PROGRAMA DE 8va RONDA

“HACIENDO LA DIFERENCIA: CONSOLIDANDO UNA RESPUESTA AMPLIA E INTEGRAL CONTRA LA TUBERCULOSIS EN EL PERÚ”

COMPONENTE TB

En los últimos cuatro años y con el concurso de las acciones financiadas por el Fondo Mundial en 2da y 5ta ronda, el país ha desarrollado, complementariamente a la estrategia DOTS de respuesta a la tuberculosis sensible, una respuesta a la tuberculosis multifarmacorresistente más integral, elevando las condiciones de diagnóstico precoz, así como, el acceso a un tratamiento medicamentoso gratuito y eficaz. El Estado ha ido incorporado el financiamiento del tratamiento antituberculoso en situación de Multidrogoresistencia, mejorando la adherencia y eficacia al mismo. El proyecto de Octava ronda complementa estos esfuerzos al buscar fortalecer una respuesta preventiva de diagnóstico precoz en población general y de mayor vulnerabilidad, para la TB, TB MDR y XDR institucionalizada y sostenible, así como, mejorar la adherencia y eficacia del tratamiento brindando acceso a tratamiento INTEGRAL a la TB MDR y XDR ,y apoyo social INTEGRAL a los pacientes XDR.

Finalidad:

Complementar las acciones de lucha contra la Tuberculosis sensible y multidrogo resistente en el Perú, a través del escalamiento de acciones promocionales y preventivas, la universalización del acceso al diagnóstico, tratamiento y apoyo integral a los afectados y el fortalecimiento de la participación comunitaria para una respuesta nacional multisectorial, integral y sostenible.

Meta:

Disminuir la tasa de incidencia de casos de Tuberculosis a 52 x 100, 000 habitantes para el año 2014.

El Objetivo General: Contribuir al escalamiento de la prevención en población general y poblaciones altamente vulnerables, así como a la universalización de la atención, tratamiento y apoyo integral a los afectados por TB, TB MDR y TB XDR con un enfoque de inclusión social, interculturalidad y desarrollo humano.

Objetivos Específicos:

Objetivo 1: Escalamiento de las acciones de prevención de TB en población general y en poblaciones de alta vulnerabilidad y expuestas a alto riesgo de infección tuberculosa.RP responsable: Pathfinder International (Actividades 1 al 5) y PAR SALUD (Activ. 6 al 8)

Objetivo 2: Universalizar el diagnóstico de TB MDR / XDR mediante la expansión del diagnóstico rápido de TB MDR / XDR en la red nacional de laboratorios de salud publica.RP responsable: PARSALUD.

Objetivo 3: Universalizar el tratamiento integral de calidad a afectados de TB MDR / XDR, expandiendo el acceso a tratamiento en las 25 regiones del país y fortaleciendo los entornos comunitarios y los servicios de salud para la atención y tratamiento integral.RP responsable: PARSALUD.

Objetivo 4: Universalizar el apoyo integral a los afectados de TB XDR y sus contactos con un enfoque de concordancia.RP responsable: Pathfinder International.

Objetivo 5: Fortalecer las acciones de planificación regional, difusión y monitoreo del Plan Estratégico Multisectorial 2009-2018.RP responsable: Pathfinder International.

Las actividades tendrán diferentes ámbitos de ejecución, a nivel nacional y regional dependiendo de la población objetivo y el tipo de actividad. Como se trata de un escalamiento o una actividad nueva en torno a las contrapartes y sus respectivas contrapartidas, los diferentes sectores de gobierno, sobre todo los Ministerios de Salud (MINSA) DISAs / DIRESAs, Educación (MINEDU) DRE/ UGELs, Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social (MIMDES), así como las Universidades, contarán con el apoyo respectivo de la sociedad civil a través del Objetivo 1 para el trabajo articulado en aras de la incorporación contenidos de prevención de la Tuberculosis y promoción de la salud respiratoria en sus respectivas instituciones, siendo que una vez interiorizadas sean parte del sector y brinden la sostenibilidad de la misma. Es el caso de los contenidos de prevención de la TB que se impartirán en las Instituciones Educativas de 14 UGELs de las regiones con mayor incidencia de casos de TB, como son la regiones de Lima, Callao, Ica, Ucayali, Tacna y Lima Metropolitana; en el nivel secundario de la Educación Básica Regular, a través del Programa Curricular en el Área: Ciencia, Tecnología y Ambiente. De la misma manera, en el MIMDES, a través de la estrategia de Educadores de Calle y de los CEDIF se incorporarán contenidos y actividades de prevención de la Tuberculosis y promoción de la salud respiratoria a las acciones regulares de estas dos estrategias de apoyo social a niños, adolescentes y familias en riesgo social, reforzando la detección y derivación oportuna de casos de TB a los EESS correspondientes a nivel nacional, a través de un sistema de referencia MIMDES-MINSA. En el caso de las Universidades, de la misma manera se enfoca la intervención de incorporación de contenidos y actividades de prevención de la TB y promoción de la salud respiratoria en las facultades / departamentos / asignaturas de educación y ciencias sociales; así como actividades para la detección y derivación oportuna de casos a través de los servicios de salud Universitarios en 6 Universidades Públicas de Lima y Callao (UNMSM, UNFV, UNC, UNEEGV, UAM, UNI).

Como se puede apreciar la propuesta contempla la incorporación de actividades nuevas y complementarias a las que se realizan actualmente en el país en el tema de Tuberculosis, como las relacionadas a prevención en población escolar, en niños y adolescentes con mayor vulnerabilidad y riesgo social, población universitaria. De la misma manera se realizarán otras actividades en comunidades indígenas; en EESS con la adopción del enfoque PAL, diagnóstico precoz en pacientes con situaciones de inmunosupresión, entre otras.

Con relación a la atención integral de pacientes MDR y XDR el país en estos últimos años, ha logrado comprometerse con la atención y tratamiento antituberculoso gratuito. La propuesta actual complementa este esfuerzo con el acceso a un diagnóstico de MDR y XDR precoz, gracias al fortalecimiento de la capacidad de los laboratorios para la realización de pruebas rápidas y pruebas de sensibilidad de

primera y segunda línea (Objetivo 2). Esto último, sumado a las acciones de atención y apoyo psicoemocional, nutricional, quirúrgico, de comorbilidades y complicaciones por RAFAS, involucradas en las actividades del objetivo 3 encaminadas a fortalecer la adherencia al tratamiento y mejorar la calidad de vida de los pacientes, contribuirá a la eficacia del tratamiento. Así mismo con relación a los pacientes TB XDR las acciones de apoyo integral están orientadas a limitar la cadena de contagio con un enfoque de concordancia donde se respeten los derechos humanos de los afectados (Objetivo 4).Por último, el proyecto de Octava Ronda considera acciones de fortalecimiento de los procesos de planificación estratégica multisectorial (Objetivo 5) y el fortalecimiento de las organizaciones de afectados y su participación en los procesos de monitoreo de cumplimiento de metas. Estas acciones, al mismo tiempo de fortalecer la sociedad civil y el asocio con el Estado, impacta brindando condiciones favorables al cumplimiento de las actividades del Programa y el sostenimiento de las actividades en el futuro.

Como líneas de fortalecimiento del sistema de salud se plantea el Fortalecimiento del Sistema de Información en Salud para la toma de decisiones que permitan la gestión eficiente y sostenible de las acciones de promoción y prevención en salud con énfasis en VIH, TB. y otras enfermedades; y el fortalecimiento de los servicios de salud para la prevención y atención de la coinfección TB-VIH

EL PROGRAMA Y LA ESTRATEGIA NACIONAL:

La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESN-PCT) forma parte de la Dirección General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud. Está encargada de establecer la doctrina, normas y procedimientos para controlar la Tuberculosis (TB) en el Perú; garantiza la detección, diagnóstico y tratamiento gratuito y supervisado a todos los pacientes con tuberculosis. Sus actividades se integran a los servicios generales de salud a nivel nacional y su cobertura alcanza a todos los establecimientos del sector y otras instituciones tales como el Seguro Social (Essalud), Instituto Nacional Penitenciario, Sanidad de las Fuerzas Armadas, Sanidad de la Policía Nacional, Centros Médicos de las Universidades, de las Iglesias y del Sector Privado. La TB es considerada como una prioridad sanitaria nacional, con enfoque multisectorial e interinstitucional; que hace posible el abordaje integral y multifactorial, en un contexto de alianzas estratégicas. La ESN-PCT se crea en Julio del 2004 en circunstancias en las que se evidenciaba la debilidad de los indicadores operacionales durante el periodo 2002-2003 como el control de contactos, la proporción de abandonos al esquema primario y el incremento de los casos de tuberculosis Multidrogorresistente con baja eficacia del tratamiento estandarizado para TB MDR que se aplicaba en ese momento. Adicionalmente, la Estrategia tuvo que enfrentar diversos desafíos en el país: La Coinfección VIH TB y su asociación con la transmisión nosocomial de la TB MDR, la tuberculosis en Áreas de Elevado Riesgo de Transmisión (AERTs) tales como establecimientos penitenciarios, zonas de extrema pobreza (población urbano marginal) y/o excluidas del acceso a servicios de salud (poblaciones indígenas), la transmisión de la tuberculosis en el personal de los establecimientos de salud y la descentralización política regional, incluyendo la desconcentración y descentralización de la gestión del Ministerio de Salud. En tal contexto, una vez identificados los desafíos, se plantearon medidas de intervención que están plasmadas en el plan estratégico 2004-2009 y planes operativos anuales que están en ejecución. Son evidentes los logros alcanzados en la prevención y control de la TB en el país contando con el apoyo de la cooperación internacional, en particular los apoyos financieros del Fondo Mundial en Segunda y Quinta Ronda y los esfuerzos de la Sociedad Civil articulada. En 1990 solo 25% de los establecimientos del Ministerio de

Salud desarrollaban actividades de diagnostico y tratamiento para Tuberculosis, para el año 2007 se garantizó el acceso al diagnóstico y tratamiento gratuito para todas las personas con TB y TB MDR. Se están identificando más del 90% de los casos Frotis Positivo que existen en la comunidad y se curan alrededor del 92% de los que ingresan a tratamiento (Metas de la OMS para la detección es 70% y para la curación 85%).El año 2007 se han diagnosticado 34,534 casos lo que se traduce en una tasa de morbilidad de 125,14 por 100,000 habitantes, comparado con el año 1992 que fue de 256.1 por 100,000 habitantes, se evidencia una disminución de 51,3%, así mismo si en relación a la forma contagiante de la enfermedad tenemos que se diagnosticó 17,796 casos nuevos de TBP FP, lo que traduce una tasa de incidencia de 64,49 x 100,000 habitantes si lo comparamos con el año 1993 (año de máxima tasa) 161,1 x 100,000 habitantes evidencia una disminución del 59.97%.Comparativamente con el año 2006, se observa una disminución en las tasas de mortalidad (3.58 casos x 100,000 habitantes año 2005 y 3.32 x 100,000 habitantes el año 2006) y letalidad (2.97 casos x 100,000 habitantes año 2005 y 2.61 x 100,000 habitantes el año 2006), se espera mantener esta tendencia en el futuro inmediato debido al impacto en la implementación del TARGA para los PVVS y tratamientos de alta eficacia para la TB MDR. La letalidad en TB permanece con ligeras variaciones en los últimos años, siendo castigada principalmente por casos de VIH y diagnósticos tardíos de TB. La letalidad en TB MDR muestra disminución gradual, siendo la más importante causa de muerte el diagnóstico tardío de TB MDR que ocasionan enfermedad extensa y complicaciones. En el año 2007 ya se evidencia una disminución en el número de casos notificados de TB MDR a 2074 registrados, cifra menor a los 2700 reportados el 2005, año de mayor ingreso. En ese sentido las estimaciones epidemiológicas y operacionales, indican que al haber incrementado el número de pruebas de sensibilidad realizadas y mejorado nuestro sistema de registro e información (mejor calificación y definición de casos), se esta diagnosticando el 84 % de la prevalencia, además curando al 80 % de estos y reduciendo la letalidad, entonces la TB MDR ha iniciado un descenso real, después de 10 años de intervención en un contexto de ESN-PCT. Sin embargo ésta enfermedad continua siendo un serio problema de salud pública en el país, agravada por la presencia de la comorbilidad TB-VIH SIDA y la TB MDR y TB XDR. Cada hora de 3 a 4 personas enferman con TB, reportándose 81 casos cada día. Se han notificado 860 enfermos con TB-VIHSIDA. Se registran 145 enfermos con TB XDR Cada día se reportan más de 3 muertes por TB, notificándose al año 916 muertes

siendo la principal causa la comorbilidad TB-VIH.A partir de ello se identifican las siguientes limitaciones.En la actualidad la población aún no tiene acceso a información básica de prevención sobre tuberculosis y reproduce por temor la estigmatización de los afectados, influyendo negativamente en: el acceso de las personas a la detección precoz, adherencia al tratamiento y la calidad de vida de los afectados. La propuesta contempla en el objetivo 1 una respuesta multisectorial al respecto.

Existen poblaciones en riesgo que por ser portadoras de enfermedades inmunosupresoras (asma bronquial, cáncer, diabetes mellitus y colagenopatías, entre otras) son concurrentes habituales a los establecimientos de salud (consulta externa, hospitalización, emergencia) donde se exponen al riesgo de transmisión de TB, TB MDR y eventualmente TB XDR, en quienes hasta el momento no se han determinado acciones especificas para la prevención y el diagnóstico precoz de la TB. Se propone desarrollar acciones de preventivas que se inserten en la institucionalidad de los servicios de salud de manera coordinada y articulada entre la Estrategia Sanitaria

Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESN-PCT) y la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Daños no Transmisibles (ESNP-CDNT).

Los establecimientos de salud estatales no cuentan habitualmente con condiciones adecuadas para la prevención de la infección tuberculosa; lo que facilita la transmisión de la enfermedad entre los prestadores de salud y los usuarios de los servicios. En la 2º Ronda del Fondo Mundial se realizó el mejoramiento de áreas de atención de pacientes con tuberculosis y tuberculosis multidrogorresistente en 274 Establecimientos de salud del MINSA del primer nivel de atención. En la 5º Ronda actualmente en ejecución, se vienen desarrollando módulos de capacitación en prevención de infecciones respiratorias y mejoramiento de la infraestructura y las condiciones en el control de la transmisión de la tuberculosis en 18 Hospitales (9 en Lima y Callao, 9 en Regiones) y en el Instituto Nacional de Salud del Niño. Sin embargo, queda aùn una brecha por cubrir la que justifica el escalamiento que se propone en el objetivo dos de la presente propuesta, el que reclutaría 8 regiones más previamente no intervenidas y complementaría la intervención en la totalidad de los hospitales de Lima y Callao, que corresponden a las Direcciones de Salud, que concentran el 59% de los casos de tuberculosis, 83% de la morbilidad total de TB MDR y 92% de TB XDR.

Si bien hay un incremento significativo de las capacidades de los laboratorios: nacional, regionales y locales para el diagnóstico de TB en todas sus formas, aún se observan limitaciones en el transporte, manipulación de muestras y tiempo de demora del diagnóstico de la TB MDR. La propuesta contempla el fortalecimiento de los laboratorios y procesos de transporte de muestras en torno a las pruebas de diagnóstico rápido de TB MDR para aminorar tiempos de espera, mejorar condiciones de bioseguridad y control de calidad de los procesos. Se ha avanzado en el acceso al tratamiento de los afectados por TB MDR, restando universalizar este acceso a las 25 regiones del país e incluir progresivamente la integralidad de atención psicoemocional, nutricional, de reacciones adversas y comorbilidades. La propuesta contempla la universalización del tratamiento TB MDR y el apoyo integral a los pacientes TB XDR.

ESTRATEGIAS DE EJECUCIÓN DEL PROGRAMA:

Para lograr contribuir al escalamiento de la prevención en población general y poblaciones altamente vulnerables, así como a la universalización de la atención, tratamiento y apoyo integral a los afectados por TB, TB MDR y TB XDR con un enfoque de inclusión social, interculturalidad y desarrollo humano. Se ejecutarán 5 objetivos específicos con sus respectivas actividades que a continuación se detallan:

Objetivo 1: Escalamiento de las acciones de prevención de TB en población general y en poblaciones de alta vulnerabilidad y expuestas a alto riesgo de infección tuberculosa.La propuesta plantea el trabajo, en su primer objetivo en torno a la prevención de TB en población general y en poblaciones de mayor vulnerabilidad y mayor riesgo. Las estrategias utilizadas tienen tres hilos conductores, en sus primeras 5 actividades la estrategia fundamental es incorporar acciones de comunicación e información sobre el riesgo y la prevención de la TB y los determinantes sociales de la enfermedad que conlleven al mismo tiempo a acciones preventivas y de respeto y solidaridad con los afectados. Se plantea informar sin atemorizar sobre los efectos de la enfermedad. La segunda estrategia en poblaciones de alta vulnerabilidad es el diagnóstico precoz y una tercera estrategia es la integralidad de la atención diagnóstica con el enfoque práctico de salud respiratoria.

La propuesta tiene como virtud de que casi la totalidad de las actividades se encaminan a fortalecer la información preventiva y el diagnóstico precoz como estrategias al interior de las instituciones públicas educativas (Ministerio de Educación, Universidades Públicas), Sanitarias (Establecimientos de Salud MINSA y Comunitarios) y Sociales (Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social), lo que brinda condiciones de institucionalidad y con ello la sostenibilidad de las acciones propuestas.Así mismo, después de que en Segunda y en Quinta Ronda se ha fortalecido el programa de atención y tratamiento, en Octava ronda se busca consolidar en términos de la prevención la respuesta multisectorial involucrando a tres sectores públicos: Ministerio de Educación, Ministerio de Salud y Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social, al sector universitario y al interior del propio sector salud la respuesta articulada entre la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis y la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Daños no Transmisibles.A continuación detallamos las actividades del primer objetivo:

Actividad 1.1: Fortalecimiento de la promoción de la salud respiratoria y prevención de la TB en escuelas con enfoque de inclusión social de los afectados y lucha contra el estigma. APS: Fomento, comunicaciones, movilización socialIndicador: Inclusión de contenidos de prevención de TB en la Currícula Escolar Ejecutor: RP2Ámbito Nacional

Los informes de los talleres de planificación estratégica multisectorial desarrollados en el mes de mayo con la participación de los actores sociales, políticos y técnicos ponen énfasis en sus primeras conclusiones sobre la necesidad, aún no cubierta, de que la población general cuente con información suficiente sobre la tuberculosis, su multicausalidad y sus formas de contagio y prevención como primera instancia para adoptar medidas preventivas y diagnóstico precoz, así como información sobre los determinantes sociales que conlleve a una visión respetuosa y solidaria de los afectados y eviten el rechazo y la estigmatización (Informe de Talleres de Preparación del PEM, mayo 2008)Los procesos de capacitación a población, desarrollados desde las instancias sanitarias han tenido y tienen, tanto para la TB como para otras patologías, serias limitaciones para lograr un alcance nacional y sostenible. De allí que el programa, desde la visión multisectorial del mandato estatal, busca fortalecer el sistema educativo de educación básica regular en el nivel secundario.La actividad busca introducir contenidos educativos, sobre la tuberculosis, sus formas de contagio y medidas de prevención con un enfoque comprensivo sobre los determinantes sociales de la enfermedad y los derechos de los afectados, que no incurra en comportamientos de rechazo, sino por el contrario, procesos de respeto y solidaridad. La propuesta se enriquece de las lecciones aprendidas en procesos previos desarrollados en coordinación con las autoridades del Ministerio de Educación en torno al tema de las ITS y VIH-SIDA, con el mismo objetivo de introducir en la currícula contenidos preventivos en el tema de Tuberculosis.El enfoque de la propuesta contempla la prevención de la TB en torno a un panorama más amplio de salud respiratoria y un enfoque de inclusión social porque no basará su estrategia preventiva en el temor y mitos sobre la enfermedad y sus consecuencias, sino sobre la responsabilidad individual y social de las personas. Las sub-actividades consideradas son:

Diseño y validación de expertos de los contenidos educativos sobre salud respiratoria y prevención de TB con enfoque de inclusión social y lucha contra el estigma.

Implementación del plan de incorporación de contenidos de salud respiratoria y prevención de TB en el Proyecto Curricular Institucional (PCI) en el nivel secundario.

Formulación de los lineamientos pedagógicos en promoción de la Salud Respiratoria y prevención de la TB y transversalización de contenidos.

Capacitación de los equipos profesionales clave (docentes de Ciencia Tecnología y Ambiente) para que faciliten y repliquen la capacitación

Acompañamiento de los procesos de capacitación e implementación de los contenidos.

     Actividad 1.2: Fortalecimiento de la promoción de la salud respiratoria y prevención de la TB en 6 universidades públicas de Lima y CallaoAPS Fomento, comunicaciones, movilización socialIndicador: Número de Servicios de salud universitarios que aplican normatividad TBEjecutor: RP2Ámbito: Lima y Callao

Las Universidades Públicas en el Perú albergan a cerca de 282,150 jóvenes en promedio entre 16 y 25 años (Fuente: Anuario Estadístico Cuanto-2007), siendo que en Lima se concentra cerca de la mitad de dicha población debido fundamentalmente al centralismo que determinó la oferta de instituciones superiores en la capital del país. Desde las primeras décadas del Siglo XX se acrecienta un proceso migratorio importante con la finalidad de alcanzar estudios superiores, migración que en muchos casos supuso la sobrepoblación en el cordón urbano de menores ingresos. La Universidad Nacional Mayor de San Marcos, en su servicio de salud universitario para el año 2007 notificó 50 casos de tuberculosis, que significa una tasa de morbilidad de 1.7 por 1000 estudiantes universitarios. Es probable que este dato suponga un sub-registro debido a las condiciones de estigmatización sobre la enfermedad. Sin embargo, a la importancia de esta población en relación a su vulnerabilidad, se suma su relevancia como contingentes de recursos humanos relacionados a la salud, educación, desarrollo y comunicación social, entre otros, quienes formarán parte de las instituciones de respuesta a la epidemia. Esta actividad tiene antecedente en el trabajo de coordinación de la ESN-PCT y el Colegio de enfermeros del Perú en cuyo marco se ha sensibilizado a las autoridades respectivas y se vienen priorizando contenidos que colaborarán en los procesos de consenso planteados en las sub-actividades Se proyecta trabajar en 6 universidades: Universidad Mayor de San Marcos, Universidad Nacional de Ingeniería, Universidad Nacional de Educación Enrique Guzmán y Valle, Universidad Agraria La Molina, Universidad Nacional Federico Villarreal y Universidad Nacional del Callao. Se proponen las sub-actividades siguientes:

Elaboración de un plan para la incorporación de la temática de TB en la currícula universitaria, incluye estrategia de incorporación y contenidos

Plan de sensibilización a autoridades de las Facultades de Ciencias de la Salud y Ciencias Sociales en los programas académicos de pre y post grado y a los directivos de los servicios de salud y proyección social, sobre la incorporación de la promoción de la salud respiratoria y prevención de la TB en los espacios universitarios.

Coordinaciones interinstitucionales para la inclusión de la atención de salud respiratoria y prevención de TB en los servicios y actividades de salud de las universidades públicas de Lima y Callao.

Plan de Capacitación a docentes universitarios de 6 universidades públicas de Lima y Callao sobre promoción de salud respiratoria,

prevención de TB, derechos humanos de los afectados y lucha contra el estigma.

Plan de Capacitación a personal de servicios de salud universitarios de 6 universidades públicas de Lima y Callao sobre promoción de salud respiratoria, prevención de TB, atención, tratamiento, derechos humanos de los afectados y lucha contra el estigma.

Aplicación de la normatividad de TB en los aspectos preventivos y asistenciales en los servicios de salud universitarios.

Incorporación en los planes curriculares de los contenidos de salud respiratoria y prevención de la TB en los programas académicos universitarios de pre y postgrado.

Difusión del servicio universitario de prevención y atención en los ambientes universitarios.

Acompañamiento de los procesos de capacitación en los programas académicos que han incluido los contenidos de salud respiratoria y prevención de TB y en los servicios comunitarios universitarios que han integrado la atención de TB.

Materiales de información y comunicación con enfoque de inclusión social de los afectados, diseñados por los estudiantes universitarios, dirigidos a distintas audiencias, para ello se convocará a los universitarios a un concurso de diseño y edición de material audiovisual. Logrando, además de los productos ganadores a ser reproducidos, involucrar a la población estudiantil en la prevención de la TB.

     Actividad 1.3: Construcción e Implementación de un Plan de Información Masiva a favor de la salud respiratoria, la prevención de la TB y la eliminación del estigma sobre los afectados APS: Fomento, comunicaciones, movilización socialIndicador: Número de campañas anuales de comunicación masiva de lucha contra la TBEjecutor: RP2 Ámbito: Nacional

Las actividades comunicacionales planteadas como campañas de comunicación masiva de 15 días plantean dos ejecuciones anuales. Una campaña de 15 días en torno al día mundial de la tuberculosis (24 de marzo) y otra campaña en el mes de septiembre que sea integrada a las festividades relacionadas a la juventud y el ambiente. Estas campañas en sus contenidos se articularán con los recursos de información desarrollados por las actividades del proyecto y las líneas de acción preventiva y de lucha contra el estigma del PEM TB.

Esta actividad se plantea como sinérgica con las actividades preventivas en población general. El enfoque de la actividad al igual que en las anteriores actividades será brindar información preventiva que colabore en disminuir el temor y acrecentar las acciones preventivas. En relación a los medios utilizados se plantea una combinación de spot televisivo, cuñas radiales, paneles en zonas públicas y un sitio Web como dispensador de mayor información.

La actividad contempla la conformación de equipos de comunicadores.Las sub-actividades consideradas son:

Plan de comunicación social e información Masiva Nacional validado con actores clave en favor de la salud respiratoria y prevención de la TB

Constitución del colectivo de comunicadores aliados a la prevención de la TB a nivel regional con articulación a nivel nacional que acompañan las campañas de prevención de la TB en medios de comunicación masivos.

Campañas anuales de comunicación de lucha contra la TB de duración de 15 días, una teniendo como fecha la efeméride del 24 de marzo, día mundial de lucha contra la TB y el 23 de septiembre para integrarlo a las festividades relacionadas a la juventud y el ambiente. Estas campañas en sus contenidos se articularán con los recursos de información desarrollados por las actividades del proyecto y la propuesta preventiva del PEM TB. Usará como medios de difusión TV, radio, sitio Web y paneles.

Actividad 1.4: Introducción de los contenidos de Salud Respiratoria y Prevención de TB en la Estrategia de Educadores de Calles y en los Centros de Desarrollo Integral de la Familia (CEDIF)APS: Fomento, comunicaciones, movilización socialIndicador: Numero de profesionales de la Estrategia de Educadores de Calles y de los CEDIF capacitadosEjecutor: RP2Ámbito: Nacional

Educadores de Calle es un servicio de la Unidad Gerencial para el Desarrollo de la Familia y Promoción del Voluntariado del Instituto Nacional de Bienestar Familiar (INABIF) (MIMDES), cuya finalidad es la erradicación progresiva del trabajo infantil o adolescente de riesgo. La intervención del Programa se inició en el año 1993, promovido por UNICEF, con la intención de que forme parte de las políticas del sector frente a la problemática de las niñas, niños y adolescentes que trabajan y que viven en la calle, a fin de prevenir que se conviertan en niños en situación de abandono, así como ejecutar acciones en favor de la niñez, en el marco de la ratificación de la convención por los derechos del niño.Los Educadores de calle son profesionales, egresados, de las Ciencias Sociales, Humanas o afines, que van a las calles buscando contribuir a la mejora de las condiciones de vida de la población objetivo y de sus familias, en los lugares donde ellos se encuentran (Centros Comerciales, Mercados, etc.). El educador de calle es un canalizador, pues, previo diagnóstico de la problemática del niño y de la familia, realiza una serie de coordinaciones y compromisos con las instituciones de la comunidad, públicas, privadas o religiosas a fin de que estas, temporalmente, brinden un soporte a las familias y a los niños, mientras se recuperan de su situación crítica.En total se atienden 2,738 niñas, niños y adolescentes entre los 00 y 17 años que trabajan o se encuentran en situación de riesgo social (1,377 varones y 1,361 mujeres; 1378 niños y niñas y 1,360 adolescentes) información recogida hasta el 2007, considerando a los 297 atendidos en articulación con instituciones públicas o privadas que han decidido replicar la metodología de Educadores de Calle. Además de la población objetivo se interviene con los padres y/o familiares de estos y la sociedad en su conjunto en función a ser un soporte social de la población objetivo. Los objetivos que buscan alcanzar los Educadores de Calle son: Desarrollo de Habilidades y Capacidades en las niñas, niños y adolescentes atendidos; Fortalecimiento de los Padres y/o familiares como soporte de los niños e Inserción de los niños, niñas y adolescentes atendidos y a sus padres y/o familiares en Redes Comunitarias de Soporte SocialPara ello, programan actividades como: reforzamiento escolar, la realización de talleres socio-formativos, Orientaciones y Consejerías para el desarrollo de las habilidades y Capacidades de los usuarios.

Considerando que en el Perú, cada año se diagnostica aproximadamente 3000 menores de 15 años con tuberculosis, lo que representa un 9 % de la morbilidad total; siendo un indicador por excelencia de la transmisión activa de la enfermedad en la comunidad, se hace prioritario intervenir sobre esta población objetivo; que por sus características intrínsecas (pobres, extremadamente pobres y en riesgo social) se tornan aún más vulnerables, impactando de manera favorable en el diagnóstico precoz y la prevención de la enfermedad, acortando tiempos para el acceso a los servicios de salud.Para ello se plantea la coordinación estrecha con la Estrategia del MIMDES y la capacitación a los Profesionales del Programa. A continuación se detallan las sub-actividades planteadas:

Elaboración del Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo TB en niños de la calle y sus entornos familiares

Plan de Capacitación en EVS y PTB y de seguimiento de los Educadores de Calle a nivel nacional.

Capacitación de los equipos profesionales del Programa de Educadores de Calle y los CEDIF a nivel nacional.

Sistema de referencia a los servicios de salud en coordinación MIMDES y EESS MINSA

Incorporación de actividades de TB en los procesos de capacitación continua de los Educadores de Calle y los CEDIF a nivel nacional

Acompañamiento de capacitaciones de TB en la estrategia de los CEDIF del MIMDES

1.5 Prevención de TB en poblaciones indígenasAPS: Fomento, comunicaciones, movilización socialIndicador: Número de Servicios de salud con materiales de información para los pueblos indígenasEjecutor: RP2Ámbito: Nacional

El Perú esta conformado mayoritariamente por población mestiza y por diversos pueblos indígenas y comunidades originarias de la región andina y amazónica. Estos pueblos originarios han basado sus sistemas de salud en cosmovisiones propias, en practicas e innovaciones culturales especificas, en la cuidadosa transmisión de un patrimonio cultural altamente especializado y en una adecuada provisión de recursos, fruto de una respetuosa, eficiente y, a veces, austera relación con su entorno natural.

El término comunidad nativa, con referencia a grupos humanos en la selva o amazonia peruana, aparece en el D.L N° 20653, Ley de comunidades nativas y Promoción Agropecuaria de la Selva y ceja de Selva, de junio de 1974, mediante el cuál el estado reconoce la existencia legal de estas agrupaciones, textualmente dice “Las comunidades nativas tienen origen en los grupos tribales de la selva y ceja de la selva y están constituidos por conjunto de familias vinculados por los siguientes elementos principales: Idioma o dialecto, caracteres sociales y culturales, tenencia, usufructo común y permanente de un mismo territorio, con asentamientos nucleados y dispersos”. (Art. 6°). Más tarde la constitución política del Perú de 1980 reconoce definitivamente la existencia legal de las comunidades nativas (Art. N° 161).

Algunos investigadores de los nativos de la selva, definen comunidades nativas como aquellos que “poseen una cultura y un idioma distinto que marcan su identidad étnica y un sistema de relaciones económicas basados en la comunidad”.1

1 Charlotte Seymour – “Identidad Étnica y cambio en el río corrientes CAAAP 1968.

Antiguamente los nativos vivían en grupos pequeños, persistiendo hoy en muchos casos. Esta características eran de bien primarios, generalmente de familias extendidas con un ambiente natural homogéneo que le confería un sentido profundo de pertenencia; el haz de las relaciones se centraba en la cooperación económica en los sistemas de defensa, en fiestas y distracciones: Esta cohesión se explica como un efecto positivo de la condición de guerra en la que vivían los grupos, el peligro obligaba a unirse, como único medio para subsistir, de alguna manera la maloca tenía sin duda este fin de unión para la defensa (Maloca: vivienda colectiva multifamiliar , en la actualidad conserva su función religiosa festiva.

La noción de comunidad que hoy conocemos, parece que estuvo ausente en la lógica nativa, ya que el nativo fue y sigue siendo de gran movilidad en un vasto territorio de dominio, fue itinerante adaptándose a las posibilidades de un mejor aprovechamiento de los recursos naturales y aún como respuestas a sus necesidades de seguridad frente a las relaciones beligerantes con otros grupos cohabitantes de esa zona.

A consecuencia de este proceso de aculturación a otros procesos concomitantes y correlacionados, así como la urbanización de las ciudades muchos grupos nativos a medida que avanza la desestructuración de sus sociedades y la pérdida de su identidad étnica han pasado a vivir en los centros poblados mestizos confundiéndose con la población urbana ubicándose en áreas de marginación tanto social y geográfica.2

En general en el Perú, los indígenas ocupan los niveles más bajos en los índices de pobreza, educación, salud, etc. De acuerdo a estudios recientes se tiene que en las zonas rurales –en donde se encuentra un gran porcentaje de la población indígena agrupada en comunidades- los niveles de pobreza y extrema pobreza, son más elevados que en las ciudades.

POBLACION INDIGENA SEGUN GRUPO ETNICO

GRUPO ETNICO

QUECHUA AYMARA AMAZONICA* ASHANINKA **

POBLACION 7,097,000 603,000 245,000 55,000

* Incluye solo el grupo étnico de las regiones amazónicas: Guambiza, Aguaruna, Pamashto, Chipaota, Cocama Cocamilla, Chayahuitas o Chasis, Quichuas, Boras, Shipibo, Conibo, Coshibo, Isconahua, Ashanínka, Piro, Saranahua, Amahuaca, Cacataibo, Marinahua, Mastanahua, Culina, Harakmbut, Ese Eja, Matsigenka, Yine, Arahuaca, Yaminahua o Yora

** Se separa la etnia Asháninka de la Amazónica para resaltar que es el grupo con población más numerosa en relación a las otras, entre ambas tenemos que la población indígena en la selva es de 300 mil habitantes.

Los indígenas del Perú en la actualidad forman un conjunto amplio y heterogéneo inserto - a veces violentamente - en una sociedad mayoritaria nacional, son grupos particularmente vulnerables, con precarias condiciones de vida; especialmente marginados de los servicios más elementales, con muy pocas posibilidades de insertarse en los modelos de desarrollo y con un constante dilema entre incorporarse al mundo globalizado o quedar al margen del proceso y mantener su identidad. Poseen un perfil cultural distinto como resultado de una historia particular. No se puede 2 Instituto de Investigación de la Amazonía Peruana – Perfil Demográfico de la Región Loreto, Junio 1992.

homogenizar a la población indígena, pues los diferentes pueblos tienen condiciones distintas y propias formas organizativas y culturales; han sido afectadas de manera distinta por los procesos de desarrollo, habitan en medios ecológicos diversos con diferentes niveles de degradación o conservación, han desarrollado diferentes estrategias de sobre vivencia, resistencia o adaptación, han experimentado diferentes procesos de vinculación al desarrollo capitalista, han reprocesado de manera distinta los procesos de aculturización, tienen diversas formas de concebir la salud y la enfermedad, la vida y la muerte que difieren a la concepción de la sociedad no indígena.El acceso a información sobre los pueblos indígenas presenta serias limitaciones: existe un subregistro en la información censal y al no considerar los registros la variable étnica se desconoce: el perfil de la salud, la educación, el empleo, la vivienda. En los establecimientos de salud que atienden a poblaciones indígenas, el personal no indígena que ahí labora, no ha recibido una formación profesional con enfoque intercultural. El MINSA no ha corregido esta deficiencia encontrándose que el trabajador no indígena tiende a discriminar subvalorando las prácticas sanitarias y la medicina tradicional de los pueblos indígenas.

Por lo expuesto se hace indispensable se levante una línea de base respecto a estas poblaciones y se estudie de manera específica -priorizando las etnias más numerosas- sus factores de riesgo y vulnerabilidades, así como su interacción con los servicios de salud y su concepción de la salud respiratoria, dicha información permitirá el diseño de un plan de acción que facilite intervenciones altamente costo efectivas. En nuestro país existe experiencia de trabajo con comunidades indígenas; pero enfocada específicamente a la reducción de la mortalidad materna, diversas ONG en coordinación con el MINSA vienen trabajando el tema en las zonas más alejadas del país, es momento de visualizar a las poblaciones indígenas como grupos vulnerables y su abordaje pasa necesariamente por los consabidos enfoques de género e interculturalidad, los que deben ser reflejado en el material comunicacional que pretenda informar y educar sobre tuberculosis.

Las sub-actividades habrán de considerar:

Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo TB para los pueblos indígenas.

Estudio sociocultural de la cosmovisión y prácticas relacionadas a la salud respiratoria y la TB en los pueblos indígenas

Plan de comunicación destinado a pueblos indígenas prioritarios Coordinaciones con autoridades de los pueblos indígenas prioritarios Materiales de información en lengua originaria, con enfoque de

interculturalidad distribuidos a establecimientos de salud, organizaciones y autoridades de pueblos indígenas a nivel nacional.

     Actividad 1.6 Escalamiento del control de infección tuberculosa en los establecimientos de salud de más alta carga de TB MDR.APS: Grupos de Alto RiesgoIndicador: Número de establecimiento de salud con planes de mejoramiento continuo para le control de infeccionesEjecutor: RP1Ámbito: Ancash, Arequipa, Cusco, Huancavelica, Ica, La Libertad, Lambayeque, Lima, Loreto, Madre de Dios, Moquegua, Piura, Puno, San Martín, Tacna, Tumbes, Ucayali.

En todo programa de tuberculosis, en especial cuando involucra TB MDR y TB XDR, es indispensable contar con un plan integral de control de infecciones, ya que la transmisión al interior de los establecimientos de salud es un problema latente. Esto

lleva a la necesidad de planificar acciones concretas que ayuden a mejorar la prevención. Las principales medidas de control de infecciones son la detección y el diagnóstico oportuno de nuevos casos de TB MDR y TB XDR; el aislamiento y el tratamiento inmediato. En los establecimientos, las medidas que han de ser puestas en práctica deben ser de carácter administrativo, ambientales y de protección respiratoria, tomando en cuenta el rol jerárquico que tienen las medidas de orden administrativo, ya que están enfocadas a disminuir la exposición del personal de salud y los pacientes a la TB. Para poder proponer adecuadas medidas de control, es necesario identificar cada uno de los factores que contribuyen a la transmisión de la TB MDR y TB XDR en las instituciones y en la comunidad. Para ello, es importante realizar una evaluación del riesgo de transmisión de la enfermedad, revisando los indicadores epidemiológicos de TB en la jurisdicción y en el establecimiento; medir los tiempos requeridos para el diagnóstico y tratamiento de pacientes; estimar el riesgo de transmisión en áreas donde se realizan procedimientos (áreas de inducción, salas de fibrobroncoscopía o radiografía; examinar in situ las prácticas de control de infecciones de TB MDR y TB XDR que se llevan a cabo en cada área y servicio del establecimiento; elaborar un plano del establecimiento para analizar el flujo de pacientes con TB, con sospecha de TB y sus muestras de esputo. El plan de mejoramiento continuo del control de infecciones en establecimientos de salud de más alta carga de TB MDR, debe contener información que permita la adecuada conducción del plan, definiendo los distintos roles y obligaciones. Debe contemplar la necesidad de desarrollar protocolos, normas y procedimientos escritos para el control de infecciones, garantizando, además, la repetición regular de la evaluación de riesgo. Debe establecer lineamientos que busquen detectar oportunamente síntomas de TB activa en los pacientes, y garantizar la evaluación bacteriológica e inicio de tratamiento inmediato; además de iniciar precozmente las precauciones respiratorias ante la sospecha de la enfermedad (ventilación, uso de mascarillas o respiradores), separando físicamente los pacientes TB MDR y TB XDR de los demás pacientes, incluso en áreas de hospitalización (aislamiento). Las recomendaciones ambientales deben estar, además, incluidas en el plan de control, detallando las propiedades de los sistemas de recambio de aire, las características de las salas de aislamiento, la necesidad de extraer el aire desde el interior de estas salas hacia el exterior, y trazar planes de monitoreo regulares. Debe recalcarse la suprema importancia de capacitar a todo el personal de salud, incluyendo datos epidemiológicos institucionales, conceptos de patogenia y riesgo ocupacional, prácticas de trabajo que disminuyan la probabilidad de transmisión del M. tuberculosis, conceptos sobre el riesgo mayor que tienen las personas inmunocomprometidas, concientizar acerca de la importancia de brindar información y educación a los pacientes con TB MDR y TB XDR y sus familiares sobre las precauciones en la transmisión de la enfermedad, instruyéndolos en esa práctica.Finalmente, la mejor forma de identificar y evaluar rápidamente al personal de salud con síntomas de TB o TB activa es el monitoreo continuo, que servirá además para asegurar que las acciones de control se mantengan a través del tiempo.Los prestadores de salud se constituyen en población de riesgo para TB, TB MDR y TB XDR, sin embargo existe un subregistro sobre la real magnitud del problema, siendo múltiples las causas desde las emocionales por parte del paciente que teme el estigma y la discriminación hasta las de origen laboral. La ESN-PCT desde el año 2007 ha iniciado el recojo sistemático de esta variable en los instrumentos de registro, lo que ha permitido mejorar la detección, diagnóstico y tratamiento de este grupo en particular. Durante el año 2007 se han reportado 182 casos de tuberculosis en prestadores de salud, en el periodo 1996-2007 se tiene un acumulado de 133 casos de TB MDR en prestadores de salud lo que representa el 1.2% de los casos reportados en el mismo período, de estos 3 tienen diagnostico de TB XDR.

Si bien es cierto en la V Ronda del FM se contempla el objetivo de los Centros de Excelencia el cual viene coberturando 18 Hospitales y un Instituto Nacional, prioritariamente en Lima y Callao -9 de estos hospitales se encuentran localizados en otras regiones del país- sin embargo nuestra intención es que con el escalamiento de esta actividad logremos potenciar el manejo de infección intranosocomial de tuberculosis en todos los hospitales de las Direcciones de Lima y Callao, las que concentran el 59% de los casos de tuberculosis, 83% de la morbilidad total de TB MDR y 92% de TB XDR, así mismo se han considerado los hospitales de las regiones del país con mayor carga de la enfermedad. En tal sentido se ha determinado intervenir en 10 hospitales en Lima y Callao y 17 hospitales en regiones, de los cuales 9 (53%) se encuentran en 8 regiones que no fueron previamente intervenidas. La actividad plantea las siguientes sub-actividades:

Plan de mejoramiento continuo del control de infecciones en 27 establecimientos de salud de más alta carga de TB MDR complementarios a los intervenidos en las dos Rondas anteriores financiadas.

Mejoramiento de las condiciones ambientales de bioseguridad de los establecimientos de salud

Fortalecimiento de los servicios con la adquisición, distribución y entrenamiento del uso de respiradores N-95

Plan de comunicación e información continua dirigida a usuarios y proveedores de salud de los establecimiento con más alta carga de TB MDR

Diseño e impresión de materiales informativos para el control de infecciones en los establecimientos de salud

     Actividad 1.7: Acciones de prevención y detección precoz de TB en pacientes con enfermedades inmunosupresoras.APS: Grupos de Alto RiesgoIndicador: Número de pacientes en condición de Inmunosupresión que es tamizado por TBEjecutor: RP1Ámbito: Lima Callao y 9 regiones

En el Perú se estima una prevalencia de Diabetes Mellitus de 6 % en población general; durante el año 2007 se han notificado 66901 casos de Diabetes Mellitus por la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención de Daños no Transmisibles (ESNP-DNT); lo que nos haría deducir que de los 34,534 casos de TB notificados en el país en el año 2007, se habría tenido alrededor de 2072 casos de diabetes en el mencionado conglomerado.Es importante el abordaje del grupo de los inmunosuprimidos por constituirse en población de riesgo para TB, TB MDR y XDR específicamente Diabetes Mellitus, cáncer, asma y enfermedades de colágeno. En nuestro país el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, referente nacional para enfermedades oncológicas cuenta con personal altamente capacitado sin embargo la detección de casos de TB entre los pacientes oncológicos y sus acompañantes es una actividad que amerita fortalecimiento. En el Perú se estima que la prevalencia estudio realizado en la región Callao sobre Asma, revela que la prevalecía de esta patología en la población es de aproximadamente 5% siendo uno de los síntomas gravitantes la tos de larga data. Es poca la información que se dispone sobre las enfermedades del colágeno.

Por lo anteriormente expuesto se hace necesario partir de una línea de base que permita el abordaje holístico de estas poblaciones vulnerables, facilitando su acceso al

descarte de tuberculosis, generando en el prestador de salud, la cultura del riesgo en un país de alta endemia de TB como el nuestro, esto facilitara la capacitación del recurso humano y la generación de guías y protocolos de manejo consensuados por la ESN-PCT y ESNP-DNT. La sostenibilidad de la intervención tendría como contrapartida las actividades articuladas a desarrollarse desde las estrategias sanitarias mencionadas.Las sub-actividades consideradas son:

Elaboración de Estudio de vulnerabilidades y factores de riesgo TB en poblaciones con situaciones de inmunosupresión: Diabetes Mellitus, cáncer, asma y enfermedades de colágeno

Plan de incorporación de información y diagnóstico precoz de TB en pacientes de diabetes, cáncer, asma y enfermedades de colágeno

Plan de sensibilización y capacitación de los equipos profesionales responsables de la atención de pacientes con enfermedades inmunosupresoras

Guías de detección y manejo de TB y enfermedades inmunosupresoras en coordinación ESNP-CDNT y ESN-PCT

Diseño e impresión de materiales de Información dirigidos a profesionales y usuarios de los servicios de salud dirigidos a personas en situación de inmunosupresión.

     

1.8 Implementar el abordaje práctico de la salud respiratoria en el contexto de la estrategia de TB en zonas de alta prevalencia APS : PALIndicador: Número de Servicios de Salud que cuenta con estrategia de PAL implementadoEjecutor: RP1Ámbito: Lima, Callao y 9 regiones del país

El componente 3 de la Estrategia Alto a la Tuberculosis precisa “Contribuir al fortalecimiento del Sistema de Salud” el cual considera el PAL, acrónimo para  enfoque práctico de la salud pulmonar (Practical Approach to Lung Health), el que tiene las siguientes metas: a) mejorar la calidad del manejo de los pacientes con  síntomas respiratorios en el marco de la atención primaria de la salud, b) mejorar la eficiencia de la prestación de servicios para patología respiratoria dentro del sistema de salud global, focalizando en la coordinación e integración del manejo de los casos respiratorios dentro del sistema local de salud de países de mediano y bajo grado de desarrollo, particularmente aquellos con programas de control de TB en funcionamiento o una alta prevalencia de infección por HIV.El PAL está llamado a mejorar el manejo de todos los trastornos respiratorios, y en su curso incrementa la detección de casos de TB dentro de los consultantes por patología respiratoria.El PAL pretende cumplir sus metas utilizando la propia sintomatología de los pacientes, la cual a su vez determina el diagnóstico y tratamiento.Es necesario tener en cuenta que un tercio de los pacientes que acuden a la atención primaria de la salud lo hacen por sintomatología respiratoria. Solamente una pequeña parte de esos enfermos son TB por lo que el PAL con su enfoque estructural y sindrómico con el objetivo de mejorar la calidad de la atención de los pacientes respiratorios, tanto infecciosos como no infecciosos. Las enfermedades respiratorias crónicas, particularmente asma y EPOC se incrementan en el mundo y generan menor atención en países de mediano y bajo grado de desarrollo. El PAL incluye el pronto reconocimiento de ambas patologías obstructivas, su tratamiento regular, la prevención de complicaciones y  la integración de los distintos niveles de atención de la salud en estas patologías.

Los componentes esenciales de la estrategia PAL son la estandarización y la coordinación en el manejo de la patología respiratoria a nivel de la atención primaria de la salud y los niveles de referencia ulteriores. El PAL asume el desafío de la alta carga de enfermedades respiratorias agudas y crónicas en los centros de atención primaria de la salud brindando un paquete de información y recursos aptos para su diagnóstico y tratamiento  más  la asistencia a las autoridades locales en la reforma del sistema de salud.El primer proyecto PAL implementado fue el de Marruecos, en 2000. En diciembre de 2005, existen proyectos PAL en 20 países, mientras que otros 22 países están en distintas etapas de  su aplicación. En la actualidad PAL es uno de los componentes de la Alianza Global contra las Enfermedades Respiratorias Crónicas (GARD), actuando de manera complementaria y no competitivamente.Los primeros logros que se van registrando de la aplicación de proyectos PAL incluyen el aumento de la detección de casos de TB, la mayor prescripción y mejor manejo de la terapia inhalatoria en asma y EPOC, ha mejorado el manejo de afecciones respiratorias en el nivel primario de atención, reduciendo la derivación a centros de mayor complejidad, la prescripción de antibióticos se reduce y disminuye el costo de prescripción de drogas para el paciente respiratorio.En nuestro país la implementación del PAL implicaría el manejo integral de la salud respiratoria brindándose la mejor opción diagnostica y terapéutica a los pacientes que acuden por trastornos respiratorios como neumonía adquirida en la comunidad, asma y EPOC, sobre el aparataje de un sólido programa de control de la tuberculosis. En el Perú el primer intento de implementación del PAL se dio en el año 2003 como un proyecto piloto, lastimosamente por múltiples variables, no prospero.El financiamiento de esta subvención permitirá costear en las Direcciones de Salud de Lima y Callao y 9 regiones la terapia inhalatoria cuyos costos muchas veces prohibitivos para los estratos pobres y extremadamente pobres dificultan el acceso a tratamiento de calidad.Se consideran en la intervención las siguientes subactividades.

Acciones de coordinación con autoridades para la implementación del abordaje PAL en la estrategia de TB en zonas de alta prevalencia

Actualización de Normas, Guías y Protocolos Plan de capacitación de profesionales y equipos de la estrategia

nacional para la implementación del abordaje PAL Diseño e impresión de materiales de información sobre el abordaje

PAL Plan de Implementación de Estrategia PAL Fortalecimiento de Servicios con equipos e insumos Adquisición y distribución de medicamentos Sistema de referencia y contrarreferencia Acompañamiento da la implementación del PAL

Objetivo 2: Universalización del diagnóstico de TB MDR y TB XDR mediante la expansión del diagnóstico rápido de TB MDR / XDR en la red nacional de laboratorios de salud pública.

Una de las fortalezas mayores del sistema sanitario de Perú es contar con una red estratificada de laboratorios de salud pública dirigida por el Instituto Nacional de Salud del Ministerio de Salud (INS). El INS se encarga de normar, organizar, capacitar, supervisar y promover la transferencia tecnológica de los procesos técnicos de microbiología y biología molecular para la realización de pruebas de diagnóstico y de susceptibilidad de la tuberculosis y otras micobacterias. El INS emite normas técnicas que constituye la política nacional por la que se rigen los laboratorios de referencia regional, laboratorios intermedios y laboratorios locales; así

como el personal de la Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de la Tuberculosis a nivel nacional. El componente de tuberculosis ha sido el generador de esta red y es el que ha alcanzado mayor organización.

A pesar de la descentralización de las pruebas convencionales de susceptibilidad a 6 laboratorios de referencia regional en el Perú, el tiempo prolongado que toma emitir un resultado de susceptibilidad con pruebas convencionales, ha hecho que se produzca una respuesta inoportuna en la detección de pacientes con TB MDR, actualmente este proceso toma entre 4 a 5 meses, ocasionando esquemas de tratamiento sub-óptimos y la consiguiente evolución del daño y mayor tiempo de capacidad contagiante por la persona enferma. El país viene manejando desde hace varios años drogas de segunda línea, sin embargo, la detección cada vez más frecuente de cepas de TB XDR, obliga a tomar medidas más agresivas de control, una de ellas es la detección más temprana, a manera de rastreo, de casos de TB resistentes a isoniacida o rifampicina, con la finalidad de acceder a un tratamiento precoz y eficaz que cure al individuo y corte la cadena de transmisión. Este resultado inicial de resistencia a isoniacida o rifampicina deberá ser corroborado por una prueba de susceptibilidad estandarizada y que a su vez detecte la resistencia de otras drogas de primera y segunda línea haciendo un total de once drogas, en el plazo de los siguientes dos meses. Esta segunda prueba de susceptibilidad se hará en el INS por los métodos de proporciones en agar en placa o en el sistema BACTEC MGIT 960 y las drogas que se evaluarán son: isoniacida a bajas y altas concentraciones, rifampicina, etambutol, estreptomicina, pirazinamida, ciprofloxacina, kanamicina, capreomicina, cicloserina, PAS y etionamida.Para lograr este sofisticado sistema de diagnóstico, el INS y doce de sus laboratorios de referencia regional de las zonas calientes para TB MDR del país, en coordinación con la ESN-PCT y la Universidad Peruana Cayetano Heredia, ha diseñado una propuesta que combina la transferencia de pruebas de diagnóstico rápido validadas en el país, que a manera de rastreo detecten casos de TB MDR en todo paciente peruano con TB pulmonar que va a iniciar tratamiento; y la complementación de este primer diagnóstico con una prueba altamente especializada e internacionalmente aceptada. Toda la información se manejará en el sistema informático NETLAB (sistema en línea) del INS que registra y emite resultados e indicadores de las pruebas realizadas por los laboratorios regionales y el INS, el cual deberá ser potenciado para manejar la información nacional y pueda transferir sus datos a otros sistemas del Ministerio de Salud.

Las regiones de salud priorizadas para el desarrollo de esta propuesta son: todas las regiones de salud de Lima y Callao, donde se concentra el 80% de casos de TB MDR y el 90% de casos de TB XDR del Perú: Lima Ciudad, Lima Este, Lima Sur, Lima Norte, Lima Provincias y Callao. Además en las regiones de salud de Ica, La Libertad, Lambayeque, Arequipa, Junín y Ucayali y Loreto. Siete de ellas desarrollarán la prueba GRIESS y 5 la prueba MODS (prueba desarrollada en el Perú, validada en otros países y con alta eficacia en el diagnóstico de TB y TB MDR).

Los componentes importantes para la implementación de este programa son:

Actividad 2.1 Fortalecimiento a Laboratorio de Referencia Nacional para la realización de pruebas de sensibilidad de primera y segunda línea y pruebas de identificación de M. tuberculosis.APS; Mejora del diagnóstico.Indicador: Porcentaje de pruebas rápidas con pruebas de sensibilidad de primera y segunda línea. Ejecutor: RP1

Ámbito: Nacional

El INS se encarga de desarrollar y validar métodos microbiológicos y de biología molecular para la investigación y vigilancia basada en laboratorio, sobre distintos componentes epidemiológicos y clínicos de la tuberculosis. Han sido importantes sus contribuciones en el desarrollo de estudios de vigilancia nacional de la resistencia a drogas antituberculosas; así como la validación y servicio a la ciudadanía de la prueba de susceptibilidad por el método de proporciones en agar en placa, convirtiéndose en el único laboratorio de salud pública en América Latina que desarrolla este tipo de prueba, como lo hace el Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) y otros laboratorios supranacionales de OMS en América del Norte y Europa. Sin embargo, es necesario que se mantenga los estándares logrados por el INS, por lo que se plantea la necesidad de pasantías del personal del laboratorio en laboratorios supranacionales de la OMS.

El programa iniciado por el INS de transferencia tecnológica, además de lograr que 12 laboratorios regionales realicen pruebas de diagnóstico rápido de TB MDR, debe garantizar que todas las cepas de probables M. tuberculosis aisladas como resistentes a isoniacida o rifampicina o a ambas drogas sean evaluadas en el laboratorio de referencia nacional de micobacterias en el INS, mediante pruebas estandarizadas como lo es la técnica de susceptibilidad por el método de proporciones en agar en placa e identificadas con métodos rápidos como pertenecientes al complejo M. tuberculosis, como es el caso del método Capilia TB ® que demora entre 5 a 15 minutos en identificar esta micobacteria y que ha sido ya validado y utilizado en el INS con excelentes resultados. Del mismo modo el INS deberá contar con el sistema de diagnóstico y susceptibilidad BACTEC MGIT 960 para casos de TB infantil y casos de tuberculosis extra pulmonar que no se verán beneficiados directamente por las pruebas rápidas MODS o GRIESS, las que actualmente sólo han sido validadas para muestras de TB pulmonar. El INS actualmente cuenta con el sistema BACTEC 460 TB, que está quedando obsoleto porque trabaja con insumos radiactivos y cada vez es menor la producción de los mismos por parte de los fabricantes.

El impacto inicial de este programa de diagnóstico rápido será la disminución en el tiempo de diagnóstico de TB MDR y el tiempo de inicio de un esquema individualizado de manera precoz, teniendo como línea de base los tiempos que toman en este proceso antes de iniciar el programa de transferencia. Posteriormente se harán estudios de impacto en la carga de enfermedad cada tres años. Toda esta evaluación podrá hacerse con el sistema informático del INS y la interacción con el sistema informático de la Unidad Técnica de la ESN-PCT.El tiempo entre el diagnóstico de TB y el de TB MDR, con el actual sistema de diagnóstico de resistencia con pruebas de susceptibilidad convencional es de 3 a 5 meses. Se espera reducir este tiempo a 1 a 3 semanas para el diagnóstico de TB MDR en los laboratorios regionales y de 2 meses para diagnóstico de TB XDR, con pruebas de susceptibilidad a drogas de primera y segunda línea en el INS. Consideramos que esta reducción en el tiempo de diagnóstico, seguido de un tratamiento individualizado a los dos meses de haber sido diagnosticado de TB va a impactar en la reducción de la morbilidad y mortalidad de la TB en todas sus formas en el Perú.

Debido a la alta prevalencia de cepas resistente en el Perú se debe optimizar al máximo la bioseguridad del personal de laboratorio que manipula cultivos con capacidad de infectar al personal de laboratorio. Actualmente existe un déficit marcado de cabinas de bioseguridad en laboratorios estratégicos de Lima y provincias. Las pruebas bacteriológicas que manipulan cultivos de micobacterias como las pruebas de

susceptibilidad, rápidas o convencionales, requieren obligatoriamente cabinas de bioseguridad.

Por normatividad internacional y para asegurar la permanente bioseguridad del personal de laboratorio de micobacterias, toda cabina de bioseguridad debe ser certificada por certificadores acreditados por lo menos una vez cada año. El sistema de salud de Perú no cuenta con personal acreditado como certificador de cabinas de bioseguridad por un organismo internacional. Existe, sin embargo, ingenieros del INS entrenados en Estados Unidos quienes vienen evaluando el buen financiamiento de las cabinas del país, pero dada la gran demanda existe un déficit de personal certificador acreditado. Así como de los equipos y herramientas especializadas para de evaluación de cabinas de bioseguridad del país. Actualmente el INS viene fortaleciendo este equipo de certificadores, pero es difícil que con tesoro público se pueda solventar todo el gasto y entrenamiento en el extranjero.

Actualmente toda la producción del Laboratorio de Referencia Nacional del INS administra su información en el sistema NETLAB, desarrollado por ingenieros del INS y que ha optimizado los tiempos de entrega de resultados ya que se trabaja en un sistema en línea y los usuarios (jefes de laboratorios regionales y todo el personal de la ESN-PCT de todo el país) pueden acceder a los resultados de las pruebas de laboratorio desde cualquier computadora personal conectada a Internet. El sistema informático está en proceso de ser implementado en los 33 laboratorios de referencia regional del país para que puedan ingresar los resultados de sus pruebas de laboratorio, por lo que se requiere dotar de equipamiento, conexión a Internet y personal para digitación. Las sub-actividades consideradas:

Equipamiento para la realización de pruebas de sensibilidad de primera y segunda línea por métodos estándares.

Identificación del complejo M. tuberculosis en micobacterias con resistencia a isoniacida y rifampicina (MDR) por método inmunocromatográfico.

Capacitación de recursos humanos para la realización de pruebas de primera y segunda línea y certificación de cabinas de bioseguridad.

Fortalecimiento del sistema informático de la red nacional de laboratorios de salud publica.

     Actividad 2.2: Fortalecimiento de los Laboratorios de Referencia Regional y Laboratorios locales para la expansión de pruebas de diagnóstico rápido de TB MDR.APS: Mejorar el diagnósticoIndicador: Número de pruebas de diagnóstico rápido de TB MDR realizadas por los laboratorios de referencia regionales.Ejecutor: RP1Ámbito; 5 DISAS de Lima- Callao y 7 regiones del país

El INS ya ha realizado ya ha realizado transferencia tecnológica a sus laboratorios regionales y se encarga de mantener la calidad de estos procesos, gran parte de esta transferencia lograda con el apoyo del Fondo Mundial ha sido sostenida por las autoridades sanitarias de cada región. Actualmente Perú cuenta con 6 laboratorios de referencia regional de tuberculosis donde se realizan pruebas de susceptibilidad convencionales, dos de ellas también realizan la prueba rápida Griess de manera exitosa.

Sin embargo, estas pruebas convencionales han resultado en insuficientes para dar una respuesta más oportuna para el país por lo que se espera migrar a pruebas rápidas en un periodo corto de tiempo. La OMS ha actualizado sus guías de manejo programático de la TB resistente a drogas y ha incluido el uso de pruebas de diagnóstico rápido de sensibilidad a drogas antituberculosis y la universalización de las pruebas de susceptibilidad a todo paciente con coinfección de TB – VIH y ha creado los respectivos algoritmos de decisiones basados en pruebas de diagnóstico rápido de TB MDR.Las pruebas rápidas MODS y GRIESS han sido validadas en el país, ambas pruebas son altamente costo efectivas. Además la prueba MODS permite el diagnóstico de tuberculosis en casos de TB frotis de esputo negativo, como el caso de pacientes con VIH.Los doce laboratorios regionales seleccionados detectarán alrededor del 90% de casos de TB MDR producidos en el Perú. Para lograr esta meta es necesario fortalecer estos laboratorios, dotarlos de recursos humanos capacitados y materiales; asegurar un sistema de control de calidad y sostenibilidad de sus capacidades instaladas. Del mismo modo los laboratorios intermedios y locales estratégicos deben ser fortalecidos para la realización correcta de baciloscopía y cultivos por lo que requieren equipamiento para garantizar procesos bacteriológicos óptimos y seguros para el personal, sobre todo en Lima donde es alta la incidencia de TB MDR, de esta forma podrá garantizarse que los pacientes detectados con TB sean beneficiados de pruebas de diagnóstico rápido de TB MDR en los laboratorios de referencia regional.Las sub-actividades para esta actividad son:

Adecuación y mejoramiento de infraestructura de laboratorios. Equipamiento para la expansión de pruebas de diagnóstico rápido de

TB MDR. Fortalecimiento de los laboratorios regionales con materiales de

laboratorio Compra de insumos para pruebas rápidas. Fortalecimiento de los equipos de recursos humanos de los

laboratorios regionales. Capacitación a los profesionales de la red de laboratorios.

     Actividad 2.3: Fortalecimiento del Control de Calidad de baciloscopía, cultivos y pruebas de sensibilidad.APS: Mejorar el diagnósticoIndicador: Número de laboratorios implementación de la norma de control de calidad de procesos bacteriológicos de diagnóstico tuberculosis.Ejecutor: RP1Ámbito: Lima-Callao y 7 regiones del país

El actual sistema de control de calidad de baciloscopías que viene desarrollando el país, ha quedado relegado por la nueva propuesta consensuada por la OMS, CDC, OPS y La Unión, (International Unión Again Tuberculosis and Lung Disease) que ahorra recursos y se basa en un muestreo por lotes según números aleatorios y el envío de paneles de baciloscopía. El personal del INS ha sido entrenado en esta nueva técnica y se cuenta con documentos normativos internacionales que regulan este proceso.El INS ha programado la implementación de este nuevo sistema a partir del presente año en las regiones de Lima Sur y Callao en la ciudad de Lima. Sin embargo, considerando que el país cuenta con más de 1700 laboratorios que hacen baciloscopía, se debe dotar de mayores recursos para llevar a cabo esta propuesta a todo el país, priorizando las áreas de elevado riesgo de transmisión de tuberculosis.

Se plantea como propuesta al FM el desarrollo de un manual de control de calidad de procesos microbiológicos de tuberculosis adaptado de los actuales manuales internacionales, que será incorporado como norma técnica nacional del INS; así como la capacitación de este documento a nivel nacional. El INS no ha podido renovar las cepas de micobacterias referencia internacional (cepas ATCC) por carecer de proveedores nacionales y las limitaciones que cuenta el sistema de compras del estado, por lo que propone comprar estas cepas de organizaciones internacionales con fondos del FM. Estas cepas son de gran importancia para el control interno de los procesos bacteriológicos de los laboratorios de tuberculosis. Las sub-actividades de esta actividad son:

Redacción y reproducción de manual de control de calidad en métodos bacteriológicos de diagnóstico de la tuberculosis.

Capacitación a la red de laboratorios en el nuevo manual de calidad. Preparación de paneles de baciloscopía para proeficiencia. Compra de cepas de referencia ATCC

     Actividad 2.4: Fortalecimiento del sistema de transporte de muestras en el marco de la descentralizaciónAPS. Mejorar el diagnósticoIndicador: Número de regiones de salud con un sistema de muestras oportuno y eficaz. Ejecutor: RP1Lima (4 DISAS, Callao, Ica , La Libertad, Lambayeque, Junín, Ucayali, Arequipa y Loreto

Una de los requerimientos fundamentales de un sistema de pruebas de diagnóstico rápido es la calidad de la muestra de esputo. Las muestras de esputo de mala calidad o que demoran en llegar a los laboratorios regionales condicionará un elevado número de muestras contaminadas o en las que no desarrollen micobacterias a pesar de tener baciloscopías de esputo positivas. Lamentablemente, el actual sistema de transporte de muestras en la red de laboratorios tiene muchas deficiencias que provocan demoras considerables y ante la necesidad de fortalecer el transporte de muestras en las redes de establecimientos de salud planteamos la necesidad de una investigación operativa con propuestas de solución a corto plazo del problema. Mientras se efectúa esta propuesta planteamos la necesidad de contar con un servicio de transporte de muestras financiado por el FM por un periodo de 3 años, mientras se implementa la propuesta de solución que sería la contraparte del estado peruano a mediano plazo. Llevar a cabo esta medida es de una piedra angular del programa de pruebas rápidas dado que no bastaría una implementación exitosa de pruebas rápidas en laboratorios, sino más bien el fortalecimiento de la baciloscopía, el flujo y transporte de muestras de los laboratorios locales a los regionales dotando de cajas herméticas de transporte de muestras y refrigeradoras para asegurar cadena de frío en muestras de más de 24 horas; y el transporte de los cultivos de micobacterias del laboratorio regional al laboratorio del INS en envases adecuados (Bio Pack).

Las sub-actividades de esta actividad son:

Estudio de diagnóstico de los problemas de transporte de muestras. Implementación de un piloto de transporte de muestras en los ámbitos

de intervención Reuniones de sensibilización con autoridades regionales para que

asuman en sus presupuestos el costo de transporte de muestras.

Objetivo 3: Universalizar el tratamiento integral de calidad a afectados de TB MDR y TBXDR, expandiendo el acceso a tratamiento en las 25 regiones del país y fortaleciendo los entornos comunitarios y los servicios de salud para la atención y tratamiento integral

En el proyecto de Quinta Ronda, el Fondo Mundial financió el fortalecimiento de los Centros de Excelencia para la atención de la TB MDR, la actual propuesta considera una ampliación de dichos centros de excelencia a 27 establecimientos adicionales de manera que a nivel nacional los afectados por TB MDR puedan acceder a una atención integral y de calidad. Este objetivo haciendo sinergia con el objetivo 1 sobre el control de infecciones oportunistas plantea la integración de nuevas regiones en la atención a los pacientes TB MDR, sumando complementariamente entre los dos proyectos 20 regiones con establecimientos de excelencia para la atención TB MDR. Las cinco regiones adicionales cuentan con una prevalencia tan baja que se hace más costo efectivo contar con fondos de apoyo a los pacientes de esas zonas para el acceso a de Estas acciones comprometidas desde la Estrategia Nacional no serán

3.1 Programa de Atención Psico emocional a afectados en Lima, Callao y 9 regiones del país APS: MFR TBIndicador: Número de pacientes que acceden a atención psicoemocionalEjecutor: RP1Ámbito: 20 Regiones que cuentan con atención a TB MDR  

Debido a la misma enfermedad o al tratamiento a seguir, los pacientes con TB MDR y TB XDR son susceptibles a sufrir menor o mayor grado de compromiso emocional y/o trastornos psiquiátricos.(Vega et al, 2003, Sweetland et al, 2002). Es por ello que los prestadores de salud que trabajan en tuberculosis deben estar preparados para identificar y manejar tales trastornos emocionales, ya que la identificación oportuna de efectos secundarios psiquiátricos, así como el apoyo emocional contribuyen significativamente a la adherencia al tratamiento, la recuperación y a mejorar la calidad de vida de los pacientes y su entorno familiar.Los problemas de salud mental que se presentan en un paciente con TB MDR y TB XDR pueden estar asociados a problemas emocionales o psiquiátricos previos al tratamiento de la enfermedad (preexistentes), problemas familiares, problemas relacionados con el trabajo, las actividades cotidianas, como también a factores relacionados con la adherencia al tratamiento, la vivencia de la enfermedad, y trastornos psiquiátricos asociados a los fármacos que comprende el tratamiento.El Apoyo Psicoemocional de los pacientes con TB MDR y TB XDR es importante para garantizar la adherencia, aspecto crucial para manejar esta patología. Algunos de éstos pacientes presentan, por la misma enfermedad o por la afección emocional inducida por el prolongado tratamiento, inestabilidad emocional, tendencia a la depresión, sentimientos de frustración, resentimiento y rabia. Muchos de estos pacientes no aceptan estar “enfermos”, se ven afectados por el cambio que esta enfermedad ocasiona en su vida, sienten que no existe ninguna persona que pueda ayudarlos, llegando muchas veces a tener ideas suicidas. Como parte del Programa de Atención Psicoemocional se considera las interconsultas psiquiátricas que se constituyen en una evaluación basal  previa al inicio de tratamiento antituberculosis con drogas de segunda línea para hacer un diagnostico inicial de la salud mental del paciente.Otra acción a implementar son las terapias de grupo que constituyen una instancia de apoyo emocional para pacientes MDR. Las terapias grupales consisten en un encuentro y socialización con pares, lo que ayuda al paciente a compartir vivencias, dificultades, estrategias y establecer redes de apoyo. Así mismo, la realización de

actividades recreativas  permitirá que los pacientes puedan mostrar habilidades de rapidez, creatividad, talentos, sintiéndose útiles y mejorando su nivel de autoestima. Es importante  involucrar a la familia  como soporte emocional y trabajar conjuntamente terapias individuales para reforzar las acciones de intervención.La literatura internacional refiere que alrededor del 8 al 10% de los casos de TB MDR desarrollarán reacciones adversas a fármacos antituberculosis (RAFA). En nuestro país una limitación importante para cuantificarlas es el subregistro de las mismas; por tanto es imprescindible transmitir el enfoque de salud mental al equipo multidisciplinario, incluyendo a las promotoras comunitarias, lo que mejorará la detección de signos de alarma, diagnóstico, reporte y manejo de las RAFA. Se espera que en el siguiente quinquenio a través del Seguro Integral de Salud (SIS) se coberture el 100% de la atención integral de los pacientes con tuberculosis lo que incluiría actividades preventivas, curativas y recuperativas. La sostenibilidad de los grupos de ayuda de pares estará dada por las organizaciones de afectados de tuberculosis.Las sub-actividades consideradas son:

Sensibilización y capacitación continua a psiquiatras y psicólogos de regiones para creación de la red apoyo psicológico y psiquiátrico a afectados de TB

Desarrollo de un modelo de terapias grupales y validación de su efectividad

Grupos de ayuda de pares, donde los pacientes con problemas psicológicos comparten sus experiencias y fortalecen sus redes sociales.

Fondo de Apoyo para interconsultas psiquiátricas y evaluaciones psicológicas

Fondo de Apoyo para proporcionar medicamentos psiquiátricos y adherencia al tratamiento de TB MDR.

Actividades recreativas programadas por los grupos de apoyo psicosocial con la participación de agentes comunitarios.

   3.2 Expansión de la atención y tratamiento de las comorbilidades y complicaciones por RAFASAPS: MDF TBIndicador Número de pacientes con comorbilidades y con reacciones adversas tratadasEjecutor: RP1Ámbito: 20 Regiones que cuentan con atención a TB MDR

La atención de un paciente con TB, TB MDR y TB XDR implica la prescripción de un esquema de tratamiento oportuno y adecuado y el seguimiento integral permanente en todos los aspectos. Esto comprende los criterios clínicos y bacteriológicos involucrados en este largo y difícil tratamiento, que en el caso de la TB MDR en el Perú dura entre 18 y 24 meses y la atención de los posibles efectos adversos, leves a graves, que pueden ser suscitados en cualquier momento por los fármacos que conforman el tratamiento. Existen algunas patologías que, por debilitar el sistema inmunológico, incrementan el riesgo de TB, tales como la infección por el VIH, diabetes mellitus, asma bronquial, colagenopatías, terapia prolongada con corticoides, silicosis, insuficiencia renal crónica, ciertos tipos de cáncer (leucemia, enfermedad de Hodgkin, cáncer de cabeza o cuello), ciertos trastornos intestinales, terapias inmunosupresoras y desnutrición. Los pacientes que presentan estas comorbilidades requieren que, además de tratar la tuberculosis, concomitantemente tengan un control y manejo de estas patologías subyacentes, como en el caso de comorbilidad TB/Diabetes, donde la probabilidad de

fracaso al esquema de tratamiento antituberculosis es alta. En el Perú se estima una prevalencia de Diabetes Mellitus de 6 % en población general; durante el año 2007 se han notificado 66901 casos de Diabetes Mellitus por la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención de Daños no Transmisibles (ESNP-DNT); lo que nos haría deducir que de los 34,534 casos de TB notificados en el país en el año 2007, se habría tenido alrededor de 2072 casos de diabetes en el mencionado conglomerado.Los pacientes con comorbilidad TB/Diabetes Mellitus son tributarios de manejo terapéutico con insulina, cuyo costo actualmente es asumido por el paciente. La ESNP-DNT para el año 2009 ha presupuestado empezar a coberturar al 30% de los insulino dependientes de la población general. Así mismo, todo PAT deberá realizarse un glucotest y a todo paciente con la comorbilidad, la propuesta propone coberturar con insulina y reexámenes de seguimiento, (glicemia, hemoglobina glicosilada) controles períodicos por especialista.Es importante considerar que el equipo multidisciplinario debe ser reforzado en algunos conceptos básicos en el manejo de comorbilidades y rafa en forma oportuna.Las sub-actividades consideradas son

Fondo de apoyo a pacientes para acceder a Ínter consultas Médicas Fondo de apoyo a pacientes para la realización de exámenes auxiliares

Capacitación para la notificación y manejo de RAFASFondo de apoyo a pacientes para acceder a medicamentos secundarios /excluye medicamentos psiquiátricos considerados en el ítem 3.1

Fondo de apoyo a pacientes en hospitalización por complicaciones

   3.3 Programa de apoyo a la atención quirúrgica en pacientes con TBMDRAPS: MFR TBIndicador: Número de pacientes que reciben atención quirúrgica integralEjecutor: RP1Ámbito: 20 Regiones que cuentan con atención a TB MDR  

Algunos pacientes con TB MDR y TB XDR, tras recibir un tratamiento individualizado, requerirán tratamiento quirúrgico, como parte de acciones complementarias que conduzcan a la curación de la enfermedad (CCAN et al 2004) o el manejo de complicaciones que condicionen peligro de vida para el paciente. Todo este proceso (conformado por la toma de decisiones, preparación del paciente y control posterior) requiere, además de la participación directa del paciente y su familia, la participación del equipo médico, de los cirujanos y de las enfermeras, estando estas últimas estarán a cargo de la coordinación PRE y post-quirúrgica, seguimiento clínico y manejo de las expectativas y temores del paciente y de su familia.

La intervención quirúrgica está indicada en pacientes con TB MDR con evolución bacteriológica desfavorable que tengan lesiones radiológicas localizadas, o aquellos que tengan patrones de resistencia extensos (TB XDR por ejemplo) con lesiones localizadas. Cuando las lesiones son bilaterales el análisis clínico quirúrgico determinara la posibilidad de esta opción. También debe considerarse la cirugía en pacientes con complicaciones como la hemoptisis severa o recurrente que no ha podido ser manejada médicamente.

Existe una serie de pasos que conforman el proceso que culminará con la intervención quirúrgica del paciente y posterior control:

o Lista de exámenes auxiliares que deben ser realizados para la evaluación pre-operatoria,

o Información de la forma más clara y completa sobre los beneficios y riesgos que conllevan todo tratamiento quirúrgico, para garantizar que

el paciente acepte la cirugía y se adhiera a los cuidados e indicaciones postoperatorios requeridos.

o Evaluaciones preoperatorios: espirometría, EKG, y evaluación cardiológica, neumológica y otras que los especialistas definan pertinentes.

Conociendo el proceso que constituye la ejecución de toda intervención quirúrgica, y tomando en cuenta los recursos humanos que se ven involucrados en el mismo, es necesario garantizar una mejor y periódica capacitación de todo el personal y equipo multidisciplinario. Además, es menester mejorar la cobertura de los costos del proceso y efectivizar los resultados requeridos (mayor compromiso de quienes intervienen en el proceso, mejora de la comunicación e incentivos que aseguren la adherencia a la realización de las actividades en menor tiempo). Todo esto ayudará a fortalecer la atención quirúrgica de los pacientes con TB MDR y TB XDR.

Métodos de diagnóstico por imágenes (Radiografías, Tomografía axial computarizada)

Exámenes pre y post operatorios Interconsultas Intervenciones quirúrgicas Medicamentos e insumos

   Actividad 3.4: Programa de Seguimiento al Paciente Afectado con Tuberculosis en condición de AltaAPS: MFR TBIndicador: Número de afectados que cuentan con seguimiento de 24 meses luego del altaEjecutor: RP1Ámbito: 21 Regiones que cuentan con atención a TB MDR

Gran parte de las actividades de intervención de los diferentes proyectos desarrollados en la temática de tuberculosis, han tenido como objetivo central abordar a la enfermedad desde un punto de vista preventivo primario y secundario, dejando de lado y restando importancia muchas veces la intervención a un nivel terciario.La prevención terciaria se inclina a la reducción del proceso o la complicación de la enfermedad establecida y es importante el aspecto de la medicina terapéutica o de rehabilitación, ya que procura evitar la discapacidad total, que conlleve al individuo a vivir una vida plena y autosuficiente.Velar por que la condición de alta del paciente no termine sólo con la culminación del tratamiento antituberculoso, sino ampliar este hasta el nivel de rehabilitación física, mental y social, de manera que sea factible poder hablar de una calidad de vida justa y digna que merece toda persona sin ningún tipo de distinción, es el objetivo principal de esta actividad.

Evaluación clínica y manejo de secuelas Exámenes complementarios de apoyo al diagnóstico. Procesos de diagnóstico e intervención

Objetivo 4: Universalización del apoyo integral a los afectados de TB XDR y sus contactos con un enfoque de concordancia  

La tuberculosis es una enfermedad supuestamente tan antigua como el hombre, que hoy en día se encuentra en una franca expansión por todo el mundo, preocupando a las autoridades sanitarias, comunidades científicas y a la sociedad civil.

En nuestro país, el Ministerio de Salud (MINSA); ha liderado de manera indiscutible el proceso a través del cual se consiguen alcanzar los objetivos, destinados a optimizar las estrategias para el control de la Tuberculosis, estrategias que hoy en día, sucumben ante una realidad llamada tuberculosis multidrogorresistente (TB MDR).Por ello el programa ha planteado las siguientes actividades para el cuarto objetivo:

4.1 Determinar el impacto socio económico de la TB en el Perú  APS: Investigación OperativaIndicador: Estudio realizadoEjecutor: RP2Ámbito: Nacional

Saber cuánto representa para el Estado no sólo el costo del tratamiento, sino también el impacto económico que representa la afección de algún miembro de la familia, y su trascendencia en el ámbito laboral y educativo, debe ser considerada una prioridad entre las diferentes actividades que se plantean realizar en esta propuesta.Obteniendo esta información, podremos lograr concientizar a nuestros gobernantes y obtener un mayor involucramiento de parte de los diferentes actores que no están asumiendo el rol protagonista que les corresponde. Si considerásemos el impacto que produciría la realización de un estudio de esta magnitud, tendríamos una mirada de modo diferente de la evolución y mutación de esta enfermedad que hace mucho tiempo debió ser controlada.

Elaboración del estudio del impacto socio económico de la tuberculosis en el Perú

      4.2 Apoyo socioeconómico a pacientes y contactos APS : Apoyo a pacientes Indicador: Número de pacientes y contactos que reciben apoyo socioeconómico Ejecutor: RP2 Ámbito: Nacional  

En el Perú la pobreza se mide con el Índice de Desarrollo Humano (IDH) que contempla las necesidades básicas para una vida digna. (Perú - 82° puesto en ranking mundial de 176 países donde se evaluó IDH-2007)

El gobierno peruano trata de paliar esta situación a través de programas de apoyo social, los cuales consisten básicamente en proveer asistencia alimentaria a la población más pobre localizada principalmente en las comunidades campesinas de la sierra y en los pueblos jóvenes de las ciudades principales. Sin embargo estos programas han sido duramente criticados por ser considerados como una medida asistencialista que crea una dependencia entre los beneficiaros y el Estado. Esta "politización" de los programas de apoyo social subordina el desarrollo a los intereses particulares de los gobernantes.

Desde hace mucho años es conocida la relación recíproca existente entre tuberculosis y pobreza, pues tanto la pobreza puede estar relacionada con las condiciones precarias de las salud, como estas condiciones pueden favorecer al desarrollo de la enfermedad, ocasionando esta sinergia una serie de limitaciones en las oportunidades de trabajo y de la subsistencia, generando un circulo vicioso que casi siempre tiende a empeorar.

Por lo tanto se hace necesaria la implementación de un Fondo de Apoyo socioeconómico que asegure la continuidad de las actividades ya realizadas y permita la creación de un plan de autosostenibilibad que fije la continuidad de estas actividades en beneficio de las poblaciones afectadas.

Pacientes que cuentan con apoyo económico Apoyo alimentario a pacientes y contactos Incentivo alimentario a agentes comunitarios que apoyan en el

seguimiento de los pacientes Creación del Comité de evolución y asignación de Apoyo

económico a pacientes (MINSA, MIMDES, Sociedad Civil) Fondo de apoyo económico para servicios básicos a pacientes

XDR en situaciones de emergencia     

4.3 Fondo de apoyo en torno a la vivienda en el contexto de la descentralizaciónAPS: Apoyo a PacientesIndicador: Número de pacientes que cuentan con apoyo en torno a la viviendaEjecutor: RP2Ámbito: Nacional  

Uno de los indicadores más perceptibles del desarrollo, es la disponibilidad de vivienda y de los servicios con que cuenta la población para realizar sus diferentes actividades. Los resultados del V Censo de Vivienda 2005, muestran que en nuestro país, el 40,4% de los hogares ocupan viviendas con paredes exteriores de adobes o tapias, el 7,1% de madera y el 3,1% de quincha. Los hogares en viviendas con paredes de piedra con barro o de esteras entre otros materiales, representan el 6%. Los pacientes con TB XDR no se alejan de esa situación, al contrario esta se agrava desde los procesos de exclusión generados a partir de la enfermedad y su consiguiente estigmatización.

Por otro lado una importante condición para controlar la situación XDR, supone estrategias integrales que permita en base a viviendas bioseguras y atención adecuada permita detener la cadena de contagio. Por ello se hace indispensable darle una salida digna a las personas en esta situación. Las actividades suponen dos estrategias que den la posibilidad a las personas a tomar la decisión sobre su condición futura. Una estrategia de mejoramiento con bioseguridad de la vivienda del afectado y Un piloto de fortalecimiento de un albergue en estrecha relación con el gobierno local o Municipalidad. A partir del desarrollo de este piloto se plantea la difusión de los alcances y acciones de sensibilización a las autoridades locales y regionales para transferir los conocimientos generados y abogar por la réplica que permita la expansión de la estrategia a los MDR si fuera necesario en otras regiones del país.

Las actividades planteadas son:

Plan de modificaciones de la vivienda a condiciones bio-seguras Sensibilización a autoridades locales y regionales para que repliquen la

Experiencia Piloto Difusión de Experiencia Piloto

     Objetivo 5: Fortalecer las acciones de planificación regional, difusión y monitoreo del Plan Estratégico Multisectorial 2009-2018

La complejidad de la epidemia relacionada a las condiciones sociales estructurales de pobreza y exclusión en el país, así como la naturaleza biológica, social, cultural y ambiental que necesita una respuesta integral a la misma, hace indispensable una planificación a mediano y largo plazo que contemple:

Articulación y coordinación entre las diversas dependencias de Ministerio de Salud vinculadas directa e indirectamente a la prevención, atención y tratamiento de la enfermedad.

Articulación entre los Sub-sectores públicos: MINSA, Seguridad Social, Sanidad de las Fuerzas Armadas, Sanidad de la Policía Nacional.

Asocio Público - Privado Articulación entre el Estado y la Sociedad Civil Participación activa de las Organizaciones de Afectados por

Tuberculosis en las acciones de planificación, evaluación y seguimiento, debiendo cumplir un rol protagónico tanto en su proceso recuperativo como en la lucha con esta enfermedad

Participación de la sociedad civil, integrando los sectores académicos, de iglesia y organizaciones de desarrollo.

Estas consideraciones para la planificación de la respuesta nacional deberán implementarse en los niveles local, regional y nacional, en el contexto de descentralización que se desarrolla en el sector salud y en todo el sistema estatal.

Conociendo la necesidad de clarificar y consensuar la brecha programática y presupuestal, así como, identificar y asumir las responsabilidades por los diversos actores comprometidos, en enero del 2007 se conformó un Equipo Impulsor del Plan Estratégico Multisectorial de TB 2009-2018 liderado por la ESN-PCT e integrado por instituciones públicas, organizaciones de sociedad civil y organizaciones de afectados, el cual se espera aprobar durante el primer trimestre del inicio del programa.

El importante avance que significa contar con este primer documento de planificación multisectorial sólo tendrá implicancias en la direccionalidad de la respuesta nacional si se complementa con acciones dirigidas a su amplia difusión a nivel nacional, inserción de líneas estratégicas en los procesos de planificación regional y el desarrollo de un sistema de monitoreo que permita favorecer los procesos de evaluación, seguimiento, abogacía e incidencia del cumplimiento del PEM TB desde los distintos actores involucrados.

Estos procesos fortalecerán la ejecución de las acciones de la presente propuesta y contribuirán a la sostenibilidad económica y social de las mismas.

5.1 Difundir y socializar el Plan Estratégico Multisectorial 2009 2018, con especial énfasis entre las personas afectadas por TB, sus entornos sociales y organizaciones.APS: Entornos FavorablesIndicador: Número de regiones donde PEM TB es difundido y socializado

Para lograr que el PEM TB se convierta en una herramienta para direccionar las intervenciones y alcanzar las metas de una respuesta integral, multisectorial y con perspectiva de desarrollo humano es indispensable difundir y socializar sus contenidos hacia las organizaciones estatales, privadas y de sociedad civil. Difundir su existencia, sus compromisos y las formas de vigilancia social a dichos compromisos. Para ello se ha planteado la difusión y discusión del cumplimiento de sus líneas estratégicas a nivel nacional, en sus 25 regiones y la publicación en

versión oficial y adaptada para la vigilancia social en las poblaciones afectadas o en riesgo.

Aprobación del Plan Estratégico Multisectorial de TB 2009 - 2018. (actividad sin presupuesto, y actualmente en proceso, contraparte de la Sociedad Civil)

Publicación del Plan Estratégico Multisectorial de TB 2009 - 2018, en versión oficial y en versión resumida y adaptada culturalmente para su difusión masiva

Talleres regionales de difusión del Plan Estratégico Multisectorial de TB organizados conjuntamente con las organizaciones de afectados por TB

Taller Nacional de socialización y difusión del PEM TB 2009 - 2018 Diseño y mantenimiento de un Espacio Virtual de difusión e

interactividad     5.2 Fortalecimiento regional de los procesos de planificación estratégica de TB en 20 regiones prioritarias  APS: Entornos FavorablesIndicador: Número de regiones que insertan en sus planificaciones líneas estratégicas para la prevención y control de la TBEjecutor: RP2Ámbito: Nacional

Para la inserción de las líneas estratégicas en el nivel regional se hace necesario facilitar los procesos regionales o incorporarse a los ya existentes. Adicionalmente, se plantean talleres preparatorios con OATs para facilitar una participación real de estas organizaciones. Se han detallado las siguientes sub-actividades:

Reunión preparatoria del Taller Regional dirigidos a Organizaciones de Afectados en las regiones prioritarias en el marco del PEM TB.

Taller Regional de construcción de agenda de lucha contra la TB e incidencia política del PEM TB a nivel regional.

Proceso de Abogacía e Incidencia ante las autoridades regionales para la inclusión de las prioridades regionales de la lucha contra la TB.

Publicación y difusión de los compromisos de los gobiernos regionales en la lucha contra la TB en todas sus formas.

     5.3 Fortalecimiento del Sistema de Monitoreo del PEM TB 2009-2018APS: Entornos FavorablesIndicador Sistema de Monitoreo del PEM implementadoEjecutor: RP2Ámbito: Nacional  Se plantea el desarrollo de un sistema de monitoreo ad hoc del PEM TB, esto contemplara el diseño, la abogacía con las autoridades para la decisión sobre su inserción institucional, la conformación del equipo responsable.

Constitución del comité de monitoreo con integrantes del Estado, la Sociedad Civil, Afectados y Agencias de Cooperación Internacional

Evaluación de los sistemas de información oficiales actualmente disponibles y línea de base de los indicadores del PEM

Desarrollo de software y rutinas de análisis para el ingreso de los indicadores trazadores

Publicación de datos períodicos analizados Evaluación de medio término del PEM TB 2009-2018

Fortalecimiento de las OATs para la vigilancia del PEM