P.A.E

Proceso de Atención de Enfermería

PAE

• La aplicación del método científico en la práctica

asistencial enfermera

• Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

Los objetivos

- Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente , familia y comunidad .

- Establecer planes de cuidados individuales , familiares o comunitarios .

Actuar para cubrir y resolver los problemas , prevenir o curar la enfermedad .

* Etapa de VALORACIÓN

• Proceso organizado y sistemático de recogida y recopilación de datos sobre el estado de salud del paciente a través de diversas fuentes

* FASE DE DIAGNÓSTICO

• Es un enunciado del problema real o en potencia del paciente que requiera de la intervención de enfermería con el objeto de resolverlo o disminuirlo.

• Dimensión independiente de la enfermera, es toda aquella acción que es reconocida legalmente como responsabilidad de Enfermería, y que no requiere la supervisión o dirección de otros profesionales. Son los Diagnósticos de Enfermería.

Tipos de diagnósticos

• Real: representa un estado que ha sido clínicamente validado

• Alto Riesgo: es un juicio clínico de que un individuo, familia o comunidad son más vulnerables a desarrollar el problema que otros en situación igual o similar.

• Posible: son enunciados que describen un problema sospechado

• De bienestar: No contienen factores relaccionados,se parte de un nivel específico de bienestar hacia un nivel más elevado, por deseos expresos de la persona o del grupo

PLANTEAMIENTO DE LOS OBJETIVOS

Una vez que hemos priorizado los problemas que vamos a tratar, debemos definir los objetivos que nos proponemos con respecto a cada problema, teniendo presente que los objetivos sirven para:

• Dirigir los cuidados.• Identificar los resultados esperados.• Medir la eficacia de las actuaciones.

Lo que se pretende con los objetivos de las actuaciones enfermeras es establecer qué se quiere conseguir, cómo, cuándo y cuánto.

ACTUACIONES DE ENFERMERÍA

• Las actuaciones enfermeras son aquellas intervenciones especificas que van dirigidas a ayudar al paciente al logro de los resultados esperados.

• Para ello se elaborarán acciones focalizadas hacia las causas de los problemas, es decir, las actividades de ayuda deben ir encaminadas a eliminar los factores que contribuyen al problema

DOCUMENTACIÓN EN EL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

• La última etapa del plan de cuidados es el registro ordenado de los diagnósticos, resultados esperados Y actuaciones de enfermería Ello se obtiene mediante una documentación.

• El plan de cuidados de enfermería, según Griffith-Kenney y Christensen (1986), "es un instrumento para:Documentar y comunicar la situación del paciente/cliente, los resultados que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluación de todo ello".

• Las finalidades de los planes de cuidados están dirigidas a fomentar unos cuidados de calidad, mediante:

• Los cuidados individualizados, • La continuidad de los cuidados,• La comunicación, • La evaluación

* EVALUACIÓN

• La evaluación se define como la comparación planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados. Evaluar, es emitir un juicio sobre un objeto, acción, trabajo, situación o persona, comparándolo con uno o varios criterios.

• Los dos criterios más importantes que valora la enfermería, en este sentido, son: la eficacia y la efectividad de las actuaciones, Griffith y Christensen (1982).

El proceso de evaluación consta de dos partes :

• Recogida de datos sobre el estado de salud/problema/diagnóstico que queremos evaluar.

• Comparación con los resultados esperados y un juicio sobre la evolución del paciente hacia la consecución de los resultados esperados

ALGUNOS EJEMPLOS

PATRÓN Nº 1Percepción y Manejo de la salud

• INCUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO

PATRÓN Nº 2NUTRICIONAL METABÓLICO

HERIDAS

PATRON Nº 2Nutricional Metabólico

OBESIDAD

PATRON Nº 2NUTRICIONAL METABÓLICO

LACTANCIA MATERNA

PATRÓN Nº 2NUTRICIONAL METABÓLICO

DIABETES

PATRÓN Nº 6COGNITIVO/PERCEPTIVO

DOLOR

PATRON Nº 4ACTIVIDAD Y EJERCICIO FÍSICO

INMOVILIZADOS

ACNÉ

• “Inflamación De las glándulas pilosebáceas de la piel que cursa con la obstrucción de sus poros y la aparición de lesiones enla piel. De frecuente aparición en adolescentes y con componente hereditario se relaciona directamente con la producción hormonal de la adolescencia. Aunque esta enfermedad no puede prevenirse, la higiene adecuada puede ayudar a disminuir los efectos

• DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS:

• Deterioro de la integridad cutánearelacionada con (r/c) cambios hormonales(adolescencia, ciclo menstrual…)– NOC:

• Integridad tisular: piel y membranas mucosas– Indicadores: hidratación, ausencia de lesión tisular, piel

intacta– NIC:

» Cuidados de la piel (tratamiento tópico)» Vigilancia de la piel

• Autocuidados: higiene– Indicadores: se lava las manos y el pelo– NIC: Enseñanza individual

• Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c conocimientos deficientes (fármacos, cuidado personal…)

• Trastorno de la imagen corporal r/c cambios biofísicos asociados con un trastorno cutáneo– NOC:

• Aceptación: estado de salud– Indicadores: realización de tareas de cuidados personales, búsqueda

de información– NIC:

» Asesoramiento» Aumentar el afrontamiento

• Desarrollo infantil: adolescencia– Indicadores: utiliza habilidades de resolución de conflictos– NIC: potenciación de la imagen corporal

TAPONES DE CERUMEN IMPACTADO

• “La cera o cerumen es una sustancia de color amarillo oscuro, formada por la secreción de las glándulas sudoríparas y sebáceas del oído situadas en el tercio exterior del conducto auditivo. La cera se produce en el oído para proteger el conducto auditivo; en ocasiones esta cera se acumula en el conducto auditivo externo y provoca una obstrucción de dicha zona.

• Síntomas:Pérdida repentina de audición. • Sensación de autofonía: La persona parece oír su propia

voz al hablar• Dolor de oídos• Sensación de taponamiento. • Zumbidos. • Sensación de inestabilidad y/o mareo”

DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS:

• Trastorno de la percepción sensorial auditivar/c alteración de la percepción, trasmisión y/o relación social definido por distorsiones auditivas, cambio en respuestas usuales a estímulos, alteración de los patrones de comunicación

– NOC: Función sensitiva: auditiva– Indicadores: agudeza auditiva (oído izq. o dcho),

conducción aérea del sonido…– NIC:

» Cuidados de los oídos: prevenir o minimizar las amenazas al oído o la audición

» Actividades: Irrigar el oído mediante dispositivo adecuado con agua tibia

» Enseñanza individual: no uso limpiadores óticos

» Enseñanza procedimiento/tratamiento: gotas óticas

CARIES DENTALES

• “Enfermedad multifactorial caracterizada por la destrucción de los tejidos duros del diente como consecuencia de la desmineralización provocada por los ácidos que genera la placa bacteriana a partir de los restos de alimentos, que se exponen a las bacterias que fabrican ese ácido, de la dieta.

• Causas:• Ingesta de azúcares y ácidos contenidos en bebidas y

alimentos

• Errores en las técnicas de higiene, pastas dentales inadecuadas, abuso de cepillado dental, ausencia de hilo dental

• Herencia genética”

DIAGNOSTICOS RELACIONADOS

• Deterioro de la dentición r/c higiene oral inefectiva, hábitos dietéticos...– NOC:

• Autocuidados:higiene bucal:– Indicadores: se cepilla los dientes, utiliza enjuague bucal.– NIC: mantenimiento de la salud bucal:

» Actividades:» Establecer una rutina de cuidados bucales» Observar color, brillo y restos alimenticios en la boca

• Conocimiento: conducta sanitaria

• Mantenimiento inefectivo de la salud– NOC: Conocimiento: conducta sanitaria

• Indicadores: descripción del uso adecuado de la autodetección• NIC:

– Educación sanitaria– Identificación de riesgos

•

LUMBALGIA• “Problema o síntoma que afecta ala zona lumbar de la espalda por

lesiones o alteraciones de las diferentes estructuras que forman la columna vertebral a ese nivel, como ligamentos, músculos, discos vertebrales y vértebras. Según su etiología pueden clasificarse en dos grupos:

• Origen mecánico (las más frecuentes): debidas a una alteración de las estructuras que forman la columna lumbar (la degeneración del disco vertebral, artrosis vertebral, osteoporosis o alteración de las curvaturas normales de la columna son las causas más frecuentes. Las malas posturas también pueden provocar lumbalgia, así como la práctica deportiva sin un entrenamiento adecuado. La práctica clínica también ha observado que determinados factores psicológicos pueden provocar dolores de la columna en general.

• Origen inflamatorio: su origen parte de determinadas enfermedades que producen inflamación de las vértebras, de los tendones o de las articulaciones próximas. Asimismo, pueden ser causadas también pos tumores malignos (muy infrecuente).”

• DIAGNOSTICOS RELACIONADOS:• - Dolor agudo r/c lesión en la espalda

– NOC: • Control del dolor:

– Indicadores:» Reconoce factores causales» Utiliza medidas preventivas» Utiliza medidas de alivio no analgésicas (calor, reposo…)» Control del dolor

– NIC:» Asistencia en la analgesia controlada por el paciente» Manejo de la medicación» Manejo del dolor» Manejo ambiental: confort

• Nivel de comodidad:– Indicadores:

» Control del dolor– NIC:

» Manejo ambiental: confort» Aplicación de calor

• Nivel del dolor:– Indicadores:

» Dolor referido» Tensión muscular» Duración de los episodios de dolor

– NIC:» Administración de medicación : intramuscular

• Mantenimiento inefectivo de la salud r/c conocimiento deficiente respecto a la prevención de lesiones futuras, mecánica corporal adecuada.– NOC:

• Conocimiento: fomento de la salud– Indicadores:

» Descripción de conductas que fomentan la salud» Descripción de conductas para prevenir lesiones no

intencionadas– NIC:

» Enseñanza: individual (prevención)» Identificación de riesgo

Deterioro de la movilidad física r/c dolor

» NOC: Nivel de movilidad» NIC: enseñadaza: actividad/ejercicio prescrito

Ejemplos abreviados de PAE

Ejemplos de PAE en PediatríaPATRÓN Nº 1

• NANDA: Riesgo de asfixia• NOC: Control del riesgo• NIC: Enseñanza: seguridad infantil.

Vigilancia

• NANDA : Riesgo de lesión• NOC: Control de las convulsiones• NIC: Precauciones contra las convulsiones

PATRÓN Nº 2

• NANDA: Hipertermia

• NOC: HidrataciónTermorregulación

• NIC: Tratamiento de la fiebreRegulación de la temperatura

PATRÓN Nº 2

• NANDA: Riesgo de aspiración.• NOC: Detección del riesgo.

Prevención de la aspiración• NIC: Enseñanza: Seguridad del niño

pequeño.Vigilancia

PATRON Nº 3 ELIMINACIÓN

• NANDA: Diarrea

• NOC: Equilibrio hídricoHidratación.

• NIC: Manejo de la diarreaManejo de líquidos.

PATRÓN Nº 4 ACTIVIDAD Y EJERCICIO

• NANDA: Retraso en el crecimiento y el desarrollo

• NOC: Conocimiento cuidado de los hijosMaduración físicaDesarrollo infantil.

• NIC: Enseñanza estimulación infantilEnseñanza nutrición niño pequeño

• NANDA: Limpieza ineficaz de las vías aéreas.

• NOC: Estado respiratorio :Permeabilidad de vías respiratorias.

Autocontrol del asma• NIC: Administración de medicación

inhalaciónManejo del asma

Fisioterapia respiratoria.

PATRÓN Nº 4 ACTIVIDAD Y EJERCICIO

PATRÓN Nº 5 SUEÑO/DESCANSO

• NANDA: Insomnio• NOC: Nivel del miedo infantil

Nivel de comodidad.• NIC: Manejo ambiental

Cuidados de la incontinencia urinaria (Enuresis)

PATRÓN Nº 10 ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS

• NANDA: Conducta desorganizada del lactante

• NOC: Conocimiento cuidados del lactante

• NIC: Cuidados del recién nacidoEnseñanza: estimulación infantil

MUCHAS GRACIAS