Upload
tonideroses-a-rdz
View
349
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
ABORDATGE DEL PACIENT FRÀGIL
Longevitat
• Envelliment Procés fisiològic heterogeni que transforma a l’adult sa en un ancià fràgil.
Funcionalitat
Autonomia
Dependència Suport social i sanitari
Concepte relacionat amb:• l’envelliment de l’adult sa • disminució dels mecanismes de reserva
fisiològics
FRAGILITAT I
Increment exponencial per la vulnerabilitat davant:
MALALTIESSITUACIONS SOCIALS DEFICIENTS LA MORT
FRAGILITAT II
Estratègia: model orientat a la “Gestió del cas”
COMPLEXITAT IIl
Com identificarem als pacients complexes?- Edat: > de 65 anys- Nombre de malalties cròniques:“Test de
Charlson”- Descompensacions- Registre dels Ingressos Hospitalaris en l´últim
any:Activitat C-11 eCAP- Poc suport social
CRITERIS DE CONSENS-“Clinical Features of High-Risk Older Persons Identified by Predictive Modeling. Martha L. Sylvia et al. Disease Management;Volume 9, Number 1, 2006”
• Pacients amb un patró definit de comorbiditat (3-4 patologies cròniques, ingressos....)
• Pacient amb polifarmàcia 5 o més fàrmacs. • Pacients amb malalties o processos de baixa prevalença
(ELA)• Persones grans amb situació d’alta fragilitat.• Persones amb dificultat d’abordatge i continu que
requereixen un gran nombre de coordinacions i intervencions interdisciplinàries
GESTIÓ DE CASOS: POBLACIÓ DIANA
Gestió de casos
• Procés de col·laboració que: Valora, planifica, aplica, coordina,
monitoritza i avalua les opcions i serveis necessaris per satisfer les necessitats de salut d’una persona i cuidadors, articulant la comunicació i recursos disponibles per promoure resultats de qualitat i cost-efectius
IDENTIFICACIÓ PROACTIVADE LA POBLACIÓ
ESTRATIFICACIÓ DE LA POBLACIÓ: PER COMPLEXITAT
I NECESSITATS D’ATENCIÓ
DISSENY D’UN MODEL PREDICTIU:PER DUR A TERME UN CERT NIVELL DE GESTIÓ
SEGONS RISC
Objectiu:Donar resposta equitativa des dels equips
Trajectòria: de la Piràmide poblacional al “CIP”
Com ens organitzem per atendre la nostra població?
Aportació eficient de tots els professionals
Imma Ojeda 2011
Pacients a domicili
Pacients en residència
DADES CMBD CREUADES AMB eCAP
Conclusió: És necessari estratificar per prioritzar les millors intervencions
a la població diana segons necessitats i resultats de salut
PLA DE CURES•VALORACIÓ INTEGRAL:
- VALORACIÓ FUNCIONAL ( Barthel)
- ESTAT COGNITIU ( Pfeiffer)
- VALORACIÓ SOCIAL (Tirs)
- COMORBILITAT (Charlson)
- altres : segons necessitat
•INGRESSOS HOSPITALARIS
•PLA DE CURES: - DIAGNÒSTIC: ( PACIENT FRÀGIL Z-73.9) ( ATDOM Z-74) (INSTITUCIONALITZAT Z59.3)
- NOC: OBJECTIUS
- NIC: INTERVENCIONS EFECTIVES:
- AVALUACIÓ
CRITERI
Puntuació
De l’1 al 6Segons pes
assignat
1. Diagnòstic acurat dels problemes de salut. Priorització individualitzada de la seva rellevància clínica
2. Establir un Pla de Medicació
3. Planificar el seguiment ambulatori:
Control dels factors de risc (HTA, DM, Tabaquisme,...) Revisar els criteris d’ATDOM Pla de cures individualitzat Contacte telefònic els dijous Assegurar compliment terapèutic / Fer seguiment Vacunació antigripal
4. Valoració funcional de les Activitats per la Vida Diària (Barthel)
5. Valoració de l’Estat Mental
6. Valoració Suport Social i identificació cuidador principal
7. Valoració Comorbiditat (Charlson)
Quines són les intervencions efectives?