P O e n l a U C I QDiego Bedoya

UCIQUnidad de Cuidados Intensivos QuirrgicosMxima ayuda tecnolgica y de personal altamente entrenadoEl apoyo y las actuaciones de la misma son indispensables para la supervivencia de ciertos enfermos quirrgicosEl cirujano debe decidir si un paciente deber ingresar a la UCIQ

UCIQIndicaciones de ingresoElectivasEn gral., fisiolgicamente estableMortalidad s/ la reserva fisiolgicaUrgentesFisiolgicamente inestableSupervivencia depende de: Integridad cardiorrespiratoriaRespuesta ante el estrs

UCIQIndicaciones ElectivasIntervencin compleja Cirugas cardiacasCirugas de aorta Neurocirugas, en gral.TrasplantesAsistencia intensiva necesariaPolitraumatizadosQuemadosPacientes con EPOC, ICCNecesidad de drogas vasoactivas, trombolticosNecesidad de control y observacin estrictos

UCIQIndicaciones de UrgenciaNecesidad de actuacin fsica constanteIAM PO con choqueSDRA Hemorragia GI con choquePCRInestabilidad cardio-respiratoriaTrastornos del sensorio

UCIQTraslado de quirfanoAsegurar buena ventilacinAsegurar TETDisponer de O2 suplementarioCuidadosa ventilacin manual (AMBU)HipotensinArritmiasOptimizar la volemiaChequear las vas venosasOptimizar el estado cardiacoPulso pedio palpable indica buen ndice cardiaco

UCIQTraslado de quirfano (cont.)ControlarECG (en el monitor cardiaco)PA (no invasiva o invasiva)Oxmetro de pulso (saturmetro)Inmovilizar cuidadosamente al paciente con:FracturasPosibles lesiones neurolgicasComunicacinConfirmar el recibimiento del paciente en la UCIQPresentar al mdico receptor estado del paciente, antecedentes y problemas actualesAcompaar al paciente (cirujano y anestesilogo) con todos los datos clnicos

UCIQEvaluacin al ingresoHistoriaEvaluacin fsicaEstudios auxiliares DocumentacinOrdenes de ingreso

UCIQHistoria clnicaDiagnstico e intervencinAnestesia (tipo, drogas, dosis)Hemodinamia intraoperatoria fcos. vasoactivosPrdida sanguneaReposicin de lquidos (incluido sangre y derivados)DiuresisAnlisis intraoperatorioAntecedentes patolgicos Afecciones (anteriores o crnicas)AlergiasCoagulopatasMedicacin preoperatoria

UCIQExploracin fsicaSV el A B CFR (descartar respiracin forzada)Pulso F R APA (si invasiva chequear lnea arterial)TemperaturaSNC Conciencia, orientacinMovilidad de extremidadesPielColorTemperatura, piloereccinHumedadLlenado capilar

UCIQExploracin fsica (cont.)Cabeza y cuelloPupilas T I RTET y SNG Secreciones por bocaVenas yugularesVas venosas centrales y/o Swan-GanzTrax Ruidos cardiacosRuidos pulmonares TET, MV, ralesTubos torcicos pleural(es), mediastinal(es)AbdomenDistensin, simetraRHASNG auscultar rea gstrica

UCIQExploracin fsica (cont.)ExtremidadesColor, temperaturaPulsos buscar pulso pedio siempre ndice cardiacoMovilidad, sensibilidadChequear lnea arterialVas venosas perifricasVendajes y drenajesTipo(s)Sangre u otras secrecionesDbito

UCIQEstudios auxiliares bsicosLaboratorio sangreGSA HemogramaElectrlitosGlicemiaUrea y creatininaCoagulogramaRadiografa de traxCampos pulmonares y silueta cardiacaTET y vas venosas centrales (o Swan-Ganz)Tubos torcicosECG 12 derivacionesEnzimas cardiacas s/n

UCIQDocumentacinTET, inflado del manguito (cuff) , parmetros ventilatorios, ruidos respiratorios bilateralesLnea arterial: onda, isquemia distalCatter de Swan-Ganz: onda, inflado del baln, posicin en la RxECG: caractersticasSNG y vesicalTubos torcicosDrenajes

UCIQIndicacionesI. Soluciones parenteralesII. MedicacionesIII. Medidas generales

UCIQSoluciones parenterales1. HP1 (VC): SF 0,9 (1.000 ml). Goteo: 42 2. HP2 (VP): RL (1.000 ml): Goteo: 42 regular s/ PA, PVC y PCPC (o wedge) PVM3. Dopamina 200 mg: 1 ampolla en 250 ml de SF 0,9 o SG 5. Goteo: 20 gts , regular s/ PA PVM

UCIQMedicacin1. Cefazolina 1g: 1 fco. amp. ET c/ 8 hs2. Meperidina 100 mg: 1 amp. diluir hasta 10 ml con SF 0,9; hacer 2-3 ml (20-30 mg) ET c/ 4 hs3. Ranitidina 50 mg: 1 amp. ET c/ 8 hs4. Heparina sdica: 1 ml (5.000 UI) SC c/ 8 hs5. SAT y VAT: 1 fco. amp. y 1 amp., respectivamente, IM (en lugares diferentes)

UCIQMedidas generales1. NVO / NPO2. Posicin en cama (ej.: a 45)3. ARM modo, FIO2, VV, FR, PPFE (PEEP)4. BIAC parmetros5. Catter de Swan-Ganz: control c/ 1 hora6. Drenaje pleural: control horario ( 6 hs, luego c/ 6 hs)5. SNG al declive6. Sonda vesical en permanencia7. Control de signos vitales y diuresis c/ 1 hora 8. Control de Haemoglucotest c/ 4 hs., corregir s/ esquema9. Balance hdrico c/ 6 hs.10. Control de pulsos en MMII c/ 1 hora11. Estudios a solicitar especificar (laboratorio, Rx, ECG)

HOSPITAL DE CLINICAS FCM - UNADepartamento de Ciruga Cardiaca1 Ctedra de Clnica Quirrgica (Sala X)

Diego Bedoya

CIRUGA CARDIACA:

Pos-operatorio

Etapas del POen Ciruga CardiacaQuirfanoTrasladoUTI - RCV (recuperacin cardiovascular)Terapia intermedia - TelemetraSala comnAltaDomicilioRehabilitacin cardiovascular

Quirfano

EstabilidadHemodinmicaVentilatoriaMetablicaNormotermiaContar con todo lo necesarioComunicar a UTI arribo y condiciones del pacienteNo apresurar la inestabilidad

TrasladoPasajes y movilizaciones suaves Monitoreo continuo (porttil):PA invasiva (lnea arterial)ECGOximetra de pulso (Sat O2)AMBU + baln de oxgenoFrmacos abiertos bombas de infusinMantener temperaturaMP (marcapasos) transitorio No dejar librado nada al azar No enredar nada No correr

UTI - RCV: ArriboPA invasiva - lnea arterialECGARMFrmacos: NO cambiar ninguna concentracin (hasta pasada 1 hora - paciente estable)Presentacin del paciente por:AnestesilogoCirujanoEl Orden es la 1ra. Ley del Cielo

UTI - RCV: ChequearMecnica ventilatoriaAdaptabilidad del pacienteExpansin simtricaAuscultacinPulsos perifricosOJO! Ausencia de pulso pedio mejor indicador clnico de bajo gasto cardiacoPielColor (tambin de mucosas)TemperaturaHumedadLlenado capilarAuscultacin cardiaca: RC, froteL a c l n i c a e s s o b e r a n a

UTI - RCV: ChequearARM (parmetros)Modo: Controlado/asistidoFiO2: 80-100%VC: 8-10 ml/kgFlujo pico: 60 l/minPresin en VA: 30 cm H2OFR: 10-15/minPPFE (PEEP): Hasta 5 cm H2O s/nTETUbicacin y fijacin adecuadasManguito inflable (cuff) con presin adecuadaCircuito cerrado de aspiracin

UTI - RCV: ChequearLnea arterialPresurizador a 300 mmHgSF 0,9 abierta totalmenteAltura del soporte del trasductor LAM Nada de sangre en todo el sistema tubularOJO! Evitar entrada de aireCurva adecuada (onda dicrota) optimizar Puesta a cero c/ 12 hs o s/nProgramar alarmas

UTI - RCV: ChequearECG en el monitorSeales adecuadas de diferentes derivacionesMantener sonoridad de latidos en el monitorProgramar alarmasCable(s) electrodo(s) de MP (marcapasos)Ventricular(es): A la izquierda de la lnea mediaAuricular(es): A la derecha de la lnea mediaPVCControl por regla o trasductorPAI - PAP (Swan - Ganz) - GC e IC s/nLa tecnologa es maravillosa pero... no abusar de ella

UTI - RCV: ChequearSNG al declive, sin aspiracinDrenaje(s) torcico(s) Pericrdico (mediastinal) pleural(es)Permeabilidad sin cogulos en el sistemaSin asasOscilacin slo pleural(es)Ordee s/nFrasco colector de drenaje(s)Nivel del sello de agua (SF 0,9): 500 mlAspiracin? mximo - 20 cm H2O

UTI - RCV: ChequearSonda vesical bien fijada, sin traccinColector de orina: vaciarloCabecera (torso) a 45 con rodillas elevadas posicin de FowlerTemperaturaCentral (esofgica, rectal o vesical)Perifrica

UTI - RCV: ChequearECG (comparar con previos)FCRitmoConduccinRepolarizacinRx traxMediastinoCampos pleuro-pulmonares TETCatter(es) central(es) Tubo(s) de drenaje(s)Hilos de aceroSoporte de prtesis valvulares

UTI - RCV: Chequear disponibilidadGenerador de MP (marcapasos) transitorioCon batera suficiente y cable intermediarioCardiodesfibriladorConectado a la corriente o con batera suficiente y gel conductorEquipo quirrgico p/ reapertura de urgenciaBIACP (baln intra-artico de contrapulsacin)Frmacos p/ usos de urgencia:Catecolaminas: Dopa, dobuta, adrenalina, noradrenalinaVasodilatadores: NTG, NPSAntiarrtmicos: Amiodarona, lidocanaAA, sedantes: Morfina, meperidina, fentanil, midazolam, propofol

UTI - RCV: ObjetivosECGFC: 70-90/minSinusalPresiones arterialesPAS: 100-140 mm HgPAM: 80-90 mm HgPVC: 10-15 cm H2OIC: 2,5 l/m2/minDrenaje(s): 200 ml/h (3 primeras horas)Diuresis: >1 ml/kg/h

UTI - RCV: ObjetivosGSApH 7,35 7,42pO2 80 mmHgpCO2 35 45 mmHgEB -4/+4Sat O2 95 %Bicarbonato 18 mEq/LHto 25 % (isqumicos, hipertrficos, ancianos 30 %)Glicemia 150 200 mg/dl Mg 0,8 mmol/LCa 0,7 mmol/LNa 135 142 mEq/LK 4 5 mE/L

UTI - RCV: Objetivos para descomplejizar al pacienteARM: Extubar dentro de las 6-12 hsSNG: Retirar 1-2 hs pos extubacinDrenaje(s): Retirar a las 24-48 hs si dbito

UTI - RCV: Evolucin favorable1. Sin apoyo inotrpico2. FC 60-90 lpm3. Pulsos perifricos adecuados4. Ventilacin satisfactoria5. Buena diuresis (>1 ml/kg/h)6. Sin hemorragia (drenaje torcico)7. Sin cambios en el ECG8. Normotermia9. Sin trastornos metablicos10. Sensorio normal

UTI - RCV: IndicacionesI. Soluciones parenteralesII. MedicacionesIII. Medidas generales

UTI - RCV: I. Sol. parenteralesReposicin de volumen:Coloides: Gelatinas, albmina 20 %Cristaloides: Sol. Ringer lactatoHemoderivados s/nMantenimiento:CristaloidesSol. glucosa 5%Sol. Ringer lactatoFrmacos en solucinInotrpicos: Dopa, dobuta, adrenalina, noradrenalinaVasodilatadores: NTG, NPS

UTI - RCV: II. Medicaciones1. Cefazolina 1 g EV c/ 8 hs2. Ketorolac 30 mg EV c/ 8 hs3. Meperidina 30-50 mg EV s/ dolor (PVM)4. Ranitidina 50 mg EV c/ 8 hs5. Furosemida 20 mg EV si diuresis 1 ml/kg/h6. Midazolam s/n (PVM)7. Dipirona EV si temperatura 38,5C 8. Atenolol 50 mg VO c/ 24 hs (a las 12 hs - PVM) o Amiodarona: carga y mantenimiento9. Enoxaparina 40 mg SC (a las 12 hs - PVM)10. VAT y SAT s/n

UTI - RCV: III. Medidas generales1. NVO2. Cabecera a 45 con rodillas flexionadas (posicin de Fowler)3. ARM parmetros4. SNG al declive5. Tubo mediastinal: control de drenaje c/ 1 hora6. Tubo(s) pleural(es): control de drenaje(s) c/ 1 hora7. Sonda vesical en permanencia8. Hemoglucotest al ingreso y a las 3 hs., luego c/ 6 hs. Corregir s/ esquema

UTI - RCV: III. Medidas generales9. PA (invasiva), FC y FR continuo anotar c/ 15 min. hasta que se encuentre estable, luego c/ 30-60 min10. Control de PVC c/ hora11. Control de diuresis c/ hora12. Balance hdrico c/ 6 hs13. Laboratorio (a los 15-20 min): GSA, Na, K, Ca, Mg, Hb, Hto. Luego c/ 6-12 hs. (PVM)14. Rx trax al ingreso15. ECG al ingreso16. TCA (tiempo de coagulacin activada) s/n (PVM)

UTI - RCV: Medidas generales17. Apoyo nutricional18. Kinesiologa y fisioterapiaIntensificar paulatinamente (una vez extubado)Ejercicios respiratorios (incentivador, por ej.)Movilizacin: Pasiva - activa

Terapia intermedia Sala comnTelemetra (o monitor ECG simple)Salidas de:OxgenoAspiracinAire comprimidoCama para posicin de FowlerSistemas para llamadas de urgenciaSillnBao con agarraderas y antideslizantesVentana al exteriorTV - lecturasCama para familiar

Terapia intermedia Sala comn1. Atenolol 50 mg VO c/ 24 hs o Amiodarona 200 VO mg c/ 8 hs2. AA + ATI (diclofenac + paracetamol + papana + hidrxido de aluminio) VO c/ 8 hs3. Ranitidina 150 mg VO c/ 24 hs5. Furosemida s/n6. Midazolam s/n o similar7. Medicacin cardiolgica s/n8. ACO: Acenocumarol o warfarina s/ TP (valvulares)9. Hierro (+ cido flico) 1 c/ 24 hs

Terapia intermedia Sala comnKinesiologa y fisioterapiaEjercicios respiratorios (incentivador, por ej.)DeambulacinIniciar rehabilitacin cardiovascularApoyo nutricionalApoyo sicolgicoVisitas controladasEstudiosLaboratorio: hemograma, glicemia, urea y creatinina, GSA y electrlitos (enzimas cardiacas, hepatograma y crasis s/n)ECG y Rx traxEcocardio?

ALTAConvalecencia y reeducacinReadaptacin funcionalReadaptacin sicolgicaPrevencin secundaria

El FUTURO...y el DESAFOTrabajo multidisciplinario en equipo y comprometido con la excelenciaProtocolos de alta temprana (fast track)Reinsercin social precoz del pacienteAlta rotatividad de pacientes Optimizacin de RRHH Disminucin de costos y aumento de ingresos

Medicina de Alta Complejidad en nuestro querido Hospital de Clnicas:

UTOPA o...POSIBILIDAD?

M U C H A S G R A C I A S !