Optometria Avanzada

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OPTOMETRIA AVANZADATEMA I: AVANCES EN EL ANALISIS VISUAL DEL PACIENTE PEDIATRICO. EXPLORACION OCULAR.

Segmento anterior. Segmento posterior. Patologas oculares con afectacin visual. 1. POBLACION INFANTIL 2. EVALUACION DE LA SALUD OCULAR 3. PATOLOGIA OCULAR PEDIATRICA 1. POBLACION INFANTIL Desde el nacimiento hasta los 18 aos.

- Clasificacin AOA (asociacin americana de optometra).

- Bebes: 0-2 aos - Preescolar: 2-5 aos - Escolar: 6-18 aos

- Clasificacin clnica:

- Bebes: 0-2 aos - Preescolar: 2-5 aos - Escolar I: 6-8 aos - Escolar II: 8-18 aos

Se hace esta distincin, ya que a partir de los 8 aos el nio ya responde y se le hacen las mismas pruebas que a los mas mayores.

Prevalencia de anomalas oculares, para la poblacin clnica:

Hipermetropa 24,8% Astigmatismo 22,5% Miopa 18,2% Anomalas binoculares no estrbicas 14,3% Estrabismo 12,1% Ambliopa 7,1% Anomalas acomodativas 5,5% Anomalas de retina perifrica 1,8%

Conclusin: 3/4 partes de la poblacin clnica tiene problemas de visin.

Patologas que provocan incapacidad visual (que llegan a la ceguera):

Degeneraciones retinianas hereditarias 20,25% Atrofias pticas 18,75% Glaucomas 11,00% Microftalmos 9,75% Fibroplastia retrolental 6,5% Albinismos 4,25% Uveitis 3,5% Nistagmo 1,25%

La mayora son problemas de retina, con lo que es muy vip, hacer oftalmoscopia en nuestra practica clnica.

En la anamnesis es muy vip preguntar por los antecedentes familiares ya que estas enfermedades, es comn, que sean hereditarias.

2. EVALUACION DE LA SALUD OCULAR 2.1 OBSERVACION EXTERNA 2.2 EXAMEN DE LA VIA PUPILAR 2.3 EXAMEN DEL SEGMENTO ANTERIOR 2.4 EXAMEN DEL SEGMENTO POSTERIOR 2.5 PRUEBAS ESPECIALES

2.1 OBSERVACION EXTERNA Buscar: anomala ocular, facial o corporal. Posicin anmala de la cabeza (movimientos compensatorios). 2.2 EXAMEN VIA PUPILAR Objetivo: Valorar el trayecto de las vias neurolgicas pupilares AFERENTES y EFERENTES.

Valorar:

- Reflejo de la luz - Reflejo de la acomodacin.

Inervacion:

- Esfnter circular: contrae pupila, SNP (III par) - Dilatador radial: dilata la pupila, SNS (ganglio cervical superior)

Exploracin:

- Esttica: Tamao pupilas sin factores externos. Con / sin luz. Tono constante: midriasis/ miosis. - Dinamica: Directo o fotomotor, consensual, luz en balanceo.

Fotomotor: si ilumino y miro el ojo, es el fotomotor. El que no miro es el consensual, el que no tiene luz. - Pupila normal: PIRRLA Tiene que haber un tono constante. El sistema simpatico: DILATA El sistema parasimpatico: CONTRAE

Lo que tiene que ocurrir es que, al iluminar un ojo, se contraiga la pupila y tambin la del otro. La exploracin dinmica en nios nos da informacin de posibles problemas en las vas oculares, problemas de: - NO - Quiasma - Que los musculos esfinter y dilatador, esten bien. Ect.. - Triada del punto prximo (PPC), valorar: - Convergencia - Miosis - Acomodacin

- Patologia de la via pupilar - Anisocoria fisiologica

- 20% poblacin normal - Diferencia de 1mm - Normorreactivas

- Defecto pupilar aferente (via visual anterior)

- Pupila de Marcus-Gunn: Cuando iluminas un ojo y el otro se dilata. - Neuritis pticas y neuropatias pticas isquemicas - Reaccin hemianoptica Wernicke.

- Evaluacin de la anisocoria

-Pupila contrada (falla SNS)

- Miosis farmacologica: mioticos, tapon verde - Uveitis - Pupila de Argyll-Robertson - Bilateral pero asimtrico - Disociacin luz (no) / prxima (si) - Sindrome de Horner - Ptosis leve - Miosis unilateral

- Enoftalmos - Otros - Aneurismas - Tumores de pulmn - Lesiones de cuello

- Pupila dilatada (falla SNP)

- Midriasis farmacolgica: midriaticos, tapn rojo - Dao traumatico del esfinter pupilar - Pupila de Adie: - Irregular, unilateral - Dilatada - Responde mal a la luz y bien a la convergencia - Parlisis III par

Preguntas a los padres: - Usa gotas - Traumatismos - Ciruga cabeza/ cuello - Cuando comenz?? Luminosidad/ oscuridad: hacer la prueba Analizar anomalias de motilidad ocular. 2.3 EXAMEN DEL SEGMENTO ANTERIOR Metodos de evaluacion: oftalmoscopio, biomicroscopio.

- OTALMOSCOPIO

Estudiar la reflexion pupilar:

- Reflejo coreo retiniano - Disco recoss: 0 D, distancia 30 cm - Valorar: - Transparencia de medios. - Leucocoria, no es bueno. - Glaucoma pigmentario, x ej, por efecto Tyndall. - Ojo albino - Iriodectomias, etc

En nios, puedo ver una catarata congnita, opacidad de CA, CP y vtreo. Con el test de Bruckner: se observa reflejo retiniano diferente. Si es mas claro: AMBLIOPIA y/o ESTRABISMO u ANISOMETROPIAS. Muy til en nios de 1-2 aos.

- BIOMISCROSCOPIA

Observaremos:

- Sistema lagrimal

- Sistema de drenaje (en nios hay mas patologas en este sistema) - Puntos lagrimales

- Caniculos - Saco lagrimal - Conetes

Para evaluar el sistema lagrimal, hago - Inspeccion: edema, epifora - Palpacion: obstruccin, secrecin (puede ser por infeccin, por mal drenaje) En la palpacin, lo que hago, es presionar sobre el saco lagrimal. Tambin funciona muy bien el test de fluoresceina: se pone unas gomitas de fluoresceina y si sale por la nariz, es que esta bien el sistema lagrimal. - Parpados - Musculo orbicular

- Inervacion: VII par facial, responsable del parpadeo voluntario e involuntario - Drenaje lagrimal

- Musculo elevador

- Inervacion: III par

- Musculo de Muller o tarsal superior

- Inervacion: simpatico

- Musculo tarsal inferior

- Inervacion: simpatico

- Exploracion de los parpados:

- Abcesos, quistes, edemas, malformaciones congnitas, obstruccin de las glndulas meibomio, falta desarrollo del msculo elevador, parlisis VII o III par.

- Conjuntiva

- Buscar: hiperemia, quemosis, secrecion, foliculos, papilas.

- Esclera

- Buscar: coloraciones, inflamaciones

Los vasos de las esclera son mas morados que los de la conjuntiva. - Cornea - Buscar: ulceras, abrasiones, ectasias, etc

- Camara anterior

- Buscar: hiphema, hipopion, efecto Tyndall

- Cristalino

- Buscar: cataratas congenitas, sinequias, luxaciones, etc

2.4 EXAMEN DEL SEGMENTO POSTERIOR Exploracion no midriatica, usamos:

- Oftalmoscopio - Panoptic - Retinografo no midriatico

Hay que valorar 4 zonas importantes:

- Papila, se estudia primero para no deslumbrar, valorar:

- Color - Forma - Tamao - Bordes - Vasos

- Vasos retinianos

- Arcadas superior e inferior

- Parenquima, debe ser de color anaranjado, uniforme. En nios, con brillo. Varia por la raza

- Exudados - Microaneurismas

- Hemorrajias - Fibras de mielina - Agujeros

- Macula, es avascular, oval. Irrigada por la coreocapilar

- 1,5 mm - Agujero macular - Desprendimiento de retina

Signos a valorar en todas las zonas:

- Vasoconstriccion - Extravasacion - Arteriosclerosis - Isquemia por hemorragia o por estrechamiento - Embolos de calcio o colesterol - Microaneurismas - Oclusion arteria venosa - Neovasos - Cruces arteriovenosos - Tortuosidad

Las arterias (mas claras y delgadas), deben de ir por encima de las venas (tienen pulso y son mas rojas). Hay que valorar adelgazamientos entre los cruces de arterias y venas.

2.5 PRUEBAS ESPECIALES -PRUEBAS ELECTROFISIOLOGICAS

ELECTRORETINOGRAMA

Mide la respuesta elctrica de las clulas de la retina, incluyendo fotoreceptores. Esta indicado para enfermedades de la retina: amaurosis congnita, atrofia de retina y coroides, retinosis pigmentaria.

ELECTROCULOGRAMA (EOG)

POTENCIALES EVOCADOS VISUALES (PEV)

Valora estado de la va visual desde las clulas ganglionares a la corteza visual. No indicado en enfermedades.

ECOGRAFIA

Los ultrasonidos se emplean para medir la longitud axial, calcular potencias de las LIO, opacidad de medios, patologia tumoral

- PRUEBAS DE IMAGEN

TOMOGRAFIA COMPUTERIZADA DE PAPILA (HRT)

Estudia: hemiangiomas, NO, retina peripapilar

OCT

Estudia: mcula, CFNR, glaucoma 3. PATOLOGIA OCULAR PEDRIATICA

3.1 POLO ANTERIOR 3.2 POLO POSTERIOR 3.3 GLAUCOMA

3.1 POLO ANTERIOR - Epicantus:

Frecuente en bebes. Son pliegues bilaterales verticales de la piel en los cantos mediales nasales. Produce una pseudoendotropia, con el crecimiento es menos notable. Si separamos los pliegues, podremos valorar si es o no un estrabismo.

- Ptosis congenita:

Distrofia del msculo elevador del prpado superior, puede provocar ambliopia si bloquea la pupila. Se soluciona con cirujia.

- Orzuelo:

Abceso en foliculo de las pestaas (Zeiss o Moll), causado por

infeccion estafilococida aguda. Se resuelve solo o con calor seco, si no extraccion del foliculo

- Chalacion:

Quiste de Meibomio por bloqueo de una glndula. En la etapa aguda, hinchazn blanda y roja dentro de la placa tarsal. Tto, calor y antibiotico local, si no cirujia de incision y rasgado.

- Blefaritis:

Muy frecuente en la niez. Inflamacion subaguda o crnica del borde palpebral. Es bilateral pero puede ser unilateral. Formas: seborreica (asociada a la seborrea), estafilococica ( staphylococcus aureus), mixta, parasitaria (piojos). Tto: higiene palpebral y pomada topica. Asociada al orzuelo, chalacion o conjuntivitis bacteriana.

- Conjuntivitis:

Frecuente en nios, es bilateral. Formas: bacteriana aguda, virica, alergica. Tto: higiene palpebral, antibioticoa, corticoides solo en casos severos.

- Cornea:

Defectos congenitos de transparencia. Anomalias congenitas: microcornea, megalocornea, queratitis, ulceras, quistes.

- Esclera:

Episcleritis, inflamacion recurrente en jovenes. Causa desconocida, asociada a artritis reumatoide.

- Albinismo:

Falta de pigmentacion, ligado al cromosoma X, asociado a la endotropia. Gafas de sol y LC cosmeticas.

- Catarata congnita:

causas principales: 15% sndrome Down, 50% rubeola e ingesta ,farmacos corticoesteroides, por la madre

- Cortical y congnita: comn, no suele interferir en la visin - Lamelar: si que interfiere en la vision, asociada a opacidades radiales

3.2 POLO POSTERIOR

-Retinoblastoma:

Se ve bien con el test de Bruckner, que evalua el fulgor. Es el tumor ocular mas frecuente, 1 de cada 20.000 nacidos, y el tumor que tiene la mortalidad infantil con mayor incidencia. Signos: leucocoria, hiphema, estrabismo(porque al ojo con la leucocoria no le llega imagen y desvia). Tratamiento: enucleacion.

-Retinopatia del prematuro:

Neonatos prematuros a los que se les administra altas concentraciones de oxigeno, afecta al polo posterior.

La severidad aumenta cuanto mas prematuro es el bebe. Aparecen neovasos. Puede desencadenar: miopia congenita, ambliopia, estrabismo, glaucoma, cataratas, nistagmus, DR. Tratamiento: 80% espontaneo, sin secuelas. El 20% crioterapia para los neovasos.

-Alteraciones del NO:

Hipoplasia: NO mas pequeo y palido. Inclinacion del NO: Tiene forma de "D" Papiledema: Tumefaccion de la cabeza del NO por presion intracraneal (traumatismos, tumores, hidrocefalias, meningitis..) Colobomas Neuritis optica, atrofia del NO Hay muchas mas, lo importante es valorar que el NO este bien.

-Uveitis:

Las causas mas frecuentes en nios:

Toxoplasmosis: Lesion hiperpigmentada en area macular por infeccion materna (Toxoplasma Gondii). En el 80% de los casos, coreoretinitis bilateral. Toxocariasis: Infeccion por ingesta de huevos de Toxocara Canis (perros y gatos). Signos: granuloma retiniano, endoftalmitis cronica.

-Retina y Vitreo:

Las patologias mas comunes, son:

Leucocoria: Puede ser por, coloboma de coroides, DR congenito, alta miopia. Distrofias retinianas: Retinitis pigmentosa. Anomalias congenitas: Fibras de mielina, persistencia vitreo primario hiperplastico, enfermedad de Coats (incidencia en FO con alteraciones en parenquima).

3.3 GLAUCOMA Dos tipos:

1. Congenito. Por obstruccion, angulo cerrado. 2. Juvenil.

El aumento de la PIO provoca: atrofia optica, buftalmos debido a la inmadurez de los tejidos oculares. En neonatos y primer ao de vida. Sintoma cardinal: fotofobia intensa. Otros sintomas: epifora y blefaroespasmo.

Ver mis apuntes de Glaucoma

TEMA II: AVANCES EN EL ANALISIS PEDIATRICO. EVALUACION VISUAL. 1. ANAMNESIS

VISUAL

DEL

PACIENTE

2. EXAMEN REFRACTIVO 2.1 MEDIDAS DE AV EN NIOS 2.2 TECNICAS DE RX EN NIOS

3. VISION BINOCULAR 3.1 FIJACION 3.2 ALINEACION BINOCULAR 3.3 MOTILIDAD OCULAR 3.4 SUPRESION 3.5 CORRESPONDENCIA SENSORIAL 3.6 FUSION MOTORA 3.7 ACOMODACION 3.8 ESTEREOPSIS 3.9 VISION DEL COLOR 4. TRATAMIENTO 4.1 TRATAMIENTO OPTICO 4.2 TIPOS DE TRATAMIENTO OPTICO 4.3 TERAPIA VISUAL 4.4 ERGONOMIA VISUAL

1. ANAMNESIS

-Entrevista: Queja principal: razon de la visita, descripcion de la queja. Funcion visual: Vision: claridad (AV), si tiene edad suficiente de forma subjetiva. Eficacia visual: mantenimiento, claridad (7-8 aos en adelante), comodidad. Necesidades visuales: estudios, hobbies.

Entorno: colegio, casa (tipo de iluminacion, cuanto ve la TV)

-Historia:

Ocular: historial de RX, ultima RX, factores de riesgo como patologias, complicaciones en el parto o embarazo, golpes, diplopia, fotopsias Medica: salud general, prenatal y postnatal (ojo con nios prematuros). Factores de riesgo, farmacos. RAM reacciones alergicas medicas. Antecedentes familiares: oculares como ambliopia, estrabismo, glaucoma, cegueraAntecedentes medicos como diabetes, colesterol, hipertension..

2. EXAMEN REFRACTIVO 2.1 MEDIDAS DE AV EN NIOS 2.2 TECNICAS DE RX EN NIOS 2.1 MEDIDAS DE AV EN NIOS Hay que usar el optotipo adecuado a la edad del nio. Es importante saber la distancia a la cual hay que realizar los distintos tests: preescolar: 3m, ya que la AV no esta desarrollada del todo,escolar: 5m. Hay que familiarizar al nio con el test previamente, lo tiene que comprender, tiene que ser el mas sencillo para su edad. Hay que potenciar la actitud colaboradora y tener paciencia y experiencia por parte del optometrista.

Ver tabla del estudio de Rosner 1982. Criterios clinicos AV vs Edad.

TESTS

-Oclusion alternativa: SE puede hacer con la mano. En nios mayores de 1 ao y mayores que no colaboran con AO. Es una prueba objetiva: observamos la reaccion a la oclusion del OD y despues del OI. Si un ojo se resiste a la oclusion, ese ojo sera el fijador: ambliopia unilateral o estrabismo o anisometropia. Si tiene reaccion similar al tapar cada ojo: no habra ambliopia unilateral.

Es util para detectar ambliopia unilateral.

-Nistagmo optocinetico (NOC): Para recien nacidos, nios y pacientes poco colaboradores como enfermos mentales. Se usa para determinar la maduracion visual (reflejo vestivulo-ocular) y transtornos del sistema neuro-motor ocular. A 60 cm. Al girar el tambor en un sentido provoca un NOC cuya fase rapida hace un movimiento opuesto al giro del tambor, como reaccion optomotora refleja. NOC: Tipo 1: desencadenado por un mov T-N Tipo 2: Movimiento N-T

-Mirada preferencial: Para nios menores de 1 ao. Hay que ver la conducta del nio ante dos estimulos diferentes, partiendo del postulado, de que el nio se fijara en aquel estimulo mas atractivo o inhabitual para el. Dependiendo del grosor de la franja, valoramos la AV. Se determina si el nio mira donde esta el patron y un software indica la AV.

Mono o binocular a 40cm.

Una variante de este test mas rudimentaria, son las Tarjetas de Teller. El patron franjeado esta en un panel portatil con un orificio central a traves del cual se observara donde centra la atencion el nio.

-Kay Test: Nios 2-3 aos a 3m. Se puede hacer verbal o no verbal. Se basa en el ppio de Snellen y correlacionado con LogMar.

-Test de las ruedas rotas: Para nios de 3-5 aos a 3m, ppio de la "C" de Landolt. Exige el conocimiento direccional. Variante: Test de la motocicleta. A 1.25m y 2.5m en funcion del tamao de la rueda.

-Pigassou: (El que yo usaba) Nios de 3-5 aos a 3m. Examen verbal, dificil de interpretar para los nios. AV: 0.1-1. Variante: optotipos Palomar. Estan impresos. De 3-5 aos, de 3-5 m y a 40 cm. Se reconoce mejor que el anterior. AV: 0,1-1

-HOTV 3-5 aos a 3m. Verbal o no verbal. El nio seala una letra en la cartulina. Correlacionado con LogMar. AV: 0.1-1.2

-Direccionales "E","C" y Sjogren hand test: En el ultimo, hay que poner la mano como se la presentamos. 3-5 aos. Los tests de "C" y "E" son para 3 y mayores de 5 aos a 3m. Es verbal o no verbal. AV: 0,1-1

2.2 TECNICAS DE RX EN NIOS

Dar mayor importancia a los hallazgos objetivos que subjetivos, por la gran acomodacion de los nios. El auto rx es util como screening pero no es fiable en los nios. La retinoscopia es la base de la rx objetiva.

Hay que considerar la rx con cicloplejia en nios muy pequeos.

-Rx OBJETIVA. Dispositivos:

Fotorrefraccion:

Para saber a priori si tiene rx u opacidades. Interpreta reflejos pupilares segun unos patrones de brillo especifico. Indica el tipo de ametropia, medida estimada de las dioptrias

Queratometria:

Nos da el astigmatismo corneal, importante en estas edades.

Retinoscopia:

El nio esta acomodando.

Retinoscopia de Mohindra:

Hay quien dice que es como usar cicloplejcos. Es mas fiable, se hace a oscuras mirando la luz del retinoscopio Monocular, a 50 cm. Hay que sumar -1,25 D al valor obtenido.

-Rx SUBJETIVA:

Para nios mayores de 3 aos. Miopizacion monocular. 3m, para mayores de 5 aos. A 5 m para mayores de 5 aos. Antes de miopizar, le ponemos el cilindro sacado por retinoscopia o queratometria. Miopizar +3D respecto a la esfera que tiene y reducir esfera hasta llegar MPMAV. Miopizacion binocular Tecnica habitual, miopizar sin tocar el cilindro y buscar MPMAV binocular.

-Rx CICLOPLEGICA

Para nios en la primera visita, cuando sospeche una hipermetropia latente, espasmo acomodativo (sospecha de una pseudomiopia) y cuando tenemos sintomas incongruentes como grandes diferencias entre las medidas objetivas y subjetivas.

Siempre en endotropia acomodativa para saber el componente de acomodacion que le provoca la endotropia.

Tener en cuenta que puede provocar bloqueo de angulo (atropina). Mirar primero angulo con Van Herick.

Tener en cuenta que puede haber una diferencia de 0,75-1D entre retinoscopia con y sin cicloplegicos.

Cicloplegicos: Atropina 1%: 30'-60', Ciclopentolato 1%: tiene menos efectos sistemicos, es muy usado 20', Tropicamida 1%: 20', Escopolamida 25%: 30'-60'

3. VISION BINOCULAR 3.1 FIJACION

Valorar:

-Tipo: (calidad de fijacion)

Central Excentrica: Relacionada con la ambliopia y el estrabismo.

-Mantenimiento: (eficacia de la vision)

Estable No estable

Se ocluye un ojo y le pedimos que mire a un punto de fijacion durante 15'', si lo mueve antes de ese tiempo, puede haber un problema

a

nivel oculo-motor.

3.2 ALINEACION BINOCULAR

Tests para valorar la fijacion:

-Angulo Kappa:

Miro el reflejo y valoro el tipo de fijacion:

Lado T: Lado N: + Hacia bajo: Hipermetropia Hacia arriba: Hipotropia

Norma: 0,5 mm nasal.

-Test de Hirsberg:

Por cada mm de desviacion: 22DP Para valorar tropias significativas, no para microtropias.

-Test de Krismky:

Para cuantificar la desviacion. Se coloca un prisma con base contraria a la desviacion en el ojo que no desvia, para que el otro refije.

-Cover test:

Nos identifica si hay una desviacion, nos la clasifica y nos la mide. Hacerlo en L y C.

3.3 MOTILIDAD OCULAR

-Seguimientos. 1 prueba

-Ducciones. Si los seguimientos estan mal. Valorar hipo/hiperacciones musculares

-Versiones.Valorar paralisis o paresias. III par, oculomotor. IV par, patetico. VI par, abductor.

-Sacadicos. Observacion directa. Mira dos puntos distantes y valoro la calidad y la precision.

Tests: DEM: Diferencia problemas de lectura de problemas de automaticidad o disfunciones oculomotoras. Test verbal para nios mas mayores

Visagrafo: Tambien sirve para valorar seguimientos.

3.4 SUPRESION - Prisma 4D base T, para ver las microtropias y valorar un escotoma de supresion (binocular). -Test de Worth. Anotar a que distancia tiene el escotoma de supresion.

-Test de cristales de Bagollini.

3.5 CORRESPONDENCIA SENSORIAL -Sinoptoforo -Postimagenes

3.6 FUSION MOTORA -PPC -Vergencias

3.7 ACOMODACION

-Amplitud de acomodacion. Usar metodo de Donders del acercamiento. Para mayores de 5 aos.

-Respuesta acomodativa. Usar el MEM, con retinoscopio. Para mayores de 5 aos.

-Flexibilidad acomodativa. Con los flippers. Para mayores de 7 aos.

3.8 ESTEREOPSIS

-Test TNO para nios mayores de 3 aos. Valora defectos de la VB. Son 7 laminas y gafas R-V que solo son vistas cuando los dos ojos presentan AVE.

-Test de Randot (el que yo usaba). Para mayores de 5 aos. Las figuras estan basadas en puntos aleatorios con gafas polarizadas. Util para determinar estrabismos.

-Frisby. Para mayores de 3 aos. Basado en la profundidad. Placas transparentes que se colocan en un fondo para ver la profundidad. Sirve para valorar la disparidad retiniana.

3.9 VISION DEL COLOR -Test de Isihara (el que yo usaba). Para mayores de 4 aos. Detecta anomalias congenitas del canal R-V. -Test de Farnswoorth 28. Detecta alteraciones congenitas: protan,dentan,tritan.

4. TRATAMIENTO 4.1 TRATAMIENTO OPTICO AMBLIOPIA Organica: Remitir y valorar Refractiva: Prescribir el valor total y valorar la oclusion Estrabica: Valorar la prescripcion y el tratamiento.

DISFUNCIONES BINOCULARES:

Endo desviaciones e hipermetropias Exo desviaciones y miopias: valorar la prescripcion

ANISOMETROPIA

Prescribir si afecta a la AV y valorar la oclusion Los nios toleran altas diferencias de potencia entre AO. Valorar si existe supresion y aniseiconia. Valorar si existen problemas binoculares

ASTIGMATISMO

Corregir si afecta a la AV No corregir en nios menores de 1 ao Los altos astigmatismos no cambian con la edad Los bajos astigmatismos pueden disminuir con la edad, ver como evolucionan.

HIPERMETROPIA

En nios menores de 2 aos con valores hasta +2D: Valorar la correccion Con problemas binoculares, corregir Valores superiores a +2D corregir.

MIOPIA

Corregir valores de mas de 1D dependiendo de la edad Mayores de 3 aos, prescribir valores de mas de 2D Cualquier edad, prescribir valores de mas de 4D

4.2 TIPOS DE TRATAMIENTO OPTICO

GAFAS

Montura: resistente, adptable y comoda. En nios gafas redondeadas. Lentes oftalmicas. Resistencia de golpes y rayas. Proteccion RUV. Policarbonato por los golpes, endurecido, antirreflejante, fotocromaticas. Proteccion para el deporte

LC

LCH desechables uso diario: deportes, no limpieza. LCH mensuales LC RGP anulaes

ORTOQUERATOLOGIA

Control de la miopia Intolerancia a LC convencionales.

4.3 TERAPIA VISUAL INDICACIONES DE LA TV NIos mayores de 6 aos con problemas funcionales acomodativos, vergenciales y oculomotores Nios mayores de 3 aos con problemas de estrabismo

TIPOS DE TV

TV activa: mejora las habilidades visuales TV pasiva: tratamiento de oclusion para la ambliopia

TERAPIA VISUAL PASIVA

OCLUSION

Total o tiempo parcial Directa, inversa o alternante

La oclusion directa:

Oclusion total del ojo sano para estimular el ojo ambliope (con menor tiempo posible de oclusion). Si en la 1 oclusion no mejora la AV, doblar el tiempo de oclusion. Problemas: Cambio de dominancia ocular, aparicion de estrabismo (ojo sanno desvia), baja colaboracion.

La oclusion directa a tiempo parcial:

Ocluir el ojo fijador un minimo de 2 horas al dia para tratamiento de ambliopias medias y leves. En nios de edad escolar. Ojos r ectos y fusion periferica. Evitar descompensacion de desviaciones o cambios de dominancia ocular.

Oclusion inversa:

En nios con fijacion excentrica. 2 opcion tras la

oclusion directa. Tapar el ojo ambliope. Si se consigue fijacion central, pasar a oclusion directa.

Oclusion alternante:

Ocluir el fijador varios dias y ocluir un dia el ojo ambliope. EDAD/1 (3 aos 3/1). Evitar la ambliopizacion del ojo dominante.

PENALIZACIONES

Reduccion de AV del ojo sano por debajo de la AV del ojo ambliope para obligar a fijar al ojo amblliope. Tipos:

Optica: Sobrecorreccion de +3 o +4D en el ojo fijador, manteniendo al ojo ambliope su correccion. Filtros opacos o lentes esmeriladas.

Farmacologica: atropina 0,5% en el ojo fijador. Indicado en nios poco colaboradores con la oclusion o con sospecha de mal cumplimiento por parte de los padres.

PRISMAS

Indicados en el tratamiento de la ambliopia con FE Pauta: oclusion total del ojo director y prisma inverso press-on de 20-25 DP con BN en FE nasal y BT en FE temporal.

4.4 ERGONOMIA VISUAL

ILUMINACION Aulas: Uniformidad de la luz solar y/o artificial. Iluminacion general difusa o directa. lamparas fluorescentes, nivel 300-500 lux.Iluminacion suplementaria pizarra 700 lux.

Habitacion: Uniformidad potenciando la zona de trabajo con luz solar y/o artificial. Iluminacion suplementaria 70-80% mas general difusa o semidirecta. lamparas: incandescente / halogena. Nivel 500-800 lux. tarea/fondo 3/1. Orientacion lateral izquierda o derecha, inferior a la altura de los ojos.

Postura y distancia: Valorar postura y distancia al sentarse. Relacion de posicion respecto al papel. Forma de coger el lapiz si mueve el papel al dibujar. Observar la direccionalidad de cada uno de los brazos. (horario, contrahorario).

TEMA III: AVANCES EN EL ANALISIS VISUAL DEL PACIENTE GERIATRICO. EXPLORACION OCULAR. 1. INTRODUCCION A LA POBLACION GERIATRICA

2. EVALUACION DE LA SALUD OCULAR 2.1 EXAMEN DEL SEGMENTO ANTERIOR 2.2 EXAMEN DEL SEGMENTO POSTERIOR 3. PATOLOGIA OCULAR PEDIATRICA 3.1 CATARATA 3.2 PARPADOS Y SISTEMA LAGRIMAL 3.3 GLAUCOMA 3.4 DMAE 3.5 RETINOPATIA DIABETICA

3.6 DESPRENDIMIENTO DEL VITREO POSTERIOR

1. INTRODUCCION A LA POBLACION GERIATRICA Poblacion mayor de 60 aos. Europa 20%. 25% para el ao 2020 Espaa 15% PATOLOGIAS OCULARES. EPIDEMIOLOGIA EUROPA (OMS) Causa principal de la perdida visual severa en adultos: DMAE Otras causas:

-Cataratas -Glaucoma -DR -RD -Retinosis pigmentaria -Atrofia optica -Errores refractivos no corregidos/no corregibles

CAMBIOS FISIOLOGICOS (INVOLUTIVOS)

Perdida de transparencia de medios Engrosamiento/adelgazamiento de estructuras

-Cornea -Disminucion de la CA

-Aumento del grosor del cristalino

Perdida de elasticidad del crsitalino y parpados Deterioro de la pelicula lagrimal, disminucion del parpadeo Miosis senil, cambios funcionales oculares:

-AV -CSF -Color -Luz, fotofobia -Rx, esfera y cilindro

Enoftalmos, dermatocalasia: ptosis, quiste de Moll, papiloma palpebral, gerotoxon, halo de vogt, huso de Kruquemberg, Dispersion pigmentaria que puede provocar galucoma.

2. EVALUACION DE LA SALUD OCULAR 2.1 EXAMEN DEL SEGMENTO ANTERIOR ALTERACIONES DEL BORDE PALPEBRAL Ectropion Entropion Pestaas Lagoftalmos Enrojecimiento Edema Laxitud Secrecion

Alteraciones de los puntos lagrimales Malposicion de las pestaas

En ancianos es importante observar todo el parpado inferior

CORNEA

Abrasiones Cicatrices Gerontoxon Ulceras Cuerpos extraos Pterigium Neovascularizaciones

CONJUNTIVA

Lesiones de la conjuntiva bulbar y palpebral:

-Pinguecula -Pterigium -Quistes, granulomas -Depositos, calcificaciones -Nevus benigno

Inflamaciones:

-Conjuntivitis -Quemosis

Hemorragia subconjuntival (hiposfagma). Frecuente en poblacion mayor, pronostico leve, no requiere tratamiento. Por causa espontanea o traumatismo. Se resuelve solo.

ESCLERA

Inflamaciones Coloraciones Escleritis. Mas generalizada y con mas coloracion Epiescleritis. Mas sectorial

CRISTALINO

Cataratas Luxaciones Sinequias

2.2 EXAMEN DEL SEGMENTO POSTERIOR Exploracion del FO: -Papila -Vasos -Parenquima -Vitreo -Coroides

-Macula

Pruebas:

-Oftalmmoscopia directa: Imagen directa, retina central 25 -Oftalmoscopia indirecta: Imagen invertida, retina central y periferica. Vision binocular -Lentes de FO, +90D: imagen invertida, retina central, Superfield. Lente de contacto de Goldman.

(cuadro rosa)

-Retinografo: para documentar patologias. Magnificaciones: 50 vision general, 30 macula, 20 NO y macula

Retinografo midriatico.

Tipos de imagenes:

-Color

-Filtros:

Azul: Capa de fibras nerviosas y disco optico Verde: Patologia vascular retiniana Rojo: A nivel de coroides

-Colorantes mas filtros:

AGF: fluoresceina mas filtros. Patologia macular, vascular, NO ICGA: verde indocianina mas filtro rojo. Patologia y vascularizacion coroidea, DMAE con MNVS oculta.

-OCT: macula, NO, Glaucoma, Polo posterior. -GDX: Glaucoma, relacion excavacion/papila. Neuropatias.

3. PATOLOGIA OCULAR PEDIATRICA 3.1 CATARATA Aumento del amontonamiento de las proteinas que provoca dispersion y deslumbramiento. Aumento de la corteza del cristalino, aumento del espesor axial. Aumento del n del nucleoaumento de la miopia= catarata nuclear Aumento del n de la corteza del cristalinoaumento de la hipermetropia= catarata cortical

(Buscar tabla de clasificacion de las cataratas)

Tratamiento:

Cirugia: Facoemulsificacion o tecnica extracapsular (casi no se usa). No cirugia: Correccion optica o filtros especiales.

3.2 PARPADOS Y SISTEMA LAGRIMAL Alteraciones parpados (involutivas)

Alteraciones del borde palpebral:

-Malformaciones -Meiboimitis (DGM)

Blefaritis: Inflamacion del borde del parpado.

-Seborreica: asociada a la seborrea -Estafilococica: staphylococcus aureus -Mixta: seborreica mas estafilococica

Alteraciones de la lagrima:

-Hiposecrecion -Evaporacion -Deficit de las capas de lagrima -ojo seco

Tratamiento ojo seco:

-Suplemento de lagrima: lagrimas artificiales (ac. hialuronico). sprays liposomales (fosfolipidos) para regenerar lagrima -Terapia palpebral: higiene de parpados con toallitas. Compresas calientes y masaje palpebral diario (para casos DGM).

Optometristas vs ojo seco: Pruebas (si hay un Sjogren derivo, si no no hace falta).

-LH: con reflexion especular ver patron lagrimal. Lo normal es ver patron en colores. -BUT, con poca fluoresceina -IBUT, con anillo de placido del topografo -Cuestionario de Mc Monis -Menisco lagrimal -Ver si hay tinciones con fluoresceina. Lo normal en ojo seco es verlas en el tercio inferior. -Verde lisamina. Con luz blanca, se deposita en las celulas alteradas de la cornea y conjuntiva. -Rojo fenol.

Alteraciones del sistema excretor y secretor:

-Deficiencia lagrimal -Obstruccion. Tendre epifora -Malposicion -Patologias: dacrioadenitis, dacriocistitis

Ojo seco:

-Acuodeficiente (hiposecrecion):

-Asociado a sindrome de Sjogren: primario o secundario. -No asociado a sindrome de Sjogren:

-Deficiencia lagrimal

-Obstruccion de la glandula lagrimal -Cierre reflejo -Farmacos sistemicos

-Evaporativo:

-Intrinsecos:

-Deficiencia de aceite en las glandulas de Meibomio -Transtornos de apertura de parpado -Disminucion del parpadeo -Iatrogenico

-Extrinsecos:

-Deficiencia de Vit A -Conservantes de los farmacos topicos -Uso de LC -Afeccion de la superficie ocular: alergia (la rinitis alergica esta relacionada con alteraciones de la lagrima).

Tratamiento del ojo seco:

- Suplemento nutricional de la lagrima: acidos grasos (omega 3), antioxidantes, vitaminasComer pescados como el salmon, atun. -Retencion de la lagrima: Oclusion de los puntos lagrimales

-Tampones de colageno: corto plazo -Tampones intracaniculares sinteticos absorbibles: medio plazo -Tampones intracaniculares sinteticos no absorbibles: largo plazo

-Medicamentos antiinflamatorios: corticoesteroides, ciclosporina, tetraciclinas, colirios de suero autologo (se hacen con la sangre del paciente).

(Buscar tabla de tto segun la etiologia del ojo seco).

3.3 GLAUCOMA

Neuropatia optica multifactorial cuyo principal riesgo es el incremento de la PIO, por dificultad del drenaje del HA o por su exceso de produccion.

Signos: PIO mayor de 21 mmhg, papia excavada mas de 0,3, lesiones del CV.

PIO:

Alta:

- CV normal, papila normal Sospechoso de glaucoma - CV normal o con defectos, papila patologica o asimetrica, defecto en los haces nerviosos Glaucoma probable

Normal:

-Deficits glaucomatosos del CV, lesion glaucomatosa del NO Glaucoma de PIO baja

Busqueda de Glaucoma secundario

Pruebas: PIO, campimetria, oftalmoscopio, gonioscopia.

PIO:

Goldman; requiere anestesia. Aire Palpebral ORA; analizador de respuesta ocular. IOPg; convencional IOPc; PIO compensada HC; histeresis corneal: viscosidad corneal. FRC; Factor de resistencia corneal: propiedades elasticas de la cornea. Rigidez corneal, en determinadas patologias, cambia. Efecto combinado ECC; rigidez, hidratacion y PIO.

Campimetria:

FDT 2 matrix, 30 de vision central.

Gonioscopia:

Se usa para medir el angulo camerular. Se ve la malla trabecular y el canal de Schlem.

Clasificacion del glaucoma:

Primarios:

De angulo abierto o cronico simple. Relacionado con la edad. De angulo cerrado. Agudo, subagudo o cronico.

Secundarios: Inflamatorios (uveitis), pigmentario, neovasculares (rubeosis de iris), traumatico, por cristalino, postquirurgicos, corticoideo.

Congenito

-Glaucoma de angulo cerrado del anciano.

El aumento del volumen del cristalino bloquea el paso del HA. Aumenta la PIO (60-70 mmhg), edema corneal, halos de colores, dolor de cabeza por el area del trigemino.

Puede ocurrir porque le hayan dilatado con antecedentes de glaucoma y al dilatar le hayan bloqueado el angulo.

-Tratamiento del glaucoma en general:

Tratamiento topico: Betabloqueantes (timolol) 1, simpaticomimeticos, inhibidores de la anhidrasa carbonica, prostaglandinas 2.

Tratamiento quirurgico: Laser (trabeculoplastia mayores de 50 aos), trabeculectomia, implantes valvulares, inyeccion retrovulvar, enucleacion.

3.4 DMAE Alteracion degenerativa de la macula relacionada con la edad, bilateral con disminucion de la AV. Primera causa de ceguera en mayores de 65 aos, afecta al 10% de mayores de 65 aos.

Clasificacion:

-Seca: 90% menos grave, no tiene tto.

-Sintomas: AV, puede ser asimetrica. Hay metamorfopsias. -Signos: Drusas maculares en AO, atrofia del EPR, acumulos de pigmennto.

-Exudativa: 10% de los casos, es mas grave y si tiene tto.

-Sintomas: brusca de la AV, metamorfopsias, escotoma central o paracentral. -Signos: membrana subrretiniana, drusas, hemorragias,

exudados duros, pigmentacion y fibrosis. Cicatriz disciforme bajo la retina.

Tratamiento DMAE seca: No existe tto efectivo. Vit y antioxidantes, ayudas visuales de baja vision.

Tratamiento DMAE exudativa: Laser Argon, terapia fotodinamica (Visudyne, cierra los nuevos vasos), ayudas baja vision, tratamientos quirurgicos.

3.5 RETINOPATIA DIABETICA Retinopatia secundaria a la diabetes mellitus DM, se caracteriza por: microaneurismas (bolsas en los vasos de la sangre), exudados D y B, hemorragias, neovasos, hemorragias vitreas, DR traccional. Signos de la DM a nivel ocular:

-Cambios de la RX segun glucemia. -Alteraciones visuales -Catarata subcapsular posterior -Glaucoma neovascular y cronico simple -Neuropatia optica isquemica -Edema de papila -Edema macular -Hemorragia vitrea -RD -Diplopia: paralisis del III,IV,VI par.

Clasificacion de la RD:

-No proliferativa, simple -Proliferativa, neovasos -Edema macular clinicamente significativo, EMCS.

Tratamiento de la RD:

-Control metabolico, endocrino -RD no proliferativano tto -RD proliferativa laser fotocoagulacion. -Edema macular: laser, segun AFG -Hemorragia vitrea: reposo y observacion si no reabsorbe en menos de 3 meses, hay que hacer vitrectomia. -Desprendimiento traccional: vitrectomia 1 mes.

3.6 DESPRENDIMIENTO DEL VITREO POSTERIOR Separacion de la hialoides posterior de la retina. Muy frecuente pero poco importante. Sintomas: Moscas volantes, destellos de luz, vision borrosa.

Signos:

-Opacidades moviles en vitreo posterior. -Pigmento en vitreo anterior. -Hemorragia en vitreo, retina periferica o en papila. -Desgarro retiniano 10-15% de probabilidad.

Tratamiento DVP, pautas a seguir:

-Moscas habitualesnormal -Moscas bruscas y destellosPreferente -Moscas bruscas, destellos y factores de riesgo DRUrgente

Tratamiento:

-No se requiere en DVP -Desgarro asociadofotocoagulacion -Informar sintomas DR al paciente

Hay que valorar que tipo de cuerpos flotantes o moscas hay y buscarlas con el oftalmoscopio, abajo:

-Bolsa de lquido -Fibrillas vitreas -Fragmento de retina -Restos de celulas sanguineas -Desgarro retiniano con hemorragia