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Paciente con diabetes e insuficiencia renal crónica

José Javier Mediavilla Bravo

Médico de familia

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Caso clínico• Pedro, 65 años, trabajador de banca, diagnosticado

hace 7 años de HTA. Dos años más tarde le fue diagnosticada una diabetes mellitus tipo 2.

• Acude a consulta para recoger analítica realizada con motivo de la reevaluación de su enfermedad. Anteriormente ha acudido a consulta esporádicamente. Nos comenta que ahora que se ha jubilado hará las cosas bien.

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Caso clínico. Antecedentes personales

• Era Fumador de 12-15 cigarrillos/día, pero lo dejó hace ahora 5 años.

• Bebedor de 750 ml de vino al día.• Hipertensión arterial y diabetes diagnosticas a raíz

de sendos reconocimientos de empresa. Actualmente en tratamiento con metformina (1700 mg/día) e hidroclorotiazida (25 mg)

• Insomnio en tratamiento con loprazolan 1 mg.

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Caso clínico. Antecedentes Familiares

• Padre fallecido a los 83 años (Neo de colon)• Madre vive 87 años. Diabetes, hipertensión e

hipercolesterolemia.• Hermanos 3 (dos varones y una mujer) Uno de

los varones diagnosticado de diabetes mellitus tipo 2. Resto sanos.

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Exploración física

• Peso 87,300 Talla 1,74 IMC 29 kg/m2.

• Circunferencia cintura 105 cm.• PA 154/90 FC 68 lpm• Resto de exploración sin alteraciones de

interés.

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Pruebas complementarias

Hemograma normalGlucemia 182 mg/dl, HbA1c 8,1 %, Colesterol total 256 mg/dl, cHDL 39 mg/dl, cLDL 167 mg/dl, Trigliceridos 247 mg/dlAc úrico 7,4 mg/dl, Urea 43 mg/dl, Creatinina 1,3 mg/dlSistemático y sedimento normalesÍndice albúmina/creatinina 74 mg/gECG Ritmo sinusal, eje izquierdo, sin alteraciones.Fondo de ojo: Retinopatía no proliferativa.

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Valoración de la situación actual del paciente

• Diabetes mellitus tipo 2.• Hipertensión arterial.• Sobrepeso. Obesidad abdominal• Dislipemia.• Tabaquismo.• Retinopatía diabética.• Aumento de la excreción urinaria de albúmina• Ligera elevación de la creatinina.• Síndrome metabólico.

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Pregunta 1. ¿Solicitaría alguna otra prueba?

a) No. Creo que la exploración es lo suficientemente exhaustiva. Ya tengo todos los datos.

b) Solicitaría una nueva prueba para confirmar la presencia de microalbuminuria.

c) Solicitaría una valoración por parte del nefrólogo.d) Ante el mal control de la glucemia lo enviaría a consulta

de endocrinología.

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Microalbuminuria: Concepto

• Microalbuminuria es la excreción de albúmina por la orina, en cantidades superiores a los limites normales, pero inferiores al límite de detección por métodos semicuantitativos (tiras reactivas convencionales).

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Métodos para cuantificar la EUA

Cuantificación de la excreción de albúminaen orina: Tiras reactivas

Orina de 24 horas (mg/día)

Orina minutada (12 h, 8 h ...) µg/min

Orina matinal: albúmina/creatinina (µg/mg)Variabilidad: necesarias 2 de 3 determinaciones positivas en

un periodo de 3-6 meses, para considerarla patológica

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Causas de elevación de la EUA distintas a la nefropatía diabética o hipertensiva• Causas fisiológicas

– Ejercicio– Enfermedad aguda/fiebre– Dieta hiperproteica

• Causas genitourinarias– Hematuria– Infección urinaria– Contaminación de la muestra por flujo vaginal

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Causas de elevación de la EUA distintas a la nefropatía diabética o hipertensiva

• Enfermedad de base– Descompensación aguda grave de la diabetes– Mal control de la hipertensión– Insuficiencia cardiaca congestiva

• Otras nefropatías

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CLASIFICACIÓN MICROALBUMINURIAMétodos de cuantificación y situación de nuestro paciente

200

20-199

< 20

Orina Orina minutadaminutada

((g/g/minmin))

200

20-199

< 20

ConcentraciConcentracióón n de albde albúúminamina

((mgmg/l o /l o g/g/mlml))

300 300300Proteinuria

30-2993030--299299Microalbuminuria

< 30< 30< 30Normal

Orina de 24 Orina de 24 horashoras

((mgmg))

ÍÍndice ndice albalbúúmina/mina/creatininacreatinina

((mgmg/g o /g o g/g/mgmg))

Muestra de orinaMuestra de orinaajustada al tiempoajustada al tiempo

Muestra de orina Muestra de orina aisladaaislada

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1Mogensen C. Diabetologia 1999; 42:263–285. 2Jager A, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19:617–624.

3Bakris GL. J Clin Hypertens 2001; 3:99–102.

Importancia de la Microalbuminuria en la Diabetes Tipo 2.

• La albuminuira y microalbuminuria son manifestaciones de nefropatía e importantes predictores de enfermedad Cardiovascular1

• La microalbuminuria se asocia con un incremento de enfermedad cardiovascular y mortalidad2

• La microalbuminuria se asocia con disfunción endotelial3

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MAU y Mortalidad CV- Población general

• La relación es continua, y existe incluso en niveles de MAU que hoy son considerados normales.

• Probablemente los límites diagnósticos se reducirán en el futuro.

Hillege H.L. Circulation 2002; 106:1777-82

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Detección de Microalbuminuria

ADA y Documento de Consenso. Endocrinol Nutr 2005; 21 (Supl 1)

Realizar despistaje en la diabetes tipo 1 a partir de los cinco años de evolución de la diabetes y hasta los 75 años y en la

diabetes tipo 2 desde el momento del diagnóstico de la diabetes

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Caso clínico• Se solicita una nueva determinación de

excreción urinaria de albúmina cuyo resultado es el siguiente:– Índice albúmina/creatinina: 84 mg/dl

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Pregunta 2. ¿Considera que el paciente tiene afectación renal?

a) Con los datos que tenemos no podemos decir que el paciente presenta afectación renal.

b) El paciente presenta afectación renal.

c) El paciente presenta un riesgo mayor de presentar afectación renal en el futuro.

d) El paciente no va presentar con casi toda seguridad afectación renal en el futuro.

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Definición Enfermedad renal crónica (ERC) National Kidney Foundation (K/DOQI)

• Daño renal durante al menos 3 meses, definido por anormalidades estructurales o funcionales del riñón con o sin descenso del filtrado glomerular, manifestado por: anormalidades patológicas o marcadores del daño renal, que incluyen alteraciones en la composición de la sangre, u orina y/o alteraciones en los test de imagen

• Disminución de la función renal con filtrado glomerular (FG) o aclaramiento de creatinina estimado <60 ml/min/1,73 m2, durante al menos 3 meses con o sin daño renal.

National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39 (suppl1):s1-s256

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Marcadores de lesión renal

Albúmina/creatinina

Proteinuria

Creatinina plasmática

Filtrado glomerular calculado Anormalidades del sedimento

Técnicas de imagen con alteraciones

Alteraciones histológicas en la biopsia renal

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• El término Insuficiencia renal crónica (IRC), es una pérdida progresiva (por 3 meses o más) e irreversible de las funciones renales, cuyo grado de afección se determina con un filtrado glomerular (FG) <60 ml/min/1.73 m

• El término insuficiencia renal crónica terminal, se utiliza para referirse a la situación subsidiaria de iniciar tratamiento renal sustitutivo

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Pregunta 3. ¿Realizaría alguna otra actuación tendente a conocer el estado de la función

renal de nuestro paciente?a) Por supuesto, realizaría una flujometria, para determinar el

flujo del chorro urinario.b) De ninguna manera, el paciente presenta ya una ligera

elevación de la creatinina y por lo tanto no debemos molestar al paciente con nuevas pruebas porque ya hemos realizado el diagnóstico

c) Si la excreción urinaria de albúmina está alterada, no seria necesario realizar más exploraciones

d) Se debería estimar el filtrado glomerular mediante la formula de Crockcroft-Gault o mediante la formula basada en el estudio de Modification of diet renal disease (MDRD) para conocer el grado de función renal

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Creatinina sérica y deterioro del FG:Importante disminución del FG

con leves incrementos de creatinina sérica

1.3

Creatinina sérica (mg/dl) JL Gorriz

1.3

FG: filtrado glomerular

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El mejor parámetro para medir la función renal es el filtrado glomerular (FG), ya que es una

medida directa de la función renal y reflejo de la masa renal funcionante.

• Métodos– Aclaramiento de inulina– Aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas– Estimación del FG a partir de ecuaciones basadas

en la creatinina serica

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(140-Edad) x Peso (kg) x 0,8572 x Creatinina sérica (mg/dl)

Mujeres

(140-Edad) x Peso (kg)72 x Creatinina sérica (mg/dl)

Hombres

Fórmula de Cockroft-Gault

x 0,742Si raza negra (varones y mujeres) x 1,21

Mujeres

FG (ml/min/1,73 m2) = 186 x (Crs) –1,154 x (Edad)-0,203Hombres

Filtrado glomerular (Algoritmo de Levey simplificado)

Calculo del filtrado glomerular

* La formula debe corregirse para 1,73 m de superficie corporal. Para ello se multiplicara el resultado del aclaramiento de creatinina en ml/min por 1,73, y el resultado se dividirá por la superficie corporal del paciente que puede ser calculado según la formula de Dubois y Dubois[:[ Superficie corporal(m2)=0,2047xtalla (m)0,725x peso (Kg)0,425].

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Caso clínico. Estimación del Filtrado Glomerular de nuestro paciente.

• FORMULA DE LEVEY abreviada. MDRD

Filtrado glomerular = 58,88 ml/min/1,73m2

Estadio 3 de la NKF : FG moderadamente disminuido

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Pregunta 4. ¿Diagnosticaría ud. a este paciente como portador de una nefropatía diabética, sin

realizar más estudios?

a) Sin dudarlo, la nefropatía en las personas con diabetes no puede tener otro origen.

b) No, por tratarse de un paciente con diabetes tipo 2c) Si, ya que la microalbuminuria se acompaña de

lesiones compatibles con retinopatía diabéticad) Debiéramos hacer estudios de imagen para

descartar otros orígenes

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Factores de riesgo para enfermedad renal crónica

De susceptibilidadEdad > 60 añosHª familiar enf. RenalMasa renal disminuidaBajo peso al nacerRaza afroamericana

De iniciaciónDiabetes (DM)Hipertensión arterialLitiasis renalAnomalías vía urinariaUso agentes nefrotóxicos

Sangre: Creatinina. Filtrado glomerular por fórmulasOrina : Sistemático y sedimento. Cociente alb/creat

Detección precoz

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¿Es un paciente con Nefropatía ¿Es un paciente con Nefropatía Diabética?Diabética?

Albuminuria persistente ( 2 ocasiones) separadas Albuminuria persistente ( 2 ocasiones) separadas por un intervalo de varias semanaspor un intervalo de varias semanas

Ausencia de enfermedad intercurrente o Ausencia de enfermedad intercurrente o descompensación agudadescompensación aguda

No producida por otras enfermedades renales o del No producida por otras enfermedades renales o del tracto urinariotracto urinario

Presencia de retinopatía diabéticaPresencia de retinopatía diabética

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Circunstancias que pueden justificar la realización de

pruebas diagnósticas más complejas Ausencia de retinopatía diabética Rápido incremento de la proteinuria Filtrado glomerular bajo de inicio o rápida disminución del

mismo Presencia de alteraciones en el sedimento urinario que sugiera

algún tipo de nefritis (hematíes, cilindros, etc) Existencia de hipertensión refractaria Presencia de signos o síntomas de otra enfermedad sistémica Reducción del filtrado glomerular mayor del 30 % valorado a los

2-3 meses de haber iniciado tratamiento con un fármaco antihipertensivo que actúe sobre el sistema renina-angiotensina.

American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 2, Suppl 2 (February), 2007: pp S42-S61

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Historia Natural de la Nefropatía en la Diabetes Tipo 2Historia Natural de la Nefropatía en la Diabetes Tipo 2

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Evolucion natural de la nefropatía en la Diabetes Mellitus tipo 1

25 -30 % DM tipo 1

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15 -20 % DM tipo 2*

Nefropatía diabética(proteinuria, HTA y

progresivo función renal)

20 - 40 veces mortalidad CV

Remuzzi G. Nefrología 2000.

Afectación Renal en la Diabetes mellitus tipo 2

* El “riesgo renal” es competitivo con el riesgo CV

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Estadio 1Estadio 1Hipertrofia Renal e HiperfiltraciónHipertrofia Renal e Hiperfiltración

Estadio 2Estadio 2Lesión Renal sin expresión ClínicaLesión Renal sin expresión Clínica

Estadio 3Estadio 3Nefropatía IncipienteNefropatía Incipiente(Microalbuminuria)(Microalbuminuria)

Estadio 4Estadio 4Nefropatía EstablecidaNefropatía Establecida(Proteinuria (Proteinuria -- Insuficiencia Renal)Insuficiencia Renal)

Estadio 5Estadio 5Insuficiencia Renal TerminalInsuficiencia Renal Terminal

Estadios evolutivos de la Nefropatía DiabéticaEstadios evolutivos de la Nefropatía Diabética

NAU

MicroAU

MacroAU

I.R.C.

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Pregunta 5. En cuanto a los objetivos a alcanzar en nuestro paciente. ¿ Cual de las siguientes afirmaciones es cierta?

a) Deberemos intentar controlar las cifras de presión arterial con un objetivo de PA < 120/80 mm/Hg.

b) El objetivo prioritario de control de la nefropatía diabética debe ser alcanzar los objetivos de control glucémico marcados por las guías de practica clínica.

c) Deberemos controlar todos los factores de riesgo cardiovascular.

d) No es necesario marcar objetivos de control en cuanto a la dislipemia.

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Muerte cardio/cerebro-vascular

Cardiopatía terminal/

Lesión cerebral y demencia

HipertensiónDislipemia

Síndrome metabólico

Disfunciónendotelial

Micro-albuminuria

IAMIctus

ICI Renal terminal

Proteinuria nefrótica

Macro-proteinuria

Dzau V, Braunwald E 1991 y Adaptado de Zanchetti A, 2005

HVIGIM

Diabetes incipienteI. Renal leve

Aterosclerosis

AnginaAIT

C. IntermitenteI.Renal moderada

Diabetes

FRCV

1) DañoOrgánico

Subclínico

2) Enfermedad Clínica

3) Evento Cardio-vascular

Muerte

El “Continuum Cardiovascular” como base de mecanismos de progresión de la enfermedad renal y cardiovascular

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Eventos cardiovasculares cada 100 personas año al cabo de 5 años, ajustados por edad

según filtrado glomerular

Go AS et al. N Engl J Med 2004;391:1296-305

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Objetivos de protección renal y cardiovascular en la nefropatía diabética

• Control estricto de la presión arterial (< 130/80). Con proteinuria menor de 1 gr/24 horas (<125/75)

• Reducir la proteinuria (< 1gr/24 horas)• Control de la glucemia (HbA1c < 7 %)• Control de la dislipemia (c-LDL < 100mgdl, cHDL > 40

mg/dl [V] > 50 mg/dl [M], Triglicéridos < 150 mg/dl )• Cese del hábito tabáquico • Antiagregación plaquetaria?

Consenso 2002 de Detección,Prevención y Tratamiento de la Nefropatía Diabética en España

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Terapéutica de protección renal y cardiovascular en la nefropatía diabética• Medidas no farmacológicas.

– Dieta adecuada y restricción de sal < 6 gr/día.– Control del exceso de peso.– Restricción de proteínas en casos de

insuficiencia renal moderada y avanzada. Reducción de la ingesta proteica de 0,8-1 g/kg/día

– Ejercicio físico.– Abandono del habito tabáquico

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Abandono del hábito tabáquico

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Tabaco y microalbuminuria

Nilsson et al. Diabetees Metabol 2004;30:261-268

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Control de la presión arterial

•Control estricto de la presión arterial •Cifras de PA a alcanzar y mantener (< 130/80). •Con proteinuria mayor de 0,5 gr/24 horas (<125/75)

Documento de consenso sobre la enfermedad renal crónica. SEMFYC/SEEN Nefrología 2008; 28 (3) 273-2822

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[Bakris et al. Am J Kidney Dis 2000; 36: 646[Bakris et al. Am J Kidney Dis 2000; 36: 646--661661]]

Control de Presión y Progresión de la Control de Presión y Progresión de la Insuficiencia Renal en Diabetes tipo 2Insuficiencia Renal en Diabetes tipo 2

95 98 101 104 107 110 113 11695 98 101 104 107 110 113 116 119119

PAM (mmHg)PAM (mmHg)

00

--22

--44

--66

--88

--1010

--1212

--1414130/85130/85 140/90140/90

HTAHTAno tratadano tratada

r= 0.69; p <0.05r= 0.69; p <0.05

130/80130/80

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Recomendaciones de la ADA 2010– Tratamiento de la HTA:

• Objetivo de control PA < 130/80 (nivel C para PAS y B para PAD)

•• Personas con cifras de PAS entre 130Personas con cifras de PAS entre 130--139 y PAD 80139 y PAD 80--89, si en 89, si en tres meses con cambios y estilos de vida no alcanzamos tres meses con cambios y estilos de vida no alcanzamos objetivo iniciar tratamiento farmacológico. objetivo iniciar tratamiento farmacológico. (E)(E)

American Diabetes Association. Diabetes Care 2010;33 (suppl 1) s11-s61

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Recomendaciones de la ADA 2010

– Tratamiento de la HTA:

• En diabéticos tipo 1 con microalbuminuria o albuminuria clínica, con hipertensión, los IECA han demostrado retrasar la progresión de la nefropatía. (A)

•• En diabéticos tipo 2, hipertensos, con microalbuminuria En diabéticos tipo 2, hipertensos, con microalbuminuria IECAS y ARA II han demostrado retrasar la progresión a IECAS y ARA II han demostrado retrasar la progresión a macroalbuminuria. macroalbuminuria. (A)(A)

•• En diabéticos tipo 2, hipertensos, con macroalbuminuria e En diabéticos tipo 2, hipertensos, con macroalbuminuria e insuficiencia renal (Creatinina > 1,5 mg/dl) los ARA II han insuficiencia renal (Creatinina > 1,5 mg/dl) los ARA II han demostrado retrasar la progresión de la nefropatía. demostrado retrasar la progresión de la nefropatía. (A)(A)

American Diabetes Association. Diabetes Care 2010;33 (suppl 1) s11-s61

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Reevaluación de las directrices europeas sobre el manejo de la hipertensión. ESH 2009

•• Inicio del tratamiento si PA ≥ 140/90 mmHgInicio del tratamiento si PA ≥ 140/90 mmHg

•• Los datos para iniciar tratamiento en rango de PA Los datos para iniciar tratamiento en rango de PA normalnormal--alta en diabéticos son limitados. Debería alta en diabéticos son limitados. Debería reservarse para pacientes con LOD por ej los que reservarse para pacientes con LOD por ej los que presenten microalbuminuriapresenten microalbuminuria

•• El objetivo < 130/80 no está avalado por evidencia de El objetivo < 130/80 no está avalado por evidencia de ECA y es difícil de alcanzar.ECA y es difícil de alcanzar.

•• Generalmente es necesario un tratamiento combinado Generalmente es necesario un tratamiento combinado con 2 ó más F.con 2 ó más F.

•• Un ARAUn ARA--II o IECA es siempre recomendable por su II o IECA es siempre recomendable por su efecto renal.efecto renal.

Mancia G. et al. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158

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Control de la glucemia

Estricto control glucémico (HbA1c<7%)

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Papel de la hiperglucemia en la fisiopatologia de la nefropatía diabética

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50

12 % cualquier indicador diabetes p=0.03

25 % indicadores microvasculares p=0.01

16 % infarto de miocardio p=0.05

24 % extracción de catarata p=0.05

21 % la retinopatía a 12 años p=0.02

33 % la albuminuria a 12 años p<0.001

12 % cualquier indicador diabetes p=0.03

25 % indicadores microvasculares p=0.01

16 % infarto de miocardio p=0.05

24 % extracción de catarata p=0.05

21 % la retinopatía a 12 años p=0.02

33 % la albuminuria a 12 años p<0.001

Conclusiones sobre el control glucémico

HbA1c 0,9 %, a los 10 años consigue reducir:

UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-713.

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ADVANCE Collaborative Group. The New England Journal of Medicine 2008;358:2560-72

Complicaciones Renales

Microalbuminuria 23.7% 25.7%

Complicaciones renales 26.9% 30.0%

Número de eventosIntensivo Estándar(n=5,571) (n=5,569)

Reducción riesgorelativo (95% CI)

A favorIntensivo

A favorEstándar

Hazard ratio0.5 1.0 2.0

† P=<0.001

‡ P=0.02

*** P=0.006

9% (2 to 15)‡

11% (5 to 17)†

Macroalbuminuria 2.9% 4.1% 30% (15 to 43)†

Nefropatía 4.1% 5.2% 21% (7 to 34)***

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Uso de antidiabéticos orales y enfermedad renal. (Adaptada de Am J Kidney Dis 2007;49:s1-s180)

Cavanaugh KL.Clinical Diabetes 2007;90-97

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53

Metformina y enfermedad renal crónicaRxFiles. Octubre 2008. Saskatoon Health Region. www.RxFiles.ca

Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 4. Art. No.: CD002967. DOI: 10.1002/14651858.CD002967.pub4

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Consideraciones de la terapéutica hipoglucemiante en pacientes con nefropatía diabética.

• La insulina es el fármaco indicado en la mayoria de los pacientes con insuficiencia renal.– Conveniente con filtrado glomerular < 50 ml/min/1,73 m2

– Obligado con filtrado glomerular < 30 ml/min/1,73 m2

– No se precisa ajuste de dosis si el filtrado glomerular renal(FGR) es superior a 50 mL/min.

– La dosis de insulina se debe reducir un 25% cuando elFGR se encuentra entre 10 y 50 mL/min.

– La dosis se debe reducir un 50% cuando el FGR es inferiora 10 mL/min.

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Control de la dislipemiac-LDL < 100mgdl, cHDL > 40 mg/dl [V] > 50 mg/dl [M] Triglicéridos < 150 mg/dl

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Schaeffner ES. J Am Soc Nephrol 2003;14:2084-2091Schaeffner ES. J Am Soc Nephrol 2003;14:2084-2091

Asociación entre Niveles de Colesterol e Incremento de Creatinina (Cr>1.5 mg/dl)

RR ajustado para la edad (n=4483 1982 a 1996)RR ajustado para la edad (n=4483 1982 a 1996)

Colesterol Total (mg/dl)Colesterol Total (mg/dl)

2.52.52.52.5

2.02.02.02.0

1.51.51.51.5

1.01.01.01.0

0.50.50.50.5

0000

Odd

s R

atio

O

dds

Rat

io

Odd

s R

atio

O

dds

Rat

io

<170<170<170<170 170 a 199170 a 199170 a 199170 a 199 200 a 239200 a 239200 a 239200 a 239 240 a 279240 a 279240 a 279240 a 279 280 a más280 a más280 a más280 a más

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Consideraciones de la terapéutica hipolipemiante en pacientes con nefropatía diabética.

• Dado el alto riesgo cardiovascular de los pacientes con enfermedad renal crónica, es obligado tratar y controlar la dislipemia independientemente de su estadio, incluso como prevención primaria.

• Las estatinas son los fármacos de elección para tratar la dislipemia renal con aumento de c-LDL y en casos de hipertrigliceridemia moderada y aumento de c-no-HDL

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Consideraciones de la terapéutica hipolipemiante en pacientes con nefropatía diabética.

• La asociación de estatinas con fibratos no es aconsejable por el riesgo de rabdiomioliis. Solo en caso de hipertrigliceridemia > 500 mg/dl pueden utilizarse fibratos ajustando la dosis al filtrado glomerular

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Antiagregación

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60

• En el momento actual no hay ninguna evidencia que justifique la prescripción de aspirina en el paciente con diabetes sin enfermedad cardiovascular conocida.

• Las intervenciones que deben ser priorizadas en pacientes con diabetes son sobre control de la presión arterial, de los niveles de colesterol, control glucémico y hábito tabáquico.

http://www.redgedaps.org/index.php?idregistro=397. Consultado 15 de abril 2010

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• Debe prescribirse tratamiento antiplaquetario, en particular la aspirina a dosis bajas, a pacientes hipertensos con eventos previos, y también puede ser considerado en pacientes hipertensos sin antecedentes de enfermedades cardiovasculares con función renal reducida o con un riesgo cardiovascular elevado • En los pacientes que recibieron aspirina, merece una atención especial siempre tener en cuenta la mayor posibilidad de hemorragia, especialmente las gastrointestinales

• Utilizar AAS (75-162 mg/d) en diabéticos con enfermedad cardiovascular. (A)

• Utilizar AAS (75-162 mg/d) en prevención primaria en aquellos pacientes con diabetes con alto RCV (riesgo a los 10 años > 10%). Este grupo incluye a la mayoría de los hombres > 50 años o a las mujeres > 60 años que presentan al menos un factor de riesgo principal adicional (antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, hipertensión, tabaquismo, dislipemia, o albuminuria). (C) •Considerar su uso en diabéticos y riesgo intermedio (jovenes con uno o más factores de riesgo, o mayores sin factores de riesgo, riesgo a los 10 años entre 5 y 10 %) (E) ADA/ACCF/AHA) Diabetes Care 2010;33:1395-402

Recomendaciones ADA 2010

ASPIRINA EN LA DIABETES Y EN LA HTA

American Diabetes Association. Diabetes Care 2010;33 (suppl 1) s11-s61 ESH / ESC. JHypertens 2009; 27 2121-2158.

Recomendaciones ESC/ESH 2009

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Aspirina Clopidogrel

Hipertensión

Agregación y Activación Plaquetaria

Aterosclerosis

Dislipemia

HiperglicemiaInsulinorresistencia

InsulinaSecretagogos

Metformina Glitazonas

IECAARA

-bloqueantesCalcioantagonistas

Diuréticos

EstatinasFibratos

Estilo de Vida

INTERVENCIÓN MULTIFACTORIAL

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Intervención multifactorial en diabetes tipo 2: “Estudio STENO-2”

Gæde P. et al. N Engl J Med 2003: 348: 383-93.

• Cambios estilos de vida • PA: < 130 y < 80 mm Hg• HbA1c: < 6,5 %• Colesterol Total: < 175

mg/dL• Triglicéridos: < 150 mg/dL• IECA/ARA II: Siempre• AAS: Siempre

Tto. intensivo multifactorialTto. intensivo multifactorial

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Manejo de los pacientes en estadios precoces de la Enfermedad renal crónica

James MT et al. Lancet 2010; 375: 1296–309

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Caso clínico. Plan terapéutico

• Dieta hipocalórica e hiposódica. Programa de ejercicio físico

• Refuerzo mantenimiento del abandono del hábito tabaquico.

• IECA 20 mg (1)• Hidroclorotiazida 25 mg (1-0-0)• AAS 100 mg (0-1-0)• Simvastatina 40 mg (0-0-1)• Metformina 850 mg (1-0-1)• Repaglinida 1 mg (1-1-1)• Control riguroso de la PA, glucemia, función

renal y otros FRCV.

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Criterios remisión nefrología

• Edad > 70 años, ERC estadios 1-3 estable (FG > 30 ml/min) y albuminuria < 500 mg/g, pueden seguirse en Atención Primaria sin necesidad de derivación, siempre que se mantenga un adecuado control de la PA y del resto de factores de riesgo vascular.

• Edad < 70 años, si – FG > 45 ml/min: Remitir si albuminuria creciente o > 500 mg/g, o

complicaciones (anemia: Hb < 11 g/dL tras corregir ferropenia, o imposibilidad de controlar factores de riesgo vascular como HTA refractaria).Seguimiento por atención primaria o seguimiento conjunto, según los casos.

– FG < 45 ml/min: Remisión a nefrología. Seguimiento conjunto o, en casos seleccionados, en atención primaria.

Documento de consenso SEN-semFYC sobre la enfermedad renal crónica. Nefrología 2008; 28 (3) 273-282

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Criterios remisión nefrología

• Estadios 4-5: Remitir a nefrología en todos los casos.

• Signos de Alarma: Hematuria no urológica asociada a proteinuria, incremento de la creatininina sérica > 1 mg/dl en menos de 1 mes.

Documento de consenso SEN-semFYC sobre la enfermedad renal crónica. Nefrología 2008; 28 (3) 273-282

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MUCHAS GRACIAS.