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Osinergmin ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA E MINERIA CRITICIDAD MODERADA DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LOS ASPECTOS TÉCNICOS Y DE SEGURIDAD EN LA ETAPA OPERATIVA DE LAS UNIDADES SUPERVISADAS DE LOS TITULARES DE LAS PLANTAS DE PROCESAMIENTO DE GAS NATURAL Yo, , representante legal de la empresa identificado(a) con D.N.I / C.E. , declaro bajo juramento que la Unidad Supervisada cumple, en la etapa operativa, con las disposiciones exigidas por la normatividad vigente que se describen a continuación: ECTOS, del Persona l ' '« ' - -2r PLANTAS 'DE PROCESAMIENTO L. CONSTRUCCI @N Y MONTAJE Protección " : ' : - ..5 : 14, 1-: - -,: , ----< ,.^7 2 b, 7, --- B GACIO S =, RIENTIN. , IJIVIPL ...- OBLIGAdO FISCALIZABL 1.1 Artículo 64° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 051-93- EM.- Protección a personaL Implementación El personal de construcción deberá ser dotado de los implementos de protección necesarios para la tarea a realizar, tales como: Cascos y zapatos de seguridad, de uso obligatorio para todo el personal. Está prohibido el uso de zapatos descubiertos de tela, zapatillas o similares, o estar descalzo en áreas de trabajo. (-4 Ninguna. .., GACIQN EISCALIZAB E ORIENTACIÓN. CUMPL OBLIGA , . viscauzAB 1.2 Articulo 64° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 051-93- EM.- Protección a personaL Implementación El personal de construcción deberá ser dotado de los implementos de protección necesarios para la tarea a realizar, tales como: G.-) Guantes, Lentes Protectores y Protectores de oído, cuando las condiciones lo requieran. Los protectores de oído serán proporcionados a los trabajadores cuando el nivel de mido exceda de los 90 Decibeles. C..) Ninguna En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en la presente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidas obligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por tal incumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sin perjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado. Estas medidas pueden constituir atenuante a ser considerados en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a lo Jecido en los numerales 13.2 y 13.3 del articulo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de <: ;. -519AFNERGMIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-05/CD). PRUCEZ.AWF:Hr, \ SZL fi lLi n k 5- '1 Página 1 de 50

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OsinergminORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA E MINERIA

CRITICIDAD MODERADA

DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LOS ASPECTOS TÉCNICOS Y DE SEGURIDAD EN LAETAPA OPERATIVA DE LAS UNIDADES SUPERVISADAS DE LOS TITULARES DE LAS PLANTAS DE

PROCESAMIENTO DE GAS NATURAL

Yo, , representante legal de la empresaidentificado(a) con D.N.I / C.E.

N° , declaro bajo juramento que la Unidad Supervisada cumple, en la etapa operativa, conlas disposiciones exigidas por la normatividad vigente que se describen a continuación:

ECTOS,

del Persona l' '« ' - -2r

PLANTAS 'DE PROCESAMIENTO L. CONSTRUCCI @N Y MONTAJE Protección" : ' : - ..5 :14, 1-: - -,: , ----< ,.^7 2b, 7, ---

B GACIO S

=,

RIENTIN.

, IJIVIPL ...-OBLIGAdO

FISCALIZABL

1.1 Artículo 64° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 051-93-EM.- Protección a personaL ImplementaciónEl personal de construcción deberá ser dotado de los implementos deprotección necesarios para la tarea a realizar, tales como:

Cascos y zapatos de seguridad, de uso obligatorio para todo el personal.Está prohibido el uso de zapatos descubiertos de tela, zapatillas o similares, oestar descalzo en áreas de trabajo.(-4

Ninguna.

N°.., GACIQN EISCALIZAB E ORIENTACIÓN.

CUMPLOBLIGA , .

viscauzAB

1.2 Articulo 64° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 051-93-EM.- Protección a personaL ImplementaciónEl personal de construcción deberá ser dotado de los implementos deprotección necesarios para la tarea a realizar, tales como:G.-)

Guantes, Lentes Protectores y Protectores de oído, cuando las condicioneslo requieran. Los protectores de oído serán proporcionados a los trabajadorescuando el nivel de mido exceda de los 90 Decibeles.C..)

Ninguna

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser considerados en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loJecido en los numerales 13.2 y 13.3 del articulo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de

<: €;. -519AFNERGMIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-05/CD).

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OsinergminORGANISMO SUPERVISOR OE LA INVERSIÓN EN ENERGÍAS MINERÍA

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLÉSI NO

1.3 Artículo 64° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 051-93-F.M.- Protección a personal. ImplementaciónEl personal de construcción deberá ser dotado de los implementos deprotección necesarios para la tarea a realizar, tales como:C . )

Caretas para soldadores.(—)

Ninguna.

° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

' :FISCALIZABLE

1.4 Artículo 64° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 051-93-EM.- Protección a personal. ImplementaciónEl personal de construcción deberá ser dotado de los implementos deprotección necesarios para la tarea a realizar, tales como:

Respiradores o máscaras protectoras adecuadas para el trabajo a realizar,cuando exista presencia de gases tóxicos.

En caso no existangases tóxicos, marquela opción "N.A."

° OBLIGACION FISCALIZABLE - ORIENTACIÓN,

CUMPLIMIENTO A LAl-. OBLIGACION,

EFISCALIZABL-

SI NO NA-1.5 Artículo 64° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 051-93-

EM.- Protección a personal. ImplementaciónEl personal de construcción deberá ser dotado de los implementos deprotección necesarios para la tarea a realizar, tales como:(...)e) Máscaras antipolvo para el personal de pintado y arenado y para lostrabajadores que laboren en ambientes de polvo.(...)

En caso lostrabajadores nolaboren en ambientesde polvo, marque laopción "N.A.".

N° OBLIGACION FISCALIZABLE . ORIENTACIÓN--

CUMPLIMIENTO A LA ,',- -f. OBLIGACIONJ- ,...

FISCALIZABLE

1.6 Articule, 65° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 051-93-EM.- Arneses de protecciónEl personal que trabaje en altura, a 3 metros o más del Nivel del piso, deberáser provisto de correas o arneses de seguridad.

En caso el personal notrabaje en altura,marque la opción

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de segur dad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del articulo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de

,ONNERGMIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD).

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OsinergminORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGIA Y MINERIA

OBLIGACION FISCALIZARLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZARLE

1.7 Articulo 66° del Reglamento aprobad* por Decreto Supremo N° 051-93-EM.- Ropa adecuadaEstá prohibido el uso de ropa desgarrada, suelta, excesivamente grande oimpregnada en grasas aceite, combustibles etc.

Ninguna.

(- --)

OBLIGACIONF SCALIZABLE-

_CUMPLIMIENTO A LA

OBLIGACION-FISCALIZABLE-

, - SI1.8 Artículo 66° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 051-93-

EM.- Ropa adecuadaC..)Está prohibido trabajar con el torso desnudo.

Ninguna.

2. PLANTAS DE PROCESAMIENTO -DE LA OPERACIÓN viMANTENIM174

IENTO —0pración ...7-4. . ,,,,,- - 7 . ' v 7. -2 :‘ ;''' --.'

`CUMPLIMIENTO A LA .BLI O

FISBLIGAC O ISC IZAR

1“..- SI2.1 Aaículo 73° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 051-93-

F.M.- Implementos de protecciónEl personal de operación deberá ser dotado de todos los implementos de

que sean necesarios según la naturaleza y grado de riesgo de suprotección

Ninguna.

labor, tales como los que se indican en el Art. 64° de este Reglamento.Deberán contar asimismo con linternas, herramientas, y otros implementosapropiados a su labor.

OBLIGAC

CUMPLIMIENTO`* A

N.A.-2.2 Artículo 77A° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 051-93-

FM.- Instalaciones de GNLLas actividades de operación en instalaciones de Gas Natural Licuado deberánrealizarse conforme al Capítulo 11 del NFPA 59A, así como a otras seccionesdel NFPA 59A que resulten aplicables.

Si no realizaoperaciones eninstalaciones de GasNatural Licuado,marque la opción

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que sé detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGM1N el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de

n(937.0.0.1 ERGMIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD).clf7 11---,7-- -,1 pin5UCV,;1

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OsinergminORGANISMO SUPERVISOR OE LA INVERSION EN INERGIA Y MEMA

3. ALMACENAMIENTO — Mantenimiento y Ampliaciones

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI. NO

3.1 Artículo 82° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 051-93-EM.- Normas de higiene industrial

El lugar de trabajo deberá estar en todo momento ordenado y limpio, yobservarse las normas y prescripciones de higiene industrial comunes en laindustria de procesamiento de hidrocarburos (...)

Ninguna.

N° OBLIGACION FISCALIZABLE " ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLE

3.2 Artículo 82° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 051-93-EM.- Normas de higiene industrial

El lugar de trabajo deberá estar en todo momento ordenado y limpio, yobservarse las normas y prescripciones de higiene industrial comunes en laindustria de procesamiento de hidrocarburos, como son las siguientes:

Cualquier derrame de aceite, grasa, combustible, pintura, etc. seráinmediatamente cubierto con arena y limpiado.Si el derrame es de una sustancia corrosiva o de carácter químico, deberá serneutralizada y limpiada.Asimismo todo desperdicio, deshecho o retacería deben depositarse enrecipientes metálicos para basura, provistos de tapa.(—)

Ninguna.

OBLIGACION FISCALIZABLE--- ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LA"^ OBLIGACION

=1 SI"! j NO

3.3 Artículo 82° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 051-93-EM.- Normas de higiene industrial

El lugar de trabajo deberá estar en todo momento ordenado y limpio, yobservarse las normas y prescripciones de higiene industrial comunes en laindustria de procesamiento de hidrocarburos, como son las siguientes:(. --)

Se deberá proveer a los trabajadores de instalaciones para su limpieza,servicio higiénico y cambio de ropa, de acuerdo con los requerimientos que seestablecen en el Reglamento de Seguridad para las Actividades enHidrocarburos.

Ninguna.

En •caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de segur dad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

edidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a lo'o en los numerales 13.2 y 13.3 del articulo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deRIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD).

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OsinergminORGANISMO SUPERVISOR OE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MINERÍA

OBLIGACION F1SCALIZABLE-

ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACIÓN

FISCALIZABLESI NO

3.4 Artículo 84° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 051-93-EM.- Protección contra descargas de electricidad

Se deberán tomar las medidas de protección contra descargas de electricidadestática en el llenado de tanques y recipientes: Instalando las conexiones atierra, previendo el chorreo de líquidos en los tanques cuando el nivel dellíquido esté debajo de la línea de llenado y reduciendo las velocidades de loslíquidos a menos de 1 metro por segundo.

Ninguna.

4.-PLANTAS DE PROCESAMIENTO-- CONSTRUCCION Y MONTAX--Mantenimiento

OBLIGACIÓN FISCALIZABA, ,

ORIENTACIÓN

LIMIENTOA LA 7 .- ,BEIGACTON _ , SCALIZABLE

N4.1 Artículo 95° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N' 051-93-

ElW.- Normatividad aplicable

En los trabajos de mantenimiento deberán seguirse las normas indicadas en elTítulo V, Capítulo IV (Art. 64, 65, 66, 67).(-..)

Si realiza operacionesen instalaciones deGas Natural Licuado,marque la opción

ACION FISCAL TACI_

- CUMPLIMIENTaAYnCIBLIGACI ,, - , r.

SCAEIZAB

4.2 Artículo 95° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 051-93-EM.- Normatividad aplicable

( . ii)En caso de instalaciones de Gas Natural Licuado, los procedimientos demantenimiento deberán sujetarse a lo establecido en el Capítulo 11 del NFPA59A y a aquellas otras secciones del NFPA 59A que resulten aplicables.

Si no realizaoperaciones eninstalaciones de GasNatural Licuado,marque la opción"NA".

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a locido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de

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1.4 OsinergminORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MINERÍA

5. ALMACENAMIENTO - Operaciones

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACIÓN

FISCALIZABLESI NO

5.1 Artículo 62° del Reglamento aprobado par Decreto Supremo N° 052-93-EM.- Restricción de tránsito

No se permitirá el tránsito de vehículos con escape en mal estado y diferentesa los normalmente empleados en la operación.( - • -)

Ninguna.

OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACIÓN

.FISCALIZARLESI NO

5.2 Artículo 62° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 052-93-EM.- Restricción de tránsito(- • • )Se deberá instalar una adecuada señalización en las vías.(-.)

Ninguna.

N° -- - . . —OBLIGACION FISCALizawL ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LA- - OBLIGACION •- FISCALIZABLE

5.3 Artículo 62° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 052-93-EM.- Restricción de tránsito

(• • •)El ingreso de vehículos o maquinaria motorizada al área estanca, no espermitido, salvo autorización expresa o en situaciones de emergencia.

Ninguna.

OBLIGACION FISCALIZABLE i ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO kLAOBLIGACIÓN

FISCALIZARLE .

5.4 Artículo 63° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 052-93-EM.- Iluminación adecuada

Una adecuada iluminación de las vías es esencial para operación nocturna.(• • •)

Ninguna.

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de segur dad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loStalsiecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de

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OsinergminORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGLAY MINERIA

OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMENTO ALA_OBLIGACION

FISCALIZARLE

5.5 Artículo 63° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 052-93-EM.- Iluminación adecuada(...)Cuando tuberías o cables están instalados a lo largo de las vías, se deberáInstalar un sistema de protección.

Ninguna

OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN -

CUMPLIMIENTGA

-

CALIZABNo -gITN.A.- SI

LA

',-;

5.6 Artículo 63A° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 052-93-EM.- Tanques de GNL

Los Tanques de Almacenamiento de Gas Natural Licuado y sus instalacionesdeberán ser operados con conformidad con lo establecido en el Capítulo 11del NFPA 59A.

Si no realizaoperaciones eninstalaciones de GasNatural Licuado,marque la opción"N.A".

..ALMACENAMEENTO=Manterainienta y Ampliaciones:

LL A O 1 A

S6.1 Artículo 69° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 052-93-

EM.- Equipos competentes para reparacionesLas reparaciones o mantenimiento de equipos eléctricos deberán serefectuados por personas competentes, quienes deben verificar que el equipoesté aislado de los circuitos eléctricos antes de efectuar la reparación, ajustes opruebas.(...)

Ninguna

B ioÁcio is

,-,- CUMPLIMENVYWLBIAGACT

At3-,,,SP_.:5,;,-NeMl. 4-7C-,..-: 47

6.2 Articulo 69° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 052-93-EM.- Equipos competentes para reparaciones(...)Carteles de atención deberán se colgados o fijados a los interruptoresprincipales para prevenir su conexión accidental cuando los trabajos dereparación o mantenimiento se están realizando.(. ..)

Ninguna

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de segur .dad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGM1N el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a locido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de

GM1N, a 'robado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD).

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OsinergminORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERG1A Y MISERIA

ii OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO N.A.

6. 3 Artículo 69° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo y 052-93-EM.- Equipos competentes para reparaciones(. - )Después que las reparaciones se han terminado, una persona competentedeberá certificar que el equipo está mecánica y eléctricamente en condicionesde operación.

Debe mantenerevidencia delcertificado del equiporeparado.

Fecha y Referencia de documento de certificación de la reparación del equipo:

OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO

6.4 Artículo 72° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 052-93-EM.- Personal supervisorEl personal supervisor a cargo de las operaciones de mantenimiento deberátener un cabal conocimiento de las normas de seguridad, debiendo planear yverificar que las actividades en desarrollo cumplan con las normas deseguridad.(--)

Ninguna

,

OBLIGACION FISCALIZADLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALAOBLIGACION

-FISCALIZABLE ,SI NO , N.A.

6.5 Artículo 72° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 052-93-E34.- Personal supervisor(.. )Cuando las ampliaciones y/o reparaciones son realizadas por contratistas deobra, antes del inicio de los trabajos se deberá comunicar a todo el personaldel contratista las normas de seguridad, así como controlar que éstos cumplandichas normas durante la ejecución de los trabajos.

Si no ha realizadoampliaciones y/oreparaciones en elúltimo periodo,marque la opción"NA."

OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN,-

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLE j

6.6 Artículo 73° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 052-93-EM.- Uso controlado de vehículosEl uso de vehículos o equipos deberá ser controlado en las áreas peligrosas.(--)

Ninguna.

En caso de declarar ,"NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de segur dad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGM1N el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a lotiri$ en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de

-,..c91 yawiN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo IV° 233-2009-OS/CD).PPDDO

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OsinergmbORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGIAY MINERIA

OBLIGACION FISCALIZABLE...

ORIENTACIÓN -

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACIÓN •

FISCALIZABLESI NO

6.7 Artículo 73° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 052-93-EM.- Uso controlado de vehículos(.•.)Las rutas o caminos para vehículos hacia y desde esas zonas deben serclaramente indicados.(. • -)

Ninguna.

OBLIGACIO sem,,.

oRBENTÁOi. ; OBLIGACIÓN -. - -

- CUMPLIMIENTO A 1.."„

.FISCALIZARLE

SI - NO6.8 Articulo 73° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 052-93-

EM.- Uso controlado de vehículos(• • .)Cercos temporales, barreras o mallas deberán ser colocados donde seanecesario el acceso no autorizado del personal del contratista depara prever

Ninguna.

obra a las áreas peligrosas.

I. t Articulo 14° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM: Ingreso al área de una Instalación de Hidrocarburos14.1 Se prohibe el ingreso de personas extrañas al lugar donde se efectúanlabores o a las. Instalaciones de Hidrocarburos, sin permiso y bajoresponsabilidad de la persona encargada del área o de otorgar la autorizaciónrespectiva, salvo los lugares de atención al público.(• • .)

Ninguna

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a locido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deM1..

lkiMIN aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD).

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OsinergminORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍAS MINERA

2. DISPOSICIONES GENERALES: ASISTENCIA MÉDICA Y PRIMEROS AUXILIOS

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLF,SI NO

2.1 Artículo 49° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Disposición de Botiquín de Primeros Auxilios, duchas de Seguridady equipos de primera acción49.1 La Empresa Autorizada debe disponer de un Botiquín de PrimerosAuxilios, dotado de los medicamentos necesarios y el Personal capacitado en laprestación de Primeros Auxilios(.• .)

Ninguna.

De haber marcado la opción "NO", especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

Se cuenta con un Botiquín de Primeros Auxilios dotado de los medicamentos necesarios. q

Se cuenta con personal capacitado en la prestación de Primeros Auxilios. q

OBLIGACIONFISCALIZ'ABLE -.t

ORIENTACIÓN'

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION - ,

, SINO NA.2.2 Artículo 49° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-

EM.- Disposición de Botiquín de Primeros Auxilios, duchas de Seguridady equipos de primera acciónC ..)49.3 En las zonas en las que debido a las características del terreno o clima, elPersonal trabaje aislado o pueda quedar aislado de campamentos o de Centrosde Asistencia Médica, la Empresa Autorizada obligatoriamente debe disponerde un Botiquín de Primeros Auxilios.

Si no se realizantrabajos en zonasdonde el personalpueda quedar aisladodebido a lascaracterísticas delterreno o clima,marque la opción"N.A."

OBLIGACION FISCALIZAI3LE ORIENTACIÓN

, CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION:

FISCALIZABLESI NO .:;-.- -,N.A...

2.3 Artículo 51° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Instalaciones con poca cercanía a un Centro de Asistencia MédicaLa instalación donde trabaje Personal permanente que se encuentre localizada amás de treinta (30) minutos por tierra, mar o río de un centro asistencialutilizando el medio de transporte usual, deberá contar con un sistema decomunicaciones, un Tópico de Primeros Auxilios y Personal capacitado para suuso.(.-)

Si no se realizantrabajos eninstalacioneslocalizadas a más detreinta (30) minutospor tierra, mar o ríode un centroasistencial utilizandoel medio de transporteusual, marque laopción "N.A."

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a lolecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de

4/3 i MIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-0S/CD).

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OsinergminORGANISMO SUPERVISOR DE IA INVERSIÓN EN ENERGÍA V MINERÍA

N° OBLIGACIONFISCALIZABLE,ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACIÓN

FISCALIZABLE

2.4 Artículo 51° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Instalaciones con poca cercanía a un Centro de Asistencia Médica(. • .)En instalaciones de la Empresa Autorizada que están a más de 30 minutos(transporte terrestre, marítimo o fluvial) del Centro de Asistencia Médico máscercano, deberá contar con un servicio médico propio, a cargo de un Médico yadicionalmente, con personal paramédico.

Si la instalación noestá a más de 30minutos (transporteterrestre, marítimo ofluvial) del Centro deAsistencia Médicomás cercano, marquela opción "N.A."

3.EQUIPOS Y SISTEMAS DE PROTECCIÓN EN LAS ACTIVIDADES DE HIDROCARBUROS:SEGURIDAD

CONDICIONES GENERALES DE

&ruBL GA O S ZABL_ - -

CUMPLIMIENTO-2-0BEIGACIO,-

-FISCALA 1\T

-4F-NOXie 1T3.1 Artículo 54' del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N' 043-2007-

EM.- Obligación de cumplir con las condiciones de Seguridad, higieneindustrial y contra incendio de la Empresa AutorizadaEs obligación de la Empresa Autorizada cumplir con las condiciones deSeguridad, higiene industrial y contra incendio, establecidas en el presenteReglamento y normas complementarias.

Ninguna

O CIO SCALIZAB ,ORIENTACIÓN

CUMPLWIEN, TChikiLA;;OBLIGACIOFISCAL>M'AB

SI - t- -__NCIC 431 '3.2 Artículo 55° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-

EM.- Entrenamiento del Personal en Seguridad55.1 La Empresa Autorizada debe asegurarse que su Personal seaconvenientemente entrenado en Seguridad e higiene industrial, así como conrelación a los riesgos y exposición del trabajo a realizar, de acuerdo con lo queindique el PAAS y el RISI, debiendo documentar mediante los certificadosrespectivos, la capacitación de los entrenamientos de Seguridad que reciba suPersonal, así como mantener un registro detallado de los mismos.(...)

Concordancias: Artículo 18°, Numeral 18.2 del Reglamento aprobado porDecreto Supremo N° 043-2007-EM.

Debe mantenerevidencias quedemuestren lasactividades deentrenamiento de supersonal sobre el temacorrespondiente.

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGM1N el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de

M1N, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD).

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PRCIIGG ION -

PROCWMIFNtO

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N° OBLIGACIÓN FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO

3.3 Artículo 55° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Entrenamiento del Personal en Seguridad(---)55.2 Asimismo, la Empresa Autorizada deberá proveer a su Personal de losimplementos de protección personal y deberá asegurarse y exigir su usocuando sea necesario hacerlo, incluyendo a los Subcontratistas.

Debe mantenerevidencias quedemuestren loindicado.

Sólo si cumple con lasdos obligacionesseñaladas en laObligaciónFiscalizable, marquela opción "SI"

De haber marcado la opción "NO", especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

Provee a su personal de Implementos de Protección Personal q

Exige el Uso de Equipos de Protección Personal, incluyendo a los Subcontratistas. q

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

N° OBLIGACIONFISCALIZABLE-

SI. , ANO'3.4 Artículo 56° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo D.S. N° 043- La Empresa

2007-EM.- Dotación de implementos de protección al Personal56.1 El Personal deberá ser dotado, cuando corresponda, de los siguientesimplementos de protección:

Cascos y zapatos de Seguridad, de uso obligatorio para instalaciones queasí lo requieran. Está prohibido el uso de zapatos descubiertos, zapatillas,sandalias o similares, así como estar descalzo en áreas de trabajo.

Guantes, lentes protectores y protectores de oído, cuando las condicioneslo requieran.

c) Para soldadores y ayudantes deberá proporcionarse caretas, lentes parasoldadura, mandil, guantes, entre otros implementos de protección.

Respiradores, máscaras protectoras o equipos de aire autocontenido,adecuados para el trabajo a realizar, cuando exista presencia de gases tóxicoso ausencia de oxígeno.

Máscaras antipolvo para protección respiratoria de polvos, pintura,arenado entre otras labores que generen ambientes nocivos a la salud.

t) Las personas que realizan trabajos de buceo, deberán estar protegidas deacuerdo a lo que dictan las normas internacionales de operaciones de buceo

Autorizada debemantener evidenciasde la entrega de losequipos de proteccióna su personal.

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de(

,GMIN aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-0S/CD)P:C2ICT‹

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comercial (ADCI) y/o el Manual de Buceo de la Marina Norteamericana(U.S. Navy Diving Manual) u otras normas internacionales que las superen.

56.2 El uso de los referidos implementos debe ser verificado por el Personalsupervisor.

56.3 Los equipos de protección personal deberán haber sido fabricadós deacuerdo a las normas técnicas correspondientes.

De haber marcado la opción "NO", especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

El personal está dotado de cascos y zapatos de Seguridad. Está prohibido el uso de zapatos qdescubiertos, zapatillas, sandalias o similares, así como estar descalzo en áreas de trabajo.

El personal está dotado de guantes, lentes protectores y protectores de oído, cuando las condiciones lo qrequieran.

Los soldadores y ayudantes deben contar con caretas, lentes para soldadura, mandil, guantes, entre qotros implementos de protección.

El personal está dotado de respiradores, máscaras protectoras o equipos de aire autocontenido, aladecuados para el trabajo a realizar, cuando exista presencia de gases tóxicos o ausencia de oxígeno.

e) El personal está dotado de máscaras antipolvo para protección respiratoria de polvos, pintura, arenado qentre otras labores que generen ambientes nocivos a la salud.

O El personal que realizan trabajos de buceo, debe estar protegidas de acuerdo a lo que dictan las normas qinternacionales de operaciones de buceo comercial (ADCI) y/o el Manual de Buceo de la MarinaNorteamericana (U.S. Navy Diving Manual) u otras normas internacionales que las superen.

El personal supervisor verifica el uso de los implementos antes mencionados. q

Los equipos de protección personal deben ser fabricados de acuerdo a las normas técnicas qcorrespondientes.

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A,LK.

ce 3.5 Artículo si° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007- Ninguna.

EM.- Prohibición para el Personal de uso de ropa no adecuada o en malestadoEstá prohibido el uso de ropa elaborada con material inflamable, desgarrada,suelta, excesivamente grande o impregnada en grasas, aceites, combustibles osimilares, así como trabajar con el torso desnudo.C.-)

De haber marcado la opción "NO", especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

Se controla que no sea de material inflamable (ignífugo) q

Se controlasue no esté desgarrada qEn caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGM1N el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del articulo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de

RGMI1V, aprobado por Resolución de ConSejo Directivo N° 233-2009-OS/CD).

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OsinergminORGANISMO SUHRVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGLA Y MINERIA

Se controla que no esté suelta ni sea excesivamente grande q

Se controla que no esté impregnada de grasas, aceites, combustibles o similares q

e) Se controla que no se trabaje con el torso desnudo q

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO N.A.

3.6 Artículo 57° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Prohibición para el Personal de uso de ropa no adecuada o en malestado(...)En zonas endémicas, se deberá utilizar camisas de manga larga, que cubran losbrazos.

Marque la opción"N.A." si la empresano se ubica en zonasendémicas.

OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA -

FISCALIZABLE -

3.7 Artículo 58° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-E.M.- Provisión de correas o arneses de Seguridad al Personal.58.1 El Personal que trabaje en altura, a uno coma ochenta metros (1,80 m) omás del nivel del piso, debe utilizar correas o arneses de Seguridad. El uso y elestado de los referidos implementos deben ser verificados por el Personalsupervisor.58.2 Se considera también trabajo en altura, cualquier tipo de labor que serealice bajo nivel cero, como pozos, ingreso a tanques enterrados, excavacionesde profundidad mayores a uno coma cinco metros (1,50 m), entre otros.

Ninguna

OBLIGACION FISCALIZABLE. , ORIENTAC1Ó' --› 1 .-,', --.

.'r CUMPLIMIENTO A LA. ? `" . OBLIGACION : ', . ,

.FISCALIZABLE'ti =SI ' ' NO N.A.

3.8 Artículo 59° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Andamios y uso de balsos colgantes59.1 Los andamios deberán construirse sólidamente y no podrán sersobrecargados. Serán rígidos y estarán provistos de dispositivos de fijación,anclaje o arriostramiento; sus escaleras llegarán a diferentes niveles. Contaráncon una baranda de noventa centímetros (90 cm) de altura y en el lado detrabajo de setenta centímetros (70 cm).(...)

Si no ha utilizadoandamios en el últimoperiodo, marque laopción "N.A."

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para cómunicar al OSINERGM1N el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a lo,-ablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de

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0 OBLIGACIONFISCALIZABLE"`

''.ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZARLESI NO N.A.

3.9 Artículo 59° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-ENE- Andamios y uso de balsos colgantes(• • •)59.2 Cuando se usen balsos colgantes, se tomarán las siguientes precauciones:

Los cables o cabos deben estar en buenas condiciones y finalmenteasegurados, cuidando que no se dañen por fricción o frotamiento.Los cables o cabos deben estar firmemente asegurados a las estructuras,anclajes y plataformas.

Las plataformas del balso deben contar con un marco de no menos de cerocoma cinco centímetros (0,5 cm) de altura para evitar la caída deherramientas, pernos y de otros materiales.

El Personal que trabaje en un balso colgante, deberá usar arneses de

Si no ha utilizadobalsos colgantes en elúltimo periodo,marque la opción"N.A."

Seguridad asegurados -a una estructura estable. La línea de vida debetener una resistencia a la ruptura de cinco mil (5000) libras (44,4 kN).Cada trabajador debe tener una línea de vida independiente, asegurado enla parte superior de la estructura y nunca debe estar atada al balso. En elcaso extremo de utilizarse la misma línea de vida para dos trabajadores,ésta deberá tener una resistencia a la ruptura de diez mil (10000) libras(88.8 EN).

La línea de vida deberá estar sujeta a un punto fijo en la parte superior dela instalación.

Las líneas que sostienen el balso deberán tener una resistencia a la rupturade doscientas (200) libras (890 N), como mínimo, dependiendo delmaterial de construcción del balso.

g) Las líneas de sujeción del balso, las líneas de vida y los implementos desujeción deberán estar Listados por UL o entidad similar aceptada porINDECOPI, y aprobados para el servicio para el cual se utilice.

Los arneses y cinturones que utilicen los trabajadores deberán ser Listadospor UL o entidad similar aceptada por INDECOPI y aprobados para elservicio para el cual se utilicen.

Deberán colocarse barreras en la zona de trabajo y letreros de Seguridad,para evitar que las personas circulen debajo del balso colgante.

De haber marcado la opción "NO", especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

Los cables o cabos de los balsos colgantes deben estar en buenas condiciones y finalmente asegurados, cuidandoque no se dañen por fricción o frotamiento.

al

Los cables o cabos de los balsos colgantes deben estar firmemente asegurados a las estructuras, anclajes yplataformas.

Las plataformas del balso deben contar con un marco de no menos de cero coma cinco centímetros (0,5 cm) dealtura para evitar la caída de herramientas, pernos y de otros materiales.

El Personal que trabaje en un balso colgante, debe usar arneses de Seguridad asegurados a una estructura estable...

e) La línea de vida que utilice el personal que trabaje en un balso colgante debe tener una resistencia a la ruptura de

En caso de declarar 'INO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de

ERGMIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-05/CD).

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cinco mil (5000) libras (44,4 kN).

Cada trabajador debe tener una línea de vida independiente, asegurado en la parte superior de la estructura y nunca qdebe estar atada al balso.

Si se usa la misma línea de vida para dos trabajadores, ésta deberá tener una resistencia a la ruptura de diez mil q(10000) libras (88.8 kN).

La línea de vida debe estar sujeta a un punto fijo en la parte superior de la instalación. qLas líneas que sostienen el balsa deben tener una resistencia a la ruptura de doscientas (200) libras (890 N), como qmínimo, dependiendo del material de construcción del balso.

Las líneas de sujeción del balso, las líneas de vida y los implementos de sujeción deberán estar Listados por UL o qentidad similar aceptada por INDECOPI, y aprobados para el servicio para el cual se utilice.

Los arneses y cinturones utilizados por los trabajadores deben ser Listados por UL o entidad similar aceptada por qINDECOPI y aprobados para el servicio para el cual se utilicen.

O Deben colocarse barreras en la zona de trabajo y letreros de Seguridad, para evitar que las personas circulen debajo q

del balso colgante.

'CUMPLIMIENTO ALA..OBLIGACIONFISCALIZABLE. " ORIENTACIÓN

.... OBLIGACIONi E --FISCALIZABLE.

3.10 Artículo 60° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007- NingunaEM.- Protección del Personal contra posibles fugas de gases líquidos yMaterial PeligrosoSe deben tomar medidas de precaución para la protección del Personal contraposibles fugas de gases, líquidos y Material Peligroso. Se deben instalardetectores, alarmas y se proporcionarán máscaras con filtros y vestimentaapropiada si fuera pertinente, otorgándose entrenamiento al Personal sobre lospeligros de las referidas sustancias.

De haber marcado la opción "NO", especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

a) Se cuenta con detectores y alarmas de fugas de gas. qSe cuenta con mascaras con filtros y vestimentas apropiadas para situaciones de fugas y/o derrames. qSe entrena al personal sobre los peligros de las referidas sustancias. q

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

cligazipedidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a lor<Fiestqbiblido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de

ráSINE MIN aprobado por Resohición de Consejo Directivo N° 233-2009-0S/CD).• ?1,9,;:,9:-.e/TO ;4: /

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OBLIGACION FISCALIZ.ABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI . NO

3.11 Artículo 61° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Permisos para efectuar trabajos61.1 La Empresa Autorizada deberá poseer un sistema de Permisos de Trabajoque permita evaluar actividades tales como trabajos en frío o caliente, trabajosen altura, trabajos en espacios confinadas, trabajos en instalaciones eléctricas yen general para todo tipo de actividades que representen riesgos.

En concordancia con el Numeral 61.2 del Artículo 61° del Reglamentoaprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM61.2 Este Permiso de Trabajo tendrá una duración para la jornada de trabajo delpersonal que la ejecuta, la cual puede ser de 8 ó 12 horas, como máximo. LosPermisos de Trabajo serán emitidos, previa verificación de las condicionesdonde se ejecutará y las disposiciones de Seguridad antes y durante laejecución del trabajo. En caso de variar las condiciones para el cual fueotorgado el Permiso de Trabajo, deberá emitirse un nuevo permiso. El Permisode Trabajo deberá ser emitido por el Personal autorizado para ello, en el lugarde trabajo y antes de que se inicie la labor correspondiente. Previamente alotorgamiento del mencionado permiso, se deberán verificar las condiciones deSeguridad del lugar. En el caso de los trabajos en caliente, deberán tomarse

especiales y de ser el caso se solicitará un nuevo Permiso deprecauciones

Ninguna.

Trabajo cuando existan interrupciones.

13IG CION, S

LIMILENTOOBLIGACIOSIC

ASCALIZABLW-24.-

A 44.1'----.'

r."1,421,[::/ñ'ii•i&

3.12 Articulo 66° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Escape de los motores de combustión interna con matachispas66.1 El escape de los motores de combustión interna deberá estar provisto deun sistema matachispas adecuado.(,..)

Si no cuenta conmotores decombustión interna enlas instalaciones,marque la opción"N.A."

GA 10 R.g♦M

ISITO A A --'- GACIOW.....

1S',Ill

3.13 Artículo 66° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Escape de los motores de combustión interna con matachispas(...)66.2 De acuerdo a la clasificación de áreas indicadas en el NEC 70 o API RP-500, no se deben instalar motores de combustión interna en lugares donde sepueden encontrarse normalmente gases o vapores inflamables enconcentraciones suficientes para formar mezclas explosivas. (...)

Si no cuenta conmotores decombustión internaubicados en lugaresdonde normalmentese encuentran gases ovapores inflamablesen concentracionessuficientes para

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGM1N el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loblecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de

GMIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD).Efl".1;

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formar mezclasexplosivas, marque laopción "N.A."

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO N.A.

3.14 Artículo 66° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Escape de los motores de combustión interna con matachispas(...) está permitido el uso de motores a prueba de Explosión listados por UL yaprobados por FM u otros aceptados por INDECOPI, en áreas donde puedanencontrarse gases o vapores inflamables.

Si no cuenta conmotores a prueba deexplosión ubicados enáreas donde puedanencontrarse gases ovapores inflamables,marque la opción

Debe mantenerevidencias quedemuestren que losmotores a prueba deExplosión estánlistados por UL yaprobados por FM uotro organismoaceptado porINDECOPI.

OBLIGACION FISCALIZA13 - ORIENTACIÓN

. CUMPLIMIENTO A LA7 - OBLIGACION

-7 . LE '

3.15 Artículo 68° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM Circulación de vehículos de combustión interna en áreas conpresencia de gases o vapores inflamables.No se permitirá el ingreso de vehículos de combustión interna en las áreas oambientes donde pudiera existir presencia de gases o vapores inflamables.C..)

Ninguna

OBLIGACION FISCALIZABLE_ =

= ORIENTACIÓN .;=.

- CUMPLIMIENTGA LA`-?;

OBLIGACION ..ZABL-.' ' 7 -

- Sr NO ,3.16 Artículo 70° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-

EM.- Medidas para el control de derrames o fugas70.1 Las áreas de trabajo deben mantenerse limpias y ordenadas. Cualquierderrame de Hidrocarburos, Otros Productos Derivados de los Hidrocarburos oproducto químico debe limpiarse inmediatamente y anotarse en el registro de laEmergencias que corresponda(. - )

Debe mantenerevidencias de losregistros de losderrames deHidrocarburos, OtrosProductos Derivadosde los Hidrocarburoso producto químico

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de

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OBLIGACION F1SCALIZABLE ORIENTACIÓN OBLIGACIONCUMPLIMIENTO A LA-

FISCALIZABLE

3.17 Artículo 70° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Medidas para el control de derrames o fugas( •.)70.2 En los lugares donde se almacenen líquidos inflamables, tóxicos u otros, ydonde puedan producirse derrames o fugas deberá contarse con lampas ycilindros con arena para su control.(.• .)

Si no almacenalíquidos inflamables,tóxicos u otros,marque la opción"N.A."

OBLIGACIO SC ZAB, _ ORIENTACIÓNCUMPLIMIE GALA ;.

u e

3.18 Artículo 70° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Medidas para el control de derrames o fugas(.•.)70.3 En el caso de manipuleo de productos químicos, deberán maritenerseequipos y productos para el control de derrames o fugas.(...)

Si no manipulaproductos químicos,marque la opción"N.A."

ORIENTACIÓN'FCUMPL

IS013 ACION- S ZAB'

3.19 Artículo 70° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Medidas para el control de derrames o fugas(...)70.4 Deberá contarse con la Cartilla de Seguridad de Material Peligroso(CSMP) para el manejo adecuado de un derrame o fuga de los productosalmacenados.

Si no almacenaMateriales Peligrosos,marque la opción"N.A.".

....PLICA .G..,_10 IS g,

CUMPLiMI

SI3.20 Artículo 72° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N' 043-2007-

EM.- Instalación de sistema de alarma audible para EmergenciasEn cada Instalación de Hidrocarburos, debe ser instalado un sistema de alarmaaudible para Emergencias en lugares que permitan al Personal dar aviso y a suvez, tener conocimiento de la Emergencia para que se tomen las accionespertinentes. (...)

Ninguna

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGM1N el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 132 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de

:~GMIIV, aprobado por Resolución de Consejo Directivo IV° 233-2009-O&'CD).(7'ics9fAv...zlesl A5 KILJ:111011

In, PRTBolfia

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OsinergminORGANISMO SUPERVISOR DE SA INVERNAR EN ENEREJA E MINORA

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO. N.A.

3.21 Artículo 72° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Instalación de sistema de alarma audible para Emergencias( .) En caso de áreas cuyo nivel de mido sea mayor a 85dB, se deberá colocaradicionalmente una alarma luminosa o luz estroboscópica en la zona.

Si no cuenta con áreascuyo nivel de midosea mayor a 85dB,marque la opción"N.A."

OBLIGACION FISCALIZABLE1.,

ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO, N.A.

3.22 Artículo 74° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N' 043-2007-EM.- Válvula de Seguridad para recipientes que trabajan a presiónEl recipiente que trabaja a presión deberá estar provisto de una válvula deSeguridad, la cual deberá regularse de acuerdo a las especificaciones técnicas yser revisada conforme a las instrucciones del fabricante.

Si no cuenta conrecipientes quetrabajen a presión,marque la opción"N.A."

OBLIGACIONFISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALAOBLIGACION

FISCALIZABLE' _

SI ir NO '3.23 Artículo 75° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-

EM.- Componentes del sistema eléctricoLos componentes del sistema eiéctrico deberán contar con aprobación para eltipo de área donde se utilizan, de acuerdo al Código Nacional de Electricidad,NEC 70, NFPA 70, APIRP-500, API-RP-505 o entidad similar aceptada porOSINERGMIN.

Ninguna

Indique la probación con la que cuenta:

- OBLIGACIONFISCALIZABLE,,

ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION, -

,- - ---' "

SI NO ' - -

3.24 Artículo 76° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N' 043-2007-EM.- Medidas de Seguridad para instalaciones eléctricas76.1 Todos los equipos e instalaciones eléctricas serán construidos y estaráninstalados y conservados de tal manera que prevengan a la vez el peligro decontacto con los elementos a tensión y el riesgo de incendio.1—)

Ninguna

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGMIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-0S/CD).

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OsinergminORGANISMO SUPERVISOR DE tA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MINERÍA

OBLIGACION FISCALIZABLE l' ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION,

FISCALIZABLESINO

3.25 Artículo 76° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Medidas de Seguridad para instalaciones eléctricasC.-)76.2 Todo equipo deberá estar conforme con las normas establecidas por elfabricante y deberá estar claramente marcado.(...)

Ninguna

OBLIGACION FISCALIZABLE, CIÓN

CUMPLIMIENTOOBLIGACION A LA

CALIZABLESL tn NO

3.26 Artículo 76° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Medidas de Seguridad para instalaciones eléctricas(. - .)76.3 Solamente las personas calificadas por su experiencia y conocimientostécnicos, estarán autorizadas a instalar, regular, examinar o reparar equipos ocircuitos eléctricos.(...)

Ninguna

Gil.SC IZAB, O

-9 ALA_

ZAB

3.27 Artículo 76° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EMMedidas de Seguridad para instalaciones eléctricas(.•.)76.4 Las Empresas Autorizadas deberán instruir a los trabajadores encargadosde poner en funcionamiento las instalaciones o equipos eléctricos, acerca de losriesgos que estos representan, exigiendo que se tomen las medidas deSeguridad necesarias.(...)

Ninguna

ACTOFISCALIZABLEQB CI

111,N ,3.28 Artículo 76° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-

EM.- Medidas de Seguridad para instalaciones eléctricas(..-)76.5 Los conductores eléctricos, instrumentos y aparatos de control, deberánestar perfectamente aislados, evitando el contacto con madera u otrosmateriales inflamables.(.•.)

Ninguna

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGM1N el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de

GMIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD).eS/ E.77:;;Ter; \

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OsinergminORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN E/YERMA Y MINERIA

N° OBLIGACIÓN FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACIÓNnSCALIZABLE

SI NO3.29 Artículo 76° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-

EM.- Medidas de Seguridad para instalaciones eléctricas(...)76.6 Todo equipo o instalación eléctrica deberá estar provisto de:

- Un adecuado aislamiento entre los conductores.- Medios de desconexión eléctrica.- Protección contra sobrecargas.

(.•.)

Si cumple TODOS losaspectos mencionadosen la ObligaciónFiscalizable, marquela opción "SI".

De haber marcado la opción "NO", especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

Están provistos de un adecuado aislamiento entre los conductores.

Están de de desconexión iprovistos adecuados medios eléctrica.

c) Están provistos de adecuada protección contra sobrecargas

OBLIGACIONFISCALIZABLE: ORIENTACIÓN"

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACIÓN

--FISCALIZABLE - -sr ...-- - � NO

3.30 Artículo 76° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Medidas de Seguridad para instalaciones eléctricas(.•.)76.7 Es obligación de las Empresas Autorizadas mantener letreros o avisos deSeguridad en las instalaciones eléctricas peligrosas. Los carteles serán dematerial no inflamable.(...)

Si cumple con tenerletreros de seguridady estos no son dematerial inflamable,marque la opción "Sl"

De haber marcado la opción "NO", especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

Se mantienen letreros o avisos de seguridad en instalaciones eléctricas.

Los letreros son de material anti-inflamable. q

OBLIGACIONFISCALIZABL ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LA -,- ' .OBLIGACION :'FISCALIZABLE

..NO3.31 Artículo 76° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-

EM.- Medidas de Seguridad para instalaciones eléctricas(- - -)76.8 Las herramientas usadas para trabajos de mantenimiento, reparaciones deinstalaciones y equipos bajo tensión, deberán estar convenientemente aisladas.

Ninguna

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGM1N el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de4SiÑOROMIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD).

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OsinergminORGANISMO SUPERVISOR DE I/IINVERSIÓN EN ENERGÍA Y MINERÍA

N° OB IGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZARLESI NO

3.32 Artículo 77° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Conexión a tierra de los sistemas eléctricos e instalación depararrayos77.1 Los sistemas eléctricos deben estar conectados a tierra, de acuerdo a loestipulado en el Código Nacional de Electricidad, NEC 70 o NFPA 77.

77.2 Las armaduras de los conductores eléctricos accesorios y demáselementos metálicos del equipo, que no se encuentran bajo tensión, deberánestar conectados a tierra.

Ninguna

De haber marcado la opción "NO", especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

Los sistemas eléctricos deben estar conectados a tierra. q

Las armaduras de los conductores eléctricos deben estar conectados a tierra. q

e) Las armaduras de los conductores eléctricos accesorios y demás elementos metálicos del equipo que no se encuentran bajo q

tensión deben estar conectados a tierra.

A ON FISCALIZAS MENTACI

CUMPLIMIENTO. ALA, :'tiGACIOW .. ALIZABLE

.'.- S iI‘lere zNAZ'''3.33 Artículo 77° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-

EM.- Conexión a tierra de los sistemas eléctricos e instalación depararrayos77.3 En los lugares donde se puedan presentar descargas eléctricasatmosféricas, se debe instalar un pararrayos conectado a tierra de acuerdo alCódigo Nacional de Electricidad o NEC o NFPA 780.

Si la instalación seencuentra en un lugardonde no se presentandescargas eléctricas,marque la opción"N.A."

.1.4: EQUIPOS Y SISTEMAS.DE PROTECC1ÓN'ENrLAS reACTIYIDADES-DERIDROCARBUROS:-:?EQ 01 Y:SISTEMAS:DE

:Pkgrflonóm ONT124,11*(2NDI:91J - -- ,.,zra9 - '.-- - , -,

resOBLIGACIONoN FISC RIENrACI

ól IGACICE o

LZAI3

4.1 Artículo 79° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Sistema, equipamiento y organización contra incendioLa protección de una Instalación de Hidrocarburos depende fundamentalmentede su sistema, equipamiento y organización contra incendio. El mencionadosistema debe ser dimensionado y estar en capacidad adecuada para controlarcualquier tipo de Emergencia en cualquier momento de la vida operativa de lainstalación, guardando concordancia con lo que disponga el Estudio deRiesgos.

Ninguna

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a losstakecido en los numerales 13.2 y 13.3 del articulo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de

Arfil RGMIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD).

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OsinergminORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSiON EN ENERGiA Y MINERIA

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZARLESI NO N.A.

4.2 Artículo 88° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Modificación de los sistemas contra incendioAl sistema contra incendios, sea fijo, semifijo o móvil, no se le deberá cambiarlas especificaciones y parámetros del diseño original, sin la presentación delsustento técnico y aprobación del OSINERGMIN en forma previa.

Si el sistema contraincendio sufriómodificaciones, cuyosustento técnico fuepresentadopreviamente aOSINERGMIN parasu aprobación,marque la opción

Si el sistema contraincendio no ha sidomodificado durante elúltimo periodo,marque la opción

Fecha de presentación a OSINERGMIN del sustento técnico de modificación del sistema contra incendio:

OBLIGACIONFISCAL, ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LA%:,OBLIGACION g.:

-.---FISCALIZABLE -

4.3 Artículo 89° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Reserva de extintoresLas Empresas Autorizadas deben contar con una reserva de extintoressuficiente para sustituir a aquellos que requieran mantenimiento y/o recarga, afin de no mermar la potencial efectividad.

Ninguna

OBLIGACIO S ALEAS

CUMPLIMEENTGAJLA-' -QBLIGÁCION;r

- _ - _ _SI- _ . 'NO -

4.4 Artículo 91° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Requerimientos mínimos de los sistemas de agua de enfriamiento ygeneración de espuma para tanques de almacenamiento instalados sobresuperficie91.1 Los parámetros mínimos de los sistemas de agua de enfriamiento ygeneración de espuma que se deben considerar en los diseños de los sistemascontra incendio para las Instalaciones de Hidrocarburos, serán establecidos enun Estudio de Riesgos.

Ninguna

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGM1N el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loesinhkeido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de

e<D,SIICE M'IN' aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD).

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:1"ORGANISMO SUPERVISOR DE 1A INVERSIÓN EN ENERGiA Y MINERÍA

OBLIGACION SCALIZABLE

..c.

ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIG

FISCALI ACIONZABLE

SI NO

4.5 Artículo 91° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Requerimientos mínimos de los sistemas de agua de enfriamiento ygeneración de espuma para tanques de almacenamiento instalados sobresuperficie91.2 La capacidad de agua contra incendio de una Empresa Autorizada deberábasarse en lo mínimo requerido para aplicar espuma y extinguir un incendio enel tanque de mayor capacidad, más la cantidad de agua necesaria para enfriarlos tanques adyacentes expuestos al flujo radiante del tanque incendiado, quepueda afectar la integridad de los mismos. Esto deberá estar sustentado en unestudio técnico.

La EmpresaAutorizada deberá decontar con el EstudioTécnicocorrespondiente quesustente la capacidadde agua contraincendio.

OBE 0 EISCALIZABLE, ACI N

y 'CUMPLIMIENTO A LA' - = .:OBLIGAION -

FISCALIZABLE ,.

c. , SI , '.77 ,NO

4.6 Artículo 91° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Requerimientos mínimos de los sistemas de agua de enfriamiento ygeneración de espuma para tanques de almacenamiento instalados sobresuperficie91.3 El sistema de agua contra incendio deberá contar con bombas contraincendio, las cuales serán diseñadas e instaladas, según la NFPA 20.

Ninguna

o yisc 1

C MP a A LA,., AC O

4.7 Artículo 91° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-E114.- Requerimientos mínimos de los sistemas de agua de enfriamiento ygeneración de espuma para tanques de almacenamiento instalados sobresuperficie91.4 Las tuberías del sistema de agua y espuma contra incendio deberán tenerun diseño sismo resistente, considerando la vulnerabilidad sísmica de la zona.

Ninguna

OBL A 9 IS IZAR ACI

CUMPLIMIENTO A LALIGACION

CALIZABLE1A-, -`SI Niy„,.< -

&S Artículo 91° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Requerimientos mínimos de los sistemas de agua de enfriamiento ygeneración de espuma para tanques de almacenamiento instalados sobresuperficie91.5 Se deberá asegurar un abastecimiento por lo menos de cuatro (4) horas deagua, al régimen de diseño considerando el mayor riesgo.Reservas de agua:

Ninguna

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGM1N el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de

ERGMIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD).

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OsinergminORGANISMO SUPERVISOR OEA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MINERÍA

- Cuatro (4) horas en base al máximo riesgo posible de la instalación- Una (1) hora cuando exista red pública confiable con capacidad

superior al máximo riesgo posible de la instalación.- No es necesaria cuando exista disponibilidad ilimitada de agua dulce

o salada, siempre y cuando existan instalaciones fijas de bombeo queaseguren la capacidad del máximo riesgo posible, según normaNFPA 20. En este caso, debe contarse con una bomba contraincendio alterna.

De haber marcado la opción -SI", especifique cual de las siguientes obligaciones, cumple:

Contar con reserva de agua que asegure un abastecimiento de cuatro (4) horas en base al máximo riesgo posiblede la instalación

Contar con reserva de agua que asegure un abastecimiento de una hora cuando exista red pública confiable con qcapacidad superior al máximo riesgo posible de la instalación cuatro (4) horas en base al máximo riesgo posiblede la instalación

No contar con reserva de agua, debido a la existencia de disponibilidad ilimitada de agua dulce o salada, insiempre y cuando las instalaciones fijas de bombeo aseguren la capacidad del máximo riesgo posible, segúnnorma NFPA 20

Contar con una bomba contra incendio alterna.

, CUMPLIMIENTO A LA„ OBLIGACJON

N° , OBLIGACIONFISCALIZABLE . .. .. HSCALIZABLESI -NCt".- NA.

4.9 Artículo 92° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007- NingunaEM.- Requerimientos mínimos de los sistemas de agua de enfriamientopara tanques de almacenamiento de techo fijo o flotanteLos requerimientos mínimos para los sistemas de agua de enfriamiento paratanques de almacenamiento de techo fijo o flotante son los siguientes:a) Enfriamiento:Tanques de techo fijo o flotante:

- Con toroide en el anillo superior: 0,15 gpm/p2 del área lateral delcilindro.

-

- Con sistema externo Fijos, semifijos, móviles y portátiles (monitor,lanzador portátil, manguera con pitón chorro/niebla): 0,20 gpm/p2 delárea lateral expuesta.

(.• .)

De haber marcado la opción "NO", especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

El sistema de agua de enfriamiento de los tanques de techo fijo o flotante cuenta con toroide en el anillosuperior: 0,15 gprrilp2 del área lateral del cilindro

El sistema de agua de enfriamiento de los tanques de techo fijo o flotante cuenta con sistema externo fijos,semifijos, móviles y portátiles (monitor, lanzador portátil, manguera con pitón chorro/niebla): 0,20 gpm/p2 delárea lateral expuesta

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGM1N el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del articulo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSESIESGMIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD).

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N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LA. OBLIGA

. ISLA

CION

FISCALIZABLESI NONA.

4.10 Articulo 92° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Requerimientos mínimos de los sistemas de agua de enfriamientopara tanques de almacenamiento de techo fijo o flotanteLos requerimientos mínimos para los sistemas de agua de enfriamiento paratanques de almacenamiento de techo fijo o flotante son los siguientes:(• •• )b) Aplicación de espuma contra incendio:

Si no cuenta contanques dealmacenamiento dehidrocarburos detecho lijo o flotante,marque la opción"N.A.".

En los sistemas de extinción se pueden aplicar los concentrados de espumasmecánicas, cuya concentración será determinada por el tipo de Hidrocarburo yel sistema a extinguir, según la NFPA 11 y NFPA 11A:

- Monitores y mangueras para espumaLos monitores no deberán ser considerados como protección primaria enlos tanques de techo fijo mayores a dieciocho metros (18 m) (60 pies) dediámetro. Las mangueras con lanzadores portátiles no se consideraráncomo un medio de protección de tanques de techo fijo mayores a nuevemetros (9 m) (30 pies) de diámetro o sobre seis metros (6 m) (20 pies) dealtura.

Si hubiera otrosustento que haría noaplicable estaobligación, deberátambién especificar.

Sistema portátiles (monitores y/o lanzadores portátiles):0,15 gpm/p2 para Hidrocarburos0,20 gpm/p2 para solventes polares

(• • .)

De haber marcado la opción "SI", especifique cual de las siguientes obligaciones cumple:

El sistema de aplicación de espuma contra incendio de los tanques de techo fijo o flotante mayores a dieciocho qmetros (18 m) (60 pies) de diámetro, no cuenta con monitores, como protección primaria

El sistema de aplicación de espuma contra incendio de los tanques de techo fijo o flotante mayores a nueve q

metros (9 m) (30 pies) de diámetro o sobre seis metros (6 m) (20 pies) de altura, no cuenta con mangueras conlanzadores portátiles, como medio de protección.

.ORIENTACIÓN S

TPfidt

ALIZABL2GSCION FISCALIZABLE.

4.11 Articulo 92° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Requerimientos mínimos de los sistemas de agua de enfriamientopan tanques de almacenamiento de techo fijo o flotanteLos requerimientos mínimos para los sistemas de agua de enfriamiento paratanques de almacenamiento de techo fijo o flotante son los siguientes:(•-)b) Aplicación de espuma contra incendio:

Si no cuenta contanques dealmacenamiento dehidrocarburos detecho fijo o flotante,marque la opción

En los sistemas de extinción se pueden aplicar los concentrados de espumasmecánicas, cuya concentración será determinada por el tipo de Hidrocarburo yel sistema a extinguir, según la NFPA 11 y NFPA 11 A:(- - .)

Si hubiera otrosustento que haría noaplicable esta

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loblecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de

netuDÍV910341ERGMIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD).p.59

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OsinergminORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGIA Y MINERIA

- Cámara de espuma para descarga en superficie:Los sistemas de aplicación fijos, salvo las excepciones que indica la norma

obligación, deberátambién especificar.

NFPA II, serán capaces de suministrar una solución de espuma no menor acuatro coma uno (4,1) Ipm/m2 (0,10 gpm/p2) para el caso deHidrocarburos y de seis como cinco (6,5) Ipm/m2 (0,15 gpm/p2) parasolventes polares, por espacio de tiempo no menor a treinta (30) minutospara líquidos con punto de inflamación entre treinta y siete coma ochogrados centígrados (37,8 )°C y noventa y tres coma tres grados centígrados(93,3)°C (100 °F y 200 °F) o de cincuenta y cinco (55) minutos en loscasos de petróleo crudo o líquidos con punto de inflamación menores atreinta y siete coma ocho grados centígrados (37,8)°C (100 °F).

( )

De haber marcado la opción "SI", especifique cual de las siguientes obligaciones cumple:

El sistema de aplicación fijo de espuma contra incendio de los tanques de techo fijo o flotante es capaz de qsuministrar una solución de espuma no menor a cuatro coma uno (4,1) Ipm/m2 (0,10 gpm/p2) para el caso deHidrocarburos, por espacio de tiempo no menor a treinta (30) minutos para líquidos con punto de inflamaciónentre treinta y siete coma ocho grados centígrados (37,8 )°C y noventa y tres coma tres grados centígrados(93,3)°C (100 °F y 200 °F) o de cincuenta y cinco (55) minutos en los casos de petróleo crudo o líquidos conpunto de inflamación menores a treinta y siete coma ocho grados centígrados (37,8)°C (100 °F)

El sistema de aplicación fijo de de espuma contra incendio de los tanques de techo fijo o flotante es capaz de qsuministrar una solución de espuma no menor a seis como cinco (6,5) Ipm/m2 (0,15 gpm/p2) para solventespolares, por espacio de tiempo no menor a treinta (30) minutos para líquidos con punto de inflamación entretreinta y siete coma ocho grados centígrados (37,8 )°C y noventa y tres coma tres grados centígrados (93,3)°C(100 °F y 200 °F) o de cincuenta y cinco (55) minutos en los casos de petróleo crudo o líquidos con punto deinflamación menores a treinta y siete coma ocho grados centígrados (37,8)°C (100 °F)

i

OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

.>,CUMPLIMIENTO A LA- i -OBLIG.ACION. ,iFISCALIZABLE; ›i ii-

4.12 Artículo 92° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N' 043-2007-EM.- Requerimientos mínimos de los sistemas de agua de enfriamientopara tanques de almacenamiento de techo fijo o flotanteLos requerimientos mínimos para los sistemas de agua de enfriamiento paratanques de almacenamiento de techo fijo o flotante son los siguientes:(.• i)b) Aplicación de espuma contra incendio:

Si no cuenta contanques dealmacenamiento dehidrocarburos detecho fijo o flotante,marque la opción"N.A.".

En los sistemas de extinción se pueden aplicar los concentrados de espumasmecánicas, cuya concentración será determinada por el tipo de Hidrocarburo yel sistema a extinguir, según la NFPA 11 y NFPA 11 A:(i--)

- Inyección de espuma bajo superficieLos sistemas de aplicación, salvo las excepciones que indica la norma

Si hubiera otrosustento que haría noaplicable estaobligación, deberátambién especificar.

NFPA 11, serán capaces de suministrar una solución de espuma no menor acuatro coma uno (4,1) Ipm/m2 (0,10 gpin/p2) para el caso deHidrocarburos y de cuatro coma uno (4,1) lpm/m2 (0,10 gpm/p2) parasolventes polares por un lapso no menor a treinta (30) minutos paralíquidos con punto de inflamación entre treinta y siete coma ocho grados

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del articulo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deQSLYERGMIIV, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD).

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centígrados (37,8 )°C y noventa y tres coma tres grados centígrados(93,3)°C (100 °F y 200 °F) o de cincuenta y cinco (55) minutos en loscasos de petróleo crudo o líquidos con punto de inflamación menores atreinta y siete coma ocho grados centígrados (37,8)°C (100 °F).

)De haber marcado la opción "SI", especifique cual de las siguientes obligaciones cumple:

El sistema de inyección bajo superficie para la aplicación de espuma contra incendio de los tanques de techofijo o flotante es capaz de suministrar una solución de espuma no menor a cuatro coma uno (4,1) Ipm/m2 (0,10gpm/p2) para el caso de Hidrocarburos, por un lapso no menor a treinta (30) minutos para líquidos con puntode inflamación entre treinta y siete coma ocho grados centígrados (37,8 )°C y noventa y tres coma tres gradoscentígrados (93,3)°C (100 °F y 200 °F) o de cincuenta y cinco (55) minutos en los casos de petróleo crudo olíquidos con punto de inflamación menores a treinta y siete coma ocho grados centígrados (37,8)°C (100 °F)

El sistema de inyección bajo superficie para la aplicación de espuma contra incendio de los tanques de techofijo o flotante es capaz de suministrar una solución de espuma no menor a cuatro coma uno (4,1) Ipm/m2 (0,10gpm/p2) para solventes polares, por un lapso no menor a treinta (30) minutos para líquidos con punto deinflamación entre treinta y siete coma ocho grados centígrados (37,8 )°C y noventa y tres coma tres gradoscentígrados (93,3)°C (100 °F y 200 °F) o de cincuenta y cinco (55) minutos en los casos de petróleo crudo olíquidos con punto de inflamación menores a treinta y siete coma ocho grados centígrados (37,8)°C (100 °F)

o

4.13

Artículo 92° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007- Si no cuenta conEM.- Requerimientos mínimos de los sistemas de agua de enfriamiento

tanques depan tanques de almacenamiento de techo fijo o flotante almacenamiento deLos requerimientos mínimos para los sistemas de agua de enfriamiento para

hidrocarburos de

tanques de almacenamiento de techo fijo o flotante son los siguientes: techo fijo o flotante,

(. • .) marque la opción

b) Aplicación de espuma contra incendio:

"N.A.".En los sistemas de extinción se pueden aplicar los concentrados de espumasmecánicas, cuya concentración será determinada por el tipo de Hidrocarburo y

Si hubiera otro

el sistema a extinguir, según la NFPA 11 y NFPA 11A: sustento que haría noaplicable esta

Inyección de espuma semibajo superficie: obligación, deberáLos sistemas de aplicación fijos, salvo las excepciones que indica la norma

también especificar.NFPA II, serán capaces de suministrar una solución de espuma no menor acuatro coma uno (4,1) Ipm/m2 (0,10 gpm/p2) para el caso deHidrocarburos y de cuatro coma uno (4,1) Ipm/m2 (0,10 gpm/p2) parasolventes polares por espacio de tiempo no menor a treinta (30) minutospara líquidos con punto de inflamación entre treinta y siete coma ochogrados centígrados (37,8 )°C y noventa y tres coma tres grados centígrados(93,3)°C (100 °F y 200 °F) o de cincuenta y cinco (55) minutos en loscasos de petróleo crudo o líquidos con punto de inflamación menores atreinta y siete coma ocho grados centígrados (37,8)°C (100 °F).

Pál OsinergminORGANISMO SUPERVISOR CIE LA INVERSIÓN IN ENERGIA Y MiNMIA

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMJN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de

"RGM1N, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD)./¿;<-771r,n \ 115 "rz\

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OsinergminORGANISMO SUPERVISOR OE IA INVERSiON EN ENERGIA r 'PONERLA

De haber marcado la opción "Sl", especifique cual de las siguientes obligaciones cumple:

El sistema de inyección de espuma semi bajo superficie es capaz de suministrar una solución de espuma nomenor a cuatro coma uno (4,1) Ipm/m2 (0,10 gpm/p2) para el caso de Hidrocarburos, por espacio de tiempo nomenor a treinta (30) minutos para líquidos con punto de inflamación entre treinta y siete coma ocho gradoscentígrados (37,8 )°C y noventa y tres coma tres grados centígrados (93,3)°C (100 °F y 200 °F) o de cincuentay cinco (55) minutos en los casos de petróleo crudo o líquidos con punto de inflamación menores a treinta ysiete coma ocho grados centígrados (37,8)°C (100 °F).

El sistema de inyección bajo superficie para la aplicación de espuma contra incendio de los tanques de techo qfijo o flotante es capaz de suministrar una solución de espuma no menor a cuatro coma uno (4,1) Ipm/m2 (0,10gpm/p2) para solventes polares, por espacio de tiempo no menor a treinta (30) minutos para líquidos con puntode inflamación entre treinta y siete coma ocho grados centígrados (37,8 )°C y noventa y tres coma tres gradoscentígrados (93,3)°C (100 °F y 200 °F) o de cincuenta y cinco (55) minutos en los casos de petróleo crudo olíquidos con punto de inflamación menores a treinta y siete coma ocho grados centígrados (37,8)°C (100 °F).

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLE

4.14 Artículo 93° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Utilización de espuma para el control de incendios en plantas deGNLPara plantas de GNL se utilizará espuma de alta expansión para el control deincendios de acuerdo al NFPA 11 (Standard of Low, Medium and HighExpansion Foam).

Si no realizaoperaciones en

instalaciones de GasNatural Licuado,marque la opción

' N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN ,. - . -

CUMPLIMIENTO A LA.."—

FISCALIOBLIGACION.

/ FISCALIZARLE`SI i_i NCh4i- : ,. N A. .

4.15 Artículo 94° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N' 043-2007-EM.- Requerimientos mínimos de los sistemas de agua de enfriamientopan tanques de almacenamiento de GLP y tanques a presión, instaladossobre superficie94.1 Los parámetros mínimos de los sistemas de agua de enfriamiento que sedeben considerar en los diseños de los sistemas contra incendio deberán estarde acuerdo al Estudio de Riesgos.(—Y

Si no cuenta contanques dealmacenamiento deGLP y/o tanques apresión, marque laopción "N.A."

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGM1N el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador depaRpM115(,, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD).

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OsinergminORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSRÓN EN ENERGIA Y MINERA

° OBLIGACION FISCALIZABLE-

ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO N.A.

4.16 Artículo 94° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-E.M.- Requerimientos mínimos de los sistemas de agua de enfriamientopara tanques de almacenamiento de GLP y tanques a presión, instaladossobre superficie(...)94.2 Se aplicará agua en rocío o pulverizada a la superficie del tanque(incluyendo la parte superior e inferior del tanque) a un rango no menor de diezcoma dos (10,2) (L/min)/m2 (0,25 gpm/p2) de la superficie expuesta ysetecientos cincuenta (750) gpm por punto de contacto con fuego directo.(. ..)

Si no cuenta contanques dealmacenamiento deGLP y/o tanques apresión, marque laopción "N.A"

° OBGAO FISCALIT.rtBLE"-` ° ORIENTACIÓN

' CUMPLIMIENTO , A A13LIGACION

SCALIÉAI3LE --- -:SI , J- 1,-. N 'NA.

4.17 Artículo 94° del Reglamento aprobado por Decreto Sitpremo N° 043-2007-EM.- Requerimientos mínimos de los sistemas de agua de enfriamientopara tanques de almacenamiento de GLP y tanques a presión, instaladossobre superficie( - -.)94.3 En los tanques esféricos o en los cilíndricos horizontales, la superficiebajo el ecuador no deberá ser considerada para el chorreo de agua comosistema de agua para enfriamiento.(- ..)

Si no cuenta contanques dealmacenamiento deGLP y/o tanques apresión, marque laopción "N.A."

_

-A

O. A LA

9 FIS

4.18 Artículo 94° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Requerimientos mínimos de los sistemas de agua de enfriamientopara tanques de almacenamiento de GLP y tanques a presión, instaladossobre superficie(.-.)94.4 El diseño, instalación, operación y mantenimiento del sistema de agua deenfriamiento deberá estar de acuerdo a las NFPAs 13, 14, 15, 20, 22, 24 y 25 óAPI 2510A, en ausencia de normas nacionales.

Si no cuenta contanques dealmacenamiento deGLP y/o tanques apresión, marque laopción "N.A."

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se. detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGM1N el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de

ERGMIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD).

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Piehin

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OsinergminORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MISERIA

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO N.A.

4.19 Artículo 95° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EMInclusión de hidrantes en el sistema de agua contra incendioEl sistema de agua contra incendio deberá incluir la instalación de hidrantes, deacuerdo a la NFPA 14 (Standard for the Installation of Standpipe, PrivateHydrant, and Hose Systems), dependiendo de cada Empresa Autorizada, yadicionalmente, lo que determine un Estudio de Riesgos.

En concordancia con elArtículo 96° del Reglamento aprobado por DecretoSupremo N° 043-2007-EMTipo de hidrantes contra incendioLos hidrantes contra incendio serán del tipo de pedestal que cuenten con unaconexión para abastecimiento del camión contra incendio y/o con dos salidasde dos coma cinco (2,5) pulgadas (64 mm) que permitan ser utilizadas por labrigada contra incendio de la Empresa Autorizada o por el equipo del CuerpoGeneral de Bomberos Voluntarios del Perú. No se permiten hidrantes en cajaenterrada.

Ninguna

° OBLIGACION FISCALIZ,ABLE....

- ORIENTACIÓN

:CUMPLIMIENTO, -;OBLIGACIÓN

-

A LA

— a

4.20 Artículo 97° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EMCapacidad real de los hidrantes contra incendio.97.1 La capacidad real de los hidrantes contra incendio en conjunción con sufuente de suministro será comprobada mediante prueba y aforo en el sitio, porPersonal calificado de la Empresa Autorizada, en presencia de un representantede OSINERGMIN o, de ser necesario y existiendo las facilidades del caso, laprueba puede realizarse en presencia de representantes del Cuerpo General deBomberos Voluntarios del Perú.(...)

Ninguna

OBLIGACION FISCALIZARLE; '

ORIENTACIÓN,

.. - CUMPLIMIENTOOBLIGACIÓN

A LA,- ,

SI el- 7 NO4.21 Artículo 97° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-

EMCapacidad real de los hidrantes contra incendio.(.497.2 Los hidrantes instalados en la Empresa Autorizada deberán proporcionarun caudal mínimo de quinientos (500) gpm, cuando tengan dos (2) salidas dedos coma cinco (2,5) pulgadas (64 mm) o de mil (I 000) gpm cuando tengandos coma cinco (2,5) pulgadas (64 mm) y una salida para abastecimiento de uncamión contra incendio, teniendo en cuenta el requerimiento de presiónpositiva.

Ninguna

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGMIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD).

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e r.

MIENTO

0'4 OsinergminORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MINIRIA

Indicar el caudal que proporcionan los hidrantes:

OBLIGACIO FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZARLESI NO

4.22 Artículo 99° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Instalación y mantenimiento de hidrantes99.1 La instalación y el mantenimiento de los hidrantes será de acuerdo a lanorma NFPA 14 (Standard for the Installation of Standpipe, Private Hydrant,and Hose Systems), en ausencia de norma nacional.

99.2 El hidrante deberá estar protegido de cualquier daño mecánico. Laprotección no deberá interferir con la conexión u operación del hidrante.

Ninguna

De haber marcado la opción "NO", especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

La instalación y mantenimiento de los hidrantes debe ser de acuerdo a la norma NFPA 14 q

El hidrante deberá estar protegido de cualquier daño mecánico. q

OBLICAM CALIZABL :gisC.

- CUMPLIMIENTOALA' -OBLIPACIO

FISCAD,7 se , No :s.! :N.A-

4.23 Artículo 100e del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N' 043-2007-EM.- Prácticas contra incendio100.1 Periódicamente, el Personal de la Empresa Autorizada deberá realizarprácticas contra incendio y evacuación, de acuerdo a la actividad quedesarrolla, las cuales deberán indicarse en los planes de Emergencia de cadainstalación que se consigne en el RISI y/o en el PAAS.

Concordancia con el Artículo 18', Numeral 18.2 y el artículo Sr delReglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.

Debe mantenerevidencias quedemuestren larealización de lasprácticas contraincendio y deevacuaciónmencionadas.

Si de acuerdo a loseñalado en el PAASy el RISI, no haprogramado unaprácticacontraincendio dentrodel periodocomprendido entre laúltima declaraciónjurada de CriticidadModerada y lapresente declaración,marque la opción"N.A."

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidosobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGM1N el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de

ERGMIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD).

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OsinergminORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGIA Y MINERIA

Fecha de

Fecha p

última práctica contraincendio realizada:

opuesta para la próxima práctica contraincendio:

OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO

4.24 Artículo 100° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Prácticas contra incendioI i I100.2 Las prácticas o simulacros contra incendios deberán realizarse según lascaracterísticas propias de las instalaciones.

Concordancia con el Artículo 18°, Numeral 18.2 y el artículo 55° del.Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.

Ninguna

OBLIGACION SCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA

FISCALIZARLE 'SI - :;NO=S í -

4.25 Artículo 100° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Prácticas contra incendioI --)100.3 Las Empresas Autorizadas deben llevar registros de las prácticasrealizadas que incluyan las conclusiones, recomendaciones y medidas demejoras propuestas como consecuencia del simulacro.

Concordancia con el Artículo 18°, Numeral 18.2 y el artículo 55° delReglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.

Ninguna

5. EQUIPOS Y SISTEMAS DE PROTECCIÓN EN LAS ACTIVIDADES DE. HIDROCARBUROS: MANIPULEO DE PRODUCTOSPELIGROSOS

N° OBLIGACIO ISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LA

SI NO - ' N.A, -5.1 Artículo 103° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-

2007-EMManipuleo y protección de productos oxigenadosEl manipuleo y protección contra incendio de productos oxigenados coma elMTBE, ETBE, METANOL, ETANOL, TAME y otros Materiales Peligrososoxigenados, sea que se almacenen puros o en mezclas, deben ser tratados deacuerdo a lo siguiente:

Si cumple conTODOS los aspectosmencionados en laObligaciónFiscalizable, marquela opción "SI".

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGM1N el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSIAfEl2GMIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD).

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rfr:

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OsinergminORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENEFIGLA MINERA

El tratamiento para el manipuleo, protección del Personal y PrimerosAuxilios debe corresponder a lo que establezcan las Cartillas de Seguridad deMaterial Peligroso (CSMP) o Material Safety Data Sheet (MSDS), de acuerdoa su clasificación UN, asi como a lo que el fabricante indique para cada caso.

Los métodos de protección contra incendio, sean manuales o fijos,obedecerán a lo específicamente normado y recomendado por el código NFPA

Si no manipulaproductos oxigenados,marque la opción"N.A."

II u otras normas equivalentes.c) Conforme se estipula en el presente Reglamento, los agentes de espuma quese utilicen deberán ser Listados en sus especificaciones de calidad y tasas deaplicación para el producto a proteger, según NFPA, FM u otras normascomprobadamente equivalentes, a falta de normas nacionales.

De haber marcado la opción "NO", especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

El tratamiento para el manipuleo corresponde a los que establecen las Cartillas de Seguridad del Material Peligroso. q

Los métodos de protección contra incendio obedecen a lo normado y recomendado por el código NFPA 11 u otras normas qequivalentes.

c) Los agentes de espuma son Listados, según NFPA, FM u otras normas comprobadamente equivalentes. q

IRYLRLD/IIENTO ALA"

OBLI ACIO F SC ACI --49113140ACI°N '

ax.1..},She-t NO N.A.:-5.2 Artículo 104° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-

2007-EM.- Información al Personal sobre los riesgos de estos productosEl Personal de Seguridad contra incendio, operaciones y mantenimiento debeser perfectamente instruido sobre los riesgos del manejo de estos productos,debiendo mantenérseles informados del almacenamiento designado yporcentajes de mezcla de cada producto. Esto último, es particularmenteimportante para las acciones de control y extinción de incendios.

Debe mantenerevidencias quedemuestren larealización de lasactividades deinstrucción del temamencionado.

Concordancias: Artículo 18°, Numeral 18.2 y el artículo 55° delReglamento aprobado por Decreto Supremo N' 043-2007-EM.

Si no manejaproductos oxigenados,marque la opción"NA."

De haber marcado la opción "NO", especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

Instruir al personal de seguridad contra incendio, operaciones y mantenimiento sobre los riesgos del manejo de productos q

oxigenados.

Mantener informado al personal de seguridad contra incendio, operaciones y mantenimiento sobre el almacenamiento qdesignado y porcentajes de mezcla de cada producto.

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deQUA t RGM1N, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD).

W,r4

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OsinergminORNINISMO SUPERVISOR CE LA INVERSiON EN ENERdA E MINERA

6. EQUIPOS Y SISTEMAS DE PROTECCIÓN EN LAS ACTIVIDADES DE HIDROCARBUROS: MANIPULEO DE MATERIALRADIOACTIVO

CUMPLIMIENTO A LA

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓNOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO N.A.

6.1 Artículo 105° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Trabajos con material Radioactivo Si cumple conCuando se manipule o efectué trabajos con herramientas que manipulenmaterial radioactivo, se deberán cumplir las normas establecidas por el

TODAS las normasestablecidas por el

Reglamento de Seguridad Radiológica, aprobado por el Decreto Supremo N° Reglamento de009-97-EM, y las normas complementarias emitidas por el IPEN, así como lassiguientes medidas de seguridad:

Las herramientas radioactivas están provistas de protectores especiales.Mantener avisos o letreros de seguridad en los lugares donde se efectúa el

trabajo.Los depósitos de almacenamiento de las herramientas radioactivas tienen

supervisión permanente.La unidad de servicio que efectúa los trabajos con herramientas radioactivas

deberá estar provisto de dosímetro para el personal, así como de detectores deradioactividad, los cuales deben ser administrados de acuerdo con el Manual de

SeguridadRadiológica,aprobado por elreglamento deseguridad radiológicavigente, y las normascomplementariasemitidas por el IPEN,marque la opción "SI"solo.

Procedimientos del IPEN. Debe comprobarse el retiro de material al finalizarlos trabajos.e) El personal está previamente entrenado en Primeros Auxilios y en losAspectos de Seguridad relacionados con el material radioactivo de lasherramientas. Cuentan con registro del IPEN.I) El transporte del material radioactivo cumple con las Normas de Seguridady protección de Personal que las manipula, así como para terceras personas,que pudieran quedar expuestas en caso de accidente de vehículo.

Si no manipula niefectúe trabajos conherramientas queutilicen materialradioactivo, marque laopción "N.A.".

Concordancias: Artículo 18°, Numeral 182 y el artículo 55° delReglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.

De haber marcado la opción "NO", especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

a) Cumple con las normas establecidas por el Reglamento de Seguridad Radiológica. nCumple con las normas complementarias emitidas por el IPEN. q

Las herramientas radioactivas deben contar con protectores especiales. qDebe mantener avisos o letreros de seguridad en lugares de trabajos. qDebe supervisar permanentemente los depósitos de almacenamiento de herramientas radioactivas. q

t) La unidad de servicios debe contar con dosímetro para el personal. qEl personal debe contar con registro. qEl personal está entrenado en Primeros Auxilios y en los Aspectos de Seguridad relacionados con el material radioactivo. q

i) El transporte de material radioactivo debe cumplir con las normas de seguridad y protección del personal que los manipula así qcomo a terceros.

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSLIERGMIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD).

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OsinergminORGAJNISPAO SUPERVISO« OE LA INVERSIÓN EN ENEAGLA P MINE%

7. EQUIPOS Y SISTEMAS DE PROTECCIÓN EN. LAS ACTIVIDADES DE HIDROCARBUROS: MANIPULEO DE EXPLOSIVOS

OBLIGACION FISCALIZABLE.r.ORIENTACIÓN, ,

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLENO NA.

7.1 Artículo 106° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM - Prohibición de uso de explosivos para otros propósitos.Está prohibido usar explosivos para otros propósitos que no sean laconstrucción de caminos y plataformas, trabajos sísmicos y/u otros trabajosestrictamente relacionados con actividades de Hidrocarburos.

Si no ha usadoexplosivos para losfines que indica laObligaciónFiscalizable, en elúltimo periodo,marque la opción"N.A.".

En el caso que haya usado explosivos para los diversos usos que indica la Obligación Fiscalizable, marquelos:

Uso en la construcción de caminos q

Uso en la construcción de plataformas q

Uso en trabajos sísmicos q

Otros usos. Especifique:

' 8- CONDICIONÉSDE LOS' CAMPAMENTOS: CAMPAMENTO BASEINST ' 1-20N4AEN9

BLIGACIO EISC C

CUMPLIMIENTO; ' OBLIGÁCI' O,

FISCALIZARLEO -. . NA-42

8.1 Artículo 113• del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- InstalaciónEl campamento base deberá instalarse en espacios abiertos, circundado de árealibre alejado de cualquier condición que favorezca el desarrollo de insectosvectores.

Si la instalación nocuenta concampamentosubicados en zonasendémicas, marque laopción "N.A."

OBLIGACIÓN IS A

l+--nOBLIGACTer

FISCALliMit

ie

,-NO , €: ilAti:

8.2 Artículo 114° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Protección de las puertas y ventanasLas puertas y ventanas de las instalaciones del campamento deberán estarprotegidas con mallas metálicas o plásticas de trama fina suficiente como paraimposibilitar el ingreso de algún insecto vector u otro animal nocivo.

Si la instalación nocuenta concampamentosubicados en zonasendémicas, marque laopción "N.A."

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procediiniento Administrativo Sancionador de

GMIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD).

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OsinergminORGANISMO SUPERVISOR GE Efi INVERSIÓN EN ENERGIA Y MIGRÓ

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO N.A.

8.3 Artículo 115° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Uso de insecticidas en las áreas externas e internasLas superficies externas e internas de las viviendas del campamento deberánestar rociadas con insecticidas de conocida acción y prolongado poder residualque no afecten la salud del Personal ni el ambiente. La periodicidad deaplicación será de acuerdo a las instrucciones del fabricante.

Si la instalación nocuenta concampamentosubicados en zonasendémicas, marque laopción "N.A."

OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO N.A.

8.4 Artículo 116° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-F.M.- Condiciones higiénicasEl campamento contará con adecuadas condiciones higiénicas que protejan losalimentos y el agua de posibles contaminaciones(...)

Si la instalación nocuenta concampamentosubicados en zonasendémicas, marque laopción "N.A."

OBLIGACION FISCALIZABLE. ORIENTACIÓN ..

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

8.5 Artículo 116° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Condiciones higiénicasEl campamento contará (...) con servicios sanitarios en buen estado defuncionamiento, los cuales se encontrarán ubicados al interior del campamento.

Si la instalación nocuenta concampamentosubicados en zonasendémicas, marque laopción "N.A."

9. CONDICIONES DE I LOS CAMPAMENTOS: PRACTICAS HIGIÉNICAS DEL PERSONAL .

OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN.

1 CUMPLIMIENTO A LA

IZARLE- ' ". Si NO- 1,

9.1 - 043-Artículo 121° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N°

2007-EM.- Obligación del uso de ropa de trabajoEl uso de la ropa de trabajo es obligatorio, la cual debe ser apropiadaconsiderando las características climáticas de la región y la naturaleza de lasoperaciones.

Ninguna

En caso, de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de

/115S GM1N, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD).

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OsinergminORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGiA Y MINEPIA

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI f NO N.A.

9.2 Artículo 122° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EMDotación de repelentes al PersonalEn las zonas donde sea necesario, el Personal deberá ser dotado de repelentescuando realice sus labores Mera del alojamiento y especialmente durante lanoche.

Concordancia con el Artículo 123° del Reglamento aprobado por DecretoSupremo N° 043-2007-EMPautas particulares sobre la aplicación de los repelentesEl médico de cada Empresa Autorizada dictará las pautas particulares conrespecto al tiempo y la frecuencia de aplicación de los repelentes, teniendo encuenta las instrucciones del fabricante.

Si debido a la zona deubicación de lainstalación, no serequiere el uso derepelentes, marque laopción "N.A."

10. CONDICIONES DE LOS CAMPAMENTOS: ASISTENCIA MÉDICA

ACIp

i

rON FISCALIZARLE

10.1 Artículo 124° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Centro de Asistencia Médica en lugares carentes del mismoCuando la Empresa Autorizada se instale en localidades donde no existanCentros Públicos de Asistencia Médica, la Empresa Autorizada está obligada amantener un Centro de Asistencia Médica bajo la dirección de un médico parala atención de su Personal.

Si se cuenta con almenos un CentroPúblico de AsistenciaMédica, en lalocalidad donde estáubicada la instalación,marque la opción

CION FISCALIZAR ACIÓN - -, VI

,,INA.--10.2 Artículo 125° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-

2007-EM.- Postas Médicas de Primeros AuxiliosLos Centros de Asistencia Médica deberán contar con una Posta Médica dePrimeros Auxilios dotada de equipo de diagnóstico básico (tensiómetro,estetoscopio, termómetro, entre otros), de instrumental para cirugía menor y demedicinas que sean oportunamente reabastecidas.

Si se cuenta con almenos un CentroPúblico de AsistenciaMédica, en lalocalidad donde estáubicada la instalación,marque la opción

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINEROMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loblecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de

RGMIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD).

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OsinergminORGANISMO SNPERVISOR NE LA INVERSON EN ENERGEA Y MINERA

De haber marcado la opción "NO", especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

La Posta Médica de Primeros Auxilios está dotada de equipo de diagnóstico básico (tensiómetro, estetoscopio, qtermómetro, entre otros)

La Posta Médica de Primeros Auxilios está dotada de instrumental para cirugía menor 111

c) La Posta Médica de Primeros Auxilios está dotada de medicinas que sean oportunamente reabastecidas q

CUMPLIMIENTO ALA

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓNOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO3 N.A.

10.3 Artículo 126° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Lavado de ropa de cama y otras prendas

Si se cuenta con almenos un Centro

El lavado de la ropa de cama y otras prendas usadas en las postas médicasdeberá efectuarse separadamente de la del resto del Personal.

Público de AsistenciaMédica, en lalocalidad donde estáubicada la instalación,marque la opción

-.CUMPLIMIENTO A LA

N° OBLIGACION FISCALIZABLE--, _ OBLIGACION

'FISCALIZABLE-.-SI. NO NA.

10.4 Artículo 127° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Dotación de Medicinas pan los campamentosEl campamento base o provisional deberá contar con una dotación demedicinas y materiales de curación suficientes para satisfacer sus necesidades,así como la de los campamentos y brigadas que abastece, para un lapso nomenor de tres meses.

Si la instalación nocuenta concampamentos, marquela opción "N.A."

De haber marcado la opción "NO", especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

El campamento base o provisional debe contar con una dotación de medicinas y materiales de curación suficientes para qsatisfacer sus necesidades, para un lapso no menor de tres meses

El campamento base o provisional debe contar con una dotación de medicinas y materiales de curación suficientes para qsatisfacer las necesidades de los campamentos y brigadas que abastece, para un lapso no menor de tres meses

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del articulo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de

.-FaRGM,IN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-05/CD).Azt

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OsinergminORGANISMO SUPERVISOR DE IA INVERSIÓN EN ENIRGIA Y MINERIA

OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO

10.5 Artículo 128° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Provisión de los Botiquines de Primeros AuxiliosLos Botiquines de Primeros Auxilios deberán estar provistos de medicinas ymateriales de curación en cantidad prevista para un mes.

Ninguna'

° OBLIGA IO FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

-FISCALIZABLESI : :NO N .

10.6 Artículo 130° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Visitas médicas periódicas a los campamentosLa Empresa Autorizada deberá disponer visitas médicas periódicas a loscampamentos, controlando y dictando las medidas necesarias para proteger lasalud del Personal, así como velar por el cumplimiento del presenteReglamento.

Si la instalación nocuenta concampamentos, marquela opción "N.A."

OBLIGACIONSCALIZAB -:'ORIENTACIÓNN

CUMPLIMIENTO A LA.DWACION-- .

10.7 Artículo 131° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Obligación de disponer el despistaje de enfermedadesEs obligación de la Empresa Autorizada disponer el despistaje deenfermedades infecto contagiosas, previo al reingreso del Personal, despuésque ha hecho uso de su descanso vacacional anual o cuando las circunstanciasdel área así lo determinen.

Ninguna

G A LA CION

B O F

N10.8 Articulo 132° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-

2007-EM.- Vigilancia epidemiológica y notificación de enfermedadestransmisiblesEl médico, para los efectos del presente Reglamento, deberá cumplir con lodispuesto por el Ministerio de Salud en lo relativo a la vigilanciaepidemiológica y notificación de enfermedades transmisibles, debiendo sercomunicadas al Personal y a la Autoridad Competente.

Ninguna

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGM1N el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de

,~MIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD).7.:?71St N 5"

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OsinergminORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MINERA

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO N.A.

10.9 Artículo 133° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Registro médico de atenciones al PersonalDeberá mantenerse un registro médico de las atenciones al Personal,incluyendo las relacionadas con enfermedades endémicas.

La EmpresaAutorizada debemantener evidenciasque demuestren lasatenciones médicasrealizadas al personal.

Si la instalación nocuenta concampamentosubicados en zonasendémicas, marque laopción "N.A."

" OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLE

10.10 Artículo 134° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Transporte y prioridad de evacuación del Personal accidentadoo enfermo134.1 La Empresa Autorizada está obligada a transportar al trabajadoraccidentado a la enfermería, al tópico o a un hospital cercano, utilizando paraello una movilidad especialmente acondicionada.134.2 El Personal accidentado o enfermo tendrá prioridad en su evacuación delcampamento o área de trabajo, de acuerdo con la gravedad del caso, hacia laclínica u hospital en donde deberá continuar con su tratamiento médico orecibir tratamiento especializado.

Si no han ocurridoaccidentes en elúltimo periodo„marque la opción"N.A."

c Na - OBLIGACION FISCALIZABLEi OBLIGACION

CUMPLIMIENTO A LA

- FISCALIZABLESI, iii i.-Nai i N.A.

10.11 Artículo 134° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Transporte y prioridad de evacuación del Personal accidentadoo enfermo(- i i)134.2 El Personal accidentado o enfermo tendrá prioridad en su evacuación delcampamento o área de trabajo, de acuerdo con la gravedad del caso, hacia laclínica u hospital en donde deberá continuar con su tratamiento médico orecibir tratamiento especializado.

Si no han ocurridoaccidentes en elúltimo periodo„marque la opción"N.A."

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al 0S1NERGAIIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a lo4-PeTia'llecido en los numerales 13.2 y 13.3 del articulo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de

'`---,;,70-SIÑERG IN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD).

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OsinergminORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGIA Y MINERA

11. CONDICIONES DE LOS CAMPAMENTOS: CONDICIONES ALIMENTICIAS DEL PERSONAL

° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO N.A.

11.1 Artículo 135° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Alimentación adecuada en lugares aislados para el PersonalCuando el Personal deba llevar a cabo sus labores en lugares aislados de uncentro poblado, la Empresa Autorizada deberá brindar alimentación adecuadaque garantice su salud.

Si las labores delpersonal no serealizan en lugaresaislados de un centropoblado, marque laopción "N.A."

C1BLIGACION FISCALIZAB ORIENTACIÓN CrFtslcrTALIGA2ÁBlLEA'llt 'I -- _ NO C:' A..

11.2 Artículo 136° del Reglamento aprobado por Decretó Supremo N° 043-2007-EM.- Médico nutricionista, nutricionista o Personal asistencialEn caso que la Empresa Autorizada proporcione alimentación a su Personal, elmédico, nutricionista, Personal asistencial o el Jefe de Seguridad o encargadode Seguridad supervisará las condiciones de higiene de comedores y cocinas,así como los sistemas de conservación de los víveres, su manipuleo higiénico ysu calidad.

La EmpresaAutorizada debemantener evidenciasde las supervisionesrealizadas a loscomedores y cocinas,así como a lossistemas deconservación devíveres.

Si la instalación nocuenta con comedoresy cocinas, así como desistemas deconservación devíveres, marque laopción "N.A."

BLIGACION FISCAL ORIENTACIÓNORUGÁCIQN

NO:f.& r NA.11.3 Artículo 137° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-

2007-EM.- Suministro oportuno de los alimentosLos alimentos deben ser suministrados oportunamente, tanto en la cantidadcomo en la calidad requerida. Para ello, se debe contar con una reservasuficiente, a fui de garantizar que el suministro no sea afectado por factores demal tiempo, falta de combustibles, fallas en las vías de comunicación ytransporte, entre otros factores.

Ninguna.

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello; sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGM1N el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo - Sancionador deOS RGMIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD).

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OsinergminORGANISMO SUPERVISOR DE 1A iNVERION EN ENERGIA A MINERIA

OPERACIONES DE ESTACIONES DE BOMBEO Y TANQUES

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO N.A.

12.1 Artículo 163° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Sistema de iluminación para la estación de bombeoLa estación de bombeo deberá estar provista de un sistema de iluminación.

Si no cuenta conestaciones de bombeo,marque la opción"N.A"

OPERACIONES DE REFINERÍAS Y PLANTAS DE PROCESAMIENTO DE HIDROCARBUROS: SEGURIDAD CONTRAINCENDIO

N° OBLIGACIONFISCALIZABLE,

ORIENTACIÓN-

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION -

FISCALIZABLESI NO

13.1 Artículo 169° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Necesidad de que cada Instalación de Hidrocarburos cuentecon un estación de Primeros AuxiliosCada Instalación de Hidrocarburos deberá contar con una estación de PrimerosAuxilios, así como con el equipo y Personal necesario para atender lasEmergencias médicas que pudieran presentarse.

Ninguna

• N° OBLIGACIONFISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO ALA OBLIGACION-

FISCALIZABLE

13.2 Artículo 170° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Servicio de protección contra incendio permanente en lasRefinerías y Plantas de Procesamiento170.1 Las Refinerías y Plantas de Procesamiento deben mantener un serviciode protección contra incendio permanente, acorde con su capacidad y riesgo.Las brigadas auxiliares podrán conformarse con el Personal de la propiaRefinería o Planta de Procesamiento.170.2 Para brindar estos servicios también podrá contratarse a terceros, bajo laresponsabilidad y supervisión de la Empresa Auditada, a través de ladependencia responsable de la Seguridad de la Instalación de Hidrocarburos.C.-)

Ninguna

N OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION:

` FISCALIZABLE -

13.3 Artículo 170° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Servicio de protección contra incendio permanente en lasRefinerías y Plantas de Procesamiento(- --)170.3 Las Refinerías y Plantas de Procesamiento de Hidrocarburos deberántener una organización de Seguridad y contra incendio, dirigida por un

Ninguna

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loA--esta leczdo en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de¿.? OSINERGMIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-0S/CD).

rae4

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OsinergminORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGIA Y MINERIA

profesional colegiado y especializado en la materia, responsable de que elequipo de Seguridad sea apropiadamente mantenido y el Persona sea entrenadoen la Seguridad de la instalación.(...)

° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI `N0

13.4 Artículo 170° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Servicio de protección contra incendio permanente en lasRefinerías y Plantas de Procesamiento(...) Las inspecciones deberán ser llevadas a cabo de acuerdo con las normasAPI, códigos NFPA, normas equivalentes o sustitutorias.

Ninguna •

OBLIGACIO24 FISCALIZABLE,

ORIENTACI

, CUMPLIMENTO A LA ,oanciol4 ,. ....

FISCAL/ZABLET..',I

13.5 Artículo 172° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-F1M.- Protección de las unidades de procesosLas unidades de procesos deberán estar protegidas por equipos contra incendioportátiles y rodantes, de acuerdo a cada riesgo individual y a lo que seestablezca en el Estudio de Riesgos.

Ninguna

,SEGURIDAD,44—OPERACIONES,DDREFINERÍAS Y PLANTAS DE.PROCESAMIENTO'DLHIDROCARBUROSC TRAS:CONDICIONES DE.

' '

013LIGACIO Se " ORIENTACIÓN FISCALIZABLE2".

Si .,.;

14.1 Artículo 176° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Prohibición de acceso a hornos, tanques o similaresEstá prohibido el ingreso a hornos, tanques o similares, sin haberse puestofuera de servicio, aislado, enfriado y libre de gases, de acuerdo a losProcedimientos de Trabajo (Perfil de Seguridad) para ingreso a espaciosconfinados que se establezcan en el RISI, con que necesariamente debe contarcada operación.

Ninguna

LIGACION SeAL RIENTAC.I

e/IMPLIlvfiENTGALAA CIIII

S, ,..., S/ eb.';II

14.2 Artículo 177° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Equipo alterno pan los equipos de bombeo criticoLos equipos de bombeo critico cuyas paradas frecuentes o intempestivaspuedan ser causa de peligro para el Personal o la Instalación de Hidrocarburos,deberán tener un equipo alterno.

Ninguna

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidos necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deiniRGMIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD).

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OsinergminORGANISMOSUPERWSOR DE LA 1NVERSÓN EN ENHGIA v AVARA

15. OPERACIONES DE TRANSPORTE Y ALMACENAMIENTO DE HIDROCARBUROS Y OTROS PRODUCTOS DERIVADOSDE LOS HIDROCARBUROS: MEDIDAS DE SEGURIDAD PARA EL ALMACENAMIENTO DE HIDROCARBUROS Y OTROSPRODUCTOS DERIVADOS DE LOS HIDROCARBUROS

CUMPLIMIENTO A LA

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓNOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO

15.1 Artículo 206° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043- Ninguna2007 EM.- Medidas de Seguridad para tanques de almacenamiento.Los tanques de almacenamiento además deberán cumplir las siguientesmedidas de Seguridad:

Estar protegidos: de acuerdo a cada riesgo individual, por los sistemas yequipos contra incendio que se especifican en el Reglamento de Seguridadpara el Almacenamiento de Hidrocarburos.(...) ,

CUMPLIMIENTO ALA

° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓNOBLIGACION-

FISCALIZABLE .

152 Artículo 206° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043- Ninguna2007 EM.- Medidas de Seguridad para tanques de almacenamiento.Los tanques de almacenamiento además deberán cumplir las siguientesmedidas de Seguridad:(...)

Estar instalados en locaciones que tengan facilidades de acceso rápido yseguro a las unidades móviles contra incendio y auxilio, así como estarprovistos de sistemas de agua y espuma para el control y extinción deincendios.

C.-)

De haber marcado la opción “NO", especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

Los tanques de almacenamiento están instalados en locaciones que tengan facilidades de acceso rápido y seguro a las qunidades móviles contra incendio y auxilio

Los tanques de almacenamiento están provistos de sistemas de agua y espuma para el control y extinción de incendios. qCUMPLIMIENTOA LA

OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓNOBLIGACION' ..'

,FISCALIZABLE -SI NO

15.3 Artículo 206° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043- Ninguna2007 EM.- Medidas de Seguridad para tanques de almacenamiento.Los tanques de almacenamiento además deberán cumplir las siguientesmedidas de Seguridad:(- • -)c) Mantener libre de hierbas, maleza o plantas el espacio entre el tanque dealmacenamiento y los muros de contención

(—)

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGM1N el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de

7.56.0NE(?GMIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-0S/CD).

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h 14 OsinergminORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGA Y MINERIA

OBLIGACIONFISCALIZABLE, ORIENTACIÓNCUMPLIMIENTO A LA

OBLIGACIÓNFISCALIZABLE

15.4 Artículo 206° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007 EM.- Medidas de Seguridad para tanques de almacenamiento.Los tanques de almacenamiento además deberán cumplir las siguientesmedidas de Seguridad:(. • .)

Salvo Emergencias, permiso expreso o que los tanques se encuentrenvacíos y desgasificados para mantenimiento, está prohibido el ingreso devehículos automotores al área contenida por el dique

(...)

Ninguna

OBLIGACIONFISCALIZAB oCUMPLIMIENTO A LA

i3OBLIGACIONFISCAL1ZABLE

7 1 NOli...-t ,15.5 Artículo 206° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-

2007 EM.- Medidas de Seguridad para tanques de almacenamiento.Los tanques de almacenamiento además deberán cumplir las siguientesmedidas de Seguridad:(•-•)

Contar con letreros, avisos o carteles de Seguridad colocados en lugaresvisibles

(••••)

Ninguna

• OBLIGACIÓN FISCALIZAB °ILIMI4NTO A LALICaeleiN

NO , I15.6 Artículo 206° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-

2007 EM.- Medidas de Seguridad para tanques de almacenamiento.Los tanques de almacenamiento además deberán cumplir las siguientesmedidas de Seguridad:(•• .)0 Mantener los pisos, peldaños y pasamanos de las escaleras en buen estadode conservación

(. • .)

Ninguna

OB$IakCION-C. ,S ' tEB A O SCAL

15.7 Artículo 206° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007 EM.- Medidas de Seguridad para tanques de almacenamiento.Los tanques de almacenamiento además deberán cumplir las siguientesmedidas de Seguridad:(- •• )g) Tener pisos y pasarelas de material antideslizante

( •• -)

Ninguna

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador de

SINERGM1N, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-0S/CD).

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OsinergminORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSION EN ENERGIA Y MINERiA

N° OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

FISCALIZABLESI NO

15.8 Articulo 206° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N' 043-2007 EM.- Medidas de Seguridad para tanques de almacenamiento.Los tanques de almacenamiento además deberán cumplir las siguientesmedidas de Seguridad:

Disponer de un número adecuado de sellos o cintas metálicas para impedirel manipuleo de determinadas válvulas, cuyo mal manejo daría lugar a unaEmergencia.

(. • •)

Ninguna

OBLIGACION FISCALIZABLE ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO LA

FISCALIZABLE

15.9 Artículo 206° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007 EM.- Medidas de Seguridad para tanques de almacenamiento.Los tanques de almacenamiento además deberán cumplir las siguientesmedidas de Seguridad:(• • -)

Mantener una adecuada puesta a tierra, así como un registro de lasinspecciones y medidas de resistividad de las pozas de puesta a tierra. Se debecumplir con el Código Eléctrico del Perú, y en su defecto, con la últimaversión de las NFPA 70 y 77

Ninguna

De haber marcado la opción "NO", especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

Los tanques de almacenamiento mantienen una adecuada puesta a tierra, así como un registro de las inspeccionesmedidas de resistividad de las pozas de puesta a tierra.

Los tanques de almacenamiento cumplen con el Código Eléctrico del Perú, y en su defecto, con la última versión deNFPA 70 y 77.

y

las III

OBLIGACION FISCALIZABLE

CUMPLIMIENTO A LA OBLIGACION' .

SI NO15.10 Artículo 207° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-

2007-EM.- Medidas de Seguridad para laboratorios en Instalaciones deHidrocarburosLos laboratorios en Instalaciones de Hidrocarburos, deberán estar provistos de:

Un número de extintores contra incendio, de acuerdo al Estudio de Riesgos.Un extractor de aire a prueba de explosión para eliminar los gases y vapores.

c) Instalaciones eléctricas aprobadas para ambientes Clase I, División 2, deacuerdo a la clasificación establecida en el Reglamento de Seguridad para el

Ninguna.

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGAIIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSEVERGAIIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD).. •

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OsinergminORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGIA y MINEINA

Almacenamiento de Hidrocarburos.d) Facilidades para el control de efluentes, de acuerdo a lo exigido para laprotección ambiental por el Reglamento para la Protección Ambiental en lasActividades de Hidrocarburos, aprobado por el Decreto Supremo N° 015-2006-EM.

De haber marcado la opción "NO", especifique cual de las siguientes obligaciones, no cumple:

Los laboratorios en Instalaciones de Hidrocarburos cuentan con un número de extintores contra incendio, deacuerdo al Estudio de Riesgos.Los laboratorios en Instalaciones de Hidrocarburos cuentan con un extractor de aire a prueba de explosión para INeliminar los gases y vapores.Los laboratorios en Instalaciones de Hidrocarburos cuentan con instalaciones eléctricas aprobadas para ambientes iliClase I, División 2, de acuerdo a la clasificación establecida en el Reglamento de Seguridad para elAlmacenamiento de Hidrocarburos.Los laboratorios en Instalaciones de Hidrocarburos cuentan con facilidades para el control de efluentes, deacuerdo a lo exigido para la protección ambiental por el Reglamento para la Protección Ambiental en lasActividades de Hidrocarburos, aprobado por el Decreto Supremo N° 015-2006-EM.

OBLIGACION FISC ABLE ORIENTACIFJN

"r, CUMPLIMIENT — ,OBLIGACIO

FISCALIZAD

A-

15.11 Artículo 208° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Ingreso a espacios confinadosEl ingreso a espacios confinados debe hacerse de acuerdo a las normas API2015 y API 2217, o norma equivalente aceptada por OSINERGMIN.

Ninguna

6:ENTRENAMVENTO RINSTRUCCIÓN DEL PERSONAL • REQUISITOS MÍNIMOS Y CONTENIDO"

_OBLIGA SC IZABLE

CUMPOBLIGA

FISGASI .,-„NO

16.1 Artículo 221° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Capacitación específica221.1 El personal involucrado en Actividades de Hidrocarburos deberá recibircapacitación específica para el cumplimiento de sus funciones, así comotambién para afrontar riesgos que involucren su Seguridad y la de terceros.(••.)

Debe mantenerevidencias quedemuestren lasactividades decapacitación de supersonal sobre lostemas señalados en laObligaciónFiscalizable

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGMIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGMIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD).

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rá Ir4 OsinergminORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGIA Y MINERA

N° OBLIGACION FISCALIZABLEr

ORIENTACIÓN

CUMPLIMIENTO A LAOBLIGACION

F1SCALIZABLE

16.2 Artículo 221° del Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 043-2007-EM.- Capacitación específica(- - -)221.2 Asimismo, deberá ser capacitado en Primeros Auxilios e higieneindustrial, prevención y extinción de incendios, comunicaciones, manejo deproductos peligrosos, supervivencia en caso de instalaciones en zonas rurales oen el mar, así como conocimiento, prevención y tratamiento de enfermedadespropias de la zona en donde desarrolla su labor en Seguridad.

Debe mantenerevidencias quedemuestren lasactividades decapacitación de supersonal sobre lostemas señalados en laObligaciónFiscalizable

En caso de declarar "NO" al cumplimiento de cualquiera de las obligaciones técnicas y de seguridad que se detallan en lapresente Declaración Jurada, DEBERÁ adoptar inmediatamente las medidas necesarias para el cumplimiento de las referidasobligaciones, absteniéndose, de ser el caso, de continuar con las operaciones en las instalaciones que se vean afectadas por talincumplimiento hasta la total subsanación del mismo, en resguardo de la seguridad e integridad de las personas; ello, sinperjuicio del plazo que se le otorgue para comunicar al OSINERGAJIN el levantamiento efectuado.

Estas medidas pueden constituir atenuante a ser consideradas en la determinación de la sanción a aplicarse (De acuerdo a loestablecido en los numerales 13.2 y 13.3 del artículo 13° del Reglamento del Procedimiento Administrativo Sancionador deOSINERGNIIN, aprobado por Resolución de Consejo Directivo N° 233-2009-OS/CD).

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