OSMAN CUESTIONES DE INTERÉS EN SALUD AMBIENTAL · ratorias que resulta de un aumento de la sensibilidad a los alérgenos e irritantes de otras condiciones, tales como oxidantes corrosivos

10 cuestiones de interés en salud ambiental

Diseño y maquetación www.catalogopublicidad.com Depósito Legal GR 871-2012

Introducción ...................................................................................................... 5

1. Calidad del aire interior ............................................................................. 6

2. Contaminación del aire ......................................................................... 10

3. Ruido y salud ............................................................................................. 13

4. Disruptores endocrinos .......................................................................... 17

5. Cambio climático ...................................................................................... 20

6. Síndrome de sensibilidad química múltiple ................................. 22

7. Radiaciones electromagnéticas ........................................................ 26

8. Cambio climático ...................................................................................... 29

9. El entorno urbano .................................................................................... 31

10. Organismos internacionales de interés, y publicaciones .... 34

Bibliografía ..................................................................................................... 36

Índice


5

E sta guía recoge algunas cuestiones interesantes y de actualidad para profesionales sanitarios asistenciales y de Salud Pública con definiciones, recopilación de evi-dencia y recomendaciones para su consulta. Algunas de las cuestiones resumen

las guías editadas por el OSMAN y que tratan determinados temas de forma más amplia. Para otras cuestiones se ha realizado una búsqueda bibliográfica y resumido la evidencia más reciente.

Está dirigida a todos los profesionales del SSPA (Sistema Sanitario Público Andaluz) ya sea asistenciales como profesionales del área de Salud Pública.

Introducción

6

L a calidad del aire interior es un término que se aplica a ambientes de interiores no in-dustriales: edificios de oficinas, edificios públicos (colegios, lugares de ocios, restau-rantes, etc.) y viviendas particulares (1), por tanto, los lugares en los que la población

pasa la mayor parte de su tiempo diario.

En el ámbito de edificios de oficinas mayoritariamente, se ha venido asociando en los últimos años con el término “síndrome del edificio enfermo” que comprende un amplio rango de síntomas o enfermedades que las personas que trabajan o habitan en dicho edificio atribuyen al edificio en sí.

Es uno de los factores de salud ambiental que tiene una mayor contribución a la carga de en-fermedad (2), (3). Según el informe “Medio ambiente y Salud” de la Agencia Europea de Medio ambiente, las infecciones agudas del tracto respiratorio inferior atribuibles a la contaminación del aire interior explican el 4.6% de todas las muertes y el 3.1% de AVAD (años de vida ajustados por discapacidad) (4).

Es por ello que cuidando la calidad del aire o ambiente interior, se cuida de la salud de las personas que viven o trabajan, en definitiva, que pasan un tiempo considerable en el interior de dicho edificio.

Efectos sobre la salud

Estudios recientes muestran que la mejora de la calidad del aire interior en un factor de 2 a 7 comparado con los estándares existentes, incrementa la productividad en oficinas y el aprendi-

1Calidad del aire interior

7


zaje en colegios de forma significativa, mientras que disminuye el riesgo de síntomas alérgicos y asma en hogares. La evidencia sugiere que contribuye significativamente al riesgo de efectos adversos sobre la salud respiratoria en niños (5).

Hay que tener en cuenta determinados factores a la hora de abordar temas de salud relaciona-dos con la calidad del aire interior:

• Las concentraciones de contaminantes en interiores no se reducen significativamente cuando el aire exterior entra en los edificios (6).

• Las personas pasan aproximadamente el 90% de su tiempo en espacios interiores (7). • Dentro de los edificios se concentran nuevas fuentes de contaminación del aire por

los cientos de productos que se utilizan en ellos.

Tabla “Principales contaminantes del interior, valores guía, mecanismos involucrados según evidencia toxicológica actual y potenciales consecuencias sobre la salud” (8)

Contaminante (media ponderada en el tiempo/tiempo)

Mecanismo Efectos potenciales sobre la salud

Dióxido de azufre (365 μg/m3 por 24 h)

• Hipersensibilidad bronquial después de exposición aguda, relacionada con partículas

• Exacerbación de asma• EPOC• Enfermedades cardíacas

PM10 (150 μg/m3 por 24 h)

• Inflamación, irritación e hipersen-sibilidad de las vías aéreas

• Disminución de la limpieza mucociliar

• Disminución de la respuesta de macrófagos

• Disminución de la inmunidad bronquial

• Disfunción autónoma• Actividad procoagulante• Estrés oxidativo

• Exacerbación de asma• EPOC• Incremento de infecciones

respiratorias• Incremento de la mortalidad,

incluyendo enfermedades respiratorias y cardíacas

Ozono (235 μg/m3/h)

• Inflamación de vías altas y bajas • Deterioro de la función pulmonar• Exacerbación del asma

8


Contaminante (media ponderada en el tiempo/tiempo)

Mecanismo Efectos potenciales sobre la salud

Dióxido de nitrógeno(200 μg/m3 por 8 h)

• Hipersensibilidad bronquial después de exposición aguda

• Exacerbación del asma• Interacción con infecciones

respiratorias• Disminución de la función

pulmonar en niños

Monóxido de carbono(10 mg/m3 por 8 h)

• Unión con hemoglobina para producir carboxihemoglobina con incremento de hipoxia tisular

Formaldehído(0.1 μg/m3 por 30 min)

• Irritación de vías altas y bajas• Susceptibilidad a infecciones

virales y bacterianas después de exposiciones crónicas

• Mortalidad perinatal• Incremento de la susceptibilidad

a infecciones• Síntomas neurológicos

Mecanismos de acción en salud

• Mediante la activación del sistema inmunológico que reacciona desfavorablemente a un factor en el medio ambiente (sensibilización inicial).

• Desencadenando síntomas de asma (exacerbaciones) en sujetos ya sensibilizados. • Manteniendo un estado de inflamación sostenida en la mucosa de las vías respi-

ratorias que resulta de un aumento de la sensibilidad a los alérgenos e irritantes de otras condiciones, tales como oxidantes corrosivos o contaminantes del aire, el aire frío o el ejercicio físico. La concentración de estos contaminantes del aire in-terior y, por lo tanto, los niveles de exposición, puede incrementar si la ventilación no es suficiente.

Los sujetos particularmente sensibles a los contaminantes del aire interior son las personas con alergia o asma, personas con enfermedades respiratorias crónicas, personas con un sis-tema inmunitario debilitado, y los portadores de lentes de contacto. Las personas con enfer-medades del corazón pueden ser más afectadas por la exposición a bajos niveles de CO que los individuos sanos.

9


Recomendaciones

• Uso de prácticas apropiadas de ventilación basadas en estándares bien definidos para ambientes interiores de acuerdo a recomendaciones de organizaciones profesionales relevantes.

• Prohibición de fumar en cualquier espacio interior bajo jurisdicción pública. • Concienciación de los riesgos de fumar.• Desarrollo de códigos de edificación para restringir la construcción de garajes anexos

a viviendas y aislarlos adecuadamente.

Para poner en práctica las medidas señaladas, los consultores Thade (Toward healthy air in dwellings in Europe) recomiendan las siguientes medidas (9):

• Prohibición y prevención de fumar en lugares cerrados.• Sistemas de etiquetado para controlar las emisiones de construcción y productos de

consumo.• Mejora de los códigos de construcción y de las directrices para la ventilación y la

humedad de control.• Educación y campañas de información.

10

E l año 2013 es el Año Europeo del Aire, tanto por la importancia económica que supone

como por los impactos que tiene sobre la salud humana el aire contaminado.

La contaminación del aire, según los resultados de un Eurobarómetro publicado recientemen-

te, sigue siendo un asunto de preocupación para la salud pública y el medioambiente. Los

ciudadanos europeos se sienten muy preocupados al respecto. La esperanza de vida se reduce

debido a la contaminación y las enfermedades respiratorias crónicas restan años de vida salu-

dable a muchos ciudadanos.

El aire contaminado no sólo causa enfermedades respiratorias sino que se relaciona también

con enfermedades cardiovasculares y cáncer de pulmón. Se estima que el aire contaminado

urbano causa 1.3 millones de muertes en todo el mundo al año.

Los contaminantes de mayor importancia en la salud pública son las partículas, el monóxido

de carbono, el dióxido de nitrógeno y el dióxido de azufre.

Dado que no se puede elegir el aire que se respira, y que los contaminantes proceden de ac-

tividades sobre las que los ciudadanos tienen poco control, la mejora de la calidad del aire se

basa en normas y guías establecidas por organizaciones internacionales y cuerpos legislativos.

La Organización Mundial de la Salud publicó “Guía de calidad del aire” en 2005, para reducir el

impacto de la contaminación en la salud, dando límites de concentración para partículas, ozo-

no, dióxido de nitrógeno y dióxido de azufre. Los valores guía que recomienda la Organización

Mundial de la Salud son (10):

2Contaminación del aire

11


PartículasPM2.5

10 μg/ m3 media anual25 μg/ m3 media 24 horas

PM10

20 μg/ m3 media anual50 μg/ m3 media 24 horas

Las PM2.5, al tener un diámetro menor son las que causan efectos más preocupantes en la salud, al penetrar más profundamente en el árbol respiratorio. Se asocian con enfermedades cardiovasculares y respiratorias, así como con cáncer de pulmón y con una disminución de la esperanza de vida, que en países europeos se calcula de 8,6 meses menos.

Ozono (O3)100 μg/m3 media 8-horas

Este nivel guía es más bajo que el previo, de 120, ya que la Organización Mundial de la Salud consideró evidencia científica sobre la asociación con mortalidad diaria.

Es un contaminante secundario que se forma por una reacción fotoquímica entre la luz solar y otros contaminantes como los óxidos de nitrógeno (humo procedente del tráfico y emisio-nes industriales) y compuestos orgánicos volátiles (vehículos, disolventes e industria). Los mayores niveles de contaminación por ozono ocurren en días soleados. Causa problemas respiratorios, agudiza el asma, reduce la función pulmonar y causa enfermedades pulmonares. Estudios europeos estiman que la mortalidad diaria se incrementa en un 0,3%, la debida a en-fermedades cardíacas en un 0,4% por cada incremento de 10 μg/m3 en la exposición a ozono.

Dióxido de nitrógeno (NO2)NO2

40 μg/ m3 media anual200 μg/ m3 media 1 hora

12


Contribuye a la formación de ozono en presencia de luz ultravioleta. La fuente principal son los procesos de combustión (vehículos, calefacción, generación de energía). Los efectos en salud, a corto plazo a niveles superiores a los 200 μg/ m3 media 1 hora, es un gas tóxico que causa inflamación significativa de las vías aéreas. Hay estudios epidemiológicos que muestran asociación entre síntomas de bronquitis en niños asmáticos con exposición a largo plazo a NO2, así como reducción de la función pulmonar.

Dióxido de azufre (SO2)20 μg/ m3 media de 24 horas500 μg/ m3 media de 10 minutos

La concentración de 500 μg/ m3 no debería excederse durante períodos medios de 10 minutos de duración. Enfermos de asma sufren cambios en la función pulmonar y síntomas respirato-rios en exposiciones cortas de tan sólo 10 minutos.

La fuente principal es la combustión de combustibles fósiles y la fundición de metales que contienen azufre. Afecta al sistema respiratorio y a la función pulmonar y causa irritación de los ojos. Las admisiones hospitalarias por enfermedades cardíacas y la mortalidad aumentan los días con mayores niveles de SO2.

13

D efinido en la legislación (Directiva europea 2002/49/CE - Evaluación y gestión del ruido ambiental, transpuesta a la legislación española por la Ley 37/2003, de 17 de noviembre, del Ruido) como el sonido exterior no deseado o nocivo generado

por las actividades humanas, incluido el ruido emitido por los medios de transporte, por el tráfico rodado, ferroviario y aéreo y por emplazamientos de actividades industriales como los descritos en el anexo I de la Ley 16/2002, de 1 de julio, de prevención y control integrados de la contaminación.

El ruido es otro de los temas ambientales que puede suponer un área de interés en salud pública, por los efectos negativos que tiene para la salud y el bienestar de la mayoría de los ciudadanos.

El ruido está integrado por dos componentes de igual importancia, una integrante puramente física (el sonido, magnitud física perfectamente definida) y otra integrante de carácter subjeti-vo que es la sensación de molestia.

Su indudable dimensión social contribuye en gran medida a ello, ya que las fuentes que lo producen forman parte de la vida cotidiana: actividades y locales de ocio, grandes vías de comunicación, los medios de transporte, las actividades industriales, etc. La población lo per-cibe como un problema, como así lo recogen el Ecobarómetro de Andalucía (11). Aunque el desarrollo legislativo del tema ruido empezó aplicado a la exposición laboral (a legislación laboral reconoce la hipoacusia o sordera, como accidente de trabajo causado por el ruido (12)) y los estudios científicos son mucho más numerosos en éste ámbito, en los últimos años son numerosas las sentencias que reconocen el ruido como un factor de riesgo sanitario (13).

3Ruido

14


Los datos disponibles sobre exposición a ruido no laboral son generalmente pobres en com-paración con aquellos que miden otros problemas ambientales y a menudo son difíciles de comparar debido a las diferentes medidas y métodos de evaluación usados. Sin embargo, se estima que cerca del 20% de la población de la Unión Europea (cerca de 80 millones de per-sonas) sufren niveles de ruido que los científicos y expertos en salud consideran inaceptables, y que provocan molestias, perturbación del sueño y posibles efectos adversos sobre la salud.

Respecto a los efectos del ruido ambiental sobre la salud hay una fuerte evidencia para las molestias, la perturbación del sueño, y el rendimiento cognitivo tanto en adultos como en niños (14).

La siguiente es una recopilación de los efectos sobre la salud del ruido, y los niveles a los que se producen, adaptada de la Organización Mundial de la Salud.

Tabla “Efectos del ruido sobre la salud, Organización Mundial de la Salud” (elaboración propia)

Entorno Nivel de sonido dB(A) Tiempo (h) Efecto sobre la salud

Exterior de viviendas 50 - 55 16 Molestia

Interior de viviendas35 16

Interferencia con la comunicación

Dormitorios 30 8 Interrupción del sueño

Aulas escolares 35 Duración de la clasePerturbación de la comunicación

Áreas industriales, comerciales y de tráfico

70 24 Deterioro auditivo

Música en auriculares 85 1 Deterioro auditivo

Actividades de ocio 100 4 Deterioro auditivo

Los principales efectos adversos sobre la salud reconocidos por la Organización Mundial de la Salud y otros organismos como la Agencia de Protección Ambiental de EEUU, y el Programa Internacional de Seguridad Química (IPCS) en sus monográficos sobre criterios de salud am-biental (Environmental Health Criteria) son (15, 16, 17):

15


• Efectos auditivos: discapacidad auditiva incluyendo tinnitus, (escuchar ruidos en los oídos cuando no existe fuente sonora externa), dolor y fatiga auditiva

• Perturbación del sueño y todas sus consecuencias a largo y corto plazo.• Efectos cardiovasculares.• Respuestas hormonales (hormonas del estrés) y sus posibles consecuencias sobre el

metabolismo humano y el sistema inmune.• Rendimiento en el trabajo y la escuela.• Molestia.• Interferencia con el comportamiento social (agresividad, protestas y sensación de

desamparo).• Interferencia con la comunicación oral.

La siguiente tabla recoge los efectos sobre la salud provocados por el ruido según la evidencia científica de la que se dispone (18).

Tabla “Evidencia científica de los efectos del ruido sobre la salud,

Organización Mundial de la Salud” (elaboración propia)

EviDENCiA SUFiCiENTE

Efectos biológicos

Efectos indicador Umbral (dB)

Cambios en la actividad cardiovascular --- --

Despertar electroencefalográfico LA,max interior 35

Movilidad LA,max interior 32

Cambios en la duración de varias etapas del sueño, en la estructura del sueño y fragmentación del sueño

LA,max interior 35

Calidad del sueño

Despertares nocturnos o demasiado temprano LA,max interior 42

Prolongación del período de comienzo del sueño, dificultad para quedarse dormido

-- --

Fragmentación del sueño, reducción del período de sueño -- --

Incremento de la movilidad media durante el sueño Lnoche, exterior 42

BienestarMolestias durante el sueño Lnoche, exterior 42

Uso de somníferos y sedantes Lnoche, exterior 40

Condiciones médicas Insomnio (diagnosticado por un profesional médico) Lnoche, exterior 42

16


EviDENCiA LiMiTADA

Efectos biológicosEfectos indicador Umbral (dB)

Cambios en los niveles de hormonas (estrés) --- --

Bienestar

Somnolencia, cansancio durante el día -- --

Incremento en la irritabilidad -- --

Deterioro de los contactos sociales -- --

Quejas Lnoche, exterior 35

Deterioro del rendimiento cognitivo -- --

Condiciones médicas

Insomnio -- --

Hipertensión

Lnoche, exterior

(probablemente depende de la

exposición diurna también)

50

Obesidad -- --

Depresión (en mujeres) -- --

Infarto de miocardio

Lnoche, exterior

(probablemente depende de la

exposición diurna también)

50

Reducción de la esperanza de vida (mortalidad prematura)

-- --

Desórdenes psíquicos Lnoche, exterior 60

Accidentes ocupacionales -- --

17

A nunciada en 2010, en marzo de 2011 entró en vigor la prohibición del uso de Bis-fenol A en biberones. Es cada vez más frecuente ver todo tipo de productos (desde geles a sartenes) que se anuncian como libres de tal o cual sustancia química, lo

que no deja de causar inquietud entre los consumidores. Cuestiones como si esa sustancia es peligrosa, por qué antes sí se usaba, o cómo de peligrosa es, o con que cantidad se ha estado en contacto y que efectos puede suponer esa exposición pasada para la salud. La nomenclatura química de las sustancias bajo sospecha es una fuente de inquietud en población sin formación específica. La lectura de las etiquetas de composición química de los productos del día a día puede resultar incomprensible para gran parte de la población, a merced de que se les diga los productos a evitar. La gran mayoría de los ciudadanos ignora el significado de Bisfenol A, pero el hecho de que se prohíba en la composición del plástico usado en los biberones resulta preocupante.

Muchas de estas sustancias que forman parte de la composición de objetos de uso diario tienen actividad como disruptores endocrinos.

La Estrategia comunitaria para los disruptores endocrinos los define como una “sus-tancia exógena o mezcla de ellas que altera la función del sistema endocrino y por tanto, causa efectos adversos sobre la salud en un organismo intacto o su progenie o subpoblaciones” (19).

4Exposición a sustancias químicas

procedentes de productos y objetos de uso diario

18


Algunas sustancias químicas pueden actuar sobre el sistema endocrino, perturbando los me-canismos homeostáticos del cuerpo o iniciando procesos en momentos anormales. Los me-canismos por los cuales ejercen sus efectos son (19, 20):

• Imitación de la actividad biológica de una hormona, uniéndose a su receptor celular, lo que conduce a una respuesta injustificada mediante el inicio de la respuesta normal a la hormona natural en el momento equivocado o de forma excesiva (efecto agonista)

• Pueden unirse al receptor pero no activarlo. La presencia de la sustancia química impedirá la unión de la hormona natural (efecto antagonista).

• Pueden unirse a proteínas en la sangre, alterando las cantidades de hormonas natu-rales presentes en la circulación.

• Pueden interferir con procesos metabólicos del cuerpo, afectando a las tasas de sín-tesis o descomposición de hormonas naturales.

Estudios tanto en fauna como en humanos se han centrado en la disrupción de las hormonas que juegan un papel importante en el control de la reproducción y el desarrollo. De especial importancia son las hormonas esteroideas producidas por las gónadas, que junto a otras (en particular las producidas por la pituitaria), controlan los procesos reproductivos, de compor-tamiento sexual, la diferenciación y desarrollo fetal y la maduración, además de influenciar el sistema inmune y el metabolismo general.

Las sustancias químicas que pueden tener actividad hormonal y por tanto son potenciales disruptores endocrinos son:

• Hormonas naturales de cualquier animal o sustancias producidas por una especie que pueden ejercer acción hormonal en otros animales (hormonas humanas que llegan a los ríos a través de vertidos de aguas residuales y provocan efectos en peces)

• Sustancias naturales, incluyendo toxinas producidas por componentes de plantas (fitoestrógenos) y ciertos hongos.

• Sustancias farmacéuticas con actividad hormonal (anticonceptivos orales, tratamien-tos contra determinados cánceres) que también forman parte de las aguas residuales.

• Sustancias sintéticas y subproductos. Algunas como los plaguicidas, algunos aditivos de los plásticos, sustancias industriales, pueden tener también actividad hormonal, aunque suele ser más débil que la de hormonas naturales.

19


Los Compuestos Orgánicos Persistentes pueden también inducir enfermedades endocrinas. Existe evidencia reciente sobre la relación entre determinadas sustancias que se acumulan en la grasa y la diabetes, así como con la obesidad. El término “obesógenos ambientales” se refiere a sustancias sintéticas que pueden alterar los controles normales sobre la adipogéne-sis y el balance de energía. Se han identificado sustancias químicas implicadas en ocasionar incremento de peso en experimentos in vitro y/o in vivo, e incluyen una variedad de sustancias con diferentes propiedades físicas y químicas: Contaminantes orgánicos persistentes (COP) como dioxinas, PCB y ciertos pesticidas organoclorados, sustancias perfluoradas, retardantes de llama bromados; bisfenol A (BPA); compuestos organoestánnicos; dietilestilbestrol (DES); ftalatos, plaguicidas organofosforados, plomo, exposición prenatal a nicotina, humos diesel y algunas drogas antipsicóticas.

Los mecanismos no se conocen en profundidad aún y además, la obesidad es un factor de riesgo conocido para la diabetes. La evidencia epidemiológica que relaciona la exposición a sustancias sintéticas y diabetes es más fuerte que la que relaciona estas exposiciones con obesidad (21).

Muchas de las sustancias que pueden ocasionar incremento de peso y efectos metabólicos relacionados en animales también tienen diversas propiedades de disrupción endocrina. De hecho, los “obesógenos ambientales” pueden considerarse disruptores endocrinos (EDCs), ya que parecen ejercer sus efectos biológicos a través de la unión a varios receptores del núcleo celular.

En conclusión, la preocupación sobre la contribución de las sustancias químicas presentes en el ambiente al incremento de la obesidad en la población está basada en un importante y creciente número de estudios sobre modos de acción y experimentos con animales, así como en estudios clínicos y epidemiológicos.

20

T érmino muy usado a todos los niveles: científico, periodístico, en conversaciones de ca-lle, etc. y cuya definición científica en cambio, no es tan conocida. Según el IPCC (Panel Intergubernamental sobre cambio climático) el cambio climático se refiere a un cambio

en el estado del clima que puede ser identificado, por ejemplo mediante el uso de tests estadís-ticos por cambios en la media y/o variabilidad de sus propiedades, y que persiste un período largo de tiempo, típicamente décadas o más aún. Es por tanto cualquier cambio en el clima con el tiempo, ya sea debido a la variabilidad natural o como resultado de la actividad humana (22).

En cambio, para la Convención Marco de las Naciones Unidas sobre el Cambio Climático (UN-FCCC), el cambio climático hace referencia a un cambio en el clima que es atribuido directa o indirectamente a la actividad humana que altera la composición de la atmósfera global y que se suma a la variabilidad natural del clima observada en períodos comparables de tiempo (23).

Algunos eventos de clima extremo han cambiado su frecuencia y/o intensidad los últimos 50 años (22):

• Es muy probable que los días fríos, noches frías y heladas sean menos frecuentes en la mayoría de las regiones, mientras que los días cálidos y noches cálidas hayan sido más frecuentes.

• Es probable que las olas de calor sean más frecuentes en la mayoría de las regiones.• Es probable que la frecuencia de los eventos de grandes precipitaciones (o proporción

de la precipitación de dichos eventos de la precipitación total).• Es probable que la incidencia de un nivel extremadamente alto del mar se haya incre-

mentado en un amplio número de localizaciones a lo largo del mundo desde 1975.

5Cambio climático

21


Un informe de la OMS realiza una estimación de la futura carga global de enfermedad como resultado del cambio climático. Por ejemplo, estima que en 2030 habrá un 10% más de enfer-medad diarreica que si no hubiera cambio climático, y si las temperaturas globales incremen-tan de 2 a 3 ºC, como se espera, la población en riesgo para la malaria incrementará entre un 3 a 5%, lo que significa que habrá millones de nuevos infectados cada año (24).

Los efectos para la salud que puede tener el cambio climático son variados. La patología con-siderada como “efectos de calor y luz” (código 992 de la CIE-9 MC) incluye: Golpe de calor e insolación, síncope de calor, calambres de calor, agotamiento por calor (anhidrótico, debido a depleción salina, y sin especificar), fatiga por calor (transitoria), edema de calor, otros efectos especificados del calor., efectos de calor y luz, no especificada (25).

Además de las patologías citadas, como consecuencia de la exposición mantenida al calor se presentan también descompensaciones de patologías crónicas: cardiopatía isquémica; insufi-ciencia cardíaca; neumopatías crónicas con o sin OCFA; pacientes pluripatológicos, etc. (26).

La Consejería de Salud y Bienestar Social pone en marcha todos los años en los meses de ve-rano, una campaña de prevención de efectos del calor. Está disponible en: http://www.csalud.junta-andalucia.es/salud/ZHD/calor2012/index.html

Otros efectos derivados del cambio climático y que pueden comprometer la salud de la población, son los que afectan a la fauna. Debido a la suavización de las temperaturas en determinadas latitudes, se produce un desplazamiento de fauna, sobre todo insectos, hacia dichas latitudes en las que antes no se producían las condiciones físicas adecuadas para su permanencia y reproducción. El principal problema que pueden suponer estos insectos es que pueden ser vectores de enfermedades infecciosas y por lo tanto transmitirlas en latitu-des donde antes no se conocían (por ejemplo el dengue, virus del Nilo occidental, la fiebre Chikungunya, la malaria, etc.) (27).

6Síndrome de Sensibilidad

Química Múltiple

22

E l síndrome de sensibilidad química múltiple es la denominación que se usa para un síndrome complejo que se presenta como un conjunto de síntomas vinculados con una amplia variedad de agentes y componentes que se encuentran en el medio am-

biente, presentándose dichas reacciones con una exposición a niveles comúnmente tolerados por la mayoría de las personas (28). Puede denominarse de otras formas también (enfermedad del siglo XX, enfermedad ambiental o, incluso, enfermedad ecológica), aunque “Síndrome de Sensibilidad Química Múltiple” es la más común. También se ha definido Intolerancia Ambien-tal Idiopática, con una amplitud mayor por lo que incluiría al SSQM (29,30):

“Trastorno adquirido con síntomas recurrentes múltiples, relacionado con múltiples factores ambientales tolerados por la mayor parte de las personas y que no se explica por ningún tras-torno médico o psiquiátrico”.

Existe un “Consenso Internacional” que da a la definición inicial (por Cullen) un matiz más clínico, y que incluye tanto “cronicidad” como el elemento terapéutico de la “evitación”. De dicho Consenso se derivan ciertos criterios que son los más usados en las definiciones de de investigación:

• Los síntomas son reproducibles con la exposición química repetida.• La condición es crónica.• Niveles bajos de exposición ocasionan manifestaciones del síndrome (dichos niveles

son más bajos que los usuales o previamente tolerados).

23


• Los síntomas mejoran o se resuelven cuando los incitantes son eliminados. • Las respuestas se presentan a múltiples sustancias sin relación química.• Los síntomas implican múltiples sistemas orgánicos.

Hoy día, la SQM es objeto de intensos debates entre la comunidad científica debido a que la mayoría de los casos detectados tienen muy pocos aspectos comunes, dada la variedad de síntomas y de grados de afectación. Por otro lado, existe una clara controversia en cuanto a los mecanismos biológicos que la originan, así como una falta de criterios comunes para su diagnostico y tratamiento (29,30).

Los factores que pueden originar la SQM son muy variados y así se recogen en estudios científicos (variables inmunológicas, factores psicológicos, alteraciones en el metabolismo de xenobióticos, etc.), pero no se conocen sus bases fisiopatológicas (29,30).

Cada vez son menos los estudios que refieren un origen psicopatológico, siendo más nume-rosos los que están enfocados a un posible origen órgano-tóxico. En ambos casos, hay cabida para la exposición ambiental, fundamentalmente química como desencadenante del proceso, con una participación más o menos importante del sistema olfatorio (30).

Las sustancias que pueden provocar síntomas en las personas que lo padecen son muy variadas (29):

• Disolventes orgánicos, pinturas y lacas para acabados (xileno, cloruro de metileno, destilados de petróleo, éteres de glicoles, tricloroetano).

• Plaguicidas (diazinon, gution, y otros organofosforados).• Humos diversos y humos de soldaduras.• Metales (níquel, plomo).• Sustancias químicas diversas (formaldehído, freón, etanol, ácido nítrico, ácido clor-

hídrico, toluendiisocianato).• Polvo (madera, remolacha, azúcar).• Alimentos.• Ciertas enfermedades (sarna, herpes zóster).• Productos de perfumería y ambientadores (champú, barnices de uñas y quitaesmal-

tes, colonias, lociones de afeitado, cosméticos varios, desodorantes de locales).

24


• Estrés y caídas en el trabajo.• Muebles.• Papel.• Edificios nuevos.

Los síntomas son también muy diferentes, dependen de la persona, lo que da idea de la com-plejidad del síndrome y las dificultades para diagnosticarlo (29).

Sistema nervioso central Dolor de cabeza, fatiga, irritabilidad, pérdida de memoria y capacidad de concentración, disfunciones cognitivas, insomnio, cambios de humor, depresión y ansiedad.

Sistema musculoesquelético Entumecimiento, debilidad, dolor muscular, tensión muscular, falta de coordinación, dolor articular.

Sistema respiratorio Dificultad respiratoria, tos, ronquera, otitis recurrente, rinitis, afonía.

Sistema cardiovascular Dolor pectoral, palpitaciones, ritmo irregular, taquicardia, hipertensión.

Sistema gastrointestinal Espasmo esofágico, náuseas, vómito, diarrea recurrente, es-treñimiento, cambios de apetito, anorexia.

Piel y mucosas, ojos Irritación, prurito, eczema, irritación cutánea, hinchazón facial, dolor de garganta, irritación y dolor ocular

Sistema genitourinario Trastornos menstruación, vaginitis, dolor, disuria, retención urinaria, impotencia.

En 2010, el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, reunido con una amplia represen-tación de asociaciones de personas afectadas por Sensibilidad Química Múltiple (SQM), deci-dió crear un Grupo experto de trabajo que estudiara este problema de salud y su atención sa-nitaria, dada la necesidad expresada de mejorar el nivel de conocimiento científico actualizado sobre este proceso, su diagnostico, tratamiento y otros aspectos relacionados con el mismo. A

25


finales de 2011 publicó un Documento de Consenso sobre Sensibilidad Química Múltiple (30), que recoge el conocimiento actual sobre el Síndrome (epidemiología, etipatogenia y fiosopato-logía, manifestaciones clínicas, Diagnostico, impactos, abordaje terapéutico y prevención, así como conclusiones y recomendaciones consensuadas por los miembros del grupo). El docu-mento está disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/SQM_documento_de_consenso_30nov2011.pdf

26

E l incremento masivo del uso de teléfonos móviles que se ha producido en los últimos años, la consecuente expansión por el territorio de infraestructuras asociadas a su uso (antenas y estaciones base), la evolución hacia la tecnología sin cables y por otra parte la inadecuada

gestión de la comunicación de riesgos, incluso desde organizaciones internacionales que junto a ca-rencias por parte de los medios de comunicación para manejar información científica, conllevan de forma paralela el incremento de la preocupación de la ciudadanía por sus posibles efectos en la salud.

Según un informe especial del Eurobarómetro de 2010 sobre Campos Electromagnéticos, en España se ha producido un incremento de 16 puntos en la población preocupada por los posibles efectos negativos de los campos electromagnéticos sobre su salud (54% de la población). A nivel de la Unión Europea y respecto a los objetos que generan Campos Electromagnéticos y pueden tener un impacto significativo sobre la salud, los teléfonos móviles son mencionados por un 26% de los encuestados. En las conclusiones del informe se menciona que un 58% de los encuestados, también a nivel de la Unión, independientemente de si los campos electromagnéticos constituyen o no un asunto de interés en salud pública, opinan que las autoridades no hacen suficiente para asegurar una adecuada protección respecto a los potenciales problemas de salud pública (un 66% en el caso de España) (31).

Cualquier tipo de radiación se clasifica en función de su frecuencia, un parámetro físico que las caracteriza y que se define como el �número de ondas electromagnéticas� que pasan por un de-terminado punto en un segundo. La unidad de la frecuencia es el Hertz (Hz) y es igual a un ciclo por segundo. Otra característica física que permite clasificar las radiaciones, es su capacidad de ionización (proceso por el cual los electrones son desplazados de los átomos y moléculas).

7Telefonía móvil – radiaciones

electromagnéticas

27


Atendiendo a estas características físicas de las radiaciones, las estaciones base de telefonía

móvil y los propios teléfonos móviles se caracterizan por emitir radiación electromagnética

no ionizante en el rango de frecuencias de 300 MHz a 3 GHz (UHF) (32).

La clasificación IARC - ¿Son los móviles cancerígenos?

La Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer, (IARC, International Agency for

Research on Cancer), es un organismo de la Organización Mundial de la Salud cuya misión

es coordinar y dirigir la investigación sobre las causas del cáncer en seres humanos. En sus

“Monográficos”, recoge los agentes cancerígenos de acuerdo a una clasificación basada en la

evidencia existente sobre su relación causa-efecto con diferentes tipos de cáncer.

La forma en que el IARC clasifica los agentes cancerígenos es la siguiente (33):

TABLA “Clasificación iARC de agentes cancerígeno. Actualizada 7 Nov 2012 (33)”

GRUPO CLASiFiCACiÓN Nº DE AGENTES

1 Carcinógeno para humanos 109

2A Probablemente cancerígeno para humanos 65

2B Posiblemente carcinógeno para humanos 275

3 No clasificable por su carcinogenicidad para humanos 503

4 Probablemente no carcinógeno para humanos 1

En Mayo de 2011 el IARC acogió un encuentro de un Grupo de trabajo compuesto por 30

científicos de 14 países para evaluar la carcinogenicidad de los campos electromagnéticos

de radiofrecuencia (RF-EMF), tipo de campo emitido por los móviles y las estaciones base.

En vista de la limitada evidencia tanto en humanos como en animales de experimentación, el

Grupo de Trabajo clasificó los campos electromagnéticos de radiofrecuencia (RF-EMF) como

posiblemente cancerígeno para humanos, grupo 2B (34). Esta evaluación fue apoyada por

una amplia mayoría de los miembros del Grupo de Trabajo.

28


Concretamente, el grupo 2B se caracteriza por:

Grupo 2Ésta categoría incluye, en un extremo, los agentes para los cuales el grado de evidencia de su carcinogenicidad en humanos es casi suficiente y en el otro extremo los agentes para los que no hay datos en humanos pero sí hay evidencia de su carcinogenicidad en animales de experimentación (35).

Los agentes se asignan tanto al grupo 2A (probablemente cancerígeno para humanos) o al grupo 2B (posiblemente cancerígeno para humanos) sobre la base de evidencia epidemiológi-ca y experimental de carcinogenicidad y mecanismos y otros datos relevantes. Los términos “probablemente cancerígeno” y “posiblemente cancerígeno” no tienen significado cuantitativo y se usan simplemente como descriptores de los diferentes niveles de evidencia de carci-nogenicidad humana: probablemente carcinógeno para humanos significa un mayor nivel de evidencia que posiblemente carcinógeno para humanos (35).

Grupo 2B: El agente es posiblemente cancerígeno para humanos Esta categoría se usa para agentes para los que hay evidencia limitada de carcinogenicidad en humanos y evidencia que no llega a ser suficiente respecto a la carcinogenicidad en animales experimentales. Puede usarse también cuando hay evidencia inadecuada de carcinogenicidad en humanos pero hay evidencia suficiente de carcinogenicidad en animales experimentales. En algunas ocasiones, un agente para el cual hay evidencia inadecuada de carcinogenicidad en humanos y evidencia que no llega a ser suficiente de carcinogenicidad en animales experimen-tales junto con evidencia de apoyo de mecanismos y otros datos relevantes, puede clasificarse en este grupo. Un agente puede ser clasificado en esta categoría sólo sobre la base de fuerte evidencia de mecanismos y otros datos relevantes (35).

El cloroformo, el naftaleno, el café (sólo para la vejiga), la gasolina, el plomo y determinados colorantes son algunas de las sustancias clasificadas también en el grupo 2B (36).

Por tanto, la evidencia científica disponible en la actualidad es insuficiente para afirmar que las radiaciones electromagnéticas producen efectos negativos para la salud humana, pero la ausencia de evidencia no implica una ausencia de daño, por lo que en éste caso debe operar el principio de precaución, que se tratará en un apartado posterior.

29

“C uando una actividad representa una amenaza o un daño para la salud humana o el medio ambiente, hay que tomar medidas de precaución incluso cuando la relación causa-efecto no haya podido demostrarse científicamente de forma concluyente.”

En muchas ocasiones, se podría decir que casi constantemente en la sociedad moderna, se asumen o se ignoran los posibles riesgos que puede suponer un nuevo producto, una nueva tecnología o una nueva sustancia. Riesgos tanto para la salud humana como para el medio ambiente, sin olvidar la interrelación entre ambos, ya que riesgos para el medio terminan repercutiendo en la salud.

La falta de evidencia científica sobre los posibles efectos perjudiciales de dicha novedad tec-nológica, química, etc. o la falta de consenso entre los científicos sobre dichos efectos, sirve de excusa para ignorar el riesgo, o sea, para ignorar la probabilidad de peligro (definido como aquello que puede causar un mal).

En la declaración de Wingspread se estableció que “es necesario aplicar el principio de precaución: cuando una actividad amenace con daños para la salud humana o el medio ambiente, deben tomarse medidas precautorias aun cuando no haya sido científicamente determinada en su totalidad la posible relación de causa y efecto. En este contexto, a quien propone una actividad le corresponde la carga de la prueba, y no a la población. El proceso de aplicación del principio de precaución debe ser transparente, democrático y con obligación de informar, y debe incluir a todas las partes potencialmente afectadas.

8 El principio de precaución

en salud pública

30


También debe involucrar un examen de la gama completa de alternativas, incluyendo la no acción” (37,38).

Es por tanto una herramienta para la toma de decisiones, que se menciona en el Tratado de Funcionamiento de la Unión Europea, con un ámbito de aplicación muy amplio: desde el medio ambiente, a consumo, alimentos, salud humana, animal y vegetal (39).

Muchas de las cuestiones de estudio en salud ambiental son ejemplos muy claros de la ne-cesidad de aplicación del principio de precaución: el uso masivo de productos químicos en el ámbito doméstico y la exposición combinada a mezclas de contaminantes, las radiaciones pro-cedentes de la telefonía móvil, el uso de determinadas sustancias como plaguicidas, el cambio climático, etc. Falta evidencia científica clara y consenso entre los profesionales respecto a los riesgos derivados tanto para nuestra salud como la de nuestro entorno y en el caso concreto del cambio climático, acerca de si su causa es antropogénica o no.

Ésta falta de evidencia no significa que no haya riesgo y por tanto, tanto la acción, como posi-bles alternativas e incluso la no acción, deben ser consideradas.

Recientemente la Agencia Europea de Medio Ambiente ha publicado una segunda parte del informe “Late lessons from early warnings” (Lecciones tardías de avisos tempranos) publicado en 2002 y en el que se exponen una serie de estudios de casos sobre riesgos para la salud, para los ecosistemas y asuntos emergentes como la nanotecnología, el cambio climático, los teléfonos móviles, etc. en los que debe aplicarse el principio de precaución.

El primer informe está disponible para descarga en: http://www.eea.europa.eu/publications/environmental_issue_report_2001_22

El segundo informe está disponible para descarga en diferentes formatos en: http://www.eea.europa.eu/publications/late-lessons-2/view

31

U rbanismo, medio ambiente y salud son tres conceptos que pocas veces se utilizan de forma conjunta. Los tres son conceptos complejos en cuanto a la cantidad de elementos que incluyen y a las interrelaciones entre dichos elementos. Como habi-

tantes de ciudades, lugares donde vive la mayor parte de la población en los países desarrolla-dos, nuestro entorno más inmediato y en que desempeñamos nuestras actividades diarias es fundamentalmente urbano (40).

Por tanto encontramos así un adjetivo a añadir a “medio ambiente”, que pasa a ser “medio ambiente urbano” o “medio ambiente construido”. Las características físicas de este medio determinan la calidad de vida y salud de sus habitantes. Para adentrarnos en las relaciones que unen nuestro entorno a nuestra salud, empezaremos por acotarlo partiendo de su origen.

El elemento básico es la vivienda, definida primariamente como un refugio frente a las amena-zas para el ser humano de las condiciones “hostiles” del medio, tales como el clima, la fauna, o la violencia de otros seres humanos, pero que ha evolucionado hasta un concepto mucho más amplio y comprehensivo. La Organización Mundial de la Salud, en base a la evidencia científica, la define con cuatro dimensiones interrelacionadas: la estructura física de la vivienda como “refugio”; el “hogar” como un constructo mental que provee de seguridad y donde dis-curre la vida familiar; el “medio ambiente inmediato o construido” que incluye la calidad y las infraestructuras del barrio y la comunidad de residencia; y la “comunidad” y sus residentes, que conforman un clima social determinado (41).

9 Urbanismo, medio ambiente

y salud

32


Por lo tanto incluye elementos como las infraestructuras que caracterizan un barrio, las relacio-nes que se establecen entre los vecinos, las vías de tráfico, la posibilidad de llegar caminando a los sitios o por el contrario la obligación de depender del coche para hacer incluso trayectos cortos, la sensación de seguridad en la calle, la densidad de población, etc. La configuración diferente de los barrios en cuanto a éstas características es un reflejo y a su vez también una causa de desigualdades sociales en la salud.

Elementos muy numerosos y con múltiples relaciones entre sí que acaban determinando nuestra salud. Uno de los grandes problemas de salud a los que se enfrenta la sociedad ac-tual es la obesidad, cuya tendencia es creciente tanto en adultos (hombres y mujeres) como en niños. Si analizamos los elementos del medio ambiente construido podemos encontrar relaciones con el problema de la obesidad. Las características del barrio determinan que sus habitantes realicen más actividad física y sean menos sedentarios: si las aceras son anchas y seguras para los peatones, están bien iluminadas y transitadas de forma que no transmitan sensación de inseguridad o peligro, favorecerán que la gente camine o pasee. Si en el barrio hay servicios (centros de salud, oficinas públicas, lugares de ocio, etc.) y tiendas, también facilitará el que la gente se desplace caminando que si por el contrario tienen que desplazar-se a las afueras en coche a un gran centro comercial que concentra tanto servicios básicos como lugares de ocio.

La disponibilidad de tiendas de frutas y verduras en las cercanías de la vivienda también fa-vorece el consumo de éstos alimentos; la existencia de zonas verdes cuidadas y diseñadas para que la estancia en ellas sea agradable y segura, con especies vegetales adecuadas es una forma de favorecer la realización de actividad física al aire libre y para todos los públicos, tanto gente joven y niños, como personas mayores.

A su vez, el facilitar los desplazamientos a pie o incluso en bicicleta dentro del propio barrio y evitar la necesidad de trayectos largos para acceder a servicios básicos, es una medida que tiene efectos sobre los niveles de ruido y de contaminación del aire, cuya fuente principal es el tráfico. Ésta es una relación clara de los beneficios que supone ca-minar más. Pero hay otras más complejas sobre las que recientemente se ha publicado evidencia científica: las partículas contaminantes del aire y las mezclas con otras sustan-cias contaminantes están también relacionadas con la obesidad y la diabetes, como se ha visto en un apartado anterior.

33


Vemos así como las características de nuestro entorno más inmediato, nuestro medio ambien-te urbano, determinan nuestra salud y tienen un impacto claro sobre uno de los grandes pro-blemas de salud actuales en las sociedades desarrolladas. “Pensar” la ciudad que queremos, la que favorece nuestra calidad de vida y nuestra salud, facilitando la “participación ciudadana” y la implicación de los habitantes de un barrio en la definición de sus características es uno de los grandes retos a los que nos enfrentamos en la actualidad.

34

L a evidencia científica está siempre disponible en las revistas científicas, pero muchas veces no es fácil acceder al texto completo y en determinados asuntos pueden ser de más utilidad las guías y recopilaciones que publican los organismos competentes, ya

sean nacionales como internacionales.

Además de recopilaciones y revisiones de evidencia, publican guías con valores recomendados de exposición, recomendaciones para población general y pautas de actuación.

Los principales organismos internacionales:

Agencia Europea del Medio Ambiente• Web en inglés: http://www.eea.europa.eu/• Web en español: http://www.eea.europa.eu/es

Algunos de los informes publicados

• Calidad del aire en Europa 2012: http://www.eea.europa.eu/publications/air-quality-in-europe-2012• Impacto de los disruptores endocrinos en la vida salvaje, la gente y sus entornos: Informe

Weybrigde+15 (1996-2011). http://www.eea.europa.eu/publications/the-impacts-of-endo-crine-disrupters

• Sustancias farmacéuticas en el medio ambiente http://www.eea.europa.eu/publications/phar-maceuticals-in-the-environment-result-of-an-eea-workshop

10 Organismos internacionales de interés, guías y publicaciones

35


Organización Mundial de la Salud, OMS• Página web en español: http://www.who.int/es/• Enlaces a web temáticas de salud: http://www.who.int/topics/es/• Web temática sobre cambio climático: http://www.who.int/topics/climate/es/• Web temática sobre contaminación ambiental: http://www.who.int/topics/environmental_po-

llution/es/

Comisión Europea• Web temática sobre salud ambiental: http://ec.europa.eu/health-eu/my_environment/environ-

mental_health/index_en.htm

Centro europeo para el control y prevención de enfermedades• Web en inglés: http://www.ecdc.europa.eu/en/Pages/home.aspx

Centros para el control y la prevención de enfermedades, CDC, (EEUU)• Web en español: http://www.cdc.gov/spanish/• Web en inglés: http://www.cdc.gov/

Ministerio de Sanidad, Servicios sociales e Igualdad • http://www.msc.es/

Consejería de Salud y Bienestar Social de la Junta de Andalucía• Portal: http://www.csalud.junta-andalucia.es/salud/sites/csalud/portal/index.jsp• Web para profesionales sanitarios, Salud Pública: http://www.csalud.junta-andalucia.es/

salud/sites/csalud/portal/index.jsp?idioma=es&perfil=org&opcion=listadoTematico&tema=/temas_es/P_4_SALUD_PUBLICA/&desplegar=/temas_es/P_4_SALUD_PUBLICA/&menu=S

36

1. Consejería de Salud, Consejería de Medio ambiente, Junta de Andalucía. Plan Andaluz de Salud

ambiental 2008-2012. 2008.

2. Lvovsky K. Environment Strategy papers: Health and environment. Strategy series number 1.

Environment, October 2001.

3. Environment matters at The World Bank. Annual Review 2006.

4. European Environment Agency. Environment and health. EEA report No 10/2005. 2005.

5. Franklin P. Indoor air quality and respiratory health of children. Paediatr Respir Rev 2007;

Dec;8(4):281-286.

6. Vargas Marcos F, Gallego Pulgarín I. Environmental quality: wellfare, confort and health. Rev Esp

Salud Publica 2005; Mar-Apr;79(2):243-251.

7. Environmental Protection Agency. A comparison of indoor and outdoor concentrations of haz-

ardous air pollutants. Inside IAQ. EPA’s Indoor Air Quality Research Update. EPA/600/N-98/002

Spring/Summer: 1-7.

8. Viegi G, Simoni M, Scognamiglio A, Baldacci S, Pistelli F, Carrozzi L et al. Indoor air pollution and

airway disease. Int J Tuberc Lung Dis 2004; Dec;8(12):1401-1415.

9. Franchi M, Carrer P, Kotzias D, Rameckers EM, Sepponen O, van Bronswijk JE et al. Working

towards healthy air in dwellings in Europe. Allergy 2006; Jul;61(7):864-868.

10. World Health Organization Europe. Air Quality Guidelines. Global Update 2005.

11. Junta de Andalucía. Consejo Superior de Investigaciones Científicas. Ecobarómtero de Anda-

lucía 2007. 2007.

Bibliografía

37


12. Real Decreto 1995/1978, de 12 de mayo, por el que se aprueba el Cuadro de Enfermedades Pro-fesionales en el sistema de la Seguridad Social. BOE n.º 203, de 25 de agosto de 1978. 1978.

13. Audiencia Provincial de Barcelona. Sección Vigésimo Primera P.A. Núm. 68/08. Sentencia. 2009.

14. Stansfeld S, Matheson M. Noise pollution: non-auditory effects on health. Br Med Bull. 2003;68:243-57.

15. IPCS I. Environmental Health Criteria Monographs.

16. World Health Organization. Noise and Health. 2007; Disponible en http://www.euro.who.int/Noise

17. U.S. Environmental Protection Agency. Noise. 2009; Disponible en http://www.epa.gov/air/noise.html

18. World Health Organization. Night Noise Guidelines. 2009.

19. “Estrategia Comunitaria sobre Disruptores Endocrinos” (COM(1999) 706).

20. Olea N. Disruptores Endocrinos. Su presencia en el medio y efectos. http://www.ehu.es/XV_SEQA/Resumenes/XVSEQA%20Nicolas%20Olea.pdf

21. “Revisión del estado del conocimiento científico sobre la relación entre la exposición a sustan-cias químicas y el riesgo de obesidad y diabetes”.

22. Core Writing Team. IPCC Fourth Assessment Report: Climate Change 2007. 2007.

23. United Nations. United Nations Framework Convention On Climate Change. 1992.

24. Shuman EK. Global climate change and infectious disease. The New England Journal of Medi-cine 2010; 362:1061-1063.

25. Consejería de Salud, Junta de Andalucía. Patología por calor: Manifestaciones clínicas, Preven-ción y Tratamiento. Disponible en http://www.sas.junta-andalucia.es/library/plantillas/externa.asp?pag=/contenidos/../contenidos/general/profesionales_patologias.pdf

26. Observatorio de Salud y Medio Ambiente de Andalucía. Cambio climático I: Mortalidad y mor-bilidad. Disponible en http://www.osman.es/contenido/profesionales/cambioc_i_osman.pdf

27. Observatorio de Salud y Medio Ambiente de Andalucía. Cambio climático II: Fauna y Vectores. Disponible en http://www.osman.es/contenido/profesionales/cambioc_ii_osman.pdf

28. Sears ME. The medical perspective on environmental sensitivities. Canadian Human Rights Commission, 2007. Disponible en: http://www.chrc-ccdp.ca/research_program_recherche/es-ensitivities_hypersensibilitee/toc_tdm-en.asp

38


29. Instituto de Seguridad e Higiene en el Trabajo. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. NTP 557: Intolerancia ambiental idiopática (IAl): sensibilidad química múltiple (SQM) y fenómenos asocia-dos. Disponible en: http://www.insht.es/InshtWeb/Contenidos/Documentacion/FichasTecnicas/NTP/Ficheros/501a600/ntp_557.pdf

30. Ministerio de Sanidad. Política Social e Igualdad. Documento de Consenso “Sensibilidad Quími-ca Múltiple”. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/SQM_documento_de_consenso_30nov2011.pdf

31. European Commission. Special Eurobarometer. Electromagnetic Fields. Report. 2010.

32. Ministerio de Sanidad y Consumo. Campos Electromagnéticos y Salud Pública. Informe Ténico elaborado por el Comité de Expertos. 2001.

33. International Agency for the Rearch on Cancer. Agents Classified by the IARC Monographs, Volumes 1–104. 2012.

34. Baan R, Grosse Y, Lauby-Secretan B, El Ghissassi F, Bouvard V, Benbrahim-Tallaa L et al. Carcino-genicity of radiofrequency electromagnetic fields. Lancet Oncol 2011; 12(7):624-626.

35. World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Preamble. 2006.

36. International Agency for the Research on Cancer. Agents Classified by the IARC Monographs, Volumes 1-104 (Group order). 2012.

37. Riechmann, J. INTRODUCCIÓN AL PRINCIPIO DE PRECAUCIÓN. Disponible en http://www.istas.ccoo.es/descargas/Introducci%C3%B3n%20al%20Principio%20de%20Precauci%C3%B3n.%20Jorge%20Riechmann.pdf

38. Declaración de Wingspread (Wisconsin), enero de 1998, recogida en “El principio de precau-ción ante la incertidumbre científica”, Daphnia 13, Madrid, junio de 1998, p. 16

39. Principio de precaución. Comunicación de la Comisión de 2 de febrero de 2000 sobre el re-curso al principio de precaución [COM (2000) 1 final]. Disponible en http://europa.eu/legisla-tion_summaries/consumers/consumer_safety/l32042_es.htm

40. Observatorio de Salud y Medio Ambiente de Andalucía. Urbanismo, Medio Ambiente y Salud. Disponible en: http://www.osman.es/contenido/profesionales/urban_ma_salud_osman.pdf

41. Ormandy, D. Housing and Health in Europe: The WHO LARES project. Taylor & Francis, 2009.

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OSMAN CUESTIONES DE INTERÉS EN SALUD AMBIENTAL · ratorias que resulta de un aumento de la sensibilidad a los alérgenos e irritantes de otras condiciones, tales como oxidantes corrosivos