Osteointegración - sepa.es · papilas interproximales, que obligaba ineludiblemen-te a la realización de maquillajes cerámicos en un inten-to de imitación de aquellas papilas

RESUMEN

La sustitución de dientes por prótesis implanto-soportadas en el frente anterior tiene un importantecondicionamiento en la conservación o creación deuna estética óptima. Al ser el frente anterior el cen-tro visual de observación por una buena parte de aque-llos que se relacionan con nosotros, es importante quelos dientes que lo integran estén dotados de todos losparámetros en los que se fundamenta una estéticacorrecta.

En esta serie de dos capítulos, se analizan dichosparámetros en tres diferentes situaciones: sustituciónde varios dientes adyacentes, sustitución de dos dien-tes adyacentes, y sustitución de un diente unitario,todas ellas ubicadas en el frente anterior del maxilarsuperior.

Se analizan los tres parámetros fundamentales parala obtención de una buena estética: nivel de emer-gencia; perfil de emergencia; y papilas gingivales inter-proximales, detallándose las pautas a seguir en cadacaso para la obtención de unos nuevos parámetrosmas aceptables, o para la preservación de los exis-tentes.

PALABRAS CLAVE

Regeneración tisular guiada; Lesiones de furca-ción/furcas de grado II; Membrana; Membranas reab-sorbibles.

INTRODUCCIÓN

Existen actualmente dos formas de entender laimplantología: una, la más clásica, que acepta que elimplante no es más que un soporte válido y rígidopara fijar algo semejante a unos dientes que denomi-namos prótesis, y otro, más actual y en consonanciacon las exigencias que el propio paciente nos trans-mite, que supone que el implante es algo más alláde un simple soporte, sino que debe servir como basepara un diente no natural, pero indistinguible de losadyacentes y con aspecto igual o incluso, mejor, queaquellos a los que sustituye.

La primera de ellas, acorde con los periodos ini-ciales de la implantología osteointegrada, supone unconcepto meramente funcional del tratamiento implan-tosoportado, mientras que la segunda, en buena medi-

F. Luengo Canto1

A. Caballero de Rodas2

Técnica de preservación depapilas en el frente anterior. I: Dientes múltiples en el frenteanterior

1 Médico-Estomatólogo

2 Odontólogo

Práctica limitada a Implantología

y Periodoncia.

Correspondencia:

CIMPLA,

Centro de Implantología y Periodoncia

c/ Rafael Calvo 3

28010 Madrid

e-mail: [email protected]

PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIÓNVolumen 16Número 3Julio-Septiembre 2006

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Periodoncia y Osteointegración 2006; 16 (Nº 3) Fasc. 10:175-188

Osteointegración

F. Luengo CantoA. Caballero de Rodas

Técnica de preservación de papilas en el frente anterior. I: Dientes múltiples en el frente anterior

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da impuesto en el tiempo por las progresivas expec-tativas del paciente, implica la aceptación de una fina-lidad estética que no siempre resulta fácil de obtener.Entre esta disyuntiva de búsqueda de un objetivo pura-mente funcional y otro fundamentalmente estético,nuestra obligación como profesionales especialistasresponsables es la de buscar y obtener un equilibrioentre ambos conceptos, entendiendo y aceptando quelas particularidades de cada caso inclinarán la balan-za hacia uno u otro lado y que, por supuesto, cual-quier forma de tratamiento conlleva la obligación deque pueda ser mantenida a largo plazo.

En el clásico trabajo de Brånemark y cols. sobreimplantología osteointegrable(1), se buscaba y obteníasobre un amplio número de casos, un objetivo mera-mente funcional, ya que se trataba de rehabilitacionesfijas implantosoportadas sobre maxilares y mandíbu-las edéntulas que eliminaban la necesidad (y paramuchos, esclavitud), de tener que portar como únicaposibilidad, prótesis completas extraibles mucoso-portadas, con todas las molestias y condicionantes queello implica, especialmente en el maxilar inferior.

Este trabajo es perfectamente válido, y todavía siguesiendo utilizado como referencia en una gran parte dela bibliografía incorporada actualmente, ya que supo-ne un referente ineludible de lo que supuso en sumomento la incorporación de esta disciplina a los tra-tamientos odontológicos.

Sin embargo, el tiempo ha ido restando vigencia yvalidez a una buena parte de estos tratamientos, yaque difícilmente muchos de nuestros pacientes acep-tarían este tipo de prótesis en sus bocas, muy fun-cionales, pero poco estéticas. La progresiva exigenciade la población parcial o totalmente desdentada,influenciada por la creciente importancia que estasociedad moderna que nos ha tocado vivir otorga a laestética, ha sometido, tanto a los profesionales comoa la industria especializada, a un reto constante queha tenido como resultado el desarrollo de nuevas téc-nicas y aditamentos para implantes, tendentes a obte-ner este aspecto estético que se ha convertido en unestándar paradigmático de lo que se considera actual-mente como un «buen resultado».

Resulta difícil definir aquello que es estético, ya queeste concepto está rodeado de términos subjetivos.Goldstein(2) escribe en su libro que «la belleza puedeser actualmente vista como un conjunto intangible decualidadades que un individuo proyecta sobre aque-llos que se relacionan con él». Rufenacht(3) opina que«la estética es concepto visual, no un concepto morfo-lógico».

A pesar de que de estas dos ideas podría concluir-se que la estética es un concepto puramente subjeti-vo, esto no resulta aceptable en algunos casos, entrelos que sin duda se encuentra el frente anterior delmaxilar superior, formado por el grupo incisivo (cen-trales y laterales) y ambos caninos. Estos seis dientesson los que, generalmente, se exhiben y son percibi-dos en la sonrisa.

En este frente anterior coexisten dos estructuras muyimportantes: por una parte, la estructura dentaria, quepodríamos asimilar conceptualmente como la figuracentral de la imagen percibida, y los tejidos periden-tarios (blandos y duros), que serían, continuando coneste símil, como el marco que rodea nuestra sonrisa.Tradicionalmente se ha atribuido a la presencia o node papila interdental, la perfección o imperfección deuna sonrisa, especialmente en aquellas personas queexhiben una sonrisa gingival.

Si aceptamos que, estadísticamente un 59% de lapoblación muestra una sonrisa dental, y un 26% mues-tra una sonrisa gingival, podremos concluir la impor-tancia de mostrar unas papilas interdentales bien con-formadas si tenemos en cuenta que un 85% de lapoblación va a ser susceptible de mostrar esas papi-las que hemos sabido conservar o no en nuestros tra-bajos sobre el frente anterior.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA

El presente artículo no supone un estudio pros-pectivo o retrospectivo sobre la predecibilidad deconservación de papilas interdentales. Tan solo setrata de una descripción de una técnica con apor-tación de casos clínicos que pretende mostrar los



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pasos a seguir para conservar estas papilas cuandose trata de sustituir uni o bilateralmente varios dien-tes presentes en esta área por prótesis implantoso-portadas.

I. Sustitución de varios dientes adyacentes en elfrente anterior

La mayor parte de los casos de necesidad de sus-titución de varios dientes en el sector anterior son debi-dos a las lesiones causadas por una periodontitis enfase muy avanzada o terminal, que hacen inviable laconservación de esos dientes y exhiben un aspectoestético muy deficiente. También un traumatismo dealta intensidad, puede obligar a la exodoncia de variosdientes del frente anterior.

Tradicionalmente, se enseñaba que cuando existíala necesidad de sustituir estos dientes (Figs. 1 y 2) sedebía proceder a una exodoncia (Fig. 3) de los mis-mos con el objeto de insertar posteriormente implan-tes. En estos casos, y debido al restablecimiento de ladistancia que los tejidos gingivales no inflamados siem-pre guardan respecto al margen óseo, se generaba unaplanamiento del reborde alveolar con ausencia depapilas interproximales, que obligaba ineludiblemen-

te a la realización de maquillajes cerámicos en un inten-to de imitación de aquellas papilas que no se habíanconservado (Figs. 4 y 5).

La técnica que describimos en el presente artícu-lo, se basa exclusivamente en el seguimiento pro-tocolizado de unos pasos muy simples, pero queproporcionan generalmente un excelente resultado.Esta secuencia protocolizada de pasos, es la siguien-te:


Figura 1. Imagen de los dientes del frente anterior de la paciente.

Figura 2. Radiografía de los dientes anteriores de la paciente. Pérdidade inserción muy acusada.

Figura 3. Exodoncia de los dientes del frente anterior (12 a 23).



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1. Realización secuencial de las exodonciasnecesarias

La conservación con carácter temporal de uno ovarios dientes en el frente anterior, con la previsiónde ser extraídos una vez finalizado el periodo de oste-ointegración de los implantes, tiene una doble finali-dad:a. Por una parte, contribuye al mantenimiento de los

tejidos blandos de la papila en sus dimensiones ori-ginales, sin que ésta sufra merma alguna tras laextracción de los dientes y la inserción de losimplantes.

b. Por otra parte, ayuda al soporte de la primera pró-tesis provisional, junto con sochapas metálicas adhe-sivas tipo Maryland, a la cara palatina de los dien-tes adyacentes.

2. Inserción de implantes inmediatos primariosen una fase

La inserción de implantes en las zonas elegidascomo ubicación idónea, se realiza en el mismo actoquirúrgico de la extracción de los dientes; es decir, setrata de implantes inmediatos primarios, excepto enel caso de que haya que utilizar técnicas regenerati-vas por destrucción de la integridad de las paredesalveolares.

Los implantes insertados son implantes de tiposumergido, pero realizados en una sola fase. Para ello,

en lugar de utilizar tornillos de cierre y proporcionarcobertura tisular al implante, se les dota de un pilarde cicatrización o moldeador gingival que quedaexpuesto, colaborando también al mantenimiento dela estructura de los tejidos blandos de la papila inter-proximal.

3. Utilización de dos juegos de prótesisdotados de pónticos ovoides

Como se ha descrito anteriormente, una primeraprótesis provisional queda soportada por el diente odientes de mejor pronóstico, (que van a ser manteni-dos temporalmente), y las sochapas tipo Marylandadheridas a los dientes adyacentes. Es importante decirque los pónticos que sucesivamente vayan a ser ubi-cados en esta prótesis provisional, deben ser de tipoovoide, dotados de una convexidad apical que guíela cicatrización de los tejidos tras la extracción de formaque las papilas existentes puedan ser mantenidas ensu nivel a lo largo de todo el proceso. La primera des-cripción de los pónticos con forma ovoide, se debea Dewey y Schmidt, en el año 1933(4), aunque su usoha sido posteriormente descrito en el caso de implan-tes inmediatos(5,6).

Tras la extracción de todos los dientes remanentes,la prótesis provisional debe ser soportada exclusiva-mente por los implantes insertados en la primera fase,para lo cual estos han debido finalizar por completo


Figura 4. Cicatrización del frente anterior. Retracción «en arco»con pérdida de las papilas gingivales.

Figura 5. Prótesis de la paciente, en la que ha sido necesariomaquillar la zona de las papilas con cerámica e color rosa.



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su periodo de osteointegración. Debido a que el arma-zón metálico con el que se ha realizado la prótesisprovisional suele interferir con la dirección del ejede los implantes, es necesario en estos casos confec-cionar una segunda prótesis provisional, pero dota-da con las mismas características que la primera.

CASO CLÍNICO 1

Se trata de una paciente de sexo femenino, de 46años de edad, afecta de una periodontitis agresivaen grado avanzado, que a pesar de estar en un buenestado de mantenimiento, presenta una gran pérdida

de inserción de los dientes del grupo incisivo supe-rior (Fig. 6), con mal pronóstico de todos ellos a cortoo medio plazo. Esto, unido a la deficiente estética quepresentan (Fig. 7) hace decidirse a la paciente por laextracción de todos ellos y su sustitución por una pró-tesis implanto-soportada.

Se plantea la necesidad de hacerlo en la forma queproporcione un mejor resultado estético, y para ellodecidimos aplicar el protocolo anteriormente descri-to.

En un primer tiempo, se extraen los dientes 12, 21y 22, manteniendo el 11 debido a que era el que pre-sentaba menor pérdida de inserción, menor movilidady, por tanto, mejor pronóstico de todos ellos. En el

Figura 6. Imagen de los dientes del frente anterior de la paciente(Caso 1).

Figura 9. Prótesis provisional con póntico ovoide.Figura 8. Exodoncia secuencial de los dientes del frente anterior.Implantes inmediatos postextracción en posición 12i y 22i.

Figura 7. Radiografía de los dientes anteriores de la paciente.Pérdida de inserción muy acusada.



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mismo tiempo quirúrgico se insertaron dos fijacionesXive® (Friadent, Dentsply) de 3,8 x 13 mm. en la posi-ción de ambos incisivos laterales (12i y 22i) (Fig. 8), yse encargó al laboratorio una prótesis provisional deacuerdo a los parámetros anteriormente descritos (Fig.9). Durante el tiempo que duró la confección de éste,la paciente mantuvo en boca otro provisional reali-zado directamente en la clínica durante el tiempo deintervención.

Pasado el tiempo de osteointegración de los implan-tes, se procede a la extracción del diente 11, y se tomanimpresiones para un nuevo provisional, esta vez ator-nillado sobre los implantes y con pónticos ovoides anivel de ambos incisivos centrales (Fig. 10). Una veztranscurrido el tiempo suficiente para la maduraciónde los tejidos, y comprobada la conservación de lamorfología festoneada de las papilas interproximales(Fig. 11), se procede a realización de la prótesis cera-mo-metálica definitiva (Fig. 12), en la que se observala presencia de papilas interproximales entre todos losdientes de la prótesis y entre estos y los adyacentesnaturales.

CASO CLÍNICO 2

Se trata de una paciente de 53 años de edad, desexo femenino, que acudió a consulta por presentar

movilidad acusada en los dientes del frente anteriordel maxilar superior, lo cual le causaba una impor-tante inseguridad debido especialmente al trabajo quedesarrollaba para una importante empresa como res-ponsable de relaciones públicas en constante comu-nicación con personas de gran relevancia.

La exploración reveló una prótesis dentosoportada,con los dos incisivos laterales en extensión (Fig. 13)apoyada en los dos incisivos centrales que presenta-ban una importante pérdida de inserción y acusadamovilidad (Fig. 14).

De acuerdo al protocolo anteriormente descrito, seprocedió a la inserción de dos implantes en posiciónde incisivos laterales 12 y 22 (Xive® (Friadent, Dentsply)

Figura 10. Exodoncia de incisivo 11 y toma de impresiones de losimplantes para confeccionar una nueva prótesis provisional.

Figura 11. Imagen de la conformación de papilas interproximales.

Figura 12. Imagen de la prótesis ceramo-metálica definitiva.



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3,8 x 15 mm), y a la extracción del incisivo centralizquierdo (p.21), dejando temporalmente en boca elincisivo central superior derecho (p.11) como sopor-te de la prótesis provisional y como elemento de con-tención de los tejidos blandos de las papilas mesial ydistal (Fig. 15). Se colocó una prótesis provisional dota-da de póntico ovoide a nivel del diente extraído paraguiar la cicatrización de los tejidos blandos y la con-formación de papilas (Fig. 16).

Cuarenta y cinco días mas tarde se procedió a laextracción del diente soporte remanente, p.11 (Fig.17), haciendo entonces que la prótesis provisionalfuese soportada por los implantes previamente inser-

Figura 13. Imagen de los dientes del frente anterior de lapaciente (Caso 2).

Figura 14. Imagen de los dientes del frente anterior de la paciente(Caso 2), una vez retirada la prótesis fija.

Figura 15. Exodoncia secuencial de los dientes del frente anterior.Implantes inmediatos postextracción en posición 12i y 22i.

Figura 16. Colocación de prótesis provisional con pónticos ovoides.

Figura 17. Exodoncia de incisivo 11 y toma de impresiones de losimplantes para confeccionar una nueva prótesis provisional.



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tados, dotada de pónticos ovoides para ambos alve-olos de extracción (Fig. 18).

Dos meses después, los tejidos blandos presenta-ron una morfología óptima para la realización de unaprótesis definitiva, con la morfología papilar festone-ada propia del frente anterior (Fig. 19).

CASO CLÍNICO 3

Paciente de 29 años de edad, que sufrió un trau-matismo severo que afectó a todo el frente anteriorcon fractura de varios dientes y avulsiones totales oparciales de otros (Fig. 20). El cirujano que la aten-

dió en primera urgencia habia optado por ferulizar yconservar sus dientes, dejándonos a nosotros la deci-sión de sustituírlos o no por prótesis implantoso-portadas.

Al tratarse de los dientes del frente anterior de unamujer joven, en lo primero que hay que pensar es

Figura 18. Nueva prótesis provisional soportada por los implantes12i y 22i.

Figura 19. Imagen final de la encía festoneada del frente anteriorcon papilas interproximales.

Figura 20. Imagen de los dientes del frente anterior de la paciente(Caso 3) tras el traumatismo.

Figura 21. Tomografía computarizada de la paciente.



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en que esa persona necesitará tener una vida de rela-ción con su entorno, y que para ello es imprescindi-ble que esos dientes tengan una buena apariencia esté-tica, tanto en su propia morfología como en la de lostejidos que les rodean. Si se hubiese optado a la exo-doncia sin más de todos ellos, como parecía ser nece-sario, hubiésemos obtenido una retracción en «arco»,muy difícil de restaurar estéticamente.

Por ello, una vez obtenido el permiso de la pacien-te, se procedió a solicitar una tomografía computadaque nos proporcionase datos mas precisos sobre elestado del soporte de estos dientes (Fig. 21). Una vezestudiado éste, decidimos hacer exodoncia del inci-sivo central derecho (11), del incisivo lateral izquier-do (22), y del primer premolar izquierdo (24), queestaba totalmente fracturado transversalmente. El inci-sivo central izquierdo (21) era de pronóstico dudo-so, pero era preciso conservarlo para mantener unasbuenas papilas en la restauración implanto-soportada.El canino 23 parecía no ofrecer problemas para su con-servación, y hacerlo ayudaba al mismo propósito, porlo que decidimos conservar ambos y extraer los otrostres.

Se decidió sustituir estos dientes por implantes, peroya que el traumatismo había lesionado también lasestructuras óseas, era preciso regenerar éstas, por loque los implantes no quedaron en primera fase conun pilar de cicatrización debido a la necesidad de no

generar una posible contaminación de las membranasde barrera (Fig. 22). Sin embargo, sí se realizó un pro-visional con pónticos ovoides siguiendo los paráme-tros anteriormente descritos, obteniendose un pre-modelado de las papilas gingivales (Fig. 23).

Pasados seis meses, durante los cuales se exterio-rizaron los implantes (Fig. 24) y se continuó con elmodelado de las papilas mediante la prótesis provi-sional, se procedió a la rehabilitación con prótesis fijaceramo-metálica (Figs. 25 y 26). En el posible caso deque en un futuro sea preciso prescindir del incisivocentral 21 y sustituirlo por una prótesis implanto-sopor-tada, las papilas ya están conformadas y fijadas, por


Figura 22. Exodoncias secuenciales del frente anterior e inserciónde implantes con regeneración ósea en posición 11i , 22i y 24i.

Figura 23. Premodelado de las papilas interproximales realizadamediante una prótesis provisional con pónticos ovoides.

Figura 24. Exteriorización de impantes. Puntos de sutura en “U”vertical, sin presión del colgajo.



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lo que al tratarse de un diente aislado, será más fácilproceder a su conservación.

Tras cuatro años de evolución, el aspecto clinicoera aún mejor que el resultado inicial (Fig. 27). Tresmeses después de esta evaluación, la paciente acudióde nuevo presentando una fractura del incisivo cen-tral superior izquierdo (21). por lo que fue necesarioproceder a su exodoncia. A pesar de muestra suge-rencia de rehabilitar el diente perdido mediante unpóntico implantosoportado, la paciente insistió en rea-lizar un nuevo implante de forma inmediata, por loque escogimos uno de pequeño diámetro para res-petar la distancia interimplantaria (Fig. 28). El aspec-to clínico que presentaba tres meses más tarde era elmostrado en la figura 29. Tal como indicábamos ante-riormente, las papilas estaban ya fijadas a los implan-


Figura 25. Muñones individualizados y dientes con tallado final. Figura 26. Resultado con prótesis ceramo-metálica final. Obsérvesela presencia de papilas gingivales interproximales.

Figura 27. Conservación del resultado tres años mas tarde. Figura 28. Inserción de implante inmediato de pequeño diámetroen posición. 21.

Figura 29. Conservación del nivel de las papilas tres meses despuésde la inserción.



185tes adyacentes, por lo que se han mantenido en sunivel

En un próximo artículo describiremos la proble-mática y soluciones para conseguir una estética ópti-ma en dientes unitarios del frente anterior.

DISCUSIÓN

La conservación de la morfología papilar en el fren-te anterior constituye sin duda un obstáculo estéticoen todo tratamiento implantosoportado que afecta aeste sector.

La regeneración de las papilas perdidas resulta enla mayoría de los casos un objetivo inalcanzable, pormas que existan en la literatura científica numerosostrabajos que tratan de dar solución a este problema(7–9).El problema es la predecibilidad; es decir, con quegrado de fiabilidad podemos reconformar o recons-truir de una forma reproducible y repetitiva, la papi-la interproximal ausente entre diente e implante o entredos implantes adyacentes.

Sabemos que la altura de la papila viene determi-nada por la altura de la cresta ósea interproximal, yque la pérdida parcial o total de ésta, conllevará irre-mediablemente una disminución proporcional de laaltura de la papila interproximal.

La interrelación entre la altura de la papila y la altu-ra de la cresta ósea ha sido analizada en sus dosdimensiones posibles: vertical y horizontal. El clásicoy renombrado trabajo de Tarnow(10) acerca del efectode la distancia entre el punto de contacto dentario yla altura de la cresta ósea interproximal sobre la pre-sencia o ausencia de papila interproximal entre dien-tes naturales, no es totalmente extrapolable a la mismadistancia entre implantes adyacentes, ya que, entreotros motivos, el punto de contacto entre dos dien-tes naturales, no es manipulable, mientras que entredos coronas implanto-soportadas, sí es variable arti-ficialmente.

Este mismo autor estableció(11) la altura media detejido blando papilar que cabe esperar obtener entredos implantes adyacentes, y que es de 3,4 mm por tér-

mino medio, lo cual supone una disminución entre 1y 2 mm respecto a la altura de la papila entre dientesadyacentes. Una de las conclusiones de este trabajo fueque la dificultad de mantener o reconformar una papi-la entre dos implantes adyacentes está relacionada conel hecho de que el espacio biológico alrededor de losimplantes es apical a la conexión implante-transepi-telial, que queda subcrestal, mientras que en un dien-te sano, el espacio biológico es supracrestal. Por eso,la papila obtenida entre dos implantes adyacentes, siem-pre será menor que la obtenida entre dos dientes adya-centes. Por consiguiente, si existen dientes naturalescon papilas normalmente festoneadas, adyacentes aesos dos implantes, la altura de la papila entre losimplantes, quedará siempre en una posición mas api-cal que las de los dientes sanos adyacentes.

También el grupo de este mismo autor(12) estable-ció la distancia en el plano horizontal que debe exis-tir entre dos implantes adyacentes para que puedamantenerse la papila interproximal. En los implantesen dos fases, una vez formado el espacio biológicodespués de la conexión de pilares, existe un compo-nente lateral para la pérdida de hueso. Este compo-nente lateral de pérdida de hueso puede resultar enuna mayor pérdida de hueso interimplantaria si losdos implantes no están separados mas de 3 mm entresí, lo que conllevaría una disminución de la altura dela papila. Esto podría indicar que el uso selectivo deimplantes de diámetro pequeño podría ser benefi-cioso cuando deben ser insertados varios implantesen la zona estética, con el objeto de preservar esos 3mm necesarios de separación entre ellos.

Gastaldo(13) estudió el efecto sobre la presencia oausencia de papila interproximal, que ejercía la dis-tancia vertical (medida desde la base del punto de con-tacto a la cresta ósea), y la distancia horizontal entredos implantes adyacentes (Grupo 1) y entre un dien-te y un implante (Grupo 2). También se pretendíadeterminar de que forma la interacción entre estas dosdistancias vertical y horizontal, pueden estar asocia-das con la incidencia de papila.

Las conclusiones de este estudio fueron varias: enlo que se refiere a la distancia entre la cresta ósea y


PAPILLAE PRESERVATION TECHNIQUE IN THE FRONT AREA. I, MULTIPLE ADJACENT TEETH IN THE FRONT AREA

ABSTRACTThe substitution by implant-supported prosthesis of the teeth in the front area has an important role in the creation or conser-

vation of the best aesthetics. Since the upper front area is the visual center of observation from a great part of those who has arelationship with us, is very important that all the teeth wich are involved being endowed with all the parameters of a correct aest-hetics.



186 el punto de contacto, la papila rellenaba completa-mente el espacio interproximal solo cuando esta dis-tancia era de 3 mm en el grupo 1 y de 3-4 mm en elgrupo 2. Es decir, la existencia de un implante adya-cente a un diente natural, permitía una mayor tole-rancia del vértical de la papila respecto a la alturahasta la cresta interproximal. A medida que esta dis-tancia aumentaba, menor era la altura de la papilaobtenida, pero la presencia de dos implantes adya-centes (Grupo 1) era mucho mas sensible a este incre-mento, que la presencia de un implante adyacente aun diente.

En lo que se refiere a la separación horizontal entreimplantes, cuando ésta fue mayor de 3 mm (3; 3,5 ó4), la papila estaba presente casi siempre, mientrasque cuando era menor de 3 mm (2; 2,5), practicamentenunca había papila presente. Además, al contrario queen el caso anterior, cuando esta distancia era menorde 2,5 mm, la altura de la papila no es susceptiblede ser variada modificando la altura del punto de con-tacto.

Choquet(14) publicó un estudio retrospectivo en elque analizó la influencia de estas distancias en el casode un diente adyacente a un implante, concluyendoentre otras cosas que, al igual que en el estudio ini-cial de Tarnow sobre dientes naturales, cuando la dis-tancia desde el punto de contacto a la cresta del huesoera 5 mm o menos, la papila estaba presente en casitodos los casos, mientras que cuando esta distanciaera igual o mayor que 6 mm, la papila estaba pre-sente la mitad de las veces o menos.

Gründer(15) publicó un estudio sobre 10 implantesunitarios relativo a la estabilidad de la mucosa alre-dedor de estos implantes a lo largo del tiempo. En

lo referente a la papila interproximal, estableció quepara la presencia de papila, el factor determinante esel nivel de hueso en el lado del diente, no en el ladodel implante. Posteriormente, el mismo autor, en unartículo diferente(16), en el que analizaba la influenciade las relaciones tridimensionales entre hueso eimplante sobre la estética final de la restauración, esta-blecía entre sus conclusiones, al igual que Tarnow,que para establecer papila entre dos implantes adya-centes, la distancia entre ellos debería ser superior a3 mm, si bien calificaba como prometedor en esteaspecto, el concepto de disminución de plataformacomo alternativa en el caso de que no fuese posibleconservar esta distancia interimplantaria.

Por tanto, y basándonos en estos estudios, encon-tramos el refrendo científico necesario a la observa-ción que habíamos realizado empíricamente desdehace años, consistente en que cuando en los implan-tes insertados de forma inmediata a la extracción deun diente, se colocaba un pilar de cicatrización enlugar de buscar el cierre primario de los tejidos con elobjeto de sumergir el implante durante el periodo deosteointegración, las papilas se mantenían en buennivel, incluso cuando se trataba de dientes afectadospor periodontitis.

El protocolo anteriormente descrito, es aplicadosistemáticamente con éxito en nuestra clínica, siem-pre que afrontamos el tratamiento del sector anteriorcon el objeto de preservar adecuadamente las papi-las interproximales presentes. Con él, no pretende-mos obtener nuevas papilas, lo cual conllevaría otrasconsideraciones, sino tan solo es válido para preser-var las existentes e, incluso, mejorar parcialmente sumorfología.




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In this serie of two articles, we analyze these parameters in three different situations in the front area of the upper maxilla: seve-ral adjacent teeth; two adjacent teeth, and one alone (unitary) tooth).

The autors analize the three fundamental parameters in order to achieve a good aesthetics: emergency level, emergency pro-file, and interproximal papillae, explaining the steps to follow for achieving a more acceptable new parameters or for preservingthe existents.

KEY WORDS: Papillae preservation; Aesthetics in he front area; Emergency level; Emergency Profile; Periimplant tissues.

TECHNIQUE POUR MAINTENIR LES PAPILLES DU SECTEUR ANTERIEUR I. MULTIPLE DENTS DU SECTEUR ANTERIEUR

RESUMÉLa substitution de dents par des protheses implantosupporteés dans le secteur anterieur presentent d’importantes considera-

tions pour maintenir une esthetique optimale. Etant donné que le secteur anterieur est la zone la plus visible pour ceux avec les-quels ont à des relations, il est important que les dents respectent les paramétres pour une esthetique optimale. Lors de ces deuxchapitres on va analizer ces paramétres lors de trois situations differentes: substitution de plusieur dents côte à côte, substitutiond’une dent individuelle, substitution de deux dents côte à côte. Toutes au niveau de secteur anterosuperieur.

On analize les trois paramétres fondamentaux pour obtenir un bon resultat esthetique: niveau de l’emergence, profil d’emer-gence et papilles gingivales interproximales. On montre en detail les differents pas pour obtenir des bons resultats.

MOTS CLÉS: Regeneration tissulaire guidée; Furcations de type II; Membrane; Membranes resorbables.

TECNICA DI PRESERVAZIONE DELLE PAPILLE DEL SETTORE ANTERIORE. I: DENTI MULTIPLI NEL SETTORE ANTERIORE

RIASSUNTOLa sostituzione di denti con protesi impianto-supportate nel settore anteriore diventa un importante condizionamento nella con-

servazione o creazione di una ottima estetica. Essendo il settore anteriore il centro visivo di osservazione di una buona parte dicoloro che si relazionano con noi, è importante che i denti che lo integrano siano dotati di tutti i parametri nei quali si fonda un'es-tetica corretta.

In questa serie di due paragrafi, si analizzano detti parametri in tre differenti situazioni: sostituzione di vari denti adiacenti, sos-tituzione di due denti adiacenti, sostituzione di un dente unitario, tutte quante ubicate nel settore anteriore del mascellare supe-riore.

Vennero analizzati i tre parametri fondamentali per il raggiungimento di una buona estetica: livello di emergenza; profilo diemergenza; papille gengivali interprossimali, specificandosi i passi da seguire in ogni caso per ottenere nuovi parametri più accet-tabili o per preservare gli esistenti.

PAROLE CHIAVE: Rigenerazione tessutale guidata; Lesioni di forcazione/forcazioni di grado II; Membrana; Membrane rias-sorbibili.

TÉCNICA DE PRESERVAÇÃO DE PAPILAS NA FRENTE ANTERIOR. I: MÚLTIPLOS DENTES NA FRENTE ANTERIOR

RESUMOA substituição de dentes por próteses implante-suportadas na frente anterior tem um condicionamento importante na conser-

vação ou criação de uma estética óptima. A frente anterior, ao ser o centro visual de observação por uma boa parte de aquelesque se relacionam connosco, é importante que os dentes que a integram estejam dotados de todos os parâmetros nos quais sefundamenta uma estética correcta.



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Nesta série de dois capítulos são analisados tais parâmetros em três situações diferentes: substituição de vários dentes adja-centes, substituição de dois dentes adjacentes e substituição de um dente unitário, todas elas situadas na frente anterior do maxi-lar superior.

Analisam-se os três parâmetros fundamentais para a obtenção de uma boa estética: nível de emergência; perfil de emergênciae papilas gengivais interproximais. Em cada caso são detalhadas as pautas a seguir para a obtenção de uns parâmetros maisaceitáveis ou para a preservação dos já existentes.

PALAVRAS-CHAVE: Regeneração tecidular guiada; Lesões de furcas/ furcas de grau II; Membrana; Membranas reabsorvíveis.

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Osteointegración - sepa.es · papilas interproximales, que obligaba ineludiblemen-te a la realización de maquillajes cerámicos en un inten-to de imitación de aquellas papilas