INDICE

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

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APLICACIN DEL PROCESO DE ENFERMERIA

I. VALORACIN

A. DATOS INFORMATIVOS

Nombres: N.A.A. Sexo: Femenino Edad: 65 aos

Cama: 153 Fecha de ingreso:16 - 01 - 2010 Grado de instruccin: Secundaria completa

Informacin dada por: Hermana del paciente Procedencia: Moche. Estado civil: Soltera. Nombre de la institucin: Hospital Vctor Lazarte Echegaray Servicio: Medicina Fecha: 21 y 22 de Enero del 2010.

B. VALORACION DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRON PERCEPCION / MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Familiar manifiesta que trajo a su hermana al Hospital el da 16 de Enero, entro en silla de ruedas al servicio de Emergencia y despus fue traslada al servicio de Medicina. Hace un ao a la paciente le diagnosticaron Cirrosis Heptica. Los ltimos das antes de su hospitalizacin ya no consuma nada por va oral.

Se observa al paciente con tendencia al sueo, movimientos voluntarios anormales del rostro, con lenguaje incomprensible.Dx. mdico: Encefalopata Heptica

Cirrosis heptica no especfica

Tratamiento mdico actual:

Dextrosa

NaCl

Ranitidina

Lactulosa

PATRON NUTRICIONAL METABOLICO

Talla= 150cm +/- P = 55kg T = 36,5Familiar manifiesta que su hermana tena una dieta basada predominantemente en carbohidratos, nada de grasas ni sal. Consuma verduras.Actualmente la paciente recibe una alimentacin por va nasogstrica, no consume nada por va oral.

Mucosas orales se encuentran plidas, hmedas y sin lesiones, piezas dentales en mal estado de conservacin e higiene. Labios plidos y resecos con presencia de lesiones.Exmenes de laboratorio (17/01/10): Hematocrito 27%, Na 139,4 (valores de referencia 136 146 MEQ/L), K 4,44 (valores de referencia 3,5 5,0 MEQ/L) y Cl 116,8 (valores de referencia 98 100 MEQ/L)PATRN ELIMINACINPaciente con tendencia al sueo, hace uso de paal, no controla sus esfnteres. No se levanta de la cama ni se moviliza por s sola.

PATRN ACTIVIDAD EJERCICIO

FR = 20 x P = 76 x PA= 100/60mmHg

Paciente con tendencia al sueo, su respiracin es rtmica, predominantemente torcica. No se moviliza por s sola, necesita ayuda para movilizarse en cama. Se le observa tranquila. Presenta dos ulceras por presin de II de forma circular de 1,5cm de dimetro en la zona sacra. Alrededor de estas se pueden observar zonas rojas. PATRN COGNITIVO PERCEPTUAL

Paciente con tendencia al sueo, desorientada en tiempo, espacio y persona, no cumple las rdenes, utiliza un lenguaje incomprensible, tiene movimientos voluntarios anormales del rostro.

VALORACIN FISICAAPARIENCIA GENERAL

Mujer de estatura media, aparenta la edad que tiene, la mayor parte del da est dormida, permanece acostada, no participa en el examen, ropas limpias.SIGNOS VITALEST: 36,5C FR: 20 X P: 76X PA: 100/60mmHgMEDIDAS ANTROPOMETRICASTalla: 1.50m+/-

Peso: 55 kg

PIEL: Piel integra, plida, normotrmica. Presenta dos ulceras por presin de II de forma circular de 1,5cm de dimetro en la zona sacra. Alrededor de estas se pueden observar zonas rojas.

CABEZA: Simtrica, forma redondeada, tamao proporcional al resto del cuerpo, implantacin simtrica del pelo, cabellos negros, ausencia de zonas dolorosas, no depresiones o masas, ni lesiones en regular estado de higiene, ausencia de parsitos.CARA: Ovalada, volumen proporcional al resto del cuerpo, simtrica, movimientos voluntarios del rostro anormales, ausencia de lesiones, no hay edemas, de temperatura similar a la corporal, ausencia de masas.

OJOS: Parpados ntegros con buena oclusin, rima parpebral conservada en ambos ojos. Buena implantacin de pestaas, permeabilidad e integridad del aparato lagrimal conservada, pupilas isocricas, foto reactivas.OIDOS: Pabelln auricular integro, simtrico, bien implantado, proporcional al resto del cuerpo, de consistencia semiduraNARIZ: Forma alargada, recta, simtrica, proporcional a la cara. Fosas nasales permeables.MUCOSAS ORALES: labios plidos y resecos, simtricos, con presencia de lesiones. APARATO CIRCULATORIO Y RESPIRATORIO: Moderado pasaje de murmullo vesicular, pulsos perifricos palpables dbiles Se ausculta bien pasaje de aire. Respiracin predominantemente torcica y rtmica.SISTEMA NERVIOSO: Adulta mayor con tendencia al sueo, desorientada en tiempo espacio y persona, con movimientos involuntarios anormales en el rostro, no se moviliza por s sola, no cumple rdenes.II. DIAGNOSTICO

PATRN NUTRICIONAL METABLICO

DATOS SIGNIFICATIVOS:

Paciente con alimentacin por sonda nasogstrica.

Hematocrito: 27%.

Peso: 55kg

Talla= 150cm +/- ANALISIS:

El cambio ms frecuente en el hgado de ancianos es la disminucin de su tamao y su peso, acompaada por decremento del flujo sanguneo por la glndula. En trminos generales, estos decrementos guardan proporcin con sus similares del peso y la talla corporales, que se observan con el envejecimiento normal.

En el caso de la paciente vemos que en conjunto con los cambios normales del hgado en el envejecimiento, ella presenta una Cirrosis heptica. Una de las manifestaciones clnicas de la Cirrosis Heptica es la anemia que puede deberse a una gastritis crnica o a una funcin gastrointestinal inadecuada, junto con una dieta insuficiente y disminucin de la funcin del hgado. Actualmente la paciente est recibiendo una dieta restringida basada solo en carbohidratos para mantener la fuente de energa, adems solo recibe alimentacin por sonda nasogstrica y debido al problema de salud se le han retirado las protenas de la dieta debido a que estn son el sustrato para que el organismo produzca amoniaco lo que ocasionara el agravamiento del estado de la paciente.

Las pruebas bioqumicas se pueden utilizar para detectar la presencia de malnutricin antes de que se produzcan modificaciones antropomtricas y clnicas. Las muestras de sangre y orina son tiles para cuantificar los metabolitos (productos terminales o enzimas) de nutrientes concretos. Las pruebas de laboratorio que se utilizan con mayor frecuencia hoy en da para valorar la nutricin son la hemoglobina y el hematocrito, la albmina, el balance de nitrgeno y la excrecin de creatinina. Un nivel bajo de hemoglobina puede indicar anemia por dficit de hierro. El hematocrito, o volumen de clulas compactadas, representa la medicin del porcentaje del volumen de sangre completa ocupada por los hemates. El rango de valor normal de hematocrito en mujeres es: 37 48%

El IMC de la paciente es de 24,4 por lo que se puede decir que se encuentra en el rango normal (Peso normal IMC: entre 18.5 y 24.9) pero si analizamos el examen de laboratorio vemos que tiene un hematocrito de 27% mientras que los valores normales de hematocrito se encuentran entre 37% a 48%. Esto puede deberse a la dieta deficiente que ingiere actualmente la paciente debido a las restricciones que tiene por presentar la Cirrosis heptica y adems de ello la complicacin que es la Encefalopata Heptica.Dx. de enfermera:

Desequilibrio nutricional por defecto R/C ingesta deficiente de los requerimientos nutricionales secundario a la encefalopata heptica E/P hemoglobina de 9 mg/dl.

PATRN ELIMINACIN

DATOS SIGNIFICATIVOS:

Paciente inconsciente la mayor parte del tiempo

No hay control de sus esfnteres

Paciente con uso de paal ANALISIS:

El control voluntario de la miccin solo es posible si los nervios de la vejiga y la uretra, es decir los tractos neurales de la mdula y el cerebro, as como el rea motora del cerebro, estn todos ellos intactos. El individuo tiene que poder sentir cuando su vejiga est llena. La lesin de cualquiera de estas partes del sistema nervioso lleva como resultado el vaciamiento intermitente involuntario de la vejiga.

Las personas ancianas con alteraciones de su capacidad cognitiva pueden no darse cuenta de que su vejiga est llena. La miccin involuntaria recibe el nombre de incontinencia urinaria.

En el caso de la paciente observamos que por su patologa, es decir por presentar Encefalopata heptica, vemos que esto afecta todo lo que abarca el sistema nervioso as como el rea motora y cognitiva del paciente por lo tanto ha perdido el control de los esfnteres urinarios.

La NANDA (2005 - 2006), define a la Incontinencia Urinaria Total como la Prdida de orina continua e imprevisible que puede estar relacionado con neuropatas, en esta caso en especfico la Encefalopata heptica, que impiden la transmisin del reflejo indicador de replecin vesical.Dx. de enfermera:

Incontinencia urinaria total R/C prdida del control de esfnter secundario a Encefalopata heptica E/P uso de paal.

PATRN ACTIVIDAD EJERCICIO

DATOS SIGNIFICATIVOS:

Paciente en reposo, con tendencia al sueo, y no se moviliza por s sola.

ANALISIS:La encefalopata heptica, es una de las complicaciones ms temibles de las hepatopatas, es consecuencia de insuficiencia heptica muy grave y de la acumulacin de amoniaco y otros metabolitos txicos en la sangre. El amoniaco se acumula porque los hepatocitos lesionados no lo destoxifican ni lo transforman en urea, por lo que pasa en forma constante a la corriente sangunea como consecuencia de absorcin en el tubo digestivo y de su liberacin del rin y msculos. La hiperamonemia ocasiona disfuncin y lesiones cerebrales.

La encefalopata heptica (EH) es un trastorno en el que puede aparecer cualquiera de los signos neurolgicos o psiquitricos conocidos. Las manifestaciones de la EH afectan a las reas del comportamiento, carcter, inteligencia, neuromotricidad y nivel de conciencia. Los pacientes con encefalopata heptica presentan una reduccin en la capacidad del auto cuidado, deterioro de la escritura o prdida de otros movimientos finos de la mano, temblor muscular brusco, espasticidad o rigidez muscular, deterioro del lenguaje, movimientos incontrolables o disfuncionales, agitacin.

En nuestro caso se observa a la paciente en reposo, con tendencia al sueo, y no se moviliza por si sola.

La NANDA (2005 - 2006), define al Deterioro de la Movilidad Fsica como la Limitacin del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o ms extremidades que puede estar relacionado con un deterioro neuromuscular como en el caso de la paciente, lo cual es producido por la Encefalopata heptica.Dx. de enfermera:

Deterioro de la movilidad fsica R/C deterioro neuromuscular secundario a la Encefalopata heptica E/P estado de reposo y tendencia al sueo.

DATOS SIGNIFICATIVOS:

Paciente no se moviliza por s sola, necesita ayuda para movilizarse en cama Presenta dos lceras por presin (II) de forma circular de 1,5cm de dimetro en zona sacra, tambin se observa pequeas laceraciones en la zona sacra. ANALISIS:Las ulceras por presin son heridas que aparecen en las personas encamadas o que permanecen en silla de ruedas durante perodos de tiempo prolongados.

Se producen en zonas de escaso tejido subcutneo o donde existen prominencias seas en contacto con el colchn. La presin constante de estas zonas contra la cama o el asiento de la silla de ruedas dificulta la circulacin sangunea y produce lesiones en la piel.El proceso de formacin de las lceras por presin por decbito se puede observar en el cuadro que aparece a continuacin:

Presin prolongada en una zona corporal

Dificultad circulatoria

Isquemia

Enrojecimiento de la piel y dolor

Ruptura de la piel

Ulcera por decbito

Las condiciones que predisponen la aparicin de ulceras por presin son las siguientes:

Presin prolongada sobre una zona corporal.

Sabanas hmedas, manchadas, con pliegues o arrugas.

Piel en mal estado (seca o agrietada). En este caso pueden proliferar bacterias si no se realiza correctamente el aseo del paciente.

Ancianidad.

Enfermos anmicos.

Las zonas en que aparecen las ulceras por presin dependen de la posicin en la que est el paciente: Si el paciente adopta frecuentemente la posicin de decbito supino las zonas son: talones, glteos, regin sacra, columna vertebral (a nivel dorsal), codos, omplatos y nuca.

En decbito lateral: tobillos, rodillas, caderas, costillas, hombros, mejillas y orejas.

En decbito prono: dedos del pie, rodillas, rganos genitales (hombre), senos (mujer), mejillas y orejas.

Para conocer la profundidad y gravedad de una lcera por presin se puede establecer la siguiente clasificacin:

Estadio I: Eritema cutneo, no palidece, piel intacta; posible edema, induracin, decoloracin, calor local

Estadio II: Prdida parcial del grosor de la piel (dermis, epidermis o ambos). Ulcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter.

Estadio III: Perdida total de grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, puede extenderse hacia abajo.

Estadio IV: Prdida total de grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin del msculo, hueso o estructuras de sostn.

La NANDA (2005 - 2006), define al Deterioro de la Integridad cutnea como la Alteracin de la epidermis, la dermis o ambas que puede estar relacionado con la inmovilizacin fsica.En el caso de la paciente, es una adulta mayor que se encuentra en cama todo el da y presenta dos lceras por presin (II) de forma circular de 1,5cm de dimetro en zona sacra y tambin se observa pequeas laceraciones en la zona sacra. Dx. de enfermera:

Deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilizacin fsica E/P presencia de laceraciones y de ulceras de presin II en zona sacra.

PATRN COGNITIVO PERCEPTUAL

DATOS SIGNIFICATIVOS:

Paciente de 65 aos de edad con tendencia al sueo, se observa movimientos voluntarios anormales en la cara, desorientada en tiempo, espacio y persona.ANALISIS:

En la cirrosis heptica, la zona ms afectada del hgado comprende los espacios porta y periportales, en que se comunican los conductillos biliares de cada lobulillo para formar los conductos biliares. Estas zonas se inflaman y los conductos se ocluyen con bilis y pus espesor. El hgado intenta formar nuevos conductos y por esta razn hay proliferacin excesiva de tejido, compuesto en gran medida por los conductos neoformados, desconectados y rodeados por tejido cicatrizal (tejido fibroso).

El amoniaco se acumula porque los hepatocitos lesionados no lo destoxifican ni lo transforman en urea, por lo que pasa en forma constante a la corriente sangunea como consecuencia de absorcin en el tubo digestivo y de su liberacin del rin y msculos. La hiperamonemia ocasiona disfuncin y lesiones cerebrales.

Una de sus manifestaciones clnicas es el deterioro de la funcin mental, con amenaza de encefalopata y como heptico.

La encefalopata heptica es una complicacin neurolgica potencial de la cirrosis que implica el deterioro del estado mental, as como demencia, y signos fsicos como movimientos voluntarios anormales o movimientos involuntarios. Su causa principal es la acumulacin de amoniaco en la sangre y los efectos de ste en el metabolismo cerebral.

La presencia e intensidad de las alteraciones del estado mental han dado lugar a la gradacin de la Encefalopata Heptica en cuatro estadios que suelen constituir la base del diagnstico y seguimiento clnicos:

I.- Confusin leve, euforia o ansiedad, disminucin de la atencin. Bradipsiquia, alteracin del ritmo del sueo.

II.- Letargia o apata, alteracin de la personalidad y comportamiento inadecuado, desorientacin intermitente en tiempo y espacio.

III.- Estupor con respuesta a estmulos verbales. Incapacidad para las tareas mentales, desorientacin temporo-espacial, confusin, amnesia e intenso trastorno del lenguaje.

IV.- Coma.

En el caso de la paciente es una adulta mayor con tendencia al sueo, desorientada en tiempo espacio y persona, con movimientos involuntarios anormales en el rostro, no se moviliza por s sola y no cumple rdenes.La NANDA (2005 - 2006), define a la Confusin aguda como el Inicio brusco de un conjunto de cambios globales transitorios y de alteraciones en la atencin, conocimiento, actividad psicomotora, nivel de conciencia y del ciclo sueo/ vigilia.

Dx. de enfermera:

Confusin aguda R/C deterioro de la funcin del hgado, e incremento del nivel de amoniaco en suero E/P tendencia al sueo, movimientos voluntarios anormales del rostro, desorientada en tiempo y espacio.III. PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS Confusin aguda R/C deterioro de la funcin del hgado, e incremento del nivel de amoniaco en suero E/P tendencia al sueo, movimientos voluntarios anormales del rostro, desorientada en tiempo y espacio. Deterioro de la movilidad fsica R/C deterioro neuromuscular secundario a la Encefalopata heptica E/P estado de reposo y tendencia al sueo. Desequilibrio nutricional por defecto R/C ingesta deficiente de los requerimientos nutricionales secundario a la encefalopata heptica E/P hematocrito de 27%. Incontinencia urinaria total R/C prdida del control de esfnter secundario a Encefalopata heptica E/P uso de paal. Deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilizacin fsica E/P presencia de laceraciones y de ulceras de presin II en zona sacra.V. EJECUCION

El siguiente proceso de atencin de enfermera se realiz los das 21 y 22 de enero del 2010 y se llev a cabo en el Hospital ESSALUD Victor Lazarte Echegaray.

Las actividades correspondientes para cada patrn fueron ejecutadas en un 80%; esto debido al poco tiempo.

VI. EVALUACION

1. VALORACION

Para la obtencin de datos se hizo uso de la entrevista a la familiar de la paciente, observacin y revisin de la historia clnica del paciente, tomando como base los patrones funcionales de salud.

2. DIAGNOSTICO

Para la elaboracin de diagnsticos se tuvo en cuenta el anlisis de datos, se plante diagnsticos priorizados segn la NANDA y segn la situacin de salud del paciente.

3. PLANIFICACION

Para poder planificar las acciones de enfermera primero se prioriz los diagnsticos. La priorizacin de diagnsticos se hizo de acuerdo a las necesidades de Maslow.

4. EJECUCION

Las acciones de llevaron a cabo en un 80%.

5. EVALUACION

La evaluacin de las acciones de enfermera fue constante (despus de cada ejecucin) para poder medir el progreso del paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Kozier, O. 1993. Enfermera Fundamental: Conceptos, Procesos y Prctica. 4ta edicin. Editorial Interamericana. MC Graw Hill. Espaa.

Carpenito, L.J. Manual de Diagnsticos de enfermera. 9na edicin. Editorial Interamericana. MC Graw Hill. Espaa.

NANDA. 2005-2006. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin. Editorial Elsevier Espaa.

Long, C.B. Enfermera Medicoquirrgica: Un enfoque del proceso de enfermera. 3era edicin. Editorial Harcourt Brace de Espaa.

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