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Componentes del Sistema de tratamiento de agua para HD y riesgo de IAAS.
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OBJETIVOS
1.- Conocer la importancia del agua en HD
2.- Identificar los componentes básicos de una planta de tratamiento de agua para HD
3.- Definir los principales contaminantes del agua y sus efectos en los pacientes.
4.- Dar a conocer los procesos que se llevan a cabo en HD en relación al control de calidad del agua.
Porqué tratar el agua en hemodiálisis?
?Que efectos adversos tendríamos en los pacientes al no tratar el agua?
1
2
3 De qué forma evitamos las infecciones en HD en relación a la mala calidad del agua
DEFINICIONESAGUA DE
ALIMENTACIÓN
+ Agua tratada
FLUIDO O LÍQUIDO DE
DIÁLISIS
DIALIZADO
AGUA TRATADA PARA DIÁLISIS
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Componentes del fluido de diálisis
Agua> 96%
Concentrado< 5%
En cada sesión HD pasan 500 ml/minuto de liquido de diálisis
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IMPORTANCIA DEL AGUA EN HD
Al tracto gastrointestinal
Persona saludable aprox. 15 Litros de agua por semana
Al torrente sanguíneo a través de la membrana del
filtro de HD
Paciente en HD expuesto a > de 360 Lts.de agua por
semana
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LIQUIDO DE DIÁLISIS El LD resulta de la dilución de
concentrados y agua (solución electrolítica).
Se pone en contacto con la sangre a través de la membrana del dializador.
Permite el intercambio de solutos en forma bidireccional.
La presencia de contaminantes en el LD expone al paciente a complicaciones agudas o crónicas.
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Calidad del líquido de diálisisLa calidad del LD va a depender de:
las características del agua suministrada, del diseño de la planta de tratamiento de aguas de su sistema de distribución, de la calidad de los concentrados para diálisis, del tipo de máquinas de hemodiálisis del método de desinfección empleado en la red de
distribución de agua y monitores.
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El agua potable no sirve para fabricar el líquido de diálisis, es necesario purificarla y eliminar de ella la mayoría de los contaminantes químicos que posee.
En hemodiálisis se definen 2 niveles de calidad del agua:
1.- agua purificada
2.- agua altamente purificada( ultrapura)
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• Debe ser purificada antes de entrar a la red de distribución, antes de preparar el baño de diálisis y antes de entrar a la sala de reutilización de dializadores.
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CONTAMINANTES DEL AGUA Particulas: producen turbidez del agua
- minerales- coloides
Solutos: sustancias disueltas/hidrosolubles- inorgánicos: iones (cationes y aniones)
Orgánicos:-Sustancias provenientes de la agricultura o de la industria
- endotoxinas, provenientes de microorganismos.
Microorganismos- Bacterias
- Levaduras RIESGO DE IAAS- Hongos- Protozoos- Virus
Sustancias añadidas por las autoridades sanitarias: cloro, cloraminas, sulfato de aluminio y flúor.
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CONTAMINACIÓN QUÍMICA
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Contaminación química
Inicialmente la preocupación mayor eran los contaminantes químicos por el síndrome de agua dura.
Encefalopatía y osteomalacia por aluminioAnemia hemolítica por cloraminas.La contaminación bacteriana y la existencia
de pirógenos es uno de los problemas más importantes.
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Problemas agudos por contaminación química
Aparecen intradiálisis o en las horas siguientes después de la conexión y se manifiestan como síndromes clínicos:
Síntomas neurológicos: cefalea, visión borrosa, convulsiones, desorientación, disminución del nivel de conciencia, incluso coma. (Al, Cu, alteración Ca, Na)
Hiper/hipotensión: asociadas fundamentalmente a alteraciones en la concentración final del Na en el baño de diálisis.
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Arritmias: asociadas tanto a la hipopotasemia como a la hiperpotasemia. También por alteración de Mg, contaminación por fluor (PCR)
Hemólisis: por el efecto oxidante de distintoscontaminantes presentes en el LD (cloraminas, Cu, Zn, formaldehído, hipoclorito)
S. de agua dura
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CONTAMINACIÓN MICROBIOLÓGICA
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COMPLICACIONES CLINICAS DERIVADAS DE LA CONTAMINACION MICROBIOLOGICA
Por inducción aguda de citocinas - de fiebre intradiálisis - escalofríos
- nauseas, - cefaleas, vómitos, hipotensión,etc.
También puede asociarse al sd. Posthd, reúso de filtros de alta permeabilidad.
AGUDA
Reacción a pirógenos:
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CRONICASCitocinas (IL1,IL6 y factor de necrosis tumoral alfa)condiciona la inmunodeficiencia dando como resultado una situación de inflamación crónica.
Esta relacionado con:- amiloidosis por Hd.- respuesta inadecuada a la Epo- arteriosclerosis y enfermedad cardio- vascular
STC
- microglobulina
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Contaminantes microbiológicos
No se reconocen inmediatamente los efectos de los contaminantes microbiológicos
Activación celular silenciosa
Activaciónde proteínas
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MO más frecuentes
1.- Bacterias: - pseudomona aureginosa- Acinetobacter- Stenotrophomona maltophilia2.- Hongos3.- virus 4.- entodoxinas
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Endotoxinas
Son capaces de atravesar la membrana del dializador.
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Las bacterias en los sistemas de agua
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Son principalmente Gram-negativas
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Componentes básicos del STA
PRE TRATAMIENTOTRATAMIENTODISTRIBUCIÓN
¡LAS FALLAS EN EL PROCESO PUEDEN
DETERMINAR CONTAMINACIÓN
DEL AGUA CON RIESGO DE
INFECCIÓN EN EL PACIENTE!
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COMPONENTES DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO DE AGUA
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Filtro multimedia o de sedimento
Elimina elementos en suspensión y evita el atascamiento o fallo prematuro de las membranas de osmosis.
Puede excluir particulas entre 5 y 20 um
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FILTRO ABLANDADORElimina el de calcio y
magnesio mediante intercambio iónico a través de un lecho de resinas
Trasforma el agua dura en agua blanda
Si el agua dura pasa a través de la red de distribución produce el llamado síndrome de agua dura en pacientes de diálisis.
Se debe medir la dureza del agua diariamente
antes de iniciar la diálisis
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Síndrome de Agua Dura
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FILTRO DE CARBON
¡Siempre instalado inmediatamente antes de la osmosis inversa !
AGUA DECLORADA = RIESGO DE CONTAMINACIÓN
Se debe medir el cloro total antes de iniciar cada turno.
Límite máximo hasta 0,1ppm
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FILTRO SEDIMENTADOR
Después del pretratamiento y antes de llegar a la OI se debe instalar un filtro de al menos
5 um.Evita que pequeñas partículas de
carbón ingresen a las membranas de osmosis.
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OSMOSIS INVERSA
Se basa en el principio físico de osmosis.En la OI se invierte el paso del agua mediante la
presión ejercida por una bomba hidráulica.Es el elemento fundamental del STA.A través de las membranas de OI se retienen
entre 90-99% de iones y 95-99% de elementos orgánicos.
La cantidad de membranas depende de la cantidad de agua que se requiera.
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El grado de retención de partículas depende de:
caudales de producto(permeado) caudales de rechazo (concentrado)
La eficacia de las membranas depende de la conductividad de entrada y salida de la OI.
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LUZ UVElimina bacterias por
destrucción de éstas.
Puede originar la presencia masiva de endotoxinas.
Debe contar siempre con un ultrafiltro posterior capaz de eliminar las endotoxinas.
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¿Que pasa si hay un mal diseño del STA?
El cloro puede dañar las membranas de osmósis.
El calcio las puede saturar!Cloro y calcio pueden pasar a la red de
distribución y por tanto llegar al paciente.
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• Contenedor de sal• Permeado/rechazo OI• Presion de manómetros• Cambios de filtros
PROTOCOLOS DE MANTENCIÓN DE LA PLANTA
• TÉCNICOS• FISICO QUÍMICOS• MICROBIOLÓGICOS.
CONTROLES TÉCNICOS
CONTROLES FISICO QUÍMICOS
CONTROLES MICROBIOLÓGICOS
• Medición de dureza• Medición de cloro
• Calendarización de controles• Programa de limpieza y
desinfección
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CRECIMIENTO MICROBIOLÓGICO EN EL STA Y RED DE DISTRIBUCIÓN
Filtro Mecánico
Rec
uen
to b
acte
rian
o
El recuento microbiano antes de la OR
Filtro Pre OI 1-5µ
Carbón Ablandador
UFC
/ml
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Entrada de microorganismos en el sistema
..
.
Membranas OR obstruidaso
Mal conservadas
Por medio conexiones
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12
Log (UFC)ml./min.
3
Concentrado
Dializador
+Ósmosis inversa
Sistema de distribución
Máquina de diálisis
El tubo que alimenta al monitor debe considerarse como
un elemento más de la red de distribución de agua
MANGUERA DE AGUA
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¿ CUALES SON LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES
ASOCIADAS AL AGUA PARA DIÁLISIS?
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ALMACENAMIENTO Y DISTRIBUCION DEL AGUA
El agua debe ir directamente a la red de distribución.
Estanque de agua tratada herméticamente cerrado, opaco, de acero inoxidable, base cónica, salida de agua por la parte inferior
Nunca utilizar cañerías de cobre, hierro o aluminio.
Evitar acodaduras
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La velocidad del flujo de agua debe minimizar los riesgos de contaminación y formación de biofilm > 1m/seg
Evitar los espacios muertosEvitar lo flujos de agua “detenidos” en el anillos
de circulación de retorno al sistema de tratamiento de agua.
El STA debe tener un timer que active el movimiento del agua por la red de distribución.
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DISEÑO DE LA PLANTA
Sala de agua con buen drenaje por derrames de agua o desinfectantes, superficies impermeables.
Con ventilación e iluminación adecuadaTemperatura no debe exceder los 22 ºCLo más cercana posible a la sala de HDRed de distribución de superficies lisas para evitar
la formación de biofilms, sin codos ni espacios muertos.
Tanques de almacenamiento sellados
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DESINFECCIÓNTres son los fines que debe alcanzar la desinfección: Desinfección bacteriana, virucida, fungicida y
esporicida. Desincrustación o descalcificación. Limpieza o eliminación de los depósitos, mediante
acción detergente, de proteínas, lípidos y otros productos orgánicos.
Estas tres acciones están relacionadas , con esto en la eliminación del biofilm bacteriano, la limpieza y
desincrustación son más importantes aún que la acción bactericida.
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TIPOS DE DESINFECCIÓN
QUIMICA TERMICA
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Métodos comunes de desinfección
La desinfección eliminará los microorganismos de forma eficaz dependiendo de:
Térmica – la temperatura y el tiempo de exposición
Química – la concentración, el tiempo de exposición y la temperatura
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Fácil de usar No hay residuos Poco tiempo adicional
del staff Más costoso de instalar
Más complicado de usar Puede dejar residuos Requiere tiempo
adicional del staff Menos costoso de instalar
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MÉTODOS DE DESINFECCIÓN EN EL STA, RED DE DISTRIBUCIÓN Y MONITORES
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En caso de interrumpir la red o el STA se debe desinfectar.
En caso de cambiar algún filtro del STA por urgencia esto se debe hacer con técnica aséptica.
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Test de residuos químicos
DEBE REALIZARSE SIEMPRE DESPUÉS DE UNA DESINFECCIONDEL STA, RED DE DISTRIBUCIÓN Y MONITORES
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El enfoque reactivo
Muestreo Laboratorio AnálisisDesinfección
El análisis microbiológico decide la desinfección
muestreo laboratorio análisis desinfección
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La real farmacopea recomienda medidas correctivas y desinfecciones cuando :
Exista presencia de más de 50 UFC/ml
El enfoque proactivo
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La OR , el sistema de distribución y monitores deberán
desinfectarse de forma simultánea .
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Estrategias para la desinfección
• Los calendarios de desinfección evitan la proliferación microbiana.
• Se deben eliminar los MO precozmente, antes de que lleguen a una proliferación en niveles inaceptables!!
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•Con esta estrategia monitoreamos los niveles de MO y endotoxinas y……
SE DEMUESTRA LA EFICACIA DEL PROGRAMA DE DESINFECCIÓN
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Qué dice la normativa?
¿QUE DICE LA NORMATIVA?
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En relación al análisis químico del agua
El Decreto Supremo Nº 2357/94 del minsal nos entrega los niveles máximos permitidos para el control de químicos en el agua.
Los químicos del agua
deben medirse al
menos una vez al año KAl
CA
FluorZinc Mg
BaCl-
Na
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En relación a los controles microbiológicos
El recuento bacteriológico no deberá ser mayor de: 200 ufc/ml. en el agua tratada, tomada la muestra en la llave de alimentación de las máquinas y no mayor de 2.000 ufc/ml. en el líquido de diálisis, después del dializador.
Deben medirse a lo
menos semestralmente
Se recomiendan los medios TSA o R2A con período de incubación de 5 días a una temperatura de 30 a 35 ºC
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ESTÁNDARES MICROBIOLÓGICOS
Estándar Chile AAMI F. EUROPEARcto. bacterias agua tratada
< 200 UFC/ml < 200 UFC/ml < 100 UFC/ml
Rcto. bacterias en LD
< 2000 UFC/ml < 2000 UFC/ml < 2000 UFC/ml
Endotoxinas en agua tratada
NO < 2EU/ml < 0,25 UE/ml
Endotoxinas en LD
NO <2EU/ml <_0,5 UE/ml
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Vigilancia epidemiológica
CONTROL BACTERIOLÓGICO SEGÚN LA NORMA
TOMA DE MUESTRA CON TÉCNICA ASÉPTICA
RESULTADOS DUDOSOS REPETIR MUESTRAS
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Que nos permite la vigilancia?
Conocer el número de microorganismos heterótrofos viables que contiene una muestra de agua de diálisis para verificar la calidad bacteriológica especificada en el Decreto Supremo Nº 2357/94 del MINSAL.
Verificar efectividad de los procedimientos de limpieza y desinfección.
Determinar el origen de la contaminación durante el proceso de diálisis.
Verificar condiciones óptimas de almacenamiento y transporte del agua utilizada para alimentar el sistema de diálisis.
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Controles analíticos microbiológicos
1. Validación de un sistema nuevo de tratamiento de agua.
2. Después de su instalación o de una reparación importante
3. Después de haber detectado niveles elevados de contaminación que han obligado a una acción correctora.
4. Mantenimiento rutinario del sistema cuando está en funcionamiento.
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5.-Los controles microbiológicos del agua deberán hacerse semanalmente durante la fase de validación de dos meses
6.- en la fase de mantenimiento se realizaran al menos una vez al mes. Los controles del nivel de endotoxinas se realizaran mensualmente tanto en el periodo de validación como en el de mantenimiento.
Controles analíticos microbiológicos
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Puntos de toma de muestras para cultivos microbiológicos:
En la osmosis inversaEstanques de agua tratadaEn sala de reutilización de filtrosEn el 10% de los monitores (100%) en todo
el año.En el loop de distribución En cualquier espacio muerto
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Conclusiones
Lograr una buena calidad del agua en HD diálisis no solo implica la instalación de equipos nuevos y de tecnología avanzada en nuestro STA.
Se hace imprescindible considerar:- Realización de controles periódicos y de
mantenimiento del STA- Análisis de resultados y mejoras
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Realización de programas de capacitación al personal a cargo
Cumplir con la calendarización programada en relación a los controles químicos y bacteriológicos del agua.
Ser conscientes del riesgo relacionado con el agua y el líquido de diálisis
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…GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!
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