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P A R T E V I I I

TEMAS ESPECIALES

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80SHOCK EN OBSTETRICIA

CONCEPTOS

Es un estado de perfusión hística inadecuada con disfunción celular parala utilización de los sustratos -necesarios en la fosforilación oxidativa, la pro-ducción de enlaces de alta energía y la integración y función celular- queproduce trastornos de la hemostasia, circulatorios, metabólicos, bioquímicosy celulares que a menudo terminan con la muerte.

Hoy en día se habla de la llamada respuesta inflamatoria sistémica comoun síndrome general motivado por diferentes causas, pero que tiene unafisiopatología común, con falla en múltiples órganos de la economía. En nuestraespecialidad, se puede llegar generalmente a este estado por dos caminos:pérdida masiva de sangre (shock hipovolémico) o por infección generalizada(shock séptico).

También debemos recordar los cambios hematológicos que ocurren en elembarazo:

1. El volumen sanguíneo ha aumentado entre el 20 y el 25 %. 2. La resistencia vascular periférica total está disminuida por la acción de la

progesterona, de los metabolitos de la prostaglandina y del óxido nítrico,así como por el desarrollo de derivaciones o cortocircuitos arteriovenososde la placenta.

3. El 25 % del gasto cardíaco va a la placenta (500 mL/min). 4. La madre está preparada para una pérdida de sangre que algunos con-

sideran de 1 000 a 1 500 mL y que puede no ser reflejada por hipotensiónni por taquicardia.

SHOCK HIPOVOLEMICO

Es el síndrome caracterizado por una reducción aguda de la perfusióncapilar hística.

El shock hipovolémico se caracteriza por la pérdida de volumen, ya seade sangre o de líquidos y electrólitos. Mientras que en la clínica general confrecuencia se observa la pérdida de los segundos como causa de shock, estoes raro en Obstetricia. Puede estar presente en alguna circunstancia o ser másbien un terreno favorecedor para el shock, tal como ocurre en la preeclampsiadurante el embarazo o con la deshidratación y el trabajo de parto prolongadodurante el parto.

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La causa más común de shock hipovolémico en nuestra especialidad es lapérdida de sangre. Ha sido en todos las épocas y lugares una de las causasmás frecuentes de muerte materna; probablemente lo es hoy, aun en los paísesdesarrollados, a pesar de los avances en la técnica obstétrica y la disponibili-dad de tratamiento.

En ocasiones puede prevenirse si se identifican las «candidatas a san-grar». A veces lo apresurado y devastador del proceso no deja lugar para unaacción eficaz.

CAUSAS

Primer trimestre

1. Aborto. 2. Neoplasia trofoblástica gestacional. 3. Embarazo ectópico.

Segundo y tercer trimestres

1. Placenta previa. 2. Desprendimiento prematuro de la placenta normoinsertada. 3. Rotura del seno marginal. 4. Vasos previos. 5. Placenta circunvalada. 6. Gran multiparidad. 7. Polihidramnios. 8. Trabajo de parto precipitado. 9. Trabajo de parto prolongado .10. Macrosomía.11. Estado de retención (feto muerto).12. Rotura uterina.13. Atonía uterina.14. Retención de restos placentarios.15. Acretismo placentario.16. Laceraciones del canal genital.17. Inversión uterina.18. Varicosidades rotas.19. Erosión y pólipos cervicales.20. Tumores genitales.21. Infección.22. Coagulopatías.

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DIAGNÓSTICO

Como resultado de los cambios fisiológicos citados, pueden no aparecersignos clínicos de hipovolemia en la grávida hasta que se ha perdido del 30 al35 % de su volemia, pero el shock puede ser anunciado antes de que se hagaevidente todo el cuadro de colapso vascular. El sistema nervioso simpáticoreacciona con rapidez a la hipovolemia mediante vasoconstricción, lo cualdisminuye la caída brusca de la presión arterial periférica que se puede hacerevidente más tarde. Sin embargo, la frecuencia del pulso aumenta y apareceun síndrome con predominio inicial del simpático (vasoconstricción, midriasisy taquisfigmia) para después hacerse vagal (sudoresis y bradicardia).

Síntomas y signos

1. Debilidad general. 2. Piel pálida, fría, sudorosa, a veces caliente. 3. Llenado capilar lento. Se halla aumentado por encima de 2 seg. (normal-

mente es menor 1 seg). 4. Pulso rápido, débil o ausente. La taquisfigmia puede ser un signo de shock

inminente. 5. Ansiedad. 6. Sed. 7. Disnea, polipnea compensadora de la acidosis metobólica y eliminadora

de CO2H. Evolutivamente puede presentarse una insuficiencia pulmonarcon polipnea superficial y hasta un paro respiratorio.

8. Presión arterial. No es el parámetro más seguro para documentar el diag-nóstico: puede ser normal, pero habitualmente está baja (presión sistólica40 mmHg por debajo del nivel basal previo).

9. Oliguria. Es un signo mayor de shock moderado. El volumen urinario porhora da una idea del flujo visceral y de la perfusión celular. Se consideranormal por encima de 30 mL/h. Es una expresión de la vasoconstricciónal nivel de la corteza renal con déficit de irrigación glomerular. Puede lle-gar hasta el daño renal.

10. Sensorio. La paciente puede estar agitada o somnolienta; la inquietud, laagitación y la confusión son signos de reducción de la perfusión cerebral.

El coma es la expresión de un cuadro extremadamente grave y casi siem-pre irreversible.

PREVENCIÓN

1. Identificación de la paciente con riesgo de sangramiento o "candidatasa sangrar".

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2. Corrección de cualquier tipo de anemia antes del parto. 3. En pacientes ingresadas por afecciones sangrantes coordinar la disponibi-

lidad de sangre homóloga o de sus sustitutos, así como de expansores delplasma.

4. Las pacientes con preeclampsia-eclampsia son hipovolémicas y su riesgoante discretas pérdidas de sangre es elevado.

5. Evitar o combatir la hipoglicemia y la deshidratación durante el trabajo departo.

6. El trabajo de parto prolongado será evitado. 7. Colocación de un trócar No. 16 que asegure durante el parto una vía per-

manente en caso de riesgo. 8. Las intervenciones obstétricas serán realizadas con indicaciones precisas

y la técnica más cuidadosa. 9. El alumbramiento será realizado según las reglas.10. Se practicará la sutura cuidadosa de los desgarros y de la episiotomía, y

un control permanente de la retracción uterina y de las pérdidas de sangre.11. Vigilar el sangramiento lento y continuo que puede, en ocasiones, llevar

al shock.

TRATAMIENTO

Ante un sangramiento las medidas a tomar han de ser al unísono y en loposible el personal más calificado será el responsable del caso y quien dé lasorientaciones.

Medidas generales

1. Posición supina horizontal, con los pies ligeramente elevados. La posiciónde Trendelenburg puede dificultar la respiración.

2. Canalizar dos venas profundas con trócar o aguja gruesa. 3. Retirar cosméticos y pintura de uñas. 4. Mantener a la enferma cómodamente, con temperatura agradable (usar

cobertores). El calor externo produce vasodilatación periférica. 5. Controlar la aprensión y el temor de la paciente. Los narcóticos están

contraindicados. 6. Cateterizar vejiga para medir diuresis horaria. 7. Presión venosa central. 8. Signos vitales cada 15 min al inicio, después según la evolución. Los sig-

nos vitales normales no excluyen un shock hipovolémico inminente. 9. Química sanguínea.

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10. Estudio de la sangre para establecer el estado de la coagulación. La prue-ba más simple es la observación del coágulo. Los defectos de la coagula-ción deben considerarse en todos los casos de hemorragia obstétrica inu-sual.

11. Gasometría.12. Ionograma.13. Electrocardiograma.14. Radiografía de tórax (con equipo portátil).

Medidas específicas

Oxigenación

1. Asegurarse que la ventilación pulmonar no esté obstruida. 2. Administrar oxígeno de 3 a 5 L/min mediante catéter nasal, mascarilla o

sonda endotraqueal. 3. Si las vías respiratorias no están permeables o el volumen corriente es

insuficiente, debe practicarse la intubación endotraqueal y aplicación deventilación asistida con presión positiva (VPP) para obtener una oxigena-ción adecuada.

4. La duración de la hipoxia hística relativa es importante en la acumulaciónde productos dañinos del metabolismo anaerobio. Impedir la hipoxia es elobjetivo fundamental.

Reposición de volumen

La única forma de tratar la hemorragia (con shock o sin él) es interrumpirel sangramiento y reponer volumen.

La regla más importante para tratar la hemorragia es restituir el vo-lumen tan pronto como se ha perdido (por lo menos el 50 % en la primerahora). La hemorragia debe contenerse de manera que el volumen restituidono se pierda tan pronto como se ponga.

La presión venosa central (PVC) normalmente es de 8 a 12 cm de agua yla auscultación advierte los peligros de la sobrecarga. Los parámetros que sedeben evaluar en la reposición son:

1. PVC. 2. Excreción urinaria. 3. Hematócrito.

Ante una paciente con sangramiento y necesidad de que se le repongavolumen es importante tener en cuenta qué necesita desde el punto de vistafuncional:

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1. Garantizar un adecuado volumen circulatorio. 2. Garantizar una transportación de oxígeno óptima. 3. Que exista una hemostasia adecuada.

En el primer y segundo aspectos la reposición será con cristaloides,coloides y glóbulos preferiblemente en ese orden; en el tercer aspecto se va-lorará el aporte de plaquetas, fibronectina y factores de la coagulación conplasma fresco y homólogo, concentrado de plaquetas y crioprecipitado.

Existen varias fórmulas para calcular el volumen sanguíneo total. Desdeel punto de vista práctico describiremos dos formas.

En la primera, el volumen sanguíneo total en litros se calcula multipli-cando el peso en kilogramos por 0,07.

En la segunda, el volumen sanguíneo total en mililitros se calcula:

1. Peso en kilogramos por 60, si la paciente es obesa o de complexión débil. 2. Peso en kilogramos por 70, si la paciente es de constitución normal. 3. Peso en kilogramos por 80, si la paciente es de complexión atlética o es

una gestante en el tercer trimestre.

Después de calcular el volumen sanguíneo total, se evaluará si las pérdi-das han sido moderadas, severas o masivas y se seguirá la conducta siguiente.

Se considera que las pérdidas han sido moderadas cuando están alrede-dor del 20 % del volumen sanguíneo total (750 a 1000 mL). En tales casos,hay pérdida del conocimiento al sentarse la paciente, que se recupera al co-locarse en decúbito supino. En estos casos, el volumen a reponer será,cristaloides (suero fisiológico, dextrosa o ringer) 1 600 mL. No se administra-rán hemoderivados.

Existe pérdida severa cuando lo perdido constituye entre el 25 y el 40 %del volumen sanguíneo total, o sea, de 1,5 a 3 L aproximadamente .

En estos casos la clínica aportará una tensión arterial sistólica inferior a90 mm Hg y superior a 50 mm Hg, y un pulso superior a 100/min e inferior a130/min.

En tales casos el volumen a administrar será:

Cristaloides.... de 2 000 a 4 000 mL.Coloides......... de 500 a 1 000 mL.Glóbulos........ de 500 a 1 000 mL.

Se habla de pérdida masiva cuando el volumen perdido supera el 40 %del volumen sanguíneo total (cuando supera los 3 L).

En estos casos la tensión arterial sistólica será 50 mm Hg o menos y elpulso será de 130 lat/min o más. El volumen a transfundir superará los 5,2 L.,distribuidos de la forma siguiente:

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Cristaloides... de 3 000 a 5 000 mL.Coloides....... de 1 000 a 1 500 mL.Glóbulos....... de 1 000 a 2 500 mL.

Además de garantizar la expansión de volumen y la transportación deoxígeno, es importante garantizar una hemostasia adecuada. Para ello, se debevalorar en aquellas pacientes con pérdidas severas y masivas de sangre, elaporte de los factores que garanticen una correcta hemostasia. Es importanteseñalar que la presencia de un estudio de la coagulación sanguínea garantiza-rá mejor el uso de estos hemoderivados. A continuación, exponemos el modode administrarlos.

1. Plasma fresco. Contiene todos los factores de la coagulación, incluyendolos lábiles (V y VII).

2. Plasma homólogo. No contiene los factores lábiles de la coagulación.Ambos se calculan a 10 mL/kg/día.

3. Crioprecipitado. contiene fibrinógeno , fibronectina y los factores VII yXIII de la coagulación. Se calcula igual que el plasma.

4. Concentrado de plaquetas. Una unidad aporta 0,5 x 1011 plaquetas. Secalcula una unidad por cada 10 kg de peso, hasta elevar el número deplaquetas al valor deseado.

Otras medidas terapéuticas

1. Corrección de la acidosis. Se mide el pH sanguíneo y se tratan las discre-pancias con bicarbonato de sodio al 4 %, por vía endovenosa, a razón de44 mE por cada 4 unidades de sangre. Si tenemos gasometría, se utilizarácon pH inferior a 7,20 y exceso de base inferior a -10. El bicarbonato desodio al 4% a pasar es igual a: EB x 0,3 x kilogramos de peso; se adminis-tra la mitad, y el resto según la próxima gasometría a la media hora.

2. Vasopresores. No se emplean en el shock hemorrágico. 3. Fármacos inotrópicos. La dopamina tiene un efecto benéfico sobre la fun-

ción hemodinámica. Se utilizará, si es necesario, a dosis renal. 4. Corticoides. Algunos recomiendan su empleo utilizando 500 mg de

hidrocortisona en 1 000 mL de ringer-lactato por cada 3 ó 4 unidades desangre transfundida.

Si es necesario mantener el calor, debe limitarse al abrigo con frazadas.No es aconsejable la aplicación de otras fuentes de calor.

Evaluación del tratamiento

Realizada la oxigenación y la expansión de volumen vascular, se evalúaa la paciente:

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1. Valoración seriada de los signos vitales. 2. Velocidad urinaria horaria. 3. Estado ácido-básico. 4. Química sanguínea. 5. Estado de la coagulación. 6. PVC.

Solución del problema básico

1. La cirugía puede realizarse una vez identificado el tipo de sangre einstauradas las medidas de reanimación.

2. En el período preparto no debe iniciarse una cesárea por sufrimiento fetalhasta estabilizar la situación del cuadro de la madre.

3. Si continúa la hemorragia puerperal, después de una exploración cuidado-sa del canal del parto y del útero, buscando una retención de los productosde la concepción o laceraciones, se procederá a la cirugía definitiva.

4. Reparación de laceraciones . 5. Frente a la hemorragia uterina se realizará la histerectomía total o subtotal,

lo que dependerá del estado de gravedad de la paciente y del tipo de lesión. 6. La ligadura de las arterias hipogástricas constituye otro recurso, obligado

en las pacientes que han presentado cuadros hemorrágicos importantescon trastornos de la coagulación.

SHOCK SÉPTICO

Es una forma grave de manifestarse el organismo ante una agresión, ge-neralmente por infección.

El shock séptico obstétrico generalmente es el resultado de una infección(originada durante el embarazo, el parto o el puerperio) o de sangramientosprofusos que condicionan el terreno para su desarrollo.

Antes de que el shock séptico aparezca, la paciente ha de presentar sig-nos y síntomas clínicos de una infección localizada o un síndrome de res-puesta inflamatoria sistémica.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se hará por los antecedentes, el cuadro clínico y los com-plementarios.

Es importante tener en cuenta los antecedentes siguientes:

1. Rotura prematura de las membranas. 2. Trabajo de parto prolongado.

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3. Politactos. 4. Instrumentaciones. 5. Vaginosis bacteriana. 6. Infección ovular. 7. Inmunodepresión. 8. Sangramiento profuso durante el parto y el pueperio. 9. Procesos infecciosos en otros sistemas en el momento del parto y el puerperio.10. Desnutrición, anemia e hipoproteinemia.11. Retención de tejido placentario.12. Aborto.13. Otros.

Manifestaciones clínicas

Cardiovascular

1. Pre shock: vasodilatación (hiperdinámico): a) Taquipnea. b) Alcalosis respiratoria (PCO2 menor que 30 mmHg). c) Gasto cardíaco aumentado. d) Resistencia vascular periférica disminuida. e) Pocos cambios en la presión arterial. f) Buena respuesta a los expansores de volumen.

2. Shock temprano: vasodilatación (hiperdinámica marcada): a) Gasto cardíaco aumentado. b) Resistencia vascular periférica muy disminuida. c) Hipotensión (TA sistólica menor que 60 mmHg). d) Poca respuesta a los expansores de volumen.

3. Shock tardío: vasoconstricción: a) Índice cardíaco disminuido. b) Disfunción del ventrículo izquierdo. c) Resistencia vascular periférica muy aumentada. d) Riego hístico inadecuado: necesidad de uso de sustancias inotrópicas

vasoactivas para mantener la presión arterial. También pueden haberhipoxemia y acidosis metabólica.

Respiratorias

1. Síndrome de dificultad respiratoria del adulto. 2. Infiltrado difuso bilateral. 3. Hipoxemia y edema pulmonar:

a) Permeabilidad capilar pulmonar aumentada.

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b) Aumento de la salida del agua pulmonar extrasvacular. c) Ensanchamiento del gradiente tensional de oxígeno. d) Líquido intraalveolar y distensibilidad pulmonar disminuidos.

Renales

1. Oliguria-anuria. 2. Necrosis tubular aguda. 3. Glomerulonefritis proliferativa difusa.

Hematológicas

1. Coagulación intravascular diseminada (CID). 2. Activación del factor de Hageman por endotoxinas. 3. Lesión endotelial directa. 4. Generación de procoagulantes por sistema monocitomacrófago, neutrofilia

intensa o leucopenia (signo de mal pronóstico).

Del sistema nervioso central

1. Cambios psíquicos. 2. Somnolencia. 3. Combatividad (rara). 4. Flujo cerebral disminuido por la hipoxia. 5. Fiebre (más de 38 ºC) por el efecto endotóxico del factor de necrosis

«tisular» (FNT).

Complementarios

1. Hematometría completa con recuento de plaquetas y estudio diferencialde leucocitos.

2. Electrólitos. 3. Glucosa. 4. Gasometría en sangre arterial. 5. Ácido úrico y creatinina. 6. Parcial de orina. 7. Coagulograma completo. 8. Lactato en suero. 9. Cultivos y antibiogramas antes de iniciar el tratamiento. Muestras de:

a) Hemocultivos (al menos dos muestras). b) Urocultivos. c) Material endometrial.

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d) Secreciones intrabdominales, de heridas quirúrgicas u otras. e) Otros sitios (materiales obtenidos por drenajes, esputos, etcétera).

10. Radiografía de tórax.11. Radiografía de abdomen (3 vistas) de pie y acostada.

TRATAMIENTO

Vigilancia y terapia intensiva para asegurar conservación y estabilidadde funciones vitales

El shock séptico obstétrico en cualesquiera de sus fases es de una grave-dad extrema, y simultáneamente con la aplicación de las medidas iniciales seimpone una evaluación del caso para conocer y erradicar de inmediato el focoinfeccioso (útero generalmente). La histerectomía debe ir acompañada, enestos casos, de anexectomía bilateral. En el seguimiento ulterior se debe bus-car apoyo de una sala de cuidados intensivos (UCI) y:

1. Conservar la oxigenación, a lo que puede ayudar la ventilación asistida. 2. Expansión volumétrica con vigilancia hemodinámica, se recomienda

cateterismo de arteria pulmonar con catéter de Swan-Gantz, o en su defec-to cateterismo venoso profundo con catéter en aurícula derecha para me-dir PVC como guía en el uso de expansores volumétricos.

3. Administración de inotrópicos-vasopresores para mejorar la función cardíaca.

Fármacos activos e inotrópicos comunes

1. Dopamina..........1 a 3 µg/kg/min (límite dopaminérgico)5 a 10 µg/kg/min(límite betaadrenérgico)más de 20 µg/kg/min (efecto alfaadrenérgico)

2. Isoproterenol......1 a 4 µg/min 3. Dobutamina.......2 a 20 µg/kg/min 4. Noradrenalina...0,05 a 0,03 mg/kg/min 5. Fenilefrina.........0,15 a 0,5 mg/kg/min

Antibioticoterapia dirigida

Al seleccionar el antibiótico es imprescindible considerar los aspectossiguientes:

1. Imposibilidad de usar antibióticos específicos por: a) La coloración de Gram no permite caracterización de gérmenes. b) Alta mortalidad de gérmenes durante la extracción y traslado de las

muestras.

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c) Demora en la comprobación de la sensibilidad, después de obtenido elcrecimiento.

d) Dificultades técnicas en el aislamiento de algunos gérmenes(anaerobios).

e) Desconocimiento de concentraciones de antibióticos en el lugar de lainfección.

2. Carácter polimicrobiano de las infeciones: a) Los más frecuentes y peligrosos son los gramnegativos productores

de endotoxinas y especialmente Escherichia coli. b) El segundo lugar en importancia lo tienen los anaerobios. c) El resto de los gérmenes ocupan una tercera posición.

3. Sensibilidad antibiótica. 4. Disponibilidad y costo de los antimicrobianas.

Por todo esto se comprende lo imprescindible del uso de combinacionesde antimicrobianos que cubran el mayor espectro posible y, fundamentalmente,los gramnegativos aerobios y los anaerobios.

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81HEMOTERAPIA EN OBSTETRICIA

an sido muchos los progresos alcanzados en los últimos años en loque se refiere al procesamiento y empleo de los hemoderivados; espor esto que hemos querido hacer algunas consideraciones en lo querespecta a las características particulares de la paciente obstétrica.

SANGRE TOTAL O COMPLETA

Es la sangre del donante, mezclada con anticoagulante y de la cual no seha retirado ningún componente.

Si tiene hasta 4 h de extraída, se le denomina sangre total fresca. Se llamasangre total conservada cuando se almacena a 4 ºC más de 4 horas. En la san-gre que no es fresca, los factores de la coagulación, las plaquetas y losleucocitos pierden su efectividad. Sólo está indicada en casos en que no exis-tan los componentes sanguíneos separados.

GLÓBULOS ROJOS

Los glóbulos rojos se presentan en 3 formas:

1. Concentrados de hematíes. 2. Concentrados de hematíes lavados. 3. Concentrados de hematíes congelados.

Los 3 tipos contienen de 70 a 80 g de Hb por unidad. Los hematíes lava-dos deben utilizarse dentro de las 6 h que siguen a su preparación. Los con-centrados de hematíes congelados pueden ser conservados varios años.

El efecto fisiológico de los 3 es el mismo: restablecer el transporte deoxígeno.

Es difícil fijar una cifra límite de hematíes a partir de la cual es necesariouna transfusión . La indicación debe ser clínica y estará respaldada, si es po-sible, por medios de laboratorio.

INDICACIONES

El aporte eritrocitario está indicado para establecer la masa globular circulante.El volumen globular de la paciente se calcula multiplicando la superficie

corporal en metros cuadrados por 800.

H

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Otras indicaciones:

1. Pacientes que después de haber sufrido una hemorragia mantienen sínto-mas clínicos de hipoxia y descompensación cardiovascular.

2. Pacientes con anemia que debe eliminarse en un plazo que no da tiempo arealizar tratamiento específico (parto y operación).

3. Paciente con anemia ferropénica severa con intolerancia al hierro por lavía oral o inyectable.

4. Pacientes con ciertas formas especiales de anemia que no tienen un trata-miento específico (anemias hemoglobinurias, ciertas anemias hemolíticasu otras).

Estas transfusiones se administrarán de acuerdo con los valores seriadosde la hemoglobina y del hematócrito.

Se deben recordar que 1 mL de glóbulos contiene 1 mg de hierro, aproxi-madamente.

Se deben administrar tantos mililitros de glóbulos como miligramos dehierro necesite la paciente para tener una cifra aceptable de hemoglobina.Estas cantidades deben dividirse en varias transfusiones pequeñas. Existe elriesgo de sensibilización a anticuerpos eritrocitarios frente a hepatitis ycitomegalovirus (que es menor que el de la sangre completa) y el de unaposible contaminación (que es más reducida que el de la sangre total).Estos 2 últimos peligros son mínimos en los concentrados de hematíes con-gelados.

PLASMA

El plasma es el componente líquido que queda al extraerle los elementosformes a la sangre. Cuando está recién extraída la sangre, el plasma contienetodos los factores de la hemostasia (I,II,V,VII,VIII,IX y X). El plasma frescoes separadoantes de 4 h de extraída la sangre y puede utilizarse inmediatamenteo conservarse congelado.

PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) A UNA TEMPERATURA

ENTRE -18 Y -40 ºC

La admininistración de PFC por indicación hemostática debe llevarse acabo a las 2 h que siguen a su total descongelación. Una vez descongelado sino se utiliza en pocas horas, se considera plasma no fresco. También se con-serva por liofilización.

La duración para su uso es de 1 año para el plasma congelado y de variosaños para el liofilizado. Puede ser considerado como un producto de remplazo

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en la lucha contra el shock o como un factor de aporte de proteínashemostáticas durante los trastornos de la coagulación con déficit global delos factores. El PFC está indicado en todos los accidentes hemorrágicos, sal-vo en aquéllos secundarios a una trombopenia o a una trombopatía aislada.El riesgo de trasmisión de hepatitis B utilizando PFC es reducido y similar alde la sangre completa, ya que cada unidad del PFC se obtiene a partir de unsolo donante.

TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS

En el caso de un shock hipovolémico que requiere un aporte masivo detransfusiones puede ser preciso transfundir concentrado plaquetario. La indi-cación puede ser por: síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID)asociada, hemodilución o deplesión secundaria a una transfusión masiva (elaporte plaquetario sería parte del tratamiento).

Es indispensable su uso en el tratamiento anticoagulante si la trombopeniaes inferior a 50 000 /mL. Al contrario que el fibrinógeno, las plaquetas no hansido nunca responsables de agravar la CID.

La transfusión de plaquetas se requiere, a veces, incluso como el trata-miento de urgencia en sangramientos abundantes por la púrpuratrombocitopénica idiopática.

FRACCIONES PLASMÁTICAS

Las más empleadas son derivados proteicos que se utilizan por su acciónhemostática, oncótica y difusiva. Su uso es frecuente en la clínica en general.Enumeraremos a un representante de cada acción, los que tienen gran interéspráctico:

1. Fracción plasmática de acción hemostática (fibrinógeno). La utilizaciónfue amplia años atrás, actualmente sus indicaciones son excepcionales.En los síndromes de desfibrinación (CID) está contraindicado, dado que laperfusión de proteínas coagulantes concentradas puede agravarlos. De-bemos recordar que el tratamiento de la CID es etiológico, y se acompañaeventualmente de la administración de plaquetas y de heparina. La pres-cripción de esta última debe ser cuidadosamente estudiada en todos loscasos, ya que el tratamiento puede implicar más riesgos que beneficios.Recordemos que un tratamiento anticoagulante con heparina no es jus-tificable, a menos que se mantenga la cifra de plaquetas por encima de50 000 a 70 000/mL.

2. Fracción plasmática de acción oncótica (albúmina). Es una fracciónplasmática y contiene menos cantidad de sodio y potasio. No tieneisoaglutininas y no trasmite la hepatitis. Entre sus inconvenientes están la

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posibilidad de producir reacciones alérgicas y provocar vasodilatación ehipotensión, por la presencia de bradiquininas. Puede utilizarse para res-taurar la presión oncótica (expansor del volumen sanguíneo) o los nivelesde proteína. Debe tenerse en cuenta el riesgo de producir hipervolemia enpacientes cardiópatas e hipertensas.

3. Fracciones plasmáticas de acción defensiva.Por su extraordinaria impor-tancia merece especial atención la inmunoglobulina Anti D, para la profi-laxis de la isoinmunización Rh (ver capítulo 34).

COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSIÓN

No obstante los avances en la manipulación de la sangre y en el desarro-llo de la hematoinmunología y su aplicación rigurosa, la transfusión implicariesgos que no se han podido evitar y que es necesario considerar antes de suutilización.Unos se derivan de la diversidad antigénica del donante y del re-ceptor, y de la posibilidad de trasmisión de enfermedades no detectables; otros,de modificaciones ocurridas durante el almacenamiento. Tampoco es fácilacabar con los errores humanos.

Los efectos adversos pueden aparecer durante el acto de la transfusión omanifestarse algún tiempo después.

EFECTOS INMEDIATOS

1. Reacciones hemolíticas por conflicto antígeno-anticuerpo eritrocitario. 2. Reacciones hemolíticas por la administración de sangre contaminada. 3. Reacciones hemolíticas por la administración de sangre hemolisada. 4. Reacciones por conflictos antígeno-anticuerpo, leucocitario, plaquetario

o por proteínas plasmáticas (reacciones febriles, alérgicas y anafilácticas). 5. Reacciones de base circulatoria:

a) Sobrecarga circulatoria. b) Microembolismo por coágulos o aire. c) Hipotermia por venoclisis de sangre fría.

6. Reacciones por alteraciones metabólicas. a) Hiperpotasemia. b) Hipocalcemia por citrato. c) Sangre sobrecalentada.

7. Por defectos funcionales: a) Hipocoagulabilidad (venoclisis masiva de sangre conservada). b) Trombopenia por hemodilución (transfusiones repetidas). c) Hipoxia (alteración funcional de la hemoglobina, hipertransfusión de

sangre conservada).

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EFECTOS TARDÍOS

1. Reacciones hemolíticas tardías. 2. Trasmisión de enfermedades:

a) Hepatitis B y C.b) Sífilis.c) Paludismo.d) Citomegalovirus.e) SIDA.

SÍNTOMAS DE LAS REACCIONES INMEDIATAS

Son muy variados: escalofríos, fiebre, sudoresis, vómitos, dolor lumbar,prurito, rubor, cianosis, palpitaciones, taquicardia, diátesis hemorrágica, shock,insuficiencia renal y otros.

CONDUCTA A SEGUIR

1. Suspender inmediatamente la transfusión. 2. Tomar muestra de la sangre de la paciente para determinar:

a) Hemoglobina. b) Hematócrito. c) Coagulación. d) Ionograma. e) Incompatibilidad donante-receptor.

3. Exploración de la paciente. Pulso, presión arterial y diuresis. 4. Enviar al banco de sangre el recipiente con el contenido del producto san-

guíneo causante de la reacción. 5. Interconsulta con el internista y, si es posible, con el hematólogo.

MEDIDAS A TOMAR

1. Mantener canalizada la vena con solución salina y tratar las complicacio-nes, ya que pueden presentarse shock, insuficiencia renal y CID.

2. Si hay sospecha de infección se deben indicar hemocultivo y antibiotico-terapia.

3. Si hay reacción alérgica; se deben administrar antihistamínicos einmunosupresores (hidrocortisona).

4. Si hay fiebre; se usarán antipiréticos (dipirona) y antihistamínicos.

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82TRASTORNOS DEL MECANISMOHEMOSTÁTICO EN LAS COMPLICACIONESOBSTÉTRICAS

CONCEPTOS

En el embarazo normal se producen cambios en el mecanismo hemostáticoque, ante estímulos que en otra situación serían adecuadamente controladospor el organismo, provocan la activación de este sistema biológico y la pre-sencia de un estado de hipercoagulabilidad. En el desarrollo de este estadoprotrombótico participan elementos esenciales del mecanismo hemostáticocomo son: el sistema de la coagulación, las plaquetas y el mecanismofibrinolítico.

Los cambios fundamentales en el mecanismo de la coagulación, que ocu-rren durante el embarazo, son los siguientes:

1. Aumento del fibrinógeno. 2. Aumento de los factores VII, VIII, IX y Von Willebrand. 3. Aumento de los complejos solubles de fibrina. 4. Aumento de los complejos trombina-antitrombina III. 5. Aumento de la proteína C activada. 6. Disminución del inhibidor de la proteína C activada.

La presencia de los complejos solubles de fibrina y la de los complejostrombina-antitrombina III son expresión de la existencia de una activación dela coagulación. Las plaquetas también tienen un importante papel en la ten-dencia trombótica que ocurre durante el embarazo.

Se ha encontrado que durante la gestación se produce:

1. Aumento de la coagulación plaquetaria. 2. Disminución de la sensibilidad plaquetaria a la prostaciclina. 3. Disminución de la formación de adenosin-monofosfato cíclico (AMPc).

Estos cambios plaquetarios demuestran la presencia de una activaciónplaquetaria in vivo.

En el embarazo se ha comprobado una disminución de la activación delsistema fibrinogenolítico que contribuye de manera decisiva al estado dehipercoagulabilidad que se observa durante la gestación. Esta hipofibrinólisises causada fundamentalmente por:

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1. Aumento del inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI-1). 2. Aumento del inhibidor del activador del plasminógeno 2 (PAI-2). 3. Disminución del activador hístico del plasminógeno.

Tanto el PAI-1 y, en particular, el PAI-2 aumentan progresivamente du-rante el embarazo hasta alcanzar niveles altos al final de la gestación.

TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA EN LAS COMPLICACIONES

OBSTÉTRICAS

Un número importante de accidentes obstétricos presentan trastornos dela hemostasia. Los más frecuentes son:

1. Preeclampsia-eclampsia. 2. Muerte fetal intrauterina. 3. Aborto séptico. 4. Desprendimiento prematuro de la placenta. 5. Embolismo de líquido amniótico.

En este capítulo nos vamos a referir, específicamente, a los aspectos rela-cionados con los trastornos hemostáticos de cada una de estas complicacio-nes, ya que el enfoque obstétrico integral se trata profundamente en otroscapítulos.

PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

Además de las manifestaciones clínicas de este trastorno, se han encon-trado tanto episodios hemorrágicos como trombóticos y elementos clínicosque caracterizan la coagulación intravascular diseminada (CID).

En el estudio de la hemostasia de estas enfermas se ha observado la pre-sencia de alteraciones en la coagulación, la fibrinólisis y las plaquetas, entrelasque se destacan:

1. Hiperfibrinogenemia. 2. Trombocitopenia. 3. Aumento de los monómeros de fibrina. 4. Aumento del fibrinopéptido A. 5. Aumento de complejos trombina-antitrombina III. 6. Disminución de antitrombina III. 7. Disminución de la proteína C.

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8. Aumento del PAI. 9. Aumento de los productos de degradación de la fibrina (PDF).10. Aumento de la betatromboglobulina.11. Disminución del AMPc.12. Aumento del calcio intraplaquetario.

El aumento de la betatromboglobulina y del calcio intraplaquetario, y ladisminución del AMPc reflejan una activación plaquetaria importante. Estoshallazgos han sustentado el criterio bastante generalizado de que la aspirinaen dosis entre 60 y 100 mg diarios entre las 13 y las 18 sem de gestación eseficaz en la prevención y el tratamiento de la preeclampsia.

MUERTE FETAL INTRAUTERINA

La muerte fetal intrauterina es una complicación del embarazo donde endeterminadas condiciones ocurren cambios hemostáticos que pueden llevar ala CID. Es necesario enfatizar que los trastornos de la hemostasia aparecen apartir de la quinta semana de la muerte fetal. Estas alteraciones de la coagu-lación que se presentan después de la muerte intrauterina, se deben a la entra-da en la circulación materna de tejido necrótico fetal, que provoca alteraciónde la coagulación, CID y deposición intravascular de fibrina. Esta complica-ción ha sido llamada también síndrome de feto muerto retenido.

Las alteraciones de la hemostasia más frecuentemente observadas son:

1. Trombocitopenia. 2. Disminución de los factores de la coagulación. 3. Aumento de monómeros de fibrina. 4. Aumento de los PDF. 5. Aumento del fibrinopéptido A. 6. Disminución de la antitrombina III.

No obstante, desde el punto de vista práctico, los parámetros de mayorvalor clínico son: la disminución del fibrinógeno y de las plaquetas, y el au-mento de los PDF.

El tratamiento de estos casos es la evacuación inmediata del útero, con locual se logra la rápida normalización de las alteraciones de la coagulación.En los casos con CID y manifestaciones hemorrágicas importantes se indica-rá además de la evacuación del útero, el tratamiento sustitutivo con plasmafresco congelado.

ABORTO SÉPTICO

La infección es una complicación del aborto que cuando se produce tieneun peso importante en la mortalidad materna. Se ha comprobado que en un

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numeroso grupo de pacientes con aborto séptico se presenta septicemia y shockendotóxico con presencia de CID, por lo que los hallazgos de laboratorio, enestos casos, corresponden a los que se observan en esta última:

1. Trombocitopenia. 2. Disminución de fibrinógeno y otros factores de la coagulación. 3. Aumento de los monómeros de fibrina. 4. Aumento de los PDF. 5. Aumento del dímero D. 6. Aumento del fibrinopéptido A. 7. Disminución de la antitrombina III.

Se han encontrado, también, otros marcadores de la activación plaquetariacomo los complejos trombina-antitrombina III, péptidos de activación del fac-tor 10 y fragmentos 1 y 2 de la protrombina.

El tratamiento del aborto séptico con CID se basará en las medidassiguientes:

1. Medidas generales de sostén: a) Tratamiento del shock. b) Remplazo de volumen. c) Tratamiento de la disfunción orgánica.

2. Eliminación del agente desencadenante: a) Evacuación del útero. b) Antibioticoterapia específica.

3. Detención de la coagulación intravascular: a) Heparina de 7,5 a 12 U/kg/h en venoclisis continua.

4. Tratamiento de remplazo: a) Plasma fresco. b) Crioprecipitado.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA

En el desprendimiento prematuro de la placenta los trastornos de la coa-gulación se presentan con relativa frecuencia y están relacionados con la pre-sencia de CID, que se ha encontrado entre el 10 y el 20 % de los casos.

La CID se debe probablemente a la entrada en la circulación materna deuna cantidad importante de sustancias procoagulantes que incluyen materialsimilar al factor «tisular», con la subsiguiente activación de la coagulación.

En las pacientes con CID el tratamiento estaría dirigido a la administra-ción de líquido y hemoderivados, y a la evacuación del útero lo antes posible.En cuanto al tratamiento anticoagulante, como en la mayoría de los acciden-tes obstétricos no es necesario su uso, las medidas obstétricas indicadas enestos casos serán suficientes para detener el proceso de la CID.

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EMBOLISMO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

El embolismo de líquido amniótico es una de las complicaciones más gra-ves del parto y el puerperio inmediato, por su rápida aparición y alta mortali-dad materna. Este trastorno se produce como consecuencia de la entrada delíquido amniótico en la circulación de la paciente, lo que provoca una oclu-sión extensa de la microcirculación pulmonar con cor pulmonale agudo,hipoxia, colapso circulatorio, shock y CID. Los trastornos de la coagulaciónque se establecen de inmediato son consecuencia de la presencia en el líquidoamniótico de algunas sustancias procoagulantes que activan al factor X y deotros que tienen una acción inhibidora sobre el mecanismo fibrinolítico porel aumento de los niveles de PAI-1 y PAI-2, y por la disminución del activadorhístico del plasminógeno.

El tratamiento está dirigido a la instauración de medidas terapéuticas paramejorar las manifestaciones cardiorrespiratorias, así como para detener elproceso de la coagulación. En este último caso está indicado el uso inmediatode heparina en dosis similares a la utilizada en otros casos de CID. De igualforma se usarán los mismos criterios antes expresados para el uso de trata-miento sustitutivo con plasma fresco o crioprecipitados.

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83INDICACIONES Y TÉCNICASDE LA INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO

La interrupción del embarazo puede obedecer a indicaciones médicas ode tipo social y referirse a la madre, al producto o a ambos.

INDICACIONES MATERNAS DE ORDEN MÉDICO

Son motivadas por la existencia de una enfermedad que pone en peligrola vida materna, al ser agravada por la gestación. Dentro de ellas tenemos:

1. Cardiopatías. 2. En la enfermedad vascular hipertensiva:

a) Dilatación cardíaca y cambios electrocardiográficos. b) Insuficiencia renal marcada. c) Cifras de tensión sistólica y diastólica superiores a 200 y 120, respec-

tivamente. d) Exudados retinianos antiguos o hemorragias frecuentes.

3. Coartación de la aorta. 4. Asma bronquial severa o status asmático. 5. Diabetes mellitus con síndrome de Kimmestiel Wilson. 6. Formas graves de glomerulonefritis difusa aguda. 7. Glomerulonefritis difusa crónica con hipertensión arterial y grave daño

renal. 8. Enfermedad del riñón único. 9. Riñon poliquístico.10. Colitis ulcerativa idiopática.11. Várices esofágicas sangrantes.12. Lupus eritematoso diseminado.13. Corea de Sydenham.14. Esclerosis múltiple.15. Aracnoiditis.16. Cáncer y embarazo.17. Leucosis crónica en tratamiento.18. Enfermedad de Hodgkin.19. Melanomas.20. Retardo mental profundo.21. Depresión psicótica.

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INDICACIONES MATERNAS DE ORDEN SOCIAL

1. Violación. 2. Incesto. 3. Gestación no deseada por diferentes causas.

INDICACIONES MATERNOFETALES

Son motivadas por un factor hereditario o por la existencia en la madre deotras circunstancias que pueden provocar la muerte del feto o poner en peli-gro su vida al nacimiento. Dentro de ellas tenemos:

1. Isoinmunización Rh con resultados letales previos. 2. Enfermedad de Tay Sachs. 3. Corea de Huntington. 4. Miastenia congénita. 5. Distrofia muscular pseudodistrófica. 6. Síndrome de Hurler. 7. Osteogénisis imperfecta. 8. Ictiosis. 9. Síndrome de Rendu-Weber-Osler.10. Síndrome de Down.11. Síndrome de Klinefelter.12. Síndrome de Turner.13. Ataxia de Frederich.14. Displejía cerebral simétrica.15. Síndrome de Laurence-Moon-Biedl.16. Enfermedad de Von-Recklinghausen.17. Enfermedad de Nieman-Pick.18. Fibrosis quística del páncreas.19. Anemia por hematíes falciformes.

Existen otros padecimientos que se deben tener en cuenta, como:

1. Hemofilia. 2. Fenilcetonuria. 3. Acondroplasia. 4. Status epiléptico. 5. Otras enfermedades hereditarias.

INDICACIONES FETALES

Están motivadas por una enfermedad o circunstancia que determina unaafección del producto, que incluye las malformaciones congénitas:

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1. Viropatías (especialmente la rubéola). 2. Radiaciones ionizantes. 3. Drogas teratogénicas cuando se administran en el período organogénico.

De las indicaciones anteriormente citadas algunas son absolutas y otrasrelativas. Si se suman varias relativas, definen con mayor razón la indicaciónde la interrupción de la gestación, aunque la práctica de ésta requiere el con-sentimiento de la paciente.

Pueden existir otras indicaciones que requieran un estudio individual.

TÉCNICAS DE INTERRUPCIÓN DE EMBARAZO

LEGRADO INSTRUMENTAL

1. Se realizará en embarazos de entre 6 y 10 sem a partir del primer día de laúltima menstruación; debe brindarse atención especializada y diferencia-da a las adolescentes.

2. Cuidados preoperatorios. Indicar pruebas de hemoglobina y hematócrito,serología, factor Rh y exudado vaginal para coloración de Gram, así comoel examen por el anestesiólogo.Si existiera una enfermedad en la embarazada, ésta deberá ser examinadapor el internista antes de la interrupción y se evaluarán los exámenes com-plementarios.

3. Debe estar en ayunas de más de 6 h y haberse puesto un enema evacuantecon anterioridad al inicio del legrado.

4. Colocación de la paciente en posición ginecológica. 5. Tacto bimanual. 6. Anestesia general por vía endovenosa o por inhalación. 7. Embrocación genital con solución antiséptica. 8. Colocación de las valvas se Sims o de un espéculo apropiado. 9. Tracción cervical con pinza de cuello de 2 ó 4 dientes o de Allis largas y

embrocación del canal cervical con una solución antiséptica (preferible-mente yodada).

10. Histerometría.11. Permeabilización del canal cervical, preferiblemente con bujías de Hegar

hasta el número 8 o el 10.12. Legrado, con cureta con filo, de las caras anterior y posterior; borde dere-

cho e izquierdo y fondo uterino. Revisión de los cuernos con una curetamás pequeña si es necesario.

13. Si existe indicación y deseo de la paciente, se puede colocar un dispositi-vo intrauterino (DIU) en el mismo acto quirúrgico.

14. No es necesario el uso posoperatorio de oxitócico ni de antibióticos.

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15. En las pacientes previamente sometidas a cesárea, debe extremarse el cui-dado y el legrado será realizado por el personal más calificado.

MÉTODOS TRANSCERVICAL DE ASPIRACIÓN AL VACÍO (DE ELECCCIÓN)

Se utiliza en embarazos de 6 a 10 sem. No es necesario combinarlo con ellegrado de la cavidad uterina.

Equipos

Una bomba de vacío capaz de producir presión negativa de -0,6 a - 1 kg/cm3, dosbujías huecas, cuyo extremo distal es multifestrenado o cortado en pico deflauta de 20 a 30 cm de longitud, cuyos diámetros oscilan entre 5, 8 y 12 mm.

Técnica

Se cumplirán los puntos del 1 al 10 descritos en la técnica del legradoinstrumental, y se continúa con:

1. Dilatación del canal cervical que puede hacerse con las bujías de Hegar. 2. Aspiración del contenido y de los restos ovulares adheridos a las paredes y

el fondo del útero.

Se tendrán en cuenta los aspectos señalados en los puntos 13, 14 y 15 dela técnica del legrado instrumental.

Ventajas del procedimiento

1. Es más rápido. 2. No hay daño de la capa basal de la mucosa uterina ni del miometrio, por ser

las bujías romas. 3. Reducción considerable del tiempo anestésico y del riesgo de infección y

de perforación.

MÉTODOS INTRAUTERINOS-EXTRAAMNIÓTICOS

Método de rivanol

Se utiliza en embarazos entre 16 y 19 sem. Como todos los métodos deinterrupción de embarazo del segundo trimestre debe ser autorizado por ladirección del hospital o por el personal autorizado.

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Técnica

Se visualiza el cuello con un espéculo. Se aplica una solución antisépticaen la vagina y el cérvix. Se pinza el labio anterior del cuello y se introduceuna sonda de Nelaton de 14 ó 16 mm entre las membranas y la pared uterina,lo más alto posible, cerca del fondo del útero.

Por la sonda se instilan lentamente 50 mL de la solución de acridina al0,1 %, se cierra el extremo distal de la sonda con un hilo para evitar que lasolución salga al exterior y se coloca una gasa en la vagina para evitar que lasonda se deslice por el cuello; se debe garantizar que no refluya la solucióninyectada. Si refluye el líquido es porque la sonda, se flexionó sin alcanzar elfondo uterino o las membranas están decoladas.

Se administrará, una vez iniciado el método, una venoclisis de oxitocina(20 U en 500 mL a pasar en 8 h). No manipular a la paciente hasta transcurri-das de 24 a 36 h. Si al cabo de este tiempo no se precisa la expulsión del feto,se valorará repetir el método y/o asociarlo al método de Loudon.

Desde el comienzo del método, se deberá llevar hoja de balancehidromineral.

Método de Loudon

Consiste en la administración de oxitocina en venoclisis por víaendovenosa, en dosis pesadas. Se emplean 20 U de oxitocina en 1 000 mL desolución glucofisiológica a 20 gotas por minuto: se agregan 10 U de oxitocinacada vez que se administren 100 mL. Si la venoclisis de oxitocina no diera losresultados apetecidos, se esperan 24 h y se repite la venoclisis, si las membra-nas estuvieran sanas pero introduciendo por el cuello uterino la sonda se-mirrígida de Kraus.

La utilización de este método implica el seguimiento con hoja de balancehidromineral.

Método de Krause

Se utiliza en embarazos de más de 14 sem.Previa asepsia del cuello y la vagina se coloca una sonda semirrígida o

rectal gruesa a través del cuello, entre la pared uterina y las membranasovulares, para decolarlas. Se practica el taponamiento vaginal para evitar lacaída de la sonda.

Se completa el método al estimular la actividad uterina con solución con-centrada de oxitocina por vía endovenosa.

Como complicaciones se señalan la infección, la perforación del útero yel embolismo de líquido amniótico. Actualmente, está casi en desuso.

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Método de las prostaglandinas

En la actualidad, existen varias prostaglandinas capaces de inducir elaborto con buenos resultados, tanto en el primer trimestre como en el segun-do.

Existen varias formas de administrar la dosis necesaria para inducir laexpulsión, que están en dependencia de la vía de utilización y la dosificaciónde que se disponga.

RU 486

Esta droga es una antagonista de la progesterona que compite con ella anivel de los receptores hormonales y que asociada a las prostaglandinas hademostrado una alta eficacia en lograr el aborto completo.

Puede ser utilizada en dosis única (600 mg) o fraccionada. Generalmente,se recomienda que a las 48 ó 72 h de administrada se complementó con unsupositorio vaginal de prostaglandinas. Debe vigilarse el sangramiento.

Se ha utilizado satisfactoriamente en embarazos menores de 10 sem ypara facilitar la dilatación cervical en embarazos entre 10 y 12 sem para ayu-dar a la aspiración por vacío.

Contraindicaciones: las de las prostaglandinas.

Método de regulación menstrual

Se emplea en pacientes con retraso menstrual de hasta 45 días de dura-ción, contando a partir del primer día de la última menstruación. Es un proce-der que puede realizarse ambulatoriamente.

Técnicas

1. Se coloca a la paciente en posición ginecológica. 2. Se realiza tacto vaginal. 3. Se coloca espéculo y se realiza embrocación con solución antiséptica. 4. Se pinza el cuello, se realiza embrocación del canal cervical con solución

antiséptica y se pasa a través del istmo una cánula de 3 a 5 mm de diáme-tro, la cual se conecta a un equipo de vacío con una presión negativa de-0,6 a -0,8 kg/cm3. Se aspira por un periodo de 90 seg, rotando la cánulaaproximadamante 360 º. Se extrae ésta y se comprueba la salida del mate-rial intrauterino, se reinserta la cánula y se repite la operación durante elmismo tiempo.

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84ESTERILIZACIÓN PUERPERAL

CONCEPTOS

Bajo este término se reúne una serie de técnicas anticonceptivas que serealizan durante el posparto y que tienen como objetivo la prevención defini-tiva y eficaz de futuras gestaciones.

La esterilización puerperal tiene evidentes vetajas al aprovechar el in-greso hospitalario, que se prolongará solamente unos días.

La ligadura tubárica puerperal por minilaparotomía se lleva a cabo fácil-mente en el puerperio inmediato y requiere menos experiencia que otras téc-nicas: tiene la ventaja de no depender de la existencia y conservación de unequipo más o menos complicado y costoso.

La mujer que necesite su esterilización la solicitará explícitamente porescrito al director del hospital o a la persona que éste haya designado al efec-to. Puede dirigirse, también, al obstetra responsable del área donde reside, ensu policlínico o al consultorio del médico de la familia donde recibe su aten-ción prenatal.

En la solicitud afirmará que conoce las características de la operación yque ha sido advertida de las posibles contingencias.

En caso de que la paciente esté incapacitada legalmente o que sea notoriasu deficiencia mental, la solicitud deberá estar suscrita por los padres, tutor ofamiliar consanguíneo.

No hay referencia a la esterilización compulsiva en el Código de DefensaSocial de Cuba.

La persona que solicite la esterilización y su cónyuge deben ser informa-dos del carácter de esta operación, especialmente acerca de lo siguiente:

1. La intervención es irreversible, pues los intentos de anastomosis de losextremos tubarios seccionados raramente logran con ulterioridad resulta-dos satisfactorios.

2. Existe posibilidad de embarazo accidental por fracaso de la operación. 3. Los posibles inconvenientes y las contingencias desagradables deben ser

expuestos de manera que la paciente y su esposo tengan una idea clara dela situación e información suficiente.

4. Son factores decisivos que se deben considerar: la edad de los cónyuges,la estabilidad de la unión, la madurez funcional de la pareja, y el número,estado de salud y sexo de los hijos.

5. En caso de una solicitud fundamentada con motivos socioeconómicos y deplanificación familiar, deben considerarse como requisitos la edad mínimade 28 años en la mujer y tener 3 hijos vivos, o 30 años y teñer 2 hijos vivos.

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6. En los casos de indicación médica en los que un próximo embarazo com-porte un serio riesgo para la salud y la vida de la mujer, ni la edad ni elnúmero de hijos invalidarán esta situación.

INDICACIONES MÉDICAS

1. Afecciones de naturaleza hereditaria aparecidas en algún hijo del matri-monio actual o de algunos de los esposos en una alianza anterior, entre ellas: a) Corea de Huntington. b) Condrodistrofia. c) Ataxia de Friedreich. d) Enfermedad de Schilder. e) Gargolismo. f) Fenilpiruvia y fenilcetonuria. g) Idiocia amaurótica familiar. h) Síndrome de Laurence-Moon-Biedl. i) Enfermedad de Von Recklinghausen. j) Enfermedad de Nieman-Pick. k) Displejia cerebral simétrica. l) Fibrosis quística del páncreas. m) Isoinmunización Rh ó ABO con resultados letales previos y esposo

homocigótico. 2. Condiciones de la madre que puedan ser agravadas por embarazos repeti-

dos, tales como: a) Enfermedad vascular hipertensiva crónica grave. b) Cambios cardíacos avanzados. c) Insuficiencia venosa periférica severa. d) Nefropatías. e) Toxemia a repetición.

3. Padecimientos psiquiátricos o defectos físicos. 4. Grandes multíparas. 5. Después de una tercera cesárea. 6. Después de la segunda cesárea, si las condiciones del útero no permitieran

un nuevo embarazo o existiera alguna de las condiciones antes menciona-das.

7. Después de una cesárea primitiva en pacientes que cumplan los requisitosmencionados.

Para la esterilización por los padecimientos señalados en los aparta-dos 2 y 3, debe tenerse la recomendación del especialista por escrito.

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CONDICIONES Y REQUISITOS OPERATORIOS

1. La esterilización debe realizarse preferentemente dentro de las 24 h si-guientes al parto, y en todo caso siempre antes de las 48 h. La difusiónbacteriana no aconseja la operación en los días inmediatos posteriores.

2. Si por alguna razón no se hubiera podido realizar la esterilización definiti-va en las primeras 48 h del puerperio, ésta se podrá realizar al terminaréste en los casos que tengan la indicación y se hayan cumplido los requisi-tos previos.

3. Debe realizarse una historia clínica completa a la paciente con los exáme-nes complementarios que están establecidos para toda intervención qui-rúrgica ginecológica.

4. La paciente debe tener cifras de hemoglobina aceptables, para una buenaoxigenación.

5. La evolución del puerperio debe ser normal. 6. Debe guardarse un ayuno de 12 h antes de la operación. 7. Es indispensable el rasurado del área operatoria y su asepsia. 8. Se ordenará un enema evacuante 12 h antes de la operación. 9. La salpingectomía parcial bilateral es la técnica de esterilización quirúrgi-

ca puerperal de elección. Debe evitarse traumatizar los tejidos de la trom-pa con la utilización de pinzas de hemostasia. No debe emplearse suturasno reabsorbibles en la ligadura de las trompas.

10. La ligadura y sección de una asa de la trompa (técnica de Pomeroy) es elproceder más simple.

11. Siempre se enviarán los fragmentos de tejido para su examen histológico.12. El director del hospital o la persona que él designe al efecto, debe estable-

cer un control administrativo completo, desde la presentación de la solici-tud hasta el alta de la paciente.