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Dr. Ricardo Iglesias, MTSAC FACC Sanatorio de la Trinidad Mitre. Buenos Aires
Pacientes con alto riesgo
trombótico: antes y
durante la angioplastia
Sudeste de Asia
IHD
Diarrea
Stroke Muerte perinatal
9.3 6.6
6.
5 6.0
Neumonía 13.8
Europa
IHD
Stroke
2.7 Neumonía
COPD
Cáncer pulm.
13.7 4.2 3.6
25.5
Este del Mediterráneo
IHD
Neumonía
Muerte perinatal
Diarrea
9.1 7.4
7.3 5.3 Stroke
13.6 Pacífico oeste
IHD
Neumonía
Suicidio
12.0
11.1 4.0
Stroke 14.3 COPD
3.8
América IHD
Neumonía
Cáncer pulm.
Accidente trans.
10.3
4.2
3.2
3.1
Stroke
17.9
Japón
IHD
Stroke
Cáncer gástrico
8.6 7.9
5.4
5.4
Neumonía
15.2
Cáncer pulm.
Africa
Neumonía
Diarrea
Muerte Perinatal
10.0
8.2
7.6
5.5
Malaria
19.0 HIV
WHO - The World Health Reporte 2005
Enfermedades Cardiovasculares Primera Causa de Muerte en el Mundo
Cifras Enfermedad Tromboembólica
• 35, 370 muertos diarios
• 1,473 muertos por hora
• 25 muertos por minuto
• 375 muertos en lo que dura mi intervención
mortalidad infantil y de las enfermedades infecciosas
poblaciones más añosas
hábito tabáquico
Urbanización:
a) actividad física
b) consumo de grasas
c) estrés psicosocial
Incremento
Sobrepeso/Obesidad
Dislipidemia, Hiperglucemia, HTA IAM
Stroke
Razones del Incremento Global de la
Enfermedad Cardiovascular
Escenarios Clínicos
Trombo Intracavitario
Fibrilación Auricular
ACV
Trombo Venoso
Trombosis Venosa
Profunda
TEP
Trombo Intraarterial
Síndromes Coronarios
Agudos
Libby P. N Engl J Med, 2013:368;21 Fisiopatología.
Enfermedad Coronaria
Enfermedad Coronaria
Estable
Enfermedad Coronaria Inestable
• Amplio Espectro Clínico
• Fenómeno Dinámico
• Inflamación
• Características Placas
• Criterios no Considerados
• Graduación de Criterios
Síndromes Coronarios Agudos
Predicción de Alto Riesgo Trombótico
Síndromes Coronarios Agudos
Pancoronaritis
• Primer SCA que requiera cinecoronariografía
• Valoración con IVUS de las tres arterias epicárdicas identificándose a la placa
culpable del evento
• 24 pacientes consecutivos
0
5
10
15
20
25
30
35
1 2 3 4 5
24
19
0
5
10
15
20
25
30
Total 1 o más
ruptura de
placa en vaso
no culpable
Circulation 2002; 106:804-808
79%
n° de placas complejas
%
GUSTO IIb trial: 319 pacientes con SCA
Ardissino et al. Blood 2003;102:2731–5
Tiempo (meses)
0 1 2 6 7 8 12
Pro
tro
mb
ina F
1+
2 (
nM
)
0
1
2
3
Niveles Elevados de Trombina hasta doce meses después
de un Evento Coronario Agudo
La Formación del Trombo Involucra a la Activación
Plaquetaria y a la Coagulación
Mackman N. Nature 2008
Fibrinógeno
Fibrina
Trombo
Plaquetas
Factor Xa
GPIIb/IIIa
Tromboxane
ADP
Proliferación
Celular
Inflamatoria
Colágeno + otros
mediadores
Activación
Plaquetaria
Cascada
Coagulación
Agregación
Plaquetaria
Thrombina Thrombina
Muerte e Infarto de Miocardio
Estudios (nº) Nosocomial (%) 30 días (%) 180/360 días (%)
CURE (12562) 3.3 5.4 11.4
ESSENCE (3171) 4.7 8.2 ----
TIMI 11B (3910) 5.9 8.9 ----
VANQWICH (920) 5.7 11.0 18.0
FRISC II (2433) 3.9 6.2 13.3
GUSTO IV (7800) 4.0 8.2 ----
OASIS (7987) 4.9 6.2 10.8
PRISM-PLUS (1915) 7.7 11.7 15.4
RITA 3 (1810) ---- 5.0 08.3
TACTIS (2220) 3.8 4.7 07.3
TOTAL 4.7 7.5 12
Historia Natural. Estudios Clínicos Randomizados
Síndromes Coronarios Agudos
Severidad de Lesiones Ateroscleróticas
previas al Síndrome Coronario Agudo
<50 50-70 >70
% Diámetro de la estenosis
Smith. Circulation. 1996;93:2205-2211.
% P
acie
nte
s
N: 195 pacientes (4 estudios)
0
10
20
30
40
50
60 7 días 30 días 1 año
TIMI IIIB 418 (57%) 469 (64%) 535 (73%)
VANQWISH 106 (23%) 220 (48%) -
FRISC 123 (10%) 580 (36%) 642 (47%)
TACTICS 564 (51%) - 675 (61%)
RITA 146 (16%) - 439 (48%)
1357 1269 2291
-------- ------- -------
4447 2426 3989
7 días 30 días 1 año
30.5%
52.3%
57.4%
Indicación de Angiografía en los Grupos Conservadores
The Lancet 1999; 354: 710
Probabilidad de Muerte o Infarto de Miocardio
Estrategia Invasiva y No Invasiva
FRISC II
Días
Pro
bab
ilid
ad
de M
uert
e o
IA
M
Día 20
Estrategia No Invasiva
Estrategia Invasiva
Consecuencias de un Accidente de Placa
Evento Isquémico
Accidente de
placa
Generación de trombina
Agregación plaquetaria
Trombosis
Trombo Plaquetas
Placa aterosclerótica
Pretratamiento antitrombótico
prolongado
Intervención temprana
p = .04
% d
e I
ncid
en
cia
Días post randomización
Muerte o IAM a 30 días
Días post cateterismo
0 5 10 15 20 25
10
5
0
% I
ncid
en
cia
acu
mu
lati
va
Pretratamiento antitrombótico
prolongado
Intervención temprana
p = .92
15
10
5
0
Neumann F. JAMA. 2003;290:1593-1599
Síndromes Coronarios Agudos Intracoronary Stenting with Antithrombotic Regimen Cooling-Off (ISAR-COOL)
410 pacientes. Edad 70 años, 30% DBT, depresión ST 65%, TT + 67%, 3 vasos 45%
11.6%
5.9% 5.1%
5.3%
Tratamiento: Heparina + AAS + Clopidogrel + Tirofiban
CCG: pretratamiento antitrombótico prolongado: 86 horas
CCG: intervención temprana: 6 horas
0 5 10 15 20 25 30
Estrategia Terapéutica
Síndromes coronarios agudos
AAS, BB, nitratos, estatinas
Estratificar riesgo
Bajo
ECG (-) Marcadores (-)
TIMI Score ≤ 3 Intermedio
TIMI Score 4 - 5
Alto
ST, TT/CPK MB +
Recurrencia isquémica
Inestabilidad hemod.
TIMI Score 6 - 7 No cateterismo
Prueba funcional
Heparina
Inhibición Plaquetaria
Variables clínicas
Heparina
Inhibidores Plaquetarios
CCG < 24 hs.
(-)
Egreso AAS, BB, IECA,
estatinas
(+) CRM ATC
Inhibición Plaquetaria
Dual
CCG > 48 hs.
Estudio STRATEG-SIA
5,4
12,1
17,2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
ATC CRM C
5,7
12,5
4,7
0
2
4
6
8
10
12
14
ATC CRM C
10
15,2
1,9
0
2
4
6
8
10
12
14
16
ATC CRM C
Alto riesgo p < 0.001 Moderado riesgo p = NS Bajo riesgo p < 0.001
Tasa de muerte y/o IAM 1 año
Ferreirós E. Rev Arg Cardiol 2001;69:11-33
46,4
52
42,8
0
10
20
30
40
50
60
Alto Bajo Moderado
CCG según riesgo clínico
p = ns
492 pacientes
77 Centros de Argentina
227 (46%) CCG < 72 hs.
%
Síndromes Coronarios Agudos Criterio pronóstico (dolor)
Muerte / IAM
Dolor
n = 1387
5.7% 10.3%
24%
Angina de Reciente Comienzo Angor Prolongado ( > 20´ )
Ejercicio Reposo
Rizik R. Am J Cardiol. 1995;59:839-848
Influencia del dolor de reposo en el pronóstico
Braunwald. Circulation 2003;108(SIII):III-28
Even
tos C
V (
%)
0
2
4
6
8
10
12
1er trim. 2do trim. 3er trim.
Sin dolor reposo
Con dolor reposo
Síndromes Coronarios Agudos
0 10 20 30
1.0
.8
.6
.4
.2
.0
Días
Angina no refractaria
Angina refractaria
Bazzino O. Am Heart J. 1999; 322-31 PRISM- PLUS. N Engl J Med. 1998;1488-97
0.1 1.0 10
OR (95%) IC
7 días 180 días
Síndromes Coronarios Agudos Criterio pronóstico (dolor / riesgo evolutivo)
Factores predictores de mortalidad a un año
Kaul P. J Am Coll Cardiol 2001; 64-71
%
Síndromes Coronarios Agudos
Mortalidad (42 días) n=1416
Anormal Normal
1.8 %
p < 0.001
Cannon C. J Am Coll Cardiol. 1997;30:596-605
Mortalidad (12meses) n=1289
Anterior Otros Ninguno
p <0.002
12.4 %
6.8 % 7.9 %
TIMI III. J Am Coll Cardiol. 1997;30:443-452
5.5 %
ECG de Admisión ( GUSTO-2B )
Mo
rtalid
ad
%
Días desde Randomización
Sayonito S. JAMA. 1999; 281- 307
Síndromes Coronarios Agudos Criterio pronóstico (ECG)
Valor pronóstico de la depresión del segmento ST
0 60 120 180 240 300 360
1.0
.98
.96
.94
.92
.90
.88
.84
1.0
.98
.96
.94
.92
.90
.88
.84
0 60 120 180 240 300 360
PARAGON-A GUSTO-IIb
Días Días
No ST No ST
ST 1mm ST 1mm
ST 2mm ST 2mm
Kaul P. J Am Coll Cardiol 2001; 64-71
Síndromes Coronarios Agudos
Criterio pronóstico (ECG)
Valor Pronóstico de Troponina T o I en SCA
Meta-análisis
1,9
6,76,4
20,8
0
5
10
15
20
25
Death Death/MI
%
RR 3.9
(2.9-5.3)
RR 3.8
(2.6-5.5)
No. Estudiios: 13 6
Neg
Pos (Trop I + T)
3634 1849 737 322
Heidenreich PA, J Am Coll Cardiol.;38:478-485.
Muerte Muerte/IAM
ICTU
S
Meses
Tasa d
e E
ven
tos a
cu
mu
lati
va
%
NEJM 2005; 353;11
P=NS
0
5
10
15
20
25
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Estrategia Selectiva
Estrategia Invasiva Temprana
Valor Pronóstico de Troponina
Pacientes de Bajo Riesgo Clínico
ST
No ST
Disfunción Ventricular
No Disfunción Ventricular
Niveles de Troponina >0.1 ng/ml
Niveles de Troponina <0.1 ng/ml
Angina prolongada
No angina prolongada
Angina refractaria No angina refractaria Angina Recurrente No angina recurrente
Peor evolución Mejor evolución
Marcadores de alto riesgo clínico (Muerte / IAM)
Síndromes Coronarios Agudos
0 1 2 3 4 5 6 Tiempo (meses)
0
4
8
12
16
20
% P
acie
nte
s
CONS
INV
O.R 0.78
95% CI (0.62 - 0.97)
p=0.025
19.4%
15.9%
Muerte, Infarto, Rehospitalización por SCA a 6 Meses
Síndromes Coronarios Agudos Estrategia invasiva. TACTICS
2220 pacientes. AAS + Heparina + Tirofiban. Tiempo a la intervención 22 horas
Beneficio
ST + TT+
Cannon C. N Engl J Med 2001;344:1879-87
Morrow DA. JAMA. 2001;286:2405-2412; Cannon CP. N Engl J Med. 2001;344:1879-1887. TACTIS TIMI-18
Beneficio de Estrategia Invasiva Guiada por
Troponina y Desnivel del ST en el ECG
Muerte, IAM, Rehosp. SCA a 6 meses
12.4
25.0*
16.0 15.3*
0
5
10
15
20
25
30
TnT - TnT +
Even
tos C
V (
%)
P=NS
15.1
24.5*
16.6 16.4*
0
5
10
15
20
25
30
No Desnivel ST Desnivel ST
P=NS
P<.001 P<.001 Conservador
Invasivo
>65 < 65
10.2 6.5
Edad
Diabetes
9.2 3.8
p < 0.02
SI NO
24.2 11
p < 0.001
PRISM-PLUS. N Engl J Med 1998;338:1488-97
9.5 4.2 7.2 3.4
p < 0.006 p < 0.005
SI NO SI NO
Cirugía IAM
previa previo
Schechtman K. J Am Coll Cardiol. 1990;26:596-605
Boersma E. Circulation. 2000;101:2557-67
Síndromes Coronarios Agudos Estimación Pronóstica (antecedentes)
Aspirina previa
SI NO
Variabilidad en los Tratamientos en la Práctica Clínica
Impacto sobre puntos duros (Muerte, IAM, Stroke, Sangrado)
SCA Región
Geográfica Presentación
al Hospital
Horario del Día Formación
del Médico Diferentes
Tratamientos
ATC
Clopid
Heparinas
Fonda
Prasu
Biva
Tica
IIb/IIIa
AAS
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 1 2 3 4 5
Low Moderate High Risk
% M
ort
alid
ad
in
trah
osp
itala
ria
Número de Terapias Recomendadas
Terapias = Aspirina, Beta-bloqueantes, Heparina, Inhibidores GP IIb/IIIa,
Cateterismo Cardíaco <48 hours
Peterson et al JAMA
Mortalidad según Adherencia a las Terapias
Recomendadas por las Guías
CRUSADE