TECNICA PARA LA RESTAURACION DE CLASE 4

El material más adecuado para este tipo de restauraciones es el composite de fotocurado con buenas posibilidades de pulido como los de micropartícula o nanopartícula. La elección del material de restauración se realiza antes de comenzar con la preparación dentaria y antes del aislamiento del campo operatorio.

Elección del color o matiz

Es de suma importancia el color de nuestra restauración ya que de él dependerá la conformidad del paciente frente al tratamiento.

La estética de la restauración dependerá de diversos factores como:

Ubicación de la lesión Tamaño de la lesión Tipo de material de obturación Translucidez del material Preparación cavitaria conservadora Forma de la restauración Terminación

El esmalte es translúcido y recibe su coloración de la dentina adyacente al mismo, también varía según se encuentre más cerca de la gingiva o del borde incisal. Cerca de la gingiva tendrá reflejos de la gama del rojo mientras que hacia el borde incisal será en la gama de los azules.

Criterios para la selección del color

Si la lesión es pequeña con gran remanente dentinario se podrá utilizar un color translúcido para dejar que pase el color de la dentina.

Si el remanente dentinario es pequeño y existe gran destrucción lingual se deberá utilizar un color más opaco como cuerpo dentinario y cubrirlo con resina translúcida.

Se debe realizar con buena luz natural y antes de colocar el aislamiento absoluto del campo operatorio.

TECNICA OPERATORIA

Tiempos operatorios de la restauración clase IV

1. Preparación del sistema de matriz2. Técnica adhesiva

3. Colocación del sistema de matriz4. Manipulación del composite5. Inserción, adaptación y modelado6. Terminación7. Control posoperatorio

PREPARACIÓN DEL SISTEMA DE MATRIZ

Para reconstruir la anatomía dentaria se debe utilizar una matriz. Existen distintos tipos de matrices como:

a) Tiras de acetatob) Coronas de acetato preformadasc) Ángulos preformados de acetato o metal maleabled) Matriz de plana 1.000

Tiras de acetato: Existen rectas y en forma de ``v´´ abierta, así como también existen lisas o planas y con superficie cóncava. La tira debe recubrir totalmente el tallado, incluyendo el bisel cervical y debe extenderse un par de milímetros más allá del futuro borde la restauración, y deberán ser acuñadas para evitar los excedentes cervicales y asegurar con la separación dentaria un correcto punto de contacto.

Coronas de acetato preformadas: Comúnmente se utiliza para realizar coronas provisorias, se las suele recortar conformando un ángulo de acetato que cubrirá toda la zona de la futura restauración con un excedente de 1 a 2 mm.

Ángulos preformados de acetato o de metal maleable: Se seleccionaran según la pieza dentaria a restaurar, vienen para ángulos mesiales y distales y se colocaran al igual que las coronas de acetato preformadas.

Matriz de plata 1.000: Se utiliza una lámina de plata pura de espesor muy delgado, se deberá recortar con el fin de formar una caja con la forma de la futura restauración con el fin de contener o condensar el material de obturación.

TÉCNICA ADHESIVA

La técnica adhesiva consta de 4 pasos:

1. Grabado2. Lavado3. Secado4. Colocación del sistema adhesivo

Grabado: Se realiza el grabado ácido del esmalte externo e interno de la cavidad y se lo extiende un 1 mm más allá de la terminación del bisel para asegurar un sellado marginal más perfecto gracias a las microretenciones.

También se debe grabar la dentina que no esté cerca a la pulpa dental, por lo general se usa ácido fosfórico al 37% durante 20 segundos en esmalte y 10 segundos en dentina.

En la actualidad existen las jeringas aplicadoras de ácido se recomienda los con colorante rojo o azul que permiten controlar el área a grabar y los de consistencia en gen pues no se escurren en la superficie del esmalte.

Lavado: Se realiza con un chorro de agua o spray de agua con aire por un tiempo no menos de 20 segundos en todas las zonas grabadas. Debe lavarse abundantemente para eliminar el ácido residual y restos de esmalte y dentina.

Secado: Se seca con aire libre de impurezas oleosas hasta que observemos el color blanco cretáceo del esmalte grabado. Se debe evitar el resecamiento excesivo de la dentina para favorecer el mecanismo adhesivo a los tejidos duros con un cierto grado de humedad.

Colocación del sistema de adhesivo: Deben utilizarse siempre antes de colocar los composites. Generalmente constituidos por dos elementos: primer y un adhesivo.

La función del adhesivo es introducirse en las microretenciones logradas mediante la técnica del grabado ácido y luego este se unirá en forma química a los componentes del composite mediante dobles ligaduras.

Luego de su aplicación se hecha un chorro de aire para favorecer la penetración en las microporosidades y eliminamos los excesos y se procede a la activación.

Mediante al método de activación los sistemas adhesivos son de dos tipos:

Activación química: Cuando dos líquidos son mezclados para comenzar la polimerización

Activación física: Se endurecen con la luz halógena.

Luego de grabar la dentina deja el colágeno sin soporte mineral, por debajo de la zona desmineralizada queda una capa de hidroxipatita irregular, luego de lavar con agua se debe tener cuidado de no desecar la dentina para que el colágeno sin aporte mineral no se colapse, para que el adhesivo se filtre entre el colágeno y al endurecer entre él otorgue retención al material de restauración.

COLOCACIÓN DEL SISTEMA DE MATRIZ

Antes del grabado ácido del esmalte se selecciona y prepara la matriz que se colocará y fijará en posición después de la colocación del adhesivo.

Según la matriz seleccionada, se debe efectuar las siguientes maniobras:

Tiras de acetato: Se coloca en posición y pude entrelazarse con los dientes vecinos en forma de S. El acuñamiento proximal es importante para lograr la separación dentaria y reconstruir correcta del área de contacto.

Coronas preformadas: Primero se hace núcleo de composite y se reconstruye la zona dentinaria sin matriz, luego se rellena el ángulo preformado con el material y se lleva a posición en el diente y dejar que el composite fluya sobre el bisel.

Ángulos preformados de acetato o metal maleable: Al igual que las coronas preformadas se obturan en dos etapas.

Matriz de plata 1.000: Se coloca en posición y se cuña por proximal estabilizándolo, el área de contacto de bruñe para garantizar una correcta relación proximal.

MANIPULACIÓN

Si se utiliza composite de autocurado se lo debe preparara de acuerdo a las instrucciones. Si es de fotocurado, se lo aplica directamente.

INSERCIÓN, ADAPTACIÓN Y MODELADO

Inserción

El material es llevado a la cavidad por diferentes instrumentos: Espátulas, jeringas de puntas descartables, composites encapsulados.

En la inserción del material se debe tener en cuenta las consideración hechas en la elección del color.

a) Pequeños ángulos con gran remanente de esmalte lingual, se puede colocar un solo tono de resina, debido a que el remanente dentinario impide la translucidez de la oscuridad de la boca.

b) Grandes ángulos con poco remantes dentinaria, se puede colocar un composite de menor translucidez es decir algo opaco por lingual o modificar su color con diversos tintes.

Adaptación

Se debe condensarlo para adaptarlo correctamente a toda la preparación.

El condensado se puede realizar con: Puntas de goma, Espátulas de plástico, pinceles humedecidos en adhesivo y espátulas punta de titanio.

Una vez condensada la primera capa de composite se polimeriza con la luz para luego agregar una segunda capa , esto se denomina técnica incremental o estratificación de la resina.

Agregando el material en capas sucesivas nos permite contrarrestar la contracción de polimerización de la capa anterior.

Modelado

La técnica de agregado sucesivo permite un modelado de la restauración con la espátula o un pincel humedecido en adhesivo para reducir los excesos y las maniobras de terminación.

El modelado inicial se logra con el rebatido de la matriz contra la preparación o la colocación del ángulo preformado, llenado con resina fotopolimerizable.

El tiempo de endurecimiento depende de la translucidez y espesor del material, será menos en tonos claros y translúcidos y en aquellos tonos más oscuros se necesita mayor exposición.

TERMINACIÓN

La terminación consta de cuatro pasos sucesivos:

1. Forma2. Alisado3. Brillo

Forma

Se retira la matriz, se elimina los excesos gingivales y aquellos que hayan quedado sobre la superficie del esmalte no grabado, se puede emplear espátulas especiales para retirar el material, piedras de diamante de grano mediano y fino, fresas de 12 filos y discos de grano grueso completan la forma.

Alisado

La superficie labial se alisa con piedras de diamante de grano fino y extrafino o fresas de 12 filos de forma troncocónica y discos flexibles de grano medio o fino para evitar un desgaste excesivo.

Brillo

El brillo se obtiene con fresas de 30 y 40 filos de formas diversas, discos y tiras para pulido de papel de grano extrafino, puntas de goma siliconadas y pastas de pulido de partículas microscópicas.

CONTROL POSOPERATORIO

Una vez completada la terminación, se retira el aislamiento absoluto.

Con la punta de un explorador se comprueba la presencia de excesos proximales. Se pasa el explorador por todos los bordes y si se detecta un exceso o desborde de material, se procede a eliminarlo con elementos de pulido y finalmente revisamos la oclusión con papel articular.

TRATAMIENTO-RESTAURACIÓN CLASE V

Las restauraciones estéticas de clase 5 pueden ser de dos tipos:

a. Con preparación cavitaria.b. Sin preparación cavitaria.

Restauraciones con preparación cavitaria: Se realiza cuando la lesión fue originada por caries, o de origen mixto: erosión más caries, o abfracción más caries.

Tiempos operatorios de la preparación. Maniobras previas. Apertura y conformación. Extirpación de tejidos deficientes. Protección dentino-pulpar. Terminación de paredes. Limpieza.

Maniobras previas.a. Higiene del paciente: Enseñanza del cepillado.b. Estudio radiográfico.c. Vitalidad pulpar.d. Tejidos periodontales.e. Limpieza.f. Anestesia.g. Toma de color: Se lo debe realizar antes del aislamiento absoluto y después de la limpieza

del diente, ya que si se realiza después del aislamiento la pieza pierde su humedad y aparecen opacas.

Restauraciones sin preparación cavitaria: se realiza cuando no hay lesión de caries y está indicada, casi exclusivamente en abrasiones, erosiones y abfracciones.

TRATAMIENTO- RESTAURACIÓN.

Tiempos operatorios de la restauración adhesiva.a. Preparación del sistema matriz.b. Técnica adhesiva.c. Manipulación del material.d. Inserción del material.e. Colocación del sistema matriz.f. Terminación y pulido.g. Control posoperatorio.

Preparación del sistema matriz.En la mayoría de los casos no se coloca matriz. La restauración se realiza a mano alzada.

Técnica adhesiva.Según el material, puede ser grabado y acondicionado, o solamente acondicionado.

Manipulación del material.Según las indicaciones del fabricante.

Inserción del material.En proporciones pequeñas que no superen los 2mm, polimerizando cada porción.

Colocación del sistema matriz.Se coloca inmediatamente después de colocado el material.

Terminación y pulido.

Control posoperatorio.Al retirar el dique de goma, se controla que no haya quedado excesos marginales.

RESTAURACIONES CON PREPARACIÓN CAVITARIA.

Ionómero vítreo convencional.1. Antes del asilamiento absoluto preparar la matriz, si se utilizará, adaptándola perfectamente

a la cara vestibular y gingival del diente por restaurar.2. Aislamiento absoluto del campo operatorio.3. Tratamiento de la preparación con un acondicionador dentinario: ácido poli acrílico al 10%,

que se frota con una bolita de algodón embestida en él, de 10 a 15 segundos; se lava abundantemente con agua, se seca con algodón y aire, sin deshidratar.

4. Manipulación del ionómero. Puede venir en dosificado en capsulas o dosificar de forma manual el polvo y el líquido, siguiendo las indicaciones del fabricante.

5. Si la colocación del material se realizó a mano alzada, se eliminan los excesos con piedras de grano mediano y finos, y se protege la restauración con resinas fotopolimerizables, o con barniz del avío. Si se colocó matriz, se eliminan los excesos; se retira la matriz con precaución, se elimina los excesos del reborde gingival con un bisturí. Se protege la restauración con resina fotopolimerizables barniz. Se elimina el aislamiento absoluto.

6. La terminación y el pulido se realizan en la sesión siguiente, con refrigeración para no alterar el equilibrio hídrico.

Ionorresina (V.I.R)- Ionómeros de fotocurado (híbridos).a. Toma de color.b. Aislamiento absoluto.c. Preparación cavitaria.d. Acondicionador o primer.e. Fotopolimerización.f. Inserción del material, a mano alzada o usando matriz transparente.g. Fotopolimerización.h. Eliminación de excesos.i. Terminación forma, alisado brillo, glaseado y fotopolimerzación.

Compómeros.

Dyract AP (Dentsply)Habiendo realizado la preparación, ya sea por caries, abrasión o abfracción, se siguen los siguientes pasos:

a. Aplicación del primer/adhesivo durante 30 segundos; se remueve el exceso de solvente con aire, se polimeriza por 10 segundos.

b. Se aplica nuevamente el primer/adhesivo en la misma forma que el paso anterior.c. Se coloca el compómero con la jeringa inyectora siguiendo la técnica incremental y se

polimeriza durante 40 segundos hasta terminar.d. Inmediatamente, se realiza la terminación y el pulido.

Composites.

Técnica restauradora.Se toma el color y se realiza las maniobras previas ya descritas.

1. Se realiza el grabado acido, el cual puede ser total o de esmalte, con ácido fosfórico al 37-40% el todo el espesor del bisel.Para el grabado total, según el sistema adhesivo se utiliza ácido fosfórico en forma de gel, para colocarlo sobre el tejido por grabar con un mejor control del mismo, este grabado debe darse por un lapso de 1 segundos y se coloca con la jeringa que viene en el avío para su mejor colocación.

2. Lavado abundante con spray aire/agua, durante 20 o 30 segundos, una vez terminada dejando al esmalte de un color blanco opaco.

3. En los adhesivos de última generación se coloca primero el primer o acondicionador, que puede ser fotopolimerizado con luz de lámpara halógena o d reacción química; luego se aplica al adhesivo a esmalte y dentina y se fotopolimeriza.

4. La restauración con composites se realiza teniendo en cuenta la profundidad de la preparación. Algunas veces es necesario colocar un relleno para disminuir la cantidad de material, lo que reduce la contracción por polimerización.La última capa de composite debe ser colocado a mano alzado o con matriz transparente para permitir la fotopolimerzación con luz alógena.Terminación: se eliminan los excesos con piedras troncocónicas de diamante de grano mediano o fino, o discos de papel. El alisado se realiza inmediatamente, lo mismo que el brillo.

TRATAMIENTO SIN PREPARACIÓN CAVITARIA.

Mancha blanca.Instruir al paciente respecto a los hábitos de cepillado y a una dieta apropiada; se debe realizar una buena profilaxis y tratar con compuestos fluorados para la desmineralización de las piezas dentarias.

Técnica.a. Se limpia la superficie del diente, con cepillo o brocha de fibras suaves y pasta de piedra

pómez y agua.b. Aislamiento absoluto o relativo del campo operatorio.c. Se aplica el flúor de elección; se espera de 4 a 7 minutos o según la indicación del

fabricante.d. Se retira el aislamiento y se le pide al paciente que no se enjuague, no tome líquidos ni

ingiera alimentos durante una hora.

e. Se realiza controles posteriores y se repite el procedimiento de acuerdo a las necesidades del paciente.

RESTAURACIONES SIN PREPARACIÓN CAVITARIA.

Se realizan siguiendo el mismo procedimiento como para una restauración con preparación cavitaria; y según el material utilizado para cada caso. En las del ionómero vítreo, ionoresina y compómero, no se debe hacer bisel.

Terminación.

Forma: Para devolver la forma correcta al diente se eliminan los excesos de material, con piedras de diamante de grano mediano o fino troncocónicas y fresas de múltiples filos. En los ionómeros se puede usar un bisturí para recortar los excesos.

Terminación gingival.La restauración debe terminar sin solución de continuidad con la pieza dentaria, para lo cual se debe tener la precaución de no lesionar los tejidos periodontales ni el cemento dentario por su sensibilidad.

Alisado.Se realiza luego de eliminar los excesos y una vez obtenida la forma con piedras de alúmina blanca y puntas de goma siliconadas. Luego se continúa con discos flexibles extrafinos en diferentes granos.

Brillo.Se puede utilizar puntas de pulido de partículas microscópicas, con gomas siliconadas no abrasivas.

Regrabado.En el caso de los composites, se puede volver a grabar por 10 segundos con ácido, se lava, se seca y se aplica una capa de adhesivo o un endurecedor de superficie.

BIBLIOGRAFÍA:

Barrancos. Mooney. Operatoria Dental. 4ta Edición. Panamericana. 2006