Pae Quemaduras

7/23/2019 Pae Quemaduras

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Alumna: GUISELLA DEL PILAR AGUILAR PEREZ

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Paciente mujer joven de 30 aos de edad, ingresa al servicio de emergencia del

Hospital regional de Cajamarca, en camilla, referida de C.S Encaada, personal de

enfermera refiere que paciente a sufrido ace ! 0" oras quemaduras de ## grado

luego que trope$ara ca%endo el agua caliente so&re el cuerpo. Paciente lucida,

orientada en tiempo, espacio % persona, quejum&rosa, refiere 'tengo dolor intenso %

tam&i(n me arde muco). *l e+amen se o&serva lesiones en la piel en emia&domen

i$quierdo, en regin inguinal i$quierda de &ordes irregulares con tejido &lanco -

nacarado de apro+imadamente " + /" cm, presencia de flictenas en regin anteriorde pierna i$quierda. *l C12 P*2 0450mmHg, C2 /"6+7 82 "5+7 9:2 3;:C Sat


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Lactancia0 &i 4 5 3rec7encia E:cl7&i+a 4 5 otro.Alimentaci'n complementaria &i 4 5 3rec7enciaH?7 come 3rec7entemente &7 ni%oJComent. Adici'n'A(ITO ): ELIMINACION'*+it!, inte,tin"le,: N7mero de depo&icione&da!1E&tre%imiento 4 5 )iarrea 4 5 Incontinencia 4 5 O&toma 4 5

Comentario& adicionale&.'*+it!, &e,i#"le,: Frec7encia# )i&7ria 4 5Retenci'n 4 5 Incontinencia 4 5 Otro&Edema0 no 4 5 &i 4 5 localiaci'n..Si&tema& de a7da0 &i 4 5 no 4 5 2a%al 4 5Sonda 4 5 Fecha coloc.. Colector 4 5 Fecha coloc.../Dbito& alimentario&.con&7mo liB7i.R7ido& re&piratorio&0 claro& 4 5 &ibilancia& 4 5 e&tertore& 4 5Secrecione& traB7eobronB7iale& 4 5 di&nea 4 5 ciano&i& 4 52alide 4 5 otro comet. Adici'n..........

DOMINIO -: ACTIVIDAD REPOSOSUE(OP)ESCANSO/ora& de &7e%o.. 2roblema& para dormir0

Si 4 5 no 465 toma al*o para dormir &i 4 5 no 465P"/e#e /e:in&omnio 4 5 pe&adilla 4 5Comentario& adicionale&.C"0"#i/"/ /e "t!#i/"/!:! Q Independiente 4 5 1 Q A7da de otro& 4 5, Q a7da del per&onal 4 5 $ Q )ependiente incapa 4 5

ACTIKI)A)ES ! 1 , $OKILIACION EN CAA 6)EA@ULA 6IR AL @A(O @A(ARSE 6TOAR ALIENTOS 6KESTIRSE 6

Aparato& de a7da0 nin*7no 46 5 m7leta& 4 5 andador 4 5 S. )e r7eda& 4 5 ba&t'n 4 5 otro& 4 5

M!&ili/"/ /e miem+!,:

Contract7ra& 4 5 3lacide 4 5 parDli&i& 4 5F7era m7&c7lar0 con&er+ada 46 5 di&min7ida 4 5Fati*a &i 4 5 no 4 5 otro& moti+o& de d3icit de a7toc7idado.ACTIVIDAD CIRCULATORIA27l&o normal 465 irre*7lar 4 527l&o peri3rico0 pedio 4 5 4 5.. 4 5 4 5

2oplteo 4 5 4 5.. 4 5 4 5

! Q AUSENCIA1 Q )ISINUCION NOTA@LE, Q )ISINUCION O)ERA)A$ Q )ISINUCION LEKE# Q 2ULSACION NORAL

Edema &i 4 5 no 465 localiaci'n

4!P!.-cm.5 4!.-P1!,cm.5 41.,P,!!cm.5Rie,3! 0ei45i#!:E:tremidad &7p. 0 Normal 4 5 ciano&i& 4 5 3ra 4 5E:tremidad in3. 0 Normal 4 5 ciano&i& 4 5 3r a 4 5Pe,en#i" /e l6ne", im&",i&",ACTIVIDAD RESPIRATORIA:Re&piraci'n0 re*7lar 465Irre*7lar 4 : 5 di&nea 4 5 ciano&i& 4 5 3ati*a 4 5 otro 4 59a&ometra. Coment. Adici'n.A7/" e,0i"t!i": !8imet6"TraB7eotoma no4 5 &i4 5.A7da endotraB7eal K..o:imetra p7l&o2er37&i'n ti&7lar0 Renal hemat7ria 4 5 oli*7ria 4 5 an7ria 4 [email protected]....../abla..p7pila&2arali&i&4 5 2.T.*a&trointe&t.Sonido& 4 5 hipo4 5 na7&ea&4 52T. Ccardiop7lmonar..2T. 2eri3rica0 palide e:trem 4 5

DOMINIO 9: PERCEPCION COGNICION:NIKEL )E CONCIENCIA 4ESCALA )E 9LAS9O5Apert7ra oc7lar Re&p7e&ta +erbal Re&p7e&ta motora

465 # e&pontanea4 5 $ A la +o4 5 , Al dolor4 5 1 No re&ponde

465 orientadoantiene con+er&aci'n4 5 # con37&o4 5 $ palabra& Inapropiada&4 5 , Sonido&

Incompren&ible&4 5 1 No re&ponde

465 - obedece ordene&4 5 Localia el dolor4 5 # &e retira4 5 $ 3le:i'n Anormal4 5 , E:t. Anorm.4 5 1 No re&ponde.

Orientado0 tiempo 465 e&pacio 4 6 5 per&ona 4 6 5La*7na& mentale&0 3rec7ente& 4 5 e&paciado& 4 5Alteraci'n en el proce&o del pen&amiento0 &i 4 5 no 4 5Alteracione& &en&oriale&0+i&7ale& 4 5 a7diti+a45cene&t&ica4 597&tati+a 4 5 tDctil 4 5 ol3atoria 4 5 otro 4 5.COMUNICACIN:Alteraci'n del habla 4 5 len*7ae 4 5@arrera&0 ni+el de conciencia 4 5 edad 4 5 b. F&ica 4 5)i3erencia c7lt. 4 5 edicamento& 4 5 a7toe&tima 4 5@arrera p&icolo*a 4 5 alteraci'n de la precepci'n 4 5

DOMINIO ;: AUTOPERCEPCIONConcepto de &i mi&mo0Sen&aci'n de 3raca&o0 3amilia 4 5 trabao 4 5 otro 4 5E&peci3iB7e. Tiempo

C7idado de &7 per&onaCorporal.....Ke&timenta...Alimentaci'n...Aceptaci'n en la 3amilia com7nidad0 &i 4 5 no 4 5oti+o.Reacci'n 3rente a cir7*a& en3ermedade& *ra+e&0 an&iedad 465Indi3erencia 4 5 de&e&perana 4 5 rechao 4 5Comentario&2RE9UNTA CONSTANTEENTESO@RE 2ERIO)O )E 2ERANENCIA EN EL/RC

DOMINIO UALIDAD:2roblema& de identidad &e:7al no 46 5 &i 4 5..2roblema& en acti+idad &e:7al con &7 parea0 no 4 6 5Si 4 5 E&peci3iB7e.oti+o de di&37nci'n &e:7al0 en3ermedad biol'*ica 4 5.. Edad 4 5 en3ermedad p&icol'*ica 4 5 otro 4 5Comentario&

DOMINIO ?: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRCambio de +i+ienda 3amiliar en lo& Mltimo& a%o& no 4 6 5Si 4 5 e&peci3iB7e moti+o.

VIOLENCIA SE>UALno 465 &i 4 5 3echaCond7cta p&icol'*ica 3rente al hecho.Comentario&


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Reacci'n 3rente a en3ermedade& m7erte02reoc7paci'n 465 an&iedad 465 indi3erencia 4 5 temor 4 5)e&e&perana 4 5 tri&tea 4 5 ne*aci'n 4 5 otro 4 5Comentario&SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO: NORMAL $6 %2roblema& 4 5 &i*no&0 palide 4 5 brad. O taB7icardia 46 5/iperten&i'n paro:&tica 4 5 dia3ore&i& 4 5 mancha& 4 5Otro&

Le&ione& med7lare& no 4 5 &i 4 5.Cond7cta de lactante0 normal 4 5 inadec7ada 4 5Si*no&0 irritabilidad 4 5 ner+io&o 4 5 inB7ieto 4 5Flacide 4 5 mo+imiento& de&coordinado& 4 5 otro&

DOMINIO 1@: PRINCIPIOS VITALESReli*i'nCATOLICA. Re&tric. Reli*io&a&..Solicita +i&ita de capellDnComentario&)i3ic7ltad para tomar deci&ione& en

DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIONE&tado de en3ermedad0 controlada0 &i 4 5 no 46 5/erida B7irMr*icaE&tado de piel m7co&a&?UEA)URA EN/EIA@)OEN RE9ION IN9UINAL I?UIER)A

FLICTEAS EN ONA ANTERIOR )EII...E&tado de inconciencia0 no 46 5 &i 4 5 tiempoIncapacidade&0 in+alide 4 5 ce*7era 4 5 demencia 4 5F"#t!e, /e ie,3! /el l"#t"nte:2o&ici'n dormir0)ecMbito prono lateral 4 5 e:p. /7mor pre o po& natal 4 5Ni%o de&c7idado 4 5 m7 abri*ado 4 5 clima 4 5 otro 4 5VIOLENCIA FAMILIAR: F&ica 4 5 p&icol'*ica 4 5Intento de &7icidio &i 4 5 moti+o..)entici'n0 CO2LETA..V6", "5e", 0eme"+le,&i 465 no 4 5 &ecrecione& 4 5Otro& 4 5 aler*ia&0 late: 4 5 otro& 4 5TERMORREGULACION:Ine3ecti+a 4 5 moti+o.hipertermia 4 6 5 hipotermia 4 5

DOMINIO 12: CONFORT

)olor ole&tia0 no 4 5 &i 4 :5 cr'nica 4 5 a*7da 4: 5E&peci3icar inten&idad 2UNTUACION )EL ! 1!4!"2TOS5Tiempo 3rec7enciaP !,/ORASNa7&ea&0 no 4 5 &i 4 5 moti+o.Fobia&0 no 4 5 &i 4 5Relaci'n &ocial 3amiliar

DOMINIO 1): CRECIMIENTO Y DESARROLLODIAGNOSTICOS NUTRICIONALES: Normal 4 6 5)e&n7trici'n *lobal0 le+e 4 5 moderada 4 5 &e+era 4 5)e&n7trici'n cr'nica 4 5 a*7da 4 5 cr'nica rea*7d. 4 5Rie&*o& n7tricionale&..Obe&idad 4 5DIAGNOSTICOS DE DESARROLLO0 Normal 4 5Rie&*o 4 5 retra&o 4 5 en0otricidad0 *r7e&o 4 5 3ino 4 5

Len*7ae 4 5 coordinaci'n 4 5 &ocial 4 5Comentario&FACTORES DE RIESGO:N7tricional 4 5 ce*7era 4 52obrea 4 5 le&i'n cerebral 4 5 en3ermed. ental 4 5A)ULTO0 NUTRICION0 I. de ma&a corporal,#...Normal 4 6 5 de&n7trido 4 5 obe&o 4 5)ESARROLLO0Si*no& de incapacidad para mantener S7 de&arrolloAnore:ia 4 5 3ati*a 4 5 de&hidrataci'n 4 5 en3er. 4 5)i3ic7ltad para raonar 4 5 otro& 4 5


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II.-DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

2.1.-PROCESAMIENTO DE LOS DATOS

DATOSRELEVANTESENCONTRADOS ENLA VALORACIN

ANALISIS E INTERPRETACION DOMINIOAFECTADO

FACTORRELACIONADO

EVIDENCIAS

'9engo dolorintenso % tam&i(nme arde muco).

9aquicardia

9aquipnea

#nquieta

?uejum&rosa

@lorosa

A


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DOMINIO AFECTADO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA ORDEN DEPRIORIZACION

DOMINIO: 12C


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III.PLANEAMIENTO

3.1 PLAN DE INTERVENCION DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICODE

ENFERMERIA

OBJETIVOS RESULTADOSESPERADOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUACION

NOC

C!"#$

NIC

C!"#$

00/3" Aolor *gudorelacionado conagente lesivoevidenciado portaquicardia,taquipnea,mascara fascial %llanto.

Paciente referir>una disminucin %control del dolordespu(s de lasintervenciones deenfermera.

/305

"/0"

"30/

/50

30//

Aolor2 respuestapsicolgica

ivel del dolor

8espuesta a lamedicacin

Control del dolor

Satisfaccin delpaciente2 controlde los sntomas.

/600 Ianejo del dolor *livio del dolor o disminucin del dolor a unnivel de tolerancia que sea acepta&le para elpaciente. Dursing interventionsClassification

Paciente refieredisminucin %control del dolor,luego de reali$adaslas intervencionesde enfermera.

ivel de dolor de0"ptos segGnescala.

""/0 *dministracin deanalg(sicos

tili$acin de agentes farmacolgicos paradisminuir o eliminar el dolor. Dursinginterventions Classification

/3"0 *cupresin *plicacin de presin firme % sostenida enpuntos determinados del cuerpo paradisminuir el dolor, producir relajacin %prevenir o reducir las nauseas. Dursinginterventions Classification

"600 *sistencia en laanalgesia controladapor el paciente.

acilitar el control por parte del paciente dela administracin % regulacin de losanalg(sicos. Dursing interventions

Classification

D00/65 *nsiedadrelacionado con

La pacientereducir la

/"//

/300

ivel de ansiedad

*ceptacin2

6"0 Escuca activa Bran atencin % determinacin de laimportancia de los mensajes ver&ales % nover&ales del paciente. Dursing interventions

Paciente redujogradualmente laansiedad a un


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cam&ios en elestado desalud,manifestado porinquietud,preocupacinpor tiempo deospitali$acin.

ansiedadhasta ungradocontrolableluego derealizadaslasintervenciones deenfermera.

/60"

estado de salud

*utocontrol de laansiedad

Classification grado controla&le.

";0 *po%o emocional Proporcionar seguridad, aceptacin % >nimoen momentos de tensin. Dursinginterventions Classification

L"0 Aisminucin de laansiedad

Iinimi$ar la aprensin, temor o presagiosrelacionados con una fuente no identificadade peligro por adelantado. Dursinginterventions Classification

3/0 Aar esperan$a acilitar e l desarrollo d e una p erspectivapositiva en una situacin dada. Dursinginterventions Classification

D00006 8iesgode infeccinrelacionado condefensasprimariasinadecuadasevidenciado porlesiones en lapiel enemia&domeni$quierdo, enregin inguinali$quierda %flictenas enregin anteriorde piernai$quierda.

Pacientedisminuir> elriesgo deinfeccindurante supermanenciaen elhospital.

1902 Control delriesgo

5"0 *n>lisis de la situacinsanitaria

Aeteccin de riesgos o pro&lemas para lasalud por medio de istoriales, e+>menes %dem>s procedimientos. Dursinginterventions Classification

Paciente nopresent riesgo deinfeccin, eridascicatri$aron %granularonfavora&lemente.560 Control de infecc iones Iinimi$ar el contagio % transmisin de

agentes infecciosos. Dursing interventionsClassification

3550 Cuidados de laseridas

Prevencin de las complicaciones de laseridas % estimulacin de la curacin de lasmismas. Dursing interventionsClassification

50 Proteccin contra lasinfecciones

Prevencin % proteccin preco$ de lainfeccin en un paciente de riesgo. Dursing

interventions Classification

"300 *dministracin demedicacion

Preparar, administrar % evaluar la efectividadde los medicamentos prescritos. Dursinginterventions Classification


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IV. EECUCION

-.1.DOCUMENTACION DEL PLAN DE INTERVENCION DE ENFERMERIA

$SOAPIE%

FEC'A Y

'ORA

NOTAS DE ENFERMERIA FIRMA Y POST

FIRMA

,1!-1

,0,-am

S: Paciente refiere 'tengo dolor intenso % tam&i(n me ardemuco)

O: #ngresa en camilla referida, @ alivio % control del dolor luego dereali$ado las intervenciones de enfermera.

I:

%/600 Ianejo del dolor

D""/0 *dministracin de analg(sicos

D/3"0 *cupresin

D"600 *sistencia en la analgesia controlada por elpaciente.

E: Paciente refiere disminucin del dolor, pasa a tpico de

ciruga.

.

Buisella *guilar P(re$

CEP2 LL5


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9.EVALUACION

9.1.EVALUACION DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

1. La +aloraci'n &e realio a tra+& de la ob&er+aci'n entre+i&ta al paciente la hi&toria

clnica no &e pre&ento problema& d7rante la recolecci'n de dato&.

,. Lo& dia*n'&tico& 37eron 3orm7lado& de ac7erdo a la ta:onoma Nanda II ,!1, ,!1#.

$. La plani3icaci'n de la& inter+encione& 37eron en ba&e a la prioriaci'n de lo&

dia*n'&tico& nece&idade& del paciente.

#. Se lo*ro c7mplir con todo lo plani3icado de ac7erdo a cada 7na de la& etapa& del

proce&o de atenci'n de en3ermera.

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