Pae Sepsis (Reparado)

I. JUSTIFICACIÓN

La sepsis es una condición que resulta de un proceso infeccioso y representa la

respuesta del cuerpo a la infección e involucra eventos celulares e inflamatorios

sistémicos, siendo una de las causas más comunes de muerte en los pacientes

críticos y en las Unidades de Cuidados Intensivos. Esta aumenta los costos y uso

de recursos humanos e insumos, debido a la cantidad de horas de atención de

enfermería que requiere para la identificación temprana, tratamiento de soporte y

manejo apropiado. Los avances en el manejo de la sepsis severa, la comprensión

en su fisiopatología y nuevas estrategias de tratamiento, no han reducido su

mortalidad.

Según la OMS (2010) cerca del 40 % de fallecimientos en el 2008 fue por causa

de sepsis y sepsis severa lo cual origina más de 200.00 muertes al año a nivel

mundial. Por otra parte a nivel nacional según datos del Hospital de

Especialidades del Centro Medico Nacional Siglo XXI, IMSS, la mortalidad

observada en pacientes que cursaron con apendicitis complicada incremento al

17% por lo que enfatizan la necesidad de un diagnostico oportuno.

Así mismo estudios realizados en el Centro Pediátrico de Morelia Michoacán se

observaron una mortalidad de 33.3 % en una serie de 50 pacientes que cursaron

con sepsis abdominal.

Por otra parte un estudio realizado en 135 UCI en 24 estados de la república

mexicana, encontraron que de 40,957 internamientos anuales 11,183 presentaron

sepsis (23.3%) teniendo una mortalidad de 30.4 %, de los cuales el 87 % (2953

pacientes) fueron de UCI publicas y solo el 13% (449 pacientes) a instituciones

privadas, siendo las etiologías mas frecuente la infección de punto de partida

abdominal en 47 %, pulmonar en 33 %, tejidos blandos en 8 %, renal en 7 % y

miscelánea en 5 %, según los resultados de este estudio se ponen de manifiesto

la elevada incidencia, costos y mortalidad de sepsis en las UTI de México, así

como la baja adherencia a la Campaña para Incrementar la Sobrevida en Sepsis.

Lo anterior coloca a la sepsis como un problema emergente de salud pública en

México.

2

Con respecto a lo antes mencionado es importante recalcar el cuidado que brinda

enfermería a pacientes con tal patología, ya qué permite establecer intervenciones

terapéuticas a las necesidades del paciente, así mismo implementar acciones

prioritarias mediantes planes de cuidados individualizados.

Es por ello que este proceso de atención de enfermería esta enfocado a valorar,

diagnosticar e intervenir oportunamente mediante acciones necesarias que

corrijan el proceso de salud enfermedad de tal patología. Al mismo tiempo

disminuir los índices de sepsis que se presentan nivel hospitalario aumentando el

nivel de vida de los pacientes que cursan con este padecimiento y disminuyendo

los costos de la institución de salud.

II. OBJETIVOS

2.1. General

1. Corregir las respuestas humanas del paciente con sepsis abdominal

brindando cuidados enfermeros de manera holística que garanticen la

calidad y calidez de enfermería, mediante intervenciones específicas

utilizando las taxonomías NANDA, NOC y NIC, orientados a mantener y

restaurar la salud del paciente en estado critico y reincorporarlo a la vida

cotidiana.

2.2. Específicos

1. Recabar la información subjetiva y objetiva que permitan valorar el estado

de salud del paciente que cursa con sepsis abdominal.

2. Establecer juicios clínicos de enfermería mediante diagnósticos que dirijan

las intervenciones de enfermería mediante la taxonomía NANDA.

3. Realizar planes de cuidados de enfermería que permita la preparación,

intervención y registro de las acciones de enfermería para corregir el estado

de salud del paciente con sepsis abdominal, jerarquizando los cuidados

utilizando las taxonomías NOC, NIC.

4. Evaluar la evolución de la salud del paciente de acuerdo a la intervenciones

de enfermería (NIC) y resultados obtenidos durante la aplicación del plan de

cuidados (NOC)

3

III. MARCO TEORICO

3.1. Sepsis abdominal

a. Etiología

La mayor parte de los casos de sepsis intraabdominal incluye la participación de

flora de la vía gastrointestinal del huésped. En sujetos sanos, en el estómago y la

zona proximal del intestino delgado hay un número relativamente escaso de

bacterias, por lo común menos del 104/mililitro. La acidez gástrica constituye el

principal factor que impide que las bacterias se adhieran en las paredes de la

porción proximal del intestino delgado.

Las enfermedades de estómago y duodeno que menoscaban dichos mecanismos

de defensa alteran la flora; entre los ejemplos estarían aclorhidria gástrica como

consecuencia del envejecimiento, o tratamiento con bloqueadores de receptores

H2 o antiácidos. La obstrucción de yeyunoileón ocasiona estasis, con un

incremento importante en el número de bacterias por lo común anaerobios y

coliformes presentes en el intestino delgado. La microflora de la porción (listal del

yeyunoileón muestra un incremento en el número de microorganismos que llega a

ser de 108/mililitro. Sin embargo, las concentraciones máximas de bacterias se

identifican en el colon 1011 a 1012/gramo de excremento. Se ha calculado que el

sujeto común alberga unas 400 especies microbianas en el colon, en seres

humanos incluyen Bacteroides fragilis (la más común), otras muchas especies de

Bacteroidaceae, estreptococos, clostridios, bifidobacterias, cubacterias, E. coli y

otras enterobacterias, Klebsiella sp., Proteus y Enterococcus sp.

En la situación clínica específica de sepsis intraabdominal la primera fase es una

peritonitis agudadebida a bacterias facultativas (coliformes), a menudo con una

bacteriemia asociada y una alta mortalidad (37%). Aquellos pacientes que

sobreviven a la etapa aguda de la enfermedad desarrollan abscesos alrededor del

séptimo día. Los abscesos anaerobios, predominantemente Bacteroides fragilis.

Tomando en cuenta lo anterior es claro que la mortalidad temprana puede ser

reducida sustancialmente por antibióticos activos en contra de bacterias gram

negativas aerobias y facultativas, pero tal tratamiento no disminuye el desarrollo

subsecuente de abscesos. Por otra parte, el uso de antibióticos en contra de la 4

microflora anaeróbica no disminuye la morbilidad temprana, pero disminuye

dramáticamente el número de abscesos que potencialmente pueden desarrollarse.

b. Patogénesis

La peritonitis secundaria aparece por la pérdida de la integridad del tracto

gastrointestinal. Después de la contaminación peritoneal inicial, las bacterias

encuentran tres formas de defensa del huésped: depuración linfática, la fagocitosis

y el secuestro por fibrina. El diafragma contiene estomas que actúan como

conductos hacia el sistema linfático, las bacterias son rápidamente depuradas (en

minutos) por esta vía y posteriormente se exponen a las defensas sistémicas. Esta

depuración es tan eficiente que la peritonitis o formación de abscesos sólo ocurrirá

cuando estén presentes sustancias adyuvantes como hemoglobina, bario o tejido

necrótico.

Estas sustancias, pueden promover la proliferación bacteriana al proporcionar

nutrientes que aumentan el desarrollo bacteriano tales como el hierro, al bloquear

mecánicamente los linfáticos y por daño en la quimiotaxis y capacidad de

destrucción bacteriana por el sistema inmune. Durante las 3 primeras horas,

después de la contaminación bacteriana, los macrófagos locales son las células

fagocíticas predominantes y éstas también son depuradas por el sistema linfático.

Si la proliferación bacteriana prevalece, los leucocitos polimorfonucleares se

hacen más numerosos. Conforme la inflamación peritoneal tiene un desarrollo más

amplio, la formación de fibrina atrapa bacterias, limita su desarrollo y junto con el

epiplón sella las perforaciones.

Hay un incremento en el flujo sanguíneo esplácnico y en la permeabilidad capilar,

dando como resultado un exudado de entre 300 y 500 mil de líquido/h, lo cual

puede conducir a hipovolemia y choque. Desafortunadamente estos mecanismos

de defensa peritoneales pueden tener efectos adversos.

El ingreso de microorganismos hacia los linfáticos puede producir bacteriemia,

sepsis sistémica y sitios secundarios de infección. El exudado de líquido hacia la

cavidad diluye las opsoninas, por tanto, reduce la actividad de ozonización y

fagocitosis. Los depósitos de fibrina atrapan bacterias, lo cual provee un ambiente

asilado, lo que a su vez daña la penetración antimicrobiana y la migración

fagocítica. Mientras que estos eventos ayudan al control de la peritonitis

5

generalizada, ellos promueven el desarrollo de uno de los hallazgos

macroscópicos más importantes abscesos intraabdominales

c. Cuadro Clínico

La peritonitis ocurre después del escape de microorganismos hacia la cavidad

abdominal a partir de un órgano enfermo o traumatizado. La principal

manifestación de la peritonitis infecciosa es el dolor abdominal el cual

generalmente está acompañado de fiebre, náusea, vómito y el cuadro puede

evolucionar a estado de choque. La intensidad del dolor depende del tipo y

cantidad de material extraño al cual las superficies peritoneales se hayan expuesto

en un periodo de tiempo dado. Por ejemplo, la liberación súbita hacia la cavidad

peritoneal de una pequeña cantidad de jugo gástrico estéril, causa mucho más

dolor que la misma cantidad de materia fecal importantemente contaminada. El

jugo pancreático enzimáticamente activo incita más dolor e inflamación que el que

ocasionaría la misma cantidad de bilis estéril que no contenga enzimas potentes.

En el caso de la contaminación bacteriana, el dolor al inicio de la enfermedad

generalmente es de baja intensidad, hasta que la multiplicación bacteriana da

como resultado la elaboración de sustancias irritantes.

El dolor de la inflamación peritoneal invariablemente se acentúa por presión o

cambios en la tensión del peritoneo, si éstos se producen por palpación o

descompresión del mismo (signo de von Plummer) o por movimientos como en la

tos o el estornudo. En consecuencia, el paciente con peritonitis habitualmente se

encuentra en cama casi inmóvil, prefiriendo evitar los movimientos. Otra de las

características de la irritación peritoneal es el espasmo reflejo tónico de la

musculatura abdominal, localizada al segmento corporal comprometido.

La intensidad del espasmo muscular tónico que acompaña a la inflamación

peritoneal es dependiente de la localización del proceso inflamatorio, la velocidad

a la cual éste se desarrolla y la integridad del sistema nervioso. El espasmo

muscular en un apéndice retrocecal perforado puede ser mínimo o ausente debido

al efecto protector de la víscera suprayacente.

En la reacción peritoneal difusa existe un silencio abdominal persistente (por íleo

paralítico reflejo) y en la circunscrita se pueden llegar a percibir roces y

crepitaciones a su nivel.

6

d. Diagnostico de Laboratorio y Gabinete

En estudios de peritonitis secundaria en los cuales se llevaron a cabo técnicas

apropiadas de cultivos anaeróbicos, múltiples especies de aerobios y anaerobios

fueron aisladas de la mayoría de los pacientes. En numerosos estudios, se

recuperaron dos a tres aerobios por paciente. El número de anaerobios aislados

por paciente depende de la metodología y cuidados con los cuales las muestras

se colectan y procesan. Los cultivos anaeróbicos de muestras obtenidas mediante

aspiración de líquido inmediatamente después de abrir el abdomen dieron mejores

resultados que los de las muestras obtenidas usando hisopos o después de que el

abdomen ha estado abierto por un largo periodo de tiempo. En un estudio reciente

de apendicitis perforado en el cual se usaron cuidadosamente técnicas de cultivos

anaeróbicos, un promedio de anaerobios fueron aislados por paciente.

En cuanto a pruebas de gabinete, la sensibilidad de las placas simples de

abdomen y tórax para detectar sepsis intra abdominal es menor del 50%,pero

cuando se identifica aire libre, la presencia de una víscera perforada es

rápidamente confirmada.

La ultrasonografía (USG) es frecuentemente usada como el procedimiento

diagnóstico inicial en la investigación de la sospecha de abscesos

intraabdominales.Tiene las ventajas de ser portátil, bajo costo, rapidez en su

realización y no requiere radiación.

Sin embargo, la obesidad, heridas, colostomías, asas dilatadas y los pulmones

suprayacentes pueden dificultar el procedimiento. La experiencia del examinador

afecta la exactitud del reporte del estudio.

La USG es efectiva para detectar un absceso en el cuadrante superior derecho,

retroperitoneo y pelvis con una sensibilidad mayor del 90%, pero esta técnica tiene

una sensibilidad más baja para detectar abscesos en otros sitios, particularmente

abscesos interasa. En general la sensibilidad reportada para detectar sepsis

intraabdominal va del 75 a 82%.

La tomografía computada (TAC) es un estudio más costoso, pero superior al USG

en los pacientes con sospecha de abscesos intraabdominales. La TAC secuencial

justo arriba del diafragma a la sínfisisdel pubis permite una “laparotomía

radiológica”, facilitando la detección de lesiones fuera del área de sospecha

7

inmediata. La TAC tiene una sensibilidad de 78 a 100%, comparada con una

sensibilidad de 75 a 82% para la USG.

Como con la USG, la sensibilidad de la TAC para detectar abscesos interasa es

menor del 60%. La especificidad de la TAC también es alta cuando se usa en

conjunto con la aspiración diagnóstica y correlación clínica. Cuando los resultados

de múltiples modos de investigación difieren, la TAC es el procedimiento más

exacto. La TAC es superior a la USG en todos los sitios anatómicos con la posible

excepción de la pelvis. Comparada con la USG, la TAC tiene menos

probabilidades de ser insatisfactoria, debido a que las heridas, ostomías, drenajes

y obesidad no afectan la calidad del estudio. Los clips metálicos y las prótesis

pueden ocasionar pérdida de la calidad de la imagen. La imagen óptima

particularmente en el área interasa, requiere el uso de agentes de contraste oral,

lo cual puede limitar la utilidad de la TAC en algunos pacientes. La infección

temprana, antes del desarrollo de colecciones líquidas, es más difícil de detectar,

particularmente en pacientes con distorsión de la anatomía normal debido a

trauma reciente o cirugía. En situaciones clínicas, el estudio con radionúclidos

puede ser de algún valor.

Un mayor avance en los estudios de radionúclidos es el desarrollo de la

centelleografía con IgG policlonal radio marcada. La sensibilidad y especificidad

del estudio con IgG policlonal marcada con 111In se encontraron entre 90 y 95% a

100% respectivamente para la detección de procesos infecciosos agudos en

humanos. Para detectar infecciones sub-agudas o crónicas la sensibilidad de este

procedimiento es más baja (74%) pero es mejor que la de la prueba con leucocitos

marcados con 111In (52%), y la especificidad de este procedimiento se manifiesta

alta.

Los estudios con radionúclidos son de mayor utilidad en pacientes con signos no

localizados de sepsis. Igualmente, cuando un foco intraabdominal es identificado

por medio de una prueba con radionúclidos, una evaluación adicional con TAC o

USG a menudo es requerida para poder localizar en forma definitiva el proceso y

como posible guía para el drenaje percutáneo. El retardo, de 24 a 48 horas antes

de que los resultados del estudio con radionúclidos estén disponibles es una seria

desventaja, aunque es posible que los más nuevos agentes usados para

marcación resuelvan este problema.

8

e. Tratamiento

Los esquemas de antibioticoterapia se pueden agrupar así:

1. Prevención de la infección intra abdominal en cirugía electiva de colon y/o

anexos con preparación mecánica y la administración oral de agentes

antimicrobianos.

2. Terapia antimicrobiana empírica antes de la laparotomía, durante las fases

iníciales de dos subtipos de infección abdominal:

3. Tratamiento de la peritonitis secundaria establecida con agentes

antimicrobianos intravenosos.

Eliminar foco de infección - CirugíaAntibióticos: Cefalosporinas, beta lactámicos, amino glucósidos, quinolonas.Apoyo respiratorio, cardiovascular, renal, digestivo, hematológico, endocrino, metabólico, cuidados de enfermería y sondas.

Medicamentos: 1ra. Línea: Antibióticos, aminas, líquidos, electrolitos. 2da. Línea – Analgesia, sedación. 3ra. Línea – NPT

Aseo diario, curación de heridas, aspiración de secreciones, drenajes, excretos. Nutrición enteral o parenteral.

9

IV. ETAPAS DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

4.1. Valoración

4.1.1. RESUMEN CLÍNICO DE ENFERMERÍA

Nombre:_G.J.R.M Sexo: F Edad: 35 años

Lugar de Procedencia: Oaxaca de Juárez Oaxaca

Escolaridad: Universidad Fecha de ingreso: _30/11/13

Servicio: Unidad de Cuidados Intensivos Cama: UCI-2

Padecimiento Actual:

Se trata de paciente Femenina de 35 años que presenta un proceso infeccioso

generalizado con afección de todas sus capacidades físicas desembocando en

una situación de shock (fallo multiorgánico). Sepsis abdominal de mal pronóstico,

ingreso a la terapia por una descopezacion hemodinámica, presento signos de de

shock hipovolemico. Se encuentra en la UCI bajo tratamiento medico y cuidados

especiales de enfermería, se realiza una valoración por patrones funcionales y se

hayan las siguientes alteraciones.

Patrones funcionales de salud de Marjory Gordon

La paciente presenta angustia y desesperanza, a la observación de expresiones

faciales. Actualmente se encuentra en ayuno por los padecimientos antes

mencionados, además que no tolera la dieta ya que le provoca una distención

abdominal, sin embargo la paciente evacua un promedio de 100 a 150 ml día

además de presencia de flatos a la auscultación y ruidos hidro-aereos, respecto a

la eliminación urinaria la paciente orina aproximadamente 450 ml día, con datos de

anuria y oliguria en ocasiones, sudoración profusa, abdomen timpánico, sé

encuentra en reposo absoluto, no tiene movilidad alguna por la incisión que tiene

en abdomen, sé observa alteraciones de la integridad cutánea, contracturas,

rigidez así como lesiones en la región sacra y talones de los pies, características

de ulceras por presión de primer y segundo grado.

A la exploración física la paciente se encuentra desorientada en tiempo y espacio,

cabeza integra simétrica con presencia de descamación del cuero cabelludo,

presenta facies de dolor a la movilización, ojos simétricos con pupilas isocoricas,

10

cavidad bucal con presencia de lesiones de mucosas y labios por la fijación de

cánula oro traqueal, presencia de secreciones bronquiales abundantes con

tapones de moco, cuello eritematoso a nivel de la nuca por la fricción de la fijación

oro traqueal. A nivel de tórax se encuentra con catéter venosos central integro sin

datos e infección sin embargo se observa un tórax con incapacidad de mantener

una respiración espontanea por si misma, respecto a la cavidad peritoneal se

observan un estoma de aproximadamente 20 cm de longitud drenando material

seropurolento y he mático, olor fétido así también se colocó un penrose dl lado

derecho el cual drena mismo material purulento, colostomía en flanco derecho

drenando liquido biliar abundante. A nivel sacro se observa lesiones así cómo en

talones de ambas extremidades con ulcera de 1º y 2º grado. La paciente se

encuentra con sonda uretral drenando orina concentrada con leucorrea presente a

nivel bulbar.

Con un Glasgow de 10, apoyo ventila torio con un Fi O2 de 60 y saturación de O2

de 87% con signos como taquipnea, hipoxemía, atelectasias.

Los datos vitales son los siguientes, T/A de 100/60 F.R: 10 por minuto, F.C: 78 x`

T: 37.7 ºC, Sa.O2: 67%, A presentado datos de hipotensión y alteración en el

electrocardiógrafo, como extrasístoles frecuentes. Datos gasométricos alterados.

4.1.2. Organización y Jerarquización de los datos

11

DATOS ACTUALES.(OBJETIVOS – SUBJETIVOS)

DATOS HISTORICOS.(OBJETIVOS - SUBJETIVOS.)

Ayuno Angustia- desesperanza-Ansiedad Distención abdominal post-dieta Flatos Oligoanuria Sudoración profusa Abdomen timpánico globoso Inmovilidad en cama Ulceras por Presión(sacra-talones) Desorientada en tiempo y espacio Dermatitis del cuero cabelludo Pupilas isocoricas Mucosa oral lesionada Secreciones bronquiales Oro entubada Estoma abdominal Colostomía Drenaje de liquido seropurulento Sonda uretral a derivación Leucorrea Glasgow 10 puntos Fi O2 de 60 y SpO2 87 % Taquipnea Hopoxemia Atelectasias Tensión Arterial: 100/60 Frecuencia Respiratoria: 10 Por minuto Frecuencia Cardiaca: 78 Latidos por minutos Temperatura: 37.7 ºC Extrasístoles

Colecistectomía Sepsis abdominal Shock hipovolemico

12

4.2. FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

4.2.1. Elementos de los diagnósticos de enfermería

Categoría Diagnostica Factores Relacionados Características definitorias

1. Patrón respiratorio ineficaz

Fatiga de los músculos respiratorios Ansiedad Ventilación con presión positiva Deterioro de la cognición

Aumento de la tasa de metabolismo Disminución de la Sa O2 y/ disminución

de PO2.

2. Limpieza Ineficaz de las Vías Aéreas.

Secreciones bronquiales Retención de las secreciones

Ausencia de tos Ruidos respiratorios adventicios Taquipnea Excesiva cantidad de secreciones

3. Deterioro del intercambio gaseoso

Cambios en la membrana alveolo capilar

Desequilibrio de la ventilación perfusión

Acumulo de Secreciones

Taquipnea Gasometría alterada Hipoxemía Diaforesis Agitación

4. Hipertermia Enfermedad (sepsis) Aumento de la temperatura corporal por

encima del limite normal

5. Dolor Agudo Agentes lesivos físicos y/o biológicos

(proceso infeccioso)

Facies de dolor Observación de evidencia de dolor Cambio de la frecuencia respiratoria Cambios de la presión arterial

6. Deterioro de la integridad cutánea

Cambios en la pigmentación de la piel

Deterioro del estado metabólico Inmovilidad física

Destrucción de las capas de la piel Alteración de la superficie de la piel Invasión de estructuras corporales

4.2.2. Diagnósticos de enfermería

13

Diagnostico de enfermería Tipo de Diagnóstico Dominio y Clase

1. Patrón respiratorio ineficaz R/C deterioro de la cognición, fatiga de los

músculos respiratorios, ventilación con presión positiva, ansiedad. M/P

aumento de la tasa de metabolismo, disminución de la SaO2 y/o

disminución de PO2.

Real D: 4 Actividad /ReposoC:4 Respuesta Cardiovascular/Respiración

2. Limpieza ineficaz de la vía área R/C secreciones bronquiales,

retención de las secreciones, proceso infeccioso respiratorio. M/P

Ausencia de tos, ruidos respiratorios adventicios (sibilancias,

estertores), taquipnea, excesiva cantidad de secreciones.

Real D: 11 Seguridad/ProtecciónC: 2 Seguridad Física

3. Deterioro del intercambio de gases R/C Cambios en la membrana

alveolo-capilar, desequilibrio en la ventilación –perfusión, acumulo de

secreciones bronquiales. M/P Taquipnea, gasometría alterada,

hipoxemia, diaforesis, agitación.

RealD:4 -Actividad /ReposoC:4-Respuesta Cardiovascular/Respiración

4. Hipertermia R/C enfermedad (sepsis) manifestado por aumento de la

temperatura corporal por encima del límite normal Real D: 11 Seguridad / ProtecciónC:6 Termorregulación

1. Dolor agudo R/C agentes lesivos (proceso infeccioso) manifestado

por observación de evidencia de dolor o facies de dolor, Cambio de

la frecuencia respiratoria, Cambios de la presión arterial

RealD:11-Seguridad/ ProtecciónC: 5 Confort

2. Deterior de la integridad cutánea R/C cambios en la pigmentación

de la piel, deterioro del estado metabólico, inmovilidad física M/P

destrucción de las capas de la piel, alteración de la superficie de la

piel e invasión de estructuras corporales.

RealD:11-Seguridad/ ProtecciónC: 2 Seguridad Física

4.3. PLANEACION

14

4.3.1. Planes de cuidados de enfermería

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTE CON SEPSIS ABDOMINAL

Dominio:4 actividad/ reposo

Clase:4 respuesta Cardiovascular/ respir. RESULTADO

(NOC)INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓN DIANA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA)

Etiqueta (Problema) (P)

Patrón respiratorio ineficaz

Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

Facilidad respiratoria

Frecuencia respiratoria

Ritmo respiratorio

Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias

1 Muy comprometido2 Levemente comprometido3 Moderadamente comprometido4 Frecuentemente comprometido5 No comprometido

1 Nunca demostrado 2 Raramente demostrado3 Moderadamente demostrado4 Frecuentemente demostrado.5 Siempre demostrado.

1 Nunca 2 Raramente3 Moderado4 Sustancial5 Extenso

Mantener en: 4_Aumentar a: 5_



Factores relacionados (causas) (E)

Deterioro de la cognición Fatiga de los músculos respiratorios Ventilación con presión positiva Ansiedad.

Características definitorias (signos y síntomas) (S)

Aumento de la tasa de metabolismo Disminución de la SaO2 y/o

disminución de PO2.

15

INTERVENCIONES (NIC)Manejo de las vías aéreas

ACTIVIDADES1. Eliminar las secreciones fomentando la tos o la

succión

2. Administrar aire u oxigeno humidificados, si procede

3. Colocar al paciente en una posición que alivie la

INTERVENCIONES (NIC)OxigenoterapiaACTIVIDADES

1. Eliminar las secreciones bucales, nasales o traqueales, si procede

2. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas3. Administrar oxigeno suplementario según

indicaciones

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALDELEGACION ESTATAL EN OAXACA

HOSPITAL GENERAL DE ZONA NUM 1” DR. DEMETRIO MAYORAL PARDO”SUBDIRECCION DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION EN ENFERMERIA

COMISIÓN PERMANENTE DE ENFERMERÍA

16

INTERVENCIONES (NIC)Manejo de las vías aéreas

ACTIVIDADES1. Eliminar las secreciones fomentando la tos o la

succión

2. Administrar aire u oxigeno humidificados, si procede

3. Colocar al paciente en una posición que alivie la

INTERVENCIONES (NIC)OxigenoterapiaACTIVIDADES

1. Eliminar las secreciones bucales, nasales o traqueales, si procede

2. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas3. Administrar oxigeno suplementario según

indicaciones

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:1.- NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 20082.- Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 20053.- McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 4ª. Edición, Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005


Dominio: 11Seg. / protección

Clase:2Seguridad física RESULTADO

(NOC)INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓN DIANADIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA)


Limpieza ineficaz de la vía área Mantener el estado

respiratorio con la

permeabilidad de las

vías respiratorias.

Mantener Signos

Vitales

Frecuencia respiratoria.

− Ritmo respiratorio.

−Acumulación de

secreciones.

− Ruidos respiratorios

patológicos (Sibilancias y

estertores).

− Capacidad de eliminar

secreciones.

− Frecuencia respiratoria.

− Ritmo respiratorio.

− Presión del pulso.

− Profundidad de la

inspiración.

1. Desviación grave del ritmo normal.

2. Desviación sustancialdel rango normal.

3. Desviación moderadadel rango normal.

4. Desviación leve delrango normal.

5. Sin desviación delrango normal.

Mantener en: 4Aumentar a: 5




Secreciones bronquiales Retención de las

secreciones Proceso infeccioso

respiratorio

.Características definitorias (signos y síntomas) (S)

Ausencia de tos Ruidos respiratorios

adventicios (sibilancias, estertores)

Taquipnea Excesiva cantidad de

secreciones

17




18

INTERVENCIONES (NIC)MANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS

ACTIVIDADES:1. Administrar nebulizaciones con narinas al ventilador

artificial.

2. Administrar medicamentos broncodilatadores,

antiinflamatorios, esteroideos, mucolíticos o medicación

prescita por el médico.

3. Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación.

4. Eliminar o estimular la expulsión de secreciones

fomentando la tos productiva o por succión.

5. Ministrar solución fisiológica si esta permitido para ayudar

a la humidificación y expulsión de secreciones bronquiales.

FUNDAMENTACION

El manejo de la vía aérea supone el transporte de oxígeno (O2) desde la atmósfera hasta los alveolos pulmonares y la eliminación de dióxido de carbono (CO2) desde los alveolos hacia el exterior. Este proceso de intercambio gaseoso (hematosis) se realiza en varias fases: ventilación pulmonar, intercambio de gases, transporte de gases (O2 y CO2) en sangre y regulación de la ventilación.

INTERVENCIONES (NIC)MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA

ACTIVIDADES:1. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de

las respiraciones.2. Monitorizar el esquema de respiración: bradipnea,

taquipnea, hiperventilación.3. Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas

de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios (sibilancias, estertores).

4. Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.

5. Monitorizar las características de las secreciones bronquiales del paciente.

6. Instalar tratamientos de terapia respiratoria como nebulizador.

FUNDAMENTACION

La monitorización se realiza mediante la pulsioximetría para verificar la saturación de oxígeno y la frecuencia cardiaca, ya que son parámetros que se pueden medir y registrar de manera sencilla, y no traumática. Sé trata de un método, no invasivo, de monitorización de la saturación de O2 (SaO2) de la hemoglobina.



Dominio: Clase: RESULTADO(NOC)

INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓN DIANA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA)


Deterioro del intercambio de gases

Estabilidad delestado respiratorio:intercambio gaseoso

Mantener el aportede oxigeno ySaturación.

Gasometría:PaO2, 02, CO2 ,pH, bicarbonato.

- Temperatura

- Frecuencia Resp.

- Frecuencia Card.

- Saturación de O2

1.- Desviación grave del

rango normal

2.- Desviación sustancial

3.- Desviación moderada

4.- Desviación leve

5.- Sin Desviación del rango

normal

Mantener en: 4___Aumentar a: 5__

Mantener en: 3___Aumentar a: 5__

Mantener en: 3__Aumentar a: 5___

Mantener en: 3__Aumentar a: 5___


Cambios en la membrana alveolo-capilar

Desequilibrio en la ventilación –perfusión

Acumulo de secreciones bronquiales.


Taquipnea Gasometría alterada Hipoxemia Diaforesis, agitación.

19




20

INTERVENCIONES (NIC):MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA

ACTIVIDADES:

Monitorizar los parámetros de los valores de gases en

sangre arterial (PaO CO2 , pH , Sa02 ).

Monitorizar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de

las respiraciones.

Observar presencia de taquipnea, hipo ventilación ,

bradipnea, respiraciones superficiales periódicas o

apneas y valorar el grado de riesgo de alteración de la

perfusión cardiovascular y respiratoria.

Auscultar ruidos pulmonares después del tratamiento

como el de aspiración de secreciones.

Vigilar aumento y disminución de presión inspiratoria y

parámetros ventilatorios.

FUNDAMENTACIÓNLa saturación de oxígeno y la frecuencia cardiaca son parámetros que se pueden medir y registrar de manera sencilla, y no traumática, mediante la pulsioximetría. Setrata de un método, no invasivo, de monitorización de la saturación de O2 (SaO2) de la hemoglobina.

INTERVENCIONES (NIC):MANEJO DE LAS VÌAS AÉREAS

ACTIVIDADES:

Realizar fisioterapia pulmonar si lo requiere y aspiración

de secreciones en caso de ser necesario.

Colocar en posición (ventral, prono, décubito lateral

derecho e izquierdo) para favorecer la ventilación y

expulsión de secreciones o facilitar la aspiración.

Vigilar patrón respiratorio, oxigenación o la presencia de

signos y síntomas de insuficiencia.

FUNDAMENTACIÓN

El manejo de la vía aérea supone el transporte de oxígeno (O2) desde la atmósfera hasta los alveolos pulmonares y la eliminación de dióxido de carbono (CO2) desde los alveolos hacia el exterior. Este proceso de intercambio gaseoso (hematosis) se realiza en varias fases: ventilación pulmonar, intercambio de gases, transporte de gases (O2 y CO2) en sangre y regulación de la ventilación.



Dominio:11 Seguridad/Protección

Clase:2 Confort RESULTADO

(NOC)INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓN DIANADIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA)


Dolor agudo

Conocimiento y conducta de salud

Conductas de salud

=Control del dolor

Utiliza los

analgésicos de

forma apropiada

=Refiere cambios

en los síntomas o

localización del

dolor al personal

sanitario

=Refiere dolor

controlado.

1.Nunca demostrado

2.Raramente

demostrado

3.A veces demostrado

4 Frecuentemente

demostrado

5. Siempre

demostrado

Mantener en: 2_Aumentar a: 1__

Mantener en: 3__Aumentara: 5_

Mantener en: 4__Aumentar a: 5__

Mantener en: 5_Aumentara: 5_


Agentes lesivos físicos y biológicos.

(proceso infeccioso)

Características definitorias(signos y síntomas) (S)

Observación de evidencia de dolor o facies de dolor

Cambio de la frecuencia respiratoria

Cambios de la presión arterial

21

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION ESTATAL EN OAXACA



INTERVENCIONES (NIC

Manejo del dolor ACTIVIDADES:

Valorar el dolor, que incluya la localización, característica,

aparición, duración, duración, frecuencia, calidad,

intensidad y factores desencadenantes.

Asegurarse que el paciente reciba los cuidados

INTERVENCIONES (NIC)

Manejo del dolor

ACTIVIDADES:


Dominio:11 Seg./ Protec. Clase:2 Seg./Fisi RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓN DIANA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA)Etiqueta (Problema) (P)Deterioro de la integridad cutánea y/o tisular.

Valorar el deteriorocutáneo o tisular depiel y membranasmucosas con la ESCALA DE BRADEN.

Mejorar la integridadtisular de piel y membranas mucosas.Cierre de la Herida de UPP, por segunda intención.

Percepción sensorial.

Exposición de la piel a la humedad.

Nivel de actividadFísica.

Capacidad para cambiar y controlar la posición del cuerpo.

Alimentación(nutrición)

1. Completamente limitada.2. Muy limitada.3. Ligeramente limitada.4. Sin limitación

1. Constantemente húmeda.2. A veces húmeda.3. Ocasionalmente húmeda.4. Raramente húmeda.

1. Sin actividad (Encamado, sinmovimiento)2. Actividad limitada (En sillacon poca movilidad)3. Actividad escasa (deambulaocasionalmente)4. Actividad frecuente(de ambulación)

1. Completamente inmóvil.2. Movilidad muy limitada.3. Movilidad parcialmente limitada.4. Movilidad libre y sin limitación.

1. Inadecuada, incompleta e insuficiente (muy pobre)2. Adecuada e insuficiente(probablemente inadecuada)3. Adecuada y suficiente4. Balanceada y completa(excelente)

Mantener en: 3Aumentar a: 5_

Mantener en: 3Aumentar a: 5_


Mantener en: 3__Aumentar a: 5



Cambios en la pigmentación de la piel

Deterioro del estado metabólico inmovilidad física.


Destrucción de las capas de la piel

Alteración de la superficie de la piel

e invasión de estructuras

corporales.

22

INTERVENCIONES (NIC

Manejo del dolor ACTIVIDADES:

Valorar el dolor, que incluya la localización, característica,

aparición, duración, duración, frecuencia, calidad,

intensidad y factores desencadenantes.

Asegurarse que el paciente reciba los cuidados


Manejo del dolor

ACTIVIDADES:

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION ESTATAL EN OAXACA



23

INTERVENCIONES (NIC):CUIDADOS DE LAS ULCERAS POR PRESION

ACTIVIDADES:

Valoración del dolor con escalas validadas por ejemplo: la

escala de clasificación numérica, la escala visual análoga,

escala de categorías.

Ministración de terapéutica prescripta.

Asesoramiento en Ulceras por Presión y Heridas Crónicas

(GNEAUPP), en los siguientes cuatro estadios.

Primer estadio Segundo estadio Tercer estadio Cuarto estadio

FUNDAMENTACION

Se considera que las úlceras por presión son lesiones de origen isquémico y localizadas como consecuencia del aplastamiento tisular provocado por una presión prolongada, por el roce, la fricción o cizallamiento del tejido entre dos planos que pueden evolucionar a la necrosis (o entre las prominencias óseas del propio paciente y una superficie externa). Es por eso que los cuidados que se realizan en una UPP deben ser de acuerdo al protocolo del hospital y de la NORMA 168 SSA-1998

INTERVENCIONES (NIC):VIGILANCIA DE LA PIEL

ACTIVIDADES:Valorar en cada estadio el proceso de cicatrización de tejido

no viable o defectuoso, infección y/o inflamación, desequilibrio

de humedad, borde de la herida que no mejora o está

debilitado.

Realizar en cada estadio las anotaciones correspondientes en

la hoja de notas y registros clínicos de enfermería las

características de la herida / úlcera y condiciones del paciente

como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente

Clínico.

Realizar la valoración de la lesión de la piel en la o las zonas

afectadas y de acuerdo a los diferentes estadios clasificar las

UPP como lo recomienda el Grupo Nacional para el Estudio y

para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión y

Heridas Crónicas (GNEAUPP), en los siguientes cuatro

estadios.

FUNDAMENTACIONLa vigilancia continúa de la piel en pacientes de larga estancia hospitalaria ayuda a prevenir UPP, utilizado las medidas necesarias protectoras en las principales prominencias oses



Dominio:11Seguridad/ protección

Clase:6 Termorregulación RESULTADO

(NOC)INDICADOR ESCALA DE

MEDICIÓNPUNTUACIÓN

DIANADIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA)


Hipertermia

Conocimiento y

conducta de

salud

Conducta de salud

1608-Control de

síntomas

160807-

Comodidad

térmica referida

160805- Control

de temperatura

1 Nunca demostrado 2 Raramente demostrado 3 A veces demostrado4 Frecuentemente demostrado 5 Siempre demostrado

1 Nunca demostrado2Raramente demostrado3 A veces demostrada 4 Frecuentemente demostrada5 Siempre demostrado

1. Gravemente2. Sustancial3. Moderado4. Leve5. Ninguno




Factores relacionados (causas) ´

Enfermedad (sepsis)


Aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal Traumatismo

Aumento de la tasa metabólica

24


Tratamiento de la fiebre

ACTIVIDADES:

Tomar la temperatura lo más frecuente que sea posible.

Observar el color de la piel y la temperatura.

Administrar medicación antipirética, si procede.



ACTIVIDADES:

Vigilar por si hubiera perdida imperceptiva de líquidos.

Administrar medicamentos antipiréticos.

Realizar medios físicos si procede.




25



ACTIVIDADES:

Tomar la temperatura lo más frecuente que sea posible.

Observar el color de la piel y la temperatura.

Administrar medicación antipirética, si procede.



ACTIVIDADES:

Vigilar por si hubiera perdida imperceptiva de líquidos.

Administrar medicamentos antipiréticos.

Realizar medios físicos si procede.


4.4. EVALUACION

Diagnostico de enfermería Resultados Evolutivos

1. Patrón respiratorio ineficaz

Posterior a la valoración del paciente se hicieron ajustes al ventilador artificial para mantener una oxigenación adecuada que permitía la inspiración y expiración del paciente, para mantener los niveles gasométricos.Se administraron nebulizaciones para mejorar la expulsión de secreciones traqueales, con esto el paciente mejoro su saturación de oxigeno al 95 %.

2. Limpieza ineficaz de la vía área

Tras la aspiración de secreciones el paciente mejoró la saturación de oxigeno y las cifras de oximetría mejoraron significativamente.Así mismo después de las intervenciones realizadas el paciente mejoró su estado hipoxico.Se realizó fisioterapia pulmonar, favoreciendo la excreción de secreciones bronquiales. Se elimina al 100 %

3. Deterioro del intercambio de gases

Se tomaron muestras de gasometrías arteria y venosa para monitorizar los parámetros que el paciente presentó durante el día, mismos resultados fueron favorables, se continuó con el tratamiento actual.

4. Hipertermia Tras la administración de antipiréticos la hipertermia sede y se continua bajo vigilancia, manteniendo lo menos arropado al paciente para prevenir el retroceso de la hipertermia.

5. Dolor agudo Se aplicaron analgésicos prescritos, la paciente no muestra facies de dolor y quejidos, presenta sueño fisiológico.

6. Deterior de la integridad cutánea

Se realiza el aseo rutinario de la paciente, se aplica ungüento anti escaras y protecciones especificas para prevenir otras ulceras, se orienta a familiar medidas generales para prevenir las UPP. Tras la aplicación de ungüento la lesión inicia el proceso de cicatrización después de 5 días.

De las intervenciones generales realizadas se alcanzo a cubrir solo el 80%

26

Bibliografía

1. Kasper, D. L, Braunwald, E., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Longo, D. L.,

Jameson, J. L. (2006). Harrison: Principios de medicina interna.

México: McGrawHill.

2. Swearingen, P. L., Ross, D. L. (2000). Manual de enfermería médico-

quirúrgica (16º edición). España: Harcourt.

3. Bucher, L., Giddens, J. F., O´Brien, P. G., Lewis, S. M. (2004). Enfermería

medicoquirúrgico: valoración y cuidados de problemas clínicos.

España: Elsevier.

4. Bruzos, S. C. (1992). Educación para la salud en la escuela. España: Díaz

de Santos.Rozman, C. (2009). Compendio de medicina interna(4ª

edición). España: Elsevier.

5. Ahern, E. P. (s/f). El manejo de la ansiedad y la agresividad. Recuperado el

11 de junio del 2010 de la fuente:

http://www.cdlsusa.org/publications/manejo.doc.

6. Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M. (2005). Clasificación de resultados de

enfermería (NOC). México: Elsevier.

7. McCloskey, D. J., Bulechek, G. M. (2005). Clasificación de intervenciones

de enfermería (NIC). México: Elsevier

8. NANDA. (2008). Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificaciones

2007- 2008. España: Elsevier.

9. Aparató respiratorio- procedimientos relacionado. Revisado el día 17 de Diciembre del 2013 desde la pagina:www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/respira.htm

27

http://www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/respira.htm

http://www.cdlsusa.org/publications/manejo.doc

GLOSARIO

NANDA: (North American Nursing Diagnosis Association) es una sociedad

científica de enfermería cuyo objetivo es estandarizar el diagnóstico de

enfermería.

NIC: (Nursing Interventions Classification) es un sistema de clasificación del

cuidado que describe las actividades que el o la enfermera realizará como

parte de la fase de planificación de la atención de enfermería, asociado con

la creación de un plan de cuidados de enfermería.

NOC: (Nursing Outcomes Classification) se utiliza para conceptualizar,

denominar, validar y clasificar los resultados que se obtienen de la

intervención de enfermería

SEPSIS: Es la respuesta sistémica del huésped a la infección que tiene una

finalidad eminentemente defensiva. Se conoce como sepsis al síndrome de

respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) provocado por una infección,

generalmente grave

OMS: Organización Mundial de la Salud.

UTI: Unidad de Terapia Intensiva

CUIDADO: Es la acción de cuidar (preservar, guardar, conservar, asistir). El

cuidado implica ayudar a la otra persona, tratar de incrementar su

bienestar y evitar que sufra algún perjuicio.

PERITONITIS: Es una inflamación (irritación) del peritoneo, el tejido delgado que

recubre la pared interna del abdomen y cubre la mayoría de los órganos

abdominales.

QUIMIOTAXIS: Es el proceso, una vez activada la célula fagocítica, donde

persigue el agente extraño que va a ser fagocitado mediante el gradiente de

partículas químicas que desprende el microorganismo o partícula extraña,

se desplaza rápida y eficazmente siguiendo este gradiente hasta poder

adherirlo, rodearlo y fagocitarlo

DETERIORO: es la acción y efecto d deteriorar o deteriorarse (empeorar,

estropear, degenerar o poner en inferior condición algo). El deterioro está

asociado a la decadencia y puede referirse a las personas, las cosas o hasta

entidades abstractas.

28

http://definicion.de/cuidado/

http://es.wikipedia.org/wiki/S%C3%ADndrome_de_respuesta_inflamatoria_sist%C3%A9mica

http://es.wikipedia.org/wiki/S%C3%ADndrome_de_respuesta_inflamatoria_sist%C3%A9mica

PUNTUACION DIANA:

INDICADOR: Se refiere a los criterios que permiten medir y valorar los resultados

de las intervenciones de enfermería, utilizando una escala tipo Likert de

cinco puntos para cuantificar el estado en el que se encuentra el resultado.

PLAN DE CUIDADOS: Se refiere a los criterios que permiten medir y valorar los

resultados de las intervenciones de enfermería, utilizando una escala tipo

Likert de cinco puntos para cuantificar el estado en el que se encuentra el

resultado.

29

ANEXO

GUIA DE VALORACIÓN A TRAVES DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

IDENTIFICACIÓN PERSONAL

Nombre:_G.J.R.M Sexo: F Edad: 35 años

Lugar de Procedencia: Oaxaca de Juárez Oaxaca

Escolaridad: Universidad Fecha de ingreso: _30/11/13

Servicio: Unidad de Cuidados Intensivos Cama: UCI-2

ENFERMEDAD ACTUAL Diagnostico de ingreso____SEPSIS ABDOMINAL________________________

Razones para el ingreso_______colescistitis complicada_____________________

Tratamiento antes del ingreso: _____Cirugía (colecistectomía mixta y laparotomía exploratoria de

vías biliares)

Inicio de la enfermedad ___28 de noviembre del 2013 ___________________

¿El enfermo conoce su diagnostico? ________________SI__________________

Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento _____NO____

Diagnostico actual __________SEPSIS ABDOMINAL______________________

Tratamiento actual _____atibioticoterapia mas lavados quirúrgicos

1. Patrón percepción-manejo de la salud

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud

¿Cómo ha sido su salud en general?______________BUENA_______________________

¿Qué cosas relevantes realiza para mantenerse sano?______EJERCICIO TRES VECES POR

SEMANA, SE ALIMENTA BIEN.___________________________________________________

¿Cree que estas cosas marcan una diferencia en la salud? (incluir si procede remedios populares

familiares)_______SI__

Consume:

Alcohol Cigarrillos drogas

Desde cuando______________________ Con que frecuencia __________________________

Conocimiento del daño que ocasiona _________________________________________________

Hábitos higiénicos personales __BAÑO DIARIO,ASEO BUCAL, ___________________________

Inmunizaciones ______ESQUEMA COMPLETO_______________________________________

Realiza autoexámenes mamarios?_____NO______ Frecuencia____________________________

¿Ha sufrido accidentes? En casa Conduciendo En el trabajo

drenaje_____SI____ agua potable____SI___ energía eléctrica_______SI_________

iluminación__SI______ventilación de la vivienda _____SI______ combustible con lo que

cocina_GAS______ características de piso_CEMENTO_Características de

techo___LOZA_____disposición de basura: CARRO MUNICIPAL

30

Que tipo de animal domestico tiene en su domicilio: PERROS Y GATOS

II Nutricional / metabólico

INGESTION, DIGESTION, ABSORCION, METABOLISMO E HIDRATACION.Peso___58KG_ _Talla______159 CM_______IMC_______23.2_________Apetito ______AYUNO____________________Aumento /perdida de peso PEDIDA PROGRESIVAEn caso afirmativo,cuantificar._____________________________________________________

Alimentación acostumbrada en el hogar por semana, especificar:

Frutas y verduras_______SI_________ Frecuencia ____DIARIO___________________________

Productos de origen animal___SI_____ Frecuencia ______TRES VECESPOR SEMANA_______

Leguminosas ___________SI______ Frecuencia _____DOS VESCES POR SEMANA_______

Cereales ________SI___________ Frecuencia ______DIARIO_______________________

Restricciones dietéticas ( NO ) en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?

Lípidos___ Carbohidratos___ Proteínas________ Irritantes_______________________________

Vitaminas____ Minerales_____ Alimentos estimulantes_________________________________

Otros: ________________________________________________________________________

Ingesta habitual de líquidos, especificar cantidad:

Agua__1500 ML______ Refresco_____500 ML____ Café___1 TAZA DIARIA_ Té NO__

Aceptación e ingesta de la dieta prescrita en la unidad hospitalaria ( ) en caso negativo,

especificar ¿Por qué?_____________________________________________________________

Ingesta de líquidos en 24 horas durante la hospitalización, especificar ¿Cantidad?

__3000 ML___POR VIA VENOSA_____

Existencia de alergias o intolerancia alimentaria Si__No_X__ en caso afirmativo, especificar

¿Cuáles?

Lactosa Pescado Mariscos Huevos Frutas Chocolate

Otros: ________________________________________________________________________

Estado de la mucosa oral:DESHIDRATADA, LESIONES PRESENTES,DESCAMACION Y SANGRADO LEVE_Dientes: falta de piezas: NO_ Prótesis_____Presencia de caries____ Encías__________PALIDAS__ Lengua ________BLANQUISCA_________________Labios_________________________________________________________________________Piel__________________________________________________________________________Lesiones: Mácula__Pápula__ Pústula__Vesícula__Úlcera__Tumor___ OtroUñas___________________________________________________________________________

CabelloDistribución_X__ Uniformidad___Alopecia____ Insurtismo

Presencia de:

Anorexia Vómitos Nauseas

Polifagia Disfagia Polidipsia

31

X X

Dolor gastrointestinal _________PRESENTE________________________

Problemas cutáneos (descripción y localización)

Edema ____MP_INFERIORES_________ Heridas ____QX_,

Apositos _SI, EN HERIDA ABIERTA Y PENROSE Drenajes ____PENROSE Y

COLOSTOMIA_____

Vías intravenosas_SI, CATETER VENOSO CENTRAL_________________________________

Cantidad de líquidos que toma al día _____________________________________

Peso y estatura

actuales________S/D_____________________________________________________

Temperatura______37.7 ºC___________________________

Alimentación

parenteral_______NO______________________________________________________

3 Patrón Eliminación

Patrón de eliminación urinariaCaracterísticas de la orina: Color___AMBAR___ Olor ____CARACTERISTICO__

Cantidad ____450_____en 24 hrs. Hábitos de eliminación urinaria ____________

Medidas para facilitar la micción _____________________________________

Presencia de:

Urgencia para orinar___Polaquiuria____Disuria____Hematuria

Incontinencia urinaria___Globo vesical____Obstrucción_____Glucosuria_______

Infección de V. Urin._____Nicturia_____Goteo________

Patrón de eliminación intestinalCaracterísticas de las evacuaciones. Olor_______FETIDAS_____ Color____ CAFE OSCURAS__

Consistencia____PASTOSA_____________

Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas________________________

Medidas para facilitar la defecación ______________________________________

Presencia de:

Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia

Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras

Hemorroides halitosis Ostomías

Presencia de drenajes__SI__especificar___PENROSE, COLOSTOMIA, CATETER URETRAL___

Debilidad de los músculos abdominales____PRESENTE_________________________

32

Sudoración excesiva?__SI_

4 .Patrón Actividad / ejercicio

¿Se siente con energía suficiente para las actividades requeridas /deseadas?_SE MANTIENE INMOVIL EN CAMA, CON ENERGIAS INSIFICIENTES PARA MOVERSE____Realiza algún ejercicio _________NO_____________________Actividades de tiempo libre _________________Limitaciones para el movimiento ________ENFERMEDAD ACTUAL__________Capacidad percibida (cifrar el nivel) para:Alimentarse____Cuidarse____Bañarse____Movilidad general____Acicalarse____Cocinar____Movilidad en la cama____Mantenimiento del hogar_____Vestirse___Comprar______Nivel funcional de codificación:Nivel 0: Completo autocuidadoNivel I: Necesita el uso de un equipo o dispositivoNivel II: Requiere ayuda o supervisión de otra persona

Nivel III: Requiere ayuda de otra persona (y equipo o dispositivo)

Nivel IV: Es dependiente y no colabora

EXAMENCapacidad demostrada (según la codificación anterior) para:

Alimentarse____Cuidarse____Bañarse____Movilidad general____Acicalarse____Cocinar____

Movilidad en cama____Movilidad general_____Mantenimiento del hogar_____Vestirse___C

Marcha______________________________________________________________________

Postura___SEMIFOWLER__Ausencia de alguna parte del cuerpo especificar____NO__________

Grado de movilidad (en articulaciones)_____70%_____________

Fuerza muscular:

___0: 0% de la fuerza muscular; parálisis completa

_X_1: No hay movimiento, la contracción del músculo es palpable.

___2: Movimiento muscular completo contra la gravedad, con apoyo

___3: Movimiento normal contra la gravedad.

___4: Movimiento normal completo contra la gravedad y contra una resistencia mínima.

___5: Movimiento normal completo contra la gravedad y contra una resistencia completa.

Pulso (latidos / minuto) _78__

Respiraciones (por minuto) _10__

Tensión arterial ____100/60_

5.Patrón sueño-descanso

Factores que interrumpan su descanso y sueño ____ESTRÉS HOSPITALARIOS________

Estrés_x__ Preocupación__X__ Ruido__X__ Dolor_X_Condiciones climáticas__X__ Otras: Especificar______ENFERMEDAD (SEPSIS)___________

33

DOMINIO 5 Percepción/ Cognición

Observar si existen:

Confusión aguda _____PRESENTE____Cambios transitorios______SI________

Actitud psicomotora__NINGUNA________Escala de Glasgow_____10 PUNTOS ___

Falta de atención a los estímulos ________SI__________________________

Alteración de las capacidades perceptuales________ACTUALMENTE PRESENTES_________

Presencia de:

Hemiplejia Ceguera unilateral cuadriplejia paraplejia

Enf. Neurológica Traumatismos

Falta de orientación respecto a:

Tiempo Espacio Persona

Presencia de:

Cefalea Vértigos Alteraciones en el lenguaje

Paresias Dolor Mov. Coordinados

Comunicación

Atención a mensajes verbales _____SI_______

Percepción correcta de mensajes verbales __SI____________

Incapacidad para hablar ____SI________ Negativa voluntaria para hablar _____

Expresión de mensajes: Claros Concisos Comprensivo

9 Patrón Sexualidad

Mujer

Menarquia ___12 AÑOS Días por ciclo____S/D____ FUM_____S/D________

Existe alguna disfunción sexual___NO__________ Cual?______________

Practicas sexuales________________ IVSA _____________No. de parejas ___1____

Practica algún método de Protección ___OTB____Cual?____________

Fecha de la ultima toma de Papanicolaou ____S/D____________

No. de Embarazos ___2___________ Partos _______2________ Cesáreas __1____abortos__0_

No. de hijos _________2____________

Presencia de dismenorrea_____NO_________

Problemas de identidad sexual___LEUCORREA___

34

Documents

Pae Sepsis (Reparado)