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PACIENTE PSIQUIATRICO Y ANESTESIA
Andrés Guillermo Barrios GarridoResidente Anestesiología y Reanimación
Universidad de Antioquia
EPIDEMIOLOGIA
• En USA Epidemiologic Catchment Area Study, 1980-1985, mas de 20.000 mayores de 18 años:
- 15% con trastorno mental o adicción
• En USA, 20% de los adultos ó 1/5 tienen por lo menos un trastorno mental
Preoperative assessment and management of patient with psychiatric comorbidity. M. Milenovi} et al. ACI Vol. LVIII
EPIDEMIOLOGIA
• NCS (National Comorbidity Study), 15-45 años, 1990-1992, 48 estados de USA:
- 50% psiquiátricos crónicos, 30% últimos 12 meses- Frecuentes: Depresión, alcoholismo y fobias- Mujer: Trastornos afectivos y bipolar- Hombre: Abuso de sustancias y conducta asocial
¡La mayoría no habían buscado ni recibido ayuda!Preoperative assessment and management of patient with psychiatric comorbidity. M. Milenovi} et al. ACI Vol. LVIII
• USA, Colombia y Ucrania son los países con mayor prevalencia de trastornos mentales
• En Colombia 4/10 presentaremos un trastorno mental a lo largo de la vida
• Hombres: abuso de alcohol
• Mujeres: depresión mayor, > suicidios
• Un 85.5% - 94.7% de los pacientes no acceden a algún servicio
• Solo el 1.6% - 4.2% acceden al servicio de psiquiatría
VALORACION PREOPERATORIA
• ¿Quiénes son ASA 3?- Todo usuario de Litio, IMAO o Tricíclicos
Mayor riesgo de interacciones, deterioro de la enfermedad psiquiátrica y crisis de abstinencia
• ¿Quiénes son ASA 2?- Pacientes estables física y mentalmente- ISRS- Terapia doble (antidepresiva y antipsicótica)
Preoperative assessment and management of patient with psychiatric comorbidity. M. Milenovi} et al. ACI Vol. LVIII
DELIRIO POSTOPERATORIO
• Alteración aguda y fluctuante, multifactorial y secundaria a una condición médica general
• Prevalencia 37-46%, relacionada al estrés Cx
• Forma hipoactiva subdiagnosticada
• Pico 1-3 días POP…autolimitado a 1 mes?
• Delirio de emergencia (20%)
¿Por qué es importante?- VM y UCI
- Mortalidad 10 – 20% c/48 horas
- Costos, reingreso, muerte y demencia
- Es un FR independiente para deterioro cognitivo y funcional durante el año siguiente a la cirugía
- Riesgo de padecer demencia (40%) o empeorarla
Factores de riesgo…
• Hombre >65 años• Disfunción cognitiva o
depresión• Trastorno funcional• Trastorno sensitivo
(auditivo o visual)• Sustancias psicoactivas• Cirugía de cadera
• Comorbilidad (Med. Interna o Neurología)
• Cirugía de alto riesgo• UCI, Inmovilidad• Dolor• Insomnio• Deshidratación• Baja ingesta vía oral
¿Cómo podemos intervenir?
Su relación con la anestesia es compleja y no se ha dilucidado
46%
13% Vs 31%
11% Vs 32%
DISFUNCION COGNITIVA POP
• Incidencia 10-80%• Transitorio 7 días, persistente >5 meses
• Factores de riesgo- Comorbilidad psiquiátrica o neurológica- Adicción, abstinencia- HTI- Cx cardíaca, abdominal >, Ortopedia, Urología- Uso de anticolinérgicos
Preoperative assessment and management of patient with psychiatric comorbidity. M. Milenovi} et al. ACI Vol. LVIII
DISFUNCION COGNITIVA POP
• Se detectó en 74 de 1218 pacientes• Se deterioraron y persistieron a los 3 meses
• 701 pacientes, 7 años• Mayor mortalidad si era mayor de 3 meses
DISFUNCION COGNITIVA POP
• Mini-mental state examination
• 5 funciones cognitivas superiores: Orientación, Retención, Atención, Cálculo, Memoria y Lenguaje
<24 puntos: Reevaluar la indicación de la cirugía
Preoperative assessment and management of patient with psychiatric comorbidity. M. Milenovi} et al. ACI Vol. LVIII
TRASTORNO DEPRESIVO
- Probabilidad de un 10-20% a lo largo de la vida
- Ser mujer duplica el riesgo
- 15% de las mujeres padecen depresión mayor
- 35% Cx toman antidepresivos
- Incidencia de confusión POP 88%Preoperative assessment and management of patient with psychiatric comorbidity. M. Milenovi} et al. ACI Vol. LVIII
- Depresión pre CABG tiene incidencia de 20-25% (35%)
- FR para evento coronario en POP bypass
- 79% de disfunción neuropsicológica POP bypass
- 28/90 pacientes tenían depresión…tasa de disfunción cognitiva 50% al día 7 y 23.3% a los 6 meses
Factor de riesgo independiente para disfunción cognitiva POP en pacientes con Diabetes Mellitus
• 70 pacientes de 35-63 años con depresión mayor, programados para cirugía ortopédica, en tratamiento con Imipramia durante >1 año
• Grupo A: Fentanilo, Propofol y Ketamina 1mg/Kg• Score Hamilton Depression Rating y Confusion
Asessment Method diario por 7 días• EVA c/8 horas por 24 horas y luego diario
• Ectopia ventricular 3% - 6% - 4%• Hipotensión 6% - 6%• HDR 2 días antes 12.7 – 12.3 – 4.2• HDR a las 24 horas 9.9 – 14.4 – 4.8• HDR sin diferencias a los 3 días• Sin diferencias en confusión POP
Grupo A tenían menos puntajes HDR, sin tendencia suicida ni ansiedad, con menos dolor
a las 8 y 16 horas POP
TRASTORNO DISMORFICO CORPORAL
• 20-70% de los obesos tienen patología psiquiátrica
• 25% han sido vistos por un psiquiatra
• 5-20% se cancelan
Preoperative assessment and management of patient with psychiatric comorbidity. M. Milenovi} et al. ACI Vol. LVIII
90 HC3 cuestionariosEvaluación por psicología
TRASTORNO DISMORFICO CORPORAL
- 2/3 tenían un diagnóstico psiquiátrico- De estos ½ requerían tratamiento- El más frecuente fue la depresión mayor
- 64% fueron aprobados para ir a cirugía- 31% fueron vistos primero por el psiquiatra- 3 pacientes se cancelaron indefinidamente
Posponer 6 semanas – 6 meses si no están controlados
PSICOTROPICOS Y ANESTESIA
• 43% de los pacientes que van a cirugía usan psicotrópicos:
- 35% antidepresivos- 34% bensodiazepinas- 19% combinaciones
• Se suspenden:- ASA 82%- Ibuprofeno 77%- IMAO 51%- Diuréticos 38%- Tricíclicos 9%- ACO 4%
Gran variación interpráctica, se rigen por la experiencia personal
No existe evidencia de alta calidad
TRICICLICOS• Inhibición no selectiva de
recaptación de aminas
• Efectos secundarios anticolinérgicos
• Toxicidad neurológica, respiratoria y cardiovascular
• No tiene antídoto
• V1/2 de 24h a 3 días
¿Qué consideraciones debo tener?• Crisis hipertensivas
• AL con epinefrina
• Tramadol y toxicidad central
• >MAC
• St John´s Wort
• Atropina y confusión POP
• Menor umbral convulsivo
• Gran riesgo de abstinencia, recurrencia o recaída
¿Lo suspendo o que lo continúe?
Lo suspendo…
• Cualquier tipo de cirugía?• ASA >1 Vs. Comorbilidad
cardíaca o Cx >• Suspenderlo
gradualmente 2 semanas, con EKG basal
• Reiniciar gradualmente• Inestable?...¡un psiquiatra!
Que lo continúe…
• No usar:
- Vasopresores- Pancuronio ni Ketamina- Atropina
• Evitar la hipercapnia
• Vasodilatadores
ISRS
• SSIHAD
• Sangrado
• Inhibe CP450 (BDZ, antiarritmicos, tramadol)
• Compite por unión a proteínas
(Fentanyl, Lidocaína)
• Abstinencia…gran problema
¿Qué consideraciones debo tener?Lo suspendo…
• Comorbilidades
• Pasarlo a Fluoxetina
• Sx serotoninérgico!
Que lo continúe…
• Gran problema de abstinencia
• Solicito Sodio sérico y función plaquetaria previo a la cirugía
• Precaución con SSIHAD
• Evito el Tramadol
• Riesgo de sangrado?
Síndrome serotoninérgico…qué es?... qué hago?
Criterios de Sternbach…1. Confusión, hipomanía,
agitación, hiperreflexia, temblor, mioclonías, diaforesis, diarrea y fiebre
2. Se excluye infección, metabólico y abstinencia
3. Coincide con inicio de serotoninérgico
Tratamiento…• Enfriar• Sedar con Clorpromazina• Antipirético• VM• Anticonvulsivantes• Nifedipino• Methysergide,
Cyproheptadina
Debería resolver en 24 h…por qué se mueren?
• Rabdomiolisis
• CID
• SDRA
• Colapso cardiovascular
IMAO
• Enzima que inactiva neurotransmision de monoaminas
• Irreversibles 2-3 semanas: Tranilcipromina y Fenelzina
• Reversible 1-3 horas: Moclobemida
¿Qué consideraciones debo tener?
Puede ocurrir…
• Crisis hipertensiva fatal
• Interacciones con opioides
• Sx de abstinencia es severo
• Reacción tipo 1 serotoninérgica y tipo 2 depresiva
Para tener en cuenta…
• Evitar:- Efedrina - Tramadol- Meperidina - AL CE- Pancuronio
• Barbitúricos a dosis bajas• Morfina y reacción tipo 2• Fenelzina y Succinilcolina• CI teórica para neuroaxial
¿Qué consideraciones debo tener?Lo suspendo…
• 20% recaen en 2 semanas
• Que lo vea el psiquiatra
• Gradualmente:
- Irreversible 2 semanas antes
- Rotar a reversible
- Reversible 24 horas antes
Que lo continúe…
• El Sx de abstinencia severo!
• Cirugía menor con anestesia local
• Anestesia MAOI-Safe
LITIO
• Rango terapéutico estrecho (0.6-1mmol/L)
• Eliminación renal exclusiva
• No tiene síndrome de abstinencia
• > peso, IRC, hipotiroidismo
¿Qué consideraciones debo tener?
• Efectos tóxicos:- Letargia o agitación- Temblor, debilidad
muscular, ataxia, convulsiones, coma
- Nauseas, vómitos, sed, poliuria, IR
- Disfunción del nodo - Muerte
• Tratamiento:- Sintomático
- Corregir trastornos de electrolitos
- Tratar convulsiones
- Hemodiálisis
¿Qué consideraciones debo tener?Puede ocurrir…
• Manifestaciones tóxicas
• Niveles tóxicos son fatales para el SNC
• Bradicardia resistente a atropina
Para tener en cuenta…
• Potencia cualquier RNM alterando latencia y reversión
• < requerimientos
• Interacción con diuréticos, AINES, IECA y Metronidazol
• Reabsorción y balance de Na
¿Qué consideraciones debo tener?Lo suspendo…
• Cirugía mayor• 48-72 horas antes• Una opción es Haloperidol• Reiniciar a las 24 horas si:- Inicio VO- Creatinina y Na estables- Solicitar Litemia• Evaluación por psiquiatría
Que lo continúe…
• Solo en cirugía menor• Riesgo de recurrencia >
historia natural• Creatinina, Na, K, TSH y T4L• Adecuar hidratación• Evitar:- Hiponatremia - Diuréticos- AINES
ANTIPSICOTICOS
• Antagonistas D2
• Sedación, extrapiramidalismo, disquinesia tardía, hipotensión postural, agranulocitosis, ictericia, íleo paralítico, hipertermia, arritmias
• Abstinencia: distonías, disquinesia, delirio y psicosis
¿Qué consideraciones debo tener?Puede ocurrir…
• Arritmias
• Convulsiones
• Hipotermia
• Intoxicación hídrica
• SNM
• ISO
• Ílero paralítico
Para tener en cuenta…
• EKG basal y hemograma• Ayuno = Haloperidol• Anestesia epidural• Evitar:- Desflurane, Atropina y dosis
altas de opioides- Hipotermia- Trastorno de electrolitos- Hidrato de cloral,
Amiodarona, macrólidos y Quinolonas
¿Qué consideraciones debo tener?Lo suspendo…
• Recaen 53%• Antecedentes de:- Arritmias- Patología infecciosa- Enfermedad cerebral• Riesgo de arritmias severas• Clozapina• Reinicio gradual
Que lo continúe…
• Recaen 16%
• Abstinencia colinérgico
• EKG preoperatorio
• Apoyo psiquiatría perioperatorio
• Consideraciones mencionadas
Mas episodios de hipotensión, confusión POP, sin diferencias en temblor POP, menor EVA…
mas hipotermia!!!
SNM mortalidad del 20%...qué es? Qué hago?
Presentación…• Alteración central y
muscular inespecífica• Incidencia 0.07-2.2%• DNT, DHT, Alcoholismo,
infección, feocromocitoma y neuropatía central orgánica
Conducta…• LEV , O2 y enfriar• Nutrición y antipiréticos• Acidosis, hipoxia, e, IRA• Profilaxis HBPM• Evitar Metoclopramida- Dantrolene?- Bromocriptina?- Amantadina?- Levodopa + Carbidopa- Carbamazepina?
Conclusiones…
• Subestimamos los riesgos
• Nuestras intervenciones tienen repercusiones a corto y largo plazo
• Somos parte del manejo perioperatorio de estos pacientes
• Hacen falta estudios de mejor diseño metodológico
GRACIAS!!!