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HOJA DE DERIVACIÓN Plan local de Integración Social de Illescas Fecha Organización a la que se deriva: Datos de identificación. Nombre y apellidos: Dirección: Teléfono Motivo de la derivación. (Indicar únicamente programa y proyecto para el que se deriva). Síntesis de la situación Programas y proyectos PLIS en los que la persona participa. (Únicamente es necesario citarlos) Observaciones

P0 Hoja de Derivacion PLIS - Plan local de integracion social

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Modelo de hoja de derivación del Plan Local de Illescas

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Page 1: P0 Hoja de Derivacion PLIS - Plan local de integracion social

HOJA DE DERIVACIÓN Plan local de Integración Social de Illescas

Fecha

Organización a la que se deriva:

Datos de identificación.Nombre y apellidos: Dirección: Teléfono

Motivo de la derivación. (Indicar únicamente programa y proyecto para el que se deriva).

Síntesis de la situación

Programas y proyectos PLIS en los que la persona participa.(Únicamente es necesario citarlos)

Observaciones

Firmado por los Servicios Sociales de Illescas:

Firmado por la organización colaboradora

(Responsable de caso) (Tutor del proyecto)