Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Optimització del tractamentantimicrobiá a la sèpsia
Juan Pablo HorcajadaServei de Medicina Interna i Malalties InfecciosesHospital Universitari del Mar. Parc de Salut MAR
Societat Catalana de Malalties Infeccioses i Microbiologia Clínica Actualització en l’atenció del pacient amb sèpsia
19-01-2012
Importància del problema• El shock sèptic i la sèpsia greu son la principal causa de mort en les UCIs
• Incidència comparable a la del IAM
• Històricament la mortalitat associada era del 50-75%
• L’aparició dels antibiòtics va reduir la xifra a 30-50%
• Als últims 40 anys la mortalitat global ha baixat fins al 18%, però com que ha estat un augment de la incidència de sèpsia, el nombre de morts ha augmentat
Angus DC, et al Crit Care Med 2001;29:1303–10Hemminki E, et al. Am J Public Health 1976;66:1180–4.Martin GS, N Engl J Med 2003;348:1546–54.
Optimització del tractament antibiòtic• Adequació de l’espectre antibiòtic
– Focus de la sèpsia: determina els possibles patògens– Infecció comunitària, nosocomial o rel.lacionada amb
l’assistència sanitària– Patrons locals de resistència– Antibiòtics previs– Manipulacions-intervencions recents
• Inici precoç del tractament• Dosi més alta possible amb la freqüència adequada• Farmacocinètica i Farmacodinàmia• Adequació als resultats de microbiologia• Durada adequada
Focus mès frequents de sèpsia
Brun-Buison JAMA 1995, Bernard NEJM 1997
Bacterièmia comunitària amb sèpsia
J. Valle et al . Chest 2003
Focus que precisen cirurgia
Microorganismes “ESKAPE”
• Enterococ resistent a Vancomicina
• Staphylococcus aureus resistent a meticilina
• Klebsiella spp. i altres BLEE
• Acinetobacter baumanii multirresistent
• Pseudomonas aeruginosa multirresistent
• Enterobacter spp.
Estudi ITUBRAS: infeccions urinàries bacterièmiquesrelacionades amb l’assistència sanitària
Estudi prospectiu 8 hospitals, OCT 2010-JUN 2011, 667 episodis
RAS Comunitàries Nosocomials(n=241) (n=284) (n=142)
Antibiòtics previs (%) 67 * 23 60BLEE (%) 13 * 5 12Pseudomonas spp. (%) 3 2 16*Enterococ (%) 1 1 9Teràpia inadequada (%) 19* 13 26Estada hospitalària, dies 9* 7 13Mortalitat (%) 10 3 19
Factors predictius de mortalitat: edat, McCabe, Pitt, adquisició nosocomial
Horcajada et al. ECCMID 2012 (enviat)
Impact of previous antibiotic therapy on outcome of Gram-negative severe sepsis, Jonhson et al. Crit Care Med 2011.
• 754 pacients amb sèpsia severa
per gram negatius
• 41% antibiòtics previs
• T. empíric inadequat (45,4% vs 21,2%; p<0,001).
Mortalitat 51,3% vs. 34%, p< 0,001OR 1,70; 95% IC 1,41-2,46
Importància de l’adequació del tractament empíric
Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155.Iregui M et al. Chest 2002;122:262-268.
Llegenda• Hi ha temps per corregir la teràpia quan arribin els resultats
Realitat• El tractament inadequat inctial augmenta la mortalitat
• El canvi posterior al adequat pot no disminuir la mortalitat
• L’inici retardat de tractament apropiat es considera inadequat
Mortality* Associated With Initial Inadequate Therapy in Critically Ill Patients With Serious Infections in the ICU
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Luna, 1997
Ibrahim, 2000
Kollef, 1998
Kollef, 1999
Rello, 1997
Alvarez-Lerma,1996 Initial adequatetherapy
Initial inadequatetherapy
*Mortality refers to crude or infection-related mortality.
Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.
Mortality*
Community-Acquired Bloodstream Infection in Critically Ill Adult Patients. Impact of Shock and Inappropriate Antibiotic
Therapy on Survival. J. Valle et al . Chest 2003
N= 339 30 hospitals 9 mesos. 14,5% inadequació, supervivència 30,6% vs. 63% si adequat
Initiation of inappropriate antimicrobial therapy results in a fivefold reduction of survival in human septic shock.
Kumar A, et al Chest. 2009;136(5):1237.
• Estudi retrospectiu 5715 pacients amb shock sèptic en 3 paissos• 20% INAPROPIAT: SV 10,3% ([OR], 9.45; 95% CI, 7.74 to 11.54; p<0.0001)
• La menor supervivència va ser 2,3 vegades a la infecció pneumocócica i de 17,6 vegades a la bacterièmia primària
• Desprès d’ajustar per APACHE II, co-morbilitats, i hospital, el tractament inadequat es va mantenir com factor de risc de mort (OR, 8.99; 95% CI, 6.60 to 12.23).
Iniciar els antibiòtics A TEMPS
Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock
A. Kumar, et al Crit Care ed 2006
2,154 pacients amb shock septic tractats amb antibioterapia adequada- Gran correlació entre el retard de l’inici del antibótic i mortalitat(OR 1.119 [per hour delay], 95% CI 1.103-1.136- L’administració a la primera hora: taxa de supervivència del 79.9%.
Conceptes de Farmacocinética
• Cmax, Cmin, AUC, VM• Unió a proteïnes• Difusió a diferents teixits• Influència de l’homeostasi• Penetració a bactèries intracel.lulars• Ritme i via d’eliminació• Dosis en insuficiència renal
Conceptes de Farmacodinámia
• Mecanisme d’acció• Bactericida / bacteriostàtic• Taxa de letalitat• Antibiòtics dependents de la concentració, temps o del AUC• Efecte post-antibiòtic• Combinacions: sinèrgia, indiferència, antagonisme
T>MIC
Cmax / CMI
AUC / CMI
Concentració
Temps
MIC
0PAE
Parámetres PK / PD
Dandekar PK et al. Pharmacotherapy. 2003;23:988-991.
Meropenem 500 mg administratcom infussió de 3 h vs. 0.5 h
MIC
0 2 4 6 80.1
1.0
10.0
100.0
Concentració(mcg/mL)
Temps (h)
Infussió en 30 min
Infussió en 3 h
T>MIC adicional guanyat
Dosificació dels aminoglicòsids
Efecte post-antibiótic
Classificació dels antibiótics segonsparàmetres Farmacodinàmics
Paràmetre quees correlacionaamb la eficàcia Cmax:MIC AUC:MIC T>MICAntibiotic Aminoglicosids Azitromicin
FluroquinolonesKetolidesLinezolidDaptomicinTigecicline
CarbapenemsCephalosporinsMacrolidesPenicillins
Letalitat Concentraciò-dependent
Concentració-dependent
Temps-dependent
Objectiuterapèutic
Maximizarexposició
Maximizarexposició
Optimizar duradade l’exposició
Pautes de tractament empíric de la sèpsia
Consens SEMES SEMYCIUC 2007
C León et al. Emergencias 2007;19:260-272
Teràpia antibiòtica combinada
PROS• Tractament ampli
espectre d’inici• Evita aparició de
resistències durant el tractament
• Infeccions polimicrobianes
• Sinèrgia antibacteriana
CONTRES
• Antagonismes: entre bactericides y bacteriostátics
–Betalactámics i tetraciclines
• Major toxicitat que monoterapia
• Més interaccions
• Major cost
• Aparició de resistencias durant el tractament
• Estudis amb resultats dispars
Teràpia antibiòtica combinada: conceptes
Sinèrgia Antagonisme Indiferència
Sèpsia a inmunocompetents
RR (IC 95%)
• Mortalitat global 0.90 (0.77 – 1.06)
• Fracàs clínic 0,87 (0,78 – 0,97)*
• Fracàs bacteriológic 0,86 (0,72 – 1,02)
• Efectes adversos 0,36 (0,28 – 0,47)*
Paul et al. BMJ 2004;20:328
Meta-análisi: Monoteràpia vs. T.combinada:betalactámic vs. beta+aminoglucósid 64 estudis randomitzats: sèpsia, pneumonia, infeccions abdominals, infeccions urinàries
Factors independently associated with mortality- age greater than 65, - hospital acquisition- a rapidly or ultimately fatal underlying disease - cirrhosis - prior corticosteroids- shock on presentation - pneumonia - inappropriate empirical therapy
Influence of Empiric Therapy with a -Lactam Alone or Combinedwith an Aminoglycoside on Prognosis of Bacteremia Due to
Gram-Negative Microorganisms. JA Martínez et al. AAC 2010
Influence of Empiric Therapy with a -Lactam Alone or Combinedwith an Aminoglycoside on Prognosis of Bacteremia Due to
Gram-Negative Microorganisms. JA Martínez et al. AAC 2010
• Espectre inapropiat• Retràs en instaurar l’antibiòtic adequat• Nivells plasmàtics inadequats • Penetració inadequada al focus d’infecció • Focus quirúrgic no controlat• Antagonismes• Interaccions farmacològiques• Superinfecció• Infecció no bacteriana• Febre d’un altre origen no infecciós
Causes de falla terapèutica dels antibiòtics
Principis generals del desglaonament antibiòtic
• Identificar el microorganisme i conèixer la seva sensibilitat;
• Avaluar i modificar la selección inicial basat en el microorganisme i susceptibilitat
• Prendre la decisió en el context de la millora del pacient amb el règim inicial.
• Individualitzar la durada de la teràpia basada en els factors del pacient i la resposta clínica.
Singh N et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505-511.Dennesen PJW et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1371-1375.Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.
“Perles” per a el desglaonament
• “Atrevir-se”
• Tenir molt en compte els conceptes PK / PD:– Via d’eliminació, capacitat bactericida segons focus, biofilm
• Considerar la capacitat de generar resistències “in vivo”: – Betalactamases cromosòmiques induïbles en gram negatius
– Rifampicina en monoterapia
• Tolerància i possibles interaccions
• Vies d’administració
• Pensar en el futur pas a via oral
• Durada general recomanada 7-10 dies
• Més llarg en cursos lents, focus no drenables o de difícil accés o pacients immunodeprimits
• Neutropénics: fins la recuperació de la neutropenia
• No neutropènics sense infecció demostrada : suspendre els antibiòtics per evitar selecció de flora resistent i toxicitat
Duració del tractament
ConclusionsRecomanacions de la “survival sepsis campaign”
• Administrar antibiòtics d’ampli espectre– Una o dues molècules amb cobertura adequada
– Història clínica: focus, alèrgies, inmunodepressió, antibiòtics previs
– Patrons locals de sensibilitat
– Conceptes PK/PD
• Dins de la 1ª hora del diagnòstic • Re-evaluar la teràpia quan arribin dades de microbiologia• Durada habitual 7-10 dies segons resposta (i control de
focus ). Si no hi ha infecció suspendre
Dellinger et al. Crit Care Med 2008