Osteoporosis

OSTEOPOROSIOSTEOPOROSISS

Isabel García Isabel García JódarJódar

CASO CLINICOCASO CLINICO

Mujer de 79 añosMujer de 79 años No RAMNo RAM Antecedentes personales:Antecedentes personales:

- Dislipemia.- Dislipemia.

- Anemia.- Anemia.

- Miastenia Grave- Miastenia Grave

- Osteoporosis- Osteoporosis


Tratamiento habitual:Tratamiento habitual:- Simvastatina 20 mg/día- Sulfato de hierro (II) 1 comp/día- Prednisona 30 mg/día- Bromuro de Piridostigmina 60 mg/día- Omeprazol 20 mg/12 h- Calcio (600 mg) + vitamina D3 (400 UI): 1 sobre/día


Acude a URGENCIAS del Hospital por Acude a URGENCIAS del Hospital por presentar desde hace 8 días dolor de presentar desde hace 8 días dolor de espalda de características mecánicas. No espalda de características mecánicas. No traumatismo previo. traumatismo previo.

RX columna lumbar AP y lateral:RX columna lumbar AP y lateral:

- - Fractura-acuñamiento de L4.Fractura-acuñamiento de L4. Disminución Disminución de altura de L2. Formaciones osteofíticas de altura de L2. Formaciones osteofíticas anteriores y marginales bilaterales.anteriores y marginales bilaterales.


Diagnóstico: Fractura vertebral L4Diagnóstico: Fractura vertebral L4 Tratamiento:Tratamiento:

- Oxicodona + naloxona 5/2.5 mg: - Oxicodona + naloxona 5/2.5 mg:

1 comp/12 durante 10 días. 1 comp/12 durante 10 días.


En clínica privada:En clínica privada:

- - TAC lumbar:TAC lumbar: Osteoporosis con Osteoporosis con fractura fractura aplastamiento de L4aplastamiento de L4, subsidiaria de , subsidiaria de vertebroplastia. Degeneración facetaria vertebroplastia. Degeneración facetaria importante.importante.

- - RMN lumbar:RMN lumbar: Protrusión discal difusa L2- Protrusión discal difusa L2-L3, abombamiento discal de L3-L4 y L4-L5. L3, abombamiento discal de L3-L4 y L4-L5. Protrusión discal focal de L5-S1 paracentral Protrusión discal focal de L5-S1 paracentral y foraminal. y foraminal. Fractura aplastamiento antigua Fractura aplastamiento antigua del soma vertebral de L4 en grado del soma vertebral de L4 en grado importanteimportante


En clínica privadaEn clínica privada

- Paracetamol 1 G/8 h- Paracetamol 1 G/8 h

- Metamizol 575 mg/8 h- Metamizol 575 mg/8 h

- Diazepam 5 mg/8 h - Diazepam 5 mg/8 h

- Gabapentina 600 mg/8 h- Gabapentina 600 mg/8 h- Teriparatida 20 mcg/día vía sc


En Unidad del dolor H. La Malvarrosa:En Unidad del dolor H. La Malvarrosa:

- Oxicodona + naloxona 10/5 mg: - Oxicodona + naloxona 10/5 mg:

1 comp/12 durante.1 comp/12 durante.

En Traumatología clínica privada:En Traumatología clínica privada:

- Intervención quirúrgica- Intervención quirúrgica

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Es una enfermedad esquelética Es una enfermedad esquelética progresiva y sistémica, caracterizada progresiva y sistémica, caracterizada por un descenso de la masa ósea y por un descenso de la masa ósea y deterioro en la microarquitectura del deterioro en la microarquitectura del hueso, que aumenta su fragilidad y hueso, que aumenta su fragilidad y el riesgo de fracturas.el riesgo de fracturas.

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Se trata de una entidad que Se trata de una entidad que posiblemente esté infratratada en posiblemente esté infratratada en ciertos grupos de edad y ciertos grupos de edad y sobretratada en otros.sobretratada en otros.

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

Edad Edad > 65 años.> 65 años. Raza caucásica o asiática.Raza caucásica o asiática. Historia personal previa de fractura por fragilidad.Historia personal previa de fractura por fragilidad. Antecedentes de fractura de cadera en familiares de primer Antecedentes de fractura de cadera en familiares de primer

grado.grado. Ingesta de alcohol, cafeína o tabaco.Ingesta de alcohol, cafeína o tabaco. Ingesta de medicamentos. Ingesta de medicamentos. IMC < 20IMC < 20 Baja actividad física.Baja actividad física. Deficiente ingesta de calcio y vitamina D y falta de exposición Deficiente ingesta de calcio y vitamina D y falta de exposición

solar.solar. Riesgo incrementado de caídas.Riesgo incrementado de caídas. Caída en el último año.Caída en el último año. Inmovilización prolongada.Inmovilización prolongada. Osteoporosis secundariaOsteoporosis secundaria

CAUSAS SECUNDARIASCAUSAS SECUNDARIAS

Endocrinas:Endocrinas:- Cushing- Cushing- Hipogonadismo- Hipogonadismo- Hipertiroidismo- Hipertiroidismo- Hiperparatiroidismo primario- Hiperparatiroidismo primario- Amenorrea premenopausica- Amenorrea premenopausica- Menopausia precoz (- Menopausia precoz (< 45 años)< 45 años)- Addison- Addison- Diabetes tipo 1- Diabetes tipo 1


Reumatológicas:Reumatológicas:

- Artritis reumatoide- Artritis reumatoide

- Espondilitis anquilopoyética- Espondilitis anquilopoyética

- LES- LES


Fármacos:Fármacos:

- Glucocorticoides (- Glucocorticoides (≥ 3meses; ≥ 5 mg/día ≥ 3meses; ≥ 5 mg/día de prednisona)de prednisona)

- Inhibidores de la aromatasa- Inhibidores de la aromatasa

- Anticonvulsivantes- Anticonvulsivantes

- Heparinas- Heparinas

- Tamoxifeno- Tamoxifeno

- Pioglitazona y rosiglitazona- Pioglitazona y rosiglitazona


Gastrointestinales:Gastrointestinales:

- Celiaca- Celiaca

- EII- EII

- Cirugía bariática- Cirugía bariática

- Gastrectomía- Gastrectomía

- Cirrosis biliar primaria- Cirrosis biliar primaria

- Insuficiencia pancreática- Insuficiencia pancreática

- Malabsorción- Malabsorción


Neoplasia:Neoplasia:

- Mieloma múltiple.- Mieloma múltiple.

- Leucemia- Leucemia

- Mastocitosis.- Mastocitosis.


Renales:Renales:

- Insuficiencia renal- Insuficiencia renal


Otras:Otras:

- Consumo de alcohol.- Consumo de alcohol.

- Anorexia nerviosa/Bulimia- Anorexia nerviosa/Bulimia

EVALUACIONEVALUACION

Mujeres y varones Mujeres y varones > 55 años> 55 años Mujeres > 65 años y varones > 75 Mujeres > 65 años y varones > 75

años.años.

Recoger en la Hª clínica factores de Recoger en la Hª clínica factores de riesgoriesgo

Cuantificación del riesgoCuantificación del riesgo

EVALUACIONEVALUACION

Historia clínica Factores de riesgoHistoria clínica Factores de riesgo Cálculo del riesgo de fractura a 10 Cálculo del riesgo de fractura a 10

años: “Fracture Risk Assesment Tool” años: “Fracture Risk Assesment Tool” (FRAX)(FRAX)

DEXA T- scoreDEXA T- score Media anual de la alturaMedia anual de la altura Presencia de cifosisPresencia de cifosis

DENSIDAD MINERAL OSEA DENSIDAD MINERAL OSEA (DMO)(DMO)

Hombres y mujeres Hombres y mujeres > 65 años con riesgo > 65 años con riesgo moderado de fractura (FRAX).moderado de fractura (FRAX).

Antes del inicio de tratamientos que puedan Antes del inicio de tratamientos que puedan afectar a la DMO.afectar a la DMO.

Pacientes < 40 años con factores de riesgo Pacientes < 40 años con factores de riesgo muy elevado de fractura como:muy elevado de fractura como:- Antecedentes de varias fracturas por - Antecedentes de varias fracturas por fragilidadfragilidad- Fractura osteoporótica mayor (cadera, - Fractura osteoporótica mayor (cadera, vértebra)vértebra)- Tratamiento con altas dosis de - Tratamiento con altas dosis de glucocorticoidesglucocorticoides


DEXA (Dual energy X-ray absortiometry)DEXA (Dual energy X-ray absortiometry)- Es el método más utilizado y el mejor predictor del - Es el método más utilizado y el mejor predictor del riesgo de fractura tanto en mujeres como hombres.riesgo de fractura tanto en mujeres como hombres.- Puede utilizarse también en la monitorización del - Puede utilizarse también en la monitorización del tratamiento.tratamiento.- - Aporta 2 valores:

- T-score (nº DS de la densidad mineral ósea - T-score (nº DS de la densidad mineral ósea de un individuo en comparación a una población de de un individuo en comparación a una población de referencia normal)referencia normal)

- Z-score (nº DS de la densidad mineral ósea - Z-score (nº DS de la densidad mineral ósea de un individuo en relación a una población de su de un individuo en relación a una población de su mismo sexo, raza y edad)mismo sexo, raza y edad)


DEXA (Dual energy X-ray DEXA (Dual energy X-ray absortiometry)absortiometry)

Osteoporosis

T-score en cabeza femoral T-score en cabeza femoral


DefinicionesDefiniciones DEXADEXA

NormalNormal T-score T-score ≥ -1 DS≥ -1 DS

Baja densidad óseaBaja densidad ósea

(Osteopenia)(Osteopenia)T-score T-score < -1 y > -2.5 < -1 y > -2.5 DSDS

OsteoporosisOsteoporosis T-score T-score ≤ -2.5 DS≤ -2.5 DS

Osteoporosis severaOsteoporosis severa Presencia de fractura Presencia de fractura por fragilidad y baja por fragilidad y baja densidad óseadensidad ósea

PRUEBAS PRUEBAS COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS

Analítica rutinaria: hemograma, VSG, Analítica rutinaria: hemograma, VSG, calcio, fósforo, albúmina, creatinina, calcio, fósforo, albúmina, creatinina, fosfatasa alcalina, transaminasas y fosfatasa alcalina, transaminasas y hormonas tiroideas, vitamina D.hormonas tiroideas, vitamina D.

Radiografía simple lateral de Radiografía simple lateral de columna lumbar y dorsal.columna lumbar y dorsal.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Indicación de tratamiento:Indicación de tratamiento:

- Riesgo absoluto de fractura por - Riesgo absoluto de fractura por fragilidadfragilidad

- Ventajas y riesgos en el paciente- Ventajas y riesgos en el paciente

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Riesgo de fractura:Riesgo de fractura:- - Bajo:Bajo:

- Medidas higiénicas y de prevención - Medidas higiénicas y de prevención de de caídas caídas

- Mantener una ingesta adecuada de - Mantener una ingesta adecuada de calcio y calcio y vitamina D vitamina D- - Moderado:Moderado:

- Individualizar la necesidad de - Individualizar la necesidad de tratamiento tratamiento farmacológico farmacológico- - Alto:Alto:

- Iniciar tratamiento farmacológico- Iniciar tratamiento farmacológico

TRATAMIENTO: medidas TRATAMIENTO: medidas generalesgenerales

Nutrición:Nutrición:

- Calcio: 1000-1200 mg/día- Calcio: 1000-1200 mg/día

- Vitamina D: 700-1000 IU/día- Vitamina D: 700-1000 IU/día

- Vitamina K- Vitamina K

- Proteínas (1 g/Kg de peso)- Proteínas (1 g/Kg de peso)


Ejercicio físico:Ejercicio físico:

- Su efecto sobre la DMO y la - Su efecto sobre la DMO y la prevención de fracturas es muy prevención de fracturas es muy escasoescaso

- Mejora la masa muscular, la - Mejora la masa muscular, la capacidad física, el dolor y la capacidad física, el dolor y la vitalidadvitalidad


Prevención de caídas:Prevención de caídas:

- Adecuado aporte nutricional- Adecuado aporte nutricional

- Ejercicio físico- Ejercicio físico

- Evaluación de los factores de riesgo- Evaluación de los factores de riesgo

- Protectores de cadera- Protectores de cadera

TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLOGICOFARMACOLOGICO

Bifosfonatos Bifosfonatos (fármacos de 1ª (fármacos de 1ª línea)línea)- Son agentes antiresortivos.- Son agentes antiresortivos.

- - AlendronatoAlendronato: Fármaco de 1ª elección: Fármaco de 1ª elección

- Risedronato - Risedronato

- Etidronato - Etidronato

- Ibandronato- Ibandronato

- Zoledronato- Zoledronato

BIFOSFONATOSBIFOSFONATOSAlendronatoAlendronato 10 mg/día10 mg/día 70 mg/sem70 mg/sem

RisedronatoRisedronato 5 mg/día5 mg/día 35 mg/sem35 mg/sem 75 mg 75 mg durante 2 durante 2 días al mesdías al mes

EtidronatoEtidronato 400 mg/día 400 mg/día x 14 días x 14 días cada 3 cada 3 mesesmeses

IbandronatoIbandronato 2.5 mg/día2.5 mg/día 150 mg/sem150 mg/sem 3 mg/3 3 mg/3 meses ivmeses iv

ZoledronatoZoledronato 5 mg/año iv5 mg/año iv


BifosfonatosBifosfonatos

- Se han descrito casos de:- Se han descrito casos de:

- Estomatitis.- Estomatitis.

- Esofagitis- Esofagitis

- Ulceras esofágicas- Ulceras esofágicas

- Perforaciones y sangrado GI- Perforaciones y sangrado GI



- Efectos adversos (formulaciones iv):- Efectos adversos (formulaciones iv):

- Mialgias.- Mialgias.

- Fiebre.- Fiebre.

- Cefalea.- Cefalea.

- Artralgias.- Artralgias.

- Toxicidad renal (contraindicados si - Toxicidad renal (contraindicados si FGE FGE ≤ 30 ml/min o 35 ml/min con zolendronato iv)≤ 30 ml/min o 35 ml/min con zolendronato iv)


BifosfonatosBifosfonatos- Efectos adversos:- Efectos adversos:

- Osteonecrosis de mandíbula- Osteonecrosis de mandíbula

* Extracción dentaria* Extracción dentaria* Cirugía del hueso mandibular* Cirugía del hueso mandibular* Mala higiene de prótesis* Mala higiene de prótesis* Traumatismo intraoral* Traumatismo intraoral* Diabetes* Diabetes* Uso de glucocorticoides* Uso de glucocorticoides* Alcoholismo* Alcoholismo


Diferentes sociedades científicas Diferentes sociedades científicas recomiendan la retirada de los recomiendan la retirada de los bifosfonatos 3-6 meses antes de la bifosfonatos 3-6 meses antes de la cirugía dental, aunque no existen cirugía dental, aunque no existen evidencias de que con esta medida evidencias de que con esta medida se mejoren los resultados.se mejoren los resultados.


BifosfonatosBifosfonatos- Mala cumplimentación terapéutica.- Mala cumplimentación terapéutica.- 45-50%: abandonan el tratamiento al - 45-50%: abandonan el tratamiento al año de su indicaciónaño de su indicación- Se aconseja un periodo medio de 5 - Se aconseja un periodo medio de 5 años.años.- Antes de iniciar el tratamiento se - Antes de iniciar el tratamiento se debe asegurar un adecuado aporte de debe asegurar un adecuado aporte de calcio y vitamina D.calcio y vitamina D.



- Deben tomarse por las mañanas - Deben tomarse por las mañanas (en bipedestación o sedestación con (en bipedestación o sedestación con un vaso de 200 ml de agua del grifo), un vaso de 200 ml de agua del grifo), en ayunas y esperar al menos 30 min en ayunas y esperar al menos 30 min (1 h para la presentación mensual) (1 h para la presentación mensual) para consumir alimentos sólidos o para consumir alimentos sólidos o líquidos (excepto agua corriente)líquidos (excepto agua corriente)


Ranelato de estroncioRanelato de estroncio

- Incrementa la formación de hueso y - Incrementa la formación de hueso y reduce su reabsorciónreduce su reabsorción

- Intolerancia o contraindicación del - Intolerancia o contraindicación del uso de bifosfonatos.uso de bifosfonatos.


RaloxifenoRaloxifeno

- Es un fármaco antiresortivo.- Es un fármaco antiresortivo.

- Actúa como un agonista - Actúa como un agonista estrogénico sobre el hueso.estrogénico sobre el hueso.

- Intolerancia o contraindicación del - Intolerancia o contraindicación del uso de bifosfonatos.uso de bifosfonatos.


Teriparatide: péptido de la Teriparatide: péptido de la familia de la hormona familia de la hormona paratiroideaparatiroidea- Estimula la formación de hueso y la resistencia a las fracturas- No más de 18-24 meses.


DenosumabDenosumab

- Es un fármaco antiresortivo. - Es un fármaco antiresortivo.

- Es un anticuerpo monoclonal que - Es un anticuerpo monoclonal que inhibe la reabsorción ósea de los inhibe la reabsorción ósea de los osteoclastos.osteoclastos.

- 60 mg/6meses vía subcutánea- 60 mg/6meses vía subcutánea

- Su seguridad a largo plazo está por - Su seguridad a largo plazo está por determinar.determinar.


CalcitoninaCalcitonina

- Es un fármaco antiresortivo.- Es un fármaco antiresortivo.

- Es un inhibidor de la reabsorción - Es un inhibidor de la reabsorción ósea.ósea.

- Alternativa a otros de 1ª elección- Alternativa a otros de 1ª elección


Terapia hormonal sustitutivaTerapia hormonal sustitutiva- No se recomienda en el tratamiento de la osteoporosis.- Aumenta el riesgo de cáncer de mama.


Terapia de combinaciónTerapia de combinación- El tratamiento combinado con antirresortivos no puede recomendarse de forma generalizada.


Otras terapiasOtras terapias- Suplementos con isoflavonas de soja

Incremento de la No han demostrado

DMO eficacia antifractura


Nuevos fármacosNuevos fármacos- Nuevos fármacos antiresortivos (odanacatib, saracatinib)- Agentes anabólicos- Terapias con anticuerpos


Riesgo moderado de fractura tras 5 años Riesgo moderado de fractura tras 5 años de tratamiento con bifosfonatos:de tratamiento con bifosfonatos:- Descanso 1-3 años- Descanso 1-3 años

Alto riesgo de fractura:Alto riesgo de fractura:- Mantener los bifosfonatos durante 10 - Mantener los bifosfonatos durante 10 años prestando especial atención a la años prestando especial atención a la salud buco dental y al dolor en el muslosalud buco dental y al dolor en el muslo

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

Evaluación clínica periódica de: Evaluación clínica periódica de: - Efectos secundarios de fármacos.- Efectos secundarios de fármacos.- Cumplimentación.- Cumplimentación.- Medición de la talla.- Medición de la talla.- Aparición de nuevas fracturas.- Aparición de nuevas fracturas.- Factores de riesgo que incrementen el - Factores de riesgo que incrementen el riesgo de caída.riesgo de caída.- Factores que influyan en la evaluación - Factores que influyan en la evaluación del riesgo global de fractura por fragilidad. del riesgo global de fractura por fragilidad.

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

Pacientes que no reciben tratamientoPacientes que no reciben tratamiento

- Repetir la DEXA a los 3-10 años.- Repetir la DEXA a los 3-10 años.

Pacientes que reciben tratamiento:Pacientes que reciben tratamiento:

- Repetir la DEXA a los 3 años de - Repetir la DEXA a los 3 años de iniciar el tratamientoiniciar el tratamiento

¿CUANDO DERIVAR?¿CUANDO DERIVAR?

Presencia de fractura o pérdida Presencia de fractura o pérdida significativa de la DMO a pesar de una significativa de la DMO a pesar de una buena cumplimentación con fármacos buena cumplimentación con fármacos de 1ª línea de tratamiento. de 1ª línea de tratamiento.

Intolerancia a fármacos de 1ª o 2ª Intolerancia a fármacos de 1ª o 2ª línea de tratamiento. línea de tratamiento.

Sospecha de osteoporosis secundaria.Sospecha de osteoporosis secundaria. DMO extremadamente baja.DMO extremadamente baja.

OSTEOPOROSIS DEL VARONOSTEOPOROSIS DEL VARON

Es una entidad frecuente.Es una entidad frecuente. Prevalencia en Prevalencia en > 20 años: 2.5-4.2%> 20 años: 2.5-4.2% Sospecha diagnóstica baja.Sospecha diagnóstica baja. Las osteoporosis 2ª son más frecuentes en Las osteoporosis 2ª son más frecuentes en

el varónel varón

- Hipogonadismo- Hipogonadismo

- Corticoterapia crónica- Corticoterapia crónica

- Enolismo- Enolismo

OSTEOPOROSIS OSTEOPOROSIS PREMENOPAUSICAPREMENOPAUSICA

Z-score: Z-score: < -2 DS< -2 DS Causas más frecuentes:Causas más frecuentes:

- Tratamiento con glucocorticoides- Tratamiento con glucocorticoides

- Enfermedad de Cushing- Enfermedad de Cushing

- Osteogénesis imperfecta- Osteogénesis imperfecta

- Déficit estrogénico- Déficit estrogénico

- Anorexia nerviosa- Anorexia nerviosa

- Enfermedades malabsortivas intestinales- Enfermedades malabsortivas intestinales

OSTEOPOROSIS POR OSTEOPOROSIS POR GLUCOCORTICOIDESGLUCOCORTICOIDES

Es la causa más frecuente de osteoporosis Es la causa más frecuente de osteoporosis secundaria.secundaria.

Medidas preventivas:Medidas preventivas:- dosis más baja y el menor tiempo posible - dosis más baja y el menor tiempo posible - evitar tabaco, alcohol- evitar tabaco, alcohol- ingesta adecuada de calcio- ingesta adecuada de calcio- suplementación con calcio y vitamina D- suplementación con calcio y vitamina D

Tratamiento farmacológico:Tratamiento farmacológico:- Trp- Trp- Risedronato- Risedronato- Zoledronato- Zoledronato

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

Pérez Edo L et al, Actualización 2011 del Pérez Edo L et al, Actualización 2011 del consenso Sociedad Española de consenso Sociedad Española de Reumatología de osteoporosis. Reumatología de osteoporosis. Reumatología Clínica (España) 2011; 7 Reumatología Clínica (España) 2011; 7 (6): 357-379.(6): 357-379.

Castiñeira Pérez C, Costa Ribas C, Louro Castiñeira Pérez C, Costa Ribas C, Louro González A. Osteoporosis. Fisterra.com. González A. Osteoporosis. Fisterra.com. Atención Primaria en la Red. 2012. Atención Primaria en la Red. 2012.

Documents

Osteoporosis