Ortodoncia_2008_71_143_70-80

resumenLa utilización del loop en los tratamientos con aparatolo-gía fija, usando alambres rectangulares, en el contexto deuna filosofía de diagnóstico y tratamiento basada en elcrecimiento dinámico del complejo maxilofacial, ha pro-vocado un creciente interés entre los clínicos y los investi-gadores. Se destacan en este campo, el profesor Youg Kim,presidente de Meaw Foundation con sede en Boston(USA), y el profesor Sadao Sato de la Universidad deKanagawa (Japón). En el presente artículo se discute subiomecánica, y su uso clínico en diferentes tipos de malo-clusiones, especialmente en el tratamiento de mordidasabiertas y Clases II y III, a través del manejo eficiente delplano oclusal.PALABRAS CLAVE: MULTILOOP, EDGEWISE, LOOP, MEAW.

summaryThe use of the loop in treatments with fixed appliances,using rectangular wires, in the context of a diagnosticphilosophy and treatment based on the dynamic growthof the maxillary facial complex, has caused a growinginterest among clinics and researchers. Professor YougKim, the president of the Meaw Foundation, whose mainoffice is located in Boston, USA and Professor Sadao Satofrom the Universtiy of Kanagawa in Japon are the leadingacademics in this field. This article discusses biomecha-nics and its clinical use with different types of malocclu-sions, especially in the treatment of open bite and ClassesII and III, through efficient management of the occlusalplane.

INTRODUCCIÓN

La técnica Arco de Canto multiansas (multiloop edgewise archwire), fue desarrollada en los años 60 por Young H. Kim, quien enseña Ortodoncia Clínica enlas Universidades de Boston, Tufts, y Harvard, enMassachusetts (USA). La técnica MEAW ha tenido unfuerte desarrollo en los países de Asia, especialmente en Japón y Corea, y su inserción internacional se ha pro-ducido a través de la Fundación MEAW (MEAWFoundation), cuyo presidente es el Prof. Young Kim. 1 Porotro lado, se ha destacado la labor de investigación y laimpresionante casuística expuesta por el Prof. SadaoSato de la Universidad de Kanagawa, Japón. Autor dedos importantes libros, el doctor Sato ha revolucionadolas bases científicas del diagnóstico en Ortodoncia, consus demostraciones acerca de la importancia del planooclusal en la etiopatogenia de las maloclusiones. 2,3 Elobjetivo de este artículo es presentar las bases biome-cánicas y las aplicaciones clínicas de MEAW.

FILOSOFÍA MEAW

La filosofía de tratamiento de la Fundación, incluye unproceso de diagnóstico integral, en el que se destaca eldiagnóstico cefalométrico desarrollado por Kim, conespecial énfasis en la determinación de los patrones decrecimiento vertical y anteroposterior y su relación conel plano oclusal. El ODI (overbite deep indicator) indica-dor de la profundidad del entrecruzamiento y el APDI(anteroposterior dysplasia indicator) indicador de la dis-plasia anteroposterior, conjugados a través del CF(combination factor) factor de combinación,proporcionan

valores muy importantes para la planificación del trata-miento, especialmente en lo concerniente a la necesi-dad o no de realizar extracciones, o a la posibilidad deplantear un tratamiento quirúrgico 4, 5, 6 (Fig. 1).Las medidas mencionadas son complementadas con elanálisis de los arcos dentarios y de los planos oclusales.El contexto de diagnóstico integral de la filosofía MEAWincluye, cuando es necesario, el montaje en articulador,el uso de splints de reposición, la reconstrucción oclusal,una axiografía de ATM, etc.

TEORÍAS Y FUNCIÓN OCLUSAL

Es destacable que, en la experiencia de la filosofíaMEAW, se ha dado particular importancia al tratamien-to no quirúrgico de aquellas Clases III y mordidas abier-tas esqueletales de tipo “borderline”, anomalías congran prevalencia en los países asiáticos.De acuerdo con las teorías e investigaciones amplia-mente desarrolladas por Sato, en la ontogénesis delhumano moderno, el complejo maxilar crece, como sesabe, fundamentalmente en sentido vertical y, de lamisma manera, lo hace el proceso alveolar y la erupcióndentaria. De esta forma, el modo de erupción de losdientes superiores va estableciendo el plano de oclu-sión, sobre el cual se deben ir adaptando los dientes enerupción del maxilar inferior. Así, se produce una conti-nua adaptación mandibular rotacional, la cual puedederivar en cualquier momento en una maloclusiónesqueletal, de acuerdo con la aparición de factoresambientales potencialmente patogénicos, tales comoalteraciones de la erupción y / o el recambio dentario.Yaen 1970, investigaciones desarrolladas por McNamara,

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arco de canto multiansas (multiloop edgewise archwire: meaw)¿por qué multiloop?aspectos clínicos y biomecánica > Autor: Prof. Dr. Ricardo Voss*

*Profesor titular ( j)de Ortodoncia yOrtopediaDentomaxilar,Universidad deValparaíso, Chile -Internacional member MeawFoundation -Miembro Honorariode la Sociedad deOrtodoncia deChile.

> Autor: Prof. Dr. Ricardo Voss <

Graber, Harvold, etc., demostraron que los cambios en lacantidad de crecimiento mandibular debidos a la proli-feración celular en el cóndilo de la mandíbula, estabanestrechamente relacionados con los cambios en la fun-ción oclusal. 7

En este contexto, se está dando cada vez más importan-cia a la extracción preventiva de los terceros molares,especialmente en los casos de discrepancia posterior,cuya incidencia en el desarrollo de maloclusiones deClase III con mordida abierta ha sido fehacientementedemostrada por Sato y colaboradores. 2, 3

Especial importancia ha adquirido en la filosofía MEAW,la posibilidad de extracción de los segundos molares,alternativa que fue ampliamente estudiada en los tra-bajos previos de Graber, y que reaparece con especialfuerza en esta técnica y en varias otras, como en la filo-sofía MBT, según la orientación del grupo de Trevisi. 8, 9

De este modo, la meta principal de tratamiento de lafilosofía MEAW, es la reconstrucción del plano oclusal,concepto nuevo cuyos alcances en Ortodoncia se pre-sentan con una perspectiva revolucionaria en el marcode los tradicionales conceptos occidentales de diagnós-tico y tratamiento.Desde la presentación de la filosofía MEAW, su uso hasido reportado desde diferentes lugares del mundo. Elextraordinario éxito que se ha obtenido a través de laaplicación de los conceptos y mecánica de la técnicamultiloop edgewise archwire, ha sido publicado y pre-sentado en foros internacionales, y en muchas ocasio-nes ha llevado a calificar sus resultados como mágicos oincreíbles, algo muy alejado de la realidad. 1 Según Kim,los buenos resultados son producto de un adecuadodiagnóstico y de la correcta construcción de los arcosmultiansas.Quizás lo que más llama la atención de los tratamientosefectuados con la técnica MEAW, es la rapidez de losresultados, sorprendentes en las mordidas abiertas (Caso1), y los extraordinarios cambios que se producen en lasestructuras faciales apreciándose en toda su magnituden el aspecto extraoral de los pacientes, que en muchasocasiones semejan los resultados de la cirugía ortogná-tica (Caso 4). Todo ello debido a la posibilidad de manejodel plano oclusal, que se logra a través de los loops. 10, 11

Lamentablemente,existe en la actualidad una gran ten-dencia al uso de arcos preformados, y los ortodoncistashan ido perdiendo la habilidad para doblar alambres, loque constituye una limitación importante para quienesse interesen en MEAW. Los arcos multiansas son confec-cionados individualmente para cada paciente y activa-dos de acuerdo a los requerimientos que la planificacióndel tratamiento amerite.

BIOMECÁNICA

La biomecánica de los loops tuvo un fuerte desarrollocon la aparición de la técnica de Jarabak, en los años 50. 12 En la concepción mecánica de Jarabak y Fizzel, laacción de las ansas, confeccionadas en alambre redon-do, se realiza especialmente a través de movimientosde inclinación y nivelación. La incorporación del loop enla técnica de arco de canto con alambres rectangulares,

proporciona la posibilidad de acción por medio demomentos de torque, de tal manera de movilizar eldiente en los tres sentidos del espacio.En un estudio comparativo de los valores de cargadeflexión en diferentes diseños y tipos de arcos, sedeterminó que los valores encontrados para los multi-loops confeccionados en alambres de acero .016” x.022”, eran muy similares a los de los alambres de tita-nio-molibdeno y níquel titanio, con la ventaja de per-mitir una mayor elasticidad individual en los segmen-tos interansas y, por consiguiente, la posibilidad deefectuar movimientos individuales en cada diente. 13

Los arcos MEAW se confeccionan incorporando 10 u 8loops, desde lateral hacia distal en cada arco, depen-diendo de si se han considerado los segundos molareso se ha hecho la extracción de los premolares. El diseñode las ansas consiste en dos brazos verticales y doshorizontales realizados en alambre de acero .016” x.022” con forma de arco ideal (Fig. 2). El slot original reco-mendado por Kim, es de .018”. Los objetivos de estaforma de loop son los siguientes:• Las ansas entre los dientes disminuyen significativa-

mente el rango de carga deflexión del alambre,aumentando su elasticidad y permitiendo movi-mientos con fuerzas ligeras.

• Los componentes verticales, anteriores y posterioresde cada loop, actúan como rompefuerzas entre losdientes y permiten moverlos individualmente.

• Los componentes horizontales permiten el control delas relaciones verticales de cada diente.

• El alambre rectangular facilita el control individualdel torque.

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Fig. 1:Análisis cefalo-métrico según Young Kim

Fig. 2:Diseño estándar dearcos Meaw

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El tipo de activación de los arcos tiene como objetivofinal, aparte de los componentes de distalamiento quese logran, modificar substancialmente los planos oclu-sales y el eje facial, de especial importancia en los vecto-res de crecimiento dólico facial, mordidas abiertas yClases III.En la secuencia de tratamiento, los arcos MEAW se ins-talan a continuación de la fase de nivelación, y una vezque están inactivos, se pueden retirar y reactivar paracontinuar los movimientos planificados. Cumplido el

objetivo de esa fase, se colocan nuevos arcos de nivela-ción y término.En un estudio a largo plazo realizado por Kim y cola-boradores acerca de la estabilidad de los tratamientosde mordidas abiertas, se concluyó que la recidivaobservable a través de la disminución del overbite,había sido de un rango de 0,23 mm para los pacientesen crecimiento y de 0,35 mm para aquellos con creci-miento terminado, lo que no tiene significancia esta-dística. 14

CASO 1Paciente de sexo femenino de 26 años de edad.

DiagnósticoClase III con severa mordida abierta.En el examen facial se observa un aumento del tercioinferior. En el examen intraoral se evidencia la severi-dad de la mordida abierta con oclusión únicamente anivel de primeros molares que se encuentran en rela-ción de Clase III. La telerradiografía lateral de cráneo yla ortopantomografía, muestran el plano oclusalangulado y la presencia de terceros molares, con incli-nación mesial de ejes de molares superiores e inferio-res. Se debe destacar que el paciente se encontrabaademás en un estado depresivo a consecuencia de suaspecto y porque se le había informado que el trata-miento sólo sería quirúrgico.

TratamientoSe inicia con las exodoncias simultáneas de los cuatroterceros molares. Plan conservador con técnica MEAW.Bracket .022”, técnica MBT. Nivelación con arcos deníquel titanio de .016” durante dos meses. Instalaciónde arcos Meaw .016” x .022”, y elásticos frontales 3/16’’(4,8 mm), 6,5 onzas (184 g), uno por lado, durante cua-tro meses. Arcos rectangulares de acero trenzados(tipo braided) .016” x 022” de término, durante dosmeses. Contención con aparatos termoformados.Tiempo total de tratamiento activo: 8 meses.

Resultados obtenidosClínicamente se estableció el cierre de la mordida y uncorrecto overbite y overjet, con una buena dinámicaoclusal.

Clase III mordidaabierta: fotosintraorales,iniciales, conMeaw, y finales.


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Fotos extraorales e iniciales y finales.

Radiografías iniciales y finales.


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CASO 2Paciente de sexo femeninode 16 años de edad.

DiagnósticoClase II División 2 severa.Al realizar el examen extraoral se observa la dis-minución del tercio inferior y la distoposiciónmandibular.Intraoralmente se ve una exagerada mordidacubierta y la retroinclinación de incisivos supe-riores. Hay una relación molar de distoclusión yapiñamiento superior e inferior.

TratamientoTécnica MEAW, combinada con el uso de JasperJumper. Slot .022”, arco recto.Se decide extraer los segundos molares supe-riores y los terceros inferiores.La etapa inicial de nivelación se realizó conarcos de níquel titanio durante cuatro meses.Se coloca luego un arco MEAW superior .016” x.022” de acero con angulación (tip) total de 15°,

y un arco inferior de acero .018” x .025” con tor-que coronario lingual. Se usan elásticos deClase II de 1/4”(6,2 mm) de 4,5 onzas (128 g). A losdos meses y habiendo conseguido un importan-te distalamiento del arco superior, se coloca elJasper Jumper, en forma complementaria a laacción del arco MEAW. Esta etapa tuvo unaduración de ocho meses. En la etapa de término,se colocaron arcos de acero .018” x .025” durantecuatro meses. La etapa de contención fue conactivador y arcos fijos en palatino y lingual.Tiempo total de tratamiento: 18 meses.

Resultados obtenidosSe estableció la relación de Clase I molar y cani-na, con correcto overbite y overjet y buena diná-mica mandibular y oclusal. La erupción de losterceros molares superiores ocurrió en formaespontánea, ubicándose en la posición correctaen su arco.Se produjeron notables cambios extraoralescon armonía de los tercios en sentido vertical yobtención de un perfil muy bien balanceado.

Fotos extraoralesiniciales y finales.

Fotos intraoralesiniciales,con Meaw y J. Jumper, yfinales.


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Radiografíasiniciales yfinales.


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CASO 3Paciente de sexo femeninode 13 años de edad.

DiagnósticoClase II división 1 subdivisión.En el examen intraoral, presenta una desviaciónde la línea media inferior a la izquierda sin com-ponente funcional. y una relación molar y cani-na de neutroclusión derecha y distoclusiónizquierda.Al examen extraoral, se observa perfil recto y alexamen frontal, leve asimetría facial.La radiografía panorámica muestra la presenciade solo tres terceros molares.

TratamientoTécnica MEAW. Bracket .022”. Arco recto.Nivelación con arcos de níquel titanio .016” x.022” durante dos meses. Instalación de arcoMEAW de .016” x .022” en el arco superior, con

activación de asimetría y uso de elásticos deacuerdo con la prescripción de la Escuela deKanagawa. El anclaje en el arco inferior se hizoa través de un arco de acero .018” x .025”. Al tér-mino del período activo se cerraron los peque-ños espacios remanentes mediante arcos MBT.018” x .025” y retroligaduras.Contención inferior lingual fija y placa superiortipo Hawley.Tiempo total de tratamiento: 16 meses.

Resultados obtenidosSe estableció la relación molar de Clase I, concorrecto overbite y overjet, adecuada líneamedia, buena dinámica mandibular y oclusal.Extraoralmente se obtuvo un perfil armónico yla corrección de la asimetría.Es necesario destacar que en el diagnóstico ini-cial no existía ningún trastorno temporoman-dibular y que al final del tratamiento esa condi-ción se mantenía.

Clase II División 1Subdivisión,fotos intraoralesiniciales, conMeaw, y finales.


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Radiografíaspanorámicasiniciales y finales.



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CASO 4Paciente de sexo femenino de 13 años de edad.

DiagnósticoClase III subdivisión debida a la mandíbula, conmordida abierta anterior.Intraoralmente se observa una relación molarde neutroclusión en el lado derecho y mesioclu-sión en el lado izquierdo. Leve desviación delínea media inferior a la derecha. Overbite nega-tivo y overjet disminuido.En el examen extraoral frontal impresiona elaumento del tercio inferior. Se observa ademásasimetría de crecimiento y laterodesviaciónmandibular en apertura. En el estudio del perfilse denotan las características anteriores y unmentón en el límite anterior del campo del per-fil de los maxilares.Las radiografías muestran lo descrito y la pre-sencia de los terceros molares.

TratamientoAl momento de la consulta el paciente habíarecibido opiniones de otros especialistas querecomendaban cirugía ortognática. Se proponeun tratamiento con la técnica MEAW. Se indicala extracción de los terceros molares inferiores.Bracket .018”; arco recto. Nivelación con arcos deníquel titanio de .016” x .022” durante tres

meses. Instalación de arcos MEAW .016” x .022”,con angulación (tip) de 15° cada arco, elásticosClase III de 1/4” (6,2 mm) de 4,5 onzas (128 g), yanteriores de 3/16” (4,8 mm) de 6,5 onzas (184 g),durante ocho meses. A los cuatro meses se reac-tivó el tip de los arcos multiansas, y se indicósólo el uso de los elásticos frontales. La etapa detérmino y consolidación fue con arcos de níqueltitanio y trenzados de acero rectangulares.Contención con aparatos termoformados totales.Tiempo total de tratamiento: 15 meses.

Resultados obtenidosSe estableció un correcto overbite y overjet, conbuena dinámica mandibular y oclusal.Se observaron notables cambios extraoralescon buena proporción de los tercios en sentidovertical y obtención de un perfil armónico.Nótese la reposición mandibular conseguidacon la reconstrucción de los planos oclusales, loque logró una correcta posición del mentón enel campo del perfil de los maxilares, y la dismi-nución del tercio inferior correspondiente a laaltura de la mandíbula. La línea de la sonrisamejoró en forma ostensible con la rotación delplano oclusal superior en sentido horario.

Clase III División 1Subdivisión,fotos intraoralesiniciales, conMeaw, y finales.


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Radiografíasiniciales yfinales.


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DISCUSIÓN

La filosofía y técnica MEAW constituyen un aportesignificativo y una verdadera revolución en los con-ceptos de diagnóstico y tratamiento de las maloclu-siones, especialmente en aquellos casos difíciles queplantean al especialista serias dudas con respecto ala modalidad terapéutica a implementar. De espe-cial aplicación en el tratamiento de las Clases III ymordidas abiertas, aparecen como una alternativapara todos aquellos casos en los cuales la elecciónquirúrgica no es del agrado del paciente y no con-vence totalmente al profesional. 10, 15

La técnica MEAW, a través del adecuado manejo delas ansas (loops) logra la reconstrucción de los pla-nos oclusales. Las fuerzas ejercidas por los elásticos

son compensatorias de los dobleces de activación delos arcos y ayudan al enderezamiento, intrusión oextrusión de los dientes posteriores.Tal como lo ha demostrado Sato en innumerablespublicaciones, la aplicación temprana de los concep-tos de reconstrucción del plano oclusal a través deMEAW, y las modificaciones introducidas por elMOAW (modiffied offset archwire), arco con doblezde salida modificado y el DAW (double archwire),doble arco, son capaces de modificar los patrones decrecimiento, transformando futuras Clases III oClases II en patrones de crecimiento normofaciales.La técnica MEAW, como cualquier otra tiene susindicaciones precisas. Su eficacia radica en el ade-cuado proceso de diagnóstico y en el correcto diseñoy aplicación de los loops.

1 Kim Y. The versatility and effectiveness of the multiloop edgewise arch-wire (meaw) in treatment of various malocclusions. World J Orthod,2001; 2(3): 208-18.

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Am J Orthod. 1969; 56(4): 331-353.10 Velásquez R. Reporte de caso:Tratamiento no quirúrgico de la maloclu-

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11 Kim YH. Anterior openbite and its treatment with multiloop edgewisearchwire. Angle Orthod. 1987 Oct; 57(4):290-321.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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