LARINGOSCOPIA INDIRECTA - DIRECTA Y TRAQUEOSTOMIALARINGOSCOPIAUna laringoscopia sirve para observar la laringe y las cuerdas vocales. También sirve para obtener biopsias de zonas sospechosas situadas en la laringe o en las cuerdas vocales y para extraer pólipos localizados a esos niveles. Existen 2 tipos, la laringoscopia directa y la indirecta¿En qué consiste la prueba? Laringoscopia indirecta. Consiste en la introducción por la boca de un aparato que empuja la lengua hacia abajo (laringoscopio) y la posterior introducción de un espejo hasta el fondo de la garganta, a través del cual pueden observarse las cuerdas vocales.Laringoscopia directa. Consiste en la introducción de un tubo con una luz y una cámara en su punta, la cual se acerca hasta la laringe para su observación. La laringoscopia directa puede ser rígida o flexible. La flexible se tolera mejor pero la rígida es la utilizada para realizar diversos procedimientos diagnósticos y quirúrgicos (quitar pólipos en la laringe, etc.)¿Cuándo se solicita?

La laringoscopia se solicita en personas con: Ronquera crónica u otras alteraciones en la voz.Afonía prolongada. Dolor de garganta crónico.Dificultad para tragar. Emisión de esputos con sangre (hemoptisis) en los que se haya descartado una causa pulmonar. Dificultad para expulsar el aire a nivel de la garganta, en ocasiones con la producción de un ruido al salir el aire denominado estridor. Como tratamiento para extraer cuerpos extraños clavados en la garganta (por ejemplo una espina), quemar pólipos o para

hacer biopsias. La prueba detecta la presencia de nódulos en las cuerdas vocales, cánceres, úlceras, infecciones crónicas, etc.

¿Cómo debe prepararse el paciente? En función del tipo de laringoscopia el paciente debe: Laringoscopia indirecta. No requiere ninguna preparación especial. Suele recomendarse no comer ni beber nada antes de la prueba por la posibilidad de que se produzca el vómito al meter un aparato en la garganta. Laringoscopia directa. La laringoscopia directa flexible no requiere ninguna preparación salvo no haber comido o bebido en las horas previas para evitar el vómito si se producen arcadas. La laringoscopia directa rígida se realiza con anestesia general. Por ello, el médico debe conocer todas las medicinas que se están tomando, las posibles alergias y debe haber realizado un análisis para saber si existen problemas en la coagulación de la sangre. Se debe permanecer en ayunas, sin comer ni beber nada, desde 8 horas antes. ¿Existe alguna contraindicación para su realización? En principio no existen contraindicaciones para le realización de laringoscopias. En la laringoscopia directa rígida existen las mismas contraindicaciones que para la anestesia general. ¿Cómo debe realizarse la prueba? La manera de realizar de la laringoscopia es la siguiente:LARINGOSCOPIA INDIRECTA

Es un estudio que se realiza mediante el Espejo Laríngeo de García. Lleva el nombre del cantante español que se realizó a sí mismo la primera laringoscopia, Manuel García. Permite comprobar la ubicación y la conformación anatómica de la laringe, la movilidad de las cuerdas vocales, las características de la mucosa, la presencia de secreciones, los senos piriformes, la base de la lengua, las valléculas glosoepiglóticas y el estado y simetría de las estructuras endolaringeas y perilaringeas.

La utilizamos para explorar zonas sin visión directa de oro-hipofaringe y laringe.Consta De Tres Fases:

1. Colocación del paciente Cabeza recta, un poco hacia delante Respiración relajada y suave Brazos colgando relajados Apertura de boca

2. Iluminación Fuente de luz frente al explorador a la altura de los ojos del paciente Espejo frontal del explorador a la altura de la boca del paciente Dirigir la luz reflejada a la cavidad oral y a la orofaringe

3. Uso del espejillo laríngeo Utilizamos un espejo laríngeo con mango K5 ó K6 que templamos en el

mechero de alcohol Explicar el proceso al paciente y no

calentar mucho el espejillo Separar el labio superior con el dedo

anular y con el índice y pulgar tirar de la lengua hacia fuera envuelta en una gasa

No hacer tracción hacia abajo para evitar cortes con los dientes

Introducir el espejillo sin tocar las paredes laterales para evitar las náuseas

Movimiento horizontal antero-posterior elevando la úvula con suavidad

En esa posición hacer un giro vertical hacia abajo de la muñeca para ver la base de la lengua

Continuar girando para ver epiglotis y pliegues vocales

Mandamos coger aire y fonar "e" sostenida 2-3 segundos Mandamos coger aire y fonar "i" sostenida 2-3 segundos En caso de náuseas usar anestesia tópica En epiglotis caída usar el porta algodones curvo para retraerla No siempre se puede realizar.

REALIZADA LA LARINGOSCOPIA INDIRECTA LA IMAGEN OBTENIDA ES:

EN RESUMEN:

Es un método tradicional de evaluación o L.I. La primera Laringoscopía la realizó en sí mismo el cantante Manuel García en 1854. Ventajas: se observa rápidamente cs. vs.; valor pronóstico Desventajas: no lo toleran todos los pacientes; sólo se pueden fonar vocales y altera la

biomecánica laríngea.

LARINGOSCOPÍA DIRECTA MEDIANTE FIBROSCOPIO FLEXIBLE:

La Laringoscopia por Fibra Óptica utiliza un laringoscopio de fibra óptica, es un instrumento delgado y flexible que ilumina y amplía las imágenes, para ver mejor la laringe y las cuerdas vocales. Es una especie de cable en cuyo extremo se adapta un objetivo y un ocular, está compuesto por dos haces uno de ellos está destinado a la transmisión de la imagen mientras que el otro es el que vehiculiza la luz. Las imágenes pueden ser proyectadas en un monitor. Este estudio puede hacerse en el consultorio del médico y normalmente no requiere estancia hospitalaria.La técnica de la laringoscopia flexible es la siguiente:1) El paciente permanece sentado sobre un sillón de exploración de forma cómoda, con la cabeza dirigida hacia delante y la barbilla ligeramente inclinada hacia abajo.

2) El estudio no requiere del empleo de sedantes ni anestésicos, se pueden utilizar anestésicos tópicos.3) Se le pide al paciente que respire con normalidad por la boca mientras el explorador introduce lentamente el endoscopio por la fosa nasal más amplia hasta alcanzar la coana.4) Posteriormente se le solicita que comience a respirar por la nariz para relajar el velo del paladar y se procede a la incurvación de la punta del fibroscopio hasta que quede colocado en la laringe.5) Una vez finalizada la colocación se le solicitará al paciente que realice diferentes acciones como prolongar una vocal /e/ o /i/, silbar, hablar o cuchillear, para el estudio de las diferentes funciones de la laringe y de las cuerdas vocales.El estudio por laringoscopia indirecta suele durar unos minutos. No se requiere preparación previa por parte del paciente aunque puede recomendarse evitar la toma de líquidos y o sólidos unas horas previas al estudio. Opia

EN RESUMEN:Endoscopio nasal de fibras flexibles, formado por una sonda que contiene un haz de fibras ópticas. Ventajas: observar todo el tracto vocal durante el habla o canto sin obstaculizar la conducta habitual del paciente. ; Se pueden observar patrones anormales de uso; se puede realizar un video estroboscopia.Desventajas: calidad de imagen menor que la que se obtiene con el endoscopio rígido.Laringoscopia directa rígida.

Se realiza con anestesia general. Después de que el paciente se haya dormido se introduce un laringoscopio rígido por la boca que llega a la garganta. Este aparato permite extraer cuerpos extraños, realizar biopsias de la zona, extirpar pólipos o aplicar láser en el lugar deseado. El procedimiento dura entre 15 y 30 minutos pero se necesita estar en el hospital varias horas más para despertar de la anestesia y observar la evolución.

¿Existe algún cuidado posterior a la prueba? Los cuidados posteriores no son necesarios ni en la laringoscopia indirecta ni en la directa con tubo flexible. Tras una laringoscopia rígida y, en función del procedimiento realizado, puede ser necesario:

No comer ni beber nada en las 2 horas siguientes. Posteriormente comenzar con sorbitos de líquido y observar cómo se toleran. No forzar la voz ni toser con fuerza en el caso de que se haya tomado una biopsia o se haya extirpado algún pólipo.Permanecer sin hablar durante unos días o hacerlo poco y sin forzar la voz.Si se ha tomado una biopsia o se ha extirpado un pólipo puede haber ronquera durante las siguientes semanas siendo recomendable no hablar durante ese periodo.

¿Cómo se interpreta?

La interpretación de la laringoscopia procede de lo que haya visto el especialista que ha realizado la prueba y de los resultados de la biopsia si ésta ha sido realizada. ¿Existe algún efecto adverso de la prueba? La laringoscopia no suele cursar con complicaciones. Raramente el daño de alguna estructura con el laringoscopio puede producir un hematoma (moratón) o una inflamación aguda que dificulta el paso de aire. También, al intentarse extirpar un pólipo, éste puede obstruir el paso de aire. En estas circunstancias puede ser necesario realizar alguna técnica de emergencia, como intubar al paciente o, más raramente, realizar una traqueotomía. ¿Cuándo acudir a la Urgencia? Si se ha tomado una biopsia es normal sangrar un poco los primeros días. Se debe acudir al médico con urgencia si la cantidad de sangre que se expulsa es exagerada o si aparece dificultad para respirar.ResultadosEl médico les explicará los resultados de la prueba. Si se ha hecho una biopsia, un laboratorio examinará el tejido y le comunicará a su médico los resultados de la misma. Este comentará con usted los resultados de la biopsia y los posibles tratamientos. Normalmente, los resultados de la biopsia tardan entre 3 y 5 días.

Según sea el resultado de la prueba, es posible que su médico le cite para una visita en el consultorio o para realizar un seguimiento durante 4 a 6 semanas tras la laringoscopia inicial.

Si su hijo va a someterse a cualquier tipo procedimiento, es normal sentir cierta intranquilidad. Pero puede ayudarle saber que la laringoscopia se considera un procedimiento enormemente efectivo dentro de la práctica médica habitual, y que raramente se producen complicaciones. Sin embrago, como con la mayoría de los procedimientos, hay algunos riesgos, que su médico comentará con usted. Si tiene alguna otra pregunta o algo le preocupa, hable con su médico.

TRAQUEOSTOMIADefiniciónEs importante definir y conocer los términos que a continuación mencionaremos como lo son Traqueotomía, Cricotiroideostomía, Traqueostomía o Coniostomía. Términos que en su tiempo generaron gran controversia a nivel Mundial por lo que fue necesario establecer sus diferencias.

Coniostomía, Cricotiroideostomía o Traqueotomía es la simple apertura de la tráquea y colocación de una cánula de manera urgente, con el único objetivo de mantener y liberar la vía Aérea de forma temporal, para salvar una vida de una posible asfixia.

Cricotiroideostomía, Coniostomía o más bien conocida como Traqueostomía se considera que es toda técnica quirúrgica que comunica a la tráquea con el medio ambiente, a través de un puente de piel o de tráquea. Es una operación electiva del médico en donde se realiza un osteoma durante un tiempo parcial o definitivo según sea su necesidad. El término de Cricotiroideostomía más bien se refiere al sitio de

realizar la Traqueostomía, la mencionamos debido a que fue muy popular por personas no médicas para ser realizada, ya que es muy fácil localizar la membrana cricotiroidea por debajo del cartílago tiroideo, ya que en esta zona solo se encuentra por encima de ella la piel, alternativa usada por los soldados en el frente de batalla como medida de salvataje o por médicos que no contaban con lo necesario. Chevalier Jackson condeno a esta técnica como una cualquier técnica de punción, por el riesgo de estenosis laríngea que producen. Autores seguidores de Jackson manifiestan que es preferible transformar a la primera oportunidad a una de localización Infra o trans tiroidea. Weymuller y Cummings además demostraron que la Cricotiroideostomía aplicada a un paciente que ha sometido a una entubación prolongada aumenta el número de complicaciones en la laringe y en la tráquea.

Existen alternativas como técnicas para asegurar la vía respiratoria en un momento determinado como lo es la entubación endotraqueal, que consiste en la colocación de un tubo de plástico con un globo inflable que permite asegurarlo a la tráquea, que se introduce por la boca o por la nariz, que podría evitar la operación de urgencia. No sin olvidar que esta técnica altera transitoriamente la fisiología laríngea y que su complicación más importante es la estenosis de la tráquea, ocasionada por el balón inflable ubicado de 2 a 3 cm de su punta que compresión a la tráquea. Muchos discuten el tiempo que este manguito inflable puede permanecer inflado, tanto así que se considera un término de 3 a 14 días. Entonces sugirieron que para evitar estas complicaciones debe considerarse ciertos factores como lo son: a) Maniobras de entubación a traumáticas, b) colocación del tubo de un diámetro adecuado, c) utilización de tubos con manguitos de baja presión, d) desinflar el balón cada 3 a 4 horas por el lapso mayor de tiempo que se pueda mantener.

 Anatomía de la TráqueaLa Tráquea es un conducto que sigue a la laringe y termina en el tórax dando dos ramas de bifurcación, los bronquios. En el vivo, la tráquea termina más abajo que en el cadáver, a nivel de la quinta vértebra dorsal, empezando por arriba en el borde inferior de la sexta vértebra cervical.

Además tiene la forma de un tubo cilíndrico, aplanado hacia atrás. La superficie plana posterior ocupa una cuarta o quinta parte de su circunferencia. La curvatura del cilindro traqueal no es regular. La tráquea se encuentra ligeramente aplanada y transversalmente hacia arriba. Además presenta del lado izquierdo dos depresiones: una en el tercio superior conducto conocido como impresión tiroidea y la otra por encima de su bifurcación llamada impresión aórtica.

La tráquea desciende oblicuamente hacia abajo y atrás; así en su parte cervical se sitúa a 15 milímetros de los tegumentos en su extremidad superior y a 3 centímetros a nivel de la horquilla esternal.

La longitud total de la tráquea en los adultos es de 12 centímetros en el hombre y de 11 centímetros en la mujer. El calibre en el adulto es de 12 milímetros de término medio, siendo en los cadáveres un poco más ancho.

Relaciones: En el cuello, la tráquea se relaciona: 1) Hacia adelante con el istmo del cuerpo tiroideo, que recubre los anillos segundo, tercero, cuarto y se adosa ligeramente a los ligamentos interanulares correspondientes; con la arteria tiroidea de Neubauer, con las venas tiroideas inferiores, con el timo o su vestigio celuloadiposo; más superficialmente con los músculos infra hioideos y con la aponeurosis superficialmente con los músculos infra hioideos y con la aponeurosis cervical media, con el espacio supra esternal, con la aponeurosis cervical superficial y con la piel. 2) Hacia atrás con el esófago, el cual se une a la tráquea por un tejido celular bastante laxo hacia abajo, denso hacia arriba y por tractos musculo elásticos llamados por algunos autores músculos traqueo esofágicos. 3) Lateralmente, con los lóbulos del cuerpo tiroides, a los cuales el primer anillo traqueal se adosa fuertemente, con el paquete vasculonervioso del cuello, con la arteria tiroidea inferior, con los nervios recurrentes y con los ganglios de la cadena recurrencial.

A consecuencia de la desviación del esófago hacia la izquierda y de la tráquea hacia la derecha, el nervio recurrente izquierdo asciende aplicado a la estrecha parte de la cara anterior del esófago que sobrepasa la tráquea; el nervio recurrente derecho está situado en el ángulo de enlace del borde derecho del esófago con el borde posterolateral derecho de la tráquea. La tráquea, el esófago, así como los nervios recurrentes, están situados en la vaina visceral.

Constitución de la Tráquea: Se encuentra constituida por dos túnicas: a) Una externa que es fibro musculo cartilaginosa y b) una túnica interna que es de mucosa.

Túnica ExternaCartílagos: Son los anillos cartilaginosos, en número de 16 a 20 situados unos por debajo de los otros. Estos anillos son incompletos; les falta su cuarta o quinta parte posterior. Son aplanados desde el exterior hacia la luz del tubo. Sin embargo, su configuración no es uniforme; su altura varía de 2 a 5 milímetros, variando su distancia entre cada uno de ellos sensiblemente.

Membrana fibroelastica: Esta membrana envuelve a los cartílagos y los une entre sí. Los intervalos comprendidos entre los cartílagos están también ocupados por láminas fibroelastica, menos elevadas que los anillos cartilaginosos llamados ligamentos interanulares. Esta membrana envuelve a los cartílagos y los une entre sí. Los intervalos comprendidos entre los cartílagos están también ocupados por láminas fibroelastica, menos elevadas que los anillos cartilaginosos llamados ligamentos interanulares.

Fibras musculares: Conocido como el músculo traqueal, existen sobre la cara posterior aplanada de la tráquea, por delante de la lámina transversa, formando una lámina continua de fibras musculares lisas de 1 a 2 milímetros de espesor que forma el músculo traqueal.

Las fibras son transversales y se insertan en la cara interna de las extremidades de los anillos cartilaginosos y también en la membrana fibroelastica ocupando el espacio entre los cartílagos.

 Túnica InternaLa tráquea se encuentra recubierta por una capa de mucosa, pero solamente en el intervalo de los anillos cartilaginosos, por una capa de tejido celuloadiposo.

Vasos y NerviosLas arterias proceden de las arterias tiroides, de las arterias mamarias internas, de las arterias bronquiales y de la arteria tiroidea inferior de Neubauer.

Las venas drenan en las venas tiroides y esofágicas. Los vasos linfáticos nacidos de las redes mucosas y submucosas, se vierten en los ganglios peri traqueo bronquial hacia abajo.

Su inervación viene de: 1) Neumogástrico, por medio de los recurrentes y de los plexos pulmonares; 2) De los ganglios cervicales y de los primeros ganglios torácicos del simpático.

Fisiología de la TráqueaLa función básica de la tráquea es respiratoria, permitiendo el paso desde y hacia los pulmones. Se puede considerar a la tráquea como una prolongación de la laringe, por lo tanto interviene en la fonación, respiración, protección de las vías respiratorias

bajas, en el condicionamiento del aire inspirado, complementándose el calentamiento, humidificación y depuración del mismo; además de poseer la función mucociliar que trabaja en dirección a la laringe.

 Indicaciones en UrgenciasDebe realizarse por obstrucción repentina de la vía aérea superior, para conservar permeable la respiración. Como ocurre en el Trauma Maxilofacial que pueda comprometer la vida del paciente o de en un cuerpo extraño que se ha atascado en la laringe, por un tumor a nivel del cuerpo glótico, ante la imposibilidad de colocar un tubo endotraqueal o naso traqueal para ventilar al enfermo. Es por eso que Roe menciona que la Traqueotomía es una técnica quirúrgica tan simple y urgente que se puede efectuarla inclusive en la cama del paciente, axioma muy discutido, puesto que aún en manos muy expertas y en un medio hospitalario presenta muchas dificultades, más aún en un paciente que se encuentra sediento de aire y con miedo, por lo tanto en continuo movimiento. Todos estos factores aumentan el riesgo de provocar hemorragias, lesiones de los nervios recurrentes, daño del cartílago y de infección severa.

Gracias a Dios, la práctica de maniobras de entubación y los usos más frecuentes del broncoscopio flexible ha permitido solucionar los casos de urgencias de manera inmediata, por lo que ha transformado esta técnica prácticamente en una cirugía electiva. Pero siempre contar con ella en aquellos casos que no se pueda realizar entubación naso u oro traqueal, o no se cuente con los medios tecnológicos necesarios.

En la Cirugía ElectivaLa Traqueotomía como cirugía electiva debe de realizarse antes de que un paciente la necesite de emergencia, siendo preferible efectuarla antes como programación de una cirugía.

Debiendo ser utilizada para:a) Para liberar la vía respiratoria superior, que se encuentra obstruida posiblemente por:

1) Por lesiones de: Tráquea, Laringe, cuello, Maxilofacial y en el tórax.

2) Por obstrucción: En forma Extrínseca como lo son los tumores de Orofaringe, rinofaringe, esófago o de tiroides. En la forma Intrínseca como lo son los cuerpos Extraños atascados en la tráquea, edema, tumores de laringe y de glotis.

3) Infecciosa: Abscesos Peri amigdalinos muy avanzados, abscesos del piso de la boca que desplace estructuras.

4) Por alteraciones funcionales: Como lo son las que se presentan en aquellos pacientes que recibieron cirugías deformantes del tracto respiratorio superior o por patologías que provocaron alteraciones anatómicas, o simplemente presenta un cuello de difícil entubación endotraqueal, que por seguridad hacia el paciente se programó su traqueotomía para realizar su cirugía; también en el edema laríngeo, estenosis laringo traqueal y parálisis de los recurrentes.

 

b) Para el manejo de respiración asistida prolongada, en ocasiones es conveniente primero valorar la verdadera utilidad de este método, sobre todo para aquellos pacientes que necesitan que sea controlada la ventilación con presión positiva y que se encuentre con entubación endotraqueal, en donde probablemente será por un tiempo indeterminado, convirtiéndose en un verdadero dilema el manejo de las secreciones que se producen en estos enfermos. La insuficiencia respiratoria es muy

importante el poder reducir el espacio muerto que deja el tubo endotraqueal y las aspiraciones de las secreciones que se acumulan en los bronquios y tráquea se convierten en difíciles de manejar, a pesar de los cuidados que se puedan dar al paciente, al usar la traqueotomía se reduce el espacio muerto de 150 cm3 a 50 cm3 y además actúa reduciendo la resistencia inspiratoria, disminuyendo las complicaciones de la ventilación asistida, por eso es indicada en patologías de encamamiento prolongado como:

1) En lesiones neurológicas del tipo benigna: Como ocurren en las infecciones y eventos cerebros vasculares, lesiones congénitas y malignas.

2) En el traumatismo extensos de otras áreas como los del tórax, abdomen y de la Medula espinal, asegurando la vía aérea.

3) En pacientes con Quemaduras Graves o extensas, según su necesidad.

  

La Liga y Sociedad de Trauma Americana (A.T.L.S.)Es un organismo de los Estados Unidos de Norteamérica que regula y dicta normas de manejo y procedimientos a efectuar sobre un paciente que ha recibido un trauma de cualquier naturaleza. Por lo tanto ha protocolizado el uso de la traqueotomía y entubación traqueal.

Como por ejemplo en aquel paciente que ha sufrido una lesión de la medula espinal sobre todo a nivel cervical confiriendo a este un potencial peligro de parálisis o distress respiratorio y advierte el peligro de realizarlo en pacientes menores de 13 años de

edad. También en donde se presente potencialmente una obstrucción debido a sus lesiones directamente en su tráquea o del tracto respiratorio superior en donde el sangrado o sus secreciones puedan ser probablemente aspirados y así agravar su estado.

 Técnica OperatoriaEs una técnica que debe efectuarse con un instrumental adecuado y por ningún concepto debe ser relegada a un cirujano de menor experiencia puesto que en ocasiones resulta muy complicado la realización de esta operación aún en manos expertas. Debe considerarse que hay que realizarla en un quirófano de preferencia para así guardar las normas básicas de asepsia, buen instrumental, buena luz, aspiración y apoyo logístico de personal suficiente.

InstrumentalEn el caso que sea de urgencia será necesario un elemento cortante de preferencia una hoja de bisturí o un trocar grueso que pueda perforar la piel y la membrana cricotiroidea o de la tráquea. Cuando se trata de forma electiva debemos contar una hoja de bisturí, dos separadores de Farabeauf, dos pinzas hemostáticas pequeñas, una tijera de Metzembaun y una porta agujas, como instrumental muy básico.

Posición del PacienteEs muy fácil la colocación del paciente si se encuentra con entubación endotraqueal puesto que se encuentra asegurada la vía respiratoria, se lo puede poner en decúbito dorsal y también híper extendiendo el cuello, inclusive se puede colocar un rodillo por debajo de los hombros permitiendo mejorar la exposición de la tráquea, provocando que ascienda y se superficialice.

En el paciente que tenga una obstrucción del tracto respiratorio y sin posibilidades de entubación, ya sea por nariz o boca, debe de colocárselo en posición semisentado, por que le permite respirar mejor al paciente aunque no extienda el cuello y la operación sea más incómoda, inclusive cuando el paciente requiera una apertura urgente de la tráquea, sin olvidarnos que es importante calmar la sed de aire del paciente.

Los límites del campo operatorio superior, se considera desde el borde inferior del maxilar inferior; en el borde inferior hasta el 2do. Espacio intercostal; y lateralmente hasta los hombros y bordes de los trapecios. Debemos considerar también que si la operación es efectuada con anestesia local, no es conveniente tapar la cara del paciente con los campos de tela operatorios y recordar que se trata de un acto quirúrgico debiendo usar ropa estéril y en un quirófano.

AnestesiaCuando se trata de anestesia general es más fácil realizar la operación por cuanto no existe el riesgo de tener un enfermo intranquilo y desesperado por aire, porque se encuentra asegurada una vía aérea permeable con una entubación endotraqueal. En los casos de tratarse de una obstrucción severa y sin posibilidades de entubación previa, debemos colocar al paciente en posición semisentado, hasta descubrir la tráquea y abrirla, para más luego terminar el procedimiento en forma adecuada. La anestesia local es aplicada en forma romboidal y luego siguiendo la línea de la incisión, con infiltración de Lidocaína al 2 % diluida de preferencia con solución salina isotónica en partes iguales; al actuar sobre la tráquea es importante el uso de Lidocaína al 2 % sobre la mucosa traqueal para disminuir o eliminar el reflejo tusígeno.

IncisiónLa diéresis o incisión se la puede realizar en forma transversal o vertical. Cuando la traqueotomía es la primera etapa de una intervención mayor en la aérea de cabeza y cuello, es aconsejable planificar la incisión según el abordaje cervical propuesto para dicha operación. La incisión horizontal es la más adecuada, el borde inferior del

cartílago cricoides constituye el punto de reparo para marcarla, aproximadamente a un centímetro por debajo del mismo, extendiéndola hacia afuera hasta el borde anterior del esternocleidomastoideo. El abordaje vertical es más sencillo, permite llegar a la tráquea por espacios a vasculares, pero no se puede combinar con otras cervicotomías.

En el caso de abordar a través de una incisión horizontal exige el tallado de los colgajos de la piel superior e inferior, y en ocasiones la ligadura de las venas yugulares anteriores. Traccionando con los separadores de Farabeauf, en sentido céfalo caudal se secciona por la línea media de unión de los músculos pre laríngeo, que es un espacio a vascular. Una vez expuesta la glándula tiroidea es levantada por los Farabeauf a nivel del istmo o en el peor de los casos seccionarla cuando es de gran volumen, por supuesto debiendo suturar la glándula para evitar su hemorragia. Expuesta la tráquea, debemos hacer un recuento de la Hemostasia para así asegurar el traqueó tomo.

 Sitios de OstomíasLos innumerables autores y detractores, sugieren la colocación del traqueótomo a nivel de los 2 y 3 anillos traqueales, exceptuando que exista alguna contraindicación para ello, como lo es en las neoplasias laríngeas con extensión subglótica, en las que el tratamiento quirúrgico posterior implique la necesidad de resecar el traqueostomo e instalarlo más abajo. La traqueotomía más alta puede provocar edema de la región subglótica y también condritis del cartílago cricoides, ocasionando estenosis laríngea e imposibilidad de canular al paciente.

La apertura en el cuarto anillo puede ocasionar dificultad para colocar la cánula y poder contribuir con la aparición de un neumotórax o peor aún de un neumomediatino. La colocación muy baja disminuye el espacio con el tronco arterial, aumentando el riesgo de hemorragia por compresión y consiguiente lesión de la pared arterial.

La traqueotomía puede realizarse de diferentes diéresis y abordajes como:1) Incisión vertical: Es tradicional, se la deja a un lado en el adulto, pero aconsejable en el niño.

2) Incisión circular: Hewlett y Ranger resecan un segmento circular de cara anterior de tráquea y piel, para luego suturarlas entre ellas, evitando la posible complicación que en el recambio de la cánula se pueda introducir en el espacio pre traqueal. Montgomery comunico los beneficios de utilizar un fenestrador traqueal por lo que es menos traumático, simple de usar y lograr un orificio perfectamente circular.

3) Horizontal: Se abre la tráquea entre dos anillos, Con ley menciona no tener estenosis después de haber usado esta incisión por más de treinta años.

4) Con colgajo de tráquea: De pedículo inferior, se basa en que la pared anterior de los anillos tercero y cuarto, sea suturado a la piel. Cuidando de no estrechar la base del colgajo, porque es causa de necrosis, aumentando la incidencia de estenosis tardía. Este puente de tráquea facilita luego la recolocación de la cánula al cambiarla, algunos autores manifestaron que existe una grave complicación sobre esta técnica que en el momento en que se suelte este puente de tráquea esta queda como una lengüeta que podría obstruir la luz traqueal y además reportaron estenosis tardía.

5) Incisión en T: Fue descrita por Burke, el cual sutura los bordes de la tráquea a la piel, aparentemente no presenta mayores beneficios a la anterior.

6) En Cruz: Es la técnica más rápida de realizar, puesto que sus ángulos son suturado igualmente a la piel, prácticamente no presenta complicaciones inmediatas o

tardías. Al colocar estos puntos tiene la finalidad de mantenerla abierta y facilita el recambio, se colocan puntos de material absorbible tardío o de material no absorbible según sea el caso. Cuando se desea cerrar la traqueotomía, basta con extraer los puntos del material inobservable y retirar la cánula.

 ComplicacionesMuchas de las complicaciones han sido enumeradas durante el desarrollo de este capítulo pero que aquí serán clasificadas, explicadas y mencionaremos las diferentes formas de evitarlas, debido que aumentan significativamente la Mortalidad a nuestros enfermos. Ya que esta varía según sea realizada en condiciones adecuada. Por ejemplo cuando es realizada en forma electiva las cifras globales oscilan entre el 0.3 y 3 %. En cambio en los pacientes de alto riesgo con problemas Neuroquirúrgicos o Cardiovasculares, según Conley varía entre el 20 y 40 %. A su vez kier y Romer, manifestaron que en sus estudios fue del 46 %.

En 1975 Salmon, publicó una casuística de 2577 pacientes, con una mortalidad del 42 %, pero que al considerar exclusivamente la mortalidad de la técnica de traqueotomía en una población de 2818 pacientes, solamente obtuvo el 2.7 % de Mortalidad. Y en igual forma al estudiar la población infantil fue más alta. En donde emite un enunciado que consiste que para evitar tan alta Mortalidad debe ser realizada antes de llegar a situaciones extrema como lo es la asfixia.

Por eso presentamos dos grandes grupos de complicaciones:

1) Complicaciones Intraoperatoria:1) Localización de la tráquea: Se presenta esta dificultad sobre todo en los

infantes, en donde sus estructuras son diminutas y muy delicadas. En aquellos pacientes que tienen el cuello corto y tienen dificultad para híper extender el cuello.

2) También se presentan problemas cuando la glándula tiroidea se encuentra hipertrofiada, o tenga un tumor que pueda desplazar la vía aérea, tornándose muy dificultosa la operación.

3) Por eso es aconsejable realizarla de preferencia con anestesia general y con entubación endotraqueal de antemano.

4) Hemorragia: La razón más frecuente de sangrado durante el acto operatorio fue la lesión inadvertida de un vaso comunicante anterior o de los vasos pre tiroidea, inclusive de la vena yugular anterior. Por ejemplo Jarvis informó sobre dos casos en que la arteria carótida primitiva derecha cruzaba transversalmente la tráquea, recomendando primero palpar en la línea media buscando siempre latidos, antes de efectuar la incisión y sin olvidarnos de que el cayado aórtico puede alcanzar el manubrio esternal.

5) Neumotórax, Neumomediatino: Esta última es una complicación observada por Champneys en 1884. La causa probable se debe al aumento de la presión respiratoria a consecuencia de una obstrucción parcial del tracto respiratorio y su línea de salida la encuentra a través de la aponeurosis cervical profunda y origina un neumomediatino.

6) El Neumotórax se produce cuando se exagera la disección de la tráquea, sobre todo en los niños que sus estructuras son diminutas y sus cúpulas pleurales son más alta que en el adulto y que a menudo se extienden hasta por encima de las clavículas, a pesar de ello es una complicación rara en manos de un especialista en cirugía.

7) Paro Respiratorio y edema agudo pulmonar: Fue alertado por Greene en el año de 1959, sobre la posibilidad del paro respiratorio en el postoperatorio de una traqueotomía. Debido a que se produce una brusca liberación de la vía respiratoria en aquellos pacientes de

patología crónica. Además mencionaremos que la salida en gran cantidad del CO2 puede provocar graves arritmias cardacas, hipertensión arterial y paro respiratorio por el barrido del anhídrido carbónico, debiendo tener en cuenta en ellos, el probable uso de asistencia ventilatoria.

 2) Complicaciones Postoperatorias:Una vez concluido el acto operatorio, el paciente pasa a su unidad de cuidados intensivos o a recuperación, según sea el caso, sin olvidarnos de que probablemente pueda existir una complicación de importancia, debiendo ser revisado constantemente por el personal del área. Sin embargo se presentan complicaciones como:

1) Enfisema subcutáneo: Es espectacular por lo deformante sobre la anatomía del sujeto, siendo los familiares los primeros en reclamar y alarmarse. Complicación que es rara, pero benigna si se puede llamar así, puesto que rara vez llega a ser mortal.

Existen diversos factores a que se le atribuyen, como por ejemplo: Incisión muy larga de la tráquea, caída del colgajo superior, cánula obstruida total o parcialmente, sutura de la herida muy ajustada alrededor de la cánula; accesos de tos o simplemente una colocación de los apósitos muy compresiva que provoca un efecto valvular y difusión del aire espirado por el subcutáneo. En la mayoría de casos se soluciona revisando periódicamente el traqueostomo que se encuentra en buena función.

2) Hemorragia: Al igual que en el trans operatorio se produce por una lesión inadvertida por el cirujano de un vaso sanguíneo o por el contacto de la cánula sobre ello, produciendo erosión del mismo.

3) El Neumotórax y el neumomediatino se produce por el uso y abuso de los respiradores mal calibrados o se encuentran muy elevado la presión positiva.

4) Infección: Se considera que es una complicación grave y severa, a pesar de que las medidas de asepsia observadas al realizar la operación, una traqueotomía está contaminada a las pocas horas. Las manos del enfermo o del personal encargado de su cuidado, la saliva, las sondas de aspiración, las condiciones generales del medio, los aparatos para ventilación asistida, entre otras causas, contribuyen fácilmente a la contaminación.

5) Cuando la herida se infecta, la misma actúa como abierta, con drenaje adecuado. La contingencia grave es la infección traqueal, pulmonar o del mediastino, o un punto de partida del traqueostomo. Una lesión muy común de ver, es originada en la condritis del anillo traqueal, que es la aparición del granuloma.

6) Esfacelación o Necrosis: Generalmente se produce por la colocación inadecuada del calibre de la cánula o que posee una mala curvatura, la lesión que produce la punta del traqueótomo o a su vez el balón inflable a gran presión puede dar como resultado una lesión de la mucosa, llegando incluso a la necrosis de la pared de la tráquea.

7) Si se dejan el punto de sutura de la piel muy ajustados, pueden necrosar el borde traqueal, al igual que un pedículo muy angosto cuando en la traqueotomía se tallo un colgajo inferior.

8) Una de las complicaciones postoperatorias de más difícil manejo la constituyen las secreciones bronquiales que llegan a ser espesas y costrosas. Causadas básicamente por que al entrar aire sin humidificar, ni calentar y sin

tener un filtro de impurezas, provocan un espesamiento de las secreciones, favoreciendo la constitución de un tapón mucoso y si a eso se adiciona el cambio sufrido por los cilios bronquiales alterados, puede llegar a la consolidación de este y producir una obstrucción de la luz de la cánula.

9) Lesión de las cuerdas vocales: Se debe a la que recibe el paciente en forma directa sobre ellas o aquellas indirectas como la lesión de los laríngeos recurrente en forma inadvertidas, durante una cirugía de emergencia, pero probablemente la más común es por estenosis cicatrizar, requiriendo cirugía correctiva inmediata.

10) Afonía: Esta es realmente una consecuencia del uso prolongado de la traqueotomía, se basa fundamentalmente por la imposibilidad de fonación y unas cuerdas vocales perezosas, por falta de uso. Esto se soluciona utilizando traqueostomos especiales de doble luz, que permita el paso de aire a la parte superior y permita la fonación controlada por el paciente, factor que debe ser muy tomado en cuenta si el paciente no puede comunicarse por escrito.

11) Estenosis: La causa fundamental la produce el uso inadecuado del manguito inflable del tubo o del traqueótomo. Pero también existen otros factores que inciden, como lo son: El tipo de incisión en la tráquea, incisiones iterativas, resección de la tráquea, trauma, infecciones, granulomas o procesos orgánicos que la comprimen externamente.

12) Fístulas Traqueo arteriales: Esta es una complicación fatal, pero que felizmente según Jarvis solo ocurre en el 0,4 % de las traqueotomías. Se origina por el contacto y erosión de un vaso arterial, causales muy definidas anteriormente.

13) Fístulas traqueo esofágicas: Su incidencia es muy baja, pero en la publicación de Le Brigard y Roy, la encontraron en el 0,01 %. Pero otros autores manifiestan que dichas cifras deben de ser mayores, puesto que este tipo de lesión es muy difíciles de diagnosticarlas. Podrían originarse por la presión ejercida del balón inflado sobre una sonda nasogástrica gruesa o acodada en el esófago que pase inadvertida, el cual erosiona al esófago y tráquea, provocando necrosis de ambas paredes y comunicarse, además favorecida por la presión positiva de un respirador. Mulder demuestra que existe una relación directa entre el tiempo que dura la incubación, por ejemplo una incidencia del 18 % si se mantiene por siete días y luego aumenta al 65 % si permanece por treinta días o más. Su resolución es quirúrgica, una vez identificada la lesión, que es de difícil diagnóstico y localización.

14) Alteraciones Cosméticas: Por supuesto que las incisiones tienen mucho que ver con esto, por ejemplo las del tipo horizontal, producen mejor estética que las verticales, pueden retraerse y deformar al cuello. Las cicatrices defectuosas están relacionadas con el tiempo de incubación y con las complicaciones que sufrió la traqueotomía.

15) El queloide, umbilicalización de la piel y su fijeza a la tráquea, son alteraciones cosméticas sin mayores repercusiones funcionales, pudiendo solucionarse en forma sencilla, mediante una cirugía con anestesia local.

Tipos de Traqueostomos

Para colocar un traqueótomo a un paciente debe ser seleccionado en base a ciertos fundamentos como lo son: El diámetro, material de construcción, ángulo de quiebre, longitud, calidad del globo inflable, esterilidad y tersura de su superficie.

Desde la clásica cánula de plata de Krishaber a las siliconadas actualmente, existen una gran variedad de diseño y calidades en el comercio.

Originalmente se usaron las metálicas sin manguito, pero que en la actualidad, solo se indican cuando no se prevén trastornos en deglución que impliquen la necesidad de aislar el árbol traqueo bronquial de probables aspiraciones pulmonares.

Las cánulas de material sintético siliconadas pueden ser duras o blandas, construyéndose las primeras con y sin manguito de baja presión. El balón de baja presión tiene además mayor superficie de contacto con la tráquea, disminuyendo significativamente el riesgo de necrosis de la mucosa, puesto que su presión es controlable a través de un balón externo, misma que revela la presión ejercida por el balón interno. Deben ser utilizados cuando se trate de aislar completamente la vía aérea o someter al enfermo a un respirador con presión positiva.

Todas las cánulas poseen una guía o conocida como mandril, que sirve para que sea más fácil la colocación y la introducción en la tráquea, además posee un dispositivo conocido como endocámara. Consistente en otro tubo interno de la cánula, que al acumularse secreciones costrosas puede ser retirado, lavado y esterilizado y vuelto a colocar facilitando su limpieza. Las otras cánulas necesitan ser vigilado por personal especializado, para que el menor signo de obstrucción sea cambiado de inmediato y así evitar complicaciones mayores.

También existen otras con fenestración en el tubo, que se encuentra en su convexidad, permitiendo el paso de aire hacia la laringe y así el paciente pueda emitir fonación, previamente obstruyendo el orificio de salida del traqueostomo.

Durante la espiración hacia la laringe se la utiliza en: La parálisis de los recurrentes bilaterales de causa traumática o por cirugía de tiroides, antes de retirarlo para verificar que el enfermo respira bien y sin problemas, en aquellos pacientes crónicos con EPOC, que necesitaron su traqueotomía para aspiraciones de sus secreciones, en la insuficiencia respiratoria laríngea intermitente como lo son los problemas neurológicos, edemas laríngeos, etcétera. Quedando también como alternativamente los tubos en T de Montgomery.

 Cuidados PostoperatoriosLos cuidados que deben recibir los pacientes son muy importantes para evitar las diversas tipos de complicaciones, que ya hemos mencionado. Debemos tener muy en cuenta el rol de enfermería, principalmente el de los residentes de cirugía y de terapia intensiva, puesto que estos últimos son los primeros en tomar en cuenta las posibles complicaciones que puede sufrir un paciente que recibió esta cirugía y si está a su alcance el poder corregirlas.

Pero tenemos que cuidar esencialmente:1) La humidificación: El aparato Aero digestivo superior tiene la función que en

condiciones normales pueda filtrar, calentar y humidificar el aire. En el paciente traqueostomizado dichas funciones se encuentran abolidas y por lo tanto se tendrán que realizar artificialmente. Se la logra en forma directa con una adaptación de mascarilla con oxígeno húmedo o en forma indirecta con vaporizadores y nebulizador de ambiente.

2) Higiene: Para mantener lo más limpio el traqueostomo, por las impurezas del medio ambiente del que el paciente respira, se puede utilizar una gasa humedecida en la boca del ostoma. Debiendo tener en cuenta que esta última puede cambiar la temperatura del aire inspirado.Las secreciones bronquiales tienden a espesarse a causa de las partículas ambientales y de la irritación directa de la tráquea, e inclusive pueden formarse

costras. Sin olvidarnos del famoso tapón mucoso, que se encuentra favorecida por el agregado de sangre.Si la humidificación es adecuada esta mantendrá tanto al tapón mucoso, como a las secreciones en forma fluida y podrá ser eliminada mediante el reflejo tusígeno o por una simple aspiración.Además considerar otros factores, como lo son la aplicación de oxígeno puro, ya que esta produce secamiento tanto de la mucosa como del tapón mucoso, acelerando la obstrucción.También el uso de sondas de Nelaton para aspiración debe tener punta roma, para así evitar la erosión de la mucosa, herida y no sangre. Una maniobra importante para realizar el aspirado de secreciones es el uso del Toilette (lavado), con 3 centímetros de solución salina al 0.9 %, instilado por el ostoma, para que con el reflejo tusígeno se elimina cualquier material acumulado en el traqueostomo y adicionar el drenaje postural y de maso terapia o conocida como percusión del tórax, todo esto hecho por personal especializado.

3) 3) La prevención de la infección severa será siempre controlada con el uso corriente de antibióticos, a pesar de que podría presentarse o producir resistencia bacteriana y lo principal que esto no evitara la contaminación del ostoma.

4) El verdadero éxito se encuentra en la técnica operatoria en global, como por ejemplo la asepsia y antisepsia transquirúrgica como la que se realiza en los cuidados postoperatorios, es decir, manejo de la herida, curación y uso de materiales estériles aplicados sobre el paciente.

 Cuidados KinésicosEl principal objetivo de este punto es el poder controlar y aliviar la obstrucción que frecuentemente presentare el enfermo en la traqueotomía, para disminuir así la resistencia del flujo de aire inspirado y así disminuir el trabajo de respiración. Y se le debe ayudar a la movilidad y eliminación de secreciones con maniobras, como la maso terapia de manera efectiva; drenaje postural y estimulación de la tos.

Con una buena limpieza y adecuada curación tanto de la herida como del traqueótomo. Realizar un impresionante trabajo psicológico sobre el paciente de cómo manejarse con un traqueótomo y eliminar el miedo a su uso, detallando cuales son los cuidados personales del enfermo, explicándole los diversos métodos de ayuda con que cuenta como lo son la humidificación, kinesiterapia, aspiración, oxigenoterapia húmeda y la limpieza de la cánula. Y que siempre contará con la ayuda profesional que él requiera

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