PABLO LORA ARRIETA Medicina Interna – Gerencia en salud Universidad de Cartagena

INSULINOTERAPIA CUÁNDO Y COMO?

PABLO LORA ARRIETA Medicina Interna – Gerencia en salud

Universidad de Cartagena

No tengo conflicto de intereses

TEMARIO

GENERALIDADES

INSULINOTERAPIA DE INICIO EN PACIENTES AMBULATORIOS

INSULINOTERAPIA EN PACIENTES CON DESCOMPENSACIÓN AGUDA

INSULINOTERAPIA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

CELULA BETACuestión de vida o muerte?

Apoptosis

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DM2

Glucemia al azar ≥200 mgr/dl Síntomas de hiperglucemia (poliuria, polidipsia o pérdida de peso inexplicada).

Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) ≥126 mgr/dl.

Glucemia ≥200 mgr/dl a las 2 horas tras la carga oral con 75 grs. de glucosa (PTG).

Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥6,5%. N: 5.7–

6.4%

EL CONTROL GLICEMICO REDUCE LAS COMPLICACIONES MICROVASCULARES CON mínima incidencia en MACROVASCULARES

Reducc

ion %

del ri

esg

o

rela

tivo c

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esp

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e la H

bA

1c

0,9

% e

n

10

años

0

510

1520

25

30UKPDS. Terapia intensiva con INSULINA o SULFONILUREAS(Glibenc, Clorprop, Glipizide)

HbA1c <6.5%

Cualquier complicaci

ón relacionad

a con la diabetes

Muerte relacionada con la diabetes

Todas las causas

de mortalid

ad

Enfermedad micro-vascular

IAM E. Arterial Periférica-(amputaci

ón o muerte•Retinopatia: 11%

(p=o,015)

•Albuminuria: 33%(p=0,000054)

+11%

P:0,029

10%6%

25%

16%

35%

n.s n.s

P:0,0099 n.s

n.s

n.s

ACV

12%

N: 3.867

HIPERLIPIDEMIA ESTATINAS,

FIBRATOS, EZETEMIBA,

NIACINA

OBESIDAD DIETA, EJERCICIO,

ORLISTAT, FLUOXETINA, CX BARIATRICA

TABAQUISMO SUSTITUTO NICOTINA,

BUPROPIÓN

HTAIECA, ARAII, D.TZD, D. de ASA,ACC,BB

ANTIAGREGANTE ASA,

CLOPIDOGREL, PLASUGREL

Cambios del estilo de vida

Monoterapia y combinaciones de ADOs

Terapia con insulina

Manejo individualizado, multifactorial e “Integrado en programa prevención riesgo CV”

CONTROL INTEGRAL DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR- METAS

Objetivo de control

HbA1c (%) <7

Glucemia basal y prepandial * 70- 130

Glucemia postprandial ADA(<180)

Colesterol total (mg/dl) <185

LDL (mg/dl) <100

HDL (mg/dl) >40 H; >50 M

Triglicéridos (mg/dl) <150

Microalbuminuria <30 mg/24h

Presión arterial (mmHg) <140/ 90

Peso (IMC=Kg/m2) IMC<25

Cintura (cm) <90 H; <80 H

Consumo de tabaco No

(*) Glucemia capilar. La postprandial se determinara entre 60-120 minutos tras la ingesta

HIPERGLICEMIA

Páncreas

Hígado

Músculo

– +

METFORMINA

TIAZOLIDINDIONA

ACCIONES TERAPÉUTICAS Corrección de la fisiopatología de la diabetes

tipo 2

SECRETAGOGOSSULFONILUREAS

Glinidas Efecto incretina:

(Análogos GLP1, Inh DPP 4)

GrasoInhibidores de α glucosidasas

INSULINA


VENTAJAS DE LA TERAPIA CON INSULINA

Medicamento más antiguo, con mayor experiencia clínica

El más efectivo en la disminución de la glucemia Puede disminuir cualquier nivel elevado HbA1c

Sin dosis máximas de insulina

Efectos benéficos en Riesgo CV : triglicéridos y C – HDL

La insulina mejora la función endotelial, los marcadores inflamatorios y los factores trombóticos

ATRIBUTOS DE LA INSULINA

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

TIPOS DE INSULINA BASAL DISPONIBLESAcción intermedia (NPH)

Análogos de acción prolongada (glargina,

detemir)

Inicio 1-3 hora(s) 1.5-3 horas

Pico 5-8 horas

No hay pico con glargina; con detemir el

pico es dosis dependiente

Duración Hasta 18 horas 9-24 horas (detemir)20-24 horas (glargina)

Levemir® ,Lantus

Insulina degludec ( Tresiba ) No hay pico…duración 25 h

VENTAJAS DE ANÁLOGOS DE INSULINA BASAL SOBRE INSULINA

HUMANA BASALPerfil de acción más fisiológico

Menor variabilidadReducen el riesgo de hipoglucemia

Menor ganancia de peso

TIPOS INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA DISPONIBLES

(ANÁLOGOS DE ACCIÓN RÁPIDA)

Adaptado de Hirsch IB, N Engl J Med 2005;352:174-83.

Los ANÁLOGOS DE LA INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA REDUCEN EL RIESGO DE HIPERGLICEMIA E HIPOGLICEMIA TARDÍA

Menor riesgo de hipoglicemia post-prandial tardía

Insu

lina

libre

en

pla

sma

(µU

/mL)

Tiempo después de inyección de insulina o ingesta de alimentos (horas)

Mejor control de la GPP

PPBG=glicemia post-prandial Bolli GB, Av Diabetol 2007;23:326–32.

0

20

40

60

80

0 2 4 6 8 10 12

Insulina subcutánea

Comida

Valores post-prandiales normales

insulina humana regular (RHI)

Insulina lispro, aspart,, glulisina

“Ambos, pacientes y médicos, necesitamos reconocer que el tratamiento de la diabetes tipo 2 es como un largo viaje. Un viaje que generalmente comienza con modificaciones en el estilo de vida y termina en tratamiento con insulina, bien sea sola o en combinación con fármacos orales”

Charles M. Clark, Jr., MDDiabetes Care, 1999

Terapia con insulinaIndicaciones de insulinización

Fracaso con antidiabéticos orales (HbA1c >7%) a pesar de combinación a dosis plenas

Descompensaciones hiperglucémicas agudas

Situaciones especiales y Enfermedades intercurrentes:(sepsis, IAM, cirugía mayor, traumatismo grave, hiperglicemia de estrés, Insuficiencia cardiaca, hepática o renal aguda, terapia con corticosteroides VO o IV)

Embarazo

Cetonuria intensa o pérdida de peso, no explicablepor dieta hipocalórica

Recién diagnosticados cuando HbA1c >9%

1. Diabetes mellitus tipo 12.Diabetes mellitus tipo 2:

INSULINOTERAPIA DE INICIO EN PACIENTES AMBULATORIOS

Standards of Medical Care in Diabetes—2014 American Diabetes Association

RANGO OBJETIVO:

PRE-70-130 mg/dl

POST < 180

Terapia antihiperglicemica en DM2- Recomendaciones

ESTRATEGIA BASAL/BASAL PLUS-BOLOS PARA LA DM2 INTENSIFICACIÓN GRADUAL DEL TRATAMIENTO

PARA LA CONTINUIDAD EN EL CONTROL

Deterioro progresivo de la función de la célula


Monoterapia y combinaciones de ADOs

BasalAdicione insulina basal y titule

Basal PlusAdicione insulina prandial con la comida principalGA arriba de

la meta

GA EN O arriba de la meta. HbA1c arriba de la meta

Basal bolosBasal + tres prandiales

FBG at targetHbA1c above target

ADO=Antidiabético oralAdaptado de Raccah D, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2007;23:257−64.

GA en la metaHbA1c arriba de la

meta

INICIO Y AJUSTE INSULÍNICO DM2 LA ADA/EASD RECOMIENDAN LA ADICIÓN ESCALONADA DE INSULINA PRANDIAL PARA

INTENSIFICAR EL ESQUEMA DE INSULINA BASAL

Comenzar con insulina intermedia(NPH) por la noche o análogo basal por la mañana o al acostarse. Dosis 10UI ó

0,2UI/Kg/DiaMedir GCA(Glucemia Capilar) ,

aumentar dosis de insulina 2UI cada 3 dias hasta que GC <130 mg/dl, si GC >180 mg/dl aumentar 4 UI cada 3

dias

HbA1c > 7% después de 2-3

meses

Si hipoglucemia o GC en ayunas <70 mg/dl,

reducir la dosis nocturna en > 4 Ul o 10% si la

dosis es >60 UIContinuar con el mismo tratamiento medir HbA1c cada

3 meses

Si niveles de glicemia en ayunas están dentro rango objetivo, pero la HbA1c es 7%, verificar la glicemias

prepandiales(OBJETIVO< 130 )

RANGO OBJETIVO:

70-130 mg/dl

Intensificar la insulina si la HbA1c aún es ≥7%

La ADA/EASD recomiendan la adición escalonada de insulina prandial para intensificar el esquema de insulina basal

Si la glicemia pre-almuerzo está fuera del rango...

Si la glicemia pre-cena está fuera del rango...

Si la glicemia pre-sueño está fuera del rango...

Si los niveles de glicemia en ayunas (GCA) están dentro del rango objetivo, pero la HbA1c es 7%, verificar la glicemia antes del almuerzo, cena y a la hora sueño

o o

agregar

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Agregar una insulina de acción corta o rápida en el desayuno

Agregar NPH al desayuno o una insulina de acción corta o rápida en el almuerzo

Agregar una insulina de acción corta o rápida en la cena


INSULINOTERAPIA EN PACIENTES CON DESCOMPENSACIÓN AGUDA

ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGUCEMICO-CETOACIDOSIS DIABÉTICA

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD) Y DE SÍNDROME HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR (SHH)

Guías ALAD sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en Evidencia Edición 2013

VARIABLE SHHCAD

Leve Moderada Severa

Glucemia (mg/dL) >600 >250 >250 >250

pH >7.30 7.25 - 7.30

7.0 - 7.24 <7.00

Bicarbonato (mEq/L) >15 15 - 18 10 - 14.9 <10

Cetonuria Baja Positiva Positiva Positiva

Cetonemia Baja Positiva Positiva Postiva

Osmolaridad sérica (mOsm/Kg)

>320 Variable Variable Variable

Anion gap Variable >10 >12 >12

Estado mental Estupor/coma

Alerta Somnolencia

Estupor/coma

Evaluación inicial completa. Inicie SSN a 1 litro/hora incialmente (15-20 ml/Kg/h)

LIQUIDOS IV INSULINA POTASIO BICARBONATO

Disminuir los niveles de glucagón plasmático

Disminuir la producción hepática de cetonas

Inhibir el flujo de ácidos grasos y aminoácidos del tejido adiposo y músculo esquelético, respectivamente, al hígado

AUMENTAR LA CAPTACIÓN Y USO DE LA GLUCOSA POR LOS TEJIDOS

OBJETIVOS

ADA 2009

Evaluación inicial completa. Inicie SSN a 1 litro/hora incialmente (15-20 ml/Kg/h)

LIQUIDOS IV- REH. INSULINA POTASIO BICARBONATO


INSULINOTERAPIA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

Disfunción endotelial Activación mecanismo inflamatorios Incremento del riesgo de trombosis

Incremento del territorio isquémico en el IAM Reducción del flujo coronario colateral

Incremento del daño residual tras isquemia cerebral

Deterioro de la función inmune asociado a hiperglucemia

MANEJO HOSPITALIZADOS REPERCUSIONES DE LA HIPERGLUCEMIA EN PTE

HOSPITALIZADO

MANEJO HOSPITALIZADOSRECOMENDACIONES DE ADA/EASD

RECOMENDACIONES DE

ADA/EASD

La hiperglucemia intrahospitalaria: glucemia persistente > 140 mg / dl

Diabetes prehospitalaria :A1C> 6.5% en pacientes no diagnosticados

No existe seguridad y eficacia de los fármacos orales y las terapias no insulínicas inyectables

El uso exclusivo de esquema móvil está totalmente desaconsejado en pacientes hospitalizados


CONTROL GLUCEMICO EN HOSPITALIZADOSRECOMENDACIONES DE ADA/EASD

SE PREFIERE INSULINA IV CONCENTRACIÓN: 0,1 Ul/cc : 50 Ul en 500 cc SSN 0,5 Ul/cc : 50 Ul en 100 cc SSN 1UI/cc : 100UI en 100cc RITMO DE PERFUSIÓN: 0.02 Ul/ kg/ hora (140 – 180 mg/dL )

Pacientes en estado crítico:•En UCI, la infusión de insulina se debe utilizar para controlar la hiperglucemia persistente (≥ 180 mg / dl)•Objetivo: 140-180mg/dl•Los objetivos de glucosa más bajos(120-140) pueden ser apropiados en pacientes seleccionados


MANEJO HOSPITALIZADOSRECOMENDACIONES DE ADA/EASD

Pacientes hospitalizados menos graves:

Objetivos glicemias preprandiales :<140 mg / dl Glicemias al azar <180 mg / dl

Para evitar la hipoglucemia: Reevaluar el régimen de insulina si glicemias<

100 mg / dL Modificación: si glicemias <70 mg / dl

Se recomienda un régimen de insulina más fisiológico incluyendo basal, prandial e

insulina correccional

MANEJO DIABETES EN SALA MÉDICA NO CRÍTICA

•Ajustar insulina basal cada 2-3 días, 20% si está fuera de metas•Ajustar insulina prandial/corrección cada 1-2 días,1-2U/dosis

En ptes insulinizado previamente valorar si sigue esquema previo


BASAL 50% de la dosis diaria total

•Glargina cada 24 h.• Detemir cada 12-24 h.• NPH cada 12 horas.

PRANDIAL50% de la dosis diaria

total dividida en 3 partes iguales

• Glulisina • Aspart • Lispro• Regular• Usar mismo tipo de insulina para prandial y correción.

CORRECIÓN

1 – 4 U por cada 50 mg/ dl de glucemia

(>150 mg/dl).Según sensibilidad a insulina estimada, dosis total insulina.

Dosis de insulina

• 0.3 U/Kg/ día en pacientes con edad avanzada, IRC ó desnutrición.

• 0.4 U/Kg/día cuando la glucemia al ingreso está entre 140 y 200 mg/dL.

• 0.5 U/Kg/día cuando la glucemia al ingreso está entre 200 y 400 mg/dL.

GRACIAS

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PABLO LORA ARRIETA Medicina Interna – Gerencia en salud Universidad de Cartagena