Parte 1. Sistema sanitario

Tema 1: organización sanitaria

1. Introducción.

Llamamos sistema sanitario al conjunto de instituciones, personal especializado y equipamiento que está destinado a la

promoción, protección y restauración de la salud de individuos, colectividades y su entorno.

En la ley general de sanidad, dicho sistema sanitario se denomina sistema nacional de salud y está integrado por los

servicios de salud de las comunidades autónomas y coordinadas por el estado.

La administraciones públicas pueden establecer acuerdos de colaboración con instituciones de titularidad privados, para

la prestación de determinados servicios.

2. Modelos de sistemas sanitarios.

La evolución de los modelos sanitarios no se alejan de las teorías políticas, por eso, los sistemas sanitarios tienden a

clasificarse según su modelo de financiación.

a) Modelo sociopolítico de sistemas sanitarios: desde el punto de vista sociopolítico distinguimos:

1. Las teorías liberales (EEUU) estas teorías, promulgan un modelo sanitario basado en el aseguramiento individual donde

se reciben las prestaciones que se hallan acordadas a las no previstas corriendo el individuo con los gastos. El estado

actuaría como protector de los indigentes normalmente, a través de la denominada beneficiencia y también se hacía cargo

de la salud pública.

2. Las teorías socialistas. Existen dos modelos sanitarios que corresponden a este tipo de filosofía, los regímenes sociales y

los sistemas nacionales de salud, cuya diferencia radica en el modelo de financiación. En la mayoría de los países europeos

coexisten los dos sistemas, con mayor o menor participación del estado, según el caso.

b) Modelo de financiación de los sistemas sanitarios: según el modelo de financiación, podemos distinguir 5

sistemas:

1. Pago personal. Se corresponde con el modelo liberal, consiste en la adquisición privada de cualquier servicio prestado

por el sistema sanitario por medio de los recursos personales del individuo. Normalmente no existe como modelo

exclusivo de sistema sanitario, si no que desempeña una función complementaria dentro de otros modelos de financiación.

Este modelo, unido a los seguros voluntarios son los que existen en EEUU.

2. Caridad o beneficencia: este modelo ha tenido un importante papel histórico desempeñado principalmente por

organizaciones religiosas y particularmente la iglesia católica.

3. Seguros voluntarios: en ese modelo, el usuario contrata una póliza con una compañía aseguradora privada, cuyo precio

se fija, dependiendo de las prestaciones que se contratan y de las características del enfermo (edad, riesgos de

enfermedades, enfermedades crónicas….) el usuario puede elegir a un proveedor (profesional sanitario) dentro de una

lista preestablecida. Es un modelo que en algunos países como España, suele usarse de forma adicional a otros sistemas de

carácter público con el fin de obtener mas prestaciones.

4. Seguro social obligatorio: surge a finales del siglo XIX con la ley alemana de Bismark, consiste en que la población

trabajadora esta obligada por ley a tener un seguro, la financiación se realiza mediante cuotas proporcionales al salario,

que son pagados por los trabajadores y empresarios. En sus orígenes este modelo protegía a los trabajadores, mientras

que los no trabajadores eran atendidos por instituciones de beneficencia. En la actualidad y debido al incremento de la

aportación económica por parte del estado, este modelo ha ido confluyendo con el servicio nacional de salud y este, ha

dado lugar a la extensión de la cobertura a toda la población.

5. Sistema nacional de salud: este sistema se caracteriza por la financiación en su totalidad o en gran medida por los

presupuestos generales del estado, es decir, se financian con fondos públicos. Cubre la totalidad de la población

independientemente que trabaje o no. El estado se hace cargo de los gastos de la cobertura sanitaria a través de los

impuestos. Sus proveedores son empleados del propio sistema (aunque a veces se contratan servicios a entidades

privadas)

3. Evolución histórica del sistema sanitario español.

Si queremos entender como es en la actualidad nuestro sistema sanitario, es necesario que nos fijemos en algunos hechos

que han influido en el origen del actual sistema sanitario.

Principios del siglo XX. En esta época, el estado español se ocupaba de los problemas sanitarios que afectaban a la

colectividad, los ciudadanos resolvían sus problemas de salud acudiendo a la medicina privada. La caridad y las

organizaciones religiosas debían resolver los problemas de salud de los que no podían pagar la asistencia médica.

A partir de 1900 se va creando seguros para diversos sectores, el 1º fue de accidentes de trabajo y a este le

siguieron otros como el de maternidad, enfermedad, de manera que en 1919, el instituto nacional de prevención

se convierte en el gestor de todos estos seguros.

En 1942, se aprueba la ley de seguros obligatorios de enfermedad (SOE) era un servicio asegurador de salud

nacional para trabajadores, sus familias y pensionistas. Al mismo tiempo, existía un tipo privado y otro benéfico.

Hasta 1974 el sistema anterior seguía desarrollándose y este es el año en el que la ley general de seguridad social

configura un sistema de asistencia sanitaria con libre elección del médico general, contribución del asegurado en

el gasto por medicamento.

En 1978, los expertos de la OMS se reunieron en alma-ata, allí se puso de manifiesto, que los recursos disponibles

para la atención sanitaria, comenzaba a escasear a fin de mantener el progreso. Los expertos propusieron cambiar

la orientación del sistema, los recursos se aprovecharían mejor si se orientaba a modificar los estilos de vida de las

personas, actuar sobre el medio ambiente y fomentar la atención 1º de salud y las acciones de participación y

promoción de estos.

4. Constitución española.

El actual sistema sanitario español es un servicio nacional de salud que tienen su base legal en la constitución española y

en la ley general de sanidad, en el articulo 43 se reconoce el derecho a la protección de la salud de todos los ciudadanos,

encomendando a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las

prestaciones y servicios sanitarios necesarios. En la constitución española se diseño una nueva organización territorial del

estado que posibilita que las comunidades autónomas puedan anunciar competencias en materia de sanidad reservando

para aquel, la regulación de las bases y la coordinación general de la sanidad. El instituto nacional de prevención que había

sido creado para gestionar las prestaciones económicas de los seguros de enfermedad, desapareció con la constitución

española dando lugar a otras nuevas organizaciones:

a) INSALUD: gestiona y administra los servicios sanitarios de la seguridad social en aquella comunidad autónoma que no

tiene transmitidas competencias sanitarias. Terminando el proceso de transferencia a las comunidades autonómicas, el

ISALUD para denominarse Instituto nacional de gestión sanitaria INGESA.

b) INSS: gestiona y administra las prestaciones de índole económico de la seguridad social.

c) INSERSO: es el responsable de dirigir los servicios sociales tipo complementario a los anteriores y de gestionar las

prestaciones de invalidez y jubilación no contributiva. En 1997 cambia de nombre a IMSERSO (instituto de mayores y

servicios sociales) perteneciente al ministerio de sanidad (instituto de imigracion y servicios sociales sanitarios (instituto

de trabajo)

5. Ley general de sanidad.

La ley 14/1986 del 25 de abril dio respuesta desarrollo a la previsiones constitucionales estableciendo los principios y

criterios básicos que han permitido configurar el sistema nacional de salud. Todas las CCAA han asumido paulativamente

competencias en materia de sanidad. La ley general de sanidad creo el consejo interterritorial del sistema nacional de

salud como órgano coordinado entre la comunidad autónoma y la administración general del estado.

Las características del sistema nacional de salud son las siguientes:

1. Se define como el conjunto de instituciones, personal especializado y equipamiento, destinado a la promoción,

protección y restauración de la salud de todos los ciudadanos.

2. Esta regulada mediante la C.E y la ley general de sanidad.

3. La asistencia sanitaria queda extendida a toda la población

4. Considera la salud desde el punto de vista integral, no solo h ay que restauras la salud, también hay que promoverla y

prevenir la enfermedad.

5. Esta integrada por la administración del estado y los servicios de salud de las comunidades autónomas.

6. Esta financiada por la seguridad social mediante los impuestos, otras partes financiadas por la seguridad social

mediante la contribuciones de trabajadores y empresarios.

6. Organización del sistema sanitario.

El sistema sanitario español se encuentra en tres niveles de organización:

Nivel central: a nivel nacional se constituye una red sanitaria publica y única por todo el territorio español que

conforma el sistema nacional de salud y estará formado por todos los servicios de salud de la CCAA y los servicios

propios de la administración central. Con este sistema se garantiza la salud de todos los residentes en España,

independientemente del sitio de referencia. El órgano titular es el ministerio de sanidad y político social que será

encargado de proponer y ejercitar las directrices generales sobre política sanitaria del gobierno para todo el país.

Son competencia del estado a través del ministerio de sanidad y político social los siguientes aspectos:

. Sanidad exterior, y relación y acuerdos internacionales.

. Vigilancia y control de posibles riesgos derivados del tránsito internacional de mercancía y viajeros.

. Control epidemiológica y lucha contra enfermedades de transmisión. Realiza actividades reglamentarias y normativas en

materias como medioambiente, alimentación humana y medicamentos.

b) Nivel autonomico: de acuerdo con la ley general de sanidad, las CCAA y sus correspondientes servicios de

salud, constituyen el eje del sistema sanitario español. Esta organización se ha completado en su práctica

totalidad. A principios del año 2002, con el traspaso total de competencias sanitarias a las CCAA, en la ley general

de sanidad se crea un consejo interterritorial, como órgano permanente de comunicación e información entre los

distintos servicios de salud, integrado por todos los centros, cada CCAA debe constituir un servicio de salud

integrado por todos los centros, servicios y establecimientos de la propia comunidad. Los servicios de salud serán

los responsables de la ordenación territorial y de la elaboración del mapa sanitario en el que se delimitan las áreas

de salud y las zonas básicas de salud, siguiendo el criterio de la integración en la atención a la salud. En Andalucía

se ha constituido el servicio andaluz de salud (SAS) cada CCAA elaborara un plan de salud, que comprenderá todas

las actividades sanitarias necesarias para cumplir los objetivos de sus servicios de salud.

c) Nivel local: El servicio de salud, que son las unidades geográficas y funcionales del sistema sanitario, cada area

de salud es autónoma, pues estudia las necesidades sanitarias de su población, coordina los servicios existentes en

sus zonas y gestiona sus establecimientos. Las areas de salud se delimitan teniendo en cuenta factores geográficos,

socioeconómicos, demográficos…debiendo existir como minimo, un area de salud por provincia que pueda

abarcar de 200.000 a 250.000 habitantes.

La ley 8-1986 del SAS se establecía 8 areas de salud para andalucia, una para cada provincia. Cada ciudadano recibirá

atención sanitaria en un area de salud, tanto a nivel de atención primaria en los centros de salud, como a nivel de atención

especializada en los hospitales. Por ello en un area de salud se divide a su vez territorialmente en zonas básicas de salud,

que constituyen el marco territorial en el que se ubicara el centro de salud. En las zonas básicas de salud, desarrollaran sus

actividades el equipo de atención primaria del centro de salud de los habitantes de las zonas básicas. Una zona básica

puede abarcar uno o varios municipios.

Muchas comunidades han usado unidades intermedias entre el area de salud y la zona básica de salud, por ejemplo, en

andalucia, existe el distrito de atención primaria y areas de gestión sanitario.

. Distrito de atención primaria: establecen las estructuras organizativas necesarias para planificar, dirigir, gestionar y

administrar las actividades de asistencia sanitaria, asi como también, la formación, docencia e investigación. Todo esto en

el ámbito de atención primaria.

. Zonas básicas de salud. Es el marco geográfico en donde se presta la atención primaria y esta constituida por los

municipios que determina el mapa de atención primaria de salud de andalucia.

. Atención especializada: se encuentra definida en la ley 2/1998 de salud de andalucia como el segundo nivel de atención,

este ofrece a la población los medios teóricos y humanos necesarios para el diagnostico, tratamiento y rehabilitación

apropiado, que no pueden solventarse en el nivel de atención primaria. En coordinación con el nivel primario, los

hospitales sus propios centros de especialización conforman la estructura sanitaria responsable de la atención

especializada. Esta suele ser programada y urgent, desarrollándose además funciones de promoción de la salud,

prevención de enfermedades, asistencia curativa y rehabilitación, asi como docencia e investigación.

. Area de gestión sanitaria: la estructura de la atención primaria en la area de gestión sanitaria estará definida por la zona

con la que se crea el area, teniendo en cuenta el decreto 197/2997 por el que se organizan las zonas básicas y los centros

de atención primaria. Dichas areas son responsables de a gestión de los centros y de los establecimientos pertenecientes al

servicio andaluz de salud, en una zona geográfica especifica y de las competencias sanitarias a desarrollar por ellos.

Actualmente en Andalucía está en funcionamiento 7 areas de gestión sanitaria: osuna, norte de cordoba, Campo de

Gibraltar, norte de almeria, serranía de malaga, norte de malaga y sur de granada.

Otros centros específicos:

. centros de transfusión sanitaria: son los responsables del suministro de sangre y derivados sanguíneos de los hospitales

públicos y privados de asistencia. Además de los centros regionales de transfusión sanguínea, constituyen bancos de

tejidos, encargados de estudio, preparación y conservación de tejidos.

. Programas de salud mental: a través del cual se conforma una red de centros sanitarios que ofrecen asistencia

especializada a personas que padecen problemas mentales.

. Coordinación y anatomía de trasplantes

. Atención de urgencias y emergencias.

. Servicios de atención al usuario. En todos los centros de salud y hospitales.

Cuadro esquema de un area de salud

Organismos internacionales que influyen en la salud:

1. OMS: todos los países miembro se reunieron en una ciudad que se llama alma-ata (rusia) para hablar de la atención

primaria y llegaron a una serie de conclusiones:

. Salud es un derecho humano fundamental.

. Existe una desigualdad en el estado de la salud de la población mundial.

. Los gobiernos son los responsables del cuidado de la salud de sus ciudadanos, aunque se necesita la participación de la

comunidad y el autocuidado personal.

2. Unesco: pertenece a la organización de las naciones unidad para la educación, ciencia y cultura.

3. OTI (organización internacional del trabajo)

4. UNICEF (fondo internacional de las naciones unidad para la ayuda a la infancia)

Existen además numerosas organizaciones no gubernamentales como médicos sin fronteras, cruz roja internacional y

medica mundi.

7. Prestaciones sanitarias.

Se entiende por asistencia sanitaria, todo proceso que presta el sistema sanitario y que va encaminado a la promoción de

la salud y a la prevención, duración y rehabilitación de la enfermedad del paciente con la finalidad ultima de conseguir

salud en toda la población, entendiendo esta como el estado de bienestar físico, psíquico y social del individuo y no solo la

ausencia de enfermedad.

El actual sistema sanitario público español garantiza a la población residente en España dos tipo de asistencia sanitaria:

atención primaria (básico) y atención hospitalaria (Especializada). Ambos tipos de asistencias vienen plasmados en una

serie de prestaciones sanitarias, que la población reclama al sistema sanitario. Este tipo de prestaciones puede estar

financiado total o parcialmente por la seguridad social o bien pueden no ser financiados por la misma, debiendo acudir a la

sanidad privada para poder acceder a ellas.

Entre las características más importantes de la atención primaria, destacaremos las siguientes:

1. Se atiende tanto al individuo como a la familia y comunidad. Este tipo de asistencia hace un mayor esfuerzo en la

promoción de la salud y en la prevención de la enfermedad.

2. La atención primaria se ejerce en los centros de salud. Es la estructura física y funcional que posibilita el desarrollo de

una atención primaria de forma coordinada y continua.

3. La atención primaria estará destinada a la población de una determinada zona básica de salud y el tipo de asistencia

dependerá de las características sociosanitarias de dicha población. En general, la población a atender en una zona básica

de salud oscila entre 5000 y 25000 habitantes. En caso de zonas rurales, podrá establecerse una zona básica de salud que

abarque varios municipios.

4. El conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios que prestan sus funciones de asistencia sanitaria primaria en el

centro de salud para la población de la zona básica de salud, se denomina equipo de atención primaria. Dentro de este

equipo cabe diferenciar 2 grupos:

a) Grupo básico: imprescindible para desarrollar las funciones del equipo y esta formado por:

. personal medico (medico de familia, pediatra)

. personal de enfermería

. Personal no sanitario (trabajador social, administrativo, celador…)

b) Grupo de apoyo: son aquellos que prestan servicios que se consideran propios de la atención primaria pero no son

prestados directamente por el centro de salud, como por ejemplo farmacéuticos titulares, veterinarios titulares etc.

Las funciones del equipo de atención primaria son las siguientes:

1. Prestar asistencia sanitaria

2. Promoción de la salud

3. Prevención de enfermedad

4. Diagnostico de salud de zonas

5. Grupo de apoyo.

1. Prestar atención sanitaria: puede ser de varios tipos:

a) Cita previa: permite al paciente acudir a consulta de su medico de familia en fecha y hora, previamente contestado

telefónicamente, reduciendo los tiempos de esperas, además, se reparte el volumen de asistencias entre los diferentes días

de la semana. También se puede realizar a través de internet.

b) Visitas urgentes: los pacientes pueden acudir directamente al centro sin haber solicitado cita previa.

c) Visitas programadas: se concierta con una antelación, generalmente son para el control de pacientes crónicos, incluidos

en algunos en algunos de los programas específicos del centros (diabetes, HTA..) o para actividades de prevención y

promoción de la salud. Presta dos modalidades de atención domiciliaria que puede ser espontanea o programada. La

espontanea, que en algunos casos es de carácter urgente, generalmente la realiza el medico. La atención domiciliaria

programada con tareas de prevención, educación sanitaria, promoción de autocuidados y rehabilitación con objeto de

mejorar la calidad de vida. Puede ser una visita medica o de enfermería, en este ultimo caso, incluye el control y

administración de fármacos por via oral y parenteral, toma de constantes vitales, sondajes, prevención de ulceras de

decúbito…

2. Promoción de la salud: consiste en la educación sanitaria de la población sana y enferma, actuación sobre el medio

ambiente y el fomento de la participación de la comunidad en la resolución de problemas de salud, sus objetivos son:

a) Adquisición de conocimientos

b) Desarrollo de hábitos y actitudes favorables hacia la salud. Es importante la colaboración de otros miembros de la edad,

como padres, maestros, farmacéuticos, veterinarios y autoridades locales.

3. Prevención de enfermedades: se dirige a problemas identificando en el diagnostico de salud, en grupos concretos de

población, mediante programas específicos como pueden ser los programas de actuación infantil, programas de

diagnostico precoz del cáncer genital (virus del papiloma humano) campañas de vacunación antigripal a grupos de

riesgo…

4. Diagnostico de salud de la zona: permite conocer el grado de consecución de los objetivos de salud planteados en los

mismos programas que realiza el centro. Los programas básicos de atención primaria son:

a) Programas de atención materno-infantil.

b) Programas de atención al anciano.

5. Grupos de apoyo: realiza una serie de programas que van dedicados especialmente a la prevención. Se realiza en los

siguientes centros:

a) Centros de atención familiar: tienen función de asesoramiento prestación de métodos anticonceptivos, enfermedades de

transmisión sexual…

b) Centros de salud mental: realización de programas en temas como alcohol y drogas.

c) Centros de psicoprofilaxis obstreticas: facilita a las enbarazadas la información y educación sanitaria en relación a la

preparación al parto, pueruerio y cuidados del recién nacido.

Atencion especializada: se accede a ella una vez que las posibilidades de diagnostico y tratamiento en los servicios de

atención primaria se hayan visto superados salvo aquellos casos de urgencia vital. Entre las características de la atención

primaria, encontramos:

Se hace mayor esfuerzo en la curación y rehabilitación especializada de la enfermedad.

A este nivel de asistencia, el paciente acede bien enviado por el personal medico del equipo de atención primaria o

bien de forma directa, el propio paciente en caso de energía vital suficiente.

Es muy importante que se respeten estos dos niveles para evitar la masificación que se produce en los hospitales y

que llega a veces a bloquearlos sobretodo en épocas como epidemias de la gripe.

Se realiza en hospitales y en general deberá existir como minimo un hospital para cada area sanitaria.

La asistencia hospitalaria se ofrece a la totalidad de la población de un area determinada de salud, que por lo

general suele abarcar a la población de varias ZBS.

Los profesionales que desarrollan este tipo de atención especializada, son los equipos formados por médicos

especialistas con el apoyo del personal sanitario de enfermería y personal no sanitario.

Los tipos de hospitales son los siguientes: la ley general de sanidad, define el hospital como el establecimiento encargado

tanto del internamiento clínico como de la asistencia especializada y complementaria que requiera su zona de influencia.

Se pueden realizar diversas clasificaciones de los hospitales, utilizando diferentes criterios:

1. Según su dependencia patrimonial:

a) Hospital público: son patrimonio del estado o financiados por los fondos públicos.

b) Hospital privado: son patrimonio y financiados por fondos privados. Estos pueden colaborar en la asistencia a los

enfermos de la seguridad social, vinculándose al sistema nacional de salud, a través de los correspondientes convenios.

2. Según el tipo de paciente:

a) Hospital de agudos: la estancia del enfermo en el hospital es corta.

b) Hospital de crónicos: la estancia del enfermo en el hospital es larga.

3. Según su función:

a) Generales: agrupan varias especialidades medicas.

b) Especializados: se dedican preferentemente a unas determinadas especialidades, como por ejemplo, hospitales

oncológicos, traumatología y hospital materno-infantil.

4. Por su ámbito territorial:

a) Hospital comarcal

b) Hospital provincial

c) Hospital regional o general

d) Hospital de alta tecnología: dispone de todas las especialidades en hospitalización, consultas externas y urgencias.

Funciones del hospital: son las siguientes:

1. Función asistencial o de recuperación de salud: la curación de enfermo comprende 4 fases:

a) Diagnostico: trata de averiguar cual es la enfermedad o se basa en el estudio de los síntomas que padece el enfermo,

asociado a los métodos complementarios. (análisis de sangre, de orina, radiografia…)

b) Tratamiento: son todas las prescripciones tanto medicas como quirúrgicas encaminadas a curar o paliar la enfermedad

diagnostica.

c) Rehabilitación: pretende recuperar las funciones perdidas o disminuidas con la enfermedad o con el propio tratamiento

tanto medico como quirúrgico.

d) Reeducación: consiste en la readaptación del individuo para su reinserción en la sociedad.

2. Promoción de la salud

3. Prevención de la enfermedad

4. Docencia: la formación deberá ser permanente y continuada a fin de actualizar los conocimientos y conseguir un mejor

nivel asistencial, se encarga de la educación y formación del personal sanitario.

5. Investigación: consiste en investigar nuevos métodos, tanto médicos como quirúrgicos, a fin de conseguir una mejor

prevención o curación de la enfermedad. El hospital deberá tener una comisión de investigación encargada de organizar,

desarrollar y coordinar las actividades investigadoras y la comunicación de los resultados obtenidos.

El personal hospitalario: básicamente existen 3 tipos de profesionales en un hospital:

1. Personal sanitario facultativo: son los médicos que prestan sus servicios en las diferentes unidades, también se incluyen

otros titulados superiores como biólogos y farmacéuticos.

2. Personal sanitario no facultativo:

a) Titulados universitarios de grado medio (diplomados en enfermería, fisioterapeutas, matronas….)

b) Técnicos de grado superior: técnicos de laboratorios, dietética, diagnostico por la imagen y anatomía patológica.

c) Técnicos de grado medio: como los técnicos en cuidados auxiliares de enfermería.

3. Personal no sanitario: se agrupan en:

a) Personal técnico: arquitectos, ingenieros

b) Personal de servicios especiales

c) Telefonistas, administrativos

d) Personal de oficio (cocineros, carpinteros, pintores…)

e) Personal subalterno (celadores, limpiadores, pinches…)

Organigrama de un hospital: dentro de la organización funcional del hospital, la unidad fundamental es la división

hospitalaria, en la que se agrupa el personal con una determinada función dentro del mismo, asi por ejemplo, tenemos la

división medica, donde se agrupa todo el personal y cuya función es la asistencia medica del paciente hopitalario. Cada

división hospitalaria se puede dividir en unidades menores, en relación a una mayor especialización del trabajo: DIVISION

HOSPITALARIA>AREA O DEPARTAMENTO>SERVICIO>SECCION.

División medica>servicios centrales>laboratorio>hematología.

En la actualidad, los hospitales públicos presentan el siguiente organigrama:

1. Gerencia del hospital: es el órgano del hospital de mayor responsabilidad y normalmente la gerencia, recae en una

persona, el gerente del hospital. De la gerencia del hospital dependen directamente una serie de unidades de apoyo que

son:

. Area de atención al paciente

. Area de administración, recepción e información

. Areas de control de gestión

. Area de asesoría jurídica

. Area de análisis y planificación

. Area de política de personal

2. Divisiones hospitalarias: en el hospital, existen tres grandes divisiones que son:

a) División médica: en ella se agrupa el personal sanitario facultativo cuya función es la asistencia medica especializada del

paciente. Al frente de la misma, se encuentra el director medico. Esta división se divide en las siguientes areas o

departamentos:

. Area de medicina

. Area de cirugía

. Area de ginecología y obstetricia

. Area de pediatría

. Area de servicios centrales

. Area de documentación y archivo clínico

. Area de hospitalización de dia

. Area de hospitalización a domicilio.

El personal medico, incluido en esta división tiene el siguiente diagrama de responsabilidad: Director médico> jefe de area

> jefe de servicios> jefe de sección> medico adjunto> medico residente> MIR. En el area de servicios centrales se incluyen

todos los servicios comunes al resto de especialidades, bien es aspectos de diagnostico como de tratamiento, básicamente

se pueden incluir los siguientes servicios:

Laboratorios centrales: bioquímica, hematología, hormonas, inmunologías, microbiología y parasitología y

genética (secciones)

Servicios de diagnostico por imagen: radiodiagnóstico y medicina nuclear (secciones)

Anatomía patológica

Farmacia

Medicina preventiva

Hemodiálisis

Litotricia (disolver cálculos)

Banco de sangre (analiza un medico especializado nunca técnicos en laboratorio)

Rehabilitación

Radioterapia

b) División de enfermería: en esta división se incluye al personal sanitario cuya misión es la asistencia de enfermeríay el

apoyo técnico sanitario y auxiliar en la atención sanitaria al paciente. El responsable de los servicios de enfermería es el

director de enfermería. Pertenece a la división de enfermería las siguientes areas:

. área de hospitalización

. área de consultas externas

. área de urgencias

. áreas de unidades espaciales

. área de quirófano

Se denomina unidad de enfermería al conjunto de habitaciones y demás estancias (control de enfermeros, sala de curas…)

que permiten a un determinado grupo de personal de enfermería, atender de forma correcta y suficiente a un numero

determinado de pacientes.

Los responsables de las unidades de enfermería se denominan supervisores. El personal que pertenece a esta división es:

. Director de enfermería

. Subdirector de enfermería

. Supervisor de enfermería

. Supervisor de unidad

. Enfermeros

. Técnicos superiores

. Auxiliares de enfermería

c) División de servicios generales: se incluyen en esta división todo el personal no sanitario cuya función es proporcionar

el soporte administrativo y apoyo técnico de carácter no sanitario para el buen funcionamiento del hospital, comprende

las siguientes areas:

. Area de gestión económica presupuestaria y financiera

. Area de gestión administrativa

. Área de suministros

. Area de hostelería

. Area de mantenimiento

. Areas de orden interno y seguridad

3. Juntas y comisiones: suelen estar formadas por l personal perteneciente a las distintas divisiones cuya función es la de

asegurar a la gerencia y al resto de hospital en temas puntuales, por ejemplo la comisión central de garantía de calidad, la

junta técnica de asistencia, la comisión de participación….

4. Estructura física del hospital: en general suele existir una serie de zonas mas o menos delimitadas y son:

a) Zona hospitalaria: se incluyen diferentes plantas de hospitalización de pacientes, con las camas de las mismas

agrupadas en diferentes salas.

b) Zona de consultas externas: son las distintas consultas para la atención de pacientes hospitalizados en régimen

ambulatorio, suelen situarse en la planta baja y de fácil acceso desde el exterior, es independiente al acceso de las zonas de

hospitalización y urgencias.

c) Zona de urgencias: en este caso los pacientes necesitan una atención mas rápida y urgente y aunque es una zona

independiente del hospital, debe estar comunicado con el resto de tramos del hospital, fundamentalmente las zonas de

hospitalización, zona de quirófanos y de servicios centrales.

d) Quirófanos: esta situado cerca de la zona de hospitalización de los servicios quirúrgicos y como característica especial

es la que la circulación de personal debe estar restringido a todo personal ajeno a dichos servicios

e) Zona de servicios centrales: se suele ubicar en las plantas bajas comunicadas con el resto de zonas del hospital

(especialmente con la zona de urgencias y se dé acceso fácil e independiente de los pacientes ambulatorios.

f) Zonas de administración, docencia e investigación

g) Zonas de cocina, lavandería…

TEMA 2: LA SALUD PÚBLICA.INDICADORES DE SALUD

1.- Introducción

2.- Determinantes de salud

3.- Salud Pública

4.- Indicadores de salud

4.1 Indicadores sanitarios

4.2.- Indicadores no sanitarios

1. INTRODUCCIÓN

El concepto de salud ha evolucionado a lo largo de los años, atrás quedan las primeras definiciones que la

consideraban como la ausencia de enfermedad, dada la dificultad de determinar el momento en que termina el estado de

salud y comienza el de enfermedad.

La OMS en 1946 la definió como: "El estado de completo bienestar físico, psíquico y social, y no solamente la

ausencia de afecciones o enfermedad"

Esta definición describe la salud en términos positivos, a diferencia de la anterior que la definía de forma negativa.

Además no solo tiene en cuenta el aspecto físico de la salud, sino también el psíquico y social.

Algunos autores no aceptan plenamente esta definición, ya que considera la salud como algo estático y no

dinámico. Por ello, actualmente se tiende a considerarla, como un proceso continuo, en el que se suele pasar de forma

progresiva del estado de salud al de enfermedad, recorriendo estadios intermedios.

Entre el máximo nivel de salud y la muerte, existen diferentes grados de salud y de enfermedad. Puesto que la

muerte es inevitable, también se ha introducido el concepto de "muerte prematura", que es aquella que sobreviene antes

de lo esperado teniendo en cuenta la esperanza de vida, y que puede ser prevenida.

Por otro lado resulta utópico establecer el concepto de salud como el "completo estado de bienestar", por lo que se

tiende a obviar este término.

En la figura 1, Terris ilustra cómo en el concepto de salud existe un aspecto subjetivo, es decir, es el grado de

sensación de bienestar o malestar percibido por la persona. Y un aspecto objetivo, que es el grado de capacidad de

funcionamiento que posee cada individuo.

Por ello este autor propone la siguiente definición de salud: "Estado de bienestar físico, mental y social, con capacidad de

funcionamiento, y no únicamente la ausencia de afecciones o enfermedad".

Aunque quedan fuera de esta concepción aquellas enfermedades que en estadios precoces no producen malestar,

ni disminuyen la capacidad de funcionamiento del individuo, resulta muy práctica, dado que el concepto que la población

general posee de estar sano, es sentirse bien y tener capacidad para funcionar con normalidad.

Figura 1.- Esquema de Terris sobre los aspectos objetivos y subjetivos en el binomio salud-enfermedad (Tomado de

Terris: La revolución epidemiológica y la medicina social. Siglo XXI. México. 1980).

Es difícil de alcanzar el estado óptimo de salud, pero si que es posible tener un elevado nivel de bienestar físico,

mental y social, así como de capacidad de funcionar. Igualmente la muerte prematura puede ser prevenida en gran medida

por los propios hábitos de vida del individuo, y estos a su vez están influenciados por factores sociales. Estos factores

sociales influyen de forma notable en el grado de salud de una población, ya que depende de que tanto el individuo como la

colectividad adopten conductas sanas.

Por todas estas consideraciones, la OMS ha asumido este concepto dinámico de salud, puesto que en la

formulación de objetivos, del documento "Salud para todos en el año 2000", ya no aparece la palabra "completo", en su

definición. Y propone como objetivo: "que todos los habitantes de todos los países del mundo tengan el nivel de salud

suficiente para que puedan trabajar productivamente y participar activamente en la vida social de la comunidad donde

viven".

2. DETERMINANTES DE SALUD

Desde hace décadas se conoce que la morbimortalidad de una población, no se reparte de forma uniforme entre

todos los estratos sociales, sino que los factores socioeconómicos y culturales intervienen notablemente en el estado de

salud de una colectividad. Los factores más influyentes en el estado de salud de una población son la disponibilidad de

alimentos, el agua potable y los sistemas de eliminación de excretas. Todos estos elementos dependen de la renta per

cápita, al igual que la asistencia sanitaria.

Por ello los países desarrollados poseen mejores condiciones de vida que los subdesarrollados, en los que la

esperanza de vida es menor.

En los países occidentales con mayor desarrollo económico, entre ellos España, las causas de muerte

predominantes son las afecciones crónicas como enfermedades por sobrenutrición, procesos cardiovasculares, diabetes,

tumores, enfermedades por consumo excesivo de drogas (tabaco, alcohol, etc) y los accidentes de tráfico. Muchas de estas

enfermedades pueden ser prevenidas mediante la modificación del estilo de vida, lo que disminuiría el gasto sanitario de

forma considerable.

Mientras que en los países subdesarrollados la muerte sobreviene fundamentalmente por infecciones y deficits

nutricionales.

Figura 2.- Determinantes de Salud

Por ello se han estudiado los factores que condicionan el estado de salud de un individuo, que se han llamado

"determinantes de salud". En 1974 el Ministro de Salud canadiense M. Lalonde propuso un modelo que ya se ha hecho

clásico, para expresar estos determinantes, así como el grado de responsabilidad de cada uno de ellos en el estado de

salud.

Según este modelo, el nivel de salud de una población está determinado por cuatro factores:

Biología humana: se refiere a factores ligados a la propia biología del individuo, como herencia, sexo, edad, y por

tanto no modificables.

Medio Ambiente: al que se le reconoce una mayor importancia que la biología. En este apartado se incluyen el clima y

todos los contaminantes ambientales. Al igual que el resto de los factores, es modificable. La situación política del país

también influye en el estado de salud, especialmente la paz y estabilidad social.

Estilo de vida: de gran relevancia en el nivel de salud del individuo, además es modificable por el propio sujeto, ya

que se refiere a los hábitos higiénicos, relaciones afectivas, la familia, el grupo social al que pertenece, el trabajo, la

renta disponible que a su vez condiciona el estado nutritivo, la vivienda, las creencias religiosas, nivel cultural... A él se

dedica la mayor parte del esfuerzo en educación sanitaria. Ya que se sabe que en los estratos de mayor nivel

sociocultural la morbimortalidad es menor.

Sistema de asistencia sanitaria: que representa aproximadamente un 10% en el nivel de salud. Se sabe que el gasto

en sanidad mejora el estado de salud, incluso algunos autores le conceden una importancia superior a la reseñada

anteriormente, ya que contribuye a disminuir la enfermedad y la muerte prematura, mediante vacunaciones, medidas

de salud pública, higiene alimentaria, higiene infantil, atención materno-infantil, antibioticoterapia, cirugía, etc.

De la observación de dicho esquema se desprende que el único factor no modificable, de todos los que intervienen

en el estado de salud, es la biología del individuo, que además posee un menor grado de responsabilidad, frente a factores

que son en parte modificables como el estilo de vida, las condiciones del entorno y el sistema sanitario.

Sin embargo la separación entre la influencia ejercida por los factores medioambientales y el estilo de vida, no

siempre es fácil, ya que existen múltiples interacciones. Por ello en el esquema están separados por un línea de puntos. Los

factores sociales se consideran integrados en el apartado de Medio Ambiente.

En el mismo informa canadiense, se realiza un estudio del gasto sanitario en relación a estos factores

determinantes.

Tal y como puede observarse en la figura 3, el mayor esfuerzo en el gasto sanitario corresponde a la asistencia

sanitaria, especialmente hospitalaria, a la que sin embargo le corresponde una menor responsabilidad en el nivel de salud.

Mientras que al estilo de vida y al medio ambiente, le corresponden unos gastos menores no proporcionales a la

importancia que poseen en el nivel de salud.

Actualmente se recomienda incrementar las inversiones en educación sanitaria, promoción de la salud y en

prevención de enfermedades, siendo los profesionales sanitarios parte fundamental en esta estrategia para mejorar el

nivel de salud de la población.

Figura 3.- El gasto sanitario realizado en función de los determinantes de salud

La OMS también concede especial importancia a la modificación de hábitos poco sanos, como el principal factor

determinante del estado de salud en los países occidentales.

3. SALUD COMUNITARIA

La importancia que poseen los factores ambientales y los hábitos de vida en la salud, ya fueron advertidos en épocas

anteriores, y a lo largo de la historia se han sucedido las acciones sobre la población encaminadas a mejorar la salud, al

interactuar sobre estos factores.

Ya los egipcios, según describe Herodoto además de conocer numerosas fórmulas medicamentosas, realizaban

una buena higiene personal, construían aljibes de arcilla para el agua de bebida y canalizaban las aguas residuales.

Los hebreos incluyeron en la Ley Mosaica, lo que se considera como el primer código de prácticas higiénicas. El

Levítico, escrito 1500 años a. de C., recoge una serie de deberes de los ciudadanos como la limpieza corporal, aislamiento

de los leprosos, desinfección de la vivienda tras una enfermedad, eliminación de excretas e higiene del agua y los

alimentos.

En la época griega, se consiguió un elevado grado de higiene personal, se preconizó la realización de ejercicio

físico, pero se descuidó el saneamiento del medio.

Los romanos han dejado buena prueba de los adelantos que instauraron en cuanto a ingeniería sanitaria,

construyeron numerosos baños públicos, acueductos y cloacas, algunos de ellos siguen en uso hoy en día.

Todas estas iniciativas, tienen una importante repercusión positiva sobre la salud de una población.

En la Edad Media, hubo una intensa reacción contra el bagaje cultural anterior, por lo que se abandonaron los

hábitos de higiene personal practicados en épocas anteriores, así como la correcta eliminación de basuras y excretas. Esto,

junto con las precarias condiciones socioeconómicas, falta de alimentos, e importantes movimientos de grandes masas de

población, ya fuera por motivos bélicos o religiosos, fueron los desencadenantes de las grandes epidemias que azotaron a

la humanidad en esta época. Como la lepra que se propagó por toda Europa, hasta el punto que para atajarla se dictaron

durísimas leyes, como la exclusión de los leprosos de toda comunidad, lo que originó su muerte por carencia de alimentos

y exposición a las inclemencias climáticas.

La mayor de estas epidemias fue la peste bubónica, de la que se estiman unos 25 millones de víctimas en Europa

en el siglo XIV.

En esta época se comenzaron a introducir las medidas de cuarentena marítima, la segregación de los leprosos, y

los cordones sanitarios terrestres, con la intención de frenar el avance de estas epidemias. Por tanto son las primeras

medidas que se tomaron como una iniciativa gubernamental, y pueden ser consideradas como medidas de Salud Pública.

Los siguientes siglos no supusieron un gran avance en este sentido. Hasta que a partir del siglo XVIII se sucedieron

los descubrimientos en cuanto a infecciones, como la vacuna de la viruela.

A partir del siglo XIX, se insistió en la importancia de la higiene del medio físico, como son las eliminación de

excretas. Por ello los gobiernos comenzaron a establecer Servicios de Salud Pública, con una filosofía muy similar a la

actual.

Existen una serie de términos como Salud Pública, Medicina Preventiva, Medicina Comunitaria, Higiene,

Sanidad, Medicina Social, Salud Comunitaria, etc, que hacen referencia todos ellos a aquellas acciones sociales que tienen

repercusiones sobre la salud.

El término de Salud Pública, se puede definir como "El conjunto de actividades organizadas de la

colectividad, dirigidas a la defensa, fomento y restauración de la salud de la población".

Actualmente el más empleado es el de Medicina Comunitaria, que trata sobre las acciones de promoción de la

salud y prevención de la enfermedad llevadas a cabo sobre una colectividad, pero a diferencia de la Salud Pública, no se

trata de una mera acción de gobierno, sino que la propia colectividad interviene de forma muy activa en la planificación,

administración, gestión y control de las acciones emprendidas, encaminadas a obtener el máximo nivel de salud. La Salud

Comunitaria está cobrando una gran importancia en la actualidad.

Las actuaciones en salud comunitaria requieren una buena vigilancia epidemiológica y un buen sistema de

información sanitaria.

Estas competencias son asumidas entre el poder central y las Comunidades Autónomas, estableciendo acciones a

nivel asistencial, sobre todo en Atención Primaria, o sobre la población general.

Las acciones llevadas a cabo por los servicios de salud, en este sentido, se clasifican en dos grandes grupos:

Protección de la salud: son actuaciones dirigidas al control sanitario del medio ambiente, tal como la vigilancia y

control del agua, aire, suelo y alimentos.

Promoción de la salud y prevención de la enfermedad: mediante acciones sobre las personas, como

inmunizaciones, diagnóstico precoz y educación sanitaria. Las acciones de prevención de enfermedades, generalmente

son llevadas a cabo por Atención Primaria en coordinación con la atención especializada. Mientras que la promoción

de la salud va dirigida a la totalidad de la población mediante campañas de educación sanitaria.

Existen una serie de actividades organizadas de la comunidad, que influyen notablemente en el estado de salud,

aunque no sean propiamente sanitarias, como la enseñanza primaria gratuita que alcance a toda la población, la lucha

contra el analfabetismo; una buena política económica que posibilite una suficiente producción alimentaria, bienes y

servicios adecuados y evite el desempleo; la construcción de viviendas asequibles a toda la población, etc.

4. ¡Error! Marcador no definido.INDICADORES DE SALUD

Según la OMS, es necesario medir el nivel de salud de una población, con objeto de establecer una adecuada

planificación sanitaria, ya que esta información ayuda a establecer prioridades, realizar estimaciones de recursos y evaluar

los resultados.

La medida del nivel de salud también favorece la información a la población sobre su estado de salud y los factores

que pueden mejorarla. Y permite realizar investigaciones sobre las causas de los problemas sanitarios.

Los denominados indicadores de salud son medidas directas o indirectas del nivel de salud de una población.

Los índices de salud se obtienen por combinación de varios indicadores de salud.

Las fuentes para confeccionar estas medidas de salud son muy variadas:

Censos de población y padrones municipales: proporcionan información sobre la estructura de la población, nivel

de instrucción y actividad laboral.

Registro civil: aporta datos sobre natalidad, mortalidad y nupcialidad.

Registros sanitarios de morbilidad: como enfermedades de declaración obligatoria, registros hospitalarios de

morbilidad, registros de atención primaria, registros de accidentes de tráfico, de patología laboral, de enfermedades

específicas, etc.

Encuestas a la población: aporta datos sobre hábitos de vida, factores de riesgo, conocimientos de la población,

actitudes ante determinadas enfermedades, uso de servicios sanitarios, datos sobre la vivienda, etc.

Datos publicados por diversas instituciones, como INEM, INSALUD, INSERSO, y otras fuentes.

Los indicadores del nivel de salud de una población pueden ser de tipo sanitario o no sanitario tal y como se reseña a

continuación:

4.1. INDICADORES SANITARIOS

Referidos al estado de salud: aportan datos directos sobre el estado de salud de la población estudiada, como:

Esperanza de vida al nacimiento: es el número medio de años que puede vivir un recién nacido.

Esperanza de vida según la edad: son tablas de esperanza de vida según la edad actual y el sexo del individuo.

Esperanza de vida sin incapacidad (EVSI).

Tasas de mortalidad: Es el número de personas que mueren en una población en un tiempo determinado, estas tasas

pueden ser de muy diversos tipos:

Mortalidad general.

Mortalidad infantil.

Mortalidad neonatal, perinatal y postnatal.

Tasas de mortalidad materna.

Mortalidad por causas, por edades, etc.

Tasas de morbilidad: es el número de personas que enferman en una población durante un tiempo determinado. Al

igual que las anteriores pueden ser de diversos tipos, como:

Tasas de prevalencia de enfermedades: es el número de casos de una enfermedad en un periodo determinado, sobre

una población determinada.

Incidencia de una determinada enfermedad: número de nuevos casos de una enfermedad en un periodo determinado.

Letalidad: número de personas fallecidas por una determinada enfermedad en un periodo de tiempo determinado,

sobre el total de personas que la padecen.

Tasa de natalidad: es el número de nacimientos en un años por cada 1000 habitantes.

Tasa de fecundidad: es el número de nacimientos en un año, por cada 100 mujeres en edad fértil (de 15 a 49 años).

Referidos al medio ambiente: se ocupan de la situación sanitaria del medio ambiente:

Porcentaje de población con agua potable.

Porcentaje de población con evacuación de excretas.

Condiciones sanitarias de la vivienda.

Condiciones sanitarias de los lugares de trabajo.

Niveles de contaminación atmosférica.

Referidos a los servicios sanitarios, como:

Número de médicos por habitantes.

Número de camas hospitalarias por habitantes y su distribución.

Grado de utilización de los servicios sanitarios por la población.

4.2. INDICADORES NO SANITARIOS

Indicadores económicos: los más utilizados son:

Renta per cápita: es el promedio de ingresos anuales que percibe cada habitante.

Gastos e inversiones en salud.

Consumo de calorías diario por persona.

Consumo de proteínas diario por persona.

Porcentaje del gasto familiar dedicado a alimentación

Indicadores socio culturales

Tasa de analfabetismo en adultos.

Indice de escolarización.

Porcentaje de población laboral dedicada al sector primario.

Índice de paro.

Gastos dedicados a educación.

Parte 2. Documentación sanitaria. 1. La documentacio n clí nica 2. La historia clí nica

3. La historia clí nica en las instituciones sanitarias. Los hospitales

4. La historia clí nica en atencio n primaria

5. El archivo

1. La documentación clínica.

Necesita de una serie de documentos administrativos y asistenciales para registrar las actividades llevadas a cabo por los profesionales sanitarios Los objetivos de la documentacio n clí nica son:

• Comunicacio n entre los profesionales

• Evita la repeticio n de interrogatorios

• Facilita la calidad de los cuidados.

• Asegura un mecanismo de evaluacio n del proceso.

• Constituye la base de toda investigacio n

• Permite detectar factores de riesgo

• Recoge informacio n con fines docentes

• Prueba de cara cter legal.

• Herramienta para la planificacio n y gestio n.( hospitalaria).

INFORMACIÓN CLÍNICA: Cualquier dato que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado de salud de

las personas o la forma de prevenirla, mejorarla, aumentarla o recuperarla .DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

INFORMACIÓN SANITARIA: Se genera como consecuencia de la atencio n recibida en atencio n primaria, especializada o

sociosanitaria Documentación sanitaria: La documentacio n clí nica relacionada con el proceso de salud-enfermedad

del individuo se estructura en la HISTORIA CLÍNICA

2. LA HISTORIA CLINICA. (Permite recoger la informacio n clí nica del paciente)

Conjunto de documentos que contiene datos, valoraciones e informaciones sobre la situacio n y evolucio n clí nica del

paciente a lo largo del proceso asistencial. La historia clí nica esta compuesta por:

HISTORIA ME DICA HISTORIA DE ENFERMERI A HISTORIA SOCIAL.

2.1. FUNCIONES DE LA HISTORIA CLINICA Constituye el soporte de la informacio n. Esencial para funciones ligadas a las siguientes actividades:

La atencio n a los individuos. La funcio n asistencial es la ma s importante, ya que nos ayuda a conocer todos los

datos relacionados con su salud

La evaluacio n y promocio n de la calidad de la atencio n

La investigacio n y las actividades orientadas a la comunidad. Los datos contenidos en ella nos permiten conocer si

los procedimientos empleados han sido o no los correctos.

La docencia .Permite orientar las actividades a la comunidad y el aprendizaje.

El testimonio jurí dico-legal, de la actividad asistencial prestada .Sirve como prueba de la actividad ofrecida

La gestio n, administracio n y planificacio n de los recursos .Reconoce la planificacio n de los recursos.

2.2. MODELOS DE LA HISTORIA CLINICA.

CRONOLÓGICA O CLÁSICA .Acontecimientos y datos segu n su aparicio n. Es el tipo de historia utilizada mayoritariamente en el hospital o en algu n tipo de institucio n sanitaria

ORIENTADA A LOS PROBLEMAS DE SALUD .Los datos se agrupan en problemas identificables y no de forma cronolo gica. Es utilizada en atencio n primaria. ORIENTADA AL CONTEXTO .Tiene en cuenta no solo los problemas de salud, sino los distintos aspectos biosicosociales de las personas. Ofrece una visio n global del individuo.

HISTORIA DE SALUD. Registra los datos preventivos y asistenciales de las personas desde el nacimiento o incluso antes.

Incluye la historia de atencio n primaria y los episodios concretos atendidos en la atencio n especializada. La historia clí nica

cla sica forma parte de e sta.

HISTORIA DE SALUD ELECTRÓNICA Los datos se anotan cronolo gicamente, pero se introducen y visualizan a trave s del

ordenador. Actualmente la tendencia es la historia clí nica informatizada. Para acceder al programa cada profesional

dispone de un co digo de acceso y de una palabra o frase clave.

En atencio n sanitaria: dos tipos fundamentales de historia clí nica

HISTORIA CLÍNICA HOSPITALARIA HISTORIA CLÍNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA

Recoge alteraciones de la salud puntualmente Recoge datos de salud a lo largo del tiempo

Contactos ocasionales con los profesionales de la salud Mu ltiples contactos con los Profesionales sanitarios.

Recoge la historia individual, incluye antecedentes

familiares

Recoge la historia familiar

Orientada al diagno stico y tratamiento Orientada a identificar y Solucionar problemas de salud

Menor continuidad de la relacio n paciente-profesional

sanitario

Presenta una continuidad en el tiempo con el equipo

sanitario

Disen ada para actividades de recuperacio n de la salud Disen ada para incluir prevencio n y promocio n de la salud

Menos importancia a los factores sociales Poseen gran importancia los factores sociales

3. LA HISTORIA CLI NICA EN LAS INSTITUCIONES SANITARIAS. LOS HOSPITALES

Es obligatorio abrirla para todo usuario que necesite asistencia sanitaria.El servicio de admisio n es el encargado de asignar

un nu mero de identificacio n que sera u nico por paciente y contendra todos los documentos me dicos y de enfermerí a

referidos a e l.

EXCEPCIO N:

Salvo cuando un paciente sea visto en urgencias y no requiera ingreso hospitalario.

En nin os nacidos en ese hospital quedara reflejado en la historia clí nica de la madre.

Adema s, para facilitar la atencio n del paciente, habra una carpeta, unos archivadores mo viles o cualquier otro sistema que

permita mantener toda la documentacio n ordenada y unida hasta el alta del paciente. Este sistema debera estar ubicado en

el control de enfermerí a, al cual corresponde su custodia, buen orden y mantenimiento de la documentacio n y del

archivador. (En el servicio)

Igualmente debera estar al tanto y llevar el control de todos los documentos y estudios complementarios solicitados,

recibidos y pendientes de comunicarlos a los administrativos que recogera n la historia cuando se de el alta al paciente.

Sera en ese momento cuando la historia clí nica pase a los administrativos del servicio o unidad para su ordenacio n hasta

su enví o al archivo.

La historia llegara unificada en un sobre (o varios numerados) junto a una resen a con la documentacio n o pendientes

complementarios (si los hubiera).Los administrativos devolvera n la historia al archivo con la ma xima rapidez posible y

dentro del plazo previsto de veinte dí as. Si la historia esta informatizada la mayor parte de sus datos se recogera n en el

ordenador de la unidad.

3.1. REQUERIMIENTOS DE LA HISTORIA CLI NICA

Única por paciente: como mí nimo una historia por cada a rea de salud. Actualmente esta el nu mero de historia u nica de salud de Andalucí a ( NUHSA). Ordenada: cada hospital va establecer un orden de colocacio n de los documentos. Integrada: Comprende toda la documentacio n producida durante la asistencia al paciente. Acumulativa: Incluye todos los episodios asistenciales del paciente. 3.2. DOCUMENTOS DE LA HISTORIA CLI NICA

SOBRE-CARPETA DE IDENTIFICACIO N Y ESTADI STICA: se abre en el primer contacto del paciente con el hospital.

Presenta una identificacio n en una etiqueta adhesiva en el que incluye los datos del hospital y el nu mero de

historia clí nica ya sea en co digo de barras o colores.

HOJA CLI NICO-ESTADI STICA .Diagno stico de entrada y me dico que ordena el ingreso. El alta del paciente es

firmada por el me dico y se utilizara como documento de comunicacio n al servicio de admisio n.

HOJA DE ASISTENCIA DE URGENCIAS. Recoge los datos de asistencia prestada al paciente en urgencias y su

confeccio n corresponde al me dico que le asistio .

HOJA DE ADMISIO N

HOJA DE ASISTENCIA DE URGENCIAS

HOJA DE ANAMNESIS Y EXPLORACIO N CLI NICA: Anamnesis y exploracio n clí nica, exposicio n de la hipo tesis y el

plan diagno stico. Debe ser manuscrita y cumplimentada por el me dico que establece ese primer contacto.

HOJA DE PRESCRIPCIONES: Datos referentes a los medicamentos, dietas y cuidados terape uticos prescritos al

paciente. Su cumplimentacio n corresponde al me dico.

HOJA DE CURSO O EVOLUCIO N ME DICA. Actuaciones, observaciones, modificaciones o cualquier otro dato de

intere s dentro de la evolucio n clí nica del paciente. Es cumplimentada por el me dico.

HOJAS DE INFORMES DE LABORATORIOS

HOJA DE AUTORIZACIO N DE INGRESO. El paciente o su representante legal autoriza la hospitalizacio n y puesta en

pra ctica de medidas diagno sticas o terape uticas que los facultativos consideren y que no precisen hoja de

consentimiento informado.

HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. Documento que firma el paciente conociendo previamente los

beneficios y riesgos de la te cnica o tratamiento invasivos proyectados

HOJA DE INTERCONSULTA. Da soporte a toda solicitud de diagno stico, estudios, etc. que sobre un paciente

determinado se realice a otro servicio o facultativo.

HOJA DE ALTA VOLUNTARIA. El paciente o su representante legal deja constancia de su decisio n, en contra de los

me dicos que le atienden, de abandonar el hospital

RADIOGRAFI AS Y OTROS DOCUMENTOS ICONOGRA FICOS. Se incorporara n en el sobre de la historia clí nica del

paciente. En el caso de que se entreguen al paciente, se hara constar en su historia clí nica

INFORME CLI NICO DE ALTA. Cumplimentado por el me dico que da el alta. Datos: fecha de ingreso y motivo, fecha

de alta, resumen de la historia clí nica, resultado de las pruebas efectuadas, diagno stico y tratamiento.

HOJA DE ALTA VOLUNTARIA

HOJA DE TRASLADO INTRAHOSPITALARIO. Cuando se traslada al paciente a otro servicio dentro del mismo

hospital. El servicio de procedencia debera entregar el informe de alta correspondiente y este u ltimo cuando se

produzca el alta definitiva

HOJA DE VALORACIO N DE TRABAJO SOCIAL. Recoge el seguimiento y control por parte de la asistencia social. Sera

el me dico quie n justifique su intervencio n.

INFORME DE AUTOPSIA. Detalla los diagno sticos anatomopatolo gicos finales y el resumen clí nico-patolo gico.

PETICIO N DE INFORME DE ANATOMI A PATOLO GICA E INFORME

HOJA DE AUTORIZACIO N DE AUTOPSIA. Cumplimentado por una persona con capacidad legal a peticio n del

me dico, salvo que se trate de una autopsia judicial.

HOJA DE GRA FICAS. Registra gra ficamente las constantes vitales, diuresis, dieta, peso, balance hí drico.

Cumplimentada por el personal de enfermerí a.

HOJA DE EVOLUCIO N Y PLANIFICACIO N DE CUIDADOS DE ENFERMERI A. Incidencias que se observen en el

paciente, el plan de cuidados derivados de las o rdenes me dicas o los administrados por la propia atencio n de

enfermerí a y las modificaciones de dicho plan debidamente razonadas.

HOJA DE CONTROL DE TRATAMIENTO. Fa rmacos aplicados por el personal de enfermerí a de acuerdo a las

o rdenes me dicas.

HOJA DE MORTALIDAD. Rellenada por el me dico cuando se produce el fallecimiento del paciente.

4. HISTORIA CLINICA DE ATENCIO N PRIMARIA

Atender sanitariamente a un paciente a lo largo de toda su vida, de forma familiar o individual, en el campo asistencial, preventivo y rehabilitador. ELEMENTOS DE LA DOCUMENTACIO N NORMATIVA

• Datos del paciente: Nombre y dos apellidos, nu mero de identificacio n (DNI o INSS), lugar de nacimiento, sexo, estado civil y direccio n. Nu mero y co digo del centro de primaria y nu mero y co digo del colegiado. Datos crí ticos.

• Hoja de datos generales. Recoge los datos personales y familiares, sociales y psicolo gicos del paciente.

• Hoja de consultas. Datos sobre el curso clí nico. Recoge motivo de la consulta exploracio n y datos complementarios, evaluacio n y juicio clí nico y plan de actuacio n en el que se incluira n medidas de educacio n para la salud.

• Hoja de condicionantes y problemas: Cronolo gicamente se anotan los enfermedades, factores de riesgo o

intervenciones quiru rgicas de suficiente importancia como para ser tenidos en cuenta.

• Hoja de interconsulta: Para solicitar una opinio n o diagno stico.

• Hojas de solicitud para exploraciones especiales. 5. EL ARCHIVO.

Se encarga: Pre stamo, archivado y custodia tras su utilizacio n por el personal autorizado.

Garantiza la integridad fí sica y te cnica de las historias e integrar y mantener la informacio n clí nica del paciente

ARCHIVO CENTRAL HISTORIAS CLI NICAS HOSPITALARIAS: SERVICIO DE ADMISIO N Y DOCUMENTACIO N CLI NICA ATENCIO N PRIMARIA Y ESPECIALIZADA: UNIDAD OPERATIVA

5.1. CIRCUITO DE LA HISTORIA CLI NICA: HOSPITALARIA

EL INGRESO DEL PACIENTE: SE LE ASIGNA UN Nº DE HISTORIA Y CUANDO SE PRODUCE EL ALTA.

Copia del alta y el resto de la historia se remiten al archivo para su custodia

Se colocará en el ARCHIVO ACTIVO, en el cual permanecerá hasta que transcurran CINCO AÑOS desde que se produjo el

alta

El circuito de la historia clínica es:

• Apertura y asignación de número de historia.

• Conservación en la unidad o servicio que presta la atención.

• Entrega al archivo cuando se produzca el alta hospitalaria.

• Conservación, custodia y préstamo.

LA HISTORIA CLI NICA ESTARA DISPONIBLE Y SE ENTREGARA ANTE LAS SIGUIENTES CIRCUNSTANCIAS

Cuando transcurren MA S DE CINCO AN OS, algunos de los documentos pueden ser DESTRUIDOS O EXPURGADOS. En el ARCHIVO PASIVO, ciertos documentos debera n conservarse indefinidamente TIPOS DE ARCHIVO

• ARCHIVO ACTIVO: Se guarda la historia clí nica hasta los cinco an os, teniendo en cuenta el u ltimo contacto. • ARCHIVO PASIVO: Permanece la historia clí nica por encima de los cinco an os. Algunos de sus documentos son

expurgados. 5.1. CIRCUITO DE LA HISTORIA CLÍNICA: ATENCIÓN PRIMARIA. ATENCIO N PRIMARIA Usuario que contacta con su centro de atencio n primaria. Se le abre la historia clí nica en papel o en

soporte informa tico. Presente en el momento de la consulta.

5.2. LOCALIZACIÓN DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS

ATENCIO N PRIMARIA Pueden estar fí sicamente en el archivo o haberse prestado Existe el fichero de pacientes o fichero

í ndice maestro: contiene los datos identificativos ba sicos, pero estrictos, que pertenecen al paciente, así como la situacio n y

localizacio n de la historia

DATOS IDENTIFICATIVOS del paciente : Nº de historia ; nombre y dos apellidos; fecha y lugar de nacimiento; sexo,

domicilio, tele fono y nu mero de afiliacio n.

SITUACIO N O UBICACIO N ACTUALIZADA de la historia si esta en el archivo o si se ha prestado, en cuyo caso figurara el

motivo de la peticio n, servicio o persona que la posee, fecha del pre stamo, fecha de la devolucio n, etc.

5.3. PROCESO DE ARCHIVADO

SISTEMA DE CLASIFICACIO N DE LAS Hª HOSPITALARIAS : EL SISTEMA DI GITO-TERMINAL. Se divide el nu mero de la

historia clí nica en 100secciones y estas u ltimas en 100 subsecciones. Se asigna un doble dí gito a cada seccio n y se archivan

empezando por el doble dí gito de la derecha. Ejemplo, una historia con el nu mero 320.406: Se archivarí a en la seccio n 06

Subseccio n 04

Hª CLÍNICA

Cuando se produzca un nuevo ingreso,

el servicio de admisión procederá

a su búsqueda y envío

En consultas externas.

Se solicitará con

48 horas de antelación

Consulta no programada

si el paciente

es atendido en urgencias

y se precisa la información

Para la docencia,

la investigación

y las sesiones clínicas

deberá permanecer

el menor tiempo posible

fuera del archivo

para evitar extravíos

PARA FACILITAR LA BU SQUEDA: ETIQUETAS DE COLOR en los lomos o bordes de los sobres que las contengan, de tal

manera que cada nu mero del 0 al 9 tiene un color. Las u ltimas cifras correspondientes al nu mero de historia se colocan con

la pegatina de color y así en las estanterí as se crean franjas de colores

EN ATENCIO N PRIMARIA :El nu mero de historia clí nica se forma con las INICIALES DEL APELLIDO Y FECHA DE

NACIMIENTO INVERTIDA, es decir, comenzando por los dí as como primer nu mero significativo: En este caso, el archivo

estarí a dividido en 31 secciones que a su vez se subdividen en 12 divisiones

5.4. PROBLEMÁTICA DEL ARCHIVO

Falta de espacio para su correcta conservacio n DESTRUCCIO N SELECTIVA

CAMBIOS DE SOPORTE DOCUMENTAL:

MINITUARIZACIO N /LA MICROFILMACIO N /LA DIGITALIZACIO N

EXTERNALIZACIO N DE LOS ARCHIVOS Empresas de servicios dedicadas a la custodia y conservacio n de documentos

2. Documentación no clínica

1. La documentación no clínica 2. Actividades relacionadas con el paciente 3. Actividades relacionadas con la gestión 4. Actividades relacionadas con la comunicación 5. Otros documentos

1. LA DOCUEMNTACIÓN NO CLINICA

No se refieren a su proceso de salud-enfermedad, sino a sus necesidades administrativas o funcionales Es una recopilacio n de datos creada y organizada por los profesionales sanitarios. Necesita planificar, dirigir, supervisar y evaluar este proceso utilizando todos los recursos que el sistema le puede ofrecer:

DOCUMENTOS, en papel o digitalizados BASE DE DATOS que es fundamental para la resolucio n de posibles casos similares.

Las actividades que se reflejan en la documentación no clínica son:

Referentes al paciente: las altas, los ingresos, los traslados, los fallecimientos, etc La gestión, los trámites que engloban, entre otras, para llevar a cabo todo el proceso. La comunicación,peticiones de dietas,material sanitario,farmaceutico, esterilización y lenceria

2. ACTIVIDADES RELACIONADAS CON EL PACIENTE.

Acceso del usuario al sistema sanitario y los servicios de admisio n y atencio n al paciente

2.1. TARJETA SANITARIADADES RELACIONADAS C • Documento individual y personalizado • Acredita el derecho a la asistencia. • Existen diferentes formatos, dependiendo del tipo de asistencia, pu blica o privada.

CIENTE 2.2. SERVICIO DE ADMISIO N

Gestiona los movimientos de los pacientes (ingresos, altas, etc.) Autoriza los ingresos programados o urgentes y elabora la documentación precisa para el ingreso Gestiona las camas e informa a la unidad o servicio asistencial de la llegada del paciente Autoriza las altas Gestiona los traslados entre las distintas unidades o servicios Tramita los traslados a otros centros, para realización de pruebas especiales, o para su ingreso Programa las agendas de las consultas externas mediante la cita previa Atiende la telecita que consiste en dar fecha y hora de consulta con el especialista desde el centro AP Establece encuestas sobre el nivel de satisfacción de los usuarios

Organiza la citación para la realización de pruebas diagnósticas, telefónicamente o por carta al domicilio Informa de las normas hospitalarias sobre el funcionamiento de los servicios pacientes y familiares

OBJETIVO PRIMORDIAL DE ESTE SERVICIO: Conseguir una adecuada programación y priorización de la asistencia

Algunas normas hospitalarias generales Prohibido el consumo de tabaco. Horario de comidas. Prohibido el paso de tumbonas, alimentos, etc. Visita de los familiares De los cuidados de enfermería. Por ejemplo, en cada turno existirá un diplomado y un auxiliar de enfermería para prestar al paciente los cuidados necesarios y precisos. Para ciertas pruebas o tratamientos el paciente deberá firmar la hoja de consentimiento informado, etc.

OTRAS ACTIVIDADES DEL SERVICIO DE ADMISIÓN Dar instrucciones escritas, por ejemplo, a los portadores de yesos.Comunicar sobre los tratamientos complementarios.Gestionar los traslados en ambulancia. Realizar encuestas de satisfacción Se evalúan diversos aspectoscomo la comunicación, la empatía, la calidez, la cordialidad, etc. Ofrecer folletos que informen sobre las visitas, los horarios, las autorizaciones especiales, etc.

2.3. SERVICIO DE ATENCIÓN AL PACIENTE

Para orientarles en las gestiones relacionados con la asistencia Puntos de información:Gestión y control de quejas agradecimientos y sugerencias Realización de gestiones:Gestión de reclamaciones Acogidas y acompañamientos de pacientes ingresados:Despedida de pacientes dados de alta Apoyo a familiares de pacientes críticos y urgenciasEncuestas de satisfacción Detección de no conformidades y del seguimientoTutela y vela por los derechos de los pacientes

2.4. GUÍAS DE ATENCIÓN Y PROTOCOLOS

GUÍAS DE ATENCIÓN determinan los pasos que tienen que seguirse en la atención del paciente Al realizar la evaluación se determina si se atendió al paciente siguiendo los criterios indicados en el protocolo

33333. ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA GESTIÓN. EL TRATAMIENTO DE LA INFORMACIÓN CLÍNICA O CMBD. Los recursos humanos destinados por el hospital para

desarrollar las distintas actividades, en nuestro caso, de enfermería 3.1. CONJUNTO MÍNIMO BÁSICO DE DATOS O CMBD

Registro informatizado al alta del paciente que trata de establecer un conjunto mínimo, básico y uniforme de datos de cada usuario.

Codificación de diagnósticos y procedimientos que permitan la identificación del proceso, usuario y proveedor Esto permite evaluar y correlacionar los datos administrativos, económicos, médicos y de enfermería. DATOS DEL CMBD: Identificación del hospital, identificación del paciente, fecha de nacimiento, sexo, residencia, financiación ,fecha de ingreso, circunstancia del ingreso, diagnósticos, procedimientos quirúrgicos y obstétricos, otros procedimientos, fecha de alta, circunstancias del alta, identificación del médico responsable del alta 3.2. RECURSOS HUMANOS DE ENFERMERÍA OBJETIVOS DE LA DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA

La gestión de los recursos humanos La gestión de los recursos materiales. La promoción de la investigación con la finalidad de aumentar la calidad y actualizar los conocimientos del

personal de enfermería. El desarrollo y el mantenimiento de la competencia profesional. Creación de un sistema de recogida de datos.

1. Gestión de los recursos humanos: Define los puestos de trabajo

Realiza programas de formación para el personal Realiza estudios para utilizar los recursos de la forma más adecuada Adecua las cronologías de las tareas

2. La gestión de los recursos materiales Deben valorarse los costes y los presupuestos. Definir el stock de material necesario, los medicamentos y los suministros. 3. El desarrollo y el mantenimiento de la competencia profesional Analiza y estudia los principales problemas que puedan surgir durante el trabajo. Trata de identificar sus causas.

4. Creación de un sistema de recogida de datos Por medio de encuestas al personal (satisfacción) Buzón de sugerencias

4. ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA COMUNICACIÓN. 1. VISITAS EN CONSULTAS. Cuando un paciente es atendido en una consulta médica o se ha realizado alguna prueba diagnóstica o terapéutica y debe justificar en su lugar de trabajo el tiempo ausente 2.PARTES MÉDICOS DE INCAPACIDAD TEMPORAL Cuando un paciente necesita una baja por enfermedad o incapacidad temporal, es preciso un documento que lo justifique. Existen unos impresos especiales. 3. SISTEMAS DE RECOPILACIÓN DE DATOS. LOS PDA O ASISTENTES DIGITALES PERSONALES Los PDA son ordenadores de bolsillo conectados a una central en la que se pueden registrar los datos de los pacientes y acceder a ellos después.

Las peticiones que vamos a estudiar a continuación pueden ser solicitadas por los PDA.

Actualmente, lo más extendido es la utilización de los ordenadores que comunican las unidades de enfermería con los

distintos servicios y unidades.

PETICIÓN DE DIETAS Las dietas para cada paciente son ordenadas por los especialistas que lo atienden. Son anotadas en los PDA u ordenadores y trasferidos automáticamente al servicio de cocina del hospital. En algunos centros aún se utiliza una planilla.

LENCERÍA Y LAVANDERÍAEl servicio de lavandería de los hospitales prácticamente ha desaparecido, lo realizan empresas especializadas.Continúa existiendo el servicio de lencería. Las peticiones o entregas de ropa se suelen controlar mediante unos documentos, rellenados a diario y que pueden ser solicitados por el auxiliar de enfermería pero controlados tanto por el supervisor o diplomado de enfermería como por el responsable del servicio de lencería y lavandería. PETICIÓN DE MATERIAL SANITARIO AL ALMACÉNCumplimentar unas hojas de pedido por medio de los PDA u ordenadores. Esta petición es responsabilidad del diplomado en enfermería o del supervisor.En el figura: unidad o servicio, tipo de material, numero de unidades,la fecha. ENTREGA Y PETICIÓN DE MATERIAL A LA CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN Muchos de los materiales sanitarios que se utilizan son desechables .Cierto material debe esterilizarse. Para este trabajo se suele utilizar el ordenador o bien unas hojas, en las que se anota el material que se envía además del que existe. Estas hojas son firmadas por el supervisor y por la persona encargada del servicio de esterilización.El auxiliar de enfermería controlará los suministros entregados y las existencias, informando al diplomado en caso de observar alguna anomalía. PETICIÓN AL SERVICIO DE FARMACIA La petición de los medicamentos puede hacerse por escrito. El personal de enfermería es el encargado de rellenar las hojas o vales de petición. Lo más habitual es que se utilice el ordenador del conectado con el servicio de farmacia. El celador suele ser la persona encargada de llevar los medicamentos al servicio peticionario. Así mismo, el personal de enfermería debe controlar que lo recibido se ajuste a lo solicitado. El sistema más utilizado es el de distribución por unidosis. Se ha puesto en marcha el primer dispensador inteligente de medicamentos (carrusel), pero que aún no está implantado en todos los centros hospitalarios Mediante este sistema no se emplea el soporte en papel, ahorrándose tiempo. SOLICITUD AL SERVICIO DE MANTENIMIENTO En caso de que se produzca una anomalía de tipo general,. el hospital dispone de un servicio de mantenimiento que puede pertenecer a la plantilla del centro sanitario o bien a una contrata externa. Para solicitar este trabajo hay dos vías: hojas u ordenador. El servicio de mantenimiento, rellena la hoja para dejar constancia por escrito de su intervención. En el figura: unidad que la solicita, dia y hora, nombre de quien da el aviso,deficiencias observadas. SOLICITUD DE AMBULANCIA Cuando un paciente es trasladado a otro centro sanitario para su hospitalización o para que le sea realizada alguna prueba, debe solicitarse una ambulancia. 5.1. CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN: Cuando un paciente fallece en el hospital. Lo rellena el médico. 5.2. ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN OBLIGATORIA (EDO) Por sus características especiales, deben ser declaradas y comunicadas al Centro Nacional de Epidemiología IMPRESOS PARA NOTIFICACIÓN Impresos para declaración semanal incluyen datos epidemiológicos básicos. Impresos para declaración urgente incluyen enfermedades que serán comunicadas urgentemente. Impresos para declaración individualizada, deben figurar los datos personales del paciente. La información tiene que ser confidencial. Además existen, según las Comunidades Autónomas, unos protocolos de declaración que, según la enfermedad, se deberá prestar una vigilancia epidemiológica especia

3. Documentación relativa a operaciones de compraventa y aplicación del IVA

1. Las operaciones de compraventa. Propuestas de pedido

2. Albaranes

3. Facturas y otros documentos

4. Notas de abono y cargo

5. El impuesto sobre el valor an adido

6. Conceptos ba sicos de gestio n de stocks

7. Me todos de valoracio n de existencias

8. Fichas de almace n. Confeccio n y desarrollo

Inventarios. Clasificación y elaboración

1. Las operaciones de compraventa. Propuesta de pedido.

ADQUISICIÓN DE PRODUCTOS La recepción y el archivo de facturas Propuesta de pedido

La recepción y comprobación del albarán La comparación y selección de presupuestos

PROPUESTA DE PEDIDO: Documento en el que se pone por escrito que un cliente desea una mercancí a y las condiciones de precio y forma de pago que se compromete a aceptar. Puede hacerse de palabra, por carta o correo electro nico. Los pedidos realizados de palabra se confirman, posteriormente, por escrito. Hasta el momento en que lo acepte la casa comercial el pedido no esta hecho en firme. 1.1Descripción y cumplimentación:

• fecha • numero • datos de la identificacio n de la persona o empresa que hace el pedido: nombre o denominacio n, domicilio, o razo n

social, DNI o CIF • datos de identificacio n de la empresa o profesional al que se le hace el pedido (proveedor): nombre o

denominacio n, domicilio o razo n social, DNI. • Datos del artí culo: co digo, descripcio n, cantidad, precio unitario, descuento, IVA, importe o precio total ( valor del

articulo con IVA incluido). PUEDEN APARECER OTROS DATOS COMO: POR MEDIACIÓN. Aquí se menciona al representante de la casa comercial que contacto con el cliente. PARA ENVIAR. Puede especificarse la forma de enví o: por correo, certificado, mensajerí a, el tipo de transporte, etc PAGO, CONDICIONES Y BANCO. El comprador expresa co mo va a efectuar el pago (al recibir la mercancí a, en efectos o vencimientos a 30, 60 y 90 dí as, etc.) y por medio de que entidad bancaria quiere realizarlo

REPRESENTANTES O AGENTES COMERCIALES. Trasladan las propuestas de pedido a los clientes por triplicado. La copia remitida a la casa firmada, significa que el cliente acepta los te rminos de la propuesta 2. ALBARANES. Son documentos acreditativos de la recepcio n de una mercancí a 2.2. DESCRIPCIÓN Y CUMPLIMENTACIÓN

numero fecha de emisio n datos del cliente: nombre y apellidos o denominacio n de la empresa, domicilio o razon social,localidad, CIF o DNI. Articulos enviados: codigo,descripcio n, cantidad,precio unitario, descuento,IVA,importe o precio total Conforme el cliente: firma.Si no hay un apartado especifico, se firma sobre algun lugar en blanco del alboran

EMISIÓN DE UN ALBARÁN Acompan a al pedido y es un justificante de entrega para el transportista, que debe devolver a la empresa una copia firmada por el cliente y comprobante de la salida de un ge nero de un almace n El cliente los guardara juntos (albara n y factura) Comprobara que lo consignado en ambos documentos es lo mismo y que lo anotado coincide con la mercancí a entregada Suele cumplimentarse por cuadruplicado:

Para el almace n como justificante de salida Para el departamento de ventas, para elaborar la factura Para el cliente, para que compruebe los artí culos enviados Como justificante de entrega, que se archiva en la casa comercial en la carpeta del cliente

FACTURAS Y OTROS DOCMENTOS

3. FACTURA Documentos en los cuales el vendedor da a conocer al comprador el detalle y tipo de los artículos vendidos. En algunos casos las facturas contienen las condiciones de entrega y pago. Los tipos que nos encontramos son:

• Factura con recibí: El vendedor ha recibido el precio estipulado y la mercancí a es del comprador. Si ha pagado un tanto por ciento aparecera a cuenta nu mero

• Factura conformada: Se enví a a los compradores para que estos expresen su conformidad a las condiciones del contrato. Es prueba de la aceptacio n del contrato pero no de que la mercancí a se haya entregado.

• Factura proforma: Proyecto de factura redactado antes de que se produzca el pedido Permite al comprador la realizacio n de tra mites

3. FACTURAS Y OTROS DOCUMENTOS 4.

3.2. DESCRIPCIÓN Y CUMPLIMENTACIÓN Datos del emisor de la factura: nombre y apellidos o denominacio n de las empresa, domicilio o razo n social, localidad y CIF o DNI. Fecha de expedicio n. Nu mero y en su caso serie. La numeracio n debe ser correlativa. Datos del cliente: nombre y apellidos o denominacio n de la empresa, domicilio o razo n social, localidad y CIF o DNI (estos

tres u ltimos no son siempre obligatorios). Artí culos facturados: co digo, descripcio n, cantidad, precio unitario, descuento, IVA, importe o precio total (precio con IVA incluido).En ocasiones, el IVA se incluye en el precio. Entonces se indica el tipo de impuesto aplicado y la expresio n IVA incluido. FACTURACIÓN Operaciones que incluye anotar, calcular y extraer el total de los precios de los artí culos suministrados por una empresa a sus clientes. Tambie n se realizan las operaciones de aplicar impuestos a los importes de las mercancí as vendidas 3.3. PRESUPUESTO. Lleva por escrito el precio que cobraremos a un cliente si este nos encarga determinado trabajo.Los datos que deben aparecer son, en esencia, los mismos que en la factura

3.4. LIBROS OFICIALES DE LAS EMPRESAS Lugar donde de lleva la contabilidad ordenada mediante el adecuado registro LIBROS DE REGISTRO: LIBRO DE REGISTRO DE VENTAS y LIBRO DE COMPRAS Y GASTOS Libro de registro de ventas: Las facturas que una empresa emite constituyen los ingresos de esa empresa. De cada factura se anota:

5. Nu mero de orden, fecha, nu mero de factura 6. NIF del cliente, datos de identificacio n del cliente 7. Tipo de operacio n, precio, IVA repercutido y total de la factura

Libro de compras y gastos: Compra, transporte, retribuciones, agentes mediadores (abonos a comisionistas), sueldos y salarios, Seguridad Social y auto nomos, trabajos realizados por otras empresas ,reparaciones y conservacio n y otros gastos ,energí a y agua, alquiler de locales Gastos financieros (gastos debidos a intereses de los cre ditos, comisiones que se pagan a las entidades bancarias por determinadas operaciones, etc.), primas de seguros, tributos no estatales IMPORTANCIA DE LAS FACTURAS: Las adecuadas operaciones de contabilidad permitira n conocer los beneficios de la empresa o del profesional sanitario y, por tanto, lo que se debe pagar a la Hacienda pu blica 4. NOTAS DE ABONO Y CARGO Se emiten como complemento a las facturas cuando el importe escrito en la factura no corresponde con lo que verdaderamente se debe pagar 4.1. CONCEPTO, DESCRIPCIÓN Y CUMPLIMENTACIÓN DE LA NOTA DE ABONO Se emiten como complemento a las facturas cuando el importe escrito en la factura no corresponde con lo que

verdaderamente se debe pagar que es menor. En la siguiente factura que mandamos al cliente, este nos pagara el importe de esa u ltima factura menos la cantidad de la nota de abono. Si la relacio n con el cliente es ma s espora dica, se le tendra n que abonar la diferencia La devolucio n de parte de los ge neros, la omisio n de un descuento, la concesio n de un descuento posterior a la emisio n de la factura, etc. son otros motivos de emisión de notas de abono. 4.2. CONCEPTO, DESCRIPCIÓN Y CUMPLIMENTACIÓN DE LA NOTA DE CARGO Se emiten como complemento a las facturas cuando el importe escrito en la factura no corresponde con lo que verdaderamente se debe pagar, es mayor En un impreso de factura, con numeracio n distinta a la factura, se escribe: nota de cargo y el siguiente texto: ma s importe de la cantidad sobre factura n.º ..........: de fecha............, identificando la factura modificada. Cuando el cliente recibe una nueva factura, recibe la nota de cargo y abona 100 € ma s por ella.Cuando los portes, seguros, comisiones, etc. no figuren en la factura, puede emitirse una nota de cargo. 5. EL IMPUESTO SOBRE EL VALOR AÑADIDO 5.1. CONCEPTO Impuestos indirectos que afectan al consumo .El Estado, a trave s del IVA, retiene una parte del valor que el bien o servicio tiene para el cliente.El empresario o profesional cobra el IVA al cliente y luego se lo paga al Estado.Este impuesto es utilizado en la Unio n Europea. En nuestro paí s es va lido en la Pení nsula e islas Baleares y no se paga en canarias , Ceuta y melilla. 5.2. REGÍMENES DE APLICACIÓN DEL IVA Actividades profesionales exentas de IVA:

La prestacio n de servicios de hospitalizacio n o asistencia sanitaria. La asistencia a personas fí sicas por profesionales me dicos o sanitarios Las entregas de sangre, plasma y otros elementos del cuerpo humano Los servicios de odonto logos, estomato logos, meca nicos dentistas y prote sicos dentales Las entregas de bienes y prestaciones de servicios realizados por la Seguridad Social En el trabajo que se realiza en las consultas de profesionales sanitarios no se repercute el IVA a los clientes. 3. Los pagos que hacemos a nuestros proveedores sí vendra n con un determinado tipo de IVA.

3.3. Reactivos o productos quí micos vendra n con un 8 % de IVA. 3.4. Un mueble, este vendra con un IVA del 18 %.

TIPOS DE IVA

• GENERAL 18 % Prestacio n de servicios de abogados y economistas, ropa, calzado, juguetes, automo viles. • REDUCIDO 8 % Alimentos, excepto bebidas alcoho licas, aguas de consumo humano y animal, las viviendas y la

hostelerí a • SÚPER REDUCIDO 4 %

6. GESTIÓN DE STOCKS. VALORACIÓN DE EXISTENCIAS E INVENTARIOS Relación exhaustiva de todos los productos que se necesita tener en un almace n para su uso o consumo, para cubrir necesidades y que no se produzca un de ficit de stock o de almace n.El me todo recomendado es el precio medio ponderado UNA ADECUADA GESTIÓN DE STOCKS: Servicio de calidad, con el mí nimo coste posible Para conseguir un equilibrio entre estos dos puntos se tendra n en cuenta dos aspectos ba sicos ESPACIO Y CAPACIDAD ECONO MICA+QUE ARTI CULOS DEBEN ALMACENARSE Y EN QUE CANTIDAD 6.1. TIPOS Y CANTIDAD DE ARTÍCULOS ALMACENABLES Debemos conocer:

Cua les son los artí culos que ma s se consumen Artí culos que tienen escaso consumo Debemos almacenar razonablemente en funcio n de las unidades de uso El tiempo que nuestro proveedor tarda en suministrarlo Con que periodos de tiempo ha de realizarse los pedidos.

Para estudiar el consumo de productos de un hospital:

listado de consumos de los productos segu n su rango ABC. listado de artí culos consumidos en cada GFH.

Conceptos importantes: stocks de seguridad, el horizonte de compra, el stock ma ximo, el punto de pedido y el lote econo mico.

STOCKS DE SEGURIDAD Cierta cantidad del producto que no se consume y que se guarda, pero teniendo en cuenta siempre la fecha de caducidad = 30 % ma s de las unidades que conocemos que se consumen siempre teniendo en cuenta el periodo que tardan en suministrarnos RUPTURA DEL STOCK Quedarnos sin ese producto GESTIÓN DE STOCK Analizara el porcentaje necesario en cada artí culo siempre ponderando las unidades que conocemos estadí sticamente que se consumen y el periodo de entrega de la mercancí a HORIZONTE DE COMPRA: numero de meses que deben transcurrir entre las compras.se debe conocer la capacidad del almace n. Hay que tener en cuenta los precios. Stock máximo = stock de seguridad + horizonte de compra • Se define como la ma xima cantidad que podemos tener almacenada de un artí culo.Se obtiene sumando el stock de seguridad y el horizonte de compra PUNTO DE PEDIDOConsiste en el ca lculo del nuevo pedido. Hay que conocer las unidades que se consumen y la reserva de cada producto. Cada uno de los artí culos almacenados tendra un punto de pedido diferente. LOTE ECONÓMICO Es el coste mí nimo de la realizacio n del pedido Valorar el coste de enví o y almacenamiento 7. MÉTODOS DE VALORACIÓN DE EXISTENCIAS Las existencias del almace n de una empresa se valoran, segu n el plan general contable, al precio de adquisición o al coste de producción reflejado en la factura del proveedor El ca lculo del coste de produccio n es otra de las funciones directas de la gestio n de stock

COSTE DE PRODUCCIÓN

Precio de adquisición Gastos de entrada y

almacenaje

El pago

del porte

Seguro

del transporte

Aranceles

aduaneros

Sueldos y

del personal

Energía

necesaria

Gastos de mantenimiento

almacén (limpieza del edificio,

LIFO FIFO

PRECIO MEDIO PONDERADO

MÉTODOS DE VALORACIÓN

DE EXISTENCIAS

MÉTODOS DE VALORACIÓN DE EXISTENCIAS: PMP, FIFO y LIFO Consiste en valorar las existencias o cantidades que de un determinado artí culo hay en un almace n, teniendo en cuenta los precios de adquisición

EJEMPLO: Supongamos que en el almace n tenemos 200 gasas absorbentes a 1 €, 300 a 1,3 € y 400 a 1,4 €. El PMP serí a

FIFO: FIRST IN FIRST OUT (PRIMERA ENTRADA, PRIMERA SALIDA) Consiste en valorar las existencias finales a los precios ma s recientes.Los artí culos salen del almace n por orden de entrada, es decir, primero los ma s antiguos y al precio al que entraron EJEMPLO: Supongamos que compramos el dí a 7 de agosto de 2004, 50 unidades de un artí culo a 24 € y el dí a 14 de agosto de ese mismo an o, 50 unidades a 26 €, de los cuales se han consumido 25. Tenemos de existencias: 0 + 50 – 25 = 75; 50 – 25 = 25; 25 x 24 = 600€ y 50 x 26€= 1.300€ Total = 600 + 1.300 = 1.900 € MÉTODO LIFO. LAST IN, LAST OUT (ÚLTIMA ENTRADA, PRIMERA SALIDA) Se diferencia del me todo anterior en que los artí culos salen del almace n, pero primero los u ltimos que entraron y al precio que costaron. EJEMPLO Siguiendo con el ejemplo anterior, tendremos 50 x 24 € = 1.200 € y 25 x26 € = 650 € Total = 1.200 + 650 = 1.850Todos estos ca lculos se automatizan mediante programas informa ticos de control y gestio n de almace n 8. FICHAS DE ALMACÉN. CONFECCIÓN Y DESARROLLO FICHAS DE ALMACÉN NÚMERO DE UNIDADES ENTRANTES, fecha, procedencia y su importe de adquisicio n. NÚMERO DE UNIDADES SALIENTES, destino, fecha de salida y el importe de valoracio n que apliquemos en cada caso dependiendo del me todo de valoracio n elegido NÚMERO DE UNIDADES QUE EXISTEN EN EL ALMACÉN despue s de las diferentes entradas y salidas y su valoracio n final, lo que se llama existencia, remanente o saldo.

Con las fichas de almace n que nos proporciona el sistema informa tico podremos controlar si la existencia en almace n que refleja nuestro sistema se corresponde con la realidad fí sica de lo almacenado en aras del principio exigido por el plan general contable de imagen fiel.

2. Adema s servira para controlar estadí sticamente las entradas totales en un determinado periodo de tiempo de un artí culo, su precio medio de adquisicio n y toda la informacio n necesaria para gestionar el stock correctamente.

8. INVENTARIOS. CLASIFICACIÓN Y ELABORACIÓN Listado de los bienes tangibles que posee una empresa clasificados de manera que nos permita encontrarlos y valorarlos de una forma ra pida y eficaz..Los objetivos son

Controlar las salidas y los ingresos de las mercancí as existentes en las empresas. Estimacio n de los gastos o ganancias obtenidos. Controlar todo lo relacionado con el producto, como la satisfaccio n en la demanda, el mantenimiento de un

adecuado nivel de stock, etc.

8.1. CLASIFICACIO N PARA EL INVENTARIO. Siguiendo el ejemplo de la ficha de almace n, los distintos artí culos del almace n llevan co digos distintos, lo que facilita las tareas de almacenamiento, los pedidos y la realizacio n del inventario. MÉTODOS PARA CODIFICAR LOS ARTÍCULOS Alfabético: clasificarlos por orden alfabe tico. Me todo va lido para los almacenes pequen os, ya que puede ocurrir que artí culos o materiales que no tienen nada que ver entre ellos lleguen a quedar pro ximos entre sí

Respecto al producto

del que formen parte

Atendiendo a

su utilidad

Atendiendo a las

características físicas

CLASIFICACIÓN DEL

MATERIAL SANITARIO

Mnemotécnico: me todo similar al alfabe tico clasifica un artí culo con el nombre de su inicial o la palabra que nos la recuerde. Una variante consiste en utilizar dos letras: la primera indica la pertenencia del material a un determinado grupo de productos y la segunda es la inicial de su nombre. Alfanumérico. Se trata de asignar a cada letra del alfabeto un nu mero de grupo (a la A el 1, a la B el 2, etc.). Los materiales se colocan en el grupo que les corresponda segu n la letra inicial de su nombre, y ya dentro del grupo reciben aleatoriamente otro nu mero. Una adaptacio n de este me todo puede ser la de asignar series de productos con centenas (100, 200, etc.) y dentro de cada serie clasificarlos por la inicial de su nombre. Decimal. Consiste en clasificar las materias en diez grupos y dentro de cada uno en diez subgrupos; hacie ndose tantas subdivisiones como sean necesarias.

8.2.PROCEDIMIENTO PARA INVENTARIAR.

Los procedimientos van a ser: ordenar racionalmente los articulos. describir los productos,sus caracteristicas fisicas y de mercado. elegir las unidades de medida empleadas:kilogramos,litro,metro, etc... evitar duplicidades en el recuento limpiar brevemente el almacen,retirando envases vacios,rellenando,etc. contar y buscar pacientemente los materiales anotar todo lo necesario.

INVENTARIAR: En las e pocas de menor actividad, cierre del ejercicio contable, almacenes pequen os método cíclico, que consiste en verificarlo cada dí a, semana o mes Actualmente, el ordenador es una valiosí sima herramienta y es necesario para hacer este tipo de trabajoSe anota al mismo tiempo en una hoja o libreta lo que se va haciendo y despue s se pasa al ordenador teniendo sumo cuidado

Mermas o

caducidad de

los artículos

Pérdidas

o robos

Roturas

Contingencias

en la realización

del inventario

PARTE 3: LA UNIDAD DE DIETÉTICA

1.- La Unidad de Dietética Hospitalaria

2.- Personal de la Unidad de Dietética.

Ejemplo de documentos utilizados en la Unidad de Dietética

El creciente interés que han despertado, entre los profesionales sanitarios, los estudios nutricionales realizados en pacientes hospitalizados, en los que se ponía de manifiesto que la estancia en el centro sanitario no había contribuido a mejorar su estado nutricional, incluso en muchas ocasiones este había empeorado ostensiblemente, con los consiguientes efectos negativos sobre la recuperación de estos pacientes, especialmente importante en los tratamiento quirúrgicos.

Por ello la mayor parte de los hospitales dispone de una Unidad de Dietética, cuyos objetivos fundamentales son contribuir a mejorar el estado nutricional de los pacientes e impedir que se produzcan situaciones de malnutrición durante su estancia hospitalaria. Además debe contribuir a conseguir un elevado grado de satisfacción en los pacientes y aplicar criterios científicos a las pautas dietéticas, tanto en nutrición oral, como enteral y parenteral.

Este servicio de Dietética hospitalaria debe cumplir varias funciones:

Asistenciales

- Valoración del estado nutricional de los pacientes hospitalizados, y prescripción y seguimiento de las dietas más adecuadas a sus patologías.

- Planificación de la dieta basal, con menús opcionales, en colaboración con el servicio de hostelería del hospital.

- Creación y gestión de códigos de dietas, que respondan a criterios científicos, económicos, culturales, etc. de la población atendida.

- Control de la recepción, almacenamiento, elaboración y distribución de los alimentos, en colaboración con los servicios administrativos del hospital. Con objeto de prevenir toxiinfecciones alimentarias.

- Planificación de las dietas de nutrición parenteral junto con el servicio de Farmacia hospitalaria.

- Selección de las mezclas de nutrición enteral.

- Prescripción, control y seguimiento de los pacientes que necesiten alimentación artificial.

- Elaboración de los protocolos de nutrición artificial.

- Autorización de los cambios necesarios en cualquier tipo de dieta.

Docentes

Esta unidad debe contribuir a la formación del personal sanitario, como médicos pre y postgraduados, personal de enfermería y personal de hostelería del propio hospital.

Investigación

Debe participar en campañas de Salud Pública, educación sanitaria, estudios epidemiológicos, investigación clínica y experimental.

Funciones administrativas

Elaborará planes anuales, prestando asesoramiento técnico a la dirección del hospital, realizando la coordinación de los servicios implicados, evaluación de la calidad prestada, etc.

1. PERSONAL DE LA UNIDAD DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA

Sería conveniente que esta unidad contase con una dotación suficiente de personal, para garantizar un nivel adecuado de calidad en la prestación sanitaria realizada. Al menos debe contar con los siguientes profesionales:

• Médicos: como mínimo uno por cada 400 camas. Su misión debe consistir en planificar las dietas, confeccionar los protocolos de nutrición artificial, realizar la prescripción y seguimiento de este tipo de nutrición, llevar a cabo el

diagnóstico y tratamiento de patalogías con participación nutricional (estados de desnutrición, obesidad, hiperlipemias, hipertensión, diabetes, trastornos del comportamiento alimentario, etc).

• Bromatólogos: que garanticen la calidad de los productos adquiridos, realicen el seguimiento de la elaboración, etc.

• D.U.E

2. FUNCIONES DEL DIETISTA

Los Técnicos de Grado Superior en Dietética tienen como misión fundamental la nutrición oral de los pacientes. en las plantas podrán realizar las siguientes funciones:

o Supervisión del reparto de bandejas.

o Recogida de parámetros para llevar a cabo la valoración del estado nutricional de las personas hospitalizadas, y los factores necesarios para el cálculo de requerimientos.

o Colaboración en la educación nutricional que se planifica en la Unidad de Dietética.

o Entrega de la dieta al alta, con la explicación personal de esta.

o Realización de encuestas nutricionales y sobre el grado de satisfacción de los pacientes, así como la valoración de dichas encuestas.

o Elaboración de las fichas de dietoterapia especiales.

o Orientación en la utilización del código de dietas.

o Apoyo a consultas externas para facilitar la dietoterapia prescrita.

O bien en la cocina del hospital donde:

o Supervisarán la recepción de los alimentos recibidos, prestando especial atención a las características organolépticas y pesos unitarios, rechazando aquellos que no cumplan con las normas de calidad establecidas.

o Se ocuparán de supervisar el correcto almacenamiento de los víveres.

o Supervisarán la manipulación y preparación de los platos, las raciones especiales, la temperatura de los alimentos, horario, etc. Prestarán apoyo global a los cocineros, en la preparación de los platos, y autorizarán cambios en los menús, siguiendo los criterios decididos en la Unidad de Dietética.

o Control de la preparación de raciones especiales, informando a los cocineros de las características, tipos y cantidades de dietas a preparar, alimentos a utilizar, etc.

o Vigilarán la cinta de emplatado, supervisando la presentación de las bandejas.

o Desde las distintas áreas hospitalarias, se realiza la petición de las dietas a la Unidad de Dietética. Esta debe recoger todas las planillas con las peticiones, realizar el recuento de las dietas solicitadas y pasar la petición a cocina como número de platos o raciones.

o Atender y solucionar las peticiones de las plantas sobre las modificaciones o errores en las dietas.

EJEMPLO DE DOCUMENTOS UTILIZADOS EN LA UNIDAD DE DIETÉTICA

Parte 4: organización de una cocina colectiva

CONTENIDOS:

1. Tipos de cocina 1.1. Según el sistema de producción. 1.1.1. Cadena caliente. 1.1.2. Cadena fría refrigerada. 1.1.3. Cadena fría congelada y ultracongelada. 1.1.4. Cadena de vacío.

1.2. Según el sistema de producción, gestión y organización. 1.2.1. Cocina de ensamblaje 1.2.2. Cocina 45 1.2.3. Cocina flexible

1.3. Según la relación entre producción y consumición. 1.3.1. Restauración directa. 1.3.2. Restauración diferida. 2. Distribución de comidas 3. Distribución de la cocina de cadena caliente 3.1. Zona de recepción de mercancías. 3.2. Zona de almacenamiento. 3.2.1. Almacén de productos semiperecederos o secos. 3.2.2. Almacén de productos refrigerados. 3.2.3. Zona de preparación. 3.2.4. Zona de cocción. 3.2.5. Zona de acabado. 3.2.6. Zona de distribución. 3.2.7. Zona de lavado.

Los servicios de restauración colectiva deben comprar, recibir, almacenar, preparar, cocer, acondicionar y distribuir los alimentos.

Por ello, deben poseer espacios adecuados a cada una de estas operaciones, de forma que se pueda llevar a cabo el principio de “marcha adelante”. Significa, que las sucesivas operaciones que se deben realizar desde que se reciben los alimentos hasta que se distribuyen las comidas, deben realizarse siempre hacia delante, sin que existan cruces entre productos limpios y sucios.

Este principio debe ser siempre respetado, por ello se preverán los distintos espacios de forma que la “marcha adelante” se haga siempre en línea recta, con el menor número posible de cruces, sin retornos ni adelantamientos.

Las zonas de almacenamiento y las distintas cámaras frigoríficas deben estar cercanas a la zona de recepción y de preparación. Los embalajes, restos y basuras nunca deben cruzarse con el circuito de los alimentos, tal y como se detalla en páginas siguientes en el esquema que ilustra el principio de marcha adelante, con objeto de evitar toxiinfecciones. En general los alimentos deben estar siempre a temperaturas por encima de 65º C o por debajo de +3º C. Igualmente, nunca se deben cruzar los alimentos sucios con los limpios.

El lavado de vajillas debe estar cerca de la zona de cocción y de distribución pero de forma separada. Se deben evitar los retornos (marcha hacia atrás), especialmente desde zonas de alimentos limpios hacia áreas de alimentos sucios.

Se denominan circuitos los trayectos que siguen los alimentos, desperdicios, personal y utensilios limpios y sucios dentro de las instalaciones. Por ello se deben delimitar perfectamente cada uno de ellos. El sistema de marcha adelante mejora las condiciones de trabajo y contribuye a evitar accidentes, puesto que optimiza la circulación.

1. TIPOS DE COCINA

Se denomina cocina a la zona de cocción, mientras que conjunto de la cocina, significa la cocina y el resto de los anexos existentes en el servicio de alimentación. Se pueden citar diversas clasificaciones de cocina, aunque en la práctica se mezclan varias de ellas.

1.1. SEGÚN EL SISTEMA DE PRODUCCIÓN

La forma de elaboración y conservación posterior de los alimentos, permite clasificar las cocinas en:

- Cadena caliente

- Cadena fría refrigerada

- Cadena fría congelada y ultracongelada

- Cadena al vacío

1.1.1. CADENA CALIENTE

Se mantienen los alimentos al menos a 65º C desde la cocción hasta su consumo. Son alimentos preparados y consumidos en el día, las sobras no son aprovechadas. Es el sistema que se utiliza en hospitales y centros sanitarios, comedores escolares, residencias de ancianos, reparto de comidas a domicilio y restaurantes.

Este sistema permite mantener las características organolépticas de los alimentos, y llevar a cabo platos tradicionales. Aunque el acabado y presentación de los platos no suele estar muy cuidado.

Generalmente interviene el jefe de cocina, un dietista y el gestor de compras en el establecimiento del menú. La gestión de personal en este tipo de cocina es difícil, ya que en las horas punta hay un alto nivel de estrés.

1.1.2. CADENA FRÍA REFRIGERADA

En este caso, los alimentos ya cocinados son refrigerados rápidamente hasta bajar su temperatura en el centro a 10º C en menos de 2 horas, gracias a un aparato denominado abatidor o célula de enfriamiento rápido. A continuación se conservan en cámaras frías a 3º C. Estos platos tienen una duración de 5 días, cuando se van a servir se retermalizan hasta conseguir 65º C en menos de 1 hora.

Se cocina con antelación, y permite trabajar 5 días a la semana, respetando los días festivos de los trabajadores, lo que redunda en un ahorro de personal. Se utiliza en comedores escolares, caterings aéreos, ferroviarios y marítimos, cocina diferida, etc.

Aunque la cocción es tradicional, las recetas deben ser adecuadas a este proceso; el acabado es más cuidado y las condiciones higiénicas están más garantizadas. Es necesario evitar las subidas de temperatura que puedan favorecer la proliferación de los gérmenes y el enranciamiento. Por ello, la temperatura es controlada mediante termómetros adecuados en el centro del alimento.

La realización de platos a la plancha, frituras y algunas salsas, no admiten este tipo de procesado, ya que por ejemplo, los fritos pierden su carácter crujiente y los asados a la plancha pierden su sabor.

1.1.3. CADENA FRÍA CONGELADA Y ULTRACONGELADA

Se conservan los productos ya cocinados a temperaturas bajas durante mucho tiempo, hasta 3-4 meses. Una vez cocinados, los platos pasan de +65º C a –18º C en menos de 4’30 horas, en abatidores específicos, y luego permanecen a –18º C. Se deben retermalizar para su consumo en menos de 1 hora.

En el caso de la ultracongelación la temperatura baja a –40º C y se conservan a esta temperatura. Los platos deben ser transportados en vehículos frigoríficos a –18º C, sin romper la cadena de frío.Este sistema es utilizado en industrias alimentarias, grandes superficies, restaurantes colectivos, etc.

1.1.4. CADENA DE VACIO

Se preparan los alimentos en crudo y se introducen en bolsas, cocinándose posteriormente una vez hecho el vacío.

La cocción se realiza al vapor, bien a baja o alta presión, en este último caso se acortan los tiempos de cocción. Los microondas también permiten la cocción al vacío siempre que sean alimentos con mucha agua. Otra posibilidad para realizar la cocción es el baño María.

Su duración es de 21 días, deben ser conservados a +3º C, la distribución es diferida, por lo que supone un ahorro de costes. La cocción al vacío conserva y resalta las características organolépticas, requiere menos grasa, por lo que resulta más digerible y se conservan mejor los alimentos. Aunque los menús son más limitados, sobre todo se utiliza en carnes y pescados en salsa. Este sistema se adapta bien a las dietas terapéuticas hospitalarias, especialmente las hipocalóricas.

1.2. SEGÚN EL SISTEMA DE PRODUCCIÓN, GESTIÓN Y ORGANIZACIÓN

Existen algunos sistemas de elaboración de comidas, que solamente utilizan determinados tipos de alimentos. Por ello, y dada la posibilidad de encontrar alimentos elaborados o semielaborados, los podemos clasificar en varias gamas, según su presentación:

- Primera gama: son los alimentos frescos que se presentan en bruto.

Figura II-1.- Alimentos de primera gama

- Segunda gama: son las conservas y semiconservas, deben llevar fecha de caducidad.

- Tercera gama: son los congelados y ultracongelados conservados a –18º C, como verduras, carnes y pescados. Deben llevar fecha de caducidad.

- Cuarta gama: incluye vegetales crudos seleccionados, limpios, desinfectados, aclarados y listos para su uso. Se envasan al vacío o en atmósfera controlada. Pueden conservarse 6 días como máximo, a temperaturas de +4º C, deben llevar fecha de caducidad. Se usan para elaboración de ensaladas, guarniciones, etc.

- Quinta gama: son alimentos ya cocinados, envasados al vacío o en atmósfera controlada, se conservan unos 21 días de 0 a 4º C. También pueden quedar incluidos los productos pasteurizados o esterilizados que no necesitan frío para su conservación, y lo semielaborados deshidratados utilizados para la preparación de salsas, cremas, helados, etc.

Atendiendo al tipo de presentación de las materias primas utilizadas, existen diferentes tipos de cocinas:

1.2.1. COCINA DE ENSAMBLAJE Se realiza la comida a partir de materias primas semielaboradas de distintas gamas. La zona de cocción está adaptada a los diferentes tipos de presentación de las materias primas, poseen programadores electrónicos para controlar totalmente la temperatura y los tiempos de elaboración.

1.2.2. COCINA 45 Utilizan alimentos de 4ª y 5ª gama, es decir, pescados y carnes cocinadas y envasadas al vacío, como materia prima. No es necesario, por tanto, una zona de preparación, pero la zona de acabado es mayor.

1.2.3. COCINA FLEXIBLE Son naves sin materiales fijos, los aparatos se instalan en función de cada tarea a realizar, ya que estas varían de unos días a otros e incluso en el mismo día. Se usa cuando la producción es muy grande.

1.2. SEGÚN LA RELACIÓN ENTRE PRODUCCIÓN Y CONSUMICIÓN

Dada la tendencia actual a comer fuera de casa, el número de comidas servidas en los servicios de restauración colectiva está incrementándose. Por ello, a veces es necesario separar el momento de la elaboración de los alimentos y su consumo, teniendo en cuenta este hecho podemos distinguir dos tipos de restauración:

1.3.1. RESTAURACIÓN DIRECTA Los platos se consumen inmediatamente tras su elaboración y cerca del lugar donde se produce. Utiliza generalmente el sistema de cadena caliente.

1.3.2. RESTAURACIÓN DIFERIDA Se separa totalmente la producción de la consumición. Los platos se realizan en una cocina central y luego se distribuyen a los distintos establecimientos donde serán consumidos. Los vehículos que los distribuyen deben ser lavados y desinfectados a diario. La cocina central elabora los platos para distintos puntos de consumo.

2. DISTRIBUCIÓN DE COMIDAS

En cuanto al sistema de distribución de los platos podemos distinguir varias modalidades:

Servicio a mesa: los platos son llevados a la mesa de los comensales por camareros. Se utiliza en residencias de ancianos, guarderías, restaurantes.

Self-service lineal: todos los platos que integran una comida están expuestos en mostradores lineales, y los consumidores van pasando y eligiendo los distintos platos, según sus gustos. Se utiliza este sistema en restaurantes de tipo autoservicio.

Self-service en scramble: los mostradores y buffets están en una zona donde los consumidores pueden circular libremente.

Distribución en habitaciones: es el modo utilizado en hospitales.

3. DISTRIBUCIÓN DE UNA COCINA DE CADENA CALIENTE

Los centros sanitarios disponen de una cocina de cadena caliente provista de una cinta de emplatatado para la correcta distribución de la comida a las habitaciones. A continuación describiremos cada una de las áreas que la componen.

ZONA DE RECEPCIÓN DE ALIMENTOS

ALMACÉN Y CÁMARAS

ZONA DE PREPARACIÓN

ZONA DE COCCIÓN

ZONA DE ACABADO

ZONA DE DISTRIBUCIÓN Y EMPLATADO

CONSUMO

Pelado, lavado y cortado de verduras.

Preparado y trinchado de carnes.

Preparado de pescado.

Productos secos, envasados y

conservas entre 15 y 18º C.

Frutas y verduras frescas entre 6 y

10 ºC.

Frutas y verduras congeladas a

–18º C.

Carnes y platos precocinado a

+3º C.

3.1. ZONA DE RECEPCIÓN DE MERCANCÍAS

La informática es imprescindible para la gestión y control de existencias, especialmente en los grandes centros hospitalarios, por lo cual en la zona de recepción debe existir un terminal de captación de datos que permita, además, controlar el stock y las fechas de caducidad. En esta zona se controlarán las condiciones en las que se reciben los alimentos, etiquetas, albaranes, fechas de caducidad, peso, etc.

3.2. ZONA DE ALMACENAMIENTO

Son todos los locales donde se encuentran todos los productos necesarios para el funcionamiento de la cocina.

Al menos debe haber:

Almacén de semiperecederos.

Cámara refrigerada o de frío positivo.

Cámara de frío negativo o congelador..

En cualquier caso, las condiciones de higiene y limpieza de los alimentos deben ser perfectas. La ventilación debe ser adecuada, cuidando que no se produzcan corrientes de aire desde zonas sucias hacia las zonas limpias. Los suelos serán de material antideslizante y en pendiente hacia el sumidero.

3.2.1. ALMACÉN DE PRODUCTOS SEMIPERECEDEROS O SECOS

Donde se encuentran la harina, azúcar, legumbres, patatas, conservas etc. Debe estar situado en una zona de fácil acceso desde la recepción. Será un lugar seco y bien ventilado, protegido de insectos, parásitos y roedores.

Los tubérculos deben estar en zonas frescas y al resguardo de la luz. Los alimentos deben estar en estanterías, y no en el suelo, generalmente metálicas, ya sea de acero galvanizado y zincado, acero cromado o acero inoxidable, y en ocasiones son de plástico resistente. No son aconsejables las estanterías de madera, ya que son de más difícil limpieza y pueden albergar polvo y parásitos.

En general, deberán ser de fácil limpieza y desinfección, sencillas de desmontar, resistentes e inoxidables. Se evitarán rincones de difícil acceso donde se pueda acumular la suciedad.

Los productos más pesados se colocarán en la parte inferior, pero nunca directamente en el suelo, sino sobre plataformas o carros. No se deben situar artículos recientes sobre otros más antiguos.

Figura II.2.- Estanterías metálicas utilizadas en el almacén de productos semiperecederos

Nunca se almacenarán juntos los productos de limpieza con los alimentos

La temperatura será en torno a los 19º C y la humedad alrededor del 65%. Esta zona deberá disponer de termómetro para un correcto control de temperatura.

3.2.2. ALMACÉN DE PRODUCTOS REFRIGERADOS Y CONGELADOS

Debe contar con:

Armarios refrigerados: si la cantidad de alimentos a almacenar es pequeña.

Cámaras refrigeradas: cuando la cantidad de alimentos es mayor.

Esta zona debe encontrarse próxima al área de recepción y de preparación. La temperatura se situará entre 0 y +4º C si son refrigerados y entre –18º C y –20º C si son congelados. Deberá haber distintas cámaras para los diferentes productos,

de forma que se conservarán por separado las carnes, los pescados, las frutas y verduras, y los lácteos y huevos; con objeto de evitar la transmisión de olores.

Se debe disponer de termómetro e higrómetro ( que cuantifica la humedad). Las puertas de las cámaras deben tener sistemas de apertura interior manual, para evitar accidentes en los que el personal quede confinado en su interior.

Las cámaras de carnes, aves, pescados y mariscos estarán a +3º C, las de frutas y verduras a +7º C, los lácteos y huevos entre +3 y +7º C.

Si la cantidad de congelados que se usan es grande, se debe contar con cámaras de frío negativo para cada tipo de producto, igual que en el caso de los productos refrigerados en cámaras de frío positivo. En este caso, su temperatura será de –18º C. Estas cámaras sirven para mantener congelados los productos que son adquiridos de esta forma, evitando así que se pierda la cadena de frío, pero no son adecuadas para congelarlos.

Para controlar la temperatura de las cámaras frigoríficas se utiliza el termógrafo que registra de forma permanente la temperatura en el interior, y cuando rebasa un límite establecido se dispara la alarma. En algunos casos, las cámaras están controlados por ordenador, pudiendo planificarse su funcionamiento a lo largo del día, o incluso de la semana.

Algunas empresas disponen de sensores de temperatura en cada una de las fases de elaboración de los alimentos, lo que permite controlar el proceso, incluso durante el transporte.

3.3.3. ZONA DE PREPARACIÓN

Debe estar cerca de la zona de basuras, de almacenamiento y de cocción. Siempre se debe respetar el principio de marcha adelante, y evitar cruces entre los alimentos sucios y limpios.

Figura II.3.- Zona de preparación de alimentos

En todas estas zonas se lavan, pelan y cortan los diferentes alimentos, por lo que en cada una de ellas se dispondrá de las máquinas y utensilios necesarios (como cuchillos, tijeras, hachas, etc), lavamanos, mesas de trabajo, fregaderos, carros, etc. Los lavamanos serán con accionamiento no manual, generalmente se accionan mediante una célula eléctrica o un pedal, y estarán provistos de toallas de un solo uso o papel de secado, pero nunca de paños de cocina.

Figura II.4.- Lavamanos de acero inoxidable accionado mediante pedal.

Posee diferentes zonas:

Zona de preparación de carnes: donde se encontrará la máquina picadora, diversos utensilios necesarios en esta zona y carros.

Zona de preparación de pescados: donde se halla la cortadora de pescado congelado.

Zona de preparación de verduras y frutas: poseerá el siguiente equipamiento: Peladora de tubérculos: como patatas zanahorias, etc, quita la piel por abrasión. Son capaces de pelar de 200 a 600 Kg / hora. Necesitan toma de agua y luz.

Máquina lavaverduras: eliminan todas las partículas y parte de la carga bacteriana. Llevan una secadora centrifugadora, es posible lavar de 4 a 10 Kg de verdura y hasta 20 Kg. de tubérculos en cada carga. En una hora pueden lavar hasta 220 Kg de tubérculos y 50 Kg de verdura. Escurridora de verduras: logra su objetivo mediante centrifugación. Robot cortaverduras: cortan, rallan, hacen lonchas de verduras y frutas.

3.3.4. ZONA DE COCCIÓN

Precisa de aparatos adaptados al tipo de cocina instalada (cadena caliente, fría, etc). En los servicios que sirven un elevado número de comidas, suele haber varias zonas para las distintas actividades. A esta área llegan los alimentos ya preparados previamente. En ella deben instaurarse tiempos y temperaturas de cocción, ingredientes del plato, cantidades o gramajes, etc. Es la zona de mayor actividad.

En los grandes servicios, la cocción se lleva a cabo con gran precisión, gracias a fichas técnicas que sistematizan el proceso.

Estas fichas de producción permiten realizar siempre un mismo plato en iguales condiciones y con el mismo resultado, estableciéndose un estándar de calidad. Son recetas de cocina en la que aparecen los ingredientes, por orden de uso, los gramajes de cada uno, y la forma de elaboración del plato, así como los equipos que se utilizan, la temperatura y tiempo de cocción. Incluye también el precio del plato, la valoración nutricional y una fotografía del plato ya terminado.

La disposición de los aparatos puede ser en forma lineal, es decir, con todos las máquinas dispuestas en una línea, generalmente se adopta esta distribución en cocinas pequeñas. O bien en L o en U, aunque esta última entorpece el principio de marcha adelante. La disposición en paralelo es muy adecuada en cocinas grandes, los aparatos de vapor estarán en un lado y en el otro los de asar, planchas, freidoras, etc. Es útil en hospitales. La distribución dorsal (espalda con espalda de los aparatos) es utilizada en grandes instalaciones.

Equipos de cocción

Cocina: integra casi todos los tipos de cocción, es útil en establecimientos pequeños, posee fuegos o placas vitrocerámicas y horno.

Horno clásico: cuecen por radiación, es especialmente útil en asados y repostería.

Horno de convección: posee un ventilador que pone en circulación el aire caliente, por ello la cocción es más rápida que en los hornos convencionales, y con temperaturas algo más bajas. Algunos pueden poner en circulación agua vaporizada descalcificada para evitar la desecación del alimento. No mezcla sabores ni olores de los alimentos hechos a la vez. Es útil para gratinar, asar, retermalizar congelados y refrigerados, guisos a la parrilla, fritos y en pastelería.

Figura II.5.- Horno mixto

Hornos a vapor: producen vapor sin presión. Sirve como sustituto de la ebullición en olla, ahorra energía y se produce una menor pérdida de los alimentos. Conserva mejor las características organolépticas de los alimentos y su valor nutritivo. Aunque la cocción dura más.

Hornos mixtos: producen simultáneamente aire caliente, seco y vapor. Con ello se acorta el tiempo de cocción y el manipulado. Es útil para asados, estofados, carne en salsa, etc.

Horno de cocción lenta: Utiliza temperaturas bajas, con ello se consigue mejorar el sabor y las carnes se hacen más tiernas.

Microondas: sirven para descongelar, retermalizar y precocinar, pero no es muy adecuado para la cocción, ya que en el centro del alimento no alcanza la suficiente temperatura como para destruir los gérmenes.

Plancha: el foco de calor puede ser de carbón, leña, piedras refractarias, resistencias eléctricas, etc. El material con el que están hechas las planchas repercute en el acabado final del plato, pueden ser acero, roca volcánica, porcelana, cerámica, etc.

Salamandra: sirve para gratinar de forma uniforme, el calor se encuentra en la parte superior.

Salteadora o basculante: es una cubeta de 20-25 cm de profundidad, con tapadera, pueden ser fijas, basculantes o bien automáticas. Son de acero inoxidable, se usan para saltear, freír y estofar. Poseen termóstato para regular la temperatura. La cubeta bascula para favorecer el vaciado. Pueden ser eléctricas o de gas.

Freidora: permite la cocción en aceite, debe ser de acero inoxidable y con ángulos redondeados para facilitar la limpieza. Son imprescindibles en las cocinas colectivas. El aceite más idóneo para la fritura es el de oliva, ya que soporta bien las altas temperaturas, no se deben mezclar distintos tipos de aceite.

Figura II.6.- Diferentes tipos de freidoras

Marmita: es una cubeta profunda con los bordes redondeados y provista de tapadera. Son de acero inoxidable o aluminio, fijas o basculantes para facilitar el vaciado; En cuanto al sistema de cocción pueden ser a presión, con foco de calor directo o indirecto (baño María). Se utiliza para hervidos, estofados, salsas y en general para todos los platos que se realizan habitualmente en cacerolas o en ollas.

La marmita Cleveland consiste en una cubeta hemisférica con doble cámara, donde se trabaja a presión, alcanzando temperaturas de cocción de forma más rápida que las marmitas tradicionales. Posee un brazo agitador para mezclar de manera uniforme. Algunas poseen un sistema que pone en circulación agua helada en la doble cámara para conseguir bajar la temperatura rápidamente. Su coste es elevado, pero el rendimiento es muy satisfactorio.

3.3.5. ZONA DE ACABADO

Es el lugar donde se decora y acaba el plato. Esta zona está cerca del área de distribución. Si se trabaja en cadena fría, en la zona de acabado debe haber un abatidor de temperatura, donde se hace descender rápidamente la temperatura del plato.

Figura II.7.- Zona de acabado de los platos

Estos aparatos son armarios frigoríficos, donde se colocan los alimentos en bandejas o carros, cuando se alcanza la temperatura deseada el aparato dispone de alarma para avisar, el tiempo que dura el proceso debe ser inferior a dos horas. Los abatidores de temperatura, consiguen hacer descender la temperatura mediante dos sistemas:

Frío mecánico: es el sistema tradicional, basado en el uso de un fluido frigorífico que circula por un circuito cerrado, sin ningún contacto con los alimentos.

Frío criogénico: se utiliza un fluido criogénico que es rociado directamente sobre los alimentos, se suele usar nitrógeno líquido (N2) y dióxido de carbono (CO2). El nitrógeno es un gas inerte que se encuentra en gran proporción en el aire (79%), de donde se extrae, almacenándose en forma líquida a una temperatura de –196º C, cuando se pulveriza sobre los alimentos pasa a gas, al extraer el calor del alimento, quedando este congelado. Puede producir congelaciones en el personal que lo manipula o incluso asfixia en zonas poco ventiladas.

El anhídrido carbónico, es un gas incoloro e inodoro, poco reactivo y no inflamable, se almacena en forma líquida a –20º C.

Si la conservación es mediante el vacío, en esta zona es donde se ubicará la máquina de vacío.

Figura II.8.- Aparato de vacío.

Zona de retermalización

En la zona de acabado puede existir un área donde se calientan a 65º C los alimentos ya preparados, que previamente habían sido conservados entre +3 y –18º C. Este incremento de temperatura se puede conseguir por diferentes métodos: hornos microondas, baños María, hornos mixtos, etc.

Figura II.9.- Baño María.

3.3.6. ZONA DE DISTRIBUCIÓN

La distribución de los platos puede ser de diferentes formas:

Directa: es la forma tradicional, los platos son consumidos inmediatamente después de su elaboración y cerca de la zona donde se han realizado.

Diferida: es necesario el transporte a los puntos de consumo, los platos son distribuidos en bandejas o contenedores. La distribución en bandejas requiere una cinta de emplatado. Posteriormente las bandejas se colocan en carros para su distribución. Los contenedores son recipientes normalizados, que pueden ser preparados en la misma zona de cocción y acabado. Es posible la distribución a domicilio mediante contenedores isotermos.

Vending: este sistema se está incrementando en la actualidad, se trata de la distribución de comidas y bebidas mediante la instalación de máquinas expendedoras, donde el consumidor elige su propio menú y luego lo retermaliza en un horno microondas. Este sistema permite prestar el servicio en espacios reducidos, sin poseer cocina ni personal.

En los centros hospitalarios la distribución se realiza mediante bandejas isotérmicas para mantener los alimentos calientes. Se utiliza la cinta de emplatado, que es un transportador mecánico provisto de cinta. A un lado se colocan los baños María con los platos calientes y al otro las comidas frías (fruta, ensaladas, pan, bebidas).

Se necesitan varias personas de apoyo en diferentes puntos del recorrido. Una persona al principio coloca la bandeja, mantel, cubierto y la tarjeta de identificación donde figura el tipo de dieta y el menú elegido por el paciente. Para facilitar la tarea de supervisión por parte del dietista, es útil que las tarjetas sean de distintos colores según la dieta.

El dietista se coloca al final de la cinta de emplatado para controlar que el contenido de la bandeja corresponde a la prescripción que figura en la ficha.

Las bandejas suelen ser compartimentadas e isotermas, pueden ser introducidas en el lavavajillas, poseen una tapa aislante que permite su apilamiento.

Los alimentos muy calientes o muy fríos son colocados en platos de porcelana calentados o enfriados con antelación. Una vez tapadas las bandejas, se colocan en los carros para su distribución por las habitaciones.

Figura II.10

CINTA

DE

EMPLATADO

CARROS

POSTRE TAPAS TÉRMICAS

TURMIX

2º PLATO

ENSALADAS

2º PLATO

1º PLATO 1º PLATO

PAN

CUBIERTOS

PLATOS

BASES

3.3.7. ZONA DE LAVADO

La limpieza de los utensilios y vajilla se realiza en varias etapas:

o Llegada del material sucio.

o Organización del material.

o Eliminación de residuos alimentarios.

o Prelavado

o Lavado

o Aclarado

o Escurrido

o Almacenamiento y salida de material limpio

En esta área existen varias zonas.

Zona de lavado de batería o plonge: Donde se lavan todos los utensilios de cocina, cacerolas, cuchillos, etc. En esta zona debe haber varios fregaderos con manguera a presión para favorecer la eliminación de residuos, uno para lavado, otro para aclarado y otro para desinfección.

La desinfección se puede realizar mediante recalentamiento a 85º C o bien sumergiendo los utensilios en una solución desinfectante y posteriormente se procede a su aclarado. Existen lavacacerolas automáticos, especialmente útiles en grandes hospitales.

Zona de lavado de vajilla: debe contar con una mesa de preparación para el lavado, un fregadero para eliminar los residuos de alimentos, un lavavajillas y una mesa de vajilla limpia.

Zona de basuras: los residuos que se generan en un servicio de restauración colectiva, nunca deben mezclarse con el circuito de los alimentos limpios, ya que cualquier cruce entre ambos circuitos puede dar lugar a contaminación alimentaria. Por ello, esta zona debe estar separada del resto. Los cubos de basura deben abrirse de forma no manual, mediante pedal, dispondrán de bolsa de plástico desechable, y serán lavados y desinfectados con frecuencia. En algunos casos será necesaria una máquina compactadora para reducir el volumen los embalajes de cartón y plástico.

Figura II.11. Carros utilizados para la vajilla limpia.

5 prevenciones de accidentes de laboratorio

CONTENIDOS

1. Organización y recomendaciones generales para el trabajo en el laboratorio. 1.1.Organización del trabajo. 1.2.Hábitos personales. 1.3 Hábitos de trabajo. 1.4. Identificación. 1.5.Trasvase. 1.6. Productos y reacciones químicas peligrosos. 1.7.Eliminación de residuos. 1.8. Medidas de protección. 1.9.Material de vidrio.

2. Actuación en caso de accidentes. 2.1. Vertidos. 2.2. Salpicaduras. 2.3. Ingestión. 2.4. Incendio.

3. Almacén de productos químicos. 3.1.Características de las instalaciones.

4. Trabajo con muestras biológicas. 4.1. Medidas de prevención. 5. Trabajo con productos cancerígenos, mutágenos y teratógenos. 5.1. Medidas de prevención. 6. Trabajo con radioisótopos. 6.1. Medidas de prevención.

1. ORGANIZACIÓN Y RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL TRABAJO EN EL LABORATORIO(1)

En un laboratorio «el producto» suele ser peligroso per se, y el «proceso a seguir» es usualmente una reacción química o un cambio fisicoquímico con sus exigencias de aportes energéticos o bien sus liberaciones de energía. Por otra parte, el material básico de utilización es el vidrio, cuyas propiedades mecánicas no favorecen la seguridad.

Esta situación conduce necesariamente a una atención especial por parte del trabajador del laboratorio, que podría concretarse en una serie de precauciones que deben mantenerse permanentemente durante el trabajo. Estas precauciones pueden concretarse específicamente para cada laboratorio en función de su actividad e instalaciones, considerando minuciosamente los posibles incidentes que pueden ocurrir en el desarrollo de las diferentes técnicas.

En líneas generales, sin embargo, es posible detallar algunas precauciones o medidas, que como se verá a continuación, tienden a crear una determinada actitud en el personal. No una actitud de temor frente a los riesgos, pero sí de prudencia que es, tras los métodos de control, el mejor recurso preventivo que puede ponerse en juego.

1.1. ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO

El trabajo en el laboratorio, aún en el de investigación, con personal no fijo, estudiantes, tesinandos, doctorandos, investigadores etc., debe estar debidamente jerarquizado, con unas cadenas de responsabilidad claramente definidas. El comité o la persona encargada de la seguridad, la salud y las condiciones de trabajo debe velar por la permanente mejora de éstas, juntamente con el máximo responsable del laboratorio, a su vez, máximo responsable de la salud de las personas que trabajan en él.

La organización del trabajo en el laboratorio debe permitir que cualquier alteración (trabajo fuera de horas, por la noche, aparatos fuera de servicio, anomalías en el suministro de agua y energía, etc.) sea conocida por todos y permita así la adopción de las medidas oportunas desde el punto de vista de la seguridad (evitar que se trabaje solo, prevenir los cortes de agua y luz, ...). Otros aspectos, como el control de stocks, el adecuado etiquetaje e identificación de reactivos, la señalización y el mantenimiento adecuado de las prendas de protección personal, extintores, duchas y lavaojos, el orden y limpieza en el laboratorio y en el almacén de reactivos, la formación de socorristas, actuación en emergencias, etc. son una serie de actividades que sólo tendrán lugar con garantías si existe una buena organización y jerarquización en el laboratorio.

1 Recomendaciones tomadas del manual de “Seguridad y condiciones de trabajo en el laboratorio”, publicado por el Instituto

Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo.

Aspectos puntuales relacionados con la organización del laboratorio que deben ser tenidos en cuenta son los siguientes:

La organización de laboratorio (distribución de superficies, instalación de aparatos, procedimientos de trabajo, instalación de gases, etc.) debe, ser estudiada a fondo y procurar que sea adecuada para el mantenimiento de un buen nivel preventivo.

No debe trabajar nunca una persona sola en el laboratorio y muy especialmente en el caso de realizarlo fuera de horas habituales, por la noche o en operaciones con riesgo.

Cuando se realicen operaciones con riesgo, las personas que no intervengan en ellas deben estar perfectamente informadas de las mismas.

Se debe trabajar, siempre que sea posible y lógico, en las vitrinas. En éstas debe comprobarse periódicamente el funcionamiento del ventilador, su estado general, el cumplimiento de los caudales mínimos de aspiración, que no se transformen en almacén de productos, etc.

Figura I.1.- Cabina de flujo laminar

También debe comprobarse la ventilación general del laboratorio (trabajo en depresión, renovación suficiente, etc.).

Debe revisarse periódicamente la instalación de gases. Esta debe ajustarse al máximo a las necesidades del laboratorio (ni más tomas de las necesarias, ni menos, para evitar conexiones múltiples).

Deben efectuarse a menudo inventarios del almacén para controlar el stock de reactivos y su envejecimiento. Los reactivos almacenados en el laboratorio deben preservarse del sol, no guardarse en estanterías altas, cuidar su etiquetado, mantenerlos en las cantidades imprescindibles, etc.

Nunca debe estar permitido fumar ni comer en el laboratorio.

No deben emplearse refrigeradores, domésticos si no han sido modificados para reducir el riesgo de chispas.

Debe regularse adecuadamente la eliminación de residuos. Tener especial cuidado en no eliminar por el desagüe, aunque sea en pequeñas cantidades, productos tales como los que reaccionan violentamente con el agua, muy tóxicos (incluyendo metales pesados), inflamables, pestilentes, lacrimógenos, no biodegradables y cancerígenos.

1.2. HÁBITOS PERSONALES

Con respecto a los hábitos personales del trabajador, entendiendo por tales los inherentes a su comportamiento al margen de los que haya desarrollado para el trabajo, han de observarse las siguientes precauciones:

Mantener en todo momento las batas y vestidos abrochados.

No abandonar objetos personales en mesas de trabajo o poyatas.

No ingerir alimentos en el laboratorio.

No guardar alimentos ni bebidas en los frigoríficos del laboratorio.

No fumar en el laboratorio.

Lavarse las manos antes de abandonar el laboratorio.

Llevar recogidos los cabellos.

No llevar pulseras, colgantes o mangas anchas que pudieran engancharse en los montajes.

1.3. HÁBITOS DE TRABAJO

Por lo que respecta a los hábitos adquiridos en la época de formación, o bien a lo largo de los años de trabajo en el laboratorio, deben tenerse en cuenta las recomendaciones siguientes:

No llenar los tubos de ensayo más de dos o tres centímetros.

Calentar los tubos de ensayo de lado y utilizando pinzas.

Utilizar en todo momento gradillas y soportes.

Tomar los tubos de ensayo con los dedos, nunca con la mano.

No llevar tubos de ensayo ni productos en los bolsillos de las batas.

Oler, caso de que se crea conveniente, las sustancias con cuidado.

No tocar con las manos ni probar los productos químicos.

No efectuar pipeteos con la boca.

No trabajar separado de la mesa o la poyata.

Para el encendido de mecheros, utilizar encendedores piezoeléctricos largos; no emplear cerillas ni encendedores de bolsillo.

Asegurarse del enfriamiento de los materiales antes de aplicar directamente las manos para cogerlos.

Utilizar la vitrina siempre que sea posible.

Al terminar el trabajo, asegurarse de la desconexión de aparatos, agua, gases, etc.

Al finalizar una tarea u operación, recoger materiales, reactivos, equipos, etc., evitando las acumulaciones innecesarías.

Emplear y almacenar sustancias inflamables en las cantidades imprescindibles.

1.4. IDENTIFICACIÓN

En cuanto a la identificación de los productos químicos y sus riesgos, es aconsejable:

Comprobar el adecuado etiquetaje de recipientes y botellas.

Etiquetar debidamente las soluciones preparadas en el laboratorio.

No reutilizar envases para otros productos sin quitar la etiqueta original.

No sobreponer etiquetas.

1.5. TRASVASE

En lo referente a operaciones de trasvase, debe tenerse en cuenta:

Trasvasar, siempre que sea posible cantidades pequeñas de líquidos. En caso contrario, emplear una zona específica para ello.

Efectuar los trasvases de sustancias inflamables lejos de focos de calor.

Efectuar los trasvases de sustancias, tóxicas, irritantes y corrosivas con las prendas de protección adecuadas a los riesgos del producto.

Evitar que ocurran vertidos empleando para el trasvase embudos, dosificadores o sifones.

1.6. PRODUCTOS Y REACCIONES QUÍMICAS PELIGROSAS

Cuando se manejan compuestos químicos peligrosos o reacciones peligrosas es recomendable tener en cuenta las recomendaciones siguientes:

Conocer la reactividad de los productos o la reacción.

Asegurarse de disponer del material adecuado.

Instalar el montaje experimental en una vitrina cerrada o en una mesa entre pantallas móviles.

Utilizar la cantidad mínima de reactivos.

Llevar prendas y accesorios de protección individual.

Tener uno o varios extintores al alcance de la mano (agua pulverizada, dióxido de carbono, compuesto halogenado, polvo, según el caso).

Prevenir a todo el personal del laboratorio, así como al responsable de seguridad.

1.7. ELIMINACIÓN DE RESIDUOS

En cuanto a los residuos característicos del laboratorio químico, hay que tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

Debe disponerse de información e instrucciones para la eliminación de residuos en el laboratorio.

Siempre hay que neutralizar las soluciones antes de verterlas por el desagüe.

No guardar botellas vacías destapadas.

No tirar productos ni telas o papeles impregnados en las papeleras.

No acumular residuos de ningún tipo, excepto indicaciones en sentido contrario.

Solicitar la retirada de los residuos inflamables.

Recuperar en lo posible los metales pesados.

Al verter al desagüe, hacerlo siempre con abundante agua.

Considerar las disposiciones legales existentes a nivel local para residuos y desechos.

1.8. MEDIOS DE PROTECCIÓN

Por lo que respecta a los equipos o medios de protección, como mínimo deben seguirse las siguientes pautas:

En trabajos con riesgo de incendio, estudiar el tejido de las batas a utilizar.

Si se manipulan productos en polvo de marcada acción biológica, utilizar batas sin bolsillos.

Tener siempre a disposición las gafas de seguridad. Es recomendable el uso permanente de las mismas.

Conocer y ensayar el funcionamiento de equipos extintores.

Utilizar los guantes adecuados para cada tarea que requiera el uso de tales prendas.

Conocer la protección brindada por los distintos equipos de protección individual para las vías respiratorias.

Conocer la aplicación de los productos de primeros auxilios del botiquín y los mecanismos para recibir posibles ayudas exteriores.

Sustituir los guantes de amianto por otros de fibra térmica artificial.

1.9. MATERIAL DE VIDRIO

En el manejo del material de vidrio, aparte de las necesarias revisiones y sustituciones periódicas que se requieren a causa de la fatiga de los materiales, es conveniente observar las siguientes pautas:

Figura I.2.- Material de vidrio.

Desechar el material que presente el más mínimo defecto.

Desechar el material que haya sufrido un golpe de cierta consistencia, aunque no se observen rajas o fracturas.

Comprobar cuidadosamente la temperatura de los recipientes, conectores, etc. que hayan estado sometidos a calor, antes de aplicar las manos directamente.

Abandonar las piezas defectuosas o los fragmentos de piezas rotas en contenedores específicos para el vidrio, nunca en papeleras.

Revisar con atención la mesa de trabajo cuando se hayan utilizado cubreobjetos.

Sí el material de vidrio es lavado por personal ajeno al laboratorio instruirle adecuadamente, insistiéndole en la necesidad de desechar el material que sufra golpes importantes.

Utilizar placas de vidrio soporte para cromatografías, con los cantos pulidos.

No forzar la separación de vasos o recipientes que hayan quedado obturados unos dentro de otros.

Verificar que la calidad del vidrio responde al esfuerzo a que va a ser sometido.

No forzar directamente con las manos los cierres de frascos o botellas, las llaves de paso, conectores, etc. que se hayan obturado.

Caso que se deba proceder a la apertura de frascos de tapón esmerilado obturados y ampollas selladas, se procederá de la siguiente manera:

o Se llevará protección facial.

o Se realizará la operación bajo campana y con pantalla protectora.

o Se emplearán guantes espesos.

o Se llevará a cabo la apertura sobre una bandeja, o preferiblemente en un recipiente, de material compatible con el producto contenido en el frasco a abrir.

o En el caso de líquidos de punto de ebullición inferior a la temperatura ambiente, se enfriará la botella antes de realizar la operación.

2. ACTUACIÓN EN CASO DE INCIDENTES

Se comentan brevemente a continuación las acciones a emprender en caso de diferentes incidentes típicos en un laboratorio.

2.1. VERTIDOS

En caso de vertidos accidentales debe actuarse rápidamente para su absorción, neutralización o eliminación. Son ejemplos de pautas a seguir:

MERCURIO. Absorber con azufre, polisulfuro cálcico o amalgamantes. Si se ha depositado en ranuras, se puede sellar con una laca fijadora. También, si es factible, se puede aspirar empleando una pipeta Pasteur, guardando el metal recogido.

LÍQUIDOS INFLAMABLES: absorber con carbón activo o productos específicos.

ÁCIDOS. Neutralizar con bicarbonato o emplear productos específicos comercializados para su neutralización y absorción.

BASES: Emplear productos específicos comercializados para su neutralización y absorción.

OTROS LÍQUIDOS NO CORROSIVOS NI INFLAMABLES. Absorber con serrín.

2.2. SALPICADURAS

En caso de salpicaduras:

EN PIEL Y OJOS: Deben lavarse con abundantísima agua (si es en los ojos, mediante un lavaojos). No intentar neutralizar. Acudir al médico con prontitud.

EN BATAS O VESTIDOS: Debe quitarse rápidamente la ropa, lavándola, o colocarse bajo la ducha, según la magnitud de la impregnación. Sí hay contacto con la piel, acudir al médico.

2.3. INGESTIÓN

Si ha ocurrido ingestión involuntaria de un producto químico, deben tenerse en cuenta las siguientes indicaciones:

Sí es un ácido, beber solución de bicarbonato.

Si es una base, beber bebidas ácidas.

No provocar el vómito, salvo indicación expresa.

Disponer de información sobre los productos que se manipulan, consultando a un servicio de información toxicológica cuando sea posible.

Acudir al médico con una etiqueta del producto.

2.4. INCENDIO

Finalmente, en caso de incendio deben seguirse lo más serenamente posible las instrucciones preestablecidas. Sin embargo, son recomendables siempre acciones como las siguientes:

Dar la alarma inmediatamente.

Apagar los fuegos pequeños tapándolos, sin utilizar agua.

Escoger adecuadamente el tipo de extintor, recordando el modo de empleo y la duración de la carga.

Sí prende fuego a la ropa, utilizar la ducha o manta de seguridad.

Si se evacua el laboratorio, cerrar las puertas al salir.

3. ALMACÉN DE PRODUCTOS QUÍMICOS

Tradicionalmente se almacenan los productos químicos sin tener en cuenta la peligrosidad de algunos de ellos. Actualmente se tiende a disminuir los riesgos, almacenándolos según su peligrosidad y posibles incompatibilidades.

En general, deberá reducirse al mínimo el stock, se aislarán determinados productos y se separarán otros. El hecho de reducir el stock al mínimo posible exige cursar pedidos a los proveedores con mayor frecuencia. La separación de productos se realizará entre familias de incompatibles como ácidos y bases fuertes, los antioxidantes se separarán de nitratos, óxidos, flúor, peróxidos y nitratos.

El ácido sulfúrico se separará de celulosa, azúcar, ácido perclórico, permanganato potásico, cloratos, etc.

Habitualmente se dedican estanterías a cada familia y se intercalan entre ellas estanterías con inertes. Las sustancias más agresivas se situarán en los niveles más bajos de las estanterías. Los reactivos sensibles al agua deben estar alejados de conducciones de agua y de productos inflamables.

Algunas sustancias pueden peroxidarse en contacto con el aire y provocar explosiones, como el éter etílico, éter isopropílico, etc. Por ello una vez abierto el recipiente no es conveniente almacenarlo largo tiempo, además en el envase deberá figurar la fecha de recepción y de apertura del envase.

Otra medida debe ser el aislamiento y confinamiento, ya que algunos reactivos además de separarse de otros, deben aislarse del resto como ocurre con:

Cancerígenos y sustancias de toxicidad elevada, que deben estar en un armario específico, convenientemente identificado y cerrado con llave. Estas sustancias deber ir en doble envase, que evite derrames en caso de romperse el envase original. Como ocurre con benceno, bencidina, etc.

Sustancias pestilentes: se confinarán en recintos cerrados que puedan contar con extractores de gases. Se manipulará con cuidado para evitar vertidos al ambiente.

Reactivos inflamables: se denominan así aquellos líquidos que tienen el punto de inflamación inferior a 38º C. Líquidos combustibles son aquellos cuyo punto de inflamación es igual o superior a 38º C. Según el tipo de producto inflamable, no se permite almacenar más de una determinada cantidad, reglamentariamente establecida.

3.1. CARACTERÍSTICAS DE LAS INSTALACIONES

Las estanterías metálicas son las más adecuadas, dejando 1 m en los pasillos para permitir el paso del personal.

Los armarios protegidos para productos inflamables deberán ser resistentes al fuego, se identificará con un rótulo visible con la indicación “INFLAMABLE”.

Los armarios frigoríficos para líquidos inflamables no deben ser los frigoríficos de uso doméstico, sino refrigeradores especialmente diseñados.

Se contará con un sistema de detección y extinción de incendios adecuado al tipo de materiales almacenados.

Para recoger posibles vertidos, las estanterías pueden tener una inclinación hacia el centro con una abertura. De forma que los orificios de todos los estantes verticales coincidan en la misma posición, pudiendo recogerse el vertido en un recipiente situado en el suelo.

4. TRABAJO CON MUESTRAS BIOLÓGICAS

Los agentes biológicos representan el riesgo más importante para el personal de laboratorio, ya que pueden transmitirse por diversas vías:

o Respiratoria: por inhalación de partículas. Es especialmente frecuente la producción de aerosoles al verter líquidos, cuando caen sobre una superficie, en la apertura de recipientes, al agitar, triturar, centrifugar, etc. Estos aerosoles están formados por gotas de distintos tamaños que pueden llegar al árbol respiratorio.

o Parenteral: por inoculación accidental, escoriaciones en la piel, heridas con instrumentos punzantes, vidrios, etc.

o Digestiva: por ingestión, a través de manos, alimentos, cigarrillos, objetos contaminados.... Esta vía junto con la respiratoria, es la responsable de la mayor parte de las infecciones en el laboratorio.

o Piel y mucosas, especialmente la conjuntiva, al producirse salpicaduras.

Según la OMS muestra biológica, es cualquier material de origen humano o animal enviado al laboratorio con fines de diagnóstico (excretas, secreciones, sangre y sus componentes, tejidos y líquidos tisulares).

Las causas más habituales de infecciones en el laboratorio son: aspiración oral por pipetear, inoculación accidental por jeringa, mordedura de animales, proyección del contenido de la jeringa y accidentes con la centrífuga, cortes o escoriaciones con vidrio contaminado, cortes con instrumentos de autopsia, salpicaduras o derrames de cultivos patógenos en el suelo, mesas de trabajo, etc.

4.1. MEDIDAS DE PREVENCIÓN

Se debe evitar el hacinamiento en el laboratorio, ya que es causa de accidentes, por tanto deberá disponer de sitio suficiente para las personas que trabajen en él. Además deberá permanecer en perfecto orden y limpieza, para evitar contingencias.

No pipetear con la boca, ya que se puede producir la ingesta de líquido infeccioso aunque se pongan tapones de algodón en el extremo de la pipeta. Se debe usar siempre un dispositivo de aspiración mecánica.

Sumergir completamente las pipetas y el resto de material contaminado en un líquido desinfectante.

Las jeringas y agujas serán de un solo uso, se eliminarán sin reencapsular, directamente en un recipiente rígido, impermeable e inaccesible, para ser esterilizados o incinerados.

La apertura de ampollas debe realizarse desinfectando previamente su superficie, en cabinas aisladas, utilizando algún paño o similar para evitar cortes al abrirlas.

Figura I.3.- Desinfección de material

La centrifugación se hace en cestillas o envases cerrados.

Todas las operaciones se realizarán con guantes resistentes a los cortes.

Se utilizarán cabinas de seguridad biológica, cuando se realicen operaciones que impliquen la posibilidad de producción de aerosoles contaminados (como centrifugación, agitación enérgica, etc).

Figura I.4.- Centrifugadora

Las zonas de peligro biológico estarán convenientemente señalizadas. Figura I.5.

Figura I.5.- Señal de peligro biológico.

Las instalaciones serán de fácil limpieza y desinfección.

El personal deberá seguir estrictas normas de higiene personal, por lo que en los laboratorios habrá lavabos.

Cuando sea necesario se protegerá la cara y ojos de salpicaduras, mediante gafas, viseras y pantallas. No obstante, se recomienda el uso de gafas de forma rutinaria.

Se deben usar guantes en todos los trabajos que supongan la manipulación de sangre, material infeccioso o animales infectados.

La descontaminación más idónea se realizará mediante autoclave.

En cuanto a la eliminación de desechos: las agujas, jeringas, lancetas, etc, se colocarán en recipientes rígidos, se esterilizarán en autoclave y posteriormente se incinerarán. El material reutilizable se colocará en recipientes y se cubrirán completamente con una solución desinfectante (Figura I.3), sin realizar ninguna limpieza previa, sino que se hará tras la utilización del autoclave. El material contaminado que deberá ser eliminado, como cultivos, algodón, tejidos, etc, se colocará en recipientes para esterilizarlos y posteriormente incinerarlos.

Figura I.6.- Autoclave

5. TRABAJO CON PRODUCTOS CANCERÍGENOS, MUTÁGENOS Y TERATÓGENOS

El uso de este tipo de productos es cada día más frecuente en el medio laboral:

Se denomina carcinógeno o agente cancerígeno a cualquier agente físico, químico o biológico capaz de originar un cáncer en el organismo.

Agente mutágeno o mutagénico, es cualquier agente que puede producir alteración en la carga genética de las células.

Agente teratógeno o teratogénico: es aquel que puede provocan alteraciones en el feto durante su desarrollo intrauterino.

Las medidas preventivas son similares en los tres casos.

Existen numerosos agentes que pueden comportarse como cancerígenos como el benceno, bencidina, clorometil éter, cloruro de etileno, óxido de etileno, óxido de propileno, propiolactona, tolidina, etc.

5.1. MEDIDAS DE PREVENCIÓN

Cuando se trabaje con estas sustancias, tendrán prioridad las medidas de seguridad, y se trabajará según un plan previamente establecido.

El personal deberá estar perfectamente informado de los riesgos, con objeto de que adopte las medidas de prevención más adecuadas.

Las áreas donde se manipulan estas sustancias deberán estar perfectamente señalizadas.

Estos compuestos serán transportados en un doble envase, el primero será de vidrio o polietileno, hermético y sellado, que ira contenido en un segundo envase irrompible. Entre ambos habrá un material de relleno absorbente.

El almacenamiento de estas sustancias se realizará en un lugar protegido, donde solo pueda acceder el personal autorizado. Si se debe almacenar en una cámara refrigerada, deberá estar convenientemente señalizada, indicando la prohibición de guardar en ella alimentos y bebidas.

En las áreas de trabajo, está prohibido fumar, beber, comer y aplicarse cosméticos. Los compuestos cancerígenos no deben tocarse directamente, ni siquiera con guantes, se debe utilizar siempre espátula, pinzas o cualquier otro instrumento adecuado. No se deben manipular estos productos con heridas abiertas en las manos, ya que se favorece su penetración. Durante el proceso se pondrá especial cuidado en no tocarse la cara con las manos, rascarse, etc.

Una vez acabada la manipulación, se deben lavar las manos con los guantes puestos, y una vez quitados los guantes, se lavarán de nuevo las manos con abundante agua.

No se debe pipetear con la boca, sino con dispositivos mecánicos desechables.

Se debe desprender de la ropa utilizada durante el proceso. Si se generan gases tóxicos o aerosoles se utilizarán equipos de respiración o máscaras homologadas. Los residuos cancerígenos no deben ser eliminados a través de sumideros, enviados a la atmósfera o enterrados. En general son incinerados, o bien tratados con agentes químicos para su descontaminación.

Cuando se producen salpicaduras de estos tóxicos, se debe lavar inmediatamente con agua templada y un detergente líquido, frotando con un cepillo la zona afectada, pero sin provocar erosiones en la piel. Los ojos se lavarán con abundante agua, las toallas serán de celulosa desechable.

6. TRABAJO CON RADIOISÓTOPOS

Las radiaciones ionizantes son aquellas cuyo nivel de energía es suficiente para arrancar electrones de la corteza de los átomos, dando lugar a una ionización. Este poder de ionización es proporcional al nivel de energía, mientras que su capacidad de penetración es inversamente proporcional al tamaño de las partículas. Existen varios tipos de radiaciones:

Radiaciones alfa (): son poco penetrantes, pero muy ionizantes, son núcleos de helio cargados positivamente.

Radiación beta (): son electrones cargados negativamente, se originan en la corteza atómica, más penetrantes que las anteriores, pero menos ionizantes.

Radiaciones gamma () y rayos X: no poseen masa, son radiaciones electromagnéticas, muy penetrantes pero poco ionizantes.

Existen diverso tipos de efectos, debidos a la radiación:

Efectos inmediatos: en los que existe una relación directa entre la dosis y la gravedad del efecto producido. Ocurre al recibir altas dosis en poco tiempo. Todos los sujetos expuestos a dosis suficientes sufrirán daños. También se denominan efectos no estocásticos.

Efectos estocásticos: aparecen al recibir dosis no muy elevadas durante largos periodos de tiempo. La probabilidad de que aparezca un daño aumenta con la dosis. No todas las personas los sufren, su presentación es aleatoria.

6.1. MEDIDAS DE PREVENCIÓN

Hay una reglamentación que establece las dosis límite máximas que puede recibir una persona en un determinado periodo de tiempo, esto queda recogido en el reglamento sobre Protección Sanitaria contra radiaciones ionizantes (RD 53/1992). Estos límites se aplican al total de la dosis recibida.

La exposición laboral a las radiaciones ionizantes puede deberse a la manipulación de radionúclidos o bien al uso de generadores de radiaciones ionizantes, como los aparatos de radiodiagnóstico.

Cuando la irradiación es extensa, hay 4 factores que influyen en la dosis recibida:

- Actividad de la fuente.

- Distancia a la misma.

- Tiempo de exposición

- Naturaleza y espesor del apantallamiento utilizado.

Por tanto se disminuye el riesgo al aumentar la distancia a la fuente, disminuyendo el tiempo de exposición y utilizando un apantallamiento adecuado.

En los laboratorios la contaminación interna, en la que hay contacto directo con la fuente, es el riesgo más habitual. Se puede producir la contaminación por inhalación, ingestión o a través de la piel.

Para prevenir riesgos, es necesario poseer una información adecuada al respecto y adoptar medidas de protección personal:

Los lugares de trabajo con fuentes de radiación ionizante, deben estar perfectamente señalizados y delimitados (Figura I.8).

Se utilizarán siempre guantes desechables.

El trabajo se realizará en vitrinas de extracción de gases con filtros descontaminantes (figura I.7).

No se pipeteará nunca con la boca, es mejor usar pipetas automáticas de conos desechables.

Está prohibido, comer, beber y fumar en la zona radiactiva, y no se permanecerá en ella con la ropa de la calle.

El material desechable se depositará en recipientes específicos,

.

ya que los residuos radiactivos se gestionan de forma diferente al resto.

Se plomarán los elementos que lo necesiten.

El local debe disponer de fuente lavaojos, ducha de seguridad y sistemas de extinción de incendios.

Se controlará periódicamente la radiación existente en la zona. Y el personal debe realizar obligatoriamente un reconocimiento médico anual, además de confeccionar un informe dosimétrico de todo el personal

Figura I.7. Vitrina de extracción de gases

En resumen, la exposición a radiaciones ionizantes supone un riesgo para la salud, por lo cual es necesario tomar medidas de protección. Todos los lugares donde se manipulen radioisótopos o haya generadores de radiaciones ionizantes deben contar con una autorización de funcionamiento. Las personas que trabajen en ellos, deberán estar perfectamente informadas de los riesgos inherentes a su lugar de trabajo. Se llevará un control de la radiación existente en la zona de trabajo y de la dosis recibida por cada trabajador.

Figura I82.- Señalización de seguridad

Parte 6. Leyes

Real Decreto 63/95 Prestaciones Sistema Nacional de Salud. Comunidad Autónoma Andaluza. Las prestaciones sanitarias

del Sistema Nacional de Salud (SNS), se regulan por el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, que establece, ordena y

sistematiza las atenciones y prestaciones

R.D. 63/95 ESTRUCTURA EXPOSICIÓN DE MOTIVOS.

6 ARTÍCULOS. Ver el 5.3 (reintegros)

6 DISPOSICIONES ADICIONALES. Ver la 6ª (artº 149.1, 1ª, 16ª y 17ª CE)

1 DISPOSICIÓN DEROGATORIA.

1 DISPOSICIÓN FINAL.

ANEXO I. Prestaciones sanitarias, facilitadas directamente a las personas por el SNS y financiadas con cargo a la Seguridad

Social o fondos estatales adscritos a la sanidad.

ANEXO II. Asistencia sanitaria cuyo importe ha de reclamarse a terceros obligados al pago.

ANEXO III. Prestaciones que no son financiables con cargo a la Seguridad Social o fondos estatales adscritos a la sanidad.

PRESTACIONES SANITARIAS Anexo I R.D. 63/95

ATENCION PRIMARIA La asistencia es prestada por:

Médicos generales, pediatras y personal de enfermería.

Además, existen una serie de servicios de apoyo: Unidades de planificación familiar, salud mental, fisioterapia, salud buco-

dental, en las que se integran otros profesionales (tocoginecólogos, odontólogos, psiquiatras, psicólogos y farmacéuticos),

que manejan problemas relacionados con su formación específica.

PRESTACIONES EN ATENCION PRIMARIA

Asistencia sanitaria en consultas, servicios y centros de salud

Asistencia sanitaria en el domicilio del paciente

Indicación de medios diagnósticos básicos

Educación sanitaria, vacunaciones y promoción de la salud

Administración de tratamientos parenterales

Curas y cirugía menor

Atención a la mujer

Atención a la infancia

Atención al adulto y anciano

Atención de urgencia las 24 horas

Salud buco-dental

Otros servicios: sondajes, remisión al especialista, rehabilitación básica, indicación y seguimiento de métodos

anticonceptivos

ATENCION ESPECIALIZADA ACCESO: Normalmente, por indicación del médico de atención primaria para la asistencia

ambulatoria y por indicación de un especialista o los servicios de urgencia para la asistencia hospitalaria.

A los servicios de referencia, que son aquéllos muy especializados que sólo existen en determinados hospitales, se accede

por indicación de otro servicio especializado.

MODALIDADES

Asistencia ambulatoria en consultas.

Asistencia ambulatoria en "Hospital de día“.

Asistencia en régimen de hospitalización.

Atención de la salud mental y asistencia psiquiátrica.

Atención de urgencia.

CONTENIDO

Exámenes y pruebas diagnósticas, tratamientos o procedimientos terapéuticos

Tratamientos o intervenciones quirúrgicas

Tratamientos de las complicaciones

Rehabilitación

Prótesis

Medicación, curas, gases medicinales, y productos sanitarios

Alimentación y servicios hoteleros básicos

Nutrición enteral y parenteral

Estancia en habitación compartida

Otros servicios y prestaciones

PRESTACIONES FARMACEUTICAS. Según el Real Decreto 63/95, las PRESTACIONES FARMACÉUTICAS, se regirán por sus

disposiciones propias.

DISPOSICIONES PROPIAS Ley 25/1990, de 20 de diciembre del Medicamento.

R. D. 83/1993, de 22 de enero: regula la selección de medicamentos cubiertos por el Sistema Nacional de Salud.

R.D. 9/1996, de 15 de enero: regula la selección de efectos y accesorios cubiertos por el Sistema Nacional de Salud.

R. D. 1663/98 de 24 de julio: amplía la relación de medicamentos a efectos de su financiación.

CONTENIDOS: Especialidades farmacéuticas.

Efectos y accesorios

Fórmulas magistrales y productos galénicos.

Vacunas antialérgicas.

PRESTACIONES COMPLEMENTARIAS. Suponen un elemento adicional y necesario para conseguir una asistencia

sanitaria completa y adecuada.

Prestación ortoprotésica

Transporte sanitario para casos de urgencia o imposibilidad física

Tratamientos dietoterápicos complejos, para trastornos metabólicos congénitos

Oxigenoterapia a domicilio

PRESTACION ORTOPROTESICA

Prótesis externas

Prótesis quirúrgicas

Vehículos para inválidos

Órtesis* Prótesis dentarias y especiales* * Podrán dar lugar a ayudas económicas.

TRANSPORTE SANITARIO

Transporte especial de enfermos o accidentados cuando concurra alguna de las circunstancias siguientes:

Situación de urgencia que implique riesgo vital o daño irreparable para la salud del interesado y así lo ordene o determine

el facultativo.

Imposibilidad física del interesado u otras causas médicas que, a juicio del facultativo, le impidan o incapaciten para la

utilización de transporte ordinario para desplazarse a un centro sanitario o a su domicilio tras recibir la atención sanitaria

correspondiente.

La evaluación de la necesidad de la prestación de transporte sanitario corresponderá al facultativo que presta la asistencia

y su indicación obedecerá únicamente a causas médicas que hagan imposible el desplazamiento en medios ordinarios de

transporte.

TRATAMIENTOS DIETOTERAPICOS COMPLEJOS Para quienes padezcan determinados trastornos metabólicos

congénitos de hidratos de carbono (intolerancia hereditaria a la galactosa y/o galactosemia y situaciones transitorias de

intolerancia a la lactosa en el lactante) o aminoácidos.

TERAPIA RESPIRATORIA A DOMICILIO

Oxigenoterapia crónica: A pacientes estables en situación de insuficiencia respiratoria crónica.

Ventilación mecánica: Tratamiento domiciliario de la insuficiencia respiratoria crónica en pacientes estables que

requieren soporte ventilatorio parcial o total.

Tratamiento ventilatorio del síndrome de apnea del sueño: Suministro de aire, a presión continua positiva prefijada,

durante el sueño, a pacientes con este síndrome.

Aerosolterapia: Administración de fármacos por vía inhalatoria mediante el uso de aerosoles (suspensión de partículas

finísimas sólidas o líquidas en un gas). No se considera incluido en esta prestación los aerosoles y cámaras espaciadoras de

inhalación regulados como prestación farmacéutica del S.N.S.

SERVICIOS DE DOCUMENTACION E INFORMACION CLINICA. Integran aspectos adicionales a la asistencia sanitaria,

facilitados por el sistema sanitario.

CONTENIDO Información sobre derechos y deberes de los usuarios y, en especial, para el consentimiento informado.

Información y tramitación de procedimientos administrativos necesarios para garantizar la continuidad del proceso

asistencial.

Informe de alta o de consulta externa.

Certificación de nacimiento, defunción u otras para el Registro Civil.

Comunicación de la historia clínica o datos contenidos en ella.

Expedición de certificados sobre el estado de salud derivados de las prestaciones sanitarias cubiertas o exigibles

reglamentariamente.

Expedición de documentos clínicos para valoración de la incapacidad.

CRITERIOS DE INCLUSION PARA NUEVAS PRESTACIONES

Eficacia, eficiencia, seguridad y utilidad terapéutica de la prestación.

Ventajas y alternativas asistenciales.

Cuidado de grupos menos protegidos o de riesgo.

Necesidades sociales.

CRITERIOS DE EXCLUSION DE NUEVAS PRESTACIONES

Que no haya suficiente evidencia científica sobre su seguridad y eficacia clínicas o hayan quedado superadas por otras

disponibles.

Que no esté suficientemente probada su contribución eficaz a la prevención, tratamiento o curación de las enfermedades,

conservación o mejora de la esperanza de vida, autovalimiento y eliminación o disminución del dolor y el sufrimiento.

Que se trate de meras actividades de ocio, descanso, confort, deporte, mejora estética o cosmética, uso de aguas, balnearios

o centros residenciales, o similares.

RECLAMACIÓN DEL IMPORTE DE LA ASISTENCIA SANITARIA A LOS TERCEROS OBLIGADOS AL PAGO

Asegurados de MUFACE, MUGEJU o ISFAS, que no hayan sido adscritos a la red sanitaria de la Seguridad Social.

Asegurados, en los casos de empresas colaboradoras en la asistencia sanitaria del Sistema de Seguridad Social, en aquellas

prestaciones cuya atención corresponda a la empresa colaboradora conforme al convenio o concierto suscrito.

Accidentes de trabajo o enfermedades profesionales a cargo de las Mutuas de Accidentes de Trabajo.

Seguros obligatorios:

Seguro escolar.

Seguro obligatorio de los deportistas federados y profesionales.

Seguro obligatorio de vehículos de motor.

Seguro obligatorio de viajeros.

Seguro obligatorio de caza.

Convenios o conciertos con otros organismos o entidades.

Otros obligados al pago.

PRESTACIONES NO FINANCIABLES POR LA SEGURIDAD SOCIAL

Expedición de informes o certificados sobre el estado de salud, distintos de los previstos en el anexo I del R.D. 63/95.

Reconocimientos y exámenes o pruebas biológicas voluntariamente solicitadas o realizadas por interés de terceros.

La cirugía estética salvo caso de accidente, enfermedad o malformación congénita.

Los tratamientos en balnearios y las curas de reposo.

Cirugía de cambio de sexo, salvo la reparadora en estados intersexuales patológicos.

El psicoanálisis y la hipnosis.

PRESTACIONES DEL SISTEMA SANITARIO PÚBLICO DE ANDALUCÍA

El Real Decreto 63/95 permite que prestaciones excluidas del S.N.S. y/o que no sean financiadas con cargo a fondos de los

Presupuestos Generales destinados a la sanidad, puedan ser consideradas como prestación de los Servicios de Salud de las

CC. AA. y financiadas con sus propios recursos.

Cada Administración Sanitaria puede establecer en su ámbito de actuación prestaciones destinadas a la protección de la

salud de colectivos con factores de riesgo específicos y que precisan para que sean efectivas una dotación presupuestaria

específica.

Así, la Junta de Andalucía ha mejorado algunas prestaciones o ha incorporado nuevas prestaciones en su Sistema Sanitario

Público que financia con fondos propios.

LA JUNTA DE ANDALUCÍA HA MEJORADO ALGUNAS PRESTACIONES O HA INCORPORADO NUEVAS PRESTACIONES

EN SU SISTEMA SANITARIO PÚBLICO QUE FINANCIA CON FONDOS PROPIOS: MEDICAMENTOS EXCLUIDOS DE LA

FINANCIACIÓN EN EL R.D. 1663/1998

Decreto 159/1998, de 28 de julio, que regula la prestación de determinados medicamentos con cargo a fondos propios de

la Comunidad Autónoma de Andalucía.

PRESTACIÓN ORTOPROTÉSICA Regulada en Andalucía por el Decreto 195/98, de 13 de octubre, establece la exención de

aportación por parte del usuario cuando accede a los productos incluidos en su Catálogo.

CIRUGÍA DE CAMBIO DE SEXO El Servicio Andaluz de Salud designó al H. U. Carlos Haya, de Málaga, como responsable del

proceso de valoración y actuación interdisciplinar necesarias para realizar esta cirugía.

ASISTENCIA DENTAL A NIÑOS DE 6 A 15 AÑOS

El Decreto 281/2001, de 26 de diciembre, garantiza la asistencia dental básica y los tratamientos especiales a los niños de

6 a 15 años protegidas por el Sistema Sanitario Público de Andalucía y residentes en esta Comunidad, haciendo una

especial adecuación también para las personas discapacitadas.

Este año 2004, se presta la asistencia a los que cumplan 6, 7, 8, 9 y 10 años, y así sucesivamente los años venideros, hasta

completar lo dispuesto por el Decreto, pudiéndose adecuar la incorporación en función de cómo evolucione el servicio.

CONTENIDO Revisión anual con instrucciones de normas de higiene, dietas, etc., exploración y reconocimiento de la

dentición permanente y seguimiento facultativo en los casos en que el especialista así lo aconseje.

Sellado de fisuras o fosas de piezas permanentes sanas y siempre que el niño haya padecido o padezca caries en la

dentición temporal (dientes de leche) o en otras piezas permanentes, o que el especialista lo estime necesario.

Obturación de piezas permanentes (empastes) con caries, siempre que no tenga otro tratamiento más conservador y

beneficioso.

Endodoncias y extracciones, siempre bajo mejor criterio médico y mayor beneficio para el niño o la niña.

Tratamientos especiales por traumatismos o malformaciones de los dientes incisivos caninos.

Real Decreto 1030/2006. Cartera de servicios comunes de prestación con productos dietéticos.

1. Prestación con productos dietéticos

La prestación con productos dietéticos comprende la dispensación de los tratamientos dietoterápicos a las personas que padezcan determinados trastornos metabólicos congénitos y la nutrición enteral domiciliaria para pacientes a los que no es posible cubrir sus necesidades nutricionales, a causa de su situación clínica, con alimentos de consumo ordinario.

Esta prestación se facilitará por los servicios de salud o dará lugar a ayudas económicas, en los casos y de acuerdo con las normas que reglamentariamente se establezcan.

2. Conceptos

2.1 Tratamientos dietoterápicos: Son aquellos que se llevan a cabo con alimentos dietéticos destinados a usos médicos especiales para los usuarios del Sistema Nacional de Salud que padezcan determinados trastornos metabólicos congénitos.

2.2 Nutrición enteral domiciliaria.

2.2.1 La nutrición enteral domiciliaria comprende la administración de fórmulas enterales por vía digestiva, habitualmente mediante sonda (ya sea nasoentérica o de ostomía), con el fin de evitar o corregir la desnutrición de los pacientes atendidos en su domicilio cuyas necesidades nutricionales no pueden ser cubiertas con alimentos de consumo ordinario.

2.2.2 Las fórmulas enterales son aquellos alimentos dietéticos destinados a usos médicos especiales constituidos por una mezcla definida de macro y micronutrientes. Con carácter general, se entiende que se trata de fórmulas nutricionalmente completas, incluyéndose únicamente módulos o complementos en el tratamiento de situaciones metabólicas con requerimientos especiales de energía o nutrientes, recogidas en el punto 6.2.c. de este anexo.

2.2.3 El objetivo de la nutrición enteral domiciliaria es el mantenimiento de un correcto estado nutricional en aquellos enfermos que presenten trastornos de la deglución, tránsito, digestión o absorción de los alimentos en su forma natural, o cuando existan requerimientos especiales de energía y/o nutrientes que no pueden cubrirse con alimentos de consumo ordinario.

2.3 Productos dietéticos financiables: Son aquellos productos inscritos en el Registro General Sanitario de Alimentos como alimentos dietéticos destinados a usos médicos especiales e incluidos en la oferta (nomenclátor) de productos dietéticos. El procedimiento para la inclusión de productos en la oferta se establecerá por orden ministerial. En ningún caso se incluirán los productos que efectúen publicidad dirigida al público en general.

3. Responsable de la indicación

3.1 Tratamientos dietoterápicos: La indicación de estos tratamientos se realiza por médicos especialistas de unidades hospitalarias, expresamente autorizadas para este fin por los servicios de salud de las comunidades autónomas.

3.2 Nutrición enteral domiciliaria: La indicación de los tratamientos de nutrición enteral domiciliaria se realiza por los facultativos especialistas adscritos a la unidad de nutrición de los hospitales o por los que determinen los servicios de salud de las comunidades autónomas en sus respectivos ámbitos de gestión y competencias, de acuerdo con los protocolos que establezcan al efecto.

4. Procedimiento de obtención

El procedimiento para proporcionar los tratamientos dietoterápicos y la nutrición enteral domiciliaria, incluido el material fungible preciso para su administración, será establecido por las administraciones sanitarias con competencias en la gestión de esta prestación.

5. Requisitos para el acceso a la prestación

Para que los tratamientos con productos dietéticos sean financiados por el Sistema Nacional de Salud, se precisa el cumplimiento de todos y cada uno de los requisitos siguientes:

a. Las necesidades nutricionales del paciente no puedan ser cubiertas con alimentos de consumo ordinario. b. La administración de estos productos permita lograr una mejora en la calidad de vida del paciente o una posible

recuperación de un proceso que amenace su vida. c. La indicación se base en criterios sanitarios y no sociales. d. Los beneficios superen a los riesgos. e. El tratamiento se valore periódicamente.

6. Situaciones clínicas del paciente que justifican la necesidad de la indicación

Se considera que las siguientes situaciones clínicas justificarían la necesidad de la prestación con productos dietéticos, siempre que se cumplan los requisitos señalados en el apartado 5:

6.1 Tratamientos dietoterápicos: Para pacientes con:

a. Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono. b. Trastornos del metabolismo de los aminoácidos. c. Trastornos del metabolismo de los lípidos.

En el apartado 7 se incluye la relación de trastornos metabólicos congénitos incluidos en alguno de los tres apartados anteriores.

6.2 Nutrición enteral domiciliaria: Para pacientes:

d. Con alteraciones mecánicas de la deglución o del tránsito, que cursan con afagia y disfagia severa y precisan sonda. Excepcionalmente, en casos de disfagia severa y si la sonda está contraindicada, puede utilizarse nutrición enteral sin sonda, previo informe justificativo del facultativo responsable de la indicación del tratamiento.

e. Con trastornos neuromotores que impiden la deglución o el tránsito y precisan sonda. f. Con requerimientos especiales de energía y/o nutrientes. g. En situaciones clínicas cuando cursan con desnutrición severa.

En el caso de pacientes con disfagia neurológica o excepcionalmente motora, que tienen posibilidad de ingerir alimentos sólidos sin riesgo de aspiración, pero que sufren aspiración o riesgo de aspiración para alimentos líquidos cuando éstos no pueden ser espesados con alternativas de consumo ordinario, se les pueden indicar módulos espesantes, con el fin de tratar de evitar o retrasar el empleo de sonda o gastrostomía.

En el apartado 8 se incluye la relación de patologías susceptibles de recibir nutrición enteral domiciliaria, incluidas en alguna de las cuatro situaciones clínicas anteriores.

7. Trastornos metabólicos congénitos susceptibles de tratamientos dietoterápicos

A. Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono.

A.1 Deficiencia primaria de la lactasa intestinal de debut neonatal: Deficiencia de la actividad de la lactasa del borde en cepillo del enterocito:

o Fórmulas sin lactosa para lactantes.

A.2 Deficiencia transitoria de la lactasa intestinal secundaria a atrofia de vellosidades intestinales debida a celiaquía:

o Fórmulas sin lactosa para lactantes, mientras persista la deficiencia de la lactasa.

A.3 Trastornos del metabolismo de la galactosa.

o Galactosemia:

A.3.1 Deficiencia de la galactoquinasa hepática 3.3.2 Deficiencia de la galactosa-1-fosfato-uridiltransferasa hepática .3.3 Deficiencia de la epimerasa Fórmulas sin lactosa ni galactosa para lactantes.

A.4 Trastornos del transporte celular de monosacáridos:Deficiencia del transportador de membrana de las piranosas (intolerancia a glucosa y galactosa):

o Fórmulas con/sin fructosa, sin glucosa, ni galactosa, ni disacáridos y polisacáridos que las contengan. Módulos de fructosa.

A.5 Trastornos del metabolismo del glucógeno. Glucogenosis:

A.5.1 Glucogenosis tipo I. Deficiencia de la glucosa-6- fosfatasa:

Módulos de dextrinomaltosa de cadena muy larga.

A.5.2 Glucogenosis tipo III. Deficiencia de la amilo- 1-6-glucosidasa:

Módulos de dextrinomaltosa de cadena muy larga cuando presentan hipoglucemias.

A.5.3 Glucogenosis tipo VI. Deficiencia de la fosforilasa- A y la fosforilasa-B-quinasa:

Módulos de dextrinomaltosa de cadena muy larga cuando presentan hipoglucemias.

A.6 Trastornos de la glucosilación de proteínas tipo 1b: Deficiencia de la fosfo-manosa-isomerasa:

o Módulos de D-manosa.

B. Trastornos del metabolismo de los aminoácidos.

B.1 Trastornos del metabolismo de los aminoácidos esenciales:

B.1.1 Hiperfenilalaninemias:

B.1.1.1 Fenilcetonuria: Deficiencia de la fenilalaninahidroxilasa:

Fórmulas exentas de fenilalanina, especialmente en mujeres embarazadas. Si hay riesgo de déficit de ácidos grasos esenciales, módulos de ácidos grasos esenciales.

B.1.1.2 Hiperfenilalaninemia benigna: Deficiencia parcial de la fenilalanina-hidroxilasa:

Si la fenilalaninemia es superior a 6 mg %, fórmulas exentas de fenilalanina, especialmente en mujeres embarazadas.

Si hay riesgo de déficit de ácidos grasos esenciales, módulos de ácidos grasos esenciales.

B.1.1.3 Primapterinuria: Deficiencia de la carbinolamina-deshidratasa:

Fórmulas exentas de fenilalanina para toda la vida, especialmente en mujeres embarazadas. Si hay riesgo de déficit de ácidos grasos esenciales, módulos de ácidos grasos esenciales.

B.1.1.4 Deficiencia de la dihidro-biopterin-reductasa:

Fórmulas exentas de fenilalanina, especialmente en mujeres embarazadas. Si hay riesgo de déficit de ácidos grasos esenciales, módulos de ácidos grasos esenciales.

B.1.2 Trastornos del metabolismo de la metionina y aminoácidos sulfurados:

B.1.2.1 Homocistinuria: Deficiencia de la cistationinaß-sintetasa:

Fórmulas exentas de metionina. Módulos de L-cistina. Si hay desnutrición o aumento de las necesidades de energía, módulos de dextrinomaltosa y

módulos de triglicéridos de cadena larga o media.

B.1.2.2 Alteraciones en la 5-tetrahidrofolato-transferasa o trastornos del metabolismo de la cobalamina. Todos con aciduria metilmalónica: Varias deficiencias enzimáticas:

Dependiendo de la deficiencia, pueden precisar limitación de cuatro aminoácidos esenciales (metionina, treonina, valina e isoleucina). Si hay desnutrición o aumento de las necesidades de energía, módulos de dextrinomaltosa y módulos de triglicéridos de cadena larga o media. En los casos con niveles plasmáticos de isoleucina en rango limitante o clínica compatible, módulos de L-isoleucina.

B.1.2.3 Cistationinuria: Varias alteraciones:

Si la cistationinuria o cistationinemia es secundaria a deficiencia de ?-cistationinasa, pueden precisar fórmulas exentas de metionina. Si hay desnutrición o aumento de las necesidades de energía, módulos de dextrinomaltosa y módulos de triglicéridos de cadena larga o media.

B.1.3 Trastornos en el metabolismo de los aminoácidos ramificados.

B.1.3.1 Jarabe de Arce: Deficiencia de la ?-ceto-descarboxilasa:

Fórmulas exentas de leucina, isoleucina y valina. Si hay desnutrición o aumento de las necesidades de energía, módulos de dextrinomaltosa y módulos de triglicéridos de cadena larga o media. En los casos con niveles plasmáticos de isoleucina y/o valina en rango limitante o clínica compatible, módulos de L-isoleucina y/o L-valina.

B.1.3.2 Acidemias orgánicas del metabolismo de la leucina: Varios defectos enzimáticos:

Acidemia isovalérica. Acidemia metilcrotónica. Acidemia 3-hidroxi-metil-glutárica. Fórmulas exentas de leucina. Módulos de glicina en la acidemia isovalérica. Si hay

desnutrición o aumento de las necesidades de energía, módulos de dextrinomaltosa y módulos de triglicéridos de cadena larga o media.

B.1.3.3 Acidemias orgánicas del metabolismo de la isoleucina y la valina:

Acidemia propiónica: Deficiencia de la propionil-CoAcarboxilasa: Fórmulas exentas de isoleucina, valina, metionina y treonina. Si hay desnutrición o aumento

de las necesidades de energía, módulos de L-alanina, módulos de dextrinomaltosa y módulos de triglicéridos de cadena larga o media. En los casos con niveles plasmáticos de isoleucina en rango limitante o clínica compatible, módulos de L-isoleucina.

Acidemia metilmalónica: Deficiencia de la metilmalonil- CoA-mutasa: Fórmulas exentas de isoleucina, valina, metionina y treonina. Si hay desnutrición o aumento

de las necesidades de energía, módulos de L-alanina, módulos de dextrinomaltosa y módulos de triglicéridos de cadena larga o media. En los casos con niveles plasmáticos de isoleucina en rango limitante o clínica compatible, módulos de L-isoleucina.

Hipercetosis: Deficiencia de la ß-cetotiolasa: Fórmulas exentas de isoleucina. Si hay desnutrición o aumento de las necesidades de energía,

módulos de dextrinomaltosa y módulos de triglicéridos de cadena larga o media. En los casos con niveles plasmáticos de isoleucina en rango limitante o clínica compatible, módulos de L-isoleucina.

B.1.4 Trastornos del metabolismo de la lisina.

B.1.4.1 Aciduria glutárica tipo I: Deficiencia de la glutaril- CoA-deshidrogenasa:

Fórmulas exentas de lisina y de bajo contenido en triptófano. Si hay desnutrición o aumento de las necesidades de energía, módulos de dextrinomaltosa y módulos de triglicéridos de cadena larga o media. En los casos con niveles plasmáticos de triptófano en rango limitante o clínica compatible, módulos de L-triptófano.

B.1.4.2 Hiperlisinemia: Deficiencia de la proteína bifuncional 2-aminoadípico-semialdehido-sintasa con aumento de lisina en sangre y en orina:

Fórmulas exentas de lisina. Si hay desnutrición o aumento de las necesidades de energía, módulos de dextrinomaltosa y de triglicéridos de cadena larga y/o media.

En caso de hiperamonemia, módulos de L-citrulina. Si no hay mejora neurológica y bioquímica en dos años, se suspenderá el tratamiento.

B.2 Trastornos del metabolismo de los aminoácidos no esenciales.

B.2.1 Trastornos del metabolismo de la tirosina:

B.2.1.1 Tirosinemia II: Deficiencia de la tirosin-aminotransferasa:

Fórmulas exentas de tirosina y fenilalanina.

B.2.1.2 Hawkinsinuria: Deficiencia de la dioxigenasa:

Fórmulas exentas de tirosina y fenilalanina.

B.2.1.3 Tirosinemia I: Deficiencia de la fumaril-acetoacetasa:

Fórmulas exentas de tirosina y fenilalanina, hasta trasplante hepático.

B.2.2 Trastornos del metabolismo de la ornitina: Hiperornitinemias:

B.2.2.1 Síndrome HHH: Deficiencia del transporte de la ornitina mitocondrial:

Fórmulas con aminoácidos esenciales. Módulos de L-arginina o L-citrulina y L-ornitina.

B.2.2.2 Atrofia girata: Deficiencia de la ornitin-transaminasa:

Fórmulas con aminoácidos esenciales exentas de arginina. Módulos de L-prolina. Además, en todos estos trastornos del metabolismo de aminoácidos no esenciales, en los

casos con aumento de las necesidades de energía, módulos de dextrinomaltosa y módulos de triglicéridos de cadena larga o media.

B.3 Trastornos del ciclo de la urea: Deficiencias de la:

B.3.1 N-acetil-glutamato-sintetasa (módulos de L-arginina y L-citrulina).

B.3.2 Carbamil-P-sintetasa (módulos de L-arginina y L-citrulina).

B.3.3 Ornitin-transcarbamilasa (módulos de L-arginina y L-citrulina).

B.3.4 Argininosuccinil-liasa (módulos de L-arginina).

B.3.5 Argininosuccinil-sintetasa (módulos de L-arginina).

B.3.6. Arginasa.

En todos estos trastornos fórmulas con aminoácidos esenciales, hasta trasplante hepático. Si hay desnutrición o aumento de las necesidades de energía, módulos de dextrinomaltosa y de triglicéridos de cadena larga o media.

C. Trastornos del metabolismo de los lípidos.

C.1 Trastornos del metabolismo de los ácidos grasos de cadena larga y/o muy larga:

C.1.1 Trastornos en la absorción intestinal de ácidos grasos de cadena larga y/o muy larga:

C.1.1.1 Linfangiectasia intestinal.

C.1.1.2 Enfermedad de Swaschsman.

C.1.1.3 A-ß-lipoproteinemia e hipo-ß-lipoproteinemia.

C.1.1.4 Citopatías mitocondriales con alteración de función pancreática.

C.1.2 Defectos de la hidrólisis intravascular de triglicéridos de cadena larga y/o muy larga (Hiperlipoproteinemia I de Friedrickson):

C.1.2.1 Deficiencia de la lipoprotein-lipasa endotelial (LPL).

C.1.2.2 Deficiencia de APO C II.

C.1.3 Deficiencias en la ß-oxidación mitocondrial de los ácidos grasos de cadena larga y/o muy larga:

C.1.3.1 Defectos del transportador de la carnitina.

C.1.3.2 Deficiencia de la carnitin-palmitoil-transferasa (CPT) I y II.

C.1.3.3 Deficiencia de la carnitin-acil-carnitin-translocasa.

C.1.3.4 Deficiencia de la acil-CoA-deshidrogenasa de ácidos grasos de cadena larga y/o muy larga.

C.1.3.5 Deficiencia de la 3-hidroxi-acil-CoA-deshidrogenasa de ácidos grasos de cadena larga y/o muy larga, incluyendo la deficiencia de la enzima trifuncional.

Todos ellos precisan: Fórmulas hipograsas con triglicéridos de cadena media (MCT) o fórmulas sin grasa.

Módulos de triglicéridos de cadena media sin/con ácidos grasos esenciales. Si existe riesgo o documentación de un déficit de ácidos grasos esenciales, módulos de ácidos grasos esenciales. Si hay desnutrición o aumento de las necesidades de energía, módulos de proteínas y de dextrinomaltosa.

C.2 Trastornos del metabolismo de los ácidos grasos de cadena media y/o corta:

C.2.1 Deficiencia de la acil-CoA-deshidrogenasa de ácidos grasos de cadena media.

C.2.2 Deficiencia de la acil-CoA-deshidrogenasa de ácidos grasos de cadena corta.

C.2.3 Deficiencia de la 3-hidroxi-acil-deshidrogenasa de ácidos grasos de cadena corta.

Todos ellos precisan: Fórmulas hipograsas sin MCT o fórmulas sin grasa. Módulos de triglicéridos de cadena larga, incluidos ácidos grasos esenciales. Si hay desnutrición o aumento de las necesidades de energía, módulos de proteínas y de dextrinomaltosa.

C.3 Trastornos del metabolismo de los ácidos grasos de cadena muy larga, larga, media y corta:

C.3.1 Deficiencia del complejo electrotransfer-flavoproteina (ETFQoDH).

C.3.2 Deficiencia del complejo II de la cadena respiratoria mitocondrial.

C.3.3 Aciduria glutárica tipo II, en la que se afecta la ß-oxidación mitocondrial de cualquier ácido graso de diferentes longitudes de cadena (muy larga, larga, media y corta).

En las formas graves, fórmulas limitadas en proteínas y grasas sin MCT o fórmulas hipograsas sin MCT o fórmulas sin grasa. Módulos de triglicéridos de cadena larga, incluidos ácidos grasos esenciales. Si hay desnutrición o aumento de las necesidades de energía, módulos de dextrinomaltosa.

Si hay aciduria isovalérica grave, módulos de glicina.

C.4 Defectos de la síntesis del colesterol: Síndrome de Smith-Lemli-Opitz:

o Módulos de colesterol.

8. Patologías subsidiarias de nutrición enteral domiciliaria

A. Alteraciones mecánicas de la deglución o del tránsito, que cursan con afagia o disfagia severa y precisan sonda:

A.1 Tumores de cabeza y cuello.

A.2 Tumores de aparato digestivo (esófago, estómago).

A.3 Cirugía otorrinolaringológica (ORL) y maxilofacial.

A.4 Estenosis esofágica no tumoral.

Excepcionalmente, en caso de disfagia severa y si la sonda está contraindicada, puede utilizarse nutrición enteral sin sonda, previo informe justificativo del facultativo responsable de la indicación del tratamiento.

B. Trastornos neuromotores que impidan la deglución o el tránsito y que precisan sonda.

B.1 Enfermedades neurológicas que cursan con afagia o disfagia severa:

B.1.1 Esclerosis múltiple.

B.1.2 Esclerosis lateral amiotrófica.

B.1.3 Síndromes miasteniformes.

B.1.4 Síndrome de Guillain-Barré.

B.1.5 Secuelas de enfermedades infecciosas o traumáticas del sistema nervioso central.

B.1.6 Retraso mental severo.

B.1.7 Procesos degenerativos severos del sistema nervioso central.

B.2 Accidentes cerebrovasculares.

B.3 Tumores cerebrales.

B.4 Parálisis cerebral.

B.5 Coma neurológico.

B.6 Trastornos severos de la motilidad intestinal: pseudoobstrucción intestinal, gastroparesia diabética.

C. Requerimientos especiales de energía y/o nutrientes.

C.1 Síndromes de malabsorción severa:

C.1.1 Síndrome de intestino corto severo.

C.1.2 Diarrea intratable de origen autoinmune.

C.1.3 Linfoma.

C.1.4 Esteatorrea posgastrectomía.

C.1.5 Carcinoma de páncreas.

C.1.6 Resección amplia pancreática.

C.1.7 Insuficiencia vascular mesentérica.

C.1.8 Amiloidosis.

C.1.9 Esclerodermia.

C.1.10 Enteritis eosinofílica.

C.2 Enfermedades neurológicas subsidiarias de ser tratadas con dietas cetogénicas:

C.2.1 Epilepsia refractaria en niños.

C.2.2 Deficiencia del transportador tipo I de la glucosa.

C.2.3 Deficiencia del complejo de la piruvato-deshidrogenasa.

C.3 Alergia o intolerancia diagnosticada a las proteínas de leche de vaca en lactantes, hasta dos años si existe compromiso nutricional.

C.4 Pacientes desnutridos que van a ser sometidos a cirugía mayor programada o trasplantes.

C.5 Pacientes con encefalopatía hepática crónica con intolerancia a las proteínas de la dieta.

C.6 Pacientes con adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X, neurológicamente asintomáticos.

D. Situaciones clínicas cuando cursan con desnutrición severa.

D.1 Enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn.

D.2 Caquexia cancerosa por enteritis crónica por tratamiento quimio y/o radioterápico.

D.3 Patología médica infecciosa que comporta malabsorción severa: SIDA.

D.4 Fibrosis quística.

D.5 Fístulas enterocutáneas de bajo débito.

D.6 Insuficiencia renal infantil que compromete el crecimiento del paciente.

RCL 2002\2650 Ley 41/2002, de 14 noviembre JEFATURA DEL ESTADO BOE 15 noviembre 2002, núm. 274 [pág. 40126] SANIDAD. Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica EXPOSICIÓN DE MOTIVOS La importancia que tienen los derechos de los pacientes como eje básico de las relaciones clínico- asistenciales se pone de manifiesto al constatar el interés que han demostrado por los mismos casi todas las organizaciones internacionales con competencia en la materia. Ya desde el fin de la Segunda Guerra Mundial, organizaciones como Naciones Unidas, UNESCO o la Organización Mundial de la Salud, o, más recientemente, la Unión Europea o el Consejo de Europa, entre muchas otras, han impulsado declaraciones o, en algún caso, han promulgado normas jurídicas sobre aspectos genéricos o específicos relacionados con esta cuestión. En este sentido, es necesario mencionar la trascendencia de la Declaración universal de derechos humanos, del año 1948 (ApNDL 3626), que ha sido el punto de referencia obligado para todos los textos constitucionales promulgados posteriormente o, en el ámbito más estrictamente sanitario, la Declaración sobre la promoción de los derechos de los pacientes en Europa, promovida el año 1994 por la Oficina Regional para Europa de la Organización Mundial de la Salud, aparte de múltiples declaraciones internacionales de mayor o menor alcance e influencia que se han referido a dichas cuestiones. Últimamente, cabe subrayar la relevancia especial del Convenio del Consejo de Europa para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano respecto de las aplicaciones de la biología y la medicina (Convenio sobre los derechos del hombre y la biomedicina), suscrito el día 4 de abril de 1997 (RCL 1999, 2638, 2822), el cual ha entrado en vigor en el Reino de España el 1 de enero de 2000. Dicho Convenio es una iniciativa capital: en efecto, a diferencia de las distintas declaraciones internacionales que lo han precedido, es el primer instrumento internacional con carácter jurídico vinculante para los países que lo suscriben. Su especial valía reside en el hecho de que establece un marco común para la protección de los derechos humanos y la dignidad humana en la aplicación de la biología y la medicina. El Convenio trata explícitamente, con detenimiento y extensión, sobre la necesidad de reconocer los derechos de los pacientes, entre los cuales resaltan el derecho a la información, el consentimiento informado y la intimidad de la información relativa a la salud de las personas, persiguiendo el alcance de una armonización de las legislaciones de los diversos países en estas materias; en este sentido, es absolutamente conveniente tener en cuenta el Convenio en el momento de abordar el reto de regular cuestiones tan importantes. Es preciso decir, sin embargo, que la regulación del derecho a la protección de la salud, recogido por el artículo 43 de la Constitución de 1978 (RCL 1978, 2836; ApNDL 2875), desde el punto de vista de las cuestiones más estrechamente vinculadas a la condición de sujetos de derechos de las personas usuarias

de los servicios sanitarios, es decir, la plasmación de los derechos relativos a la información clínica y la autonomía individual de los pacientes en lo relativo a su salud, ha sido objeto de una regulación básica en el ámbito del Estado, a través de la Ley 14/1986, de 25 de abril (RCL 1986, 1316), General de Sanidad. De otra parte, esta Ley, a pesar de que fija básicamente su atención en el establecimiento y ordenación del sistema sanitario desde un punto de vista organizativo, dedica a esta cuestión diversas previsiones, entre las que destaca la voluntad de humanización de los servicios sanitarios. Así mantiene el máximo respeto a la dignidad de la persona y a la libertad individual, de un lado, y, del otro, declara que la organización sanitaria debe permitir garantizar la salud como derecho inalienable de la población mediante la estructura del Sistema Nacional de Salud, que debe asegurarse en condiciones de escrupuloso respeto a la intimidad personal y a la libertad individual del usuario, garantizando la confidencialidad de la información relacionada con los servicios sanitarios que se prestan y sin ningún tipo de discriminación. A partir de dichas premisas, la presente Ley completa las previsiones que la Ley General de Sanidad enunció como principios generales. En este sentido, refuerza y da un trato especial al derecho a la autonomía del paciente. En particular, merece mención especial la regulación sobre instrucciones previas que contempla, de acuerdo con el criterio establecido en el Convenio de Oviedo, los deseos del paciente expresados con anterioridad dentro del ámbito del consentimiento informado. Asimismo, la Ley trata con profundidad todo lo referente a la documentación clínica generada en los centros asistenciales, subrayando especialmente la consideración y la concreción de los derechos de los usuarios en este aspecto. En septiembre de 1997, en desarrollo de un convenio de colaboración entre el Consejo General del Poder Judicial y el Ministerio de Sanidad y Consumo, tuvo lugar un seminario conjunto sobre información y documentación clínica, en el que se debatieron los principales aspectos normativos y judiciales en la materia. Al mismo tiempo, se constituyó un grupo de expertos a quienes se encargó la elaboración de unas directrices para el desarrollo futuro de este tema. Este grupo suscribió un dictamen el 26 de noviembre de 1997, que ha sido tenido en cuenta en la elaboración de los principios fundamentales de esta Ley. La atención que a estas materias otorgó en su día la Ley General de Sanidad supuso un notable avance como reflejan, entre otros, sus artículos 9, 10 y 61. Sin embargo, el derecho a la información, como derecho del ciudadano cuando demanda la atención sanitaria, ha sido objeto en los últimos años de diversas matizaciones y ampliaciones por Leyes y disposiciones de distinto tipo y rango, que ponen de manifiesto la necesidad de una reforma y actualización de la normativa contenida en la Ley General de Sanidad. Así, la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre (RCL 1999, 3058), de Protección de Datos de Carácter Personal, califica a los datos relativos a la salud de los ciudadanos como datos especialmente protegidos, estableciendo un régimen singularmente riguroso para su obtención, custodia y eventual cesión. Esta defensa de la confidencialidad había sido ya defendida por la Directiva comunitaria 95/46, de 24 de octubre (LCEur 1995, 2977), en la que, además de reafirmarse la defensa de los derechos y libertades de los ciudadanos europeos, en especial de su intimidad relativa a la información relacionada con su salud, se apunta la presencia de otros intereses generales como los estudios epidemiológicos, las situaciones de riesgo grave para la salud de la colectividad, la investigación y los ensayos clínicos que, cuando estén incluidos en normas de rango de Ley, pueden justificar una excepción motivada a los derechos del paciente. Se manifiesta así una concepción comunitaria del derecho a la salud, en la que, junto al interés singular de cada individuo, como destinatario por excelencia de la información relativa a la salud, aparecen también otros agentes y bienes jurídicos referidos a la salud pública, que deben ser considerados, con la relevancia necesaria, en una sociedad democrática avanzada. En esta línea, el Consejo de Europa, en su Recomendación de 13 de febrero de 1997, relativa a la protección de los datos médicos, después de afirmar que deben recogerse y procesarse con el consentimiento del afectado, indica que la información puede restringirse si así lo dispone una Ley y constituye una medida necesaria por razones de interés general. Todas estas circunstancias aconsejan una adaptación de la Ley General de Sanidad con el objetivo de aclarar la situación jurídica y los derechos y obligaciones de los profesionales sanitarios, de los ciudadanos y de las instituciones sanitarias. Se trata de ofrecer en el terreno de la información y la documentación clínicas las mismas garantías a todos los ciudadanos del Estado, fortaleciendo con ello el derecho a la protección de la salud que reconoce la Constitución. CAPÍTULO I Principios generales Artículo 1.Ámbito de aplicación. La presente Ley tiene por objeto la regulación de los derechos y obligaciones de los pacientes, usuarios y profesionales, así como de los centros y servicios sanitarios, públicos y privados, en materia de autonomía del paciente y de información y documentación clínica.

Artículo 2.Principios básicos. 1. La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad orientarán toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la información y la documentación clínica. 2. Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley. 3. El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles. 4. Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley. Su negativa al tratamiento constará por escrito. 5. Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como el de colaborar en su obtención, especialmente cuando sean necesarios por razones de interés público o con motivo de la asistencia sanitaria. 6. Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente. 7. La persona que elabore o tenga acceso a la información y la documentación clínica está obligada a guardar la reserva debida. Artículo 3.Las definiciones legales. A efectos de esta Ley se entiende por: Centro sanitario: el conjunto organizado de profesionales, instalaciones y medios técnicos que realiza actividades y presta servicios para cuidar la salud de los pacientes y usuarios. Certificado médico: la declaración escrita de un médico que da fe del estado de salud de una persona en un determinado momento. Consentimiento informado: la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud. Documentación clínica: el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial. Historia clínica: el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Información clínica: todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla. Informe de alta médica: el documento emitido por el médico responsable en un centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de éste, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas. Intervención en el ámbito de la sanidad: toda actuación realizada con fines preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores o de investigación. Libre elección: la facultad del paciente o usuario de optar, libre y voluntariamente, entre dos o más alternativas asistenciales, entre varios facultativos o entre centros asistenciales, en los términos y condiciones que establezcan los servicios de salud competentes, en cada caso. Médico responsable: el profesional que tiene a su cargo coordinar la información y la asistencia sanitaria del paciente o del usuario, con el carácter de interlocutor principal del mismo en todo lo referente

a su atención e información durante el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales. Paciente: la persona que requiere asistencia sanitaria y está sometida a cuidados profesionales para el mantenimiento o recuperación de su salud. Servicio sanitario: la unidad asistencial con organización propia, dotada de los recursos técnicos y del personal cualificado para llevar a cabo actividades sanitarias. Usuario: la persona que utiliza los servicios sanitarios de educación y promoción de la salud, de prevención de enfermedades y de información sanitaria. CAPÍTULO II El derecho de información sanitaria Artículo 4.Derecho a la información asistencial. 1. Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Además, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias. 2. La información clínica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, será verdadera, se comunicará al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad. 3. El médico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la información. Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una técnica o un procedimiento concreto también serán responsables de informarle. Artículo 5.Titular del derecho a la información asistencial. 1. El titular del derecho a la información es el paciente. También serán informadas las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera expresa o tácita. 2. El paciente será informado, incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión, cumpliendo con el deber de informar también a su representante legal. 3. Cuando el paciente, según el criterio del médico que le asiste, carezca de capacidad para entender la información a causa de su estado físico o psíquico, la información se pondrá en conocimiento de las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. 4. El derecho a la información sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia acreditada de un estado de necesidad terapéutica. Se entenderá por necesidad terapéutica la facultad del médico para actuar profesionalmente sin informar antes al paciente, cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situación pueda perjudicar su salud de manera grave. Llegado este caso, el médico dejará constancia razonada de las circunstancias en la historia clínica y comunicará su decisión a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho. Artículo 6.Derecho a la información epidemiológica. Los ciudadanos tienen derecho a conocer los problemas sanitarios de la colectividad cuando impliquen un riesgo para la salud pública o para su salud individual, y el derecho a que esta información se difunda en términos verdaderos, comprensibles y adecuados para la protección de la salud, de acuerdo con lo establecido por la Ley. CAPÍTULO III Derecho a la intimidad Artículo 7.El derecho a la intimidad. 1. Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley.

2. Los centros sanitarios adoptarán las medidas oportunas para garantizar los derechos a que se refiere el apartado anterior, y elaborarán, cuando proceda, las normas y los procedimientos protocolizados que garanticen el acceso legal a los datos de los pacientes. CAPÍTULO IV El respeto de la autonomía del paciente Artículo 8.Consentimiento informado. 1. Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso. 2. El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente. 3. El consentimiento escrito del paciente será necesario para cada una de las actuaciones especificadas en el punto anterior de este artículo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carácter general, y tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos. 4. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para su salud. 5. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento. Artículo 9.Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación. 1. La renuncia del paciente a recibir información está limitada por el interés de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso. Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se respetará su voluntad haciendo constar su renuncia documentalmente, sin perjuicio de la obtención de su consentimiento previo para la intervención. 2. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos: a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 3/1986 (RCL 1986, 1315), se comunicarán a la autoridad judicial en el plazo máximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas. b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él. 3. Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos: a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho. b) Cuando el paciente esté incapacitado legalmente. c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal del menor después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación. Sin embargo, en caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de la decisión correspondiente.

4. La interrupción voluntaria del embarazo, la práctica de ensayos clínicos y la práctica de técnicas de reproducción humana asistida se rigen por lo establecido con carácter general sobre la mayoría de edad y por las disposiciones especiales de aplicación. 5. La prestación del consentimiento por representación será adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre en favor del paciente y con respeto a su dignidad personal. El paciente participará en la medida de lo posible en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario. Artículo 10.Condiciones de la información y consentimiento por escrito. 1. El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica siguiente: a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad. b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente. c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención. d) Las contraindicaciones. 2. El médico responsable deberá ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente. Artículo 11.Instrucciones previas. 1. Por el documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que ésta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo. El otorgante del documento puede designar, además, un representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el médico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas. 2. Cada servicio de salud regulará el procedimiento adecuado para que, llegado el caso, se garantice el cumplimiento de las instrucciones previas de cada persona, que deberán constar siempre por escrito. 3. No serán aplicadas las instrucciones previas contrarias al ordenamiento jurídico, a la «lex artis», ni las que no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto en el momento de manifestarlas. En la historia clínica del paciente quedará constancia razonada de las anotaciones relacionadas con estas previsiones. 4. Las instrucciones previas podrán revocarse libremente en cualquier momento dejando constancia por escrito. 5. Con el fin de asegurar la eficacia en todo el territorio nacional de las instrucciones previas manifestadas por los pacientes y formalizadas de acuerdo con lo dispuesto en la legislación de las respectivas Comunidades Autónomas, se creará en el Ministerio de Sanidad y Consumo el Registro nacional de instrucciones previas que se regirá por las normas que reglamentariamente se determinen, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Artículo 12.Información en el Sistema Nacional de Salud. 1. Además de los derechos reconocidos en los artículos anteriores, los pacientes y los usuarios del Sistema Nacional de Salud tendrán derecho a recibir información sobre los servicios y unidades asistenciales disponibles, su calidad y los requisitos de acceso a ellos. 2. Los servicios de salud dispondrán en los centros y servicios sanitarios de una guía o carta de los servicios en la que se especifiquen los derechos y obligaciones de los usuarios, las prestaciones disponibles, las características asistenciales del centro o del servicio, y sus dotaciones de personal, instalaciones y medios técnicos. Se facilitará a todos los usuarios información sobre las guías de participación y sobre sugerencias y reclamaciones.

3. Cada servicio de salud regulará los procedimientos y los sistemas para garantizar el efectivo cumplimiento de las previsiones de este artículo. Artículo 13.Derecho a la información para la elección de médico y de centro. Los usuarios y pacientes del Sistema Nacional de Salud, tanto en la atención primaria como en la especializada, tendrán derecho a la información previa correspondiente para elegir médico, e igualmente centro, con arreglo a los términos y condiciones que establezcan los servicios de salud competentes. CAPÍTULO V La historia clínica Artículo 14.Definición y archivo de la historia clínica. 1. La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro. 2. Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información. 3. Las Administraciones sanitarias establecerán los mecanismos que garanticen la autenticidad del contenido de la historia clínica y de los cambios operados en ella, así como la posibilidad de su reproducción futura. 4. Las Comunidades Autónomas aprobarán las disposiciones necesarias para que los centros sanitarios puedan adoptar las medidas técnicas y organizativas adecuadas para archivar y proteger las historias clínicas y evitar su destrucción o su pérdida accidental. Artículo 15.Contenido de la historia clínica de cada paciente. 1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada. 2. La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente: a) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística. b) La autorización de ingreso. c) El informe de urgencia. d) La anamnesis y la exploración física. e) La evolución. f) Las órdenes médicas. g) La hoja de interconsulta. h) Los informes de exploraciones complementarias. i) El consentimiento informado. j) El informe de anestesia. k) El informe de quirófano o de registro del parto.

l) El informe de anatomía patológica. m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería. n) La aplicación terapéutica de enfermería. ñ) El gráfico de constantes. o) El informe clínico de alta. Los párrafos b), c), i), j), k), I), ñ) y o) sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga. 3. La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella. 4. La historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada institución asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial. Artículo 16.Usos de la historia clínica. 1. La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia. 2. Cada centro establecerá los métodos que posibiliten en todo momento el acceso a la historia clínica de cada paciente por los profesionales que le asisten. 3. El acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la Ley 14/1986, General de Sanidad, y demás normas de aplicación en cada caso. El acceso a la historia clínica con estos fines obliga a preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínico-asistencial, de manera que como regla general quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos. Se exceptúan los supuestos de investigación de la autoridad judicial en los que se considere imprescindible la unificación de los datos identificativos con los clínico-asistenciales, en los cuales se estará a lo que dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente. El acceso a los datos y documentos de la historia clínica queda limitado estrictamente a los fines específicos de cada caso. 4. El personal de administración y gestión de los centros sanitarios sólo puede acceder a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones. 5. El personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de inspección, evaluación, acreditación y planificación, tiene acceso a las historias clínicas en el cumplimiento de sus funciones de comprobación de la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligación del centro en relación con los pacientes y usuarios o la propia Administración sanitaria. 6. El personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto. 7. Las Comunidades Autónomas regularán el procedimiento para que quede constancia del acceso a la historia clínica y de su uso. Artículo 17.La conservación de la documentación clínica. 1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial. 2. La documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente. Se conservará, asimismo, cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o

de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Su tratamiento se hará de forma que se evite en lo posible la identificación de las personas afectadas. 3. Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes. 4. La gestión de la historia clínica por los centros con pacientes hospitalizados, o por los que atiendan a un número suficiente de pacientes bajo cualquier otra modalidad asistencial, según el criterio de los servicios de salud, se realizará a través de la unidad de admisión y documentación clínica, encargada de integrar en un solo archivo las historias clínicas. La custodia de dichas historias clínicas estará bajo la responsabilidad de la dirección del centro sanitario. 5. Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que generen. 6. Son de aplicación a la documentación clínica las medidas técnicas de seguridad establecidas por la legislación reguladora de la conservación de los ficheros que contienen datos de carácter personal y, en general, por la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal. Artículo 18.Derechos de acceso a la historia clínica. 1. El paciente tiene el derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos. 2. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también por representación debidamente acreditada. 3. El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas. 4. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite. En cualquier caso el acceso de un tercero a la historia clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará a los datos pertinentes. No se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros. Artículo 19.Derechos relacionados con la custodia de la historia clínica. El paciente tiene derecho a que los centros sanitarios establezcan un mecanismo de custodia activa y diligente de las historias clínicas. Dicha custodia permitirá la recogida, la integración, la recuperación y la comunicación de la información sometida al principio de confidencialidad con arreglo a lo establecido por el artículo 16 de la presente Ley. CAPÍTULO VI Informe de alta y otra documentación clínica Artículo 20.Informe de alta. Todo paciente, familiar o persona vinculada a él, en su caso, tendrá el derecho a recibir del centro o servicio sanitario, una vez finalizado el proceso asistencial, un informe de alta con los contenidos mínimos que determina el artículo 3. Las características, requisitos y condiciones de los informes de alta se determinarán reglamentariamente por las Administraciones sanitarias autonómicas. Artículo 21.El alta del paciente. 1. En caso de no aceptar el tratamiento prescrito, se propondrá al paciente o usuario la firma del alta voluntaria. Si no la firmara, la dirección del centro sanitario, a propuesta del médico responsable, podrá disponer el alta forzosa en las condiciones reguladas por la Ley. El hecho de no aceptar el tratamiento prescrito no dará lugar al alta forzosa cuando existan tratamientos alternativos, aunque tengan carácter paliativo, siempre que los preste el centro sanitario y el paciente acepte recibirlos. Estas circunstancias quedarán debidamente documentadas.

2. En el caso de que el paciente no acepte el alta, la dirección del centro, previa comprobación del informe clínico correspondiente, oirá al paciente y, si persiste en su negativa, lo pondrá en conocimiento del juez para que confirme o revoque la decisión. Artículo 22.Emisión de certificados médicos. Todo paciente o usuario tiene derecho a que se le faciliten los certificados acreditativos de su estado de salud. Éstos serán gratuitos cuando así lo establezca una disposición legal o reglamentaria. Artículo 23.Obligaciones profesionales de información técnica, estadística y administrativa. Los profesionales sanitarios, además de las obligaciones señaladas en materia de información clínica, tienen el deber de cumplimentar los protocolos, registros, informes, estadísticas y demás documentación asistencial o administrativa, que guarden relación con los procesos clínicos en los que intervienen, y los que requieran los centros o servicios de salud competentes y las autoridades sanitarias, comprendidos los relacionados con la investigación médica y la información epidemiológica. Disposición adicional primera.Carácter de legislación básica Esta Ley tiene la condición de básica, de conformidad con lo establecido en el artículo 149.1.1ª y 16ª de la Constitución. El Estado y las Comunidades Autónomas adoptarán, en el ámbito de sus respectivas competencias, las medidas necesarias para la efectividad de esta Ley. Disposición adicional segunda.Aplicación supletoria Las normas de esta Ley relativas a la información asistencial, la información para el ejercicio de la libertad de elección de médico y de centro, el consentimiento informado del paciente y la documentación clínica, serán de aplicación supletoria en los proyectos de investigación médica, en los procesos de extracción y trasplante de órganos, en los de aplicación de técnicas de reproducción humana asistida y en los que carezcan de regulación especial. Disposición adicional tercera.Coordinación de las historias clínicas El Ministerio de Sanidad y Consumo, en coordinación y con la colaboración de las Comunidades Autónomas competentes en la materia, promoverá, con la participación de todos los interesados, la implantación de un sistema de compatibilidad que, atendida la evolución y disponibilidad de los recursos técnicos, y la diversidad de sistemas y tipos de historias clínicas, posibilite su uso por los centros asistenciales de España que atiendan a un mismo paciente, en evitación de que los atendidos en diversos centros se sometan a exploraciones y procedimientos de innecesaria repetición. Disposición adicional cuarta.Necesidades asociadas a la discapacidad El Estado y las Comunidades Autónomas, dentro del ámbito de sus respectivas competencias, dictarán las disposiciones precisas para garantizar a los pacientes o usuarios con necesidades especiales, asociadas a la discapacidad, los derechos en materia de autonomía, información y documentación clínica regulados en esta Ley. Disposición adicional quinta.Información y documentación sobre medicamentos y productos sanitarios La información, la documentación y la publicidad relativas a los medicamentos y productos sanitarios, así como el régimen de las recetas y de las órdenes de prescripción correspondientes, se regularán por su normativa específica, sin perjuicio de la aplicación de las reglas establecidas en esta Ley en cuanto a la prescripción y uso de medicamentos o productos sanitarios durante los procesos asistenciales. Disposición adicional sexta.Régimen sancionador Las infracciones de lo dispuesto por la presente Ley quedan sometidas al régimen sancionador previsto en el capítulo VI del Título I de la Ley 14/1986, General de Sanidad, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal y de la responsabilidad profesional o estatutaria procedentes en derecho. Disposición transitoria única.Informe de alta

El informe de alta se regirá por lo dispuesto en la Orden del Ministerio de Sanidad, de 6 de septiembre de 1984 (RCL 1984, 2254; ApNDL 12303), mientras no se desarrolle legalmente lo dispuesto en el artículo 20 de esta Ley. Disposición derogatoria única.Derogación general y de preceptos concretos Quedan derogadas las disposiciones de igual o inferior rango que se opongan a lo dispuesto en la presente Ley y, concretamente, los apartados 5, 6, 8, 9 y 11 del artículo 10, el apartado 4 del artículo 11 y el artículo 61 de la Ley 14/1986, General de Sanidad. Disposición final única.Entrada en vigor La presente Ley entrará en vigor en el plazo de seis meses a partir del día siguiente al de su publicación en el «Boletín Oficial del Estado».

1. Según la ley 41/2002 de 14 de noviembre, el titular del derecho a la información asistencial será: el paciente, y

también serán informadas las personas vinculadas a el por razones familiares o de hecho, en la medida que el

paciente lo permita de manera expresa o tacita. Articulo 5.1

2. Según la ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y

obligaciones en materia de información y documentación clínica, el consentimiento informado: puede ser

revocado libremente por escrito en cualquier momento por el paciente: articulo 8.5

3. Según la ley 41/2002 de 14 de noviembre básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y

obligaciones en materia de información y documentación clínica, se atiende por estado de necesidad terapéutica:

la facultad del medico para actuar profesionalmente sin informar antes al paciente cuando por razones objetivas

el conocimiento de su propia situación pueda perjudicar su salud de manera grave. Articulo 5.4

4. Con relación a la información asistencia, la responsabilidad de informar a los pacientes es de los siguientes

profesionales excepto: todos los profesionales del centro sanitario que le atienden, independientemente de su

categoría profesional. Articulo 4.3

5. El proceso, en virtud del cual, los pacientes reciben de los profesionales sanitarios información suficiente, en

términos comprensibles, que les capaciten para participar voluntaria y activamente en las decisiones relacionadas

con el diagnostico y tratamiento de su enfermedad, se denomina: consentimiento informado. Articulo 8.

6. En relación al consentimiento informado, la información que se ofrezca al paciente, deberá incluir: descripción de

riesgos típicos del procedimiento, otras posibles alternativas y sus correspondientes efectos sobre su salud y

calidad de vida. L as posibles repercusiones en sus condiciones de salud, en el supuesto de rechazar cualquiera de

los tratamientos supuestos. Articulo 10

7. Ley organica sobre protección de datos de carácter personal, entro en vigor en el año 1999. Preámbulo.

8. Indique la respuesta falsa, el consentimiento informado por escrito se reserva para: nunca para los tratamientos o

exploraciones en investigación, porque al entrar a formar parte de un estudio de investigación es voluntario.

9. La ley básica reguladora de autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y

documentación clínica, es la ley 41/2002 de 14 noviembre. Articulo 8.2.

10. Las infracciones de los dispuesto en la ley 41/2002 basica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos

y obligaciones en materia de información y documentación clínica quedan sometidas a: régimen sancionador

previsto en la ley 14/1986 general de sanidad. Articulo 23.

11. La ley 41/2002 de 14 de noviembre se denomina: básica reguladora de la autonomía del paciente y de los

derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (titulo)

12. La titularidad del derecho a la información asistencial es de: el paciente, las personas vinculadas al paciente por

razones familiares o de hecho, todas aquellas personas a las que el paciente lo permita de manera expresa o tacita.

Articulo 5.1

13. Según la ley básica reguladora de autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información

y documentación clínica, el informe de alta medica es: el documento emitido por el medico responsable en un

centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente. Articulo 3.

14. En que siguacion se exceptua la obligación de requerir el consentimiento informado escrito del paciente: cuando

la ausencia de de intervención suponga un riesgo para la salud publica, riesgo que ha de ser notorio y conforme a

lo recogido en la normativa vigente. Cuando la posibilidad de una lesión irreversible o riesgo vital exija una

actuación urgente. Articulo 9.2

15. El consentimiento informado se requerirá en en todos los casos de intrvenciones quirúrgicas. Articulo 8.1

16. Las circunstancias particulares que originen una sustitución en el consentimiento informado de la persona

interesada quedaran reflejadas en la historia clínica. Articulo 15.2

17. Indique la respuesta falsa, el consentimiento informado escrito no es obligatorio cuando la ausencia de

intervención suponga un riesgo para la salud publica, cuando el riesgo vital exija una actuación urgente.

18. Para que el consentimiento informado sea valido ética y legalmente deberá cumplirse: el consentimiento otorgado

para un procedimiento en un centro sanitario no será valido para el mismo procedimiento, en otro centro distinto

siempre que ambos pertenezcan al sistema sanitario publico de andalucia.

19. El derecho a la elección de medico y el centro se encuentra en el articulo 13.

20. Se otorga el consentimiento por representación en los casos de incapacidad legal, minoría de edad (12), por su

estado psíquico o físico no le permita hacerse cargo con su situación. Articulo 9.

21. En que capitulo se habla del informe de alta y otra documentación clínica: 6

22. El artículo 7 es de: derecho a la intimidad.

C.F.S. DE DIETE TICAC.F.S. DE DIETE TICA. . RD 536/1995, de 7 de Abril, por el que se establece el RD 536/1995, de 7 de Abril, por el que se establece el Tí tulo de Te cnico Superior en Tí tulo de Te cnico Superior en Diete tica y las Diete tica y las correspondientes ensen anzas mí nimas. (BOE 131/95 de 2 de Junio de 1995)correspondientes ensen anzas mí nimas. (BOE 131/95 de 2 de Junio de 1995) PPEERRFFIILL PPRROOFFEESSIIOONNAALL LLooss rreeqquueerriimmiieennttooss ggeenneerraalleess ddee ccuuaalliiffiiccaacciióónn pprrooffeessiioonnaall ddeell ssiisstteemmaa pprroodduuccttiivvoo ppaarraa eessttee ttééccnniiccoo ssoonn::

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EEssttee ttééccnniiccoo ppooddrráá eejjeerrcceerr ssuu aaccttiivviiddaadd pprrooffeessiioonnaall pprriinncciippaallmmeennttee eenn eell sseeccttoorr ssaanniittaarriioo ,, eenn eell áárreeaa ddee aatteenncciióónn ssaanniittaarriiaa yy pprroommoocciióónn ddee llaa ssaalluudd,, ppuuddiieennddoo aassiimmiissmmoo ppaarrttiicciippaarr eenn llooss sseeccttoorreess ddee hhoosstteelleerrííaa,, rreessttaauurraacciióónn ee iinndduussttrriiaa aalliimmeennttaarriiaa.. EENNTTOORRNNOO PPRROOFFEESSIIOONNAALL YY TTRRAABBAAJJOO

LLooss pprriinncciippaalleess SSUUBBSSEECCTTOORREESS eenn llooss qquuee ppuueeddee ddeessaarrrroollllaarr ssuu aaccttiivviiddaadd ssoonn::

AAtteenncciióónn pprriimmaarriiaa yy ccoommuunniittaarriiaa:: uunniiddaaddeess ddee pprroommoocciióónn ddee llaa ssaalluudd oo ccoonnssuullttaass ddee aatteenncciióónn pprriimmaarriiaa..

UUnniiddaaddeess ddee aappooyyoo:: ssaalluudd mmeennttaall,, ppeeddiiaattrrííaa,, hhiiggiieennee bbuuccooddeennttaall yy ggeerriiaattrrííaa..

SSaalluudd ppúúbblliiccaa:: sseerrvviicciioo ddee hhiiggiieennee ddee llooss aalliimmeennttooss..

SSeerrvviicciiooss ggeenneerraalleess hhoossppiittaallaarriiooss:: uunniiddaaddeess oo sseerrvviicciiooss ddee ddiieettééttiiccaa yy nnuuttrriicciióónn..

SSeerrvviicciiooss ddee rreessttaauurraacciióónn:: ccoocciinnaass ddee hhoossppiittaalleess.. EEmmpprreessaass ddee ccáátteerriinngg..

RReessttaauurraanntteess yy hhootteelleess..

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IInndduussttrriiaa aalliimmeennttaarriiaa:: ddeeppaarrttaammeennttoo ddee ddiisseeññoo ddee aalliimmeennttooss pprreeppaarraaddooss yy pprreeccoocciinnaaddooss.. DDeeppaarrttaammeennttoo ddee pprroommoocciióónn ddee pprroodduuccttooss aalliimmeennttaarriiooss..

CCoonnttrrooll yy ffoorrmmaacciióónn ddee mmaanniippuullaaddoorreess ddee aalliimmeennttooss.. EENNTTOORRNNOO PPRROOFFEESSIIOONNAALL YY TTRRAABBAAJJOO

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EEnn eemmpprreessaass ddee ccáátteerriinngg,, ddee rreessttaauurraacciióónn ee iinndduussttrriiaass aalliimmeennttaarriiaass::

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