ORVA Equino

P R I M E R C U A T R I M E S T R E 2 0 0 9 N Ú M E R O 23

8

equinus

INFLAMACIÓN PULMONAR CRÓNICA EN EL CABALLO: OBSTRUCCIÓN RECURRENTE DE LAS VÍAS AÉREAS

INTRODUCCIÓN

Los procesos inflamatorios de víasrespiratorias bajas son comunes en el ca-ballo aunque la terminología es confusa.Tradicionalmente se ha hablado de huél-fago equino para definir el síndrome pul-monar crónico no infecciosocaracterizado por tos y dificultad respira-toria. Hasta hace poco, la distinción entrela patología inflamatoria pulmonar queafecta caballos jóvenes y la inflamaciónpulmonar crónica que se discute en esteartículo no estaba clara, y a menudo se

referían ambas como enfermedad pul-monar obstructiva crónica (EPOC). Elproblema es que EPOC denomina tam-bién una patología inflamatoria pulmonarhumana asociada al tabaquismo, cuya pa-tofisiología y evolución clínica son com-pletamente diferentes de las de laenfermedad equina. El equivalente hu-mano más próximo de la enfermedad encaballos sería el asma.

Hace unos años, por consenso inter-nacional, se estableció una nomenclaturapara las patologías pulmonares inflamato-rias (1). El clínico equino debe pues dife-

Inflamación pulmonarcrónica en el caballo:obstrucción recurrentede las vías aéreas

CARLA CESARINI LATORRE

LV, DÉS MÉDECINE ÉQUINE, DIPL.ACVIM

FACULTAD DEVETERINARIA,

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BARCELONA

BELLATERRA

LLaa OObbssttrruucccciióónn RReeccuurrrreennttee ddee llaass VVííaass AAéérreeaass ((OORRVVAA)),, aanntteerriioorrmmeennttee ccoo--nnoocciiddaa ccoommoo eennffeerrmmeeddaadd ppuullmmoonnaarr oobbssttrruuccttiivvaa ccrróónniiccaa oo EEPPOOCC,, eess uunnaaeennffeerrmmeeddaadd iinnffllaammaattoorriiaa ggrraavvee yy ppootteenncciiaallmmeennttee ddeebbiilliittaannttee qquuee aaffeeccttaa ttíí--ppiiccaammeennttee ccaabbaallllooss aadduullttooss ddee mmeeddiiaannaa eeddaadd.. EEssttaa iinnffllaammaacciióónn ccrróónniiccaa pprroo--vvooccaa bbrroonnccooeessppaassmmoo yy aaccuummuullaacciióónn ddee mmooccoo eenn llaass vvííaass rreessppiirraattoorriiaassbbaajjaass,, lloo qquuee ssee mmaanniiffiieessttaa eenn ffoorrmmaa ddee ttooss,, iinnccrreemmeennttoo ddeell eessffuueerrzzoo rreess--ppiirraattoorriioo yy//oo iinnttoolleerraanncciiaa aall eejjeerrcciicciioo.. EEssttaa ppaattoollooggííaa eess ffrreeccuueennttee eenn ccaabbaa--llllooss eessttaabbuullaaddooss aalliimmeennttaaddooss ccoonn hheennoo yy,, aauunnqquuee ssuu eettiioollooggííaa nnoo ssee ccoonnoocceettooddaavvííaa eenn ddeettaallllee,, ppaarreeccee hhaabbeerr uunnaa pprreeddiissppoossiicciióónn ggeennééttiiccaa iinnfflluueenncciiaaddaappoorr ffaaccttoorreess aammbbiieennttaalleess. R

esu

men


equinus

N Ú M E R O 23 P R I M E R C U A T R I M E S T R E 2 0 0 9

9INFLAMACIÓN PULMONAR CRÓNICA EN EL CABALLO: OBSTRUCCIÓN RECURRENTE DE LAS VÍAS AÉREAS

renciar entre un síndrome que afecta loscaballos jóvenes denominado Enferme-dad Inflamatoria de Vías Aéreas (del inglésInflammatory Airway Disease o IAD) yuna obstrucción pulmonar crónica, rever-sible, de origen inflamatorio que afectacaballos de mediana edad (8-10 años)denominada Obstrucción Recurrente delas Vías Aéreas (del inglés Recurrent Air-way Obstruction o RAO) (Tabla I). Eneste texto, de ahora en adelante estasdos enfermedades se denominarán me-diante las abreviaturas EIVA y ORVA, res-pectivamente. El riesgo de que un caballojoven que padece EIVA acabe desarro-llando ORVA en la edad madura asícomo la relación entre las dos patologíasse desconoce por el momento (2, 3).

Existe también otro síndrome, depresentación clínica similar a la ORVA,

pero que aparece en ciertos animalescuando se encuentran en el pasto y cuyossíntomas remiten al alojar a estos anima-les en un establo, minimizando el polvoambiental. Este síndrome se conoce conel nombre de Enfermedad PulmonarObstructiva Asociada al Pasto (del inglésSummer Pasture Associated ObstructivePulmonary Disease o SPAOPD) y com-parte muchas características clínicas y pa-tológicas con la ORVA. Ambas patologíasno son mutuamente excluyentes y pue-den darse casos de animales afectados deORVA que presentan sintomatologíamientras pastan, en ausencia de heno ypaja (4). Es posible que a medida que fu-turos estudios nos ayuden a conocermejor la patogenia exacta de estos sín-dromes, ambos puedan considerarse va-riantes de una misma enfermedad.

TTeerrmmiinnoollooggííaa

aanngglloossaajjoonnaa

PPrrooppuueessttaa ddee

tteerrmmiinnoollooggííaa hhiissppaannaa

PPeerrffiill ddeell aanniimmaall aaffeeccttaaddoo

Recurrent Airway Obstruction (RAO)

Obstrucción Recurrente de Vías Aéreas (ORVA)

Caballo de mediana edad (8-10 años), estabulado, con exposición a heno/paja, principalmente en los meses de invierno.Clínica recurrente de tos, secreción nasal y dificultad respiratoria.

LBA*: Inflamación neutrofílica severa (> 20-25% PMN**) no asociada

a infección bacteriana.

Summer Pasture Associated Obstructive Pulmonary Disease (SPAOPD)

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Asociada al Pasto (EPOAP)

El mismo que ORVA pero los animales se alojan en el exterior y la

sintomatología aparece cuando se encuentran en el pasto,

principalmente en los meses de verano.

Inflammatory Airway Disease

(IAD)

Enfermedad Inflamatoria de Vías Aéreas (EIVA)

Caballo joven con historia de intolerancia al ejercicio y/o tos pero sin dificultad respiratoria en reposo ni signos de infección sistémica.LBA*: Inflamación neutrofílica

ligera-moderada (entre 5% y 20% PMN**), mastocítica (> 2% mastocitos) o eosinofílica (> 0,1% eosinófilos).

Tabla I. Resumen de las principales patologías inflamatorias pulmonares del caballo.

*LBA: lavado bronco-alveolar ; **PMN: polimorfonucleados neutrófilos


10

equinus


EPIDEMIOLOGÍA

La ORVA es sin duda la enfermedad res-piratoria crónica más frecuente en caballos es-tabulados. El perfil típico del paciente afectadoes un caballo de mediana edad que se pasa enuna cuadra la mayor parte de su tiempo. Esuna enfermedad que ocurre con más fre-cuencia en las poblaciones equinas del hemis-ferio norte, donde los animales se mantienenestabulados una parte del año y donde el se-cado adecuado del heno puede ser más difícilde conseguir (2). En cambio, la Enfermedad Pul-monar Obstructiva Asociada al Pasto(EPOAP), que clínicamente es indistinguible dela ORVA, se da principalmente en el hemisfe-rio sur, donde los animales se mantienen en elpasto todo el año. Los animales afectados tie-nen en su mayoría más de 5 años, y la preva-lencia aumenta con la edad. No parece haberuna predisposición de género pero la razapuede influenciar (2). Así mismo se ha demos-trado una cierta predisposición genética, quese discutirá más adelante.

ETIOLOGÍA

La tos y la dificultad respiratoria que ca-racterizan la ORVA son consecuencia debroncoespasmo de origen colinérgico, hipe-rreactividad bronquial y acumulación de mocoy neutrófilos en el árbol respiratorio. Se creeque estos problemas tienen su origen en unareacción de hipersensibilidad a algún tipo dealérgeno inhalado, posiblemente mohos y/oendotoxinas que se encuentran en el am-biente que respira el caballo, aunque la immu-nopatología precisa de la enfermedad sedesconoce por el momento. Se puede afirmarque la eliminación de la exposición al heno yla paja a menudo resultan en una remisión dela enfermedad (2,5).

Predisposición genética

El desarrollo de ORVA depende proba-blemente de una compleja interacción de fac-tores genéticos y ambientales (6,7). Hace ya másde quince años, un estudio realizado congrupo control en una ganadería de caballosalemanes concluyó que el riesgo de desarro-

llar una ORVA moderada a severa aumentabasignificativamente si uno de los progenitorespadecía la enfermedad y era aún más elevadosi los dos progenitores estaban afectados (7).De manera similar, en una ganadería de caba-llos Lipizanos el porcentaje de la descenden-cia que padecía problemas pulmonarescrónicos aumentaba progresivamente segúnuno o los dos progenitores los hubiesen pa-decido. Este estudio mostraba también que ladescendencia de un semental afectado teníamás probabilidades de desarrollar problemasrespiratorios crónicos si se alojaba en un es-tablo poco ventilado o se alimentaba conheno de mala calidad. Esto último parece su-gerir que tanto factores genéticos como am-bientales influyen en la determinación delfenotipo de ORVA (4).

Hipersensibilidad

Dado que puede provocarse una exa-cerbación de los signos clínicos de ORVA me-diante la inhalación de heno polvoriento,muchas investigaciones han tratado de averi-guar si la ORVA puede ser una reacción de hi-persensibilidad (reacción antígeno-anticuerpoespecífica) a mohos y hongos inhalados (4).Han recibido cierto énfasis especies comoFaenia rectivirgula (antes conocido como Mi-cropolyspora faeni), Aspergillus fumigatus y Ther-moactinomyces vulgaris, ya que son abundantesen el heno de mala calidad (Figura 1). Se hademostrado que la inhalación de F. rectivirgulay A. fumigatus induce obstrucción de vías res-piratorias bajas en animales afectados deORVA y no en controles, aunque la obstruc-ción inducida experimentalmente es menosmarcada que en los episodios naturales de laenfermedad (2, 4, 8). Por otro lado, la inhalaciónde extractos de heno de fleo (“timothy hay”)no parece exacerbar la clínica de estos ani-males, con lo que se descarta una respuestaalérgica al heno en si (4).

Las reacciones cutáneas positivas y los ni-veles elevados de IgE séricas y en líquido de la-vado broncoalveolar (LBA) de caballosafectados de ORVA muestran que existe uncomponente de degranulación mastocitariamediada por IgE, típica de una hipersensibili-dad de tipo I (alergia). Pese a ello, este tipo dereacción inmunitaria no parece tener el rol

equinus



principal en la patogenia de la enfermedad, yaque, a diferencia de una alergia clásica, los ani-males afectados de ORVA carecen de una res-puesta de fase aguda (minutos) tras laexposición al supuesto alérgeno (4, 9).

Pese a la similitud clínica de la ORVA conla patología respiratoria humana conocidacomo “Pulmón del granjero”, que es una re-acción de hipersensibilidad de tipo III a Faenarectivirgula y otros actinomicetos presentes enel heno mohoso, las diferencias histopatológi-cas, la ausencia de fiebre y otros puntos dediscrepancia ponen en duda la importancia deeste mecanismo en la patología equina (4).

Agentes pro-inflamatorios

También se ha sugerido que la ORVA po-dría ser una reacción inflamatoria inespecíficaa agentes pro-inflamatorios inhalados del am-biente que rodea el caballo. Las condicionestípicas de estabulación exponen a los caballosa una mezcla de gases irritantes y partículasen suspensión que han mostrado su capaci-dad para causar inflamación respiratoria en

humanos. Entre estos agentes pro-inflamato-rios podemos mencionar las endotoxinas yotros derivados bacterianos, diversos compo-nentes y derivados de mohos, de ácaros, deplantas y del polvo inorgánico, así como cier-tos gases (amoníaco, metano, sulfuro de hi-drógeno) (4). En caballos, se ha demostradoque la inhalación de endotoxinas y la estabu-lación inducen una neutrofília pulmonar (2, 10).

Estrés oxidativo

Los caballos que padecen ORVA tienendisminuida su capacidad antioxidante pulmo-nar, lo que puede volverlos más susceptibles aun daño oxidativo. La exposición a polvo or-gánico induce una neutrofília aguda y dismi-nuye la concentración de ácido ascórbico(vitamina C) en el líquido de lavado bronco-alveolar de caballos con ORVA (11). Este hechono provoca un estrés oxidativo importante anivel pulmonar, aunque si ocurre cuando larespuesta inflamatoria perdura y la capacidadantioxidante natural acaba resultando insufi-ciente. A pesar de la clara evidencia de estrés


FFiigguurraa 11.. EEvvaalluuaacciióónn mmaaccrroossccóóppiiccaa ddeell hheennoo:: la fotografía A muestra un heno de muy mala calidad (amari-llo-marrón, apelmazado, polvoriento, mohoso) en comparación con el heno de la fotografía B (verde, suel-to, limpio). La concentración de agentes irritantes y proinflamatorios para las vías respiratorias (endotoxi-nas, micotoxinas, mohos, componentes del polvo inorgánico) es mucho más alta en la primera muestra.Debe evitarse a toda costa la exposición a forraje (heno/paja) que presente este aspecto, ya sea como ali-mento o como material de cama, especialmente si el animal está afectado o predispuesto a padecer ORVA.


12

equinus


oxidativo en la ORVA, actualmente se desco-noce su papel en la patofisiología de la enfer-medad (12).

Otros

Varios autores han sugerido que infec-ciones víricas pueden predisponer al desarro-llo de ORVA en caballos, aunque actualmenteno existen estudios epidemiológicos que con-firmen este hecho (2, 4).

PATOGENIA

A continuación se detallan los diferentesfactores que contribuyen a la obstrucción delas vías respiratorias que caracteriza esta pa-tología.

Broncoespasmo

La contracción del músculo liso bron-quiolar es la principal responsable de la obs-trucción difusa de las vías respiratoriasobservada en la ORVA. La prueba de esto esla reversibilidad del broncoespasmo y la difi-cultad respiratoria tras la administración debroncodilatadores. La contracción del músculoliso pulmonar ha sido objeto de intenso estu-dio, aunque una parte de sus mecanismos deregulación se desconocen por el momento.Fármacos anticolinérgicos (p.e. atropina) yBeta- 2agonistas (p.e. clenbuterol, salbutamol)tienen una potencia broncodilatadora similar,lo que sugiere una mediación del broncoes-pasmo por receptores muscarínicos (1). Nu-merosos mediadores inflamatorios puedentambién inducir o facilitar el broncoespasmo,como la serotonina, la endotelina 1, la hista-mina y el leucotrieno D4, aunque los dos últi-mos no parecen tener un papel importantepor si mismos, dada la poca eficacia terapéu-tica que han demostrado los antihistamínicosy antagonistas de leucotrienos en caballosafectados de ORVA (4).

Inflamación de las vías respiratorias

La inflamación es un elemento clave de

la patogenia de las enfermedades pulmonarescrónicas. La contribución de los diferentes leu-cocitos a este proceso se esclarece progresi-vamente a medida que se investiga lapatología. La participación de linfocitos, neu-trófilos y mastocitos parece ser determinantea diferentes niveles. Es interesante mencionarque los neutrófilos, característicos en la ORVAy la EPOAP, se acumulan en las vías aéreas deun caballo afectado a las pocas horas de serexpuesto a heno mohoso (4). Se ha demos-trado que el solo hecho de estabular a un ani-mal, afectado o no de ORVA, induce un ciertogrado de neutrofília pulmonar, aunque en losanimales sanos los neutrófilos presentan unmenor estado de activación (10). Cuando se ac-tivan, los neutrófilos producen múltiples cito-kinas proinflamatorias que contribuyen al dañodel parénquima pulmonar. Los mastocitos y laliberación de histamina asociada a su degra-nulación podrían ser importantes en el pro-ceso inicial de broncoconstricción. Loslinfocitos, mediante la producción de diferen-tes patrones de citokinas, parecen modular laparticipación del resto de células en el pro-ceso inflamatorio. Este campo es actualmenteobjeto de una intensa investigación y futurosresultados ayudarán sin duda a comprendermejor esta enfermedad y poder mejorar sutratamiento (4).

Acumulación de moco

Otro de los factores que contribuye a laobstrucción pulmonar es la acumulación anor-mal de moco en las vías respiratorias bajas.Esta acumulación tiene por origen un au-mento de la producción de moco pero tam-bién una disminución de eliminación, ya quesu anormal viscosidad en los individuos afec-tados por la enfermedad dificulta esta tarea.En casos graves, los tapones de moco puedenanular el efecto de los broncodilatadores ycausar una obstrucción intratable (2).

Remodelación de las vías aéreas

Al igual que ocurre en humanos asmáti-cos, en casos crónicos de ORVA puede ob-servarse una modificación de la estructura de

equinus



las vías aéreas. Esta remodelación incluye hi-pertrofia del músculo liso peribronquial, hi-perplasia de las células epiteliales yproductoras de moco y a veces un ciertogrado de fibrosis alveolar y peribronquial (2,4).

Estas modificaciones morfológicas, que afectanlas propiedades físicas del parénquima pulmo-nar, alterando su elasticidad e impidiendo enalgunos casos la apertura completa de losbronquiolos, podrían ser la causa de que algu-nos casos crónicos no consiguen remitir com-pletamente tras el tratamiento (2).

DIAGNÓSTICO

La ORVA es una patología que puedepresentar una sintomatología más o menosmarcada según el animal, las circunstancias y/ola gravedad del proceso. Como veremos másadelante, un tratamiento adecuado consiguesuprimir la sintomatología respiratoria, perono cura la enfermedad, ya que el animal sigueteniendo una sensibilidad especial y sus víasrespiratorias pueden reaccionar de nuevo encuanto sea expuesto a un ambiente inade-cuado. Es por ello que una vez se diagnosticaun caballo con ORVA se considera que quedaafectado de por vida, y los periodos donde laclínica es normal (que pueden ser meses oaños si el animal se mantiene en un ambientefavorable) se conocen como periodo o fasede remisión, mientras que aquellos donde lossíntomas son evidentes se denominan perio-dos de exacerbación.

Diferenciar entre casos leves de ORVA yde EIVA clínicamente puede ser complicado.Del mismo modo, basándose únicamente enla clínica, puede resultar difícil diferenciar uncaso grave de ORVA de una neumonía cró-nica. La importancia de un buen diagnósticoes crucial en esta última circunstancia, ya queun error podría llevar a la administración decorticosteroides, fármacos inmunosupresores,a un animal que sufre una patología infecciosa.Otra patología, aunque más rara, que en fasesiniciales podría asemejarse a la ORVA es laneumonía intersticial con fibrosis pulmonar (2)

que se discute en otro capítulo de esta mo-nografía. Caballos infestados por Dictyocaulusarnfieldi también presentan tos crónica y a

menudo una auscultación pulmonar anormal.Estos caballos suelen tener historia de con-tacto con burros, que son el principal huéspedasintomático de este parásito (4, 13).

Anamnesis

La historia y el examen clínico a menudopueden llevarnos a sospechar razonablementeun diagnóstico de ORVA. Una anamnesis clá-sica sería la de un animal de mediana edad (8-10 años) que de manera crónica (meses,años) muestra episodios de tos y dificultadrespiratoria que suelen tener una intensidadvariable y que a menudo se presentan deforma intermitente, con episodios más fre-cuentes y graves durante el invierno. La clínicapuede tener resolución espontánea, a menudocoincidiendo con la primavera-verano y la sa-lida al pasto/paddock. En la época “asintomá-tica” el animal puede mantener una cierta tosresidual intermitente (p.e. tose siempre un parde veces al comenzar el ejercicio). Estos epi-sodios de tos a menudo están relacionadoscon el ejercicio o con el momento de la in-gesta de forraje seco. Es frecuente que el ani-mal que ha sufrido episodios intensos hayasido tratado con antibióticos y el propietariosuele hablar erróneamente de “neumonías” o“resfriados”. Muchos animales son referidoscon diagnóstico de ORVRB, clínico o labora-torial, por recidiva a las pocas semanas de sertratados con broncodilatadores y/o antibióti-cos. En un animal con episodios ligeros puedehaber únicamente intolerancia al ejercicio.

Signos clínicos

Durante la fase de exacerbación los signos clínicos más evidentes son tos, secre-ción nasal mucopurulenta bilateral, aumentodel esfuerzo respiratorio y, en casos graves,pérdida de peso (2).

La dificultad respiratoria se manifiestamediante un movimiento marcado de los ollares y un incremento de la prensa abdomi-nal acompañando la fase de espiración (Figura 2). Aunque menos frecuente, tambiénpuede haber un aumento de la frecuencia respiratoria (2).



14

equinus


El patrón respiratorio de estos animalesse modifica característicamente, presentandouna fase inspiratoria rápida y una fase espira-toria forzada y prolongada. La expulsión delaire durante la espiración es típicamente bifá-sica, comenzando con un colapso rápido deltórax seguido de una contracción prolongadade los músculos abdominales, en un intentode optimizar la expulsión del aire pulmonar.Los caballos afectados crónicamente puedenpresentar una hipertrofia del músculo oblícuoexterno del abdomen, que se visualiza exter-namente en lo que se conoce tradicional-mente como “línea del huélfago” (2).

La gran mayoría de casos nunca pre-sentan depresión marcada ni aumento de latemperatura rectal, a diferencia de los proce-sos infecciosos pulmonares. Animales con clí-nica muy severa pueden presentar anorexia opoco interés en la comida debido a la propiadificultad respiratoria. Excepcionalmente, encasos graves puede haber una ligera hiperter-mia (38,6-38,9°C) debida al trabajo muscularque implica un esfuerzo respiratorio crónico.

Si un animal afectado de ORVA presentapicos recurrentes de fiebre o fiebre mode-rada-alta debe sospecharse un componenteinfeccioso secundario que necesita trata-miento.

La auscultación de las vías respiratoriassuele revelar mucosidad en tráquea y sibilan-cias difusas al final de la espiración. En los casosmás graves puede haber crepitaciones y sibi-lancias durante todo el ciclo respiratorio, aun-que predominan en la fase espiratoria (13). Loscasos menos graves necesitan de una auscul-tación forzada para detectar estas anomalías.

Las ORVA ligeras no manifiestan toda lasintomatología mencionada y una intoleranciaal ejercicio puede ser el único síntoma. Diver-sos estudios han demostrado que los signosclínicos de los animales con ORVA en fase deremisión son muy parecidos a los de un animalsano (14, 15). Por ello, únicamente un examen clí-nico puede resultar insuficiente para diagnos-ticar inflamaciones de vías respiratorias bajasdurante la fase de remisión (p.e. en el con-texto de un examen compra-venta).

FFiigguurraa 22.. Caballo afectadopor una ORVA en fase deexacerbación. Obsérvese ladilatación excesiva de losollares que acompaña elesfuerzo espiratorio.

equinus



Análisis de sangre

Una hematología con o sin fibrinógenonos ayuda a descartar una neumonía u otroproceso infeccioso en animales que padecenORVA, ya que suele ser normal en estos últi-mos (2).

El análisis de gases arteriales muestra gra-dos variables de hipoxemia. La broncocons-tricción difusa causa una disminución de laventilación en gran parte del parénquina pul-monar y se produce un intercambio gaseosodeficiente. La solubilidad del dióxido de car-bono es mucho mayor que la del oxígeno, porlo que su intercambio se ve menos alterado ya menudo encontramos hipoxemia acompa-ñada de normocapnia en animales afectadospor ORVA (2). El seguimiento de la hipoxemiaarterial nos permite evaluar el grado de dis-función respiratoria y la respuesta al trata-miento (4).

Endoscopia

Un examen endoscópico permite identi-ficar un incremento de la mucosidad intratra-queal, de aspecto blanquecino. La mucosarespiratoria a menudo muestra signos de irri-tación (hiperemia, vascularidad marcada) de-bido a la tos crónica. La inflamación de las víasaéreas puede también manifestarse por unengrosamiento de la carina, el tabique centralque separa ambos bronquios principales, y porla irregularidad de las paredes de las ramifica-ciones bronquiales periféricas, cuya constric-ción puede observarse durante los ataques detos (4).

Citología y bacteriología pulmonar

LLaavvaaddoo bbrroonnccooaallvveeoollaarr

La técnica diagnóstica de elección paraconfirmar una sospecha de ORVA y diferen-ciarla de una EIVA es el lavado broncoalveo-lar (LBA) (Figura 3). Dado que la infiltracióninflamatoria pulmonar es difusa, una muestrade cualquier zona lobular es representativa y

válida para el diagnóstico de ORVA. Algunostextos recientes revisan el procedimiento delLBA y la preparación de las muestras obteni-das; el lector interesado es referido a ellos (16, 17).

Las poblaciones celulares mayoritarias enel líquido de LBA de caballos normales sonmacrófagos alveolares y linfocitos, en propor-ciones variables pero similares (10). El resto depoblaciones celulares en estos animales sonnegligibles (neutrófilos <5%). Los animalesafectados por ORVA o EPOAP en fase deexacerbación se caracterizan por una LBA depredominancia neutrofílica (>25%), aunque suproporción tiene poca correlación con la gra-vedad de los signos clínicos (17).

Ciertos estudios han demostrado que elsolo hecho de estabular caballos sanos au-menta la neutrofília en el LBA de 8.7% a27.6%. En animales con ORVA los linfocitosparecían predominar cuando los animales seencontraban en el pasto (40.7%) pero losneutrófilos también aumentaron, de 29.4% a71.6%, tras la estabulación (10). Es por ello queuna neutrofília pulmonar en un caballo esta-bulado debe interpretarse con cautela, y siem-pre en relación con la historia y los signosclínicos. Es importante no confundir una pre-dominancia neutrofílica en el LBA con una in-fección pulmonar bacteriana, incluso si losneutrófilos se muestran degenerados, con ka-riolisis y vacuolación citoplasmática (4).

La presencia de elementos fúngicos elLBA sugiere más una limpieza deficitaria porparte del sistema muco ciliar y/o una exposi-ción a niveles altos de polvo ambiental queuna infección fúngica de las vías respiratorias (4).

La evaluación citológica del LBA de ca-ballos con ORVA durante la fase de remisiónsuele ser similar a la de animales sanos. Detodos modos, en algunos casos graves puedepersistir inflamación de las vías aéreas en lafase de remisión. Estas discrepancias entre lacitología del LBA y el examen clínico sugierenque puede haber un desfase entre la mejorade la disfunción respiratoria y la resolución dela inflamación pulmonar (14).

LLaavvaaddoo ttrraaqquueeaall

El aspirado transtraqueal (ATT) recogesecreciones tanto de las vías aéreas periféri-cas (bronquiolos) como centrales. Ciertos re-



16

equinus


sultados ponen en entredicho la utilidad delATT en el diagnóstico de las inflamaciones pul-monares (ORVA, EIVA) ya que se ha demos-trado que no existe correlación entre lascitologías del ATT y el LBA y además los va-lores normales varían enormemente, lo quehace su interpretación difícil (2).

La presencia de bacterias en el ATT deun animal con ORVA que no muestra signossistémicos de infección bacteriana (fiebre, ano-rexia, depresión) representa probablementeuna colonización secundaria de las vías respi-ratorias (4).

FFiigguurraa 33.. Este esquema resume la aproximación diagnóstica de un caso de tos y dificultad respiratoria cró-nica hasta sospechar y confirmar una ORVA. La historia y el examen clínico a menudo permiten estable-cer un diagnóstico presuntivo. El hemograma y las radiografías torácicas nos ayudan a descartar una neu-monía. El diagnóstico definitivo se confirma por los resultados del lavado broncoalveolar y la reversibili-dad de la obstrucción respiratoria con broncodilatadores y/o control del polvo ambiental.

Radiografías pulmonares

La radiología pulmonar no se realiza derutina en animales sospechosos de padecerORVA. Permite descartar la neumonía deldiagnóstico diferencial, sobre todo en los casosdonde la clínica y/o la analítica sanguínea pue-dan parecer confusas (p.e. ligera hipertermia,ligera leucocitosis neutrofílica con fibrinógenonormal). Las lesiones radiológicas observadasen animales afectados de ORVA son a me-nudo mínimas, con cambios discretos a nivelbroncointersticial (2,4). Excepcionalmente, encasos crónicos, pueden identificarse bron-quiectasias o bullas enfisematosas (4).

Medición de IgE

Estudios recientes indican que los nivelesséricos de IgE específicas frente a extractos demohos están significativamente elevados enanimales con ORVA, aunque el rango de re-sultados de animales afectados y sanos se su-perpone demasiado para que este análisistenga una utilidad diagnóstica real. Los nivelestotales de IgE no parecen relacionados con elfenotipo de ORVA (19).

Un test ELISA para detección de IgE sé-ricas ha mostrado una alta sensibilidad en laconfirmación del diagnóstico de ORVA en ca-ballos con problemas respiratorios. Su alto

equinus



valor predictivo negativo indica que un resul-

tado negativo del test puede ser muy útil para

descartar ORVA en un animal con problemas

respiratorios (20).

Test intradérmico

Caballos afectados por ORVA presentan

reacciones inmediatas y retardadas a diversos

alérgenos ambientales. La utilidad del test in-

tradérmico es cuestionable porque la mayo-

ría de animales normales también tienen

reacciones cutáneas positivas a alérgenos ha-

bituales en los establos, aunque los animales

con ORVA tienen tendencia a mostrar un

mayor número de reacciones positivas a 30

minutos y 4 horas de la inoculación (4, 21).

Mecánica respiratoria

El análisis de la mecánica respiratoria me-diante diferentes técnicas se usa principal-mente en investigación, para documentar demanera objetiva las variaciones de resistenciay elastancia pulmonares (2).

TRATAMIENTO

Los signos clínicos de la ORVA son enprincipio reversibles, aunque algunos casoscrónicos pueden desarrollar un cierto gradode disfunción pulmonar permanente (4). Las re-comendaciones generales para la gestión decaballos afectados por ORVA y las dosis delos fármacos más comúnmente utilizadosestán resumidas en las TTaabbllaass IIII yy IIIIII.


11.. RREEDDUUCCCCIIÓÓNN DDEELL PPOOLLVVOO AAMMBBIIEENNTTAALL- Método más efectivo para controlar los signos clínicos y evitar la progresión de la ORVA- Los signos clínicos pueden tardar hasta 6 semanas en remitir- Suprimir el heno de la dieta- Lo ideal es sacar el animal al pasto sin administrar un suplemento de heno - Sumergir el heno el agua durante 2-4h horas antes de administrarlo puede ser efectivo en algunos animales- Los cubos y pellets de forraje son alternativas prácticas pero pueden estar asociados al desarrollo de estereotipias- La administración de ensilado es otra alternativa pero en ciertos países puede asociarse con botulismo - Si el animal debe permanecer estabulado, utilizar un material de cama con poco polvo: viruta grande, papel- Ventilación adecuada del establo- Prevenir la exposición a partículas de polvo en general: alojar al animal lejos del almacén de heno/paja, sacar al animal del establo mientras se límpian los boxes o caballerizas

22.. CCOORRTTIICCOOSSTTEERROOIIDDEESS- Son el medicamento más eficaz, ya que controlan el proceso inflamatorio- Los signos clínicos recidivan si la corticoterapia no se acompaña de un control ambiental- Su administración puede estar asociada con efectos secundarios indeseados- La corticoterapia inhalada es preferible para tratamientos prolongados, aunque:1. Consume bastante tiempo y dinero2. Una técnica de administración inadecuada puede conllevar un fracaso terapéutico3. Las máscaras son mal toleradas por animales en distres respiratorio grave

33.. BBRROONNCCOODDIILLAATTAADDOORREESS- Proporcionan únicamente una mejora sintomática- Deberían combinarse con un control ambiental - Su administración puede estar asociada con efectos secundarios indeseados

Tabla II. Manejo práctico de la ORVA en el caballo (adaptado de La-voie JP. Recurrent Airway Obstruction (Heaves) and Summer-pasture-associatedObstructive Pulmonary Disease. In: McGorum BC, ed. Equine Respiratory Medi-cine and Surgery; Saunders; 2007: 579).


18

equinus


Modificaciones ambientales

Una reducción drástica de la exposiciónal polvo ambiental es esencial en el manejo alargo plazo de un caballo afectado por ORVA.Las principales medidas de control ambientalque se han demostrado eficaces se mencio-nan en la Tabla II. La remisión de los signos clí-nicos, únicamente con una reducción estrictadel polvo ambiental, puede comenzar a lospocos días del cambio, aunque a menudotarda 3 ó 4 semanas en hacerse evidente, de-pendiendo de la gravedad de la clínica y de laedad del animal (4). El manejo ambiental de ca-ballos estabulados puede llegar a ser muy frus-trante para los propietarios, ya que a menudoimplica un coste extra de tiempo y dinero (2).Cuando un manejo ambiental estricto no esposible, o cuando la clínica es tan severa quese necesita un alivio rápido de la obstrucciónrespiratoria, se recurre a la administración demedicamentos (4).

Antiinflamatorios

La inflamación de las vías aéreas es unhecho clave en la patogenia de la enfermedady su control debería ser el principal objetivodel tratamiento de la ORVA (2).

CCoorrttiiccoosstteerrooiiddeess

Los glucocorticoides son los antiinflama-torios más potentes para el tratamiento deORVA (4). Mejoran la función pulmonar inhi-biendo los efectos de las células inflamatoriasy sus mediadores, contribuyendo así a dismi-nuir la broncoconstricción y la producción democo(4). Un resumen del mecanismo de ac-ción y de sus efectos secundarios puede en-contrarse en otro número de esta mismapublicación (22). Los corticosteroides puedenadministrase oralmente, parenteralmente o lo-calmente por inhalación. La prednisolona y ladexametasona son los corticosteroides sisté-micos más comúnmente utilizados. Es intere-sante destacar que la absorción de laprednisona administrada oralmente no pareceser buena y por tanto su utilización no se re-comienda para el tratamiento de ORVA en elcaballo (23). Las dosis habitualmente utilizadas

en el tratamiento de la ORVA están resumidasen la TTaabbllaa IIIIII.

AAIINNEEss

Pese a que varios metabolitos de la cas-cada de la ciclooxigenasa han sido detectadosen secreciones pulmonares de caballos afec-tados por inflamaciones pulmonares crónicas,no parece que los antiinflamatorios no este-roideos (AINEs) sean de utilidad en el manejode la ORVA (4).

Broncodilatadores

A causa de su rápido inicio de acción, estaclase de medicamentos es particularmente útilcuando se necesita un alivio inmediato de laobstrucción respiratoria (4). La duración de suefecto es también breve, por lo que debenacompañarse de modificaciones ambientalesy/o de corticoterapia para asegurar la eficaciadel tratamiento. Su administración previa a lade los corticosteroides inhalados permite unamayor efectividad de los mismos (24). Los bron-codilatadores usados más habitualmente enmedicina equina son los agonistas beta 2-adre-nérgicos (clenbuterol, fenoterol, albuterol, pir-buterol, salmeterol), los anticolinérgicosantimuscarínicos (atropina, bromuro de ipra-tropio) y las metilxantinas (aminofilina, teofilina)(4).

Mucolíticos

Aunque la administración de mucolíticospuede ayudar a mejorar la limpieza de secre-ciones del tracto respiratorio, existe escasaevidencia de que el tratamiento mejore lossignos clínicos de ORVA. A causa de sus pro-piedades broncodilatadoras a la vez que mu-colíticas, el clenbuterol (0,8-3,2 microg/kg POq12h) es el fármaco de elección para favore-cer la eliminación de las secreciones pulmo-nares (4).

Antibióticos

Un animal con ORVA puede en ocasio-nes responder favorablemente a una antio-bioterapia porque ésta permita controlar una

equinus



sobreinfección bacteriana secundaria. En lamayoría de casos no hay un componente bac-teriano importante y la mejoría suele ser tran-sitoria, coincidiendo con una remisión naturalde la enfermedad, probablemente por dismi-nución de los factores estimulantes de la crisis. Un animal con ORVA que presente sig-nos de infección bacteriana (fiebre, depresión,leucocitosis) debería ser tratado con antibió-ticos antes de comenzar cualquier terapia potencialmente inmunosupresiva (p.e. corti-costeroides).

Antihistamínicos

Todavía existen veterinarios equinos queadministran antihistamínicos orales o inyecta-bles como parte del tratamiento de inflama-ciones de vías aéreas, aunque losconocimientos farmacológicos actuales llevana poner en duda su supuesta eficacia.

El antihistamínico de elección en el caba-llo parece ser la hidroxicina (1-2 mg/Kg. POq8-12h)(25). Aunque la histamina participa enla broncoconstricción y en el ciclo inflamato-rio de la enfermedad, no es raro constatar enla práctica que las terapias con antihistamíni-cos proporcionan una eficacia muy inconsis-tente. Algunos caballos parecen beneficiarsede su administración y otros no(25). Actual-mente se carece de estudios controlados queevalúen su eficacia en el tratamiento de infla-maciones pulmonares crónicas y por tanto nose recomiendan como parte de la terapia deun caso de ORVA(4).

Antioxidantes

Teniendo en cuenta que los caballos quepadecen ORVA tienen disminuida la capaci-dad antioxidante pulmonar, la suplementaciónnutricional con antioxidantes (vitamina C, vitamina E) podría reducir el daño oxidativo ymodular así el proceso inflamatorio. En un es-tudio se evaluó la eficacia de un suplementodietético antioxidante, conteniendo entreotros vitamina C, vitamina E y selenio, admi-nistrado durante 4 semanas a animales afec-tados por ORVA (26). Su objetivo era valorar siproducía una mejora de la función pulmonary una reducción de la inflamación de las vías

aéreas. El tratamiento antioxidante mejoró sig-nificativamente la tolerancia al ejercicio y el as-pecto endoscópico de la inflamación pero noafectó los resultados del lavado broncoalveo-lar ni modificó los marcadores pulmonares deestrés oxidativo. Futuras investigaciones ayu-darán a determinar los beneficios de la suple-mentación antioxidante en los caballos conORVA y a esclarecer el papel del estrés oxi-dativo en la patogenia de la enfermedad.


MMeeddiiccaacciióónn DDoossiiss

SSiissttéémmiiccaa

DDeexxaammeettaassoonnaa 0,04-0,1 mg/Kg. IV q 24h

0,16 mg/Kg. PO q24h

DDeexxaammeettaassoonnaa--2211--iissoonniiccoottiinnaattoo 0,04 mg/Kg. IM q3días

IIssoofflluupprreeddoonnaa ((aacceettaattoo)) 0,03 mg/Kg. IM q24h

TTrriiaammcciinnoolloonnaa ((aacceettoonniiddaa)) 0,09 mg/Kg. IM

CClleennbbuutteerrooll 0,8-3,2 microg/Kg. PO q12h

0,8 microg/Kg. IV

AAmmiinnooffiilliinnaa 5-10 mg/Kg. PO q12h

IInnhhaallaattoorriiaa

ffoorrmmaattoo == iinnhhaallaaddoorreess ddee ddoossiiss ffiijjaa

((ddoossiiss rreeccoommeennddaaddaass ppaarraa EEqquuiinnee AAeerroommaasskk®®))

BBeecclloommeettaassoonnaa ((ddiipprrooppiioonnaattoo)) 3500 microg/caballo q12h

FFlluuttiiccaassoonnaa ((pprrooppiioonnaattoo)) 2000 microg/caballo q12h

FFeennootteerrooll 1-2 mg/caballo q1h

AAllbbuutteerrooll 0,8-2 microg/Kg. q1h

PPiirrbbuutteerrooll 1,3 microg/Kg. q7h

SSaallmmeetteerrooll 0,5-1 microg/Kg. q6h

BBrroommuurroo ddee iipprraattrrooppiioo 0,4-1 microg/Kg. q6h

CCrroommoogglliiccaattoo ssóóddiiccoo 200 mg/caballo q12h

Tabla III. Dosis recomendadasde los fármacos más común-mente utilizados para el trata-miento de la ORVA (4, 24, 27, 28).


20

equinus


CONCLUSIÓN

LLooss pprroocceessooss iinnffllaammaattoorriiooss ddee vvííaass rreessppii--rraattoorriiaass bbaajjaass ssoonn ccoommuunneess eenn eell ccaabbaalllloo,,ssiieennddoo llaa OORRVVAA llaa mmááss ffrreeccuueennttee eenn aanniimmaalleessmmaadduurrooss yy eessttaabbuullaaddooss.. EEll ddeessaarrrroolllloo ddeeOORRVVAA ddeeppeennddee pprroobbaabblleemmeennttee ddee uunnaa ccoomm--pplleejjaa iinntteerraacccciióónn ddee ffaaccttoorreess ggeennééttiiccooss yy aamm--bbiieennttaalleess.. LLaa iinnhhaallaacciióónn ddee ppoollvvoo oorrggáánniiccooiinniicciiaa eell pprroocceessoo yy,, uunnaa vveezz sseennssiibbiilliizzaaddoo,, eell aannii--mmaall ssee vvuueellvvee hhiippeerrsseennssiibbllee aa cciieerrttaass ppaarrttííccuu--llaass aaéérreeaass yy nneecceessiittaa uunn mmaanneejjoo eessppeecciiaall ((55)).. EEllccoonnttrrooll ddeell aammbbiieennttee yy ddee llaa iinnffllaammaacciióónn ppuull--mmoonnaarr eess llaa bbaassee ddeell ttrraattaammiieennttoo ddee eessttooss aannii--mmaalleess,, aauunnqquuee llaa aaddmmiinniissttrraacciióónn ddeebbrroonnccooddiillaattaaddoorreess eenn llaass ffaasseess ddee eexxaacceerrbbaa--cciióónn ppuueeddee sseerr mmuuyy bbeenneeffiicciioossaa..

BIBLIOGRAFÍA

11.. Robinson NE. Internationalworkshop on equine chronic airway disease.Equine Vet J. 2001; 33: 5–19.

22.. Léguillette R. Recurrent AirwayObstruction – Heaves. In: Respiratory Disea-ses. Vet Clin Equine. 2003, 19: 63–86.

33.. Couëtil LL, Hoffman AM, Hodg-son J, et al. Inflammatory airway disease of hor-ses. J Vet Intern Med. 2007; 21(2): 356-61.

44.. Lavoie JP. Recurrent Airway Obs-truction (Heaves) and Summer-pasture-associated Obstructive Pulmonary Disease. In:McGorum BC, ed. Equine Respiratory Medi-cine and Surgery; Saunders; 2007: 565-584.

55.. Marti E, Wilson AD, Lavoie JP, et al.Report of the 3rd Havemeyer workshop onallergic diseases of the Horse. Vet Immunol.Immunopathol. 2008; 126: 351-361.

66.. Ramseyer A, Gaillard C, Burger D,et al. Effects of genetic and environmental fac-tors on chronic lower airway disease in horses.J Vet Intern Med. 2007, 21: 149-156.

77.. Marti E, Gerber H, Essich G, et al.The genetic basis of equine allergic diseases. 1.Chronic hypersensitivity bronchitis. Equine VetJ. 1991; 23: 457–60.

88.. Lavoie JP. Heaves (Recurrent Air-way Obstruction): Practical Management of

Acute Episodes and Prevention of Exacerba-tions. In: Robinson NE, ed. Current Therapy inEquine Medicine, 5nd ed. Saunders-ElsevierScience; 2003: 417-420.

99.. Deaton CM, Deaton L, Jose-Cuni-lleras E, et al. Early onset airway obstruction inresponse to organic dust in the horse. J ApplPhysiol. 2007; 102 (3):1071-7.

1100.. Tremblay GM, Ferland C, LapointeJM, et al. Effect of stabling on bronchoalveolarcells obtained from normal and COPD hor-ses. Equine Vet J. 1993; 25(3): 194-7.

1111. Deaton CM, Marlin DJ, Smith NC,et al. Effect of acute airway inflammation onthe pulmonary antioxidant status. Exp LungRes. 2005; 31(7): 653-70.

1122.. Deaton CM. The role of oxidativestress in an equine model of human asthma.Redox Rep. 2006; 11(2): 46-52.

1133.. Brown CM. Coughing and Labo-red Breathing. In: Brown C, ed. Problems inEquine Medicine; Lea&Febiger ; 1989: 81-96.

1144.. Couëtil LL, Rosenthal FS, DeNi-cola DB, et al. Clinical signs, evaluation of bron-choalveolar lavage fluid, and assessment ofpulmonary function in horses with inflamma-tory respiratory disease. Am J Vet Res. 2001;62(4): 538-46.

1155.. Miskovic M, Couëtil LL, ThompsonCA. Lung function and airway cytologic profi-les in horses with recurrent airway obstruc-

equinus



tion maintained in low dust environments. JVet Intern Med. 2007, 21: 149-156.

1166.. Hoffman AM. Broncoalveolar La-vage: Sampling Technique and Guidelines forCytologic Preparation and Interpretation. In:Clinical Pathology. Vet Clin Equine. 2008, 24:423–433.

1177.. McKenzie H. Procedures in theadult horse.1.34. Bronchoalveolar lavage. In:Corley KT, ed. The Equine Hospital Manual;Blackwell Publishing; 2008: 70-71.

1188.. Grünig G, Hermann M, Howald B,et al. Partial divergence between airway in-flammation and clinical signs in equine chronicpulmonary disease. Equine Vet J. 1989; 21(2):145-8.

1199.. Künzle F, Gerber V, Van Der Hae-gen A, et al. IgE-bearing cells in bronchoalveo-lar lavage fluid and allergen-specific IgE levels insera from RAO-affected horses. J Vet Med APhysiol Pathol Clin Med. 2007; 54 (1): 40-7.

2200.. Armengou L, Monreal L, NavarroM, et al. Accuracy of a Serum IgE Test for theDiagnosis of RAO In Horses. Abstract pre-sented at the Third World Equine AirwaysSymposium, Ithaca (NY), 2005.

2211.. Tahon L, Baselgia S, Gerber V, et al.In vitro allergy tests compared to intradermaltesting in horses with recurrent airway obs-truction. Vet Immunol Immunopathol. 2008.

2222.. Cesarini C. Corticoterapia sisté-


mica e inhalatoria. Equinus 2007; 18 (2); Cáp.5.2233.. Peroni DL, Stanley S, Kollias-Baker

C, et al. Prednisone per os is likely to have li-mited efficacy in horses. Equine Vet J. 2002;34(3): 283-7.

2244.. Lekeux P, Duvivier D. AerosolTherapy. In: Lekeux P, ed. Equine RespiratoryDiseases. Ithaca, International Veterinary In-formation Service (IVIS); 2001.

2255.. Scott DW, Miller WH. EquineDermatology; Saunders; 2003: 420.

2266.. Kirschvink N, Fiévez L, Bougnet V,et al. Effect of nutritional antioxidant supple-mentation on systemic and pulmonary antio-xidant status, airway inflammation and lungfunction in heaves-affected horses Equine VetJ. 2002; 34(7): 705-12.

2277.. Morán G, Araya O, Folch H. Obs-trucción Recurrente de las Vías Aéreas en elCaballo. Arch Med Vet. 2006; 38 (3): 207-217.

2288.. Mazan MR. Use of AerosolizedBronchodilators and Corticosteroids. In: Cu-rrent Therapy in Equine Medicine, 5nd ed.Saunders-Elsevier Science; 2003: 440-444.

Documents

ORVA Equino