1  

Fundación Internacional de Macroglobulinemia de Waldenstrom 

Esperanza, Compromiso, Apoyo, Investigación 

OPCIONES DE TRATAMIENTO 

Declaración de Nuestra Misión 

Ofrecer apoyo mutuo y estímulo a la comunidad de Macroglobulinemia de Waldenstrom y a otras con       

interés en la enfermedad.                                                                                           

Proveer información y programas educacionales que aborden las preocupaciones de los pacientes. 

Promover y apoyar la investigación de liderazgo para mejores tratamientos, y finalmente una cura. 

 

Publicado por la Fundación de Macroglobulinemia de Waldenstrom  

Esta información fue provista por IWMF sin costo para usted. Por favor considere 

acompañarnos y/o contribuir a IWMF para permitirnos continuar proveyendo materiales 

como este para soportar investigaciones hacia mejores tratamientos y cura para la 

macroglobulinemia de Waldenstrom. Usted puede unírsenos y/o contribuir en nuestro 

sitio web, www.iwmf.com o puede enviar su contribución a: 

 

IWMF Business Office 

6144 Clark Center Ave. 

Sarasota, FL 34238  

 

  

                          

 

   

 

 

 

2  

PREFACIO   

El folleto de IWMF, Opciones de Tratamiento de Macroglobulinemia de Waldenstrom, fue 

inicialmente concebido para los pacientes de macroglobulinemia de Waldenstrom (WM) 

y  sus  cuidadores  que  deseen  emprender  el  estudio  necesario  para  ayudarlos  a 

involucrarse con sus médicos a determinar el mejor curso de acción para sus particulares 

circunstancias.  En  los  últimos  años  ha  aumentado  en  gran  medida  el  que  muchos 

médicos, ya sean hematólogos, oncólogos o médicos clínicos, estén utilizando este folleto 

y  otras  publicaciones  de  IWMF  como  referencia  para  ellos  y  como  herramienta  de 

educación para sus pacientes de WM. 

El  paciente  que  quiera  participar  enteramente  en  debates  complejos  (y  a  veces 

irresistibles) con sus médicos acerca de esta enfermedad y  leer y comprender relevante 

literatura médica, debe familiarizarse con los términos usados en medicina.  En el debate 

que  sigue no  se buscó  simplificar a  la  terminología médica, dentro del  cuerpo de este 

folleto. Las palabras que puedan no ser familiares para el lector profano, están definidas 

en  el  Glosario.  Los  términos  empleados  por  primera  vez  están  escritos  en  bastardilla 

(italic) para indicar que están en el Glosario.   

La  investigación en  cáncer  continúa expandiéndose a  ritmo  creciente;  los  tratamientos 

que  estaban  en  etapa  de  estudio  hace  unos  pocos  años,  son  ahora  las  principales 

opciones,  y,  como  siempre,  tratamientos  hoy  desconocidos,  pueden  ser  anunciados 

mañana. Opciones de Tratamiento, escrito en la primavera de 2004, revisado en el otoño 

de 2009 y vuelto a revisar ahora en la primavera de 2013, debe ser siempre considerado 

como  una  tarea  en marcha.  IWMF  publicará  revisiones  periódicas  asegurando  que  los 

pacientes de WM tengan rápido acceso a la nueva información. 

El  cuerpo  de  cada  persona,  las  características  de  la  enfermedad  y  la  respuesta  al 

tratamiento   son diferentes y por  lo tanto nadie debe tomar el curso de un tratamiento 

médico descripto en este folleto sin una consulta formal con su médico. 

La asistencia de los varios médicos involucrados en proveer información utilizada en este 

folleto  es  gratamente  reconocida.  Especial  agradecimiento  a  Robert  Kyle, MD, Morie 

Gertz, MD, and Steven Treon, MD; ciertamente deseo agradecer y reconocer al Dr. Treon 

por su revisión de esta última edición. Muchas gracias también a todos los miembros del 

 

 

3  

Consejo de Administración, del Comité de Asesoramiento Científico de IWMF,  y a todos 

los  médicos  e  investigadores  dedicados  que  continúan  trabajando  asiduamente  para 

beneficio  y  bienestar  de  los  pacientes  de WM  de  todo  el mundo. Mi  agradecimiento 

también  para  mis  colaboradores  más  cercanos  Sue  Herms,  Alice  Riginos,  and  Sara 

McKinnie, por su asistencia en la terminación de este folleto. 

Mucha de  la  información actualizada contenida este  folleto proviene del Séptimo Taller 

Internacional  en  Macroglobulinemia  de  Waldenstrom    patrocinado  por  IWMF, 

desarrollado en Newport, Rhode  Island, USA entre  los días 23 al 26 de Agosto de 2012. 

Por  primera  vez  en  la  publicación  de  este  folleto,  he  incluido  relevante  información  y 

recomendaciones  del  National  Comprehensive  Cancer  Network  (NCCN)  Guidelines, 

Version  2.2013  en  WM/LPL.  Este  folleto,  tal  como  fue  en  el  caso  con  las  ediciones 

anteriores  de  Opciones  de  Tratamiento,  está  mencionado  para  una  audiencia 

internacional,  y  no  todas  las  opciones  de  tratamiento  podrían  estar  disponibles  para 

todos los pacientes de WM en todos los países. 

La otra hermana, publicaciones IWMF, Macroglobulinemia de Waldenstrom ‐ Preguntas y 

Respuestas, Análisis de Sangre, Macroglobulinemia de Waldenstrom ‐ Análisis Médicos, y 

Macroglobulinemia  de  Waldestrom  –  Inmunología  Básica  en  Macroglobulinemia  de 

Waldenstrom,  pueden  ser  también  muy  interesantes  para  el  lector  profano.    Para 

médicos,  recomendamos  la publicación Macroglobulinemia de Waldenstrom – Revisión 

de  la  Terapia.  El  website  de  IWMF  www.iwmf.com  contiene  abundantes  recursos. 

Lecturas  sugeridas  de  notable  importancia  así  como  referencias  seleccionadas  de 

periódicos científicos, han sido incluídos al final de este folleto. 

Guy Sherwood, MD 

Copyright 2013 Guy Sherwood  

 

 

 

 

 

 

4  

INDICE 

Introducción……………………………………………………………………………………5 

Acerca de Macroglobulinemia de Waldenstrom……………………………..7 

Esperando Atentamente……………………………………………………………….10 

Opciones de Tratamiento – Tratamientos de Soporte/Paliativos…..11 

Plasmaferesis……………………………………………………………….………11  

Factores de Crecimiento……………………………………………….……..12 

Opciones de Tratamiento – Quimioterapia/Agentes modificadores 

 de la Enfermedad…………………………………………………………………….……14 

      Agentes Alquilantes……………………………………………………..…………..15 

      Analogos Nucleosidos (o Purine)……………………………………………….17 

      Anticuerpos Monoclonales………………………………………………………..19 

      Inhibidores Proteasome…………………………………………………………….24 

      Inmunomoduladores/Inmunosupresores…………………………….…….25 

      Terapias Certeras/Vías de Inhibidores………………………………………..27 

      Terapias Combinadas…….…………………………………………………………..28 

      Trasplante de Células Madre……………………………………………………..30 

      Terapias Emergentes………………………………………………………………….32   

      Radioinmunoterapia…………………………………………………………………..34 

      Terapia de Vacuna……………………………………………………………………..35 

Recomendaciones de Tratamiento………………………………………………….36 

Apéndices 1‐6………………………………………………………………………………….40 

Lecturas Sugeridas…………………………………………………………………………..45 

Referencias……………………………………………………………………………………..47 

Glosario…………………………………………………………………………………………..53 

 

 

5  

INTRODUCCIÓN 

La macroglobulinemia de Waldenstrom (WM) fue inicialmente descrita en 1944 por el Dr. 

Jan Gosta Waldenström.  A  pesar  de  haber  tenido  destacados  avances  en  bioquímica, 

genética  e  investigación médica  la  cura  permanecía  esquiva.  Ahora,  están  disponibles 

múltiples opciones de tratamiento para el paciente de WM, y la cuidadosa evaluación de 

todas las opciones en una consulta formal con uno o más de los médicos más conocidos 

es esencial antes de iniciar cualquier tratamiento. No existe un “estandard de oro” en el 

tratamiento  de WM.  Queda  entonces  claro  que  las  recomendaciones  de  tratamiento 

deben  ser  hechas  a  medida  del  paciente,  dependiendo  de  las  características  de  su 

enfermedad. 

Las preguntas mas comunes efectuadas por pacientes de WM son probablemente las que 

tienen que ver con las opciones de tratamiento: Cuándo debe comenzar el tratamiento? 

Cuál tratamiento es el más efectivo? Qué se sabe acerca de nuevos tratamientos? Estas 

preguntas  reflejan  incertidumbre  en  la  mente  de  los  pacientes,  y  la  elección  de  un 

tratamiento en particular es  ciertamente una  intimidante  tarea para  la mayoría de  los 

pacientes de WM. Claramente continúa siendo una necesidad un entendible documento 

paciente‐amigable que anticipe y conteste muchas de estas preguntas. 

En  las páginas  siguientes  se describe  la mayor parte de  la  información actualizada  con 

respecto  a  tratamientos  para  WM  recomendados  por  expertos  en  la  enfermedad. 

Tratamientos  más  nuevos  y  terapias  emergentes  actualmente  en  pruebas  clínicas 

también son tratadas. 

Este  folleto  no  contestará  todas  sus  preguntas,  y  la  intención    no  es  desde  luego 

recomendar ningún protocolo específico. Tal decisión debe ser efectuada con su médico. 

El  objetivo  primario  del  folleto  es  proveer  la  información  necesaria  para  discutir 

inteligentemente las opciones de tratamiento y hacer más confiable esta difícil elección.  

A  diferencia  de  muchos  cánceres  para  los  que  la  detección  y  el  tratamiento  son 

importantes  para la supervivencia, WM tiende a ser indolente, pero no siempre ofrece el 

lujo del tiempo: tiempo para buscar médicos competentes y compatibles y tiempo para 

una   

 

 

6  

segunda  opinión,  la  cual  es  seguramente  siempre  considerada  como  una  buena  idea 

cuando uno no tiene claro o no está decidido con respecto al diagnóstico y el curso de 

acción futuro. Posiblemente la decisión más importante que un paciente puede hacer en 

su travesía por WM es la elección del médico para los tratamientos primarios.  Su médico 

tratante  debe  estar  certificado  por  el  comité  en  hematología‐oncología  y 

preferentemente que haya tenido experiencia en haber tratado un número de pacientes 

con WM.  Dada  la  relativa  rareza  de WM,  pocos  oncólogos  tienen  tal  experiencia;  no 

obstante podrá recibir el mejor consejo de un médico con extenso conocimiento clínico 

de linfoma, mieloma múltiple, trastorno en células plasmáticas, y posiblemente leucemia. 

Más  allá de esta  consideración  aparece  la necesidad entre el médico  y el paciente de 

compartir una actitud común hacia el tratamiento. Algunos médicos son más agresivos y 

están deseosos de tomar riesgos ante la posibilidad de obtener mejores resultados. Otros 

son más conservadores en su aproximación y  se  inclinan por  recomendar  tratamientos 

más  antiguos  y  conocidos. Obviamente,  su  actitud  con  respecto  a  la  enfermedad  y  su 

deseo de tomar ciertos riesgos debe ser constatada con el nivel de confort de su médico 

con su elección.  

Con más  de  100  tipos  de  cáncer,  no  sería  razonable  esperar  que  cada  hematólogo‐

oncólogo  esté  igualmente  familiarizado  con  todos  ellos. De  hecho,  dada  la  rareza  del 

WM,  no  sería  inusual  encontrar  médicos  que  nunca  han  tratado  esta  enfermedad.  

Muchos simplemente no tienen tiempo de hacer la investigación necesaria, debido a las 

ocupaciones con  las responsabilidades clínicas.   La oficina de  IWMF y  la página web de 

IWMF guarda una lista de centros de cáncer alrededor del mundo que tienen expertos en 

WM en su staff clínico. Muchos pacientes sienten que bien merece  la pena el tiempo y 

esfuerzo de viajar cientos de millas para una segunda opinión de un experto. Después de 

recibir una segunda opinión,  los pacientes de WM son tratados en su área regional por 

un oncólogo local quien acepta seguir las recomendaciones del experto consultado. 

 

 

 

 

 

7  

ACERCA DE MACROBULINEMIA  

DE WALDENSTROM 

En 1944 el Dr.  Jan Gosta Waldenström, un médico sueco, describió una malignidad del 

glóbulo blanco B‐linfocito (o células B) que distinguía la secreción de cantidades excesivas 

de una  inmunoglobulina  (anticuerpo)  llamada  IgM. Cuando estas  células  cancerosas  se 

multiplicaban fuera de control y producían cantidades no reguladas de IgM, el resultado 

era  un  nivel  elevado  de  IgM  en  la  sangre,  que  a menudo  venía  acompañada  por  una 

elevada  viscosidad  sérica.  Cuando  estas  células  proliferaban  en  la  médula  ósea,  la 

producción de glóbulos rojos podría disminuir, resultando en anemia.  

A pesar de que WM  tiene algunas similitudes con  las malignidades mieloma múltiple y 

leucemia  linfocítica  crónica, ha  sido  clasificada  en  forma  separada  por  la Organización 

Mundial de la Salud como una forma de linfoma linfoplasmacítico (LPL), de bajo grado o 

indolente, tipo de linfoma de no‐Hodgkin (NHL).1   

Indicios y Sintomas 

Muchos pacientes a  la hora del diagnóstico son asintomáticos, pero otros pueden tener 

indicios clínicos  y síntomas comunmente encontrados  en muchos, pero no en todos los 

pacientes con WM: fatiga, debilidad, dolor de cabeza, transpiración nocturna, y bazo y/o 

hígado  dilatados,  síntomas  neurológicos  tales  como  neuropatía  periférica,  pérdida  de 

peso  inexplicable,  así  como  hemorragias  nasales  y  disturbios  visuales  causados  por  el 

síndrome  de  híperviscosidad.  Los  exámenes  clínicos  y  pruebas  de  diagnóstico  del 

paciente  incluyendo  biopsias  de médula  ósea  y  escaneos  de  CT/MRI,  pueden  revelar 

recuentos  anormales  en  sangre,  nódulos  de  linfa  y/o  bazo  dilatados,  médula  ósea 

invadida, y exámenes  funduscópios anormales.  

Diagnosis 

Los delegados al Segundo Taller  Internacional  sobre Macroglobulinemia de Walnström, 

celebrado en Atenas, Grecia, en Septiembre de 2002, adoptaron el siguiente criterio de 

diagnóstico: “…  la definición de WM debe ser  limitada a  los pacientes con médula ósea 

infiltrada  con  linfomas  linfoplasmacítico  que  tengan  una  cantidad  demostrable  de 

paraproteina  IgM.”2  Las  Pautas  de  NCCN  para  WM/LPL  ofrecen  una  definición  de 

 

 

8  

diagnóstico más robusta: “La clave para el diagnóstico de WM/LPL es la demostración de 

la infiltración en la médula ósea por células linfoplasmacíticas manifestada por pequeños 

linfocitos con evidencia de diferenciación de células plasmacitoides/plasma.”3  

La  infiltración  de  la médula  ósea  debe  ser  respaldada  por  estudios  inmunofenotípicos  

(citometria de flujo y/o inmunohistoquimica) mostrando el siguiente perfil: sIgM+, CD19+, 

CD20+, CD22+. De acuerdo con  la clasificación actual de WHO,  los  linfocitos en WM son 

típicamente  negativos  para  CD5,  CD10,  y  CD23.4  No  obstante,  esto  no  debe  excluir 

diagnósticos  excepcionales.  Acerca  de  un  10‐20%  de  los  casos  pueden  expresar  CD5, 

CD10, o C23.5 

WM  es  a  veces  inicialmente  confundida  con  el mieloma múltiple  o  con  la  leucemia 

linfocitica  crónica,  las  que  ambas  son  también  células‐B  malignas  que  pueden,  sin 

embargo  raramente,  expresar un  elevado  contenido de proteína  IgM.  Existen desafíos 

también desde una perspectiva histopatológica como WM podría imitar estrechamente a 

un  linfoma de zona marginal y otros. Simplemente, el diagnóstico debe ser confirmado 

por una biopsia de la médula ósea, y, si se necesita, por pruebas adicionales sofisticadas 

como  la  citometría  de  flujo  o  inmunohistoquímica  que  pueden  ser  necesarias  para 

establecer claramente el diagnóstico.6  

Pronóstico 

Tal  como  otras malignidades  hematológicas  a  las  que  está más  relacionado, WM  es 

considerado  tratable  pero  actualmente  permanece  incurable.  A  pesar  de  que WM  es 

visto como un linfoma no‐Hodgkin indolente, las características de enfermedad individual 

pueden  variar  de  gran manera  de  un  paciente  a  otro  ‐  algunos  podrían  no  requerir 

intervenciones o terapia por un numero de años después del diagnóstico. Es por esto que 

índice  del  pronóstico  y  la media  de  supervivencia  son muy  difíciles  de  establecer.  De 

todas maneras,  la  supervivencia  en WM  ha  estado  aumentando  claramente  en  forma 

continua  Inicialmente citado como cinco años a partir del diagnóstico, es ahora de por lo 

menos doce años+,  con muchos pacientes viviendo bien por  sobre  los veinte años. Un 

estudio  reciente  publicado  en  2006  especifica  una  media  de  supervivencia  a  la 

enfermedad de 11.2 años en 337 pacientes con WM  sintomático.7 Este  fue un estudio 

relativamente antiguo (dado el rápido  índice de desarrollo de tratamientos  innovadores 

 

 

9  

de  hoy  en  día)  aún  usando  datos  antiguos;  los  nuevos  pacientes  a  quienes  se  ha 

diagnosticado  WM  pueden  sentir  consuelo  en  la  idea  de  que  los  tratamientos  que 

aparecen cuanto más nuevos, más seguros  y efectivos, y que se espera que los índices de 

supervivencia continúen aumentando.  No solo los pacientes de WM y sus clínicos deben 

tener  en  cuenta  tratamientos  eficaces,  sino  la  seguridad  de  estos  tratamientos, 

particularmente en los efectos colaterales en el largo plazo que pueden presentarse años 

después de la terapia. 

Afortunadamente,  cuando  la  terapia  es  necesaria,  WM  responde  a  muchos  de  los 

agentes de quimioterapia/imunoterapia. Dada la heterogeneidad de la enfermedad entre 

los pacientes de WM, algunos pueden necesitar tratamientos mas agresivos que otros, y, 

en  forma  similar,  las  remisiones  (o  preferentemente  el  término  “respuestas”)  pueden 

durar poco en algunos pacientes, quienes necesitarán tratamientos más frecuentes. 

Una  gran  cantidad  de  investigación  ha  sido  dedicada  a  desarrollar  un  modelo  de 

pronóstico que permita predecir el grado de respuesta a un tratamiento, duracion de  la 

respuesta/remisión,  y  de  la  supervivencia  en  general. Un  estudio  completo  sobre  587 

pacientes de WM, publicado en 2009,  identificó cinco  factores de pronóstico  (llamados 

también  características  adversas)  que  aparentemente  impactaron  respuesta  al 

tratamiento  y  supervivencia:  edad>  65  años,  B2‐microglobulina  >  3g/L, M‐proteina  > 

70g/L, hemoglobina < g/dL, y plaquetas < 100 x 109/L.8 El International Prognostic Scoring 

System  para  WM  (IPSSWM)  es  un  trabajo  en  desarrollo.  Cuando  se  desarrolló 

inicialmente, había una escasez de  información acerca de pacientes de WM que habían 

sido  expuestos  a muchos  de  los  nuevos  agentes  identificados.  No  obstante,  IPSSWM 

identificó a tres tipos de pacientes: bajo riesgo (< 1 características adversas y edad < 65), 

riesgo  intermedio  (2  características  adversas    o  >  65  años),  y  alto  riesgo  (>  2 

características adversas). Los pacientes de bajo riesgo (27% del total) tenían un 87% 5‐yr 

(años) de tasa de supervivencia;  los de riesgo  intermedio  (38% de  los pacientes) tenían 

un 68% 5‐yr de supervivencia;  los pacientes de alto riesgo (35% de  los pacientes) tenían 

un 35% 5‐yr de supervivencia. La estratificación de los pacientes dentro de tres diferentes 

categorías  de  riesgo  permitirá  a  los  clínicos  individualizar  terapias  a  fin  de  neutralizar 

factores adversos  mientras se minimiza la excesiva exposición a agentes tóxicos. 

 

 

 

10  

ESPERANDO ATENTAMENTE (OBSERVAR Y ESPERAR) 

El  diagnóstico  de WM  frecuentemente  resulta  de  un  examen  físico  de  rutina  a  una 

persona asintomática; el paciente en cuestión se siente bastante normal a pesar que los 

exámenes  pueden  revelar  la  presencia  de  anemia,  un  nivel  elevado  en  suero  de  la 

inmunoglobulina  IgM,  y  una  viscosidad  de  suero  elevada.  En  este  caso,  su  oncólogo 

podría  aconsejar  en  contra  la  necesidad  de  un  tratamiento  inmediato,  a  favor  de  un 

período  de  espera  atenta,  durante  el  cual  el  estado  de  su  salud  y  enfermedad  sean 

monitoreados regularmente durante ese tiempo hasta que el tratamiento sea indicado. 

La  principal  ventaja  del  periodo  de  espera  atentamente  es  que,  por  posponer 

deliberadamente  el  tratamiento,  se  evita  temporalmente  cualquier  efecto  potencial 

colateral  relacionado  con  el  tratamiento.  Adicionalmente,  a  diferencia  de  muchos 

canceres, el tratamiento temprano no mejora el pronóstico ni la expectativa de vida. De 

hecho,  un  estudio  de  largo  plazo  de  pacientes  latentes muestran  un  tiempo mediano 

desde  el  diagnóstico  hasta  el  tratamiento  requerido,  de  4.6  años,  con  un  riesgo  de 

progreso de 12% por año para los primeros 5 años, y luego 2% de progreso por año en los 

5 años subsiguientes.9  

Por  otro  lado,  a  pesar  de  no  tener  algún  síntoma  notorio,  la  anemia  la  que 

frecuentemente  resulta  de  WM  podría  agravarse  gradualmente  y  puede  minar  su 

energía.  Es  importante  que  durante  el  período  de  espera  se  efectúen  recuentos  de 

sangre y visitas al consultorio, no sólo al de su hematólogo‐oncólogo, sino también al de 

médico/internista familiar.  

“Hacer nada”  sabiendo que  su  cuerpo está albergando una malignidad puede  ser muy 

frustrante para  los pacientes que siempre están dispuestos a – hacer algo – para aliviar 

los  sentimientos  de  desamparo  que  suele  acompañarlos  en  el  periodo  de  espera  con 

atención.  Algunos  pacientes  optan  por  medicamentos  alternativos  y  remedios  no 

aprobados disponibles en  los  locales de alimentos saludables, alguno de  los que aún no 

han demostrado ninguna efectividad en  lentificar el proceso del cáncer, menos aún en 

curarlo.  El  uso  de  cualquier  sustancia  incluyendo mega‐vitaminas  y medicamentos  de 

venta libre, deben ser siempre consultados regularmente con su médico. 

 

 

11  

Una de las cosas más importantes que los pacientes pueden hacer es seguir parámetros 

reconocidos para una óptima salud. Esto incluye una saludable dieta balanceada, alta en 

frutas  y  vegetales  y baja en  carnes  rojas  y alimentos  grasosos; adoptando un  régimen 

regular de ejercicio (después de consultarlo con su médico); y reconociendo el aumento 

en  la  suceptibilidad  a  las  infecciones  y  evitando  la  exposición  a  gérmenes  y  a 

enfermedades infecciosas. Muchos pacientes encuentran bienestar mediante la actividad 

en modalidades complementarias tales como tai chi, qigong, yoga, y rezo y meditación. 

OPCIONES DE TRATAMIENTO 

TRATAMIENTOS  DE APOYO/PALIATIVOS 

PLASMAFERESIS 

Plasmaferesis,  también  conocido  como  intercambio de plasma, es un  tratamiento bien 

establecido que  puede  ser  de útilidad  en  el manejo de WM, particularmente para  los 

pacientes  con  síntomas  del  síndrome  de  hiperviscocidad.10,11    El  propósito  de  la 

plasmaferesis en WM es la remoción de inmunoglobulina IgM de la sangre del paciente. 

La plasmaferesis es un procedimiento médico en el cual toda la sangre es separada en sus 

principales componentes, mediante centrifugado o método de membrana en un sistema 

de circuito cerrado. La IgM pueden ser removida de la circulación y las células de sangre 

retornan  al  paciente.  La  sangre  es  continuamente  removida  (y  devuelta),  usualmente 

desde venas en ambos brazos mediante agujas intravenosas de grueso calibre. A medida 

que  la  sangre entra al  centrifugado desde un brazo, es  separada en  sus  componentes, 

plasma y glóbulos rojos y blancos. Una vez que el plasma que contiene IgM fue separado 

por centrifugado, el resto de  la sangre,  incluyendo glóbulos rojos y blancos  junto con el 

necesario reemplazo salino y albumina, es devuelta al paciente a través del otro brazo. 

Este procedimiento puede  ser efectuado  tan  seguido  como  sea necesario hasta que el 

resultado  deseado  (bajando  los  niveles  de  suero  IgM)  sea  conseguido.  Este 

procedimiento es generalmente seguro cuando es efectuado en un establecimiento con 

experiencia  y  por  técnicos  expertos.  Cuando  un  paciente  requiere  de  múltiples 

plasmaferesis  se usan habitualmente  catéteres  semi‐permanentes    (también  conocidos 

como  líneas  centrales)    o  cuando  las  venas  periféricas  del  brazo  no  tienen  el  tamaño 

suficiente para acomodar  las agujas que se necesitan para este tratamiento. En algunas 

 

 

12  

ocasiones puede haber sangrado en el lugar de colocación de los catéteres en las venas. 

El cuidado apropiado y la estricta higiene de los catéteres es indispensable. 

Los pacientes pueden experimentar mareos  ligeros y nauseas  inmediatamente después 

de un proceso. A veces podría haber un cosquilleo en los labios y leves calambres durante 

el proceso; la administración de extra calcio rápidamente libera estos síntomas. Durante 

el  proceso  se  controla  continuamente  la  presión  sanguínea  del  paciente  a  fin  de 

minimizar cualquier episodio de baja presión que pudiera ocurrir. 

La plasmaferesis es eficiente para remover IgM de la circulación; por consiguiente esto es 

efectivo    en  bajar  la  viscosidad  de  la  sangre  y  aliviar  los  síntomas  de  hiperviscosidad.  

Como esto no afecta  la producción de  IgM por  la células de WM en  la médula ósea sus 

efectos son solamente temporales en naturaleza. Eventualmente se requiera de terapia 

más  agresiva  que mate  las  células  tumorales,  a  pesar  de  que muchos  pacientes  han 

utilizado plasmaferesis para su enfermedad como única terapia durante muchos años. La 

plasmaferesis  puede  ser  utilizada  por  pacientes  que  no  han  recibido  tratamiento  de 

quimioterapia así como por pacientes que si  lo han recibido.   Plasmaferesis está siendo 

utilizada  ahora  como  medida  de  precaución  en  pacientes  con  alto  nivel  de  IgM 

(usualmente  entre  3000‐4000  mg/dL)  quienes  deben  ser  tratados  con  terapia  de 

anticuerpos monoclonales  rituximab  a  fin  de mitigar  cualquier  potencial  fenómeno  de 

“recrudecimiento de  IgM” (rápido  incremento en suero  IgM siguiente al tratamiento de 

rituximab el que puede incrementar notablemente la viscosidad del suero).12,13 

FACTORES DE CRECIMIENTO 

Una  frecuente  consecuencia  clínica  del WM  es  la  disminución  de  la  propiedad  de  la 

médula ósea de producir cantidades adecuadas de glóbulos sanguíneos, conduciendo a 

anemias (supresión de glóbulos rojos) y resultando el incremento de fatiga, leucopenia o 

neutropenia (supresión de glóbulos blancos incrementando la posibilidad de infecciones) 

o trombocitopenia  (supresión de plaquetas  aumentando la posibilidad de hemorragias). 

Estas  condiciones  pueden  ser  causadas  también  por  ciertos  regímenes 

quimioterapéuticos.   

Para  combatir  la  anemia  se  utilizan  frecuentemente  tipos  de  DNA‐recombinante 

llamados  eritripoietina.  La  drogas mas  comunes  para  combatir  la  anemia  son  Procrit 

 

 

13  

(eritripoietina  alfa)  y  Aranesp  (darbepoetina  alfa).  De manera  similar,  para  revertir  la 

neutropenia son utilizados los factores estimulantes de la colonia de granulocitos (G‐CSF) 

Neupogen  (filgrastina)  y Neulasta  (pegfilgrastina).  Estos  agentes no  son habitualmente 

prescriptos para un largo plazo a pesar de que pueden ser utilizados por años en ciertos 

casos.  En  el  caso  de  la  mielosupresion  inducida  por  la  quimioterapia,  estos  agentes 

ayudan  al  cuerpo  a  obtener  y mantener  niveles  apropiados  de  los  componentes  de 

sangre afectados. 

Eritripoietina 

Procrit y Aranesp son utilizados para combatir la anemia asociada con cáncer mediante la 

estimulación de la producción de glóbulos rojos. También son utilizados frecuentemente 

en pacientes con  falla del riñone que están en diálisis. En el caso de WM,  la anemia es 

frecuentemente causada tanto por infiltración de células tumorales en la médula ósea o 

por quimioterapia. Por  lo  tanto Procrit y Aranesp pueden  ser utilizados  como medidas 

paliativas  a la quimioterapia anticipada o para restaurar los glóbulos rojos destruídos por 

la  quimioterapia.    Procrit  y  Aranesp  son  administrados  mediante  inyecciones 

subcutáneas,  semanalmente,  bi‐semanalmente  o  mensualmente,  y  puede  ser 

frecuentemente  efectuada  en  el  domicilio  por  pacientes  entrenados  o  cuidadores. 

Generalmente  son  bien  toleradas  con  una  mínima  molestia  por  la  inyección. 

Recientemente  ha  habido  mucho  debate  respecto  del  uso  de  estos  agentes  para 

propósitos paliativos en pacientes que no  recibieron quimioterapia, y algunos médicos, 

institutos, o compañías de seguros médicos no estarían muy de acuerdo en suministrar 

esta droga.    

Factor Estimulante de las Colonia de Granulocitos  (G‐CSF) 

Neupogen  y  Neulasta  son  utilizados  para  tratar  la  neutropenia,  una  disminución  del 

número  de    neutrofilos  (glóbulos  blancos  que  combaten  infecciones),  que 

frecuentemente  resulta  de  la  quimioterapia.  También  son  utilizados  en  virtualmente 

todos  los  protocolos  de  trasplante  de  médula  ósea  y  células  madre,  incluyendo  la 

recolección de células madre de sangre periféricas, y ocasionalmente para la neutropenia 

resultante de la infiltración de la médula ósea por células malignas (otro asunto polémico 

más). Estos agentes biológicos pueden suministrarse en el consultorio del médico, clínica 

 

 

14  

u  hospital  pero  también  puede  administrarse  subcutáneamente  por  un  paciente 

entrenado  o  su  cuidador  en  casa.  Los  recuentos  de  sangre  deben  ser monitoreados 

regularmente para mantener niveles apropiados. Neupogen y Neulasta son generalmente 

bien tolerados;  los efectos colaterales son menores y pasajeros pero pueden  incluir   un 

leve disconfort por las inyecciones y dolor de huesos. 

OPCIONES DE TRATANIENTO ‐ 

QUIMEOTERAPIA/AGENTES MODIFICADORES 

DE LA ENFERMEDAD 

A pesar de que existe un número de tratamientos disponibles para WM, ninguno aparece 

como  una  clara  elección  sobre  los  demas  y  los  pacinetes  tienen  muchas  opciones. 

Actualmente  existen  pocos  estudios  que  comparen  un  tratamiento  contra  otro  en  en 

ensayos clínicos de Fase III, los estudios mas importantes en medicina que dicatn cuales 

son  los mejores tratamientos. La  iniciación de una terapia no solo debe estar basada en 

los  niveles  de  IgM  en  suero  únicamente,  y  los  tratamientos  tempranos  en  pacientes 

asintomáticos  no  parecen mejorar  en  el  pronóstico  o  en  la  expectativa  de  vida.  No 

obstante  los pacientes asintomáticos deben  ser considerados para  terapia  inmediata  si 

comienzan a desarrollar una o mas de las siguientes condiciones: citopenias relativas a la 

enfermedad (tales como anemia con un nivel de hemoglobina < 10 g/dL), adenopatía o 

organomegalía  voluminosa  síndrome  de  hiperviscocidad,  neuropatía  periférica 

progresiva  severa,  amiloidosis,  crioglobulunemia,  enfermedad  aglutinante  fría,  o 

evidencia de transformación de la enfermedad.14 

Posiblemente,  la  consideración  más  importante  cuando  se  decide  que  tratamiento 

utilizar esté basada en  la características de  la enfermedad del  individuo:  la presencia de 

ciertas  citopenias,  la  necesidad  de  un  rápido  control  de  la  enfermedad,  la  edad  y  el 

estado general de la salud, y la posibilidad de ser candidato a un futuro autotransplante. 

Finalmente,  antes  que  el  paciente  y  el  médico  tratante  seleccionen  un  plan  de 

tratamiento, los resultados terapéuticos del tratamiento propuesto deben ser evaluados 

utilizando  criterios  de  respuesta  actualizados  del  Sexto  Taller  Internacional  de 

Macroglobulinemia de Waldenström.15 Este recientemente revisado criterio de respuesta 

fue también adoptado en los parámetros del NCCN Version 2.2013 (ver Apéndice 1). 

 

 

15  

AGENTES ALQUILANTES 

La  quimioterapia  debe  sus  orígenes  al  gas mostaza  de  la  Primera  Guerra Mundial;  el 

nitrógeno tipo mostaza mostró un efecto tóxico en los glóbulos blancos y por lo tanto un 

uso  potencial  en  el  tratamiento  de  la  leucemia  y  de  las  enfermedades  relacionadas, 

dándole  surgimiento  a  una  categoría  de  químicos  conocida  como  agentes  alquilantes. 

Estos son drogas no específicas de ciclo de células, cuyo objetivo son las células de rápido 

crecimiento   a  través de  todo el cuerpo. Por  lo  tanto no sólo afectan a muchas células 

malignas  sino  también  a  la  rápida  división  de  las  células  de  la  médula  ósea,  al 

revestimiento del estómago, y a los folículos del pelo, causando neutropenia, nauseas, y 

pérdida del pelo. 

A pesar de que los agentes alquilantes han sido utilizados en el pasado como una terapia 

de  agente  simple,  las  combinaciones  con  otros  agentes  es mas  popular  y mucho mas 

efectiva. Las combinaciones de drogas designadas con las iniciales CHOP, R‐CHOP, R‐CVP, 

R‐CD, R‐FC (para nombrar algunas) están descriptas en este folleto más adelante. 

Clorambucil (Leukeran) 

El clorambucil (o clorambucilo) es uno de los mas antiguos y mas comúnmente utilizados 

agentes en el  tratamiento en  la  leucemia  linfocitica  crónica  (CLL),  linfomas no‐Hodgkin 

(NHL),  y WM,  habiendo  estado  en  uso  por mas  de  cuarenta  años.  Es  relativamente 

barato, se puede tomar en casa en forma de píldora, tiene una bajo potencial de causar 

nauseas, y, si bien no es curativo, resulta frecuentemente en prolongadas respuestas. El 

clorambucil puede ser administrado diariamente o intermitentemente cada seis semanas 

hasta que el paciente alcance una meseta de síntomas y estabilización en el nivel de  la 

proteína    IgM.  Luego  de  esto  la  terapia  es  discontinuada  hasta  una  recaída  a  cuyo 

momento el tratamiento con clorambucil podría ser reanudado o reemplazado por otro 

agente. La  respuesta del clorambucil es  lenta y puede no ser apropiada para pacientes 

que requieran una rápida reducción de la enfermedad, tal como pacientes con síntomas 

de hiperviscocidad. Usualmente los pacientes son tratados por al menos seis meses antes 

que se discontinuar la terapia.16 

Para  algunos  pacientes  de WM,  particularmente  los  débiles  y  ancianos,  el  clorambucil 

podría ser bastante aceptable para el control de largo plazo de la enfermedad durante un 

 

 

16  

período   de muchos años. Aunque clorambucil generalmente es un tratamiento seguro, 

en algunos casos ha  resultado en el desarrollo de  leucemia aguda y/o mielodisplasia.17 

También  debe  utilizarse  con moderación  en  pacientes  considerados    potenciales  para 

autotransplante de células madre porque puede dañar a las células. El clorambucil es por 

lo tanto raramente usado en pacientes menores de 65 años. 

Ciclofosfamida (Cytoxan) 

Así como el clorambucil, ciclofosfamida ha sido un pilar como un agente alquilante por 

muchos años, mas frecuentemente como parte de una terapia combinada.18,19 Esta droga 

debe  administrarse  tanto  oral  como  intravenosamente,  siendo  esta  última  forma mas 

común. Típicamente es suministrada en un ciclo cada tres semanas por un total de seis a 

ocho ciclos. El tratamiento extendido rara vez podría resultar en el incremento del riesgo 

de cáncer de vejiga. La ciclofosfamida tiene un menor riesgo de contraer leucemia aguda 

y/o mielodisplacia al contrario de lo que sucede con clorambucil. Ciclofosfamida no pone 

en riesgo a  las células madre y puede entonces se utilizada en pacientes que requieren  

recolectar células madre en anticipo a un trasplante de médula ósea. 

Bendamustina   (Treanda o Levact) 

Bendamustina es una droga desarrollada en la década de 1960 en la antigua Alemania del 

Este. No fue sino hasta los 90 que fue formalmente estudiada en pacientes. La estructura 

química de  la bendamustina,  le confieren propiedades de agente alquilante, tal como  la 

ciclofosfamida, así como también propiedades de un nucleosido analogo, como  lo es  la 

fludarabine=a. A pesar de que está formalmente clasificado como un agente alquilante, 

se  puede  decir  que  esta  droga  es  una  potente  combinación  de  agente  alquilante  con 

nucleosido análogo. 

La  Administración  de  Alimentos  y  Drogas  de  los  Estados  Unidos  (FDA)  aprobaron  la 

bendamustina  a  fines  de  2008  para  tratamiento  en  pacientes  con  linfoma  de  células 

indolentes  B  no‐Hodgkin  (NHL)  durante  o  dentro  de  6  meses  de  tratamiento  con 

rituximab. 

La bendamustina ha sido utilizada como única terapia y en combinación con otras drogas 

incluyendo rituximab, prednisone, y fludarabine. Un relevante estudio publicado en 2008 

 

 

17  

evaluó bendamustina más rituximab (BR) versus CHOP‐R en pacientes que no habían sido 

tratados  con  anterioridad  que  tenían  linfoma  de  no‐Hodgkin  de  crecimiento  lento:  42 

pacientes con WM fueron  incluidos en este estudio. El  índice de respuesta total con BR   

en este estudio fue similar a CHOP‐R (96% vs. 94%). Solo en 2 de 23 pacientes tratados 

con  BR  se  produjo  una  recaída,  en  oposición  a  7  de  17  tratados  con  CHOP‐R.  Los 

pacientes tratados con BR experimentaron muchos menos efectos colaterales.20 

La  utilización  del  bendamustina  sola  o  combinada  con  rituximab  (o  ofatumumab  en 

pacientes  que  no  toleran  rituximab)  fue  estudiado  en  30  pacientes  de  WM  con 

recaídas/refractarios  y  reportados  en  2011.21  Este  estudio  demostró  de  manera 

convincente que la bendamustina, solo o en combinación con un anticuerpo monoclonal 

anti‐CD‐20, era bien tolerado y produjo muy buenas y durables respuestas en pacientes 

de WM previamente tratados. 

Como  resultado  de  los  dos  estudios  mencionados  más  arriba,  (e  incluyendo  otros 

estudios  y  observaciones  así  como  también  uso  clínico  extenso  de  bendamustine  por 

médicos  tratando pacientes  con WM), el uso de bendamustina  solo o en  combinación 

con un anticuerpo monoclonal anti‐CD‐20, es ahora recomendado como un tratamiento 

opcional para WM en terapias principales o de rescate. Aún permanece poco claro si  la 

bendamustina  causa  toxicidad en  células madre  y/o  riesgo de  transformación,  y  como 

resultado los regímenes conteniendo bendamustina deben ser utilizados con cuidado en 

pacientes en los que la recolección de células madre está siendo considerada y en los que 

han sido fuertemente pre‐tratados. 

ANALOGOS NUCLEOSIDOS (O PURINA) 

Los análogos de nucleósidos son parte de una gran clase de dogas anticáncer  llamadas 

antimetabólicas. Mientras que  los agentes alquilantes pueden destruir  cualquier  célula 

de  rápido  crecimiento,  los  análogos  purina  actúan  específicamente  en  células 

proliferantes.  Dos  análogos  de  las  purinaa,  el  fosfato  de  fludarabina  (Fludara)  y  la 

cladribina,  también  conocida  como 2CDA  (Leustatin),  fueron utilizados  frecuentemente 

en  la década de 1990 como alternativas a  los agentes alquilantes en el  tratamiento de 

WM. 

 

 

18  

La fludarabina y cladribina  son usualmente utilizados en combinación con otros agentes 

en  el  tratamiento  de  WM.22,23  La  monoterapia  (terapia  de  un  solo  agente)  es 

infrecuentemente utilizada por ahora.24,25 

Fludarabina  fue  inicialmente  aprobada  para  el  uso  en  el  tratamiento  de  leucemia 

linfocitica  crónica,  y  cladribine  para  el  tratamiento  de  la  leucemia  de  celulas  peludas 

(vellosas).  Ambas drogas han demostrado ser muy activas en el tratamiento de WM. La 

mayoría de  los médicos se  inclinan hacia  la droga con  la que están más  familiarizados.  

Otras  consideraciones  como  facilidad  en  el  uso,  programas  de  dosificación  más 

convenientes, y longitud del tratamiento pueden influir en la decisión del tratamiento.   

Los  análogos  de  los  nucleosidos  son  generalmente  bien  tolerados,  pero  han  sido 

implicados en el desarrollo de  complicaciones hematológicas e  inmunosupresion.26,27 El 

potencial de la toxicidad en las células madre está bien documentada, y se requiere una 

paciente y cuidadosa selección debido a que la futura recolección de células madre para 

futuros autotransplantes podrían ser dificultosos o imposibles.  La marcada reducción en 

glóbulos blancos (particularmente neutrófilos y CD‐4+ células T) inmediatamente después 

de  una  terapia  con  análogos  nucleosidos  podría  resultar  en  una mayor  posibilidad  de 

infecciones.  Infecciones  como el herpes  zoster  (culebrilla)  son  comunes; está entonces 

muy recomendado  la profilaxis con un antiviral durante un periodo extenso después de 

una  terapia  con  análogos  nucleosidos.  También  se  recomienda  en  algunos  casos  la 

profilaxis con antibióticos para prevenir  infecciones bacterianas. Reportes recientes han 

sugerido que existe un  incremento en el desarrollo de mielodisplasia y  leucemia aguda, 

así como una  incidencia creciente de  la  transformación de  la enfermedad en pacientes 

con WM tratados con análogos nucleosidos.  Debido a que el riesgo está por encima del 

15%,  se  recomienda  limitar  la exposición en  los pacientes de WM más  jóvenes.  Se ha 

observado también un leve pero aumentado riesgo de canceres secundarios en paciente 

tratados con análogos nucleosidos. 

Fludarabina (Fludara) 

La fludarabina es típicamente administrada en forma intravenosa por cuatro o cinco días 

consecutivos  en  tres  o  cuatro  ciclos  semanales.  La  fludarabina  puede  ser  también 

suministrada en píldoras – mas comúnmente en países fuera de USA. El número de ciclos 

 

 

19  

se determina de acuerdo a la respuesta del paciente; habitualmente se utilizan cuatro o 

cinco  ciclos, pero de acuerdo  a  reciente  información en el  largo plazo de  toxicidad de 

análogos  nucleosidos  en  el  tratamiento  de  WM  ha  tenido  como  consecuencia  una 

tendencia a reducir el número de ciclos recibidos por el paciente. Las respuestas tardías 

son bastante frecuentes con la fludarabina; no es inusual encontrar pacientes en los que 

el  IgM continúa bajando después de 6 a 12 meses de cesada  la terapia. La paciencia es 

por lo tanto muy importante en el momento de evaluar la eficacia de fludarabina. 

Cladribina (2CDA o Leustatin) 

La claridibine es normalmente administrada en  forma  intravenosa, usualmente durante 

cinco días consecutivos, requiriendo cada tratamiento un tiempo de dos horas. También 

puede ser administrada mediante una bomba continua portada por el paciente durante 

un tratamiento de siete días. El tratamiento normal consiste en dos a cuatro o más ciclos 

espaciados cada cuatro semanas. Como en el caso de  la  fludarabina,    la práctica actual 

favorece  la  limitación  del  número  de  ciclos  al mínimo  requerido  por  el  paciente  en 

particular. El uso de cladribina hace bajar más rápidamente el IgM que el fludarabine. 

ANTICUERPOS MONOCLONALES 

Los  anticuerpos  son  una  parte  integral  del  sistema  inmune  del  cuerpo.  Circulan  en  el 

torrente  sanguíneo  adjuntos  a  antígenos  que  se  encuentran  en  bacterias  u  otras 

substancias  foráneas.  Los anticuerpos monoclonales  son anticuerpos  idénticos que  son 

producidos en  grandes  cantidades en el  laboratorio desde una  sola  célula  (“clonada”). 

Estos anticuerpos reconocen y se adhieren ellos mismos a antígenos específicos que se 

encuentran en  la superficie de  las células objetivo. El anticuerpo monoclonal  rituximab 

(Rituxan) fue diseñado para reconocer y adherirse al antígeno CD20 que se encuentra en 

la células B, y puede,  tanto destruir  la célula objetivo o activar el sistema  inmune para 

destruirla. 

A  pesar  de  que  actualmente  no  existe  un  tratamiento  standard  para  las  primeras 

gestiones de WM, muchos clínicos e  investigadores creen que  la terapia direccionada al 

anti‐CD20 debería incluirse como parte del régimen. Otros anticuerpos monoclonales que 

tienen  como  objetivo  antígenos  similares  o  diferentes  en  células  B  están  descriptos  a 

continuación.  Existe  un  significado  número  de  nuevos  anticuerpos monoclonales  que 

 

 

20  

están  actualmente  siendo  investigados  en  pruebas  clínicas  y  que  se  muestran 

prometedores en el tratamiento de linfomas. 

Rituximab (Rituxan o Mabthera) 

Rituximab fue el primer anticuerpo monoclonal en recibir  la aprobación del FDA para el 

tratamiento  del  cáncer.  Aprobado  en  1998  para  tratar  las  recaídas  del  linfoma  no‐

Hodgkin, rituximab es comúnmente usado como monoterapia de primera línea así como 

en terapias combinadas  y, recientemente, en terapias de mantenimiento.28,29    

Los  protocolos  de  tratamiento  de  la  inmunoterapia  de  rituximab  son  variables.  El 

protocolo mas  común  consistente  en  cuatro  semanas  de  soluciones  intravenosas  de 

rituximab ha reportado un índice de respuesta total de 20 a 30%. Una dosis extendida del 

protocolo  de  rituximab  consistente  en  cuatro  semanas  de  soluciones  intravenosas 

seguidas de cuatro semanas de soluciones más, ocho semanas más tarde, han reportado 

un índice de respuesta total del 40 a 50%.30 

El  aporte  genético  de  un  paciente  influencia  en  forma  importante  los  índices  de 

respuesta a una terapia de un único agente como rituximab. Los pacientes con la variante 

genetica llamada FcγRIIIA‐158 (un polimorfismo) pueden experimentar hasta el cuádruple 

de  índices  de  respuesta  más  altos  que  aquellos  pacientes  con  un  perfil  genético 

desfavorable.31  Los análisis  de este polimorfismo genético están ahora aprobados por la 

FDA y es de esperar que sean usados con mayor frecuencia en un futuro cercano. 

Virtualmente todas  la terapias para WM utilizando rituximab en combinación con otros 

agentes confieren  índices de  respuesta más altos que  la monoterapia de  rituximab. Un 

número de estas terapias combinadas serán descriptas en este folleto más adelante. 

Los efectos colaterales más comunes del rituximab están relacionados con la infusión. Es 

muy común que  lo pacientes tengan escalofríos, fiebre, y temblores durante el primero 

de todos los tratamientos con rituximab. A fin de minimizar estos efectos colaterales, se 

administrarán medicamentos antes de cualquier infusión de rituximab.  Normalmente se 

administran  antipiréticos  como  acetaminofen,  antihistamínicos  y  posiblemente 

corticoides,  incluyendo prednisone.  Subsecuentemente  las  infusiones de  rituximab  son 

generalmente mucho mejor toleradas. 

 

 

21  

La  terapia  con  rituximab  en pacientes  con WM que  tienen niveles  evelados de  la  IgM 

puede causar un aumento paradojico temporal del la IgM por causa del rituximab.32,33 Los 

pacientes podrían experimentar un marcado aumento en sus niveles de IgM luego de una 

infusión  de  rituximab,  dirigiéndolo  a  un  incremento  en  la  viscosidad  del  suero  y  un 

subsecuente síndrome de hiperviscocidad, una neuropatía agravada, crioglobulinemia, u 

otras complicaciones   relacionadas con IgM. El “brote de rituximab” (es decir aumento), 

como comúnmente se conoce, es un fenómeno impredecible y por lo tanto necesita ser 

monitoreado por el médico tratante. El brote puede durar de unas pocas semanas hasta 

unos pocos meses y no significa que el tratamiento falló.34  El índice de ocurrencia según 

los informes es de 40 a 50% en los casos que se utiliza rituximab como monoterapia.  En 

terapias  combinadas  este  fenómeno  parece  tener menos  incidencia  pero  permanece 

impredecible.  Muchos  clínicos  recomiendan  la  utilización  de  plasmaferesis  a  fin  de 

reducir los niveles de IgM antes de la terapia con rituximab, en pacientes de alto riesgo.  

Rituximab causa en general menos mielosupresión que los agentes alquilantes o análogos 

nucleósidos. A pesar de ser generalmente considerado como uno de los menos tóxicos de 

los tratamientos de WM, puede resultar en un reductor pasajero de glóbulos B.  

Terapia de Mantenimiento de Rituximab 

Hasta ahora no existe cura para WM. Muchos pacientes experimentan respuestas largas 

y duraderas siguiendo el tratamiento de una terapia en particular, pero el re‐tratamiento 

es invariablemente necesario a un punto en el tiempo para la mayoría. Los investigadores 

continúan trabajando en mejorar  los actuales estrategias mediante pruebas con nuevas 

drogas,  asi  como  nuevas  combinaciones  de  drogas.  Como  las  respuestas  a  nuevos 

tratamientos continúan mejorando y se convierten duraderas, la cuestión de la terapia de 

mantenimiento (MR), particularmente  la de rituximab, aparece como tomando  impulso. 

MR es  la prolongación del  tratamiento dado después del curso  inicial de quimioterapia 

(normalmente  de  terapia  combinada  de  rituximab)  ha  tenido  efecto  y  ha  reducido  la 

carga de la enfermedad.  El objetivo de la terapia de mantenimiento es el de prolongar el 

tiempo antes que el re‐tratamiento sea necesario. 

Existe alguna  controversia  respecto del  rol exacto de  la  terapia  con  rituximab en WM.  

Recientemente  fue  agregado  en  las  guias  clinical  propuetas  por  el  grupo  NCCN  para 

 

 

22  

WM/LPL como una opción razonable para ser considerada en pacientes que responden a 

las  terapias  basadas  en  rituximab.  A  pesar  de  tener  un  uso  generalizado  y  de  tener 

resultados  alentadores,  la  falta  de  pruebas  clínicas  ha  obstaculizado  la  correcta 

evaluación del rol de mantenimiento en WM. MR ha sido completamente investigado en 

el mas  común  de  los  linfomas  llamado  linfoma  folicular  y  en  algunos  estudios  se  ha 

encontrado  que  se  puede  reducir  esencialmente  el  riesgo  de  recaída  después  de  tres 

años por 40 a 65%. Un  convincente estudio publicado en uno de  los mas  importantes 

revistas medicas, acerca de cáncer ha demostrado que dos años de terapia con rituximab 

mejora  dramáticamente  las  posibilidades  de  sobrevida  para  pacientes  que  sufren  de 

linfoma de Hodgkin  indolente.35 Este estudio confirma que  la terapia de mantenimiento 

con rituximab fue altamente beneficiosa para todos  los pacientes,  incluso para aquellos 

que  han  recibido  rituximab  como  parte  de  su  tratamiento  inicial.  La  terapia  de 

mantenimiento con rituximab  fue aplicada como una simple  infusión cada tres meses a 

través  de  un  período  de  dos  años.  Los  resultados mostraron  un  triple  aumento  en  la 

media de sobrevivencia en pacientes tratados con rituximab por encima de pacientes que 

no  recibieron  terapia  de mantenimiento.  Hubo  un  60%  de  reducción  en  el  riesgo  de 

evolución.  

Un  análisis  restrospectivo  de  248  pacientes  de  WM  que  recibieron  rituximab  mas 

quimioterapia, y de  los cuales el 35% volvieron a  recibir mantenimiento con  rituximab, 

demostraron una significativa mejora en la media de sobrevivencia libre de evolución de 

56.3  meses  en  el  grupo  de  mantenimiento  versus  28.6  meses  en  aquellos  que  no 

recibieron mantenimiento.36 Un nivel de IgM en suero mas bajo  así como una mejora en 

la  durabilidad  de  respuesta  se  notaron  en  el  grupo  de  mantenimiento.  Los  efectos 

colaterales mas comunes vistos en MR en pacientes con WM son niveles mas bajos de la 

inmunoglobulinas normales e infecciones respiratorias mas frecuentes. Muchos expertos 

en WM sienten ahora que  los pacientes de WM que responden a un curso  inicial de un 

solo agente rituximab o de terapia de rituximab combinada, debe ser considerado para 

mantenimiento de rituximab. 

En WM  el  protocolo  de  rituximab mas  comúnmente  utilizado  es  una  sola  infusión  de 

rituximab cada dos o tres meses por un periodo de dos años. Otros planes para MR están 

siendo investigados y en un estudio fueron agregados bortezomib y dexametasona cada 

 

 

23  

tres  meses  a  pacientes  de  rituximab  que  respondieron  a  la  combinación  inicial  de 

bortezomib, dexametasona y rituximab (BDR). 

Ofatumumab (HuMax‐CD20 o Arzerra) 

Ofatumumab  es  un  anti‐CD‐20  anticuerpo monoclonal  humano  con  complemento  de 

actividad  mayor  que  rituximab.  Fue  aprobado  en  USA  para  pacientes  con  leucemia 

linfocítca refractaria crónica, y está siendo utilizada ahora para otras enfermedades tales 

como WM,  particularmente  en  instancias  en  que  los  pacientes  pueden  no  tolerar  las 

infusiones de rituximab. 

Una Fase  II del ensayo  clínico demostró que ofatumumab puede  ser administrado  con 

éxito  en  pacientes  con  WM,  incluyendo  a  aquellos  que  hayan  sido  intolerantes  al 

rituximab.37 El estudio demostró que ofatumumab es  clínicamente activo en pacientes 

con WM  y  tiene  un  perfil  de  toxicidad  aceptable.  Un  recrudecimiento  de  IgM  puede 

ocurrir  con esta droga así  como  sucede  con  rituximab.  La  respuesta  total  fue de 50%, 

incluyendo un 50% de respuesta total en pacientes con  IgM > 4.0 g/dL. Como resultado 

de  este  y otros  estudios, ofatumumab  fue  agregado  a  los  lineamientos de NCCN para 

WM/LPL,  como  una  recomendación  de  terapia  de  rescate  para  pacientes  que  son 

intolerantes  al  rituximab.  Estudios  adicionales  están  en  camino  con  ofatumumab  en 

combinación con bortezomib (Velcade) que ayudará a evaluar  la eficacia y seguridad en 

pacientes con WM.  

Alemtuzumab (Campath) 

Alemtuzumab es un anticuerpo monoclonal que acierta el antígeno CD‐52 en los glóbulos 

B (y en los mastocitos) mas que en el antígeno que acierta rituximab. Como es el caso con 

todos los anticuerpos monoclonales, su efectividad depende  en el contexto en el que la 

células  malignas  expresen  su  antígeno  específico.  Inicialmente  desarrollado  como 

tratamiento  para  leucemia  linfocítica  crónica,  ha  producido  para WM  una  respuesta 

general en una prueba clínica de 76%.38 Alemtuzumab tiene también una afinidad para el 

receptor de mastocitos en médula ósea CD‐52, que está  incrementado en pacientes de 

WM y ofrece soporte a células malignas de WM. Una terapia combinada con rituximab 

esta  siendo considerada por  investigadores clínicos. Los protocolos de  tratamiento  son 

variados,  a pesar que  la dosificación  es mas  frecuente que  con  rituximab.  Los  efectos 

 

 

24  

colaterales  relacionados  con  la  infusión  son  similares  a  los  de  rituximab.  Una  forma 

subcutánea  de  alemtuzumab  está  disponible  y  reduce  los  efectos  relacionados  con  la 

infusión.  Alemtuzumab  puede  causar  una  importante  toxicidad  hematológica  e 

infecciones atípicas por lo que no es considerado como terapia de primeria línea en WM. 

La reactivación de citomegalovirus en pacientes tratados es una preocupación. 

INHIBIDORES DEL PROTEASOME  

Bortezomib (Velcade) 

Bortezomib  es  la  primeria  de  una  nueva  clase  de  drogas  llamadas  inhibidores 

proteasome. Proteasome son grandes complejos proteicos presentes en todas las células 

que  ayudan  a  regular  el  crecimiento  y  la muerte  de  células.  Cuando  proteasome  son 

inhibidos  con  bortezomib,  muchos  tipos  de  células  cancerosas,  incluyendo  aquellas 

comunes  a  linfoma  y mieloma múltiple,  resulta  en  apoptosis  (muerte  de  células).  Las 

células normales, no cancerosas, toleran bortezomib sin dificultades significativas. 

En  una  relevante  prueba  clínica  Phase  II  en WM,  bortezomib  fue  dado  como  una  IV 

inyección en los días 1, 4, 8, y 11 cada 21 días por ocho ciclos. Una rápida disminución en 

suero  IgM  fue  notada,  y  la  respuesta  general  fue  de  85%.39  La  discordancia  ocasional 

observada  entre  una  disminución  en  los  niveles  del  suero  IgM  y  una  reducción  en  los 

tumores en la médula ósea, es de importancia. Pacientes que recibieron bortezomib solo 

o  en  combinación  pueden  necesitar  mas  biopsias  de  médula  ósea  para  evaluar 

apropiadamente la respuesta a la terapia. Algunos efectos colaterales significativos como 

neuropatía periférica resultaron en reducción de las dosis y en subsecuente modificación 

de  los programas de dosis en pruebas y prácticas clínicas.40   Efectos secundarios menos 

frecuentes incluyen disfunción del sistema nervioso autónomo (fluctuación de la presión 

sanguínea, disturbios en el  ritmo  cardíaco) así  como  reducción en el  conteo de  sangre 

(citopenias). Ajustes en  la dosificación  (incluyendo desde una  semana a dos  veces por 

semana)  ha  tenido  una  subsecuente  reducción  en  la  neuropatía  periférica  y  en  otros 

efectos colaterales. No existen datos en el uso subcutáneo de bortezomib en pacientes 

de WM, a pesar de que en pacientes de mieloma ha sido utilizada con una baja incidencia 

de neuropatía comparada al uso  intravenoso. Bortezomib es utilizado ahora en variada 

 

 

25  

combinaciones con rituximab y otros agentes que parecen atenuar el fenómeno de brote 

de rituximab.  

Carfilzomib 

Carfilzomib es un nuevo inhibidor del proteasome que actualmente está siendo evaluado 

en combinación con rituximab y dexametasona en una prueba clínica Fase II en pacientes 

con WM.  Las  combinaciones  con  rituximab,  dexametasona  e  inhibidores  proteasome 

como  carfilzomib muestran altos niveles de actividad en pacientes  con WM. En acción 

similar  a  bortezomib,  carfilzomib  es,  sin  embargo,  un  inhibidor  del  proteasome 

irreversible  y  aparece  por  lo  tanto  como  mas  efectivo.  Los  resultados  preliminares 

indican hasta ahora que el tratamiento es bien tolerado, y está asociado con unos pocos 

efectos  colaterales  de  tipo  neuropatía  periférica, mejora  la  cantidad  baja  de  glóbulos 

rojos (anemia) y reduce rápidamente  los niveles de  IgM. Los resultados preliminares de 

un estudio utilizando carfilzomib + rituximab + dexametasona mostraron un indicador de 

respuesta general del 75% sin reporte de neuropatía severa.41 A pesar de que aún no está 

aprobada oficialmente para el tratamiento de WM en tratamientos primarios o de recate, 

se  puede  anticipar  la  recomendación  de  carfilzomib  para  el  tratamiento  de WM  en 

relativo cercano futuro. 

INMUNOMODULADORES/ INMUNOSUPRESORES 

Inmumoduladores (IMiDs) 

Originalmente desarrollados y comercializados en Europa en  los 60`s como sedantes,  la 

talidomida  (Thalomid)  fue  sacada  del mercado  cuando  fue  implicado  en  defectos  en 

nacimientos cuando  fueron usados en mujeres embarazadas. Fue  luego descubierta  su 

efectividad en el tratamiento de la lepra, y a fines de los 90 se descubrió que talidomida 

tenía una actividad significativa en el tratamiento del mieloma múltiple. 

Los  derivados  del  inmunomodulador  talidomida  (IMiDs),  incluyendo  lenalidomida 

(Revlimid)  y  pomalidomida  (Actimid),  matan  células  tumorales  mediante  cuatro 

mecanismos de acción: privan a  las células cancerosas de  la provisión de sangre que  las 

alimenta (efecto angiogénico); aumentan las propiedades de celulas NK; bloquea algunas 

de  las  interacciones células  tumorales y otras células  (estromales) en el microambiente 

 

 

26  

de  la médula ósea; y  finalmente  los  IMiDs parece matar células tumorales mediante un 

mecanismo que no está aún totalmente entendido.     

La talidomida ha demostrado ser un agente activo en WM pero no tan exitoso cuanto se 

utiliza para mieloma múltiple.  La  talidomida mejora  la eficacia de  rituximab  cuando  se 

utiliza en forma combinada. La combinación de talidomida con rituximab puede ser muy 

útil  en  pacientes  con WM  que  tengan  una  significativa mielosupresión  pero  que  no 

requieran  un  inmediato  control  de  la  enfermedad.  Se  pudo  observar  un  indicador  de 

respuesta  general del 70%  reafirmado por una evolución media de  supervivencia de 3 

años.42  Efectos  colaterales  particularmente  de  neuropatía  periférica,    constipación  y 

sedación,  fueron  percibidos  cuando  la medicina  se  usa  en  dosis  altas  o  por  periodos 

prolongados. 

La  utilización  de  la  segunda  generación  de  ImiDs,  la  lenalidomida  en  WM  está 

desalentada debido al desarrollo de una marcada, aguda y persistente anemia vista en 

muchos pacientes de WM.43  

La tercera y nueva generación  IMiD pomalidomida está actualmente siendo  investigada 

en el  laboratorio y en pruebas  clínicas para  su utilización en WM. Pomalidomida  tiene 

efecto  como  único  agente  y  con  dexametasona  para  el  tratamiento  de 

recaídas/refractarias  de  mieloma  múltiple  y  se  ha  notado  que  tiene  pocos  efectos 

colaterales de neuropatías. Un estudio Fase I de pomalidomida en pacientes con recaídas 

o WM  refractario ha sugerido que es bien  tolerada.44 La pomalidomida puede  también 

estimular  el  sistema  inmunológico  para  luchar  contra  las  células  cancerosas  y 

posiblemente mejorar la efectividad de la dexametasona y el rituximab. Como resultado 

un  estudio  clínico  está  actualmente  evaluando  la  combinación  de  pomalidomida, 

dexametasona, y rituximab en WM. 

 

Corticosteroides (Steroids) 

Los  corticosteroides  son  un  grupo  de  análogos  naturales  y  sintéticos  de  hormonas 

secretadas por  las  glándulas  suprarenales.  Los  corticosteroides están  implicados en un 

 

 

27  

amplio  rango  de  procesos  fisiológicos,  tales  como  control  del  stress,  control 

inmunológico, y regulación de la inflamación. 

Los  efectos  inmunosupresivos  de  los  corticosteroides  (“esteroides”)  tales  como 

prednisone  y  dexametsona  están  poco  comprendidos.  A  pesar  de  ser  poco  utilizados 

como  agentes  únicos  en  tratamientos  de WM,  son  frecuentemente  administrados  en 

combinación con otras  terapias. La dexametasona es aproximadamente diez veces mas 

potente que la prednisona (y por eso se usa en dosis mas bajas) y típicamente tiene una 

acción de duración mas  larga. Los esteroides solos o en terapia de combinación pueden 

ser beneficiosos  en pacientes que desarrollan  complicaciones hematológicas  asociadas 

con  WM  tales  como  crioglobulinemia,  enfermedad  de  constipado  aglutinante,  y 

trombocitopenia. 

Los efectos colaterales son comunes y son proporcionales a la dosis y a la duración de la 

terapia. Estos pueden incluir efectos excitantes en el sistema nervioso central tales como 

euforia,  psicosis,  e  insomnio;  osteoporosis  esteroidea  inducida;  glaucoma;  cataratas; 

atrofia muscular; un incremento en la susceptibilidad a infecciones y finalmente aumento 

de peso y estimulación del apetito. A pesar de los potenciales efectos colaterales por una 

larga terapia con esteroides, la utilización de esteroides en combinación con anticuerpos 

monoclonales u otros agentes de quimioterapia está generalizado, dado  la usual  corta 

duración de  la terapia (y  los reducidos efectos colaterales) así como también  la notable 

acción sinérgica de los esteroides utilizados en terapias de combinación para WM. 

TERAPIAS CERTERAS/ 

VIAS DE INHIBIDORES 

Everolimus (RAD001 o Afinitor) 

El everolimus es un tipo de terapia “de precision” que bloquea a al mTOR, una proteína 

que normalmente promueve el crecimiento y sobrevivencia de células. Es utilizado para 

tratar el cáncer avanzado de riñón así como también al cáncer de mama avanzado, entre 

otros,  everolimus  puede  parar  el  desarrollo  de  nuevas  vasos  sanguíneos  creados  por 

tumores, lo que ayudará a limitar su crecimiento. Un ensayo clinico de Fase II en WM ha 

demostrado  que  everolimus  tiene  una  gran  actividad  como  agente‐único  con  una 

respuesta general del 70% y una toxicidad manejable en paciente con recaídas de WM.45 

 

 

28  

Los efectos colaterales pueden incluir citopenias y toxicidad pulmonar. La discordancia de 

IgM para  la médula ósea  involucrada subyacente es común, donde reducciones en  IgM 

no acompañan mejoras en la enfermedad subyacente.  Biopsias de médula ósea pueden 

ser necesarias para clarificar  la repuesta. Las guias clinicas del NCCN para WM/LPL han 

agregado everolimus recientemente a los regímenes recomendados de tratamiento para 

terapias de WM en  recaida. Nuevos  tratamientos  combinados  conteniendo everolimus 

están siendo considerados para estudio en pruebas clínicas en WM en un futuro cercano. 

TERAPIAS COMBINADAS 

La combinación de rituximab con otros agentes ha demostrado que resulta en respuestas 

igual, tan bueno como, o mejor que la monoterapia con cualquiera de los agentes únicos. 

Indicadores de respuesta general mayores que 90% son comunes, y la media del tiempo 

de  respuesta  y  la  media  de  la  duración  de  la  respuesta  fueron  significativamente 

mejoradas.  Como  resultado,  la  terapia  combinada  es  utilizada  mas  seguido  en  el 

tratamiento  de  WM  que  la  monoterapia.  Existen  muchas  combinaciones  de  drogas 

utilizadas  en  el  tratamiento  de WM;  las  combinaciones  primarias  y  de  rescate  están 

listadas en los Apéndices 4 y 5. 

La elección de una terapia apropiada debe tomar en cuenta varios factores importantes: 

la  necesidad  del  control  inmediato  o  no‐inmediato  de  la  enfermedad,  la  categoría  de 

riesgo  de  International  Prognostic  Scoring  System  para  WM  (IPSSWM),  las 

especificaciones  individuales  de  las  características  de  la  enfermedad  del  paciente  con 

WM  (síndrome  de  hiperviscocidad,  neuropatía,  anemia,  criglobulinemia,  etc.),  y 

finalmente la candidatura del paciente para el autotrasplante de células madre, ya que el 

uso prolongado de ambos agentes alquilantes y análogos nucleosidos pueden disminuir 

las células madre hematopoyéticas. 

Los  acrónimos  son  utilizados  muy  seguido  cuando  se  describen  combinaciones  de 

agentes únicos. Las abreviaturas mas comunes utilizadas para  los agentes únicos están 

descriptas en el Apéndice 6. 

Es  importante  mencionar  que  una  de  las  mas  populares  y  efectivas  terapias  de 

combinación para linfomas y WM en el pasado reciente fueron R‐CHOP.46 Recientemente 

el valor de los agentes mas tóxicos doxorubicin (H) y vincristine (O) en la terapia para WM 

 

 

29  

R‐CHOP ha sido cuestionada.  De hecho, en dos estudios recientes han demostrado igual 

efectividad  tanto  en  R‐CD  o  CP‐R  a  R‐CHOP;  además  los  efectos  colaterales  y 

complicaciones  relacionados  al  tratamiento  fueron  reducidos  en  gran medida  cuando 

doxorubicin y vincristine fueron omitidos de la terapia de combinación.47  

Uno de los tratamientos de combinación mas utilizados es el de cilofosfamida + rituximab 

+  prednisone  (o  dexametasona).  La  utilización  de  estas  combinaciones  puede  ser 

ventajosa en los pacientes de WM más jóvenes  para quienes un trasplante es una futura 

opción  potencial.  Con  índices  de  respuesta  de  80%  y  favorables  valores  de  sobrevida 

durante y después del tratamiento,48 este método comprobado es un favorito de muchos 

clínicos que tratan WM alrededor del mundo. 

Bendamustine  +  rituximab  han  ciertamente  producido  un  gran  impacto    en  el 

tratamiento de WM. Nuevas combinaciones de bendamustine y rituximab mas uno o dos 

agentes más, van a ser seguramente evaluados en el futuro. 

Para  muchos  viejos  pacientes  la  combinación  de  un  análogo  nucleosido  tal  como 

fluradabine  y  rituximab  (+/‐  esteroide  o  ciclofosfamida)  permanece  como  una  opción 

importante. Estos “viejos” agentes prueban aún ser muy efectivos en el apropiadamente 

seleccionado  paciente.  Los  problemas  de  la  extracción  de  células  madre  deben  ser 

tratados cuando se eligen estas particulares combinaciones. 

Las combinaciones de bortezomib  (Velcade) están volviéndose muy populares entre  los 

investigadores  clínicos.  A  pesar  que  bortezomib  es  un  tratamiento  para  WM 

relativamente nuevo, un estudio clínico  recientemente concluido demostró  indicadores 

de  respuesta  muy  favorables  con  la  combinación  de  bortezomib  +  dexametasona  + 

rituximab  (BDR).49  La  neuropatía  periférica  es  una  preocupación  mayor,  pero  dosis 

reducidas de programas de dosis subcutáneas de bortezomib así como el aumento en el 

uso  anticipado  de  la  segunda  generación  del  inhibidor  proteasome  carfilzomib,  debe 

reducir estas dolorosas complicaciones de la terapia.    

 

 

 

 

 

30  

TRASPLANTE DE CÉLULAS MADRE 

Entre aquellos tratamientos considerados controversiales para WM hasta ahora, está el 

trasplante de células madre (SCT – también conocido como “alta dosis de quimioterapia 

con  rescate  de  células madre  o  celulas  tallo”    o  simplemente  “trasplante  de médula 

ósea”). Existen dos tipos de SCTs: autotrasplante de células madre  (ASCT), en el cual el 

paciente  actúa  como  su  propio  donante  de  de  células  madre  hematopoyéticas;  y 

trasplante  alogénico  en  el  cual  el  donante  de  las  células  madre  es  otro  individuo, 

preferentemente pariente (usualmente un hermano o hermana), pero en algunos casos 

un individuo sin parentesco. 

Las células madre son células primitivas capaces de auto‐renovarse y diferenciarse dentro 

de algún otro tejido. En este caso  las células son capaces de diferenciarse en  la médula 

ósea  y  las  células  del  sistema  inmune. Normalmente  estas  células  viven  en  la médula 

ósea y viajan en pequeñas cantidades en la sangre. Por muchos años fueron obtenidas en 

la médula ósea; de ahí el término “trasplante de médula ósea”. Mientras esta técnica es 

efectiva y aún a veces dolorosamente efectuada, ha  sido  reemplazada en gran medida 

por la extracción de células madre de sangre. 

En el ASCT periférico la fuente de células madre es propia sangre del paciente. Las células 

que residen en la médula ósea son inducidas a migrar dentro de la sangre por medio de 

un químico biológico  llamado  factor de  crecimiento o  citokine  (ver en  la  sección  sobre 

Granulocitos‐Colonia  Factor  Estimulante).  Luego  de  aproximadamente  de  cinco  a  diez 

días  de  inyecciones  subcutáneas  del  factor  de  crecimiento,  las  células  madre  son 

recolectadas del donante por medio de una técnica  llamada aféresis, un procedimiento 

fácilmente  ejecutado  que  es  algo  parecido  a  la  plasmaferesis.  Las  células  madre 

recolectadas pueden ser refrigeradas en nitrógeno líquido por más de 20 años. 

El  objetivo  del  autotrasplante  es  el  de  matar  le  células  de  WM  por  medio  de  la 

administración de un “acondicionador” o régimen preliminar involucrando altas dosis de 

quimioterapia  +  terapia  radiante,  minimizado  daños  en  otros  tejidos,  y 

subsecuentemente reemplazando o “rescatando”, a la médula ósea con las células madre 

previamente  recolectadas  del  paciente.  Siguiendo  la  infusión  de  células  madre,  la 

colonización de células madre (prendimiento) en la médula ósea es rápido, normalmente 

 

 

31  

en diez días. Puede  llegar a tomar aproximadamente de dos a cuatro semanas para  las 

capacidades de  la  lucha bacteriana del  sistema  inmunológico a  re‐desarrollar, y por un 

tiempo algo prolongado para  que los elementos anti‐virales y anti‐fungicidas del sistema 

inmunológico,  funcionen  adecuadamente.  Los  pacientes  recientemente  trasplantados 

deben  ser muy  cuidadosos  de  no  exponerse  a  enfermedades  infecciosas  por  algunos 

meses y deben ser cuidadosamente monitoreados por el equipo clínico de trasplante.    

En  los trasplante alogénicos de células madre,  las células son donadas por un  individuo 

(donante) cuyo tipo de tejido (HLA) coincida con el del paciente (receptor). Los donantes 

alogénicos pueden ser parientes (usualmente con un hermano con un HLA cercanamente 

coincidente), singénico  (un mellizo  idéntico del paciente – una perfecta coincidencia), o 

no emparentado (un donante que a pesar de no ser pariente tiene un muy cercano grado 

de  coincidencia  de  HLA).  Los  trasplantes  alogénicos  están  siendo  ahora  efectuados 

utilizando sangre del cordón umbilical como  fuente de células madre, a pesar que esta 

técnica ha tenido dificultades y permanece muy raramente utilizada.   

En  trasplantes  alogénicos  tradicionales  el  paciente  recibe  quimioterapia  agresiva,  y 

posiblemente terapia de radiación para erradicar su enfermedad. En el caso de WM,  la 

médula ósea muere a consequencia de esto medicamentos (mieloablación) con dosis de 

quimioterapia que causan daños mínimos en otros tejidos, y luego el paciente recibe una 

infusión saludable de células donadas sanas. El régimen condicionante no sólo erradica la 

enfermedad sino también tiene un efecto  inmunosupresivo que previene el rechazo de 

las células madre del donante por el sistema inmunológico del receptor. El curso despues 

del  trasplante  a  veces  incluye  una  enfermedad  llamada  de  injerto  contra  huesped 

(GVHD).  Esta enfermedad puede ser aguda (inmediatamente despues del transplante) o 

cronica  (aparece  mas  tarde  y  es  generalmente  permanente).    El  GVHD  puede  ser 

amenazante  para  la  vida  y  necesita  la  utilización  de  potentes  medicamentos 

inmunosupresores.  En el  caso de WM  (y en otras  leucemias o  linfomas), GVHD puede 

coincidir con protección contra la recaída de cáncer debido a el injerto vs. efecto tumoral. 

En  esta  instancia  las  células  madre  donadas  no  sólo  reconstituyen  el  sistema 

inmunológico del receptor sino también reconocen cualquier célula residual de WM y las 

destruyen.  Este  es  un  potencial  y  enormemente  potente  “efecto  colateral”  y  es 

considerado como una de las mejores esperanzas para terapia curativa potencial en WM. 

 

 

32  

Históricamente,  el  trasplante  alogénico  standard  ha  sido  considerado  como  muy 

peligroso  para  la  mayoría  de  los  pacientes  de WM.    Sin  embargo  modificaciónes  al 

procedimiento,  llamado  transplante  no‐mieloablativo  o mini‐alo  es  considerablemente 

menos  tóxico  para  el  paciente.  En  estos  trasplantes  no‐mieloablativos  el  régimen 

condicionante  de  intensidad  reducida  sirve  no  para  erradicar  completamente  la 

enfermedad del paciente  sino mas bien para preparar el  sistema  inmune del paciente 

para  recibir  las  células madres  del  donante.    Las  células  del  donante  por  si mismas 

constituyen  el  foco  primario  de  esta  terapia.  El  paciente  recibe  una  dosis menor  de 

quimioterapia que pude ser acompañada con terapia radiante a fin de causar un efecto 

inmunosupresivo en  las células  remanente de médula ósea seguido de una  infusión de 

células madres  coincidentes  del donante.  Luego  de un  periodo  de  varias  semanas,  las 

células madre del donante  reponen el  sistema  inmunológico del paciente y  comienzan 

idealmente a atacar  las células de WM (injerto vs. efecto tumoral) y  las reemplazan con 

células normales y sanas. El propósito de este nuevo tipo de trasplante experimental es el 

de proveer una  respuesta completa así como  reducir  los  serios efectos colaterales y  la 

toxicidad de los trasplantes alogénicos standard.50 

Los  transplantes  de  células madre han demostrado  ser  efectivos  en  el  tratamiento de 

WM para pacientes más  jóvenes  con  recaídas o enfermedad  refractaria a varias  líneas 

usuales de  terapia.51 El autorasplante de células madre está considerado ser apropiado 

como terapia de rescate para pacientes seleccionados y está asociado con una muy baja 

mortalidad relacionada con el tratamiento, y puede ofrecer un largo plazo de control de 

la  enfermedad.  Mientras  que  los  trasplantes  alogénicos  tienen  un  alto  índice  de 

mortalidad  relacionada con el  tratamiento  (reducida en gran medida en  los  trasplantes 

mini‐alo),  el  potencial  para  una  respuesta  larga  y  duradera  se  ha  incrementado.  No 

obstante,  los  transplantes  alogénicos  son  generalmente  recomendados  solo  en  el 

contexto de pruebas clínicas. 

Agentes nuevos 

Ibrutinib 

Para  vivir  y multiplicarse  las  células  de WM  se  sirven  de  una  compleja  serie  señales 

moleculares via proteínas (receptores de células‐B) en la superficie. El receptor protegido 

 

 

33  

de célula‐B (BCR) es esencial para la supervivencia de las celulas B malignas, tal como en 

el WM. Una molécula específica, la kinasa de la tirosina de Bruton (BTK), es crítica para la 

interaccion  con  el  BCR.  Ibrutinib  (conocido  previamente  como  PCI‐32765)  es  una 

pequeña  molécula  oral  inhibidor  BTK  que  inhibe  la  señalización  BCR  en  células‐B 

humanas  y  conduce  a  la  apoptosis  (muerte  celular).  Una  prueba  clínica  Fase  II  para 

determinar  la  respuesta en 16 pacientes de WM  con  recaída o enfermedad  refractaria 

demostró una rápida reducción en  los niveles de IgM y un correspondiente aumento en 

los  niveles  de  hemoglobina  en  los  pacientes.52  En  el momento  de  publicación  de  este 

folleto, ibrutinib ya había recibido el Avance del Nombramiento de Terapia del FDA para 

el  tratamiento de WM  y de  recaída de  linfoma de  células de manto.    El Avance en el 

Nombramiento  de  la  Terapia  está  destinado  a  acelerar  el  desarrollo  y  el  tiempo  de 

revisión para potenciales medicamentos nuevos que puedan tratar enfermedades serias 

o  con  amenaza  de muerte  y  que  demuestren mejoras  sustanciales  sobre  las  terapias 

existentes. 

Perifosine y Enzastaurin   

Las vías PI3K/Akt/mTOR y NF‐ĸB  son vías celulares bioquímicas complejas implicadas en 

la regulación de la muerte celular (apoptosis), en la división de células y en el crecimiento 

de  los  tumores  de  los  vasos  sanguíneos,  y  en  la  proliferación  de  tumores  en  WM. 

Perifosine  es un  inhibidor Akt,  enzastaurin  es un  inhibidor  PI3/Akt  y  everolimus  es un 

inhibidor  mTOR  (ver  la  discusión  sobre  everolimus  en  Terapias  Certeras/Vías  de 

Inhibidores). Estos agentes biológicos son actualmente el foco de  la  investigación clínica 

activa en un número de pruebas clínicas.53,54 Los nuevos agentes perifosine, everolimus y 

enzastaurin  proveen  índices  de  respuesta  general  de  35‐70%.  La  mayoría  de  estos 

agentes  son  bien  tolerados,  a  pesar  de  que  algunos  pacientes  de WM  han  reportado 

serios efectos colaterales que justificaron discontinuar la droga en cuestión. La utilización 

de estos agentes biológicos noveles han mensurablemente avanzado el entendimiento 

de  la biología y  la terapia de WM, así como también  los mecanismos de  la resistencia a 

las drogas. Las vías celulares son complejas y frecuentemente redundantes; por  lo tanto 

podemos esperar ver en un futuro cercano combinaciones de terapias con estos nuevos 

agentes  asociados  con  agentes  mas  comúnmente  utilizados  tales  como  rituximab  y 

dexametasona. 

 

 

34  

RADIOINMUNOTERAPIA 

La  radioinmunoterapia  (RIT)  combina  la  capacidad de  focalización de  las  células de un 

anticuerpo monoclonal  como  rituximab  con  una  partícula  radioactiva,  o  radioisótopo. 

Con RIT, el anticuerpo se une a un antígeno presente en células cancerosas, entregando 

una  dosis  de  radiación  directamente  a  la  célula  enfocada.  Esta  célula  es  por  lo  tanto 

destruida: sin embargo, no solo  la célula enfocada es afectada pero  también  lo son  las 

células  circundantes. A  fin  de minimizar  la  inmunosupresión  de  este  “efecto de  fuego 

cruzado” los pacientes que tienen más de un 25% de enfermedad en la médula ósea son 

excluidos  del  tratamiento,  y  esto  posiblemente  incluya  a muchos  pacientes  de WM. 

Actualmente  se  están  desarrollando  estrategias  para  resolver  este  asunto. Dos  drogas 

RIT, Zevalin y Bexxar, han recibido la aprobación del FDA para el tratamiento del linfoma 

no‐Hodgkin y los tratamientos clínicos están en desarrollo.55  

Los efectos colaterales reportados con Zevalin y Bexxar son similares a aquellos asociados 

con rituximab; síntomas como gripe suave que son controlados por medicamentos tales 

como  Benadryl  y  Tylenol.  La  radiación  no  penetra  fuera  del  cuerpo,  sin  embargo  una 

pequeña cantidad puede estar presente en fluidos del cuerpo tales como sangre y orina 

por  alrededor  de una semana después del tratamiento. Los pacientes son advertidos de 

evitar a la gente por un corto período de tiempo a fin de limitar una posible exposición a 

la radiación.  

Ibritumomab (Zevalin) 

Zevalin  se  une  al  antígeno  CD‐20  que  se  encuentra  en  la  superficie  de  la  células‐B 

normales y malignas, permitiendo  la radiación desde el  isotopo adjunto yttrium‐90 para 

matarlas. Existen varios protocolos para su administración, pero el régimen mas común 

toma  de  7  a  9  días,  con  dos  administraciones  de  Zevalin  utilizando  dos  radioisótopos 

diferentes,  indium‐111 e yttrium‐90. Cada dosis es precedida por una dosis reducida de 

rituximab a  fin de pre‐disminuir    linfocitos‐B y minimizar mielosupresión secundaria. La 

primer dosis de  infusión  intravenosa de Zevalin utiliza  indium‐111 (esto emite radiación 

gamma  que  puede  ser  detectado  por  un  escaneo)  para  asegurar  que  cantidades 

excesivas  no  vayan  a  la  médula  ósea,  hígado,  etc.  Si  el  escaneo  de  gamma  es 

 

 

35  

satisfactorio, se suministra una segunda dosis de Zevalin, utilizando yttrium‐90 como el 

tratamiento real. Yttrium‐90 emite radiación beta mata‐células. 

Tositumomab (Bexxar)   

Bexxar  es  similar  a  Zevalin  pero  utiliza  el  anticuerpo  monoclonal  tositumomab  y 

radioisótopo  iodine‐131  (I‐131).  I‐131  tiene  una  largo  registro  de  monitoreo  de 

experiencias  clínicas  un  excelente  y  seguro  perfil  en  el  tratamiento  de  condiciones  de 

tiroides. Adicionalmente,  I‐131 puede ser utilizado en  imágenes y en el  tratamiento en 

virtud del hecho que  I‐131  tiene emisiones duales  (ambas partícula beta  y gamma). El 

tratamiento  terapéutico  usual  de  Bexxar  se  suministra  en  dos  pasos.  Primero  los 

pacientes  reciben  una  dosis  de  dosimetric  a  fin  de  establecer  la  dosis  terapéutica 

paciente‐específica.  Segundo,  se  le  administra  una  dosis  terapéutica  única.  Con 

instrucciones  apropiadas  el  paciente  puede  ser  generalmente  tratado  en  forma 

ambulatoria. 

Hasta la fecha de publicación de este folleto, la radioinmunoterapia no está oficialmente 

recomendada para el tratamiento de WM 

VACUNAS ANTITUMORALES 

Muchos de nosotros estamos familiarizados con la vacunas con aquellas designadas para 

prevenir  enfermedades  tales  como  el  tétanos,  polio,  sarampión,  etc.  Esta  forma  de 

inmunización pasiva es utilizada para prevenir enfermedades en grandes poblaciones.   

Las  vacunas  actualmente  desarrolladas  para  linfomas,  difieren  de  las  mas  comunes 

vacunas  pasivas  en  el  hecho  de  que  fueron  diseñadas  para  tratar  y  controlar 

enfermedades en  lugar de prevenirlas. Las vacunas para el tratamiento de  linfomas son 

llamadas  activas,  o  terapéuticas.  Esta  forma  personalizada  de  inmunoterapia  utiliza 

vacunas que son individualmente hechas de las células tumorales del paciente. Se espera 

que  la  vacuna  estimulará  a  las  células  del  sistema  inmunológico  del  paciente,  pero 

también  que  proveerá  una  protección  larga  y  durable  contra  la  recurrencia  de  la 

enfermedad. 

Una  vacuna  de  linfoma  se  crea  específicamente  para  un  paciente  individual  desde  las 

células tumorales del propio paciente. La vacuna está enfocada a un antígeno específico, 

 

 

36  

o idiotipo, encontrado solamente en la superficie de células cancerosas, conservando por 

consiguiente  a  las  células normales  y  sanas.  El mecanismo específico de enfocar de  la 

vacuna debería tener pocos efectos secundarios que otros tratamientos de cáncer tales 

como la  quimioterapia que destruyen ambas células cancerosas y sanas. La vacuna está 

administrada siguiendo tratamientos convencionales con rituximab, quimioterapia, o una 

combinación  rituximab  +  quimioterapia.  Una  vez  que  la  carga  del  tumor  haya  sido 

reducida  de modo  significativo  y  el  paciente  esté  en  remisión,  la  vacuna  deberá  ser 

suministrada  junto  con  un  sistema  inmune  relevador  como  Granulocito Macrofágico‐

Factor Estimulante de Colonias (GM‐CSF), mensualmente por un período de seis meses. 

Los efectos secundarios son menores, involucrando mialgias en el lugar de la inyección y, 

a veces, un bajo grado de  fiebre, dolor de huesos y articulaciones, o síntomas como de 

gripe que desaparecen típicamente en unos pocos días. 

Las pruebas clínicas de tumores sin dolor o de bajo‐grado están actualmente en marcha, 

y  los  resultados  hasta  ahora  han  dado  un  cauto  optimismo  en  que  las  vacunas  van  a 

probar  de  ser  un  tratamiento  efectivo  para  los  linfomas  incluyendo WM.  El  IWMF  ha 

financiado  proyecto  de  investigación  sobre  vacunas  para WM,  y  se  espera  que  en  un 

futuro cercano se hagan ensayos clinicos para probar la vacuna contra el  WM   

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTOS 

En el Séptimo Taller  Internacional sobre Macroglubulinemia de Waldenstrom, que  tuvo 

lugar  en  Newport,  Rhode  Island,  USA,  en  Agosto  de  2012,  un  panel  de  consenso  de 

expertos internacionales en WM actualizaron las recomendaciones para ambos primario 

(primera‐línea) y terapia de rescate (luego de la primera recaída). Estas recomendaciones 

fueron  desarrolladas  luego  de  una  extensa  revisión  y  debate  de  pruebas  clínicas 

publicadas y en desarrollo en WM. Como se destacó mas arriba, estas recomendaciones 

actualizadas  fueron  también  adoptadas  por  Las  Pautas  del  NCCN  Versión  2.2013  (ver 

apéndices 2, 3, 4, y 5). 

La categorías de drogas actualmente disponibles  incluyen: agentes alquilantes, análogos 

nucleosidos,  anticuerpos  monoclonales,  inhibidores  proteasome,  agentes 

inmunomoduladores,  así  como  también  los  nuevos  inhibidores  de  vías  especificas. 

Algunas de estas drogas pueden utilizarse como agentes únicos para terapias de primera 

 

 

37  

línea; sin embargo,  las combinaciones son virtualmente siempre utilizadas, como fue ya 

demostrado  por  la  mejora  en  las  respuestas  generales  a  los  tratamientos, 

particularmente en las terapias de rescate. 

Como se dijo mas arriba, el tratamiento es requerido solamente cuando los pacientes de 

WM  se  vuelven  sintomáticos.  Los  pacientes  de WM  son  considerados  sintomáticos  si 

comienzan  a  desarrollar  síndrome  de  hiperviscocidad,  neuropatía  progresiva  severa, 

adenopatía sintomática u organomegalía, amiloidosis, crioglobulinemia, enfermedad de 

aglutinina fría, citopenias (particularmente anemias), o evidencia de transformación de la 

enfermedad.  Dado  esto,  WM  permanece  como  una  enfermedad  heterogénea  y  no 

existen  dos  pacientes  parecidos,  los  médicos  y  los  pacientes  deben  decidir  que 

tratamiento  utilizar  basados  en  las  características  individuales  de  la  enfermedad  del 

paciente. Esto puede  incluir  la particular  citopenia en  cuestión; el  rápido  control de  la 

agresividad  de  la  enfermedad  vs.  la  no‐inmediata  necesidad;  edad;  co‐morbilidad  y  el 

estado general de la salud; y candidatura para un futuro autotrasplante. 

Lo que sigue es una rápida y sucinta revisión de opciones de tratamiento para el paciente 

de WM que exhibe ciertas características clave. Los Apéndices 2, 3, 4, y 5 son referencias 

adicionales rápidas. Una vez más, clínicos competentes y una relación sincera paciente‐

médico es primordial para cualquier plan de tratamiento exitoso. 

Muchos  pacientes  de  WM  que  se  están  sometiendo  a  terapia  primaria  van  a  ser 

probablemente  considerados  primero  para  un  tratamiento  con  un  agente  único 

rituximab  o  a  un  régimen  que  contenga  rituximab.  Se  debe  prestar  atención  a  la 

posibilidad  del  fenómeno  del  brote  de  IgM  de  rituximab,  y  debe  utilizarse  la 

plasmaferesis  cuando  sea  conveniente  antes  de  la  terapia  conteniendo  rituximab    o 

durante  el  tratamiento,  de  ser  necesario.  En  ocasiones  se  puede  ver  un  brote  en  un 

paciente  susceptible  de  neuropatía,  crioglobulinemia,  u  otro  síntoma  relacionado  con 

IgM.  El  uso  sensato  de  plasmaferesis  puede  ser  capaz  de  mitigar  estas  indeseadas 

complicaciones.   

Las neuropatías pueden  ser un  serio efecto  colateral de  los  regímenes de  tratamiento 

conteniendo bortezomib. Una cuidadosa evaluación de  los pacientes por el desarrollo o 

agravamiento  de  neuropatías,  incluyendo  neuropatías  autónomas,  es  por  lo  tanto 

 

 

38  

enfatizado.  Los pacientes  con  riesgo de  complicaciones de neuropatías pueden querer 

considerar  ciclofosfamida  o  terapias  basadas  en  bendamustine  debido  a  que  estas 

combinaciones han probado ser muy efectivas. 

La terapia basada en bendamustine se mantiene como un régimen comúnmente utilizado 

para WM. Es muy efectivo, conservador de células madre, y tiene  la ventaja de ser muy 

familiar para muchos hematólogos‐oncólogos.   Estudios recientes han  lanzado dudas en 

la  importancia de doxorubicin y vincristine en R‐CHOP;  la escasa mejora en  los  índices 

generales de respuesta no merecen la pena de los efectos colaterales agregados de estos 

dos  agentes.  Muchos  clínicos  optarán  ahora  por  la  terapia  R‐CD 

(rituximab/ciclofosfamida/dexametasona)  o  terapia  R‐CP 

rituximab/ciclofosfamida/prednisone),    que  también  es  efectiva  y  conservadora  de 

células madre. 

Taladomida  se ha mantenido  como una opción para  los pacientes de WM que deseen 

evitar daños en células madre. El riesgo de neuropatía está presente, pero reducciones 

en dosis pueden aliviar este este efecto colateral común de la terapia. 

Las  terapias mencionadas mas arriba son  todas seguras para pacientes que puedan ser 

candidatos a la extracción de células madre y posible autotrasplante de las mismas en el 

futuro. Muchos pacientes de WM están  incrementando  la extracción de células madre 

para una potencial utilización en el futuro.  

Los análogos nucleósidos  la fluradabina y  la cladribina son muy efectivas para un rápido 

control de  la enfermedad  cuando  son utilizados en  combinación  con  rituximab y otros 

agentes. Sin embargo,  informes acerca de  inmunosupresión prolongada, toxicidad de  la 

células madre, transformación de  la enfermedad, y futuras malignidades secundarias ha 

limitado su utilización en pacientes mas  jóvenes que podrían ser candidatos potenciales 

para  la  extracción  de  células madre.  Similarmente,  clorambucil  es muy  efectivo  como 

agente único y bien tolerado, particularmente en pacientes más viejos, pero también está 

asociado  con  riesgo  de  daño  en  células  madre  y  transformación  de  la  enfermedad  

cuando es utilizado por un largo periodo. 

La  combinación  de  la  bendamustina  y  el  rituximab  ha  probado  ser muy  efectiva.  No 

obstante  la  información de seguridad de  largo plazo es  limitada, y  los clínicos no están 

 

 

39  

seguros  en  este  punto  en  el  tiempo  con  respecto  al  perfil  de  seguridad  de  la 

bendamustina  respecto  de  las  células  madre,  así  como  también  de  la  incidencia  de 

mielodisplacia secundaria, leucemia aguda, transformación de la enfermedad, etc.    

Las opciones de  tratamiento para  terapias de  rescate de WM  son comparables con  las 

opciones  de  tratamiento  primarias,  aparte  del  agregado  de  unos  pocos  agentes 

innovadores  así  como  también  la  opción  del  trasplante  de  células  madre.  Existen 

similares consideraciones para terapias de rescate como para terapia primaria: toxicidad 

en  las  células  madre,  preocupación  de  neuropatías,  riesgo  de  transformación  de  la 

enfermedad, etc.  Las nuevas  terapias enfocadas están emergiendo  lentamente y están 

siendo  lentamente  agregadas  a  la  lista  de  opciones  de  tratamiento  recomendadas‐

everolimus  es  el  primero  de  estos  nuevos  agentes  a  ser  propuesto  como  terapia  de 

rescate.  El  anticuerpo  monoclonal  alemtuzumab  (Campath)  se  mantiene  como  una 

opción;  el  anticuerpo  mas  nuevo  ofatumumab  puede  ser  utilizado  en  los  individuos 

intolerantes al rituximab, pero el  fenomeno de brote de  IgM debe ser aun considerado 

en pacientes con síndrome de hiperviscocidad. 

Finalmente  la  opción  del  autotrasplante  de  células madre  en  terapias  de  rescate  se 

mantiene  como  una  importante  opción  para  el  paciente  seleccionado.  Han  sido 

observados altos  índices de respuesta y remisiones durables y pueden compararse muy 

favorablemente  con  otras  opciones  de  tratamiento  de  rescate.  La  utilización  de 

trasplantes  alogénicos    mieloablativos  y  no‐mieloablativos  se  mantienen  menos 

atractivos dados  los perfiles de  toxicidad de  tratamiento. Los  trasplantes alogénicos de 

células madre deben ser considerados de manera preferencial en la configuración de un 

ensayo clínico.    

      

 

  

 

 

 

 

40  

APÉNDICES 

APÉNDICE 1 

Criterios  de  Respuesta  del  Sexto  Taller  Internacional  sobre  Macroglobulinemia  de 

Waldenstrom  (IWWM6); y Las Pautas de NCCN Versión 2.2013 Criterios de Respuesta 

para WM/LPL: 

Respuesta  Completa  (CR):  IgM  en  rango  normal  y  desaparición  de  proteína 

monoclonal  por  inmunofijación;  no  hay  evidencia  de  histológica  de 

involucramiento  de  médula  ósea  y  resolución  de  cualquier 

adenopatía/organomegalía (si estuviera presente en el punto de referencia), junto 

con ningún signo o síntoma atribuible a WM. La reconfirmación del  estado de CR 

se requiere por repetir estudios de inmunofijación. 

 

Respuesta Parcial Muy Buena (VGPR): Una reducción >90% del IgM en suero y una 

disminución  en  adenopatía/organomegalía  (si  estuviera presente  en  el punto de 

referencia) en exámenes físicos o en el escaneo de CT. No hay nuevos síntomas o 

signos de enfermedad activa. 

 

Respuesta Parcial  (PR): Una reducción >50% del  IgM en suero y una disminución 

en adenopatía/organomegalía (si estuviera presente en el punto de referencia) en 

exámenes  físicos  o  en  el  escaneo  de  CT.  No  hay  nuevos  síntomas  o  signos  de 

enfermedad activa. 

 

Respuesta Menor (MR): Una reducción >25% pero <50% del IgM en suero. No hay 

nuevos síntomas o signos de enfermedad activa. 

 

Enfermedad  Estable  (SD): Una  reducción  <25%  o  <25%  de  aumento  en  IgM  en 

suero  sin evolución de adenopatía/organomegalía,  citopenias o  síntomas  clínicos 

significativos o señales debidas a la enfermedad. 

 

 

 

41  

Enfermedad Progresiva (PD): Un  incremento >25% en IgM en suero por proteína, 

confirmado  por  electroforesis  por  una  segunda  medición  o  por  significativos 

hallazgos  clínicos  debidos  a  la  enfermedad  (i.e.,  anemia,  trombocitopenia, 

leucopenia,  adenopatía/organomegalía  voluminosa) o  síntomas  (una  inexplicable 

recurrente fiebre >38.4ºC, sudores mojados nocturnos,   >10% de pérdida de peso 

corporal,  hiperviscocidad,  neuropatía,  crioglobulinemia  sintomática  o  o 

amiloidosis) atribuibles a WM.   

 

APÉNDICE 2 

Recomendaciones Generales de Las Pautas de NCCN Versión 2.2013 para la Gestión de 

los Nuevos Pacientes de WM Diagnosticados Sintomaticamente:  

Plasmaféresis para hiperviscocidad sintomática (incluyendo el antes y después del 

tratamiento conteniendo rituximab en pacientes con IgM > 5000 mg/dL) 

Terapia primaria: 

o Terapia de Combinación  

o 

o Agente único (tal como rituximab) 

o 

o Ensayo Clínico  

Respuesta completa:  

o Observar hasta la enfermedad progresiva 

o 

o Considerar a rituximab como terapia de mantenimiento 

Respuesta parcial:  

o Asintomático: Observar hasta la enfermedad progresiva 

o 

o Considerar a rituximab como terapia de mantenimiento 

Sin respuesta/Enfermedad progresiva: 

o Elegir terapia alternativa (ver Terapia de Rescate en Apéndice 5) 

 

 

 

 

42  

APÉNDICE 3      

 

Recomendaciones Generales de Las Pautas de NCCN Versión 2.2013 para la Gestión de 

Pacientes con Recaídas Siguiendo el Siguiente Tratamiento Primario para WM/PL: 

Recaída < 12 meses: 

o Elegir terapia alternativa 

Recaída > 12 meses: 

o Se puede utilizar el tratamiento previo o considerar una terapia alternativa  

No hay respuesta de la tarapia primaria inicial: 

o Elegir tratamiento alternativo 

Transformación de la enfermedad:              ; 

o Seguir las pautas de NCCN para el linfoma no‐Hodgkin   

APÉNDICE 4 

Las Pautas de NCCN Version 2.2013 Regímenes de Tratamiento Sugeridos para Terapia 

Primaria de WM/LPL – actualizado de    las recomendaciones  iniciales del Cuarto Taller 

Internacional sobre WM: 

Células madre no tóxicas: 

o Bortezomib + rituximab (BR) 

o Bortezomib/dexametasona (BD) 

o Bortezomib/dexametasona/rituximab 

o Ciclofosfamida/doxorubicin/vincristine/prednisone/rituximab  (CHOP‐R;  R‐

CHOP) 

o Rituximab (R) 

o Rituximab/ciclofosfamida/prednisone (RCP; CPR) 

o Rituximab/ciclofosfamida/dexametasona (RCD) 

o Taladomida + rituximab (TR) 

 

Posible toxicidad en células madre y/o riesgo de transformación (o desconocido): 

o Bendamustine + rituximab (R‐Benda) 

o Cladribine + rituximab (2CdA‐R) 

o Clorambucil 

 

 

43  

o Fluradabine + rituximab(FR) 

o Fluradabine/ciclofosfamida/rituximab (FCR)   

APÉNDICE 5 

Las Pautas de NCCN Version 2.2013 Regímenes de Tratamiento Sugeridos para Terapia 

de rescate de WM/LPL – actualizado de  las recomendaciones iniciales del Cuarto Taller 

Internacional sobre WM: 

 Células madre no tóxicas 

o Alemtuzumab (Campath) 

o Bortezomib + rituximab (BR) 

o Bortezomib/dexametasona (BD) 

o Bortezomib/dexametasona/rituximab (BDR) 

o Ciclofosfamida/doxorubicin/vincristine/prednisone/rituximab  (CHOP‐R;  R‐

CHOP) 

o Everolimus (RAD001) 

o Ofatumumab (para individuos intolerantes al rituximab) 

o Rituximab (R) 

o Rituximab/ciclofosfamida/prednisone (RCP; CPR) 

o Rituximab/ciclofosfamida/dexametasona (RCD) 

o Taladomida + rituximab (TR) 

 

Posible toxicidad en células madre y/o riesgo de  transformación (o desconocido): 

o Bendamustine + rituximab (R‐Benda) 

o Cladribine + rituximab (2CdA‐R) 

o Clorambucil 

o Fluradabine + rituximab(FR) 

o FLudarabine/ciclofosfamida/rituximab (FCR) 

 

Trasplante de células madre: 

o En casos seleccionados el  trasplante de células madre puede ser adecuado 

con ambos: 

 

 

44  

Trasplante Autólogo de células madre  (ASCT) – Terapia de alta dosis 

con rescate de células madre 

Trasplante  alogénico  de  células  madre  (ablativo  o  no  ablativo) 

idealmente en el contexto de una prueba clínica 

APÉNDICE 6 

Abreviaturas  comúnmente utilizadas para agentes únicos: 

2CdA – cladribine (Leustatin) 

B – bortezomib (Velcade) 

Benda – bendamustine (Treanda o Levact) 

C – ciclofosfamida (Cytoxan) 

D‐ dexametasona 

F – fludarabine (Fludara) 

H ‐ hidroxidaunorubicin o doxorubicin 

O – oncovin (vincristine) 

P – prednisone 

RAD001 – everolimus (Afinitor) 

R – rituximab (Rituxan o Mabthera) 

T – talidomida (Thalomid) 

V – Velcade (bortezomib) 

 

 

 

 

 

 

45  

LECTURAS SUGERIDAS 

La  IWMF  ofrece  numerosos  servicios  para  personas  diagnosticadas  con macroglobulinemia  de  Waldenstrom,  que  incluyen  grupos  de  apoyo,  difusión  de información, y promoción  sobre  investigaciones.  La  IWMF distribuye  información a  sus miembros  a  través  de  boletines  informativos,  folletos,  conferencias  anuales,  y  por Internet.  Los folletos de IWMF están disponibles on‐line en www.iwmf.com:  

Macroglobulinemia  de  Waldenstrom  –  Preguntas  y  Respuestas  revisado  por Suzanne Herms y Guy Sherwood, MD, 2009.  

Macroglobulinemia de Waldenstrom – Revisión de  la Terapia por Morie A. Gertz, MD, revisado 2011.  

Macroglobulinemia  de Waldenstrom  –  Pruebas Médicas  y  Glosario  de  Términos Médicos en WM por Guy Sherwood, MD, 2007.  

 

Macroglobulinemia de Waldenstrom –  Inmunología Básica en Macroglobulinemia de Waldenstrom  por  Guy  Sherwood, MD,  2007  (edición  revisada  anticipada  en 2013).  

Exámenes de Sangre compilado y editado por Barb Hauser.  

Artículos de Miembros de IWMF disponibles on‐line en www.iwmf.com:  

Explicación sobre la Inmunoglobulina.  

Suero Beta‐2 Explicación de Microglobulina.  

Sumario de lecturas y posters científicos del Quinto, Sexto, y Séptimo taller internacional  sobre Macroglobulinemia de Waldenstrom  (Estocolmo 2008, Venecia 2010, Newport 2012) . 

 

 

 

46  

Artículos de diarios recomendados:   

Treon  SP.  How  I  treat  Waldenstrom’s  macroglobulinemia.  Blood  2009; 

114:2375‐2385. 

 

Gertz, MA. Waldenström macroglobulinemia: 2012 update on diagnosis, risk 

stratification,  and  management.  American  Journal  of  Hematology  2012; 

87(5):503‐510. 

 

Vijay  A,  Gertz  M.A.  Waldenstrom’s  macroglobulinemia.  Blood  2007; 

109:5096‐5103. 

 

 

      

 

      

 

    

    

 

 

 

 

 

 

 

 

47  

REFERENCIAS 

1.  Harris NL, Jaffe ES, Diebold J, et al. The World Health Organization classification of 

neoplastics diseases of  the hematopoietic  and  lymphoid  tissues: Report of  the Clinical 

Advisory Committee meeting, Airlie House, Virginia November, 1977, J Clin Oncol 1999: 

155(1):257‐265. 

2.  Owen  RG,  Treon  SP,  Al‐Katib  A,  et  al.  Clinicopathological  definition  of 

Waldenstrom’s macroglobulinemia; consensus panel recommendations from the Second 

international  Workshop  on  Waldenström’s  Macroglobulinemia,  Semin  Oncol  2000; 

30:110‐115. 

3.  Anderson,  KC,  et  al.  Waldenström’s  Macroglobulinemia/Lymphoplasmacytic 

Lymphoma,  Version  2.2013,  Journal  of  the  National  Comprehensive  Cancer  Network; 

2012; 10:1211‐1219. 

4.  Swerdlow  S.  Campo  E,  Harris  NL,  et  al.  WHO  Classification  of  Tumors  of 

Hematopoietic and Lymphoid Tissues: Lion France: IARC Press; 2008:194. 

5.  Hunter  ZR,  Branagan  AR, Manning  R,  et  al.  CD5,  CD10,  and  CD23  expression  in 

Waldenström’s Macroglobulinemia.  Clin Limphoma 2005; 5:246‐249. 

6.  Konoplev  S, Medeiros  LJ,  Buesco‐Ramos  CE,  et  al.  Immunophenotypic  profile  of 

lymphoplasmacytic  Lymphoma/Waldenström’s  Macroglobulinemia.  AM  J  Clin  Pathol 

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7.  Ghobrial IM, Fonseca R, Gertz MA, et al. Prognostic model for disease‐specific and 

overall  mortality  in  newly  diagnosed  symptomatic  patients  with  Waldenström’s 

macroglobulinemia.  Br J Haematol 2006; 133:158‐164. 

8.  Morel  P.  Duhamel  A,  Gobbi  P,  Dimopoulos  M,  et  al.  International  prognostic 

scoring system for Waldenström’s macroglobulinemia. Blood 2009; 113:4163‐4170. 

9.  Kyle  RA,  Benson  JT,  Larson  DR,  Thernau  TM,  et  al.  Progression  in  smoldering 

Waldenström’s  macroglobulinemia:  long‐term  results.  Blood  2012  May  10;  119 

(19):6662‐6. 

 

 

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10.  Buskard  NA,  Galton  DA,  Goldman  JM  et  al.  Plasma  Exchange  in  the  long‐term 

management  of Waldenström’s macroglobulinemia.    Can Med Assoc  J  1977;  117:135‐

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11.  Avnstorp C, Nielsen H, Drachmannn O, Hippe E.   Plasmapheresis in hyperviscosity 

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rituximab  therapy  in  patients  diagnosed  with  Waldenström’s  macroglobulinemia:  an 

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49  

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macroglobulinemia (WM) treated with cladribine (2‐CdA) combination  induction.   Blood 

2008; 112(11):Abstract 3065. 

 

 

50  

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macroglobulinemia.  J Clin Oncol 2005; 23(3):474‐481. 

32.  Ghobrial  IM,  Fonseca  R, Greipp  PR,  et  al.  Initial  immunoglobulin M  “flare”  after 

rituximab  therapy  in  patients  diagnosed  with  Waldenström’s  macroglobulinemia:  an 

Eastern Cooperative Oncology Group Study.  Cancer 2004; 101:2593‐2598. 

33.  Treon SP, Hansen M, Branagan AR, Hunter ZP, et al. Paradoxical increases in serum 

IgM and  viscosity  levels  following  rituximab  in Waldenström’s macroglobulinemia. Ann 

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Blood 2009; 114: Abstract 3750. 

 

 

51  

37.  Furman RF, Eradat H, DIRienzo CG, et al.  A phase II trial of ofatumumab in subjects 

with Waldenström’s macroglobulinemia.  Oral and Poster Abstracts ASH 2011. 

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combination  with  rituximab  in  untreated  patients  with  Waldenström’s 

macroglobulinemia.  Am J Hematol 2010: 85:670‐674. 

41.  Preliminary  report  on  the  Phase  II  clinical  trial  of  carfilzomib,  rituximab  and 

dexamethasone  in  Waldenström’s  macroglobulinemia  (CaRD).    7th  International 

Workshop on Waldenström’s Macroglobulinemia (IWWM7) Newport 2012. 

42.  Treon  SP,  Soumerai  JD,  Branagan  AR,  et  al.  Thalidomide  and  rituximab  in 

Waldenström’s macroglobulinemia.   Blood 2008; 112(12):4452‐4457. 

43.  Treon  SP,  Soumerai  JD,  Branagan  AR,  et  al.  Lenalidomide  and  rituximab  in  

Waldenström’s macroglobulinemia.  Clin Cancer Res 2009; 15(1):355‐360. 

44.  Thomas  SK,  Alexanian  R,  Wang  IM,  Neelapul  SS,  et  al.  A  phase  I  trial  of 

pomalidomide  in  patients  with  relapsed  and/or  refractory  Waldenström’s 

macroglobulinemia  (WM).  7th  International  Workshop  on  Waldenström’s 

Macroglobulinemia (IWWM7) Newport 2012. 

45.  Ghobrial  IM,  Gertz M,  Laplant  B,  Camoriano  J,  et  al.  Phase  II  trial  of  the  oral 

mammalian  target  of  rapamycin  inhibitor  everolimus  in  relapsed  or  refractory 

Waldenström’s macroglobulinemia. J Clin Oncol. 2010 Mar 10; 28(8):1408‐14. 

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with  CHOP  (R‐CHOP)  results  in  a  higher  response  rate  and  longer  time  to  treatment 

 

 

52  

failure in patients with lymphoplasmacytic lymphoma: results of a randomized trial of the 

German Low‐Grade Lymphoma Study Croup (GLSG). Leukemia 2009; 23(1):153‐161. 

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CVP‐R  and  CHOP‐R  in  Waldenström’s  macroglobulinemia.    Clin  Lymphoma  Myeloma 

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48.  Dimopoulos MA,  Anagnostopulos  A,  Krytsonis MC,  et  al.  Primary  treatment  of 

Waldenström’s  macroglobulinemia  with  dexamethasone,  rituximab,  and 

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49.  Treon  SP,  Ioakimidis  L,  Soumerai  JD,  et  al.  Primary  therapy  of  Waldenström’s 

macroglobulinemia with bortezomib, dexamethasone and rituximab: WMCTG clinical trial 

05‐180.  J Clin Oncol 2009; 27(23):3830‐3835. 

50.  Maloney  D.  Evidence  of  GVWM  following  mini‐allo  in  Waldenström’s 

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51.  Kyriakou C, Canals C, Sibon D, et al. High‐dose  therapy and autologous  stem‐cell 

transplantation  in Waldenström’s macroglobulinemia:  the  Lymphoma Working Party of 

the European Group for Blood and Marrow Transplantation. J Clin Oncol 2010; 28:2227‐

2232. 

52.  Advani R.   Phase  II Study of Bruton  tyrosine kinase  (BTK)  inhibitor  ibrutinib  (PCI‐

32765),  in  Waldenström’s  macroglobulinemia.  7th  International  Workshop  on 

Waldenström’s Macroglobulinemia (IWWM7) Newport 2012. 

53.  Leleu X,  Jia X, Runnels  J, et al. The Akt pathway  regulates survival and homing  in 

Waldenström’s macroglobulinemia.  Blood 2007; 110:4417‐4426. 

54.  Ghobrial IM, Chuma S, Sam A, et al. Phase II trial of the mTOR inhibitor RAD 001 in 

relapsed and/or refractory   Waldenström’s macroglobulinemia: the Dana‐Farber Cancer 

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Semin Oncol 2003; 30:258‐261. 

 

 

53  

GLOSARIO 

Adenopatía  voluminosa:  Ganglios  linfáticos  marcadamente  agrandados  que  son 

fácilmente palpables o vistos por medio de un test de imagen como el CT scan.    

Aferesis: Procedimiento mediante el cual la sangre es removida. Una porción es separada 

en sus componentes (células madre, plaquetas), y el sobrante es retornado, a veces con 

fluidos de reemplazo. Ver Plasmaferesis. 

Agente alquilante: Compuesto quimioterapéutico como por ejemplo el clorambucil o  la 

ciclofosfamida,    que  bloquea  la  división  celular  e  inhibe  el  crecimiento  de  células 

cancerosas. 

Albumina: Es la proteína más abundante que se encuentra en la circulación de la sangre. 

La  albumina  es  necesaria  para  mantener  la  presión  osmótica  dentro  de  los  vasos 

sanguíneos,  sin  la  cual  los  fluidos  se  filtrarían  fuera  de  la  circulación;  también  se 

encuentra en huevos blancos, leche y en otras substancias.  

Alogenico: Disimilitud genética dentro de una misma especie  (por ejemplo  tomado de 

diferentes individuos de la misma especie).   

Amiloidosis:  Es  un  grupo  de  condiciones  de  diversas  etiologías  caracterizadas  por  la 

acumulación de proteínas fibrilares  insolubles (amiloide) en varios órganos y tejidos del 

cuerpo de  forma  tal que  su  función  se  ve  comprometida.  Los  estados  asociados de  la 

enfermedad  pueden  ser  inflamatorios,  hereditarios,  o  neoplásicos,  y  la  acumulación 

puede ser  local, generalizada o sistémica. La amiloidosis en WM es usualmente causada 

por  fragmentos  de  cadenas  livianas  y  afecta  predominantemente  a  los  riñones  y  al 

corazón. 

Análogos nucleósidos (purina analógica): Parte de una gran clase de drogas anti‐cáncer 

llamados  antimetabolitos,  los  que,  a  diferencia  de  los  agentes  alquilantes,  actúan 

específicamente en células que se propagan. Fludarabine (Fludara) and cladribine (2CdA 

o  Leustatin)  son  dos  nucleósidos  o  purina  análogos  comúnmente  utilizados  en  el 

tratamiento de WM. 

 

 

54  

Anemia:  Es  una  condición  en  la  cual  el  número    de  glóbulos  rojos  y  la  cantidad  de 

hemoglobina en la sangre son anormalmente bajos. 

Anemia  hemolítica:  Es  una  condición  en  la  cual  existe  una  prematura  destrucción  de 

glóbulos rojos, y la médula ósea es incapaz de incrementar la producción para compensar 

la pérdida de glóbulos rojos. Existen varios tipos de anemias hemolíticas; las relacionadas 

con WM  “anemia  hemolítica  inmune”  donde  los  glóbulos  rojos  son  destruidos  por  el 

sistema  inmune  (generalmente debido  al  IgM adherido a  los  glóbulos  rojos).   De  igual 

manera la “anemia hemolítica idiopática autoinmune” es una enfermedad adquirida que 

ocurre cuando se forman anticuerpos en contra de los glóbulos rojos de una persona. En 

oposición  a  la  anemia  hemolítica  inmune  relacionada  a WM,  la  causa  de  la  anemia 

hemolítica  idiopática  autoinmune  es  desconocida  (de  ahí  el  término  “idiopática”).  La 

anemia hemolítica  idiopática autoinmune es  la mitad de  todas  las anemias hemolíticas 

inmunes.  

Anticuerpos: Son proteínas producidas por ciertos glóbulos blancos en respuesta a una 

substancia extraña  (antígeno). Cada anticuerpo puede  ligarse  solamente a un antígeno 

específico. Su propósito es destruir el antígeno. Los anticuerpos son también conocidos 

como hemoglobinas. 

Anticuerpos  monoclonales:  Producidos  en  laboratorio  anticuerpos  idénticos  de  una 

cultura de células idénticas cultivadas desde un único clon que puede lograr un antígeno 

específico; un anticuerpo monoclonal es una inmunoglobulina dirigida contra un antígeno 

específico (e.g. CD‐20 en células‐B). 

Antígeno: Se denomina así a cualquier substancia que activa al sistema inmunológico. 

Antimetabolito:  Es  una  substancia  que  reemplaza  e  inhibe  a  los  metabolitos.  Un 

metabolito es una  substancia que  toma parte en  las  reacciones químicas en el  cuerpo 

tales como DNA, reproducción y reparación (entre otras). 

Antipirético:  Es  una  droga  utilizada  para  reducir  la  temperatura  del  cuerpo;  referida 

principalmente a la reducción de fiebre. 

Apoptosis: Es un proceso celular normal  involucrando a una serie de eventos genéticos  

programados dirigidos a la muerte de una célula. 

 

 

55  

Asintomático: Sin síntomas. 

Autólogo:  Derivado  del  mismo  individuo,  “de  sí  mismo”;  como  en  los  trasplantes 

autólogos cuando son utilizadas las células madre del propio paciente. 

Bazo  (esplin): Es  la estructura mas grande en el sistema  linfático, el bazo es un órgano 

que parece una glándula y está situado a la izquierda y arriba en el abdomen. Sirve como 

reservorio de sangre, produce linfocitos y células de plasma, y funciona como un “filtro” 

de sangre removiendo los glóbulos rojos dañados de la circulación.  

Beta2‐microglobulina:  Proteína  encontrada  en  todas  las  células  con  núcleo;  es 

frecuentemente elevada en personas con mieloma múltiple y linfoma. 

Biopsia  de  médula  ósea:  Una  biopsia  de  médula  ósea  puede  ser  efectuada  para 

establecer  un  diagnóstico;  para  evaluar  el  estado  de  una  enfermedad  hematológica 

conocida;  para  determinar  si  es  necesario  un  tratamiento;  para  determinar  si  el 

tratamiento  para  un  problema  conocido  requiere modificaciones;  o  simplemente  para 

evaluar el resultado de un tratamiento en particular  (e.g. después de  la quimioterapia). 

Una  aguja  perforante  grande  (trocar)  es  insertada  en  la médula  ósea,  una  especie  de 

fluído es aspirado, y un núcleo sólido de células de médula acompañadas por células de 

hueso es removida. 

CD‐4 + Células‐T: Las Células‐T son glóbulos blancos especiales que tienen un importante 

rol en sistema  inmune del cuerpo. Estas células  tienen moléculas  llamadas CD‐4 en sus 

superficies. Estas células “ayudantes”  inician  la respuesta del cuerpo a  las  invasiones de 

microorganismos tales como viruses. 

Cateter: Es un tubo fino y flexible a través del cual los fluidos entran o salen del cuerpo. 

Una línea central es un catéter que pasa a través de una vena para terminar en la porción 

torácica de la vena cava (la vena mas grande que retorna la sangre al corazón). Las líneas 

centrales  tienen un número de diferentes usos; algunas  tienen dos vías permitiendo  la 

remoción y la infusión de fluidos en forma simultánea.   

Células‐B: Linfocitos que se desarrollan en  la médula ósea. En respuesta a antígenos,  la 

células‐B producen anticuerpos; son también conocidos como Linfocitos‐B. 

 

 

56  

Células‐T:  También  conocidas  como  linfocitos‐T,  las  células‐T  son  un  tipo  de  glóbulo 

blanco  involucrado  en  el  rechazo  de  tejido  foráneo,  regulando  la  inmunidad,  y 

controlando la producción de anticuerpos para luchar contra las infecciones. 

Células Madre: Células no especializadas que tienen la capacidad de auto‐renovarse y de 

diferenciarse en mas células maduras. 

Células madre de sangre perfiéricas: Son células madre hematopoyéticas que circulan en 

la sangre. Ver Células madre hematopoyéticas y Células madre. 

Células madre  hematopoyéticas:  Residentes  en  la médula  ósea  las HsCs  son  el  único 

ancestro común a  todas  las células  funcionales que se encuentran en  la sangre y en el 

sistema  inmune.  Las  células madre  representan menos  del  0.01%  de  las  células  de  la 

médula ósea en adultos y provocan a una gran población  intermedia y diferenciada de 

células  progenitoras.  Estas  células  progenitoras  se  dividen  por  turno  y  además  se 

diferencian    a  través  de  varias  etapas  a  células  maduras  responsables  por  tareas 

específicas. Las células madre son también capaces de re‐crearse a sí mismas a través de 

la auto‐renovación: este potencial para un periodo de vida ilimitado y proliferación futura 

son sus más importantes propiedades definitorias. 

Células  plasmáticas:  Son  células  blancas  de  sangre  del  linaje  de  las  células‐B  que 

producen anticuerpos para luchar contra las infecciones. En mieloma múltiple las células 

plamásticas  se  vuelven malignas  y  en muchos  casos  producen  grandes  cantidades  de 

anticuerpos  IgG.  En WM  las  células  malignas  de  plasma  producen  gran  cantidad  de 

anticuerpos IgM. 

Citomegalovirus (CMV): Virus que puede ser portado en un estado  inactivo de por vida 

por  individuos  saludables.  Es  una  de  las  causas  de  neumonía  severa  y  otras 

complicaciones serias en personas con su sistema  inmune suprimido, como en aquellos 

sometidos a trasplante de médula ósea o en aquellos con leucemia o linfoma. 

Citometria de flujo: Proceso en el cual un instrumento utiliza rayo laser para dispersar luz 

entre células mientras pasan a través de un  líquido en  la cámara del  instrumento;  la  luz 

del  rayo  laser  se  refleja  en  cada  célula,  son  tomadas  por  detectores,  y  proveen 

información de  las  características de  las  células,  tales  como  su  tamaño y  su estructura 

 

 

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interna.  Citómetros  de  flujo  pueden  utilizar  también  anticuerpos  marcados  con 

colorantes  fluorescentes  que  atados  a  antígenos  específicos  en  la  superficie  de  las 

células‐en  el  caso  de  leucemias  y  linfomas,  estos  anticuerpos marcados  fluorescentes 

atados con  marcadores identificadores de superficie de proteína sobre células inmunes. 

Citopenia: Condición en  las que hay una mas baja cantidad de células en sangre que  lo 

normal. 

Citoquinas  (linfoquinas): Término genérico para proteínas no‐anticuerpos  liberadas por 

una  población  de  células  que  actúan  como  mediadores  intercelulares,  como  en  la 

generación de una respuesta inmune. 

Complemento: Grupo de proteínas de suero  involucradas en el control de  inflamación y 

de  la  destrucción  de  patógenos;  es  activado  por  la  interacción  con  anticuerpos  del 

sistema inmune. 

Crioglobulinas:  Proteínas  anormales  detectadas  en  el  laboratorio mediante  enfriando 

suero  por  debajo  de  32  grados  Celsius  donde  se  transforma  en  insoluble.  A  la 

temperatura normal del cuerpo de 37 grados Celsius,  las crioglobulnas son solubles. Las 

muestras de pacientes con crioglobulinas deben mantenerse tibias hasta ser examinadas. 

Crioglobulinemia:  Enfermedad  clínica  caracterizada  por  crioglobulinas  en  el  suero; 

frecuentemente  asociada  con  antígeno‐anticuerpo  inmune  complejo  (crioprecipitable 

inmunocomplejo) con depósitos en  los riñones y en otros tejidos. Se han descripto tres 

tipos de crioglobulinemia: Tipo I (crioglobulinemia monoclonal); Tipo II (crioglobulinemia 

mezclada)  fue  la  pimera  notada  en  WM  y  puede  ser  vista  también  en  desordenes 

autoinmunes. Tipo  III  (crioglobulinemia policlonal‐policlonal mezclada) puede verse con 

enfermedades autoinmunes, infecciones y otras enfermedades. 

CT o  CAT  (Tomografía  Computarizada Axial):  Sistema  radiológico  que  utiliza  haces  de 

rayos‐X estrechos para examinar una sección del cuerpo de diferentes ángulos y produce 

una imagen precisa de es área. El CT escaneo no es invasivo y puede ser realizado con o 

sin medios de contraste (tinte rayos X). Los materiales de contraste IV ayudan a delinear 

los vasos sanguíneos y las funciones de los riñones, mientras que el contraste oral ayuda 

a definir mejor a los órganos huecos tales como el estómago y los intestinos. 

 

 

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Dosimetría: Medida de la dosis de radiación emitida por una fuente radiactiva. 

Enfermedad de  la aglutinina fría: Una anemia hemolítica causada por auto‐anticuerpos 

que se amarran a glóbulos rojos a bajas temperaturas se encuentran en los capilares de la 

piel  y  en  tejidos  subcutáneos,  causando  la  destrucción  de  los  glóbulos  rojos.  Los 

anticuerpos IgM son originalmente monoclonales, y tienen tanto cadenas  livianas kappa 

o lambda pero no ambas, y se encuentran en algunos pacientes con WM. 

Enfermedad  injerto vs. huésped: Es una seria condición que  resulta cuando  las células 

inmunes de un  trasplante  (el  injerto usualmente de médula ósea)  reacciona contra  los 

tejidos de la persona que recibe el trasplante (el huésped). El rango de síntomas puede ir 

de un simple sarpullido en  la piel a problemas mas serios que resultan en una amenaza 

para la vida.  

Eritropoyetina:  Hormona  producida  principalmente  por  los  riñones  que  es  requerida 

para  la  producción  normal  de  glóbulos  rojos  (RBCs).  Epoetina  alfa  (Epogen,  Procrit)  y 

darbepoetina alfa (Aranesp) son formas hechas en laboratorio desde la hormona humana 

que puede ser utilizada para tratar la anemia. 

Factores de  crecimiento:  Familia  compleja de hormonas o  factores biológicos que  son 

producidos  por  el  cuerpo  para  controlar  el  crecimiento,  la  división  y maduración  de 

células de sangre mediante la médula ósea. 

Factores estimulantes de colonias: Las proteínas que estimulan el desarrollo de células 

en la médula ósea; también conocidos como factores de crecimiento. 

Funduscopio u oftalmoscopio  (examen):  El  examen  del  fondo  de  ojo  (fundus)  con  un 

oftalmoscopio, que es parte de la rutina del examen de ojo de un paciente; permite una 

evaluación magnificada de los vasos sanguíneos, nervios y retina. Hemorragias retinales, 

desprendimiento de  retina,  vasos  sanguíneos hinchados  (frecuentemente  en pacientes 

con  elevada  viscosidad  en  el  suero),  y  otras  anormalidades,  se  pueden  ver  fácilmente 

utilizando esta técnica.   

Ganglios  linfáticos: Son órganos pequeños con  forma de aveja, y son parte del sistema 

inmunológico  y  linfático;  se  encuentras  en  las  axilas,  ingle  y  abdomen;  actúan  como 

filtros del  fluido  linfático. Los ganglios  linfáticos son  los mayores  lugares de captura de 

 

 

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antígenos  por  linfocitos,  los  que  pueden  activar  una  respuesta  inmune.  Los  ganglios 

linfáticos están poblados por B‐, T‐, y por otros tipos de células inmunológicas. 

Granulocitos:  Un  tipo  de  glóbulo  blanco  del  sistema  inmune  lleno  de  gránulos  de 

químicos tóxicos que le permiten digerir microorganismos.  

Hemoglobina  (Hb):  Es una proteína existente en  los  glóbulos  rojos que  llevan oxigeno 

desde los pulmones a todas las células del cuerpo. 

Hiperviscocidad: Es la excesiva viscosidad de la sangre. Cuando hay un exceso de ciertas 

proteínas,  la  sangre puede  tornarse mas  espesa que  como normalmente debe  ser.  En 

WM, la hiperviscocidad es causada por el excesivo IgM en circulación. Cuanto mas espesa 

es la sangre, mas dificultoso que fluya por los vasos sanguíneos. 

Idiotipo:  Es  el  único  grupo  de  antígenos  determinantes  de  la  porción  variable  de  un 

anticuerpo o molécula de superficie de una célula que puede ser utilizado para identificar 

a una célula en particular. 

Indicios: Evidencia objetiva de  la enfermedad, generalmente observada por el médico; 

comparar con Síntomas.  

Indolente: De crecimiento lento. 

Efecto  injerto vs. tumor: En  trasplantes alogénicos,  las células  inmunes del donante  (el 

injerto) pueden reconocer células tumorales residuales como diferentes y destruirlas. 

Inmunoglobulina  (Ig): Alguna de  las moléculas estructuralmente relacionadas  formadas 

por células‐B que se forman como anticuerpos divididos en cinco clases básicas o isotipos 

(IgM, IgG, IgE, IgD) en base a estructura y actividad bilógica. Un exceso de IgM caracteriza 

a WM. Ver Anticuerpos.  

Inmunohistoquimica: Se refiere a tintes especiales para identificar antígenos (proteínas) 

en  células  de  un  sector  de  un  tejido  para  propósito  de  identificación,  utilizando  el 

principio que anticuerpos marcados enlazados específicamente a antígenos. La tinción en 

inmunohistoquímica está ampliamente utilizado en el diagnóstico de células anormales 

tales como aquellas que se encuentran en tumores cancerosos.  

 

 

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Inmunosupresores:  Son  utilizados  para  disminuir  la  respuesta  inmune  normal  a  la 

invasión por substancias foráneas. 

Inyección  subcutánea:  Debajo  de  la  piel  –  como  opuesta  a  la  intravenosa  (IV)  o  a  la 

intramuscular (IM). 

Leucemia: Cáncer que comienza en el tejido de formación de  la sangre, médula ósea, y 

que  produce  un  gran  número  de  glóbulos  anormales  que  entran  en  el  torrente 

sanguíneo. 

Leucemia  linfocítica crónica (CLL): Un  indolente cáncer  (de bajo crecimiento) en el cual 

demasiados  linfocitos  (un  tipo  de  glóbulo  blanco)  se  encuentra  principalmente  en  la 

sangre y en la médula ósea. A veces, en  etapas mas tardías de la enfermedad, las células 

cancerosas  se  encuentran  en  los  ganglios  linfáticos,  y  la  enfermedad  es  entonces 

denominada pequeño linfoma linfocítico. 

Leucopenia:  Es  una  condición  en  la  que  existe  una menor  cantidad  que  la  normal  de 

glóbulos blancos en la sangre. 

Linfocitos: Cualquiera de un grupo de glóbulos blancos de  importancia crucial a  la parte 

adaptable  del  sistema  inmunológico  del  cuerpo.  Los  linfocitos  tienen  dos  formas: 

Linfocitos‐B, que producen anticuerpos, y  linfocitos‐T que participan en  la mediación de 

las células en la respuesta inmune. 

Linfoma:  Es  un  cáncer  que  comienza  en  las  células  del  sistema  inmune.    Existen  dos 

categorías básicas de linfomas: Una clase es el linfoma de Hodgkin, el que está señalado 

por la presencia de un tipo de célula llamada Célula de Reed‐Sternberg. La otra categoría 

es el  linfoma no‐Hodgkin, que  incluye un gran grupo diverso de canceres de células del 

sistema inmune.  Los linfomas no‐Hodgkin pueden ser divididos además en cánceres que 

tienen  un  curso  indolente  (de  lento  crecimiento)  y  en  aquellos  que  tienen  un  curso 

agresivo (de rápido crecimiento).   

Linfoma  linfoplasmacítico  (LPL):  Linfoma  no‐Hodgkin  de  tipo  indolente  (de  lento 

crecimiento) marcado por la presencia de células linfoplasmaciticas en la médula ósea y, 

a  veces,  un  hígado  agrandado,  bazo,  o  ganglios  linfáticos; WM  es  un  tipo  de  LPL  que 

produce IgM monoclonal. 

 

 

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Linfoma  de  la  zona marginal  (MZL):  Es  un  tipo  indolente  de  linfoma  de  célula‐B  que 

puede ser difícil de diferenciar de WM. Existen tres tipos de MZL: esplénico (se encuentra 

en  el  bazo);  ganglionar  (se  encuentra  en  los  ganglios  linfáticos)  y  extraganglionar 

(encontrado en tracto gastrointestinal, glándula tiroides o en la piel). 

Mastocitos: Células inmóviles distribuidas cerca de los vasos sanguíneos en varios tejidos, 

incluyendo  el  de  la médula  ósea;  estas  células  están  llenas  de  gránulos  conteniendo 

mediadores inflamatorios y estás frecuentemente asociados con reacciones alérgicas. Los 

mastocitos  en  la médula  ósea  de  pacientes  de WM  están  aumentados  y  se  cree  que 

ofrecen soporte a las células maligna de WM. 

Médula ósea: La médula ósea es el tejido blando que se encuentra en el centro de ciertos 

huesos  (cadera  y pelvis, esternón, espina  vertebral, entre otros)  y es el  sitio donde  se 

producen los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas. 

Microambiente de la médula ósea: El microambiente de la médula ósea es el vecindario 

inmediato  de  las  células  en  la médula  ósea  y  se  compone  de  células  que  facilitan  la 

supervivencia, diferenciación, y proliferación de células hematopoyéticas. Este ambiente 

sirve  como  un  buen  puerto,  no  solo  para  las  normales  sino  también  para  las  células 

hematopoyéticas  malignas,  en  algunos  casos  ofreciendo  protección  de  agentes 

quimioterapéuticos. 

Mieloablación: Es la severa o completa reducción de las células de la médula ósea. 

Mielodisplasia:  Alguna  de  las  varias  condiciones  caracterizadas  por  la  falta  o  por  la 

producción  inadecuada  de  médula  ósea  o  células  de  sangre  y  por  el  riesgo  de 

transformación a leucemia mielogena aguda (AML). Mielodisplasia es un diagnóstico que 

incluye  varias  subcategorías  con  muy  diferentes  descubrimientos  y  diferentes 

pronósticos. 

Mieloma múltiple (MM): Es un cáncer en células de plasma de la médula ósea.  

Mielosupresión:  Es  una  condición  de  la médula  ósea  que  resulta  en  una merma  de 

plaquetas, glóbulos rojos y blancos. 

 

 

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Monoclonal: Perteneciente a células  idénticas o productos celulares que son derivados 

de  un  única  célula.  En  el  caso  de WM,  la  proteína  IgM  excesiva  que  se  produce,  es 

monoclonal. 

MRI:  (resonancia magnética) escaneos: También conocida como  resonancia magnética 

nuclear o tomografía por resonancia magnética. MRI es una técnica médica por imágenes 

utilizada en  radiología para visualizar estructuras  internas en detalle. Las  imágenes son 

producidas mediante el paso del paciente a través de una estructura tubular que genera 

un  poderoso  campo  electromagnético.  Los  iones  de  hidrógeno  del  cuerpo  responden 

emitiendo una  señal de  radiofrecuencia que  luego es procesada por una  computadora 

para producir una imagen.  

Neuropatía  periférica:  Insensibilidad,  hormigueo  o  dolor  en  nervios  periféricos, 

usualmente  en manos y pies. 

Neutrófilos: Un tipo de glóbulo blanco que es uno de  los primeros tipos de células que 

viajan al  sitio de una  infección. Los neutrófilos  luchan contra  las  infecciones  ingiriendo 

microorganismos y liberando enzimas que matan a los microorganismos. 

Neutropenia: Es una condición donde hay una cantidad de neutrófilos (un tipo de glóbulo 

blanco) menor que la normal. 

No‐Hodgkin  linfoma  (NHL):  Alguno  de  los  grandes  grupos  de  cánceres  de  glóbulos 

blancos  (linfocitos).  Los  linfomas  no‐Hodgkin  pueden  ocurrir  a  cualquier  edad  y  están 

frecuentemente  señalados por  ganglios  linfáticos que  son mas  grandes que  lo normal, 

fiebre  y pérdida de peso. No existen muchos  tipos de  linfoma no‐Hodgkin. Estos  tipos 

pueden  dividirse  en  agresivos  (de  rápido  crecimiento)  e  indolentes  (de  lento 

crecimiento),  y  pueden  ser  formados  por  tanto  células‐B  o  células‐T.  Los  linfomas  de 

células‐B  no‐Hodgkin  incluyen  leucemia  linfocítica  crónica  (CLL)  y  un  menor  linfoma 

linfocítico,  linfoma difuso de células‐B grandes,  linfoma  folicular,  linfoma de células del 

manto, WM, and other. Linfomas no‐Hodgkin de células‐T son mucho más raros. 

Organomegalía: El agrandamiento anormal de un órgano, particularmente de un órgano 

de  la  cavidad  abdominal.  En  WM  es  mas  frecuente  referirse  a  un  bazo  agrandado 

 

 

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(esplenomegalia),  hígado  agrandado  (hepatomegalia),  o  a  ambos 

(hepatoesplenomegalía). 

Paliativo: Cuidado médico que se especializa en el alivio del dolor, síntomas, y stress de 

una seria enfermedad. 

Paraproteína:  Proteinas  anormales  del  plasma,  tales  como  macroglobulina  (IgM), 

crioglobulina, o proteína de mieloma. 

PET  (Tomografía  por  Emisión  de  Positrones)  escaneos:  La  tomografía  por  emisión  de 

positrones es un examen de  imágenes utilizado para diagnosticar y monitorear cáncer y 

otras  condiciones.  Este  examen  radiológico  ayuda  a  los médicos  a  detectar  cambios 

bioquímicos que pueden sugerir  la presencia de cáncer u otra enfermedad. Los cambios 

en un escaneo PET pueden aparecer antes que el paciente exhiba síntomas visibles. Los 

escaneos PET pueden identificar cuán agresivo puede ser un cáncer y la extensión de sus 

metástasis (propagación) a otras partes del cuerpo. 

Plaquetas  (trombocitos):  Células  formadas  en  la  médula  ósea  desde  células  madre 

hematopoyéticas que  circulan en  la  sangre  y  son necesarias para ayudar a  la  sangre a 

coagular y controlar el sangrado. 

Plasma:  Es  el  fluido  incoloro  y  acuoso  en  el  cual  están  suspendidas  las  células  de  la 

sangre.   

Plasmaferesis:  Es  el  proceso  de  remover  el  plasma  de  un  paciente  para  extraer  un 

componente  específico  (IgM  en  el  caso  de WM)  y  retornar  el  remanente  al  paciente 

usualmente con solución salina y albúmina. Con una circulación continua de sangra del 

paciente  a  través  de  un  aparato  y  vuelta  al  paciente,  este  proceso  hace  posible  la 

remoción de elementos específicos en grandes volúmenes de plasma. La aféresis es un 

procedimiento similar con el cual se pueden remover separadamente plaquetas, glóbulos 

rojos, glóbulos blancos, células madre o plasma.  

Polimorfismo: Término genérico que significa “muchas formas” y se refiere a una forma 

de variación genética en plantas y especies animales en el cual distintas  formas existen 

juntas en la misma población aún las mas raras de ellas siendo demasiado comunes para 

 

 

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ser  mantenidas  solamente  por  mutación.  Los  grupos  de  sangre  humanos  (ABO)  son 

ejemplos de polimorfismo. 

Profilaxis: Medidas que se toman para prevenir problemas en la salud. 

Pronóstico: Predicción del curso de una enfermedad y su resultado. 

Protocolo:  Plan    detallado  de  un  experimento  científico  o  médico  o  tratamiento  o 

procedimiento. 

Radiosótopo: Forma de un elemento que produce radiación. 

Signos:  Evidencia  objetiva  de  una  enfermedad,  usualmente  observada  por  el médico; 

comparar con Síntomas. 

Síndrome  de  hiperviscocidad:  Es  un  grupo  de  síntomas  desencadenado  por  el 

incremento de  la  viscosidad de  la  sangre.  Los  síntomas de elevada  viscosidad  incluyen 

sangrado  espontáneo  de  las  membranas  mucosas,  disturbios  en  la  visión  debido  a 

retinopatías,  y  síntomas  neurológicos  desde  dolor  de  cabeza,  mareos,  y  vértigo  a 

convulsiones y coma. 

Solapado,  latente  (smoldering):  En  el  contexto  de WM,  se  refiere  a  una  enfermedad 

asintomática que no requiere tratamiento. 

Supervivencia  libre  de  progresión:  Longitud  del  tiempo  durante  y  después  de  un 

tratamiento de una enfermedad en el que el paciente vive con  la enfermedad pero no 

empeora. 

Tiempo medio de supervivencia: Término utilizado para denotar cuanto sobreviven  los 

pacientes en general  con una enfermedad o  luego de  cierto  tratamiento. Es el  tiempo 

(expresado en meses o años) cuando se espera que la mitad de los pacientes estén vivos, 

y eso quiere decir que, estadísticamente, que la posibilidad de sobrevivir mas allá de ese 

tiempo,  es  del  50%.  Esto  da  una  indicación  aproximada  de  la  supervivencia  así  como 

también del pronóstico de un grupo de pacientes. 

Transformación  de  enfermedad:  Evento  biológico  donde  en  un  bajo  porcentaje  de 

pacientes,  las  células de WM  se  transforman  en  un  nuevo  tipo de  cáncer  agresivo  de 

 

 

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sangre  llamado  linfoma  difundido  de  células‐B  grandes  (DLBCL),  que  puede  ser 

espontáneo  o  como  resultado  de  un  tratamiento,  particularmente  con  agentes 

alquilantes o con análogos nucleosidos. 

Trasplantes mini‐alo: Ver Trasplante no‐mieloablativo de células madre. 

Trasplante  no‐mieloablativo  de  células  madre:  Los  trasplantes  alogénicos  no 

mieloablativos  de  células  madre  (trasplantes  mini‐alo,  trasplantes  de  intensidad 

reducida) son trasplantes alogénicos donde bajas dosis de quimioterapia o radioterapia 

son utilizadas para preparar al paciente para el trasplante. El trasplante no‐mieloablativo 

aspira  justamente  a  suprimir  al  sistema  inmune  del  paciente  lo  suficiente  como  para 

permitir el injerto de las células del donante en lugar de destruir toda la médula ósea. 

Trombocitopenia: Número anormalmente bajo de plaquetas en sangre.  

Viscocidad  sérica:  La  propiedad  física  del  suero  relativa  a  su  “espesor”.  El  término 

“viscosidad” describe el grado de fluidez de  los  líquidos. La sangre es mas espesa y mas 

viscosa  que  el  agua.  La  viscosidad  en  el  suero  está  afectada  por  la  concentración  de 

constituyentes en el  suero; a mayor número de moléculas  solubles en el  suero, mayor 

será la viscosidad. La viscosidad normal de la sangre es 1.8 cp. En WM la gran cantidad de 

moléculas de IgM son la causa del aumento en la viscosidad.