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150002 Ortesis tipo AFOPaciente
Cliente
Técnico
Pedido O.Fabricación
V11.17
Entrada de datos
Molde Escayola (1) ⃝ Molde Fibra (2) ⃝ Fichero escaneado (4) ⃝
Fabricación y Acabado
Rectificación / Trabajo sobre el molde
Ya rec ficado ⃝Estándar (2001) ⃝ Especificar corrección necesaria____________________________________________________________________________________________________________________________________________
INTERIOR (23): Forro EVA (1)⃝ Forro PLASTAZOTE (2)⃝ Almohadilla TEXTIL (0)⃝
EXTERIOR (20): Polipropileno 3mm ⃝ 4mm ⃝ ESPECIAL, especificar_____________Polietileno HD 3mm ⃝ 4mm ⃝ _________________________________Polietileno LD 3mm ⃝ 4mm ⃝Fibra Carbono ⃝
DECORACION TRANSFER (2200): ⃝ Numero/Nombre _________________________________
Para la obtención del molde o escaneado, colocar al paciente corrigiendo al máximo la posición de tobillo y talon, y con la planta apoyando en el suelo.Enviar fotos frontal, lateral derecha e izquierda, posterior.
Modelos
Corto tipo
Botin⃝
Alto con prolongación
y sujeción pantorrilla
⃝Tipo Rancho
⃝
Alto articuladoTamarack
⃝
Alto con articulación
libre⃝
CINTAS (2100): Pantorrilla ⃝___ 1. Cinta envolvente con hebilla (0)
Empeine ⃝___ 2. Cinta y hebilla remachadas (1)
Antepie ⃝___ 3. Tira con sujeción de velcro (2)
ANCHO TALON
ANCHO METAS
SUEL
O A
CA
BAEZ
A PE
RON
E
LARGO PIE
Nº CALZADO
Cuña o tacon estabilizador (23/3)⃝ Opcion nervios refuerzo ⃝ Tipo articulación(25)______________ ⃝