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P-1020-012 Investigación de incidentes
P-1020-012 Investigación de incidentes
Introducción
Alcance
Todos los centros de trabajo de las Direcciones y Áreas Corporativas de la CFE,
Empresas Productivas Subsidiarias, Unidades de Negocio y en su caso Empresas
Filiales.
Objetivo
Establecer criterios y lineamientos para la investigación y análisis de incidentes.
P-1020-012 Investigación de incidentes
¿A qué nos comprometemos con este procedimiento?
Alta Dirección
• Proporcionar los recursos necesarios para la investigación de incidentes, estar
informado e informar a los niveles que corresponda de los incidentes, gestionar los
incidentes y tomar decisiones al respecto, dar seguimiento a las medidas preventivo-
correctivas en las cuales se requiera su autorización y gestionar aquellas que por su
naturaleza requieran ser atendidas por un nivel superior.
• Asegurar en el nivel que corresponda la participación de los trabajadores
sindicalizados y sus representantes en la investigación de incidentes y en la
determinación de acciones correctivas.
• Promover que se informe y sensibilice a los trabajadores con los resultados de
investigaciones de incidentes
P-1020-012 Investigación de incidentes
¿A qué nos comprometemos con este procedimiento?
Coordinador Transversal de Seguridad y Salud en el Trabajo
• Participar o designar un representante en la investigación y análisis de todas las fatalidades con
motivo del trabajo a nivel de la CFE, dar seguimiento al cumplimiento de las No Conformidades
(NC) y medidas preventivo-correctivas generadas de la Investigación.
• En caso de fatalidades con motivo del trabajo y en acuerdo con el Coordinador de SST de las
Direcciones y Áreas Corporativas de la CFE, Empresas Productivas Subsidiarias, Unidades de
Negocio y en su caso Empresas Filiales, designar al líder de la investigación, quien cuenta con la
competencia en esta materia.
Líder de investigación de fatalidades con motivo del trabajo
• Coordinar la ejecución de las actividades relacionadas con la investigación y análisis para
determinar las causas básicas y controles en la gestión.
• Elaborar y enviar la información que generó la investigación al nivel inmediato superior, en
atención a los lineamientos institucionales.
• Convocar al grupo de investigación para efectuar el análisis.
P-1020-012 Investigación de incidentes
¿A qué nos comprometemos con este procedimiento?
Coordinador o Responsable de SST
• Participar en la investigación y análisis de todos los incidentes mortales y graves, así
como dar seguimiento al cumplimiento de las No Conformidades (NC) y medidas
preventivo-correctivas generadas de la investigación correspondiente.
• Informar a la brevedad cualquier evento mortal que se presente relatando
brevemente los hechos que originaron el evento.
• En caso de incidente mortal y en acuerdo con el Coordinador Transversal de SST del
SIG-CFE, designar al líder de la investigación, quien cuenta con la competencia en
esta materia.
• Enviar la información que generó la investigación y análisis del incidente mortal al
Coordinador Transversal de Seguridad y Salud en el Trabajo (SST) del SIG-CFE
1. Apoyar y colaborar con las actividades relacionadas a la investigación de incidentes
(accidentes).
Representante sindical
P-1020-012 Investigación de incidentes
¿A qué nos comprometemos con este procedimiento?
Coordinador o Responsable de SST de los centros de trabajo
• Coordinar y apoyar la ejecución de las actividades relacionadas con la investigación
y análisis de incidentes (accidentes) para determinar las causas básicas y controles
en la gestión, verificar que la investigación de los incidentes (accidentes) se
desarrolle conforme a este procedimiento.
• Proporcionar capacitación, entrenamiento y asesoría a todo el personal involucrado,
para llevar a cabo las actividades descritas en el presente procedimiento y formular
el informe correspondiente.
• Reaccionar de manera oportuna ante el incidente (accidente), documentar y
participar directamente en la investigación y análisis de incidentes (accidentes) para
determinar las causas básicas y controles en la gestión ocurridas en su área de
trabajo, formular el informe preliminar correspondiente y con base en los resultados
de la investigación establecer las medidas a implantar para evitar su recurrencia.
Responsable del área de trabajo donde ocurra un incidente (accidente) con
lesión a personas
P-1020-012 Investigación de incidentes
¿A qué nos comprometemos con este procedimiento?
Comisión de Seguridad e Higiene
• Participar en la investigación y análisis de incidentes (accidentes) para determinar las
causas básicas y controles en la gestión de todos los incidentes (accidentes).
• Recomendar y vigilar la aplicación de medidas a implantar para evitar su recurrencia.
• Reportar de inmediato al Jefe directo, al Responsable de seguridad y salud en el
trabajo o a cualquier integrante de la Comisión de Seguridad e Higiene, por los
medios de comunicación disponibles, los incidentes (accidentes) en los que se haya
visto involucrado o presenciado como testigo y participa de forma obligatoria en la
investigación y reconstrucción de los hechos, en caso de que se le requiera.
Todo el personal de los centros de trabajo
P-1020-012 Investigación de incidentes
¿A qué nos comprometemos con este procedimiento?
Inmuebles del Corporativo de la CFE
• Para los centros de trabajo del Corporativo de CFE se especifican los diferentes
niveles de responsabilidades en la Guía de responsabilidades para la implementación
de los programas ambientales y de Seguridad y Salud en el Trabajo en inmuebles del
Corporativo CFE (I-1020-009).
P-1020-012 Investigación de incidentes
Definición de incidente
¿Qué es un incidente?
Suceso que surge del trabajo o en el transcurso del trabajo que podría tener o tiene
como resultado lesiones y deterioro de la salud.
Los incidentes se clasifican en:
• Incidente sin pérdida (podría tener como resultado lesiones y deterioro de la salud)
• Incidente con pérdida (tiene como resultado lesiones y deterioro de la salud)
Para el SIG-CFE el término “incidente con pérdida” es equivalente al término
“accidente” utilizado en las versiones anteriores a este procedimiento.
Un “incidente con pérdida con motivo del trabajo” es equivalente a lo establecido en la
Ley Federal del Trabajo como “accidente de trabajo”.
P-1020-012 Investigación de incidentes
Eventos a ser investigados
¿Cuáles incidentes deben ser investigados?
Es política de la CFE investigar, todos los incidentes.
TODOS… Sin excepción alguna, graves o no.
Los incidentes que ocurran dentro de la ejecución de las tareas
asignadas y/o trayecto permite mediante el uso de técnicas
apropiadas, la determinación de las causas inmediatas, causas
básicas y controles en la gestión que dieron origen al evento y
a partir de ello establecer las medidas necesarias para evitar
que se repita.
P-1020-012 Investigación de incidentes
Investigación de incidentes
¿Cómo debe estar integrado el grupo de investigación?
Con la finalidad de llevar a cabo de manera apropiada la investigación de los incidentes
(accidentes) ocurridos a personas, se integra un grupo de investigación.
• Responsable del área de trabajo involucrada,
• Responsable de seguridad y salud en el trabajo,
• Personal directivo,
• Personal técnico especializado,
• Representación sindical y
• CSH según corresponda
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¿Cómo se investigan los incidentes?
¿Cuáles son los pasos para investigar los incidentes en personas?
Recorrido Inicial
Recopilación de información
Análisis de información
Formulación del informe
Análisis de incidentes
Acciones correctivas
Difusión de la investigación y
análisis de accidentes
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¿Cómo se investigan los incidentes?
1.-Recorrido Incial
En forma inmediata al tener conocimiento del evento, el responsable del área de trabajo
dónde ocurrió el incidente (accidente), los responsables de seguridad y salud en el trabajo
del área de trabajo involucrada e integrantes de la CSH, en compañía del (los) testigo(s)
presenciales, según corresponda, proceden a hacer un recorrido por el área de trabajo en
que ocurrió el evento para recabar la información, a fin de determinar las condiciones
relevantes para que ocurriera el incidente (accidente), asegurando que la evidencia
presente en el sitio, no sea alterada hasta que sea registrada.
P-1020-012 Investigación de incidentes
¿Cómo se investigan los incidentes?
2.- Recopilación de información
El responsable del área de trabajo involucrada procede a recopilar la evidencia de las
personas que participaron o presenciaron el evento, para lo cual llevan a cabo una
entrevista bajo las siguientes reglas:
• Entrevistar, de manera cordial, a los testigos individualmente y en un lugar apropiado;
• Obtener la versión del entrevistado y hacer las preguntas necesarias en el momento
oportuno;
• Utilizar ayudas visuales (croquis, dibujos, fotografías) y tomar nota de la información
relevante; y
• Finalizar la entrevista y mantener abierta la comunicación.
P-1020-012 Investigación de incidentes
¿Cómo se investigan los incidentes?
3.- Análisis de la información
El responsable del centro de trabajo y/o el responsable de seguridad y salud en el trabajo
y/o líder de investigación designado, procede a citar al grupo de investigación del incidente,
para que se reúnan, en un tiempo razonable después de suscitarse el evento, para
efectuar el análisis. En dicha reunión, el responsable del área de trabajo involucrada y/o el
responsable de seguridad y salud en el trabajo, según corresponda, presenta la
información recopilada como evidencia, la cual se analiza por el grupo utilizando el modelo
de causalidad de pérdidas, pudiendo apoyarse en algunas otras metodologías si fuera
necesario.
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¿Cómo se investigan los incidentes?
4.-Se formula el informe
Los resultados del análisis de la evidencia que se lleva a cabo por parte del grupo de
investigación, se documentan y se registran en los formatos del presente procedimiento,
según corresponda.
P-1020-012 Investigación de incidentes
¿Cómo se investigan los incidentes?
5.- Análisis de incidentes
• Determinar si han ocurrido incidentes (accidentes) similares, si existen no
conformidades, o si potencialmente podrían ocurrir.
• Revisar las evaluaciones existentes de los riesgos para la SST y otros riesgos.
• En su caso evaluar los riesgos de SST que se relacionen con peligros nuevos o
modificados.
• Evaluar si es necesario hacer cambios al SIG-CFE.
P-1020-012 Investigación de incidentes
¿Cómo se investigan los incidentes?
6.-Acciones correctivas
Las medidas determinadas para corregir o prevenir las causas que dieron origen al
incidente (accidente) investigado, se establecen al designar al (los) responsable(s) de su
implementación y establecer los plazos de ejecución mediante su registro P-1020-005-R-
04, Formato 13; dentro del SISST. Asimismo, se genera un reporte de no conformidad, de
acuerdo con el procedimiento P-1020-005.
P-1020-012 Investigación de incidentes
¿Cómo se investigan los incidentes?
7.- Difusión
Es importante que todos conozcamos las causas de los incidentes, y juntos evitemos su
recurrencia. CUIDA TU SEGURIDAD!!!!!
Gracias
septiembre 2020