Nota Mdica de Ingreso

FECHA Y HORA: 2015-02-11 14:08:04 TIPO PACIENTE: SOCIONOMBRE COMPLETO: MORAN VAZQUEZ MARIA DEL ROCIO SEXO: FEMENINONUMERO PACIENTE: 5625 FECHA NACIMIENTO: 23 May, 1952FOLIO ADMISION: 533114 EDAD: 62 Aos 8 Meses 19 DasEXPEDIENTE: 66560 PISO/SALA: TERCER PISO

HABITACION: 3162ALERGIAS: Interrogadas y negadas

INTERROGATORIOAntecedentes Heredo Familiares: Madre finada a los 59 aos de edad con antecedente de Diabetes Mellitus tipo 2 e Hipertensin arterial sistmica

Padre finado a los 72 aos de edad por cncer de vejiga con antecedentes de Diabetes mellitus tipo 2. Hermnos con antecedentes de hipertensin arterial sistmica y diabetes mellitus. Antecedentes Personales no Patolgicos: Tabaquismo, consumo de bebidas etlicas, toxicomanas y transfusiones negadas.Antecedentes Personales Patolgicos: Infancia - Amigdalectoma 1964 - Apendicectoma1966 - Fibroadenoma de mama izquierda 1971 - Fibroadenoma de mama derecha 1981 - Sndrome de intestino irritable 1989 - Rioseptumplasta1993 - Hiterectoma Total abdominal + Ooforectoma 1996 - Diabetes Mellitus tipo 2 1997 - Lipectoma 2003 - Sinusitis y reseccin de polipos nasales 2006 - Hipertensin arterial sistmica. Esteatosis heptica 2012 - Ndulos tiroideos 2013 - Deshidratacin2014 - Paralisis facial.Antecedentes Gineco - Obstetricos: Menarca a los 9 aos. Ritmo 28*3 .Gesta 3 Partos 3 Fecha de ltima menstruacin: 1993

MEDICACION ACTUAL: Dorsal (Carisoprodol/Meloxicam) 200/15mg 1 tableta cada 8 hrs Trayenta (Linagliptina/Metformina) 2.5/850 mg cada 24 hrs con la comida

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Nota Mdica de Ingreso

FECHA Y HORA: 2015-02-11 14:08:04 TIPO PACIENTE: SOCIONOMBRE COMPLETO: MORAN VAZQUEZ MARIA DEL ROCIO SEXO: FEMENINONUMERO PACIENTE: 5625 FECHA NACIMIENTO: 23 May, 1952FOLIO ADMISION: 533114 EDAD: 62 Aos 8 Meses 19 DasEXPEDIENTE: 66560 PISO/SALA: TERCER PISO

HABITACION: 3162Bio-electro (paracetamol) 250 mg cada 24 horas Espavn enzimtico (Pancreatina/ Dimeticona/Extracto seco de bilis de buey/ celulosa) 1 tableta cada 24 hrs por razn necesaria

PADECIMIENTO ACTUAL: Femenino de 62 aos de edad por referir dolor en columna cervical y columna lumbar de intensidad 4/10 que cede con analgsicos,refiere perdida de la fuerza en extremidad toracica izquierda. Niega mecanismo de lesin que provocara la sintomatologia. Se nieganhipoestesias o paresetesias as como tra sintomatologa. Se decide ingreso para realizar estudios de imagen complementarios.

SIGNOS VITALES: Tensin Arterial: 110/70 mm Hg. OTROS: Frecuencia Cardiaca: 65 por minuto Llenado Capilar: 2.00 segundosPulso: 65 por minuto Peso: 79.00 KgFrecuencia Respiratoria: 15 por minuto Talla: 163.00 cmTemperatura: 36.20 C Indice de masa corporal: 30 Kg/m2

EXPLORACION FISICA: (Incluir estado mental)Paciente femenino de edad cronolgica a la aparente. Alerta, consciente, orientada, cooperadora. Adecuado estado de coloracin ehidratacin mucotegumentaria. Isocoria y normorreflexia. Orofaringe normocrmica, sin datos de descarga posterior sin hipertrofiaamigdalina. Cuello cilndrico sin adenomegalias palpables, pulsos carotideos presentes. Trac anterior con ruidos cardacos rtmicos deadecuada intensidad y frecuencia. Trax posterior con murmullo vesicular generalizado, son estertores, con sibilancias aislada enhemitrax derecho. Abdomen plano, blando depresible, con presencia de cicatriz quirrgica en hipocondrio derecho, doloroso a lapalpacin media en marco colico, peristalsis normoactiva. Extremidades eutrfica, eutrmicas, edema */*** en miembros pelvicos, sindatos de compromiso neurovascular. Neurologicamente integra. Columna cervical con dolor a la palpacin de C6-C7, con contractura muscular paravertebral bilateral palpable y dolorosa. Arcos demovilidad limitados por dolor. Extremidades torcicas sin equimosis ni dermoabrasiones, sin dolor a la palapcin. Arcos de movilidad dehombro y codo completos sin dolor, fuerza muscular de manguito rotador y deltoides as como de flexoextensores de los codos, muecasy dedos 5/5 sin dolor. Sensibilidad conservada por dermatomas, pulsos presentes, llenado capilar de 2 segundos, ROTs 2+. Columnalumbosacra sin dolor a la palapcin de apfisis espinosas. Contractura muscular paravertebral bilateral dolorosa. Arcos de movilidadlimitados por dolor. Extremidades plvicas sin equimosis ni dermoabrasiones, sin dolor ni crpito a la palapcin. Arcos de de movilidad decadera limitados pro dolor referido a columna lumbsar, rodilla, tobillo y ortejos completos sin dolor. Fuerza de iliopsoas 5/5 con dolorreferido a regin lumbar, resto de grupos musculares 5/5 sin dolor. Sensibilidad conservada por dermatomas, pulsos presentes, llenadocapilar de 2 segundos, ROTs 2+. Resto de la exploracin ortopdica sin alteraciones aparentes.

RESULTADOS DE ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO:Se solicita resonancia magntica de columna lumbosacra y electromiografa de extremidades plvicas

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Nota Mdica de Ingreso

FECHA Y HORA: 2015-02-11 14:08:04 TIPO PACIENTE: SOCIONOMBRE COMPLETO: MORAN VAZQUEZ MARIA DEL ROCIO SEXO: FEMENINONUMERO PACIENTE: 5625 FECHA NACIMIENTO: 23 May, 1952FOLIO ADMISION: 533114 EDAD: 62 Aos 8 Meses 19 DasEXPEDIENTE: 66560 PISO/SALA: TERCER PISO

HABITACION: 3162DIAGNOSTICO(S) PRESUNCIONALE(S) O DEFINITIVO(S):1.- Cervicalgia postesfuerzo2.- Lumbalgia postesfuerzo

TRATAMIENTO:Estudios de extensin

PRONOSTICO:Reservado

Dr. Jos Manuel Villazon LasoNombre Completo y Firma del MdicoPgina 3/3 Nota mdica de ingreso (ID 39152)

RESULTADOS DE ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO:SODIO:136.3 COLESTEROL:172.1GLUCOSA:146CREATININA:0.8TRIGLICERIDOS:147.2POTASIO:4.16COLESTEROL FRACCION HDL:46.5CLORO:103.2CALCIO:9.74DIOXIDO DE CARBONO (CO2):22.6PROTEINAS TOTALES:6.84COLESTEROL FRACCION LDL-C:96.16ALBUMINA:4.08COLESTEROL FRACCION VLDL-C:29.44RELACION COLESTEROL/HDL:3.7GLOBULINAS:2.76RELACION COLESTEROL LDL/HDL:2.07RELACION A/G:1.5FOSFATASA ALCALINA:68.5ACIDO URICO:6.73BUN:16.1UREA CALCULADA:34.5BILIRRUBINA TOTAL:0.8TGO - AST:27.7LDH - LD:129.7FOSFORO:4.18BILIRRUBINA DIRECTA:0.15BILIRRUBINA INDIRECTA:0.65TGP - ALT:26.3GAMMA GLUTAMIL TRANSFERASA:34.96AMILASA:75.8INDICE DE HOMA-IR:5.73INSULINA:15.91HEMOGLOBINA GLICOSILADA Hb-A1c:6.7TTPA:26TESTIGO TTPA:26.7TP(SEG):10.9TP (%):110.9TESTIGO TP:11.8INR:0.9

LEUCOCITOS TOTAL:6.3 ERITROCITOS:4.84 HEMOGLOBINA:15HEMATOCRITO:46.2MCV:95.3HCM:30.9CHCM:32.4ADE:13.5PLAQUETAS:195VPM:9.8NEUTROFILOS SEGMENTADOS %:53.9LINFOCITOS%:36.1MONOCITOS %:7.1EOSINOFILOS %:2.5BASOFILOS %:0.4NEUTROFILOS SEGMENTADOS #:3.4LINFOCITOS #:2.3MONOCITOS #:0.4EOSINOFILOS#:0.2BASOFILOS #:0

COLOR:AMARILLO CLAROASPECTO:TRANSPARENTEDENSIDAD:1.009pH:5PROTEINAS:NEGATIVOERITROCITOS:NEGATIVOGLUCOSA:NEGATIVOACETONA:NEGATIVOBILIRUBINA:NEGATIVOUROBILINOGENO:NEGATIVONITRITOS:NEGATIVO

DIAGNOSTICO(S) PRESUNCIONALE(S) O DEFINITIVO(S):1.- Cervicalgia postesfuerzo 2.- Lumbalgia postesfuerzo

TRATAMIENTO:

Estudios de extensin

PRONOSTICO:

Reservado