PROTOCOLOS DE ENFERMERIA EN LA ATENCIÓN CLINICA DE PACIENTES CON:

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA, DIABETES Y ENFERMEDAD CARDÍACA. (ENFERMERÍA BASADA EN EVIDENCIA)

Johis Ortega PhD, ARNP-BCUniversity of Miami School of Nursing and

Health Studies

Plan de Cuidado de Enfermería

• Necesidad de trabajar con un método científico• Herramienta eficaz para el profesional aportando

una mejor comunicación con los pacientes y entre los propios profesionales

• Implementar una metodología científica de trabajo—proceso de enfermero– NANDA, NOC, NIC—orientan nuestra labor a una vision

integral del usuario

ENFERMERIA– Es una Profesión– Como profesión tiene la necesidad de

adaptarse a los cambios de los nuevos tiempos– Como?– Creando planes de cuidados integrados a los

nuevos tiempos• Homogenizan las actuaciones y trabajan con

objetivos medibles

Proceso de Enfermería

Elementos del Proceso de Enfermero

Proceso de Enfermería

Valoración

Técnicas de Valoración

Diagnostico

Diagnostico Reales

Diagnostico de Riesgo

Planificación

Paciente Politraumatizado

Componente del Objetico

Ejecución

Evaluación

Proceso de Enfermería

RESULTADOS (NOC) INDICADORES– Conocimiento: Proceso de la Enfermedad

• Descripción del proceso de la enfermedad• Descripción de las causas o factores

contribuyentes• Descripción de los factores de riesgo• Descripción de los signos y síntomas• Descripción de precauciones para prevenir

complicaciones

INTERVENCIONES (NIC) ACTIVIDADES– Conocimiento: Proceso de la Enfermedad

• Evaluar el nivel actual de conocimiento del paciente relacionado con el proceso de enfermedad especifico

• Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad

• Comentar cambios posibles para prevenir complicaciones de la enfermedad

• Informar acerca de los signos y síntomas que debe de reportar

RESULTADOS (NOC) INDICADORES– Conocimiento: Régimen Terapéutico

• Descripción de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual

• Descripción de la dieta prescrita• Descripción de la medicación prescrita• Descripción de la actividad prescrita• Descripción del ejercicio prescrito

INTERVENCIONES (NIC) ACTIVIDADES– Conocimiento: Régimen Terapéutico– Dieta Prescrita

• Evaluar el nivel actual de conocimiento del paciente acerca de la dieta

• Explicar el propósito de la dieta• Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y

prohibidas• Ayudar al paciente a sustituir ingredientes que se

acomoden a su receta favorita en la dieta prescrita• Incluir a la familia/ser querido

INTERVENCIONES (NIC) ACTIVIDADES– Conocimiento: Régimen Terapéutico– Medicamento Prescrito

• Evaluar el nivel actual de conocimiento del paciente relacionado con los medicamentos prescritos

• Informar al paciente, tanto del principio activo, como del nombre comercial de cada mediamente

• Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento

• Informar al paciente de posibles efectos secundarios

INTERVENCIONES (NIC) ACTIVIDADES– Conocimiento: Régimen Terapéutico– Ejercicio Prescrito

• Evaluar el nivel actual de ejercicio y conocimiento de la actividad/ejercicio prescrito del paciente

• Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito

• Informar al paciente de que la actividad física regular esta asociada a una reducción del riesgo de enfermedad y mortalidad cardiovascular

Proceso De

Enfermería

Protocolos De

Enfermería

Protocolos de Enfermería• Documentan la asistencia que debe proporcionar la

enfermería.• Son un medio de comunicación.• Ayudan en el desarrollo de los planes de calidad• Esta base escrita es importante dado que las

enfermeras han asumido mayor responsabilidad como profesión independiente, por lo que es necesario documentar lo que se hace y como se hace.

Protocolos de Enfermería

Protocolos de Enfermería• La enfermera ante acciones legales es capaz de aportar

la documentación necesaria de su actuación y no depender únicamente de la memoria.

• Es un documento de enseñanza para la persona que se incorpore a una unidad

• Determina lo que debe hacerseSe puede comparar lo que se debió hacer con o qué se hizoSe pueden identificar omisiones o puntos débilesSe puede determinar las correcciones necesarias y llevarlas a la práctica

Pasos Para Elaborar un Protocolo de Enfermería

• Identificar la necesidad y la importancia de elaborar los protocolos

• Formar comité y participar activamente• Estructurar protocolos de acuerdo a prioridades• Presentar los protocolos a las autoridades correspondientes

para aprobación y apoyo logístico• Presentar los protocolos al personal de enfermería y ponerlos

en ejecución• Evaluar funcionamiento• Hacer los ajustes necesarios

Índice Protocolo de Enfermería1. Nombre

1.1 Titulo del Protocolo

2. Objetivo2.1 descripción breve de lo que se va a realizar (verbo en tiempo infinitivo)

3. Precauciones• 3.1 todos aquellos aspectos a tener en cuenta

previamente, durante y posteriormente a la realización de la actividad. (Verbo de acción)

Pasos del Protocolo de Enfermería

4. Personal4.1 quién, con quién se va a realizar la

actividad, y si es delegable o no.5. Material6. Preparación personal

6.1 medidas de seguridad del personal tanto para proteger al paciente como para proteger al personal.

Pasos del Protocolo de Enfermería

7. Preparación paciente:7.1 con relación a la técnica y con relación

a las medidas legales en cuanto a seguridad (identificación, peligro de accidentes...) y en cuanto a derechos (información, intimidad...)

Pasos del Protocolo de Enfermería8. Ejecución:•Descripción de la técnica.•Comprobación corrección de las acciones.•Vigilancia no aparición complicaciones.•Recogida material: colocación, higiene / desinfección...•Registro: actividad/hora/profesional, incidencias, recomendaciones, aspectos, objeto de especial vigilancia.•Notas / comentarios: relación de todos aquellos aspectos en los que se crea que se debe hacer especial hincapié relacionados con la técnica en sí aunque sea a modo de breves recordatorios.

Ejemplo de un ProtocoloNombre: Manejo de Hipoglucemia en el paciente durante diálisisObjetivo: Mantener índices de glucosa normal durante la diálisisPrecauciones: mantener glucosa y equipos de medir el

nivel de glucosa localizados en la unidadPersonal: Licenciado (a) de EnfermeríaMaterial: Glucómetro, Glucosa oral y vía venosaPreparación Personal: Enfermero con certificación de

glucómetro vigente.Preparación Paciente: Instruir al paciente con información

adecuada

Ejemplo de un ProtocoloEjecuciónValoración del Paciente– Determine si el paciente esta teniendo un episodio de hipoglucemia siguiendo el procedimiento del hospital, ejemplo: lectura del glucómetro

–Si Hipoglucemia es confirmada, administrar glucosa por boca o endovenosa como este indicado

• Por la boca solo para pacientes que están alertos

Ejemplo de un ProtocoloValoración del Paciente– Instruir al paciente de seguir su dieta apropiada y a las horas apropiadas

• Prevenir hipoglucemia durante el tratamiento de diálisis

–Discuta con el nefrólogo el nivel de dextrosa en el dialízate

• Se recomienda que el dialízate contenga dextrosa para prevenir fluctuaciones de los niveles de azúcar

–Documente el evento el la forma de diálisis• Documentación apropiada provee un record del cuidado

continuo

Insuficiencia Renal Crónica (IRC)>10% de la población, o más de 20 millones de

personas mayores de 20 años tienen IRC en los Estados Unidos

IRC es más común entre las mujeres que en los hombres

Mas del 35 % de las personas mayores de 20 años con diabetes tienen IRC

Más del 20 % de las personas mayores de 20 años con presión alta tienen IRC

Porcentaje de IRC en la población Estadounidense (2011). Centers for Disease Control and Prevention

Insuficiencia Renal Crónica• Es la repercusión funcional de la perdida

irreversible de nefrones como consecuencia de la evolución de las nefropatías crónicas.

• Es la perdida progresiva e irreversible de las funciones renales.

• Filtración glomerular <60 mL/min/1.73 m2 por >3 meses, con o sin daño al riñón

• El síndrome clínico provocado es la uremia

Estadios de la Enfermedad Renal Crónica

Factores de Riesgo

• Diabetes• Hipertensión• Enfermedades

cardiovasculares• Obesidad• Hipercolesterolemia• Historia familiar de IRC• Edad avanzada

Afecciones Relacionadas con la Insuficiencia Renal y sus Tratamientos

• Anemia y Eritropoyetina• Osteodistrofia Renal

– Afecta a 90% de los pacientes de diálisis.

• Comezón (Prurito)• Trastornos del sueño (insomnio)• Amiloidosis

– Común en pacientes dializados por más de 5 años

Problemas Especiales en Insuficiencia Renal Crónica

• Hipertensión– Monitorear signos

vitales– Restricción de líquidos y

sodio– Administrar diuréticos y

medicinas para controlar la presión arterial ordenadas por el doctor de cabecera.

• Hipervolemia– Monitorear signos

vitales– Monitorear ingresos y

egresos de líquidos– Monitorear los

electrolitos– Restricción de líquidos y

sodio– Administración de

diuréticos ordenados

Problemas Especiales en Insuficiencia Renal Crónica

• Retención de Potasio• Monitorear signos vitales y ritmo

cardiaco• Monitorear los niveles de potasio• Monitorear por posibles arritmias• Administrar una dieta baja en

potasio• Administrar medicamentos para

bajar el potasio• Preparar el paciente para posible

diálisis

• Retención de Fosforo– Fosforo aumenta y calcio

disminuye---PTH– Administración de

preparaciones de hidróxido de aluminio o otros medicamentos que se unen al fosforo en el intestino para ser eliminado

• Monitorear por posible constipación

– Dieta baja en fosforo

Problemas Especiales en Insuficiencia Renal Crónica

• Acidosis Metabólica– Monitorear el ritmo

respiratorio– Administrar

medicamentos alcalinos como bicarbonato de sodio cuando es indicado

• Pacientes con IRC se ajustan a niveles bajo de bicarbonato

• Anemia– Monitorear hemoglobina

y los hematocritos– Administrar Epoetin Alfa

(epogen) cuando indicado para estimular la producción de glóbulos rojos

– Transfundir el paciente cuando es indicado

Problemas Especiales en Insuficiencia Renal Crónica

• Sangramiento Gastrointestinal– Amoniaco es degradado

de la urea por la bacteria intestinal. Amoniaco irrita la mucosa y causa ulceras y sangramiento

– Monitorear la hemoglobina y hematocrito

– Observar heces fecales por sangramiento

• Infección– Monitorear por posibles

signos de infección– Evitar sondas urinarias– Evitar estar rodeado de

personas con infecciones– Administrar antibióticos

cuando estén indicados y observar por posibles efectos nefrotoxicos

Problemas Especiales en Insuficiencia Renal Crónica

• Comezón (Prurito)– Cristales de urate se

excretan por la piel. Estos cristales se depositan en la piel

– Monitorear por posible ruptura de la piel.

– Proveer una buena higiene de piel

– Administrar medicamentos para la comezón como indicado

• Insomnio– La acumulación de

desechos cause fatiga– Proveer adecuados

periodos de descansos– Administrar

medicamentos que depriman el sistema nervioso central

Dieta Recomendada

• Limitar los líquidos• Baja en proteína (pre-dialisis)• Restringir la sal, el potasio, el

fosforo y otros electrolitos• Obtener suficiente calorías si

esta bajando de peso• Vitaminas y minerales

Indicaciones Para Dialisis

A – Acidosis

E – Electrolitos (desbalance)

I – Intoxicación

O – Oliguria

U - Uremia

TRATAMIENTO

Catéter de Diálisis

Catéteres de Diálisis

Acees

Diagnósticos de Enfermería– Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutánea R/C

Inmovilización– Deterioro de la Integridad Cutánea R/C zona de Punción

Repetida M/P Alteración de la Superficie de la Piel– Riesgo de Hipervolemia-Edema Agudo del Pulmón R/C

Hipervolemia– Riesgo de Desequilibrio de Volumen de Líquidos R/C Edema

Periférico– Conocimientos Deficientes de IRC R/C Falta de Exposición,

mala Interpretación de la Información y Limitación Cognitiva M/P Verbalización del Problema, Seguimiento Inexacto de las Instrucciones

Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutánea R/C Inmovilización

Indicadores (NOC)

El enfermo mantendrá intacta la integridad cutánea durante la hospitalización

Intervenciones de Enfermería (NIC)-Cambios posturales cada 2 horas-Hidratación de la piel en la realización de la higiene cada 24 horas-Aplicar protección en las prominencias óseas (talones, codos) y controlar que estas estén en condiciones en cada turno-Examinar el estado de la piel y explicarle la importancia de la movilización y de cambiar los puntos de presión

Deterioro de la Integridad Cutánea R/C zona de Punción Repetida M/P Alteración de la Superficie de la Piel

Indicadores (NOC)El paciente mantendrá la integridad del acceso de diálisis durante la hospitalización

Intervenciones de Enfermería (NIC)Observar zona de punción en cada turnoAdministrar cuidados en la zona de punciónAdministrar medicamento tópico indicado por el nefrólogoMantener la zona de punción limpia y secaObservar coloración cutánea periférica distalMonitorear por posibles signos de infección

Riesgo de Edema Agudo del Pulmón R/C Hipervolemia

Indicadores (NOC)El enfermo no desarrollara hipervolemia-Edema agudo durante la admisión.

Intervenciones de Enfermería (NIC)Vigilar la aparición de edemas en las partes distales y en la zona sacra, o bien edema generalizado en cada turnoMonitorear los signos vitalesObservar la aparición de disnea, taquicardia, ruidos respiratorios y tos productiva con esputos espumosos y rosados cada turnoMantener la ingestión de fluidos restringidos y medicamentos tal como ordenado por el nefrólogo

Riesgo de Desequilibrio de Volumen de Líquidos R/C Edema Periférico

Indicadores (NOC)El enfermo mantendrá equilibrio hídrico durante la

hospitalización

Intervenciones de Enfermería (NIC)Monitorizar signos vitalesPesar a diario y controlar evoluciónRealizar un registro preciso de ingesta y eliminaciónObservar si hay indicios de retención de líquidosVerificar la orden de terapia intravenosaExaminar el tipo, cantidad, fecha de caducidad y carácter

de la solución y que no haya danos en el envase.

Conocimientos Deficientes de IRC R/C Falta de Exposición, mala Interpretación de la Información y Limitación Cognitiva M/P Verbalización del Problema,

Seguimiento Inexacto de las Instrucciones

Indicadores (NOC)El enfermero tendrá conocimiento de su enfermedad antes de ser dado de alta del hospital

Intervenciones de Enfermería (NIC)Determinar el nivel actual de conocimientos y comprensión del contenidos del pacienteEstablecer metas de aprendizaje mutuas y realistasInstruir al paciente cuando correspondaInstruir al paciente acerca de la dietaInstruir al paciente acerca de los medicamentosInformar al paciente del propósito y actividades del

tratamiento

Diabetes Mellitus– Afecta a 25.8 millones de personas (38% de la

población Estadounidense)– Población > 65 años—10.9 millones or el 26.9% tenia

diabetes en el 2010– Cerca de 215000 personas menores de 20 años de

edad tenían diabetes (tipo 1 o tipo2) en los Estados Unidos en el 2010

– Cerca de 1.9 millones de personas de 20 años de edad o mas recibieron un diagnostico inicial de diabetes en el 2010 en los Estados Unidos

Diabetes Mellitus– Es la causa principal de insuficiencia renal,

amputaciones no traumáticas de las extremidades inferiores y casos nuevos de ceguera en adultos en los Estados Unidos

– La diabetes es una causa principal de enfermedad cardiaca y accidentes cerebrovasculares

– La diabetes es la séptima causa principal de muerte en los Estados Unidos

Costo Estimado de la Diabetes en Estados Unidos

Total de Costos (Directos e Indirectos)

$ 174,000 millones

Costos Médicos Directos $ 116,000 millones

Costos Indirectos$ 58,000 millones (discapacidad, trabajo perdido, muerte prematura)

Los gastos médicos de las personas con Diabetes son mas del doble que los de las personas sin Diabetes

DIETA Y DIABETES

Complicaciones de la Diabetes en Estados Unidos

– Enfermedades del corazón y accidentes cerebrovasculares

– Hipertensión– Ceguera y problemas de

la vista– Enfermedades del riñón– Enfermedades del

sistema nervioso

– Amputaciones– Enfermedades dentales– Cetoacidosis diabética– Coma hiperosmolar (no

cetosica)– Alto riesgo de morir de

septicemia– Depresión

Prevención de las Complicaciones de la Diabetes

– Control de la glucosa• 1 punto porcentual de A1C-40% reducción en

complicaciones microvasculares (ojos, riñones y los nervios

– Control de la presión alta• Reducción de 10 mm Hg de presión arterial sistólica

—12% disminución de complicaciones• La reducción de la presión arterial diastólica de

90mmHg a 80mmHg reduce el riesgo de episodios cardiovasculares graves en un 50%

Prevención de las Complicaciones de la Diabetes

– Control de los lípidos en la sangre• Control del colesterol LDL puede reducir las complicaciones

cardiovasculares entre un 20% y un 50%

– Cuidados preventivos en los ojos, pies y riñones• Tratamiento mediante terapia de rayos laser pueden

reducir la perdida de la visión grave entre el 50% y el 60%• Visita de manera continua al podiatra puede reducir las

tasas de amputaciones de un 45 a un 85%• Control de presión arterial y el uso de ECA y los ARB los

cuales reducen la proteinuria, reducen el riesgo renal

Diabetes Mellitus

• http://www.cdc.gov• http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/ind

ex.htm• http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/didi

t/index.htm

Enfermedades Cardiovasculares

– Primera causa de muerte en los Estados Unidos – Casi 2,600 estadounidenses mueren a causa de ECV cada día– Más de 64 millones de estadounidenses padecen al menos un

tipo de ECV– Las enfermedades cardiovasculares (las enfermedades del

corazón y los ataques al cerebro) son la principal causa de muerte en personas con diabetes.

– Personas con diabetes tienen el mismo nivel de riesgo cardiovascular que alguien que ya ha sufrido un ataque al corazón.

South Miami HospitalSouth Miami Hospital

Flujograma del Servicio de Urgencia del Hospital South Miami

Paciente o familiar Solicita

Atención

Enfermero (a) toma signos vitales, realiza una valoración rápida y asigna un nivel de

triage.

¿Alteración significativa de signos vitales; ó

sangrado; ó alteración de la conciencia ?

SI NO

Espera turno en sala de espera

Médico o enfermero de practica avanzada interroga y atiende al paciente en conjunto con el enfermero

licenciado encargado del pacienteSala de Tratamiento y Consulta

MPTR?

SI NO

Enfermero de practica Enfermero de practica avanzada valora, trata e avanzada valora, trata e

inicia las ordenes de cada inicia las ordenes de cada pacientepaciente

Enfermero en cargo de turno comienza

las ordenes de protocolo de acuerdo

a la queja del paciente y a la

valoración del triage

Ruta del Paciente

Enfermero (a)

TRIAGE

Médico o Enfermero (a)

de practica avanzada

Registro

Enfermero (a) de piso

• UN HOSPITAL PODRA FUNCIONAR SIN MEDICOS, PERO UN HOSPITAL JAMAS FUNCIONARA SIN ENFERMEROS