Ortodoncia en cirugía ortognática - ISCIII

Ortodoncia en cirugía ortognática

Onthodontics in orthognathic surgery

RCOE, 2006, Vol 11, Nº5-6, 547-557

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Birbe Foraster, Joan1

Serra Serrat, Marta2

Resumen: una buena coordinación entre el cirujano maxilofacial y el ortodoncista esimprescindible para obtener un resultado óptimo en el tratamiento de los pacientes queprecisan cirugía ortognática.

El cirujano maxilofacial debe entender el plan de tratamiento desde el punto de vistaortodóntico y el ortodoncista debe ser capaz de identificar los objetivos del tratamientoortodóntico pre-quirúrgico y conocer las limitaciones de la cirugía ortognática.

Los resultados satisfactorios en tratamientos combinados de ortodoncia y cirugíaortognática dependen de un buen diagnóstico y plan de tratamiento de la deformidaddentofacial, y de una buena integración de los conocimientos entre los profesionalesimplicados en el tratamiento. El objetivo de este artículo es resumir las principales carac-terísticas de diagnóstico, objetivos, plan de tratamiento incluyendo plan de retención,que el ortodoncista y cirujano deben conocer para obtener un buen resultado de su tra-bajo en equipo.

Palabras clave: Ortodoncia, Ortognática, Cirugía Ortognática.

Abstract: A good coordination between the orthodontist and the surgeon is essential inorder to achieve a good outcome for the orthognathic surgery patient.

The surgeon should understand the treatment plan from the orthodontist point ofview and the orthodontist should understand and identify the goals of the pre-surgicalorthodontic treatment, as well as the limitations of the surgical treatment.

Satisfactory outcomes are the result of a good diagnosis and treatment of the dento-facial deformity and a good integration of the knowledge of the different specialistsimplied. The aim of this article is to summarize the main features of the diagnosis, objec-tives, and treatment plan, including the retention phase, which both the surgeon and ort-hodontist should follow in order to achieve a good treatment outcome.

Key words: Orthodontics, Orthognathic, Orthognathic Surgery.

1. Cirujano Maxilofacial. Doctor enMedicina y Cirugía. Licenciado enOdontología. Diplomado por el Ameri-can Board of Oral and MaxillofacialSurgery. 2.Ortodoncista. Máster en Ortodonciapor la Universidad de Illinois en Chica-go. Profesora colaboradora del de-partamento de Ortodoncia de la Uni-vesitat Internacional de Catalunya.

Práctica Privada. Barcelona.

Correspondencia

Joan Birbe ForasterVia Augusta, 101 bis, bajos08006 Barcelona, España.

Birbe Foraster,Joan

Birbe Foraster J, Serra Serrat M. Ortodoncia en cirugía ortognática. RCOE 2006;11(5-6):547-557.

BIBLID [1138-123X (2006)11:5-6; septiembre-diciembre 497-612]

IntroducciónLas maloclusiones con discrepan-

cias dentoesqueléticas afectan a unporcentaje considerable de la pobla-ción. Diversos estudios epidemiológi-cos concluyen que un número signifi-cativo de estas discrepancias severasafectan a las proporciones faciales yen aproximadamente un 5% de loscasos, se pueden clasificar como fun-cionalmente discapacitantes1-2. Desdelos años 60 el diagnóstico y trata-miento de este tipo de pacientes haevolucionado mucho. Obwegeserpopularizó la osteotomía sagital man-dibular como técnica intraoral prede-cible para la corrección de problemasdentofaciales eliminando las cicatricesde los abordajes externos. En los años70, Bell3-5 introdujo la osteotomía LeFort I para impactar el maxilar encasos de displasias dentoesqueléticasverticales. Posteriormente se desarro-llaron osteotomías maxilares segmen-tarias consiguiendo correcciones dediscrepancias dentoesqueléticas enlas tres dimensiones del espacio.

El diagnóstico ortodóncico integralas necesidades funcionales de laoclusión con la estética dental y facialincluyendo balance y armonía facial.El ortodoncista preparará las arcadasdentales de forma aislada e indepen-diente, teniendo en cuenta la nuevaposición post-quirúrgica para quedichas arcadas se relacionen correcta-mente tras la intervención quirúrgica.Los objetivos del tratamiento orto-dóntico quirúrgico son:

- Obtener Clase I canina, simetríaentre caninos y estabilidad en los inci-sivos inferiores.

- Función gnatológica apropiadade los dientes posteriores con guía

incisiva, y una función oclusal conprotección canina o de grupo balan-ceada. El objetivo del tratamientoortodóntico pre-quirúrgico es obte-ner la función masticatoria ideal post-cirugía, puesto que una función ba-lanceada contribuye a la estabilidadpost-quirúrgica del paciente.

- Obtener una buena armonía ybalance facial, y alineamiento de lalínea media dento-esquelética y facial.

La literatura científica está repletade estudios sobre el diagnóstico yplan de tratamiento en pacientes condeformidades dentofaciales6-12. Noobstante existen pocos artículos queintegren la información que el orto-doncista y el cirujano deben conocerpara la preparación ortodóncica delpaciente que precise cirugía ortogná-tica. El presente artículo analiza lasprincipales consideraciones diagnósti-cas del tratamiento ortodóntico pre-quirúrgico: posición vertical y horizon-tal del incisivo, severidad del apiña-miento, profundidad de la curva deSpee, relaciones dentales transversa-les y simetría en la oclusión.

Consideraciones diag-nósticas ortodoncicasLa normoclusión o Clase I descrita

por Angle en 1890, fue un gran avan-ce en el desarrollo de la ortodonciaporque no solamente clasificó granvariedad de maloclusiones sino quedescribió la primera definición de nor-moclusión en la dentición humana13.Para una buena función oclusal la rela-ción canina será nuestro centro demira, una relación canina en clase I esclave para obtener guía o protección

canina y una buena función de laoclusión. Los segmentos posterioresdeberán estar bien interdigitados sinexistencia de interferencias oclusalesdurante movimientos de lateralidad oprotrusión mandibular. En caso deque estas interferencias existan alfinal del tratamiento ortodóncico-qui-rúrgico, el ortodoncista deberá hacerun estudio de la oclusión para detec-tar los dientes responsables de dichasinterferencias. Se puede llevar a caboun tallado selectivo de las cúspides osuperficies responsables de las inter-ferencias oclusales siempre y cuandose realice un exhaustivo estudio gna-tológico oclusal con la ayuda de unarticulador semiajustable. La oclusiónpostoperatoria debería permitir con-tactos bilaterales y simultáneos sininterferencias con los dientes anterio-res. El objetivo de la ortodoncia pre-quirúrgica es obtener una relaciónideal de los dientes mandibulares ymaxilares con respecto a sus propiasarcadas, independientemente de larelación entre ambas. Para lograr esteobjetivo, el diagnóstico ortodóncicodebe tener en cuenta cuatro paráme-tros de las arcadas dentales:

A) análisis dental horizontal (ante-roposterior),

B) análisis dental vertical, C) simetría de la arcada dental y de

líneas medias, y D) análisis dental transversal.

A) Análisis dental horizon-tal o anteroposterior

El incisivo central mandibular debetener una posición que permita unacolocación precisa de las arcadas den-tales en el momento de la cirugía yproporcione estabilidad en el trata-miento. La planificación de la posición

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horizontal (anteroposterior) final delincisivo central inferior se hace te-niendo en cuenta tres factores:

1) angulación incisal pre-quirúrgica, 2) apiñamiento dental (o diaste-

mas) en la parte anterior de la denti-ción, y

3) severidad de la curva de Spee(que describiremos en el apartado deanálisis dental vertical).

Al tomar decisiones respecto laposición horizontal del incisivo cen-tral inferior, el ortodoncista debe con-siderar la posición de los incisivos enrelación al proceso alveolar, a la baseapical, y a la relación entre los incisivosinferiores y los superiores. La posicióndel incisivo central inferior es un fac-tor clave en el plan de tratamientoortodóncico14. Las referencias cefalo-métricas ayudan a determinar la posi-ción horizontal y la inclinación incisal.La angulación incisal se puede medirrelacionando el eje de los incisivossuperiores e inferiores con sus respec-

tivas bases apicales, es decir el incisivosuperior con sella-nasion (entre 100 y110 grados) y el incisivo inferior con elplano mandibular (87 y 99 grados).Otras mediciones importantes15 sonlas que relacionan la posición de losincisivos con los límites anteriores desus respectivas bases apicales, es decirel incisivo superior con la línea nasion-punto A (4 mm y 19 grados) y el inci-sivo inferior con la línea nasion-puntoB (4 mm y 25 grados) (Fig. 1). Estasmediciones se hacen en milímetros yen grados para determinar la posicióny la inclinación de los incisivos. Típica-mente estos valores están alrededortanto en clases II como clases III (Fig.1A y 1B). Una vez analizada la posicióne inclinación inicial horizontal de losincisivos, debemos planificar un trata-miento que gire en torno a la posicióne inclinación ideal que nos plantee-mos como objetivo de tratamiento.Una posición horizontal inapropiadadel incisivo puede propiciar inestabili-

dad postoperatoria, tendencia de losincisivos a volver a su posición inicial,comprometer el estado periodontal(pérdida de hueso alveolar y dehis-cencia o pérdida de encía adherida)16,y crear un soporte labial inapropiado.Para una buena estabilidad a largoplazo, la inclinación del incisivo centralmandibular post-tratamiento debeser de unos 90 (±3) grados con res-pecto al plano mandibular17. Los incisi-vos superiores permiten una mayorflexibilidad en su posición, a vecesligeramente alejada de las normascefalométricas. Sin embargo, deberárespetarse el grosor del hueso alveolardonde se hospedan los incisivos supe-riores. La inclinación del incisivo cen-tral inferior aumentará durante laortodoncia pre-quirúrgica si existeapiñamiento y como efecto secunda-rio (muchas veces no deseado) al tra-tamiento de las sobremordidas ante-riores. Para evitar una excesiva inclina-ción y/o posición del incisivo inferior

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A B CFigura 1. Mediciones utilizadas para evaluar la posición horizontal y angulación de los incisivos. Las mediciones angulares repre-sentan la inclinación de los incisivos respecto sus bases apicales. Las mediciones en milímetros representan la posición del cuerpo

del incisivo en relación al límite anterior de sus bases apicales. Las mediciones que se presentan son tendencias centrales.A. Clase I. Con relaciones interincisales y de los incisivos con base craneal y plano mandibular normales. B. Clase II. Patrón de

compensación dental típico en clases II. C. Clase III. Patrón de compensación dental típico de clases III.

se puede solucionar el apiñamientodental de distintas maneras:

1) Cuando la discrepancia oseoden-taria o apiñamiento es inferior a 5 mm,es adecuado hacer una reduccióninterproximal del esmalte mediantecintas abrasivas. Este será el trata-miento de elección cuando existe unadiscrepancia de Bolton indicandoexceso de material dentario en la arca-da inferior respecto a la arcada supe-rior. Sheridan18 señala que la reduccióndel esmalte interproximal, tanto en elsector anterior como en el posteriorresuelve discrepancias en la arcadadental de entre 4 y 8 mm. Antes derealizar una reducción selectiva inter-proximal todo clínico deberá realizarun análisis de las dimensiones mesio-distales de los dientes superiores einferiores para averiguar si existe dis-crepancia entre ellos (análisis de Bol-ton o análisis de Peck y Peck). Si existediscrepancia dental entre la arcadasuperior y la inferior y no la tratamos,no será posible obtener un óptimoresalte ni sobremordida, ni coincidiránlas líneas medias cuando los caninos seencuentren en clase I. La discrepancia

de masa dentaria entre la arcada supe-rior y la inferior puede resolverse apli-cando mayor torque en los incisivos oa menudo vía un ligero (0,5 mm) talla-do mesiodistal de los incisivos conexceso de material dental. La expan-sión dento-alveolar ortodóncica omovimientos laterales de los dientesdentro del proceso alveolar permitenganar pequeñas cantidades de espa-cio. Esta expansión no debe ser supe-rior a los 2 o 3 mm. La cantidad deexpansión dento-alveolar se ve limita-da por la ínfima cantidad de huesoalveolar existente en las superficiesbucales. Esto es importante puestoque la corrección ortodóncica del api-ñamiento, sin extracciones, va aaumentar el ángulo incisal hacia vesti-bular y llevará los incisivos a una posi-ción horizontal más avanzada respectoa sus estructuras de sostén. Es nece-sario hacer extracciones cuando lacantidad de apiñamiento a tratarexceda la capacidad de albergar dien-tes en la arcada dental, y/o cuando losincisivos estén demasiado inclinadoshacia vestibular. Como regla general,discrepancias en la arcada dental de

más de 7 mm a menudo requieren untratamiento ortodóncico con extrac-ciones19.Los premolares son los dientesque más a menudo se extraen. Engeneral, la extracción de los primerospremolares está indicada en pacientescon gran apiñamiento anterior, pro-trusión de incisivos, y/o con un sopor-te labial excesivo. En estos casos serequiere de una biomecánica de máxi-mo anclaje. La extracción de lossegundos premolares está indicadacuando existe apiñamiento en la zonamedia de la arcada dental, y la posi-ción de los incisivos superiores y elsoporte labial es adecuado. Tambiéndeberá considerarse en casos deanclaje posterior mínimo o moderado.Después de las extracciones, los dien-tes de la zona media de la arcada sedistalizan para crear el espacio necesa-rio para la corrección del apiñamientoanterior y la inclinación de los incisivosinferiores. Debemos utilizar técnicasde control de anclaje para controlar laposición anteroposterior de los incisi-vos mientras cerramos los espaciosdejados por las extracciones. Cuandoel espacio creado en la zona media de

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Figura 2. Planos de oclusión. A. Curva de Spee muy profunda con disparidad linear vertical. B. Curva de Spee nivelada tras tratamiento ortodóncico.

A B

la arcada persiste una vez resuelto elapiñamiento y una vez conseguidauna correcta posición horizontal de losincisivos, el espacio restante se cerrarámesializando los dientes posteriores;es decir, perdiendo anclaje en los seg-mentos posteriores.

Los diastemas interdentales pue-den ser causados por la ausencia dedientes (oligodoncia), disminución deltamaño natural dental (microdoncia)o la existencia de un hueso basal des-

proporcionadamente grande. Las dis-tintas posibilidades terapéuticas paracerrar estos espacios incluyen la utili-zación de técnicas ortodóncicas, qui-rúrgicas, y prostodóncicas, depen-diendo de nuevo de la posición hori-zontal de los incisivos, la cantidad deespacio disponible, la simetría dento-alveolar y las necesidades estéticas. Elcierre de un diastema sin un buenanclaje debido a la pérdida unilateralde un diente puede distorsionar la

forma de la arcada, causando asime-trías y pérdida de la línea media. Amenudo es mejor mantener o recu-perar el espacio para hacer una reha-bilitación prostodóncica posterior (verel apartado sobre la simetría de lalínea media).

Típicamente el patrón de extrac-ciones en una clase II quirúrgica es 15,25,34 y 44, distalizando por mesial de34 y 44 y mesializando por distal de15 y 25.

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Figura 3. Vista pre-tratamiento de un paciente con mordida abierta que requiere una impactación maxilar por segmentos.Nivelado ortodóncico pre-quirúrgico. Nivelado independiente de los segmentos anteriores y posteriores con arco fijo en escalón.

La corrección quirúrgica se hará mediante una impactación diferencial.A. Derecho. B. Frente. C. Izquierdo. D. Oclusal.

A B

C D

Típicamente, el patrón de extrac-ciones en una clase III esquelética es14, 24, 35 y 45, distalizando pormesial de 14 y 24 y mesializando pordistal de 35 y 45.

B) Análisis dental verticalLa relación vertical de la sobremor-

dida está directamente relacionadacon la curva de Spee19.La Curva deSpee se presenta de forma muy varia-ble dependiendo de la maloclusiónque estemos tratando. Cuando anali-cemos la curva de Spee del pacienteortognático deberemos cuantificarlausando los siguientes términos: pro-funda o cóncava, plana, e invertida.Diremos que una curva de Spee esmoderadamente profunda cuando laprofundidad media oscila entre los 2 y4 mm, mientras que una curva deSpee muy profunda o cóncava tendráuna profundidad de más de 4 mm(fig. 2A); esta es típica de pacientescon marcada sobremordida. Una cur-va de Spee plana es típica de pacien-tes con una correcta sobremordida.Una curva de Spee invertida es típicade pacientes con mordidas abiertasanteriores. Para poder coordinar lasarcadas dentales en el acto quirúrgicoes necesario que la curva de Spee seaplana o con ligera profundidad y quepermita un correcto posicionamientohorizontal de los segmentos óseosquirúrgicos sin interferencias incisales(fig. 2B).Conseguiremos un niveladode la curva de Spee utilizando arcosligeros. En esta fase inicial del trata-miento es muy importante la correctacolocación de las bandas y brackets. Elortodoncista usará una aparatologíaespecialmente diseñada para obtenerun sistema de fuerzas en equilibrio.Cuando el objetivo es conseguir una

intrusión de los cuatro incisivos, debe-remos establecer un máximo anclajeposterior para evitar fuerzas extrusi-

vas posteriores. Una fuerza de unos100 g (25 g por diente) será suficien-te para conseguir intrusión de los cua-

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A

B

C

Figura 4. Apiñamiento dental severo con asimetría de línea media, zona canina, yzona molar. En estas circunstancias es aconsejable la extracción de primeros premo-

lares.

tro incisivos inferiores y 150g para losincisivos superiores. La nivelaciónortodóncica de la curva de Spee pue-de afectar a la posición horizontal delos incisivos inferiores. Para evitarexcesivo avanzamiento (posición hori-zontal) e inclinación anterior de losincisivos, el arco de intrusión deberáatarse con mucha firmeza por distaldel segmento posterior. La curva deSpee y la curva de compensación(curva de la arcada superior) puedenpresentarse de forma convexa oinvertida, muchas veces debida amordidas abiertas anteriores de ori-gen esquelético. Podemos nivelarlascon una combinación de ortodoncia ycirugía (fig. 3A). Esto implica un nive-lado por segmentos ortodóncico pre-quirúrgico en el cual los segmentosmaxilares anteriores y posteriores soncorregidos de forma independiente yla disparidad entre la oclusión anteriory posterior se mantiene usando unescalón en el alambre de la arcada(fig. 3B). En el momento de la cirugía(fig. 3C), el escalón es eliminado gra-cias a una impactación diferencial delos segmentos óseos maxilares. Elanálisis dental vertical también debeincluir una evaluación de la relacióndentolabial, del diastema interlabial, yde la altura facial anterior vertical. Larelación dentolabial se evalúa cefalo-métricamente trazando la distanciadesde estomion superior hasta bordeincisal superior con los labios en repo-so. Los pacientes con signos de exce-so vertical maxilar, con sonrisa gingi-val o exposición excesiva (más de 10mm) de los incisivos superiores sonbuenos candidatos para una impacta-ción superior del maxilar. Cuandoconsideremos la forma de correcciónde la curva de Spee muy acentuada

debemos estudiar la relación dentola-bial en la mandíbula. Típicamente ellabio inferior en reposo se encuentraaproximadamente en el mismo nivelvertical que el borde incisal del incisi-vo inferior. Si los dientes del sectoranterior mandibular son demasiadovisibles debido a una excesiva erup-ción de los mismos, podemos intruir-los ya sea mediante mecánicas orto-dóncicas intrusivas o bien quirúrgica-mente mediante una osteotomíaanterior subapical mandibular. Consi-deraremos dentro de la normalidadun diastema interlabial de hasta 4 mmcuando la mandíbula se encuentra enposición céntrica y los labios están enreposo20. Normalmente los pacientescon incompetencia labial tienen unadimensión vertical aumentada.Esqueléticamente podemos medir elbalance en la altura facial con la razónnasion-espina nasal anterior con espi-na nasal anterior-gnation. Esta razóndebería ser aproximadamente 0,8:1,0.La valoración del balance facial a nivelde partes blandas se lleva a cabo ana-lizando el ratio glabela-subnasal consubnasal-menton. Esta relación de-bería ser aproximadamente de 1:1. Engeneral la ausencia de balance en laaltura facial se debe a un problemavertical maxilar que en el adulto secorrige de una forma más estable ypredecible con un tratamiento combi-nado de ortodoncia y cirugía

.C) Simetría de la arcadadental y facial

La selección de la línea media dereferencia se basa en un detallado aná-lisis de las líneas medias dentales, facia-les, y apicales. Las líneas medias maxila-res y mandibulares se definen por elcontacto interproximal de los incisivos

centrales o por el punto medio del dias-tema existente. Ambas líneas mediaspueden hacerse coincidir ortodóncica-mente (dental) o quirúrgicamente(esquelético). La línea media facial sepuede obtener clínicamente a travésde diversas referencias de la cara delpaciente. La línea media seleccionadacomo objetivo del tratamiento debeser coincidente o en un margen nosuperior a los 2 mm con la línea mediafacial para obtener un resultado estéti-camente aceptable. Las bases apicalesmandibulares y maxilares se evalúan enun trazado cefalométrico postero-anterior. El punto en medio de las raí-ces incisales se contempla como la líneamedia basal apical para la arcada res-pectiva. Trazando una línea perpendi-cular a cada uno de estos puntos con elplano oclusal frontal se puede valorar ladiscrepancia relativa de las líneasmedias apicales. La simetría de la arca-da dental a nivel de línea media yregión canina debe corresponder con lasimetría facial y apical. Cuando la líneamedia dental está desviada con respec-to a la línea media apical, ésta se puedecorregir ortodóncicamente moviendoel incisivo. Según la discrepancia en lalongitud de la arcada dental, y la angu-lación de los incisivos, para alinear laslíneas medias puede ser necesariohacer extracciones unilaterales o crearespacios interdentales unilaterales pararestaurar la simetría. Si la línea mediaapical es significativamente discrepantecon respecto a la línea media facial odental es mejor tratar quirúrgicamenteel problema esquelético subyacente.Para obtener una corrección ideal deuna asimetría facial, los incisivos maxila-res y mandibulares deberían alinearsecon la línea media apical pre-quirúrgica-mente.

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D) Análisis dental trans-versal

Para valorar pre-quirúrgicamente ladimensión transversal a nivel esqueléti-co debemos hacer un análisis demodelos (con la ayuda de un articula-dor semiajustable) en clase I. Por ejem-plo, un paciente con una clase IIIesquelética y una mordida cruzadaposterior bilateral puede experimentaruna mejora de su déficit relativo trans-versal de forma espontánea al colocarlos modelos en relación de clase I. Lainclinación axial de los dientes poste-

riores debe seguir una curva bucolin-gual plana o bien su eje axial no debe-rá exceder los 2º. Cuando a pesar deexistir una correcta inclinación axial delos dientes posteriores existe una mor-dida cruzada nos encontramos conuna discrepancia transversal esqueléti-ca. Si los dientes posteriores presentanun torque bucolingual excesivo, ten-dremos un componente dentoalveolarde la mordida cruzada que deberemostratar ortodóncicamente. Si no seidentifica, podemos tener una mordidacruzada de origen esquelético camu-

flada por el movimiento dental com-pensatorio (fig. 5A). Esta situación sedebe a la acción de unas fuerzas mas-ticatorias de una arcada dental mandi-bular ancha contra una arcada dentalmaxilar constreñida. La inclinación axialde los dientes maxilares posteriores seadapta de forma que la cúspide palati-na queda en una posición más inferiorcon respecto a sus cúspides bucalesque quedan elevadas (fig. 5B). Laexpansión palatina rápida no quirúrgicaes ideal cuando la maduración ósea delpaciente lo permite. Para conocer la

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Figura 5. Discrepancia transversal. Mordida cruzada esquelética compensada por un torque bucolingual de molares maxilares.Rotación de molares maxilares debida a fuerzas funcionales contra maxilar constreñido. Resaltar la posición inferior de la cúspide

palatina y la posición elevada de las cúspides bucales.

A B

C D

maduración ósea nos podemos ayudarde una radiografía de mano y muñeca,en la que estudiamos la calcificación yrelación de tamaño entre la epífisis y ladiáfisis de la falange proximal del dedoíndice y la calcificación del hueso sesa-moideo. Para pacientes esquelética-mente maduros con dimensionestransversales fuera de estos estrechoslímites, el tratamiento de elección esuna expansión quirúrgica del maxilar.La expansión quirúrgica maxilar puedehacerse mediante una osteotomía seg-mentaria maxilar o bien con unaexpansión maxilar rápida asistida qui-rúrgicamente, según indique la clínicadel paciente. En general, cuando sehace una corrección quirúrgica, se

sobrecorrige 2 ó 3 mm el déficit trans-versal21-22. Una insuficiente correcciónde un déficit transversal llevará a unarecidiva del defecto y a la inestabilidaddel caso. La mordida cruzada de origendental puede corregirse con ortodon-cia de varias maneras: como por ejem-plo con arco fijo con elásticos en «zig-zag» entre arcadas.

Elásticos intermaxilares yanálisis pre-quirúrgicos

La aplicación de fuerzas ortodónci-cas intermaxilares es útil para eliminarcompensaciones dentales de la malo-

clusión original. Idealmente, deberíanaplicarse en las fases iniciales del trata-miento pre-quirúrgico. Por ejemplo, enpacientes con clase III esquelética, conincisivos mandibulares lingualizados eincisivos maxilares labializados, estetipo de compensación dental podríabeneficiarse de la acción de elásticosclase II (fig. 6A) siempre y cuando elcaso a tratar permita cierta extrusiónde los segmentos posteriores. De for-ma similar, los pacientes con clase IIdivisión 2, con la típica inclinación pala-tina de los incisivos centrales superio-res, pueden beneficiarse de la acciónde elásticos de clase III antes de la ciru-gía (fig. 6A). En ambos casos los elásti-cos ayudan a mejorar las relaciones delos dientes dentro de la arcada en rela-ción a sus bases esqueléticas. Aunqueinicialmente empeoremos la maloclu-sión con este tipo de tratamiento, ladescompensación que hacemos en ladentición permitirá realizar un movi-miento quirúrgico mayor, incremen-tando la estabilidad post-tratamiento.Estas medidas pueden empeorar laoclusión inicialmente al quedar refleja-da la magnitud real del problemaesquelético. Una vez logrados estosobjetivos podremos tener tras la ciru-gía una clase I dental anterior ideal asícomo un balance y una estética facialideales.

Como vemos en el tratamientocombinado de ortodoncia y cirugíaortognática, los objetivos ortodónci-cos, la estrategia de extracciones, y eltipo de mecánica aplicada, a menudoes lo contrario de lo que se haría en laortodoncia tradicional. En consecuen-cia, no podemos considerar la cirugíaortognática como una escapatoriapara los tratamientos ortodónticosconvencionales que no funcionan. Dos

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A

B

Figura 6. Fuerzas ortodóncicas intermaxilares prequirúrgicas. A. Eliminación de compensaciones dentales en una clase II 2 con elásticos intermaxi-

lares clase III. La posición descompensada de los dientes permitirá maximizar lacorrección quirúrgica. B. Eliminación de compensaciones dentales clase III con elás-

ticos intermaxilares clase II.

o tres meses antes de la cirugía realiza-mos un montaje en articulador de losmodelos de estudio para determinar sila ortodoncia realizada ha logrado losobjetivos pre-quirúrgicos de trata-miento. El análisis de los modelos deestudio nos puede servir para detectardiscrepancias transversales que hayanpasado desapercibidas, interferenciasanteriores, y oclusiones en trípode(contacto únicamente entre incisivos ymolares) causadas por una nivelaciónde la curva de Spee inadecuada. Laevaluación del caso en esta fase nosdeterminará la necesidad de realizarmás ortodoncia pre-quirúrgica. Justoantes de la cirugía realizamos un nuevoanálisis de los modelos de estudio paraver si hemos logrado un perfecto ali-neado de la arcada dental con especialatención a las inclinaciones axiales delos dientes anteriores y posteriores conlos modelos en clase I. Unos incisivosmaxilares demasiado palatinizados oun nivelado incompleto del plano deoclusión, impedirían una correcta colo-cación de los maxilares en clase Idurante la cirugía. Asimismo, la exis-tencia de contactos dentales inapro-piados (tripodización) en la oclusiónpre-quirúrgica puede conllevar inesta-bilidad inmediatamente tras la cirugíacon el subsiguiente riesgo de haceruna recidiva de la maloclusión. La com-pensación dental a nivel de los sectoresanteriores, ocultando discrepanciastransversales puede contribuir a la cre-ación de mordidas abiertas anteriores yposteriores. La expansión palatina rápi-da no quirúrgica es ideal cuando laedad del paciente es apropiada. Parapacientes esqueléticamente maduroscon dimensiones transversales másbien fuera de estos estrechos límites, lamejor forma de asegurar un buen

resultado es haciendo una expansiónquirúrgica maxilar.

Tratamiento ortodóncicopostquirúrgico. Finaliza-

ción y retenciónEn el postoperatorio inmediato el

tratamiento ortodóntico se basa en lautilización de elásticos ligeros. Losobjetivos de la colocación de elásticosinmediatamente tras la cirugía son:

- Estabilizar la nueva posición qui-rúrgica.

- Facilitar una guía funcional a lanueva relación intermaxilar.

La aplicación de fuerzas elásticasintermaxilares tras la cirugía debecomunicarse al paciente desde elmomento en que se inicia el trata-miento ortodóntico. La colocación deganchos quirúrgicos en el arco rectan-gular facilita el manejo de los distintossegmentos óseos en el momento de lacirugía y después para la inserción delos elásticos intermaxilares posquirúr-gicos. Estas fuerzas elásticas (en gene-ral menores de 225 gr) deben aplicar-se de forma consistente tras la cirugía.En general se necesitan fuerzas verti-cales con un pequeño componenteanteroposterior según la maloclusióninicial. La corrección quirúrgica serefuerza con la aplicación de fuerzaselásticas. Si el paciente presenta unarco cortado tras la cirugía, por ejem-plo porque se ha hecho una cirugíamaxilar segmentada, éste será reem-plazado inmediatamente tras retirar laférula quirúrgica, por un alambre con-tinuo para que dé estabilidad a lossegmentos oseo-dentarios. Si aplica-

mos fuerzas elásticas con un arco sec-cionado de poco calibre, éste sedeformará y ejercerá fuerzas incontro-ladas sobre los dientes. Para evitarlo,debemos utilizar un arco rectangularmuy rígido de 0.018 x 0.025 pulgadaso más grueso (dependiendo del tama-ño de la ranura del bracket). Usaremoseste arco pre-quirúrgicamente y semantendrá durante la fase de cicatri-zación, unos 6 meses. La aplicación defuerzas elásticas intermaxilares enarcos redondos o de poco calibre jun-to con la fuerza desarrollada por unamusculatura en una nueva posiciónpuede afectar de forma adversa laposición de los dientes. La experienciaclínica indica que la mayoría de loscasos de cirugía ortognática requierenun tratamiento ortodóntico total de18 a 26 meses. En los casos en que sehacen extracciones o expansionesmaxilares rápidas asistidas quirúrgica-mente, la preparación ortodóncicapre-quirúrgica suele ser de unos 12meses. Existe un mayor riesgo de reci-diva si se retiran los brackets antes delos 6 meses post-quirúrgicamente23-24.Al acabar los casos de cirugía ortogná-tica, se suelen usar dos tipos de apara-tos. La selección de uno u otro se harásegún la maloclusión inicial y de formaa equilibrar las fuerzas oclusales. Si lamaloclusión original se asociaba a unafuerza excesiva de la musculaturaintraoral, el aparato de elección es unposicionador dental (aparatología fun-cional). Los pacientes con maloclusio-nes y musculatura intraoral potentesuelen tener planos mandibularesgrandes, excesos verticales maxilares,mordidas abiertas, protrusión de incisi-vos, musculatura perioral hipotónica, ysuelen tener hábitos como succión delpulgar o interposición de la lengua. La

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aplicación de fuerzas funcionales ejer-cidas por la musculatura de la mastica-ción en un posicionador dental, suelepermitir un buen control de la recidi-va. En los pacientes con un desarrollovertical normal o corto pre-tratamien-to es preferible la aplicación de rete-nedores convencionales cementadoso retenedores removibles tipo Hawley.Las características típicas de las situa-ciones esqueléticas en las que predo-mina la musculatura extraoral son:altura facial vertical corta, déficit maxi-lar vertical, plano mandibular peque-

ño, sobremordida profunda y muscu-latura perioral potente.

ConclusiónHemos discutido los principios de

diagnóstico ortodóncico y de losmovimientos dentales en pacientes decirugía ortognática. La experienciarefleja que los esfuerzos coordinadosentre el equipo de ortodoncia y el decirugía maxilofacial son los que permi-ten obtener un buen resultado en la

corrección de las discrepancias dento-esqueléticas. Este artículo facilita lasbases para una buena comunicaciónentre profesionales de forma que opti-micemos el tratamiento de las defor-midades dentofaciales. Los resultadossatisfactorios en tratamientos combi-nados de ortodoncia y cirugía ortogná-tica dependen no sólo de un buendiagnóstico y tratamiento de la defor-midad dentofacial que tratamos, sinotambién de una buena integración delos conocimientos entre los profesio-nales implicados en su tratamiento.

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Bibliografía recomendadaPara profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados delsiguiente modo: *de interés **de especial interés.

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Ortodoncia en cirugía ortognática - ISCIII