PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA
I. FASE DE VALORACIN1. Eleccin del caso.1.1. Datos de
filiacin:Nombre: Alexander Quispe HuaracalloSexo : Masculino Edad :
11 meses.Lugar de nacimiento : Puno - PunoFecha de nacimiento:
17/11/113Religin: Catlico
1.2. Motivo de ingreso:
Beb ingresa al servicio de Pediatra, ya que madre refiere que su
hijo presenta hace ms de 3 das deposiciones lquidas ms de 10 veces
al da.
1.3. Antecedentes patolgicos: Ninguno
1.3. Diagnstico mdico: EDAS. Deshidratacin.1.5. Tratamiento
mdico: Zinc 20 Gts C/ 24 horas. Supravital C/24 horas EV.
Furazolidona. Enterogermina. Ciprofloxacino. Metamizol. Candado de
heparina.
2. Recoleccin de datos.2.1. Datos Subjetivos:
Madre refiere que su hijo presenta inapetencia, irritabilidad,
deposiciones ms de 10 veces al da.
2.2. Datos Objetivos:Funciones vitales
FC:101 xFR:40 xT:38.7 CSaO2:97 %
Examen Fsico
ASPECTO GENERAL:
Paciente se encuentra en reposo, piel rosada, con va perifrica
permeable, en regular estado de higiene.
Piel: Caliente, elstica, turgente, sin laceraciones ni
ulceraciones.
Cabeza: Crneo normocfalo, buen implante de cabello, fontanela
anterior deprimida.
Cara: Ojos: cerrados, simtricos, pupilas isocricas. Odos:
Simtricos, pabelln auricular permeables, sin alteraciones. Cavidad
oral y orofarngea: labios delgados, secos, sin lesiones, lengua
mvil. Nariz: simtrica, fosas nasales sin secreciones. Cuello: Mvil,
corto, simtrico.Trax:Simtrico.
Cardiovascular: A la auscultacin ruidos cardiacos rtmicos, no
hay presencia de soplos.
Abdomen:Blando, depresible.
Aparato Genitourinario:Higiene adecuada, sin lesiones, orina de
color normal.
Dorso y Extremidades:
Extremidades superiores e inferiores: Simtricas, no dficit
motor, no presencia de edemas. Uas de las manos: cortas. Uas de los
pies: cortas.
Sistema nervioso general:
General: paciente en sopor Mental: somnoliento Motor: fuerza
muscular conservada Sensitivas: audicin conservada.2.3.
Documentacin o medicin:Exmenes auxiliares:
Fecha: 09/11/14
EXAMENES AUXILIARESExamen de heces.Examen de
orinaHematocrito.Hemoglobina Sat O2%97%.
3. Organizacin de datos
Dominio 03: Eliminacin e intercambio.
Clase 2: Funcin gastrointestinal.
Cdigo: 00013
Etiqueta: Diarrea
Diarrea R/C proceso infeccioso E/P de al menos 10 deposiciones
lquidas al da.
Dominio11: Seguridad y proteccin.
Clase 6: Termorregulacin
Cdigo: 00007
Etiqueta: Hipertermia.
Hipertermia R/C proceso infeccioso E/P temperatura de 38.7C
Dominio 2: Nutricin
Clase 5: Hidratacin.
Cdigo: 00195
Etiqueta: Riesgo de desequilibrio electroltico
Riesgo de desequilibrio hidroelectroltico R/C diarrea y prdida
del lquido extracelular.
Dominio 2: Nutricin
Clase 1: Ingestin
Cdigo: 00001
Etiqueta: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las
necesidades.
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades
R/C patologa E/P inapetencia.1. Confrontacin con la literatura
Anlisis e Interpretacin
DATOS RELEVANTESDEDUCCIN / BASE TERICAPROBLEMAFACTOR
ETIOLGICO
Datos relevantes
Paciente con Dx de EDAS.DIARREA
DEFINICIN: Es un aumento brusco en el nmero y volumen de las
deposiciones, un cambio en la consistencia de las heces, o la
presencia de heces lquida o acuosa que se observan, por lo general,
en nmero mayor de 3 en un perodo de 24 horas. OBJETIVO: Paciente
disminuir deposiciones semilquidas.DiarreaProceso infeccioso.
Datos relevantesSe evidencia en paciente llanto de
dolorHIPERTERMIADEFINICIN: Aumento sbito de temperatura corporal
por encima de los parmetros normales.
OBJETIVO: Paciente disminuir temperatura y se mantendr dentro de
los parmetros normales.Hipertermia
Proceso infeccioso
Datos relevantesPaciente presenta 6 evacuaciones al da
Desequilibrio hidroelectrolticoDEFINICIN: El torrente sanguneo
contiene muchos qumicos que regulan funciones importantes del
cuerpo. Esos qumicos se denominan electrolitos.Cuando se disuelven
en agua, se separan en iones con carga positiva y en iones con
carga negativa. Las reacciones nerviosas del cuerpo y la funcin
muscular dependen del intercambio correcto de estos electrolitos
dentro y fuera de las clulas.Algunos ejemplos de electrolitos son:
calcio, magnesio, potasio y sodio. OBJETIVO: Paciente mantendr el
equilibrio hidroelectroltico.Riesgo de desequilibrio
hidroelectroltico
Diarrea y prdida de lquido extracelular.
Datos relevantes
Paciente no succiona adecuadamente.
ALIMENTACIN INEFICAZDEFINICIN: La mala alimentacin o la
alimentacin deficiente es un sntoma inespecfico que se observa en
los recin nacidos y en los bebs pequeos que puede ser producto de
muchas afecciones, como una infeccin, trastornos metablicos,
trastornos genticos, problemas estructurales y trastornos
neurolgicos. La mala alimentacin no es una seal de la gravedad de
la enfermedad, pero requiere de una vigilancia estricta del beb.La
mala alimentacin no es lo mismo que ser exigente o melindroso al
comer. Muchos nios entre las edades de 2 y 4 aos son exigentes o
melindrosos al comer y los padres slo necesitan darles lo que a
ellos les gusta comer a esta edad. Sin embargo, los nios tienen que
seguir tomando leche o un sustituto apropiado de staOBJETIVO:
Paciente succionar adecuadamente.Desequilibrio nutricional: ingesta
inferior a las necesidades
Patologa
II FASE DE DIAGNSTICODominio/ ClaseCdigo Etiqueta
DiagnsticoEtiqueta DiagnsticaFactor Etiolgico
RealRiesgoBienestarDeterminanteCondicionante
Dominio 03: Eliminacin e intercambio.
Clase 2 : Funcin gastrointestinalCdigo: 00013
Diarrea
Proceso infeccioso
Dominio11: Seguridad y proteccin.Clase 6: TermorregulacinCdigo:
00007HipertermiaProceso infeccioso
Dominio 2: Nutricin
Clase 5: Hidratacin.Cdigo: 00195Riesgo de desequilibrio
hidroelectrolticoDiarrea y prdida de lquido extracelular.
Dominio 2: Nutricin
Clase 1: IngestinCdigo: 00001
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las
necesidadesPatologa
III. FASE DE PLANEACIN:
1. Priorizacin de los diagnsticos Enfermero.
1. Diarrea R/C proceso infeccioso E/P de al menos 10
deposiciones lquidas al da.
2. Hipertermia R/C proceso infeccioso E/P temperatura de 38.7
C
3. Riesgo de desequilibrio hidroelectroltico R/C diarrea y
prdida del lquido extracelular.
4. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades
R/C patologa E/P inapetencia
2. Esquema de Plan de Atencin DidcticoDIAGNOSTICO DE
ENFERMERIAOBJETIVOINTERVENCIONESDE ENFERMERIAFUNDAMENTOS DE
INTERVENCIONES DE ENFERMERIAEVALUACION
Diarrea R/C proceso infeccioso E/P de al menos 6 deposiciones
semilquidas al da.
Dominio 03: Eliminacin e intercambio.
Clase 2: Funcin gastrointestinal.
Cdigo: 00013
Paciente disminuir episodios de diarreas. Administrar lquidos y
electrolticos segn prescripcin mdica. Pesar al paciente todo los
das.
Permeabilizar va al paciente.
Control de balance hdrico estricto.
Administrar antibiticos segn prescripcin mdica. Verificar la
presencia de heces, vmitos. Sesin educativa sobre la enfermedad a
la madre
La administracin de lquidos y electrolticos. El control de peso
ayudar a tener una gua de las necesidades especficas de lquidos y
su estado. El balance hidroelectroltico permite controlar la
cantidad que ingresa y pierde el paciente, para saber su estado de
hidratacin y evitar la sobrecarga de lquidos. La administracin de
antibiticos permitir la destruccin de bacterias que causan las
diarreas. Al verifica la presencia de heces y vmitos se evidencia
signos de alarma que presenta el paciente. La sesin educativa
permitir que la madre est consciente de la enfermedad para as tener
un mejor cuidado en el hogar.Objetivo parcialmente logrado:
Paciente disminuye episodios de diarrea de hasta 3 deposiciones
al da.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIAOBJETIVOINTERVENCIONESDE
ENFERMERIAFUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIAEVALUACION
Hipertermia R/C proceso infeccioso E/P temperatura de 38.7
CDominio 11: Seguridad y proteccinClase6: TermorregulacinCdigo:
00007
Paciente disminuir temperatura y mantendr parmetros normales.
Administracin antipirticos.
Aplicar medios fsicos
Control de signos vitales en especial la temperatura
La administracin de antipirticos ayudar a reducir la temperatura
evitando llegar a convulsiones. Los medios contribuirn a reducir la
temperatura. El control de la temperatura nos ayudar a determinar
el grado de temperatura que presenta el paciente.
Objetivo parcialmente logrado:Paciente disminuye progresivamente
la temperatura.
Diagnostico de enfermeraObjetivoIntervencines de
enfermeraFundamento de las intervenciones de enfermera
Evaluacin
Riesgo de desequilibrio hidroelectroltico R/C diarrea y prdida
del lquido extracelular.
Dominio 2: NutricinClase 5: Hidratacin.Cdigo: 00195
Paciente mantendr equilibrio hidroelectroltico Control de
balance hdrico estricto.
Valorar el estado de la piel.
Control de signos y sntomas.
El balance hidroelectroltico permite controlar la cantidad que
ingresa y pierde el paciente, para saber su estado de hidratacin y
evitar la sobrecarga de lquidos. La valoracin del estado de la piel
ayudar a determinar la presencia de signos de alarma en el recin
nacido. El control de los signos y sntomas nos ayudar a determinar
si el paciente est perdiendo agua y electrolticos.Objetivo
parcialmente logrado:
Paciente mantiene equilibrio hidroelectroltico
IV. FASE DE EJECUCIN
Se han cumplido todos objetivos planteados en la fase de
planeacin.
V. FASE DE EVALUACIN
1. Reevaluacin del logro de objetivos.El presente estudio de
caso consiste en una serie de pasos o fases ordenadas donde
podremos determinar los problemas que aqueja al paciente, elaborar
diagnsticos, el plan de cuidados, ejecutarlos y evaluarlos en qu
medida han sido efectivos para resolver los problemas del
paciente.La fase de Valoracin.- En esta fase lo primordial que se
hizo fue la eleccin del caso (seleccin del paciente), recoleccin de
los datos del paciente: actuales, histricos, subjetivos y objetivos
de la fuente primaria o secundaria; la observacin (examen fsico)
exploracin fsica (inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin) y
medicin o documentacin, al haber obtenido todos los datos
esenciales se organiza segn los tipos de modelos, despus pasaremos
a la confrontacin donde revisaremos diferentes bibliografas para
saber qu medidas tomar con el paciente y luego analizaremos e
interpretaremos la causa de su enfermedad debido a que se origin.La
Fase de Diagnstico.-Es el juicio clnico respecto a las respuestas
del individuo, esta fase ser la base para seleccionar nuestras
intervenciones de enfermera destinada en conseguir resultados de lo
que es responsable nicamente la enfermera.La Fase de
Planeacin.-Fase donde priorizamos los diagnsticos de enfermera, se
elaboran los objetivos e intervenciones que conduzcan a la solucin
de problemas del paciente.La Fase de Ejecucin.-Consiste en la
resolucin de los problemas identificados a travs de las actuaciones
de Enfermera teniendo como meta fundamental el beneficio del
paciente en sus reas bio-psico-socio-espiritual.
La Fase de Evaluacin Determino que el estudio de caso est,
adecuado, ordenado, realista, actual, que se pudo cumplir con cada
fase del proceso de atencin de enfermera. Se podra decir que se
lograron los objetivos planeados ya que el paciente fue dado de
alta, con gratitud por parte de la madre por el cuidado que se le
brind. Haciendo uso de la Nanda se pudo ubicar mejor todas las
necesidades lo cual facilit el plantear los objetivos y llevar a
cabo las intervenciones de enfermera las cuales permitieron lograr
parcialmente nuestros objetivos.Dentro de las intervenciones se tom
muy en cuenta la educacin hacia la paciente y tambin hacia la
familia para que ellos de igual manera lleven a cabo los cuidados
necesarios y participen en la recuperacin de la paciente. Durante
todo el proceso, el paciente se mostr colaborador, igual que el
equipo de salud en conjunto al momento de la recoleccin de
datos.
BIBLIOGRAFA
http://www.aibarra.org/Guias/5-12.htm.http://www.carlosgerena.es/diagnosticos/diagnanda2.html.http://enfermerasperu.blogspot.com/2012/05/codigo-diagnostico-definicion-00001.html.http://www.monografias.com/trabajos26/enfermedades-diarreicas/enfermedades-diarreicas.shtmlhttp://es.slideshare.net/RobertoSuarez9/diagnostico-nanda-nic-noc.
ANEXO
EDASLa diarrea es un aumento brusco en nmero y volumen de heces
de las deposiciones, un cambio en la consistencia de las heces, o
la presencia de heces lquidas o acuosas que se observan, por lo
general, en nmero mayor de 3 en un perodo de 24 horas.
CLASIFICACIN SEGN EL TIEMPO
Menos de 14 das.A). Diarrea aguda.Ms de 14 das.A) Diarrea
persistente.B) Diarrea recurrente.C) Diarrea crnica.CLASIFICACIN DE
ACUERDO CON SU ETIOLOGA
Diarrea infecciosa. No infecciosas.CLASIFICACIN DE ACUERDO CON
LAS CARACTERSTICAS DE LAS HECES FECALES.
Acuosas. Con sangre.ETIOLOGIALos cuadros ms corrientes de
diarrea aguda suelen tener su origen en alimentos o agua
contaminados. Las diarreas agudas que se desarrollan con ocasin de
viajes se denominan "diarreas del viajero" y, en la mayor parte de
los casos, son producidas por infecciones bacterianas. Las diarreas
de origen viral son igualmente importantes.
CAUSAS INFECCIOSAS DE DIARREA AGUDA
BacteriasProtozoosVirus
E.coliShiguellaSalmonellaVibrio choleralS. aureusE.
histolyticaGiardiaCryptosporideaRotavirusNorwalkAdenovirusCalicivirus
La infeccin bacteriana ms comn en nuestro medio es la debida a
laEscherichia coli. Aunque la mayor parte de las cepas deE. colison
inofensivas, algunas, como la enterotoxignica, son las causantes
del 70% de los casos de diarrea del viajero.Lashigellosis, conocida
como disentera bacilar, es causa importante de diarrea. La
presentacin clnica incluye clicos abdominales, fiebre y diarrea que
con frecuencia es sanguinolenta. La Salmonellapuede causar
gastroenteritis, fiebre tifoidea y bacteremia.La diarrea viral se
acompaa de sntomas sistmicos como fiebre, mialgias y cefaleas. Por
lo general se autolimita en tres o cuatro das, aunque en ocasiones,
produce cuadros severos con deshidratacin, hacindose obligatorio un
manejo intrahospitalario.Las infecciones parasitarias como la
giardiasis, adems de la diarrea, que nunca es sanguinolenta,
producen dolor abdominal. La amebiasis es clnicamente
indistinguible de las colitis bacterianas, por lo cual es
indispensable el estudio de las heces frescas en busca de
trofozoitos para asegurar el diagnstico.
DIAGNOSTICO
Es netamente clnico.
Examen complementario: Heces fecales en fresco para determinar.
Coprocultivo para detectar presencia de parsitos. Hemograma
completo y eritrosedimentacin. Cituria. Urocultivo. Hemocultivo.
Gram de heces. Gasometra. Biopsia intestinal.
TRATAMIENTO
Solucin de sales de rehidratacin oral. Complementos de Zinc.
Alimentos ricos en nutrientes. Administracin de medicamentos segn
prescripcin mdica.
UNIVERSIDAD ANDINA CCERES VELSQUEZ FILIAL AREQUIPA C.A.P
ENFERMERA
PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA
CURSOCuidados de Enfermera en nio y adolescente
hospitalizadoALUMNADina Calcina Soncco.DOCENTELic. Yaneth Castillo
Chvez.SEMESTREVIII
AREQUIPA PER 2014
