 6 en el gato. Las lecturas infe-riores a 2-3 sugieren una PI aumentada, y las superiores a 7, una hipotensinocular. El tamao del ojo (los ojos ms pequeos dan valores mayores quela PI real), las diferencias en la rigidez escleral por la edad (los ojos jvenesson ms elsticos y tambin dan valores ms altos) y las lesiones corneales (las

Fig. 2.6 Variantesdel fondo normal.(C) El fondo de este gatosiams ejemplifica laausencia de mielinizacinde la papila de los felinos.Hay ausencia de pigmentoen el epitelio pigmentariode la retina y la coroidesextrata peta I es que revelala vasculatura coroidearadial.

crneas edematosas se indentan ms y las cicatrizadas, menos) pueden afectara la precisin de los resultados.

Antes de cada exploracin, debe calibrarse el instrumento con el bloque deprueba de acero convexo; el indicador debe marcar cero. Se administran gotasde anestsico tpico al paciente y se aplica el instrumento al ojo. Como el m-bolo se mueve por la gravedad, es esencial que el tonmetro se sostenga loms vertical posible y que sus componentes estn limpios para que no impi-dan su movimiento. Se apoya la plataforma sobre la crnea y se coloca la ca-beza del perro de manera que el hocico apunte al techo. Es importante noocluir las venas yugulares ni comprimir el globo al retraer los prpados parano aumentar artificialmente la PI. En ocasiones es ms sencillo inmovilizaral perro por atrs, manteniendo su cabeza perpendicular al eje del cuerpo deforma que la crnea est en un plano horizontal. Debe repetirse la medida va-rias veces para obtener tres lecturas que difieran menos de 1-2 unidades de laescala entre s. El instrumento debe colocarse lo ms centralmente que se pue-da sobre la superficie corneal porque la rigidez de la esclertica es diferente.La superficie curva de la plataforma debe estar en contacto perfecto y com-pleto con la crnea. No debe aplicarse fuerza sobre el mango, sino sujetarlosuavemente para que el instrumento se apoye libremente sobre la crnea. Laslecturas deben considerarse estimaciones de la PI ms que determinacionesprecisas. La principal desventaja de esta tcnica es que requiere prctica paradominarla.

Algunas sugerencias para hacerla ms fiable son:

Calibrar el tonmetro antes de cada uso. Asegurarse de que la crnea est bien anestesiada; la mayora de los anest-

sicos y sedantes sistmicos alteran la presin arterial y por tanto ia PI, porlo que deben evitarse.

No comprimir las venas yugulares ni el globo. 23

Mantener la crnea horizontal, el tonmetro vertical y en el centro de la cr-nea; evitar el limbo y la esclera as como el tercer prpado (se puede desli-zar la plataforma por debajo del tercer prpado si ste protruye).Hacer varias mediciones (tres a cinco).Evaluar siempre ambos ojos.Interpretar los resultados junto al resto de signos clnicos.Despus de cada uso, desarmar y limpiar el instrumento.Convertir la tonometra en parte de la sistemtica de exploracin general/of-talmolgica para adquirir confianza con la tcnica.

Diagnstico avanzado

Para apreciar mejor los detalles anatmicos y los cambios patolgicos del ojo,puede que se necesiten tcnicas especiales de exploracin y un equipo ms so-fisticado, refinando as las observaciones preliminares y delimitando el diag-nstico diferencial.

Lmpara de hendiduraLa lmpara de hendidura o biomicroscopio permite definir y localizar con msprecisin las lesiones de los anejos, la crnea, la cmara anterior, el cristalino,el vitreo anterior y, usando una lente biconvexa, el segmento posterior. Estasestructuras pueden examinarse as a gran aumento. Adems, puede controlarseel haz de luz para que sea difuso, muy estrecho (para detectar clulas y turbi-dez sutiles) o en hendidura, y puede colorearse insertando diversos filtros. Laobservacin de la luz reflejada o transmitida proporciona una magnfica visintridimensional de las diferentes estructuras oculares.

Oftalmoscopio indirectoEl mtodo monocular con lente manual, ya descrito, puede sustituirse por uninstrumento ms caro y sofisticado, el oftalmoscopio binocular indirecto quedesde una unidad en la cabeza del observador emite una luz brillante que se di-rige al ojo del animal; los rayos emergentes se hacen converger con una lentebiconvexa de 14-30 dioptras colocada de la misma forma que se describipara la oftalmoscopia monocular indirecta. La imagen est invertida y con me-nos aumentos que en la oftalmoscopia directa, segn la potencia diptrica dela lente empleada. El oftalmoscopio indirecto tiene tres ventajas principales:pueden usarse ambas manos para manipular la cabeza y los prpados del pa-ciente estando el examinador a una distancia de un brazo del animal; es posi-ble obtener una visin panormica (aunque invertida) del fondo ocular, y la ilu-minacin brillante puede penetrar los medios oculares translcidos. Es fcildominar la tcnica con la prctica.

Tonometra de aplanamientoA diferencia de la tonometra por indentacin de Schiotz, la tonometra por

24 aplanamiento permite medir la fuerza necesaria para aplanar una pequea su-

perficie constante de la crnea. El Tono Pen es un tonmetro manual convarias ventajas respecto al tonmetro de Schiotz, aunque es mucho ms caro.Las lecturas no estn influidas por la rigidez u otras caractersticas tisularescomo ocurre en la tonometra de indentacin, aunque las mediciones puedenalterarse artificialmente por la retraccin manual de los prpados, que pro-duce valores falsamente elevados. La sonda de acero inoxidable contiene uncalibrador electrnico que convierte la presin infraocular en una seal elc-trica. Cada toque sobre la crnea anestesiada produce una onda que se trans-forma en una lectura que indica la PI en mm Hg en una pantalla digital.Cada cuatro mediciones vlidas el instrumento emite un sonido prolongadoy se muestra la PI media. La punta del instrumento debe cubrirse con unamembrana protectora de ltex desechable para asegurar la esterilidad y pre-venir la exposicin a fluidos preoculares. El aparato es ligero y se adapta c-modamente a la mano del examinador, pudiendo usarse con independenciade la posicin de la crnea del animal, por lo que apenas hay que inmovili-zarlo.

GonioscopiaEl ngulo iridocorneal y las vas de drenaje no pueden verse directamente sinel uso de una lente refractiva colocada sobre la superficie corneal. En la ma-yora de los casos la gonioscopia puede llevarse a cabo con anestesia tpica.Existen multitud de goniolentes para animales pequeos, siendo las ms popu-lares las de Franklin, Barkan y Koeppe; una lente (en espejo) indirecta facilitala exploracin de los 360- del ngulo al rotarse. La interfase entre la lente y lacrnea debe mantenerse con suero salino o solucin de metilcelulosa al 1 %. Senecesita una fuente de luz coaxial y lupa de aumento para una observacin p-tima (lo ideal es el biomicroscopio); puede usarse satisfactoriamente un otos-copio.

La tcnica est indicada para evaluar a los pacientes con glaucoma; si elglaucoma es unilateral, la presencia de goniodisgenesis en el ojo contralaterales un importante factor de riesgo, adems de sugerir la patogenia del glauco-ma del ojo afectado. En la figura 2.7 se muestra la anatoma gonioscpica y uncorte transversal de las vas de drenaje. En la tabla 2.2 se resumen los parme-tros de interpretacin.

RetinoscopiaLa retinoscopia, tambin llamada esciascopia, es una tcnica para determi-nar el estado refractivo del ojo de forma objetiva al observar las caracters-ticas de los reflejos luminosos creados al iluminar la retina con un rayo deluz en banda o circular emitido por un retinoscopio. La naturaleza de estosreflejos y cmo se ven influidos por las propiedades de la luz proyectaday de las lentes refractivas colocadas entre el ojo y el retinoscopio indican lapotencia refractiva del ojo. Esta tcnica se ha empleado para definir elestado refractivo normal, patolgico e inducido por la ciruga en el ojo deperros. 25

a. Bveda cornealb. Banda superficial de la zona pigmentada

(vara en densidad)c. Banda profunda de la zona pigmentadad. Fibras individuales del ligamento pectinadoe. Hendidura ciliar (espacio de Fontana)

con la malla trabecular uvealf. Irisg. Pupila

Fig. 2.7 Explicacin en la otra parte.

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Tabla 2.2 Esquema para la clasificacin de las observaciones gonioscpicas.

ngulo iridocomeal Abierto (aproximadamente 2 mm) Estrecho Cerrado {no son visibles el ligamento pectinado, la hendidura ciliar, las zonas pigmentadas

interna y externa, y la raz del iris est en contacto con la crnea perifrica)Ligamento pectinado Normal Goniodisgenesis (fibras pectinadas acortadas/engrosadas sin perforar; reduccin del

nmero y tamao de agujeros de drenaje; insercin anterior desplazada axialmente)Hendidura ciliar y malla trabecular Normal Comprimida Colapsada (raz del iris en aposicin con la zona pigmentada interna; ligamento pectinado

no visible) Obstruida (con infiltrados inflamatorios o neoplsicos)

Fig. 2.7 Esquema dela anatoma de las vasde drenaje en un corte (A)y gonioscpicamente (B).Aspecto gonioscpiconormal de las vasde drenaje en el perro (C)y en el gato (D).Explicacin de (A):c; crnea; /: iris;Ip: ligamento pectinado;he: hendidura ciliar conla malla trabecular uveal;cci: parte interna delcuerpo ciliar; cce: parteexterna del cuerpo ciliar;mt: malla trabecularescleral; pve: plexo venosoescleral.

Es necesario dar algunas definiciones bsicas sobre las propiedades refrac-tivas del ojo y sobre la refraccin: Emetropa es e! estado de un ojo sin defecto refractivo, en el que la poten-

cia positiva de la crnea y el cristalino hacen que la luz se enfoque en unpunto en el plano de la retina.

Ametropa es la presencia de un defecto de refraccin, generalmente porvariaciones en la longitud axial del ojo, astigmatismo o una inclinacin oausencia del cristalino.

Miopa es la ametropa causada por un exceso de potencia refractiva, nor-malmente debido a una longitud axial mayor de lo normal, por lo que lasimgenes se forman por delante del plano de la retina. 27

Hipermetropa es un defecto de refraccin causado por una potencia refrac-tiva insuficiente, generalmente por ser ms corta la longitud axial, de mane-ra que las imgenes se forman por detrs del plano de la retina.

Astigmatismo es la situacin en la que las superficies refractivas del ojo tie-nen diferentes radios de curvatura segn sus meridianos, generalmente pordiferencias en la curvatura corneal, de forma que el ojo tiene dos puntos fo-cales.

Meridiano es una lnea imaginaria en la superficie de un cuerpo esfrico; unmeridiano corneal es una lnea formada por la interseccin de un plano an-teroposterior que pasa por el vrtice de la crnea con la superficie de la cr-nea, y puede ser horizontal o vertical.

Refraccin es la desviacin de los rayos de luz; las lentes negativas (cnca-vas) divergen los rayos, mientras que las positivas (convexas) los hacen con-verger.

Dioptras son las unidades de medida de la potencia de una lente, definidaspor la inversa de la distancia focal en metros.

Infinito ptico es cualquier distancia mayor de 6 metros.El retinoscopio posee un sistema de proyeccin de luz y un sistema de ob-

servacin. El sistema de proyeccin consta de una bombilla que emite una l-nea o franja de luz hacia el ojo del paciente. El sistema de observacin es unaabertura que permite que el examinador vea los rayos que salen del ojo. Pararealizar la retinoscopia pueden usarse lentes de una caja de pruebas, aunqueen los pacientes veterinarios suele preferirse una barra de retinoscopia, quecontiene una serie de lentes esfricas positivas y negativas con incrementosde 0,5 a 1 dioptras. La distancia ptima para realizar la retinoscopia es de66 cm entre los ojos del paciente y el observador; a esta distancia es necesa-rio utilizar una lente de +1,5 D para neutralizar los rayos que emergen delojo. La luz emergente desde la retina de un ojo emtrope sale como un hazparalelo, la de un ojo miope como un haz convergente (con un movimientodel reflejo opuesto al del retinoscopio) y la de un ojo hipermtrope como unhaz divergente (cuyo reflejo se mueve igual que el retinoscopio).. Algunostrabajos han encontrado cierta tendencia a la hipermetropa leve en la pobla-cin canina, sobre todo en las razas grandes, mientras que otros sugieren unaligera tendencia a la miopa, especialmente en perros de pequeo y medianotamao1-2.

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Tomografa computarizada de la crnea (queratoscopia)Esta exploracin de la curvatura de la superficie corneal implica proyectar so-bre ella anillos concntricos de luz (disco de Placido), cuya imagen reflejadase analiza mediante un ordenador que mide la distancia entre dichos anillos.La medicin ptica de la curvatura corneal se denominada queratometra. Losresultados se expresan en milmetros o dioptras segn un cdigo de color.Para el ojo canino, la curvatura corneal media en dioptras es de 39,94 2,61;el radio de curvatura medio es de 8,46 0,55 mm3. La curvatura media paralos perros de razas grandes es menor que para las medianas o pequeas, indi-cando que en los perros grandes la crnea es ms plana. Esta tcnica permite

Fig. 2.8 Microscopaespecular del endotelionormal de la crneade un perro mostrandouna capa de clulashexagonales regulares.

valorar el astigmatismo y es un requisito previo a las tcnicas refractivas so-bre la corneal

Microscopa especularEl microscopio especular permite la observacin en vivo del endotelio cor-neal. Las clulas endoteliales del perro y el gato forman una capa de clulashexagonales con un patrn en mosaico regular y una densidad normal de unas2.000 clulas/mm2 (fig. 2.8)4~\

Ecog rafiaLo ideal es la ecografa ocular bidimensional en modo B con una sonda de10 MHz, pero puede servir una sonda de 7,5 MHz de la que puede disponersems fcilmente. La tcnica proporciona una imagen de las estructuras internasdel ojo si hay lesiones que impiden su observacin directa. Tambin permite laevaluacin de los tejidos blandos y seos de la rbita, lo que la hace particu-larmente valiosa en los casos de exoftalmos. Las principales indicaciones de laecografa son la sospecha de alguna enfermedad intraocular en presencia demedios opacos, las neoplasias uveales y las enfermedades orbitarias. La eco-grafa unidimensional en modo A puede emplearse para determinar parmetrosbiomtricos como el espesor corneal, la profundidad de la cmara anterior, elgrosor del cristalino y la longitud axial (20,43 0,48 mm), que son tiles enel estudio de la ptica fisiolgica del ojo.

RadiologaLa radiografa se utiliza en la oftalmologa de animales pequeos como una ex-ploracin preliminar a otras tcnicas de imagen (ecografa, TC, RM) que sue-len aportar ms informacin. Sus principales indicaciones son la valoracin delas enfermedades seas de la rbita, los senos y el crneo. La dacriocistografapermite valorar el conducto nasolagrimal.

Tomografa computarizada (TC)La TC se recomienda cuando es preciso un estudio minucioso de la rbita. Laimagen detallada del contenido orbitario, incluyendo el globo, los msculosextraoculares y el nervio ptico, as como del hueso adyacente y de los senos,es insuperable en el diagnstico de las enfermedades orbitarias neoplsicas, in-famatorias o traumticas. 29

Resonancia magntica (RM)Esta tecnologa magnetiza y determina la concentracin de protones en los te-jidos y ofrece una imagen de los tejidos blandos con mayor resolucin quela TC. Es especialmente valiosa en neurooftalmologia.

Electrorretina (ERG) y potenciales evocadosvisuales (PEV)La ERG registra la respuesta global de la retina a un breve estmulo lumino-so midiendo la diferencia de potencial entre la retina y la crnea medianteelectrodos de superficie situados sobre la crnea y en el canto lateral (fig. 2.9).Los PEV registran simultneamente la actividad de la corteza visual y reflejanla integridad de toda la va visual aferente. La ERG presenta dos ondas princi-pales:

1. La onda a negativa parece originarse por la hiperpolarizacin de los fo-torreceptores (conos y bastones).

2. A continuacin aparece la onda b, positiva, que se considera debida a las di-ferencias de potencial a lo largo de las clulas de Mller por los cambios enla concentracin extracelular de potasio.

Los potenciales oscilatorios (PO) son un componente de la onda b que re-flejan la actividad de las clulas amacrinas en la capa nuclear interna. En con-diciones especiales de experimentacin, adems de las ondas a y b, existe unasegunda deflexin positiva ms lenta, la onda c, que es ms prolongada y pro-bablemente se origine en el epitelio pigmentario de la retina.

Pueden disearse protocolos de ERG para evaluar cada poblacin de fo-torreceptores (conos o bastones) manipulando los parmetros del estmulo y lasituacin de! paciente, como adaptacin a la luz o a la oscuridad, composicinespectral, intensidad y frecuencia del estmulo. Para valorar la actividad de lasclulas ganglionares pueden proyectarse sobre la retina estmulos en patrn.

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Fig. 2.9A Para realizarla electrorretinografa,se coloca la cabeza delpaciente en un dispositivono conductorde electricidad (1).Los electrodos activos enel limbo bilateralmente (2)permiten la fijacinde los ojos y la retraccinpalpebral.

Ojo derecho

Bl

B2

Ojo izquierdo

B3

B4

Fig. 2.9B ERG normal en el perro (Dioptrix, visiosystem): respuesta de los conosdesencadenada por la estimulacin acromtica en un ambiente iluminado (1);respuestas mixtas (conos + bastones; obsrvese que ia amplitud de la onda aes mayor que en 1); respuesta desencadenada con estimulacin acromticaen un ambiente escotpico (2); respuesta de bastones desencadenada por laestimulacin con longitud de onda corta justo despus de iniciar la oscuridad (3)y despus de 12 minutos (4) en un ambiente escotpico (proceso de adaptacin a laoscuridad) demostrando que la onda b aumenta de amplitud y de tiempo implcito.

Las ondas se evalan segn su amplitud y su relacin temporal con el estmu-lo, pudiendo afectarse ambos parmetros por la anestesia.

El electrooculograma (EOG) mide el potencial de reposo del epitelio pig-mentario de la retina y por ahora no ha demostrado ser demasiado til en of-talmologa veterinaria. Los registros de la ERG durante la adaptacin a la os-curidad pueden aportar informacin sobre alteraciones funcionales del EPR.

Los PEV son en esencia un electroencefalograma (EEG) localizado que uti-liza electrodos activos sobre el cuero cabelludo de la regin occipital, y pro- 31

media las seales para evaluar la conduccin de impulsos desde las clulasganglionares de la retina hasta la corteza visual a lo largo del nervio ptico, elquiasma, la cintilla ptica, el cuerpo geniculado y las radiaciones pticas. Pue-den usarse estmulos en fias o en patrn para diferenciar entre las enfermeda-des que causan disfuncin visual a nivel perifrico (retina) o central.

La electrofisiologia est indicada cuando se precisa una valoracin exactade los componentes de la retina y las vas visuales, pudiendo ser ms sensi-ble que la oftalmoscopia. Tambin puede conseguirse la diferenciacin entrelas causas perifricas y centrales de deterioro visual. La ERG es til en la de-teccin de degeneraciones retinianas hereditarias, para valorar la funcinde la retina en presencia de opacidad de medios que impiden la exploracinoftalmoscpica y para estudiar el efecto de los frmacos sobre la funcin re-tiniana.

Angiografa fluorescenica (fig. 2.10)El sistema vascular ocular y la integridad de la barrera hemato-ocular puedenobservarse mediante oftalmoscopia directa empleando una luz de longitud deonda excitadora (azul) y un filtro de barrera apropiado (amarillo) tras la inyec-cin intravenosa del colorante fluorescena (0,1 ml/kg de una solucin al 10%).La tcnica es til para valorar los cambios inflamatorios o neovasculares. Lafotografa secuencial permite observar el proceso de llenado coroideo y el lle-nado arteriovenoso de la retina.

Puede existir hipofluorescencia por efecto pantalla (hemorragias, exudadoso pigmento) o por defectos de llenado (oclusin vascular). La hiperfluorescen-cia se debe al efecto ventana de las lesiones del EPR o el tapetum o a la in-competencia de las barreras hemato-oculares por inflamacin o neovasculari-z acin6.

Oftalmoscopia con lser de barridoEsta nueva tcnica se basa en la proyeccin de dos rayos lser (rojo y argn)que facilita el registro detallado y dinmico de la imagen del fondo; puederealizarse a travs de pupilas pequeas o cuando la opacidad del medio impi-de la correcta observacin oftalmoscpica. El anlisis digital de la imagen per-mite estudiar las enfermedades vasculares, inflamatorias o degenerativas de laretina y del nervio ptico78. Son numerosos los usos de la oftalmoscopia conlser de barrido en la investigacin dinmica de la funcin retiniana.

Exploracin del ojoEl primer paso en el diagnstico oftalmolgico es confeccionar una historia de-tallada; mientras se hace esto, debe observarse al animal para valorar su aten-cin, agudeza visual y comportamiento. La exploracin ocular debe realizarsesistemticamente como parte de una exploracin fsica general. A continuacinse expone un mtodo estandarizado para explorar los ojos de forma rpida y

32 completa, primero con iluminacin ambiental y luego en penumbra.

F'g. 2.10A Angiograma normal en un perro.I Fotografa del fondo. 1: tapetum lucidum; 2: arteriola; 3: vnula;4: nigrum extratapetal.II Fase arterial. 1: arteriola retiniana rellena de fluoresceina; 2: vnula;3: fluorescencia coroidea. 33

AIV

34

Fig. 2.10A Angiograma normal en un perro.III Fase arteriovenosa. 1: llenado laminar; 2: fluorescencia coroidea;3: rea intervascular.IV Fase venosa. 1: arteriola retiniana; 2: vnula totalmente fluorescente; 3: reaintervascular; 4: fluorescencia coroidea.

Fg. 2.10B Hipofluorescencia por bloqueo prerretiniano.I Fotografa del fondo. 1: hemorragia; 2: vnula cercana a la hemorragia.II Fase arterial. 1: vaso retiniano sin perfusin que emerge sobre un rea coroideahipofluorescente (2).

35

Bill

BIV

Fig. 2.10B Hipofluorescencia por bloqueo prerretiniano por hemorragia (flecha).III Fase arteriovenosa.IV Fase venosa.

36

Fig. 2.10C Hiperfluorescencia por efecto ventana y escape a un tejido(tincin).I Fotografa del fondo. Distrofia del epitelio pigmentario de la retina. Obsrveseel pigmento anormal del tapetum lutidum (flecha).

" Fase arterial. Efecto ventana con visualizacin de los vasos coroideos (flecha). 37

Clll

CIV

38

Fig. 2.10C Hiperfluorescencia por efecto ventana y escape a un tejido(tincin).III Fase arteriovenosa. Observe el escape desde un vaso retiniano (flecha).IV Fase venosa. Escape a la retina (flechas).

Exploracin con luz ambiental o

m Se observa el aspecto general del ojo y las estructuras circundantes para

determinar la presencia de hinchazn periorbitaria, lagrimeo, secrecinanmala y el tamao y la posicin de los ojos. A continuacin se explorael segmento anterior. Siempre hay que estudiar ambos ojos, incluso aun-que slo parezca que est afectado uno. En tales casos, es preferible exa-minar primero el ojo normal. Se valoran los anejos y las estructuras delsegmento anterior con la lupa de aumento y un foco de luz. Si est indica-da la prueba lagrimal de Schirmer, debe hacerse antes de otras manipula-ciones.

A continuacin deben estudiarse los reflejos fotomotores de la pupila, el re-flejo de amenaza, el parpadeo y la sensibilidad ocular y periocular. Losreflejos pupilares pueden examinarse con luz ambiental, repitiendo luego elestudio en la oscuridad antes de instilar los frmacos midriticos si se apre-cia alguna anomala. Primero se ilumina cada ojo con una luz potente y seobserva la intensidad y rapidez de los reflejos fotomotores. ste es el refle-jo directo, mientras que la pupila del otro ojo se contrae debido al reflejoconsensuado. Por razones anatmicas, en los no primates la pupila consen-suada puede no contraerse exactamente igual que la pupila del ojo estimu-lado. Luego se explora el reflejo de amenaza, asegurndose de no causarmovimiento de aire alrededor del ojo del paciente ya que provocara el con-siguiente parpadeo (mediado por el nervio trigmino). Debe recordarse quela ausencia de reflejo de amenaza es normal en los animales muy jvenes yes difcil de interpretar en gatos. A continuacin se manipula la cabeza y elcuello del animal para valorar la movilidad ocular.

Se valora con cuidado el tamao y la posicin del globo, se observa la si-metra de los globos desde arriba, palpando el reborde orbitario y se empu-jan ambos ojos hacia atrs simultneamente. Es importante distinguir entreexoftalmos y agrandamiento del globo.

Luego se exploran los prpados, el tercer prpado, la conjuntiva, la escler-tica, la crnea, la cmara anterior, el iris, el cristalino y el vitreo anteriorusando la lupa de aumento y un foco de luz.

Si los anejos estn inflamados o existe secrecin, est indicada la prueba la-grimal de Schirmer, y debe valorarse la toma de muestras para citologa ycultivo. Si hay secrecin serosa bilateral sin signos de inflamacin o la se-crecin se concentra en la zona media y la hiperemia es ms acusada en elcanto medial, debe investigarse el sistema de drenaje lagrimal, con la sos-pecha de obstruccin y/o dacriocistitis.

Si el paciente presenta blefarospasmo, hay que descartar lceras corneales,cuerpo extrao, entropin o pestaas ectpicas, y hacer una tincin con fluo-rescena. Las enfermedades crnicas de la crnea con neovascularizacin ymelanosis pueden asociarse a triquiasis, distiquiasis, lagoftaimos, trastornosde la secrecin lagrimal o enfermedades inmunolgicas.

Si se sospecha enfermedad intraocular por la presencia de inyeccin escle-ral o episcleral, edema corneal, clulas o turbidez del humor acuoso o refle-jos fotomotores anmalos, debe realizarse fonometra. Puede diferenciarse 39

la congestin de los vasos episclerales de la hiperemia conjuntival aplican-do una gota de fenilefrina: en caso de conjuntivitis, la hiperemia desapare-cer casi por completo. La inyeccin episcleral indica episcleritis, glaucomao uvetis.

Como para el resto de la exploracin oftamolgica, es necesaria la dilatacinpupilar y debe aplicarse a cada ojo una gota de tropicamida al 1%; mientrastanto se puede completar la exploracin fsica general. La gonioscopia serealiza mejor antes de la midriasis.

Exploracin en penumbra Cuando estn completamente dilatadas las pupilas por el efecto del midri-

tico previamente instilado, pueden examinarse el cristalino, el vitreo y elfondo ocular. El cristalino puede explorarse moviendo el transiluminador dederecha a izquierda desde una posicin frontal para que la luz incida de for-ma oblicua y pueda visualizarse mejor cualquier opacidad con la lupa deaumento.

Con el oftalmoscopio directo ajustado entre 0 y +2 dioptras es posible eva-luar el reflejo de fondo, un sensible indicador de la presencia de opacidaddel medio. A continuacin se estudia el fondo con el oftalmoscopio directoo indirecto.Despus de cada paso de la exploracin, deben anotarse todos los datos

en la historia del paciente y, en caso de consulta, transmitirse al oftalmlo-go veterinario. La mayora de las enfermedades oculares importantes debenconsiderarse en el contexto del estado general del animal. La deteccin deenfermedades oculares no sospechadas en sus estadios iniciales durante elcurso de una exploracin de rutina o simplemente explicar a un cliente lasignificacin banal y la falta de tratamiento de una esclerosis nuclear, ele-var la calidad del servicio. Algunos signos oculares como unas cataratas deprogresin rpida en una raza inhabitual o una hemorragia vitrea deben aler-tar al clnico preparado para que descarte una diabetes melitus o una hi-pertensin sistmica, respectivamente. El ojo es el nico sitio en que sepuede observar directamente el sistema nervioso central (nervio ptico) ylos vasos perifricos (arteriolas y vnulas retinianas). La funcin visual tie-ne un importante componente nervioso central, no debiendo olvidarse estarelacin.

Bibliografa

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Gaiddon, J., Bouhana, N. andLallement, RE. (1996) Refraction byretinoscopy of normal, aphakic andpseudophakic canine eyes: advantage ofa 41 diopters intraocular lens? Vet.Comp. Ophthalmol. 2: 121-124.Davidson, M.G. (1997) Clinicalretinoscopy for the veterinary

ophthalmologist. Vet. Comp.Ophthalmol. 2: 128-137.Rosolen, S.G., Ganem, S., Gross, M.et al. (1995) Refractive corneal surgeryon dogs: preliminary results ofkeratomileusis using a 193 nanometerexcimer lser. Vet. Comp. Ophthalmol.5: 18-24.

4. Stapleton, S. and Peiffer, R.L. (1980)Specular microscopic observations ofthe clinically normal canineendothelium. J. Am. Vet. Med. Assoc.176:249-251.

5. Peiffer, R.L., DeVanzo, R. and Cohn,K.L. (1981) Specular microscopicappearance of the normal felineendothelium. Am. J. Vet. Res. 42:854-855.

6. Lescure, F. (1998) Evaluation oftheangiograms-semeiology. In: PractiqueMdicale et Chirurgicale des Animaux

de Compagnie (ed) FluoresceinAngiographic Atlas of the Small AnimalOcular Fundus. Paris, pp. 75-105.

7. Rosolen, S.G., LeGargasson, J-F. andSaint-Macary, G. (1999) SLOangiography for clinical andtoxicological studies on animis. Invest.Ophthalmol. Vis. Sci. 40(abstract): 1461.

8. Rosolen, S.G., Gautier, V., Saint-Macary, G. et al. (2000) Eyes fundusimages with confocal scanning lserophthalmoscope on dog, monkey andmicropig. Vet. Opthalmol. (in press).

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TeraputicaBruce H. Grahn y Joe Wolfer

IntroduccinEl ojo es un rgano delicado y complejo que puede afectarse por diversas en-fermedades. El xito en el tratamiento mdico de las enfermedades oculares sebasa no slo en el diagnstico correcto, sino tambin en un profundo conoci-miento farmacolgico. El propsito de este captulo es que el veterinario me-jore su comprensin de la teraputica ocular revisando la farmacocintica y lasindicaciones de los frmacos tpicos, subconjuntivales y sistmicos que seprescriben normalmente para las enfermedades oculares.

El ojo puede medicarse por va tpica, sistmica o mediante inyeccin en losespacios subconjuntival, intraocular u orbitario. Hay varios compartimientosen el ojo separados por membranas semipermeables. La crnea normalmentees avascular, lo que limita la llegada de las medicaciones sistmicas por eltorrente circulatorio, con excepcin de aquellos frmacos que se excretan porlas lgrimas o que penetran las barreras hemato-oculares, acceden a la cmaraanterior y atraviesan el endotelio corneal. Las medicaciones tpicas o subcon-juntivales son las ms apropiadas para la mayora de las enfermedades cor-neales. Las enfermedades del segmento anterior pueden tratarse con frmacostpicos, subconjuntivales o sistmicos, mientras que el segmento posterior, larbita y las enfermedades de los prpados requieren medicacin sistmica.Como las inyecciones intraoculares e intraorbitarias comportan ciertos riesgosy deben ser realizadas por oftalmlogos, no sern descritas en este captulo.

Cuando un animal debe medicarse en su casa, el cumplimiento adecuadodel tratamiento por parte del dueo es un factor importante que a veces se ol-vida. El dueo debe disponer de tiempo y tener la capacidad de medicar el ojodurante el perodo especificado de tratamiento, as como conocer lo que pue-de esperarse en trminos de mejora o empeoramiento de la enfermedad. Lasinstrucciones del tratamiento deben darse al dueo verbalmente y por escrito.

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Hay que tener en cuenta varios puntos respecto al cumplimiento por parte deldueo:

Las soluciones tpicas suelen ser ms fciles de administrar que las poma-das, pero deben aplicarse con mayor frecuencia.

Puede el dueo manejar al animal por s solo o, en caso negativo, podrcontar con alguien que le ayude a inmovilizar al animal durante el tra-tamiento?

Existe inflamacin dolorosa del ojo o la rbita que pueda impedir la admi-nistracin del frmaco?

Si las medicaciones van a usarse durante un perodo prolongado, se ha se-leccionado la formulacin ms econmica?

Farmacocinetica de los frmacos oftalmolgicosAplicacin tpicaEl clnico debe conocer los fundamentos de la farmacocinetica de los frmacosoftalmolgicos tpicos, subconjuntivales y sistmicos. La va tpica es la quems se utiliza en el tratamiento ocular. La penetracin en el ojo de una medi-cacin tpica depende de la concentracin y la cintica del frmaco en el fon-do de saco conjuntival, de la permeabilidad corneal y de la velocidad de eli-minacin del medicamento del saco conjuntival'. El flujo lagrimal y el espaciodentro del frnix conjuntival ejercen un efecto dinmico sobre las medicacio-nes oftalmolgicas tpicas. Los colirios comercializados liberan gotas de 25-50 (il de solucin o suspensin, y se produce un reflejo inmediato de lagrimeocuando se instila una gota en el ojo. El ojo que no parpadea retendr aproxi-madamente 10 a 25 u,l (vara segn la especie) de lquido adicional en el fon-do de saco conjuntival y en la pelcula lagrimal, de forma que lo que sobrepa-se este volumen rebosar2. La aplicacin de ms de una gota cada vez noaumentar la cantidad de frmaco disponible, porque este volumen y las lgri-mas reflejas rebosarn a la piel o se expulsarn por el conducto nasolagrimal3.Es importante esperar por lo menos 5 minutos entre la aplicacin consecutivade medicaciones tpicas. Despus de 5 minutos, slo permanece sobre la su-perficie ocular el 20% del frmaco2. Esta rpida reduccin es el resultado deldrenaje por el sistema nasolagrimal y de la absorcin del medicamento a tra-vs de la crnea y la conjuntiva.

La penetracin infraocular de las medicaciones tpicas se produce sobretodo a travs de la crnea4. La crnea tiene una gruesa estroma hidroflica en-vuelta por dos finas estructuras Iipoflicas, el epitelio y el endotelio. La solu-bilidad, la ionizacin y el tamao molecular del frmaco influyen en su absor-cin, as como factores de la membrana, como la debilidad o ausencia deporciones de la crnea5. La estroma es una barrera importante para los frma-cos lipoflicos, que en consecuencia se acumulan en el epitelio. El epitelio su-pone un obstculo para los frmacos hidrofflicos. Por eso, para penetrar bien atravs de la crnea, los frmacos deben tener propiedades hidroflicas y lipof-

44 Iicas. La unin del medicamento a las protenas de la lgrima, al humor acuo-

so o al vitreo tambin influye en su biodisponibilidad6. La concentracin deprotenas en estos fluidos aumenta durante la inflamacin, que altera lasbarreras hemato-oculares, pudiendo producirse una intensa unin del frmacoa las protenas7.

Las medicaciones oftalmolgicas tpicas pueden presentarse como solucio-nes, emulsiones y pomadas. Las emulsiones y las pomadas tienen un tiempo decontacto algo mayor que las soluciones, por lo que pueden administrarse conmenos frecuencia. Sin embargo, las emulsiones poseen la desventaja de ser me-nos estables, mientras que las pomadas son ms difciles de aplicar y puedenprovocar que el animal se frote y se lesione. Para un estudio ms profundode la farmacocintica y la penetracin corneal de los frmacos oftalmolgicostpicos, se recomiendan los trabajos de Shell8 y de Burstein y Anderson9. Elcumplimiento del tratamiento depende de que el dueo reciba instrucciones de-talladas y completas. Los botes de soluciones y suspensiones oftlmicas debenmantenerse a una distancia segura del ojo mientras se administran para evitarsu contaminacin y prevenir lesiones en el ojo. Hay que ensear al dueo aapoyar la mano con la medicacin sobre la frente del animal y dejar caer unagota sobre la crnea para evitar el contacto inadvertido del bote con el ojo.Cuando se aplican pomadas, es preferible colocar 5 mm de pomada sobre lapunta de un dedo limpio y extenderla a continuacin sobre la superficie con-juntival del prpado inferior, evitando as el contacto del tubo con la crnea.La oclusin suave de los puntos lagrimales durante varios minutos tras la ad-ministracin de los medicamentos aumenta la cantidad total de frmaco dispo-nible al disminuir su drenaje por el conducto nasolagrimal.

Inyeccin subconjuntivalLa inyeccin subconjuntival de medicamentos puede ser un valioso comple-mento del tratamiento tpico si el veterinario conoce sus indicaciones y limi-taciones. Los frmacos, incluyendo algunos antibiticos, penetran mejor en elojo si se inyectan bajo la conjuntiva bulbar10. En los pacientes agresivos o nocolaboradores, la inyeccin subconjuntival con sedacin puede ser el nicomedio de tratamiento. No se conoce bien la farmacocintica de las inyeccio-nes subconjuntivales y probablemente vara segn el tipo y la formulacin delos frmacos. Se cree que los medicamentos inyectados subconjuntivalmenteentran en la circulacin ciliar, de donde acceden al segmento anterior. Sin em-bargo, algunos frmacos simplemente rezuman desde el sitio de inyeccin enla conjuntiva y son absorbidos directamente a travs de la crnea". En el casode los corticoides subconjuntivales, tambin se ha informado de penetracina travs de la esclertica12. La absorcin directa de los frmacos subconjunti-vales evita la barrera epitelial y aumenta la biodisponibilidad intraocular al nodiluirse en la lgrima13. El uso de medicaciones subconjuntivales en la cirugadisminuye la necesidad de medicaciones tpicas durante el perodo postope-ratorio inmediato. Otras ventajas son el incremento en la concentracin intra-ocular de frmacos que penetran mal por la crnea y que se asegura la apli-cacin del medicamento cuando el cumplimiento por parte del dueo esmalo14. 45

La inyeccin subeonjuntival debe realizarse con sumo cuidado. Se necesitaanestesia tpica y en ocasiones sedacin o anestesia general para asegurar unacorrecta inyeccin. Se levanta suavemente la conjuntiva bulbar dorsal conuna pequea pinza (p. ej. de Bishop Harmon) y se clava una aguja de 25 G (co-nectada a una jeringa de 1 mi) con el bisel hacia arriba. Pueden inyectarse len-tamente hasta 0,5 mi de medicacin para formar una ampolla subconjuntival.La dosis vara segn la enfermedad ocular y el frmaco empleado, pero en ge-neral el volumen total en cada sitio de inyeccin no debe sobrepasar los 0,5 mi.Deben evitarse los preparados de accin prolongada (depot) porque son irri-tantes y pueden predisponer a la formacin de granulomas15. Puede ser nece-sario repetir la inyeccin subconjuntival de soluciones como antibiticos oatropina cada 24 horas. El nmero de reinyecciones depender de la respuestaal tratamiento y de la frecuencia de la medicacin tpica y sistmica. Las in-yecciones de corticoides de accin prolongada, como el valerato de betameta-sona, deben repetirse cada 7-10 das.

Existen ciertos riesgos asociados al uso de inyecciones subconjuntivales.Las complicaciones incluyen irritacin en el sitio de la inyeccin, formacinde granuloma, inyeccin intraocular inadvertida e imposibilidad de retirar lamedicacin si fuera necesario. Muchos frmacos son demasiado irritantes y nodeben administrarse subconjuntivalente. Debe evitarse la inyeccin de pro-ductos que puedan ser irritantes si se dispone de frmacos similares por va t-pica.

Medicacin sistmicaLos medicamentos sistmicos pueden administrarse por va oral, intramuscu-lar, intravenosa o subcutnea para el tratamiento del glaucoma y de las en-fermedades de los prpados, la rbita, el segmento posterior y el nervio pti-co. Los antibiticos, los corticoides, los antiinflamatorios no esteroideos(AINES) y los inhibidores de la anhidrasa carbnica sistmicos se utilizan confrecuencia en estas enfermedades. La barrera hemato-ocular est compuestapor las uniones estrechas del endotelio del iris y de los vasos retinianos y porel epitelio pigmentario de la retina y el cuerpo ciliar. Esta barrera slo puedeser atravesada por algunos frmacos lipoflicos de bajo peso molecular (comoel cloramfenicol). Sin embargo, en la mayora de las enfermedades inflama-torias del ojo se altera la barrera hemato-ocular, lo que permite que la mayo-ra de las medicaciones sistmicas se acumulen en los segmentos anterior yposterior.

Los antibiticos se seleccionan inicialmente segn el resultado citolgicode los aspirados con aguja fina del ojo, el prpado o la rbita, y se reevalancuando se dispone de cultivo y antibiograma. Los corticoides sistmicos es-tn indicados en la mayora de los trastornos inflamatorios del segmentoposterior, excepto en presencia de una ulceracin corneal. La prednisona, laprednisolona, la dexametasona o la flumetasona se utilizan normalmenteen inflamaciones del segmento posterior, el nervio ptico o la rbita. LosAINES sistmicos tambin se administran con frecuencia para controlar lasinflamaciones del segmento posterior o de la rbita. Entre ellos se cuentan

46 la flunixina, la aspirina, el ketoprofeno y la indometacina. Las contraindica-

ciones de los AINES incluyen los trastornos plaquetarios, las coagulopatasy la hipersensibilidad a alguno de estos frmacos. Los inhibidores de la an-hidrasa carbnica, como la diclorfenamida y la acetazolamida, disminuyenla produccin de humor acuoso por el epitelio ciliar no pigmentado y estn Sindicados en el tratamiento del glaucoma agudo y en el tratamiento profi-lctico del glaucoma primario. Estn contraindicados en presencia de acido-sis o hipopotasemia porque pueden empeorarlas. Las manifestaciones clni-cas de acidosis e hipopotasemia incluyen hiperventilacin, vmitos, diarreay colapso.

Existen numerosos preparados comerciales de combinaciones fijas de medi-camentos tpicos, que son muy prescritos por los veterinarios. En nuestra opi-nin, se abusa de elios (sobre todo de la asociacin antibitico-corticoide), amenudo por falta de diagnstico especfico. El tratamiento con corticodes t-picos y sistmicos no requiere la adicin de antibiticos, y viceversa. Si se ne-cesitan ambos con fines diferentes, suele ser ms correcto emplear formula-ciones separadas para conseguir concentraciones adecuadas de cada uno.

AntimicrobianosAntimicrobianos tpicos (antibiticos, antivricosy antifngicos) (v. Apndice, tablas 1 y 2)Los antibiticos tpicos pueden clasificarse, en funcin de su posible utiliza-cin, en frmacos de primera, segunda o tercera clase. Los antibiticos de pri-mera clase se emplean para tratar las conjuntivitis bacterianas o las lceras cor-neales simples. La flora bacteriana de la superficie ocular de perros y gatos esuna poblacin mixta con predominio de microorganismos grampositivos16 n.Por eso, los antibiticos de amplio espectro, como las combinaciones triples(neomicina, polimixina B y bacitracina), la gentamicina o el cloramfenicol, sonadecuados para las conjuntivitis bacterianas o las lceras corneales simples.Los antibiticos triples y la gentamicina son bactericidas, mientras que el clo-ramfenicol es bacteriosttico, aunque penetra muy bien en el ojo y alcanza unaelevada concentracin intraocular. Los antibiticos de nivel secundario se em-plean en enfermedades especficas del segmento anterior. Un ejemplo sera latetraciclina, que es el antibitico de eleccin en la conjuntivitis felina porChlamydia o Mycoplasma. Es bacteriosttica y alcanza una concentracin ade-cuada en la crnea y la conjuntiva. Los antibiticos de tercera clase se reser-van para infecciones graves como lceras con lisis corneal y panoftalmas. Unejemplo seria la tobramicina, un aminoglucsido bactericida que es eficaz con-tra la mayora de las bacterias gramnegativas, incluyendo Pseudomonas.

Las infecciones bacterianas de la conjuntiva, la crnea y el segmento ante-rior requieren un tratamiento mnimo de una gota de solucin o emulsin anti-bitica cuatro veces al da durante una semana o hasta que desaparezca la in-feccin. Si se prescriben pomadas, se aplican 5 mm de la misma sobre laconjuntiva un mnimo de tres veces al da hasta curar la infeccin. Actualmen-te se dispone en Norteamrica de un nuevo colirio antibitico, el cido fusdi-o; es una suspensin viscosa de liberacin retardada que puede administrarseslo dos veces al da consiguiendo concentraciones inhibidoras suficientes18. 47

Las pomadas estn contraindicadas en caso de perforacin corneal porque sonmuy irritantes para la vea3. En estos casos tambin debe evitarse la gentami-cina tpica, ya que se ha informado de efectos txicos sobre el endotelio cor-neal, la retina y el epitelio ciliar si se exponen a altas concentraciones de gen-tamicina19-20.

La idoxuridina, el arabinsido de adenina y la trifluridina son antivricos t-picos que se han empleado en la queratitis y la conjuntivitis felinas por herpes.La idoxuridina es un anlogo de la timidina que altera el metabolismo vrico.Est comercializado como solucin y como poma