Paket 1: Hematologi dan Hemostasis

FAUQA ARINIL AULIA, dr., Sp.PK

Sabtu, 10 Juli 2021

1. Variasi ukuran sel darah merah yang diamati pada apusan darah tepi digambarkan sebagai:

A. Anisositosis

B. Hipokromia

C. Poikilositosis

D. Pleositosis

3

- Morfologi Eritrosit :

• Warna : normal eritrosit berwarna jingga dgn central palor (CP) ± 1/3 grs tengah eritrosit (disebut normokrom) Bila CP≥ ½ grs tengah = hipokrom

• Ukuran Eritrosit : ± seukuran inti limfosit kecil (normositer) Bila < inti limfosit kecil = mikrositer Bila > inti limfosit kecil = makrositer

4

- Bentuk Eritrosit :

• Normal : Bulat , Bikonkaf (bagian tepi lebih tebal daripada bagian tengah) → bagian tengah lebih sedikit Hb → tercat lebih pucat .

• Morfologi abnormal : - Anisositosis : ukuran eri bervariasi - Poikilositosis : bentuk eri bervariasi - Hipokrom - Sferosit : eri berbentuk bola → lebih kecil dan tercat lebih gelap dpd eritrosit normal .

2. Manakah dari berikut ini yang merupakan tempat yang paling baik untuk aspirasi sumsum tulang dan biopsi pada orang dewasa?

A. Illiac Crest

B. Sternum

C. Tibia

D. Proses spinosus dari suatu vertebra

https://www.slideshare.net/sandeepkumar554/bone-marrow-biopsy

• 3. Istilah apa yang menggambarkan perubahan bentuk eritrosit yang terlihat pada apusan darah tepi yang diwarnai dengan pewarnaan Wright?

• A. Poikilositosis

• B. Anisositosis

• C. Hipokromia

• D. Polikromasia

8

- Morfologi Eritrosit :

• Warna : normal eritrosit berwarna jingga dgn central palor (CP) ± 1/3 grs tengah eritrosit (disebut normokrom) Bila CP≥ ½ grs tengah = hipokrom

• Ukuran Eritrosit : ± seukuran inti limfosit kecil (normositer) Bila < inti limfosit kecil = mikrositer Bila > inti limfosit kecil = makrositer

9

- Bentuk Eritrosit :

• Normal : Bulat , Bikonkaf (bagian tepi lebih tebal daripada bagian tengah) → bagian tengah lebih sedikit Hb → tercat lebih pucat .

• Morfologi abnormal : - Anisositosis : ukuran eri bervariasi - Poikilositosis : bentuk eri bervariasi - Hipokrom - Sferosit : eri berbentuk bola → lebih kecil dan tercat lebih gelap dpd eritrosit normal .

• 4. Ketika eritrosit yang mengandung butiran besi (iron granules) ketika diwarnai dengan Prussian Blue, sel tersebut disebut:

• A. Spherocyte

• B. Leptosit

• C. Schistocyte

• D. Siderosit

11

- Howell-Jolly body (tanda ►) , adalah sisa inti dan Pappenheimer bodies (tanda →) = granula siderotik yang mengandung besi (tercat dengan pengecatan besi atau = Siderosit)

• 5. Jika pasien laki-laki memiliki jumlah retikulosit 7% dan Hct 20%, berapa jumlah retikulosit yang dikoreksi (corrected reticulocyte count) ?

• A. 1,4%

• B. 3,1%

• C. 3,5%

• D. 14%

13

Penghitungan Retikulosit :

• Hitung retikulosit dalam 1000 eritrosit →nyatakan dalam % / ‰.

• Retikulosit dijumpai dalam sum.tulang ; mengalami maturasi selama 2-3 hari → dilepaskan kedarah tepi, beredar selama 1 hari untuk kemudian menjadi eritrosit matur .

• Hitung retikulosit yg tepat → mencerminkan aktivitas eritropoisis .

14

• Pada Anemia didapat bias dlm penghitungan retikulosit krn jumlah eritrosit relatif rendah sehingga jumlah retikulosit yg terhitung relatif tinggi → perlu koreksi :

PCV penderita

• Corrected Retic =% Retik x -----------------

PCV normal

(PCV normal ♂ = 45% ; ♀ = 40%)

15

• Pada kondisi tertentu Corrected Retic msh blm menggambarkan eritropoisis krn pengaruh Shift Retic (retik muda dan dilepaskan ke darah tepi lebih dini → lbh lama di sirkulasi sebelum menjadi eritrosit matur) Besarnya shift sebanding dgn rangsangan eritropoitin .

• Koreksi : Corrected Reticulocyte Indeks Prod.Retik = ----------------------------

(IPR) Maturation Time

(didarah tepi)

16

Maturation time retikulosit

• 6. Uji kerapuhan osmotik (osmotic fragility test) yang menurun akan dikaitkan dengan yang mana dari kondisi berikut?

• A. Anemia sel sabit

• B. Sferositosis herediter

• C. Penyakit hemolitik pada bayi baru lahir

• D. Anemia hemolitik didapat

https://slideplayer.com/slide/4904987/

• Osmotic fragility Definition: Osmotic fragility is a test to measures red blood cell (RBC) resistance to hemolysis when exposed to a series of increasingly dilute saline solutions. The sooner hemolysis occurs, the greater the osmotic fragility of the cells. Factors affect the osmotic fragility: Cell membrane permeability. Surface-to – volume ratio.

https://slideplayer.com/slide/4904987/

• Why the Test is performed? This test is performed to detect thalassemia and hereditary spherocytosis. Hereditary spherocytosis is a common disorder in which red blood cells are defective because of their round, ball-like (spherical) shape. These cells are more fragile than normal. Spherical cells are said to have increased osmotic fragility because they are less likely to expand and break open in salter water than normal red blood cells (which are indented or curved inward on both sides).

20

- Sferosit = eritrosit yang bundar, tercat lebih gelap dan ukurannya lebih kecil .Seringkali herediter .

• 7. Apa efek penggunaan buffer pada pH 6.0 terhadap apusan yang diwarnai dengan pewarnaan Wright?

• A. Sel darah merah akan diwarnai terlalu merah muda

• B. Sitoplasma sel putih akan ternoda terlalu biru

• C. Sel darah merah akan diwarnai terlalu biru

• D. Sel darah merah akan menempel pada slide

22

- Cat WRIGHT :

• Terdiri dari eosin (asam) dan biru-metilen (dgn pelarut metanol ; bersifat basa)

• Eosin memberi warna merah ; Biru-metilen memberi warna biru .

• pH dipertahankan antara 6.4 – 6.8 dgn menggunakan larutan buffer .

• Lekosit yg lebih menarik eosin (lbh merah) disebut eosinofil , menarik cat basa (lbh biru) disebut basofil, dan menarik asam/basa sama kuat disebut netrofil

23

• Larutan Buffer : yaitu buffer phosphat (pH 6.4) : R/ KH2PO4 6.63 g Na2HPO4 3.20 g Aquadest ad 1000 ml

• Cara pengecatan Wright : - hapusan kering fiksasi dgn melapisinya dgn cat Wright (2 menit) - tambahkan buffer 1-1.5 x vol.cat , campur dgn meniup bbrp kali (± 20 menit) smp timbul warna metalik, lalu cuci dgn air kran dan keringkan .

24

• Catatan : perhatikan – waktu fiksasi, pH, lama pengecatan dan posisi horizontal hapusan selama menuangi cat / buffer .

• Cat GIEMSA : R/ Giemsa 1.0 g Metanol 100 ml panaskan 500C / 15 menit (sesekali dikocok) → saring Larutan Buffer : Buffer air .

25

- Cara pengecatan Giemsa :

• Fiksasi hapusan kering dgn metanol .

• Tuangi hapusan dgn cat Giemsa (stok Giemsa encerkan dgn buffer 4-5x vol.cat)

• Biarkan 20-30 menit

• Cuci dgn buffer-air atau air biasa (hati2)

• Keringkan hapusan (miringkan pada satu sisinya)

• 8. Manakah dari inklusi eritrosit berikut yang dapat divisualisasikan dengan pewarnaan supravital tetapi tidak dapat dideteksi pada apusan darah yang diwarnai dengan pewarnaan Wright?

• A. Bintik basofilik (basophilic stiplling)

• B. Badan Heinz

• C. Badan Howell – Jolly

• D. Butiran siderotik (siderotic granules)

27

- Heinz bodies : tampak dgn pengecatan supravital (Methyl-violet), partikel presipitat Hb dgn lokasi dekat tepi membran eritrosit , tanda kerusakan oksidatif eritrosit .

• 9. Sebuah pemeriksaan HCT dilakukan dengan tidak benar. Manakah dari nilai berikut yang tidak akan terpengaruh?

• A. MCV

• B. MCH

• C. MCHC

• D. RDW

29

Indeks Sel Darah Merah

• Indeks SDM digunakan untuk menentukan ukuran & kadar Hb dlm eritrosit ; di kalkulasi menggunakan RBC, Hb dan PCV

• Termasuk Indeks Sel Darah Merah :

1. MCV (Mean Cell Volume)

2. MCH (Mean Cell Hb)

3. MCHC (Mean Cell Hb Concentr)

30

- Rumus :

MCV :

MCV = PCV / ∑ Eri (juta/cmm) x 10 (fl)

Nilai normal : * Dewasa : 76-96 fl

* Neonatus : 120 fl

* Bayi, 3 bln- 1 thn : 95 fl

* Anak, 3->6 thn : 76-92 fl

Normositik = MCV normal Mikrositik = MCV < normal Makrositik = MCV > normal

31

MCH :

• MCH menunjukkan kandungan Hb rata-2 dalam 1 eritrosit .

• MCH = Hb(g/dl) / Σ Eri (juta/cmm) x 10

( dalam satuan pg)

* Nilai normal : Dewasa : 27 – 32 pg

Anak,3 bln-2 thn :24 – 30 pg

32

MCHC

• MCHC menunjukkan kadar Hb rata-2 dlm 1 eritrosit . MCHC = Hb (g/dl) / PCV(%) x 100% (satuan dalam % atau g/dl)

• Nilai normal :

Dewasa & anak = 30-35 g/dl Bayi = 27.3-32.7 g/dl

Hipokrom = MCHC < normal

Normokrom = MCHC normal

33

- Catatan :

• Ada hubungan yg baik antara Kadar Hb , Jumlah Eritrosit , dan PCV .

• Bila Hb/Juml.Eri/PCV < normal dapat dikatakan adanya gejala Anemia .

• Bila Indeks Eritrosit dapat dihitung → dapat ditentukan jenis anemia nya .

• Rule of “three” :

Kadar Hb x 3 = PCV ↑± 3

pegangan ini boleh dipakai dalam keadaan morfologi eritrosit yang normal (normokromik-normositik)

contoh :

bila kadar Hb = 10.0 g/dl

PCV = 10.0 x 3 ± 3

= 30 ± 3 %

34

• 10. Anemia yang ada pada penyakit sel sabit adalah anemia yang berjenis

• a. Miikrositik normokromik

• b. Mikrositik hipokromik

• c. Normositik normokromik

• d. Normositik hipokromik

• 11. Kasus Interpretasi sel darah merah pada hapusan darah tepi pada seorang pasien adalah: MCV 88 μm3 (fL); MCH 30 pg; MCHC 34% (0,340). Sel darah merah pada apusan tepi dibaca sebagai:

• A. Mikrositik, hipokromik

• B. Mikrositik, normokromik

• C. Normositik, normokromik

• D. Normositik, hipokromik

• Kembali ke Slide 29-34

• 12. Semua faktor berikut dapat mempengaruhi laju sedimentasi eritrosit (ESR) kecuali:

• A. Darah yang ditampung dalam tabung natrium sitrat

• B. Anisositosis, poikilositosis

• C. Protein plasma

• D. Kaliber tabung

41

Laju Endap Darah ( LED )

• Yaitu kecepatan mengendapnya eritrosit dalam darah dgn antikoagulan

• Kecepatan pengendapan dipengaruhi - gaya gravitasi - tekanan keatas akibat perpindahan

plasma

• LED diukur dlm satuan mm/jam .

42

- Fase pengendapan eritrosit :

• Fase pembentukan rouleaux

• Fase pengendapan cepat

• Fase pengendapan lambat (pemampatan)

- Faktor yg mempengaruhi LED :

1. Faktor Sel Darah Merah

2. Faktor komposisi plasma

3. Faktor teknis

• 13. Pada sebuah kasus, ditemukan hasil sebagai berikut. Manakah pemeriksaan ini yang mengindikasikan adanya spherocytosis?

• A. MCV 76 μm3 MCH 19.9 pg MCHC 28.5%

• B. MCV 90 μm3 MCH 30.5 pg MCHC 32.5%

• C. MCV 80 μm3 MCH 36.5 pg MCHC 39.0%

• D. MCV 81 μm3 MCH 29.0 pg MCHC 34.8%

44

- Bentuk Eritrosit :

• Normal : Bulat , Bikonkaf (bagian tepi lebih tebal daripada bagian tengah) → bagian tengah lebih sedikit Hb → tercat lebih pucat .

• Morfologi abnormal : - Anisositosis : ukuran eri bervariasi - Poikilositosis : bentuk eri bervariasi - Hipokrom - Sferosit : eri berbentuk bola → lebih kecil dan tercat lebih gelap dpd eritrosit normal .

45

• 14. Manakah dari berikut ini yang dapat menginisiasi koagulasi in vivo dengan aktivasi faktor VII?

• A. Protein C

• B. Tissue factor

• C. Aktivator Plasmin

• D. Trombomodulin

• 15. Manakah dari pilihan di bawah ini yang merupakan hemoglobin yang normal

• a. Karboksihemoglobin

• b. Methemeglobin

• c. Sulfhemoglobin

• d. Deoxyhemoglobin

• Karboksihemoglobin (simbol COHb atau HbCO) adalah sebuah kompleks stabil yang terdiri dari karbon monoksida (CO) dan hemoglobin (Hb). Karboksihemoglobin terbentuk di sel darah merah setelah hemoglobin berinteraksi dengan karbon monoksida. Jika seseorang terpapar dengan karbon monoksida dalam jumlah yang rendah, kemampuan hemoglobin untuk mengangkut oksigen sudah terhambat karena karboksihemoglobin lebih mudah terbentuk daripada oksihemoglobin (HbO2).

• Merokok dapat meningkatkan kadar karboksihemoglobin di dalam darah berkali-kali lipat dari kadar normal.

• Sulfhemoglobinemia is a rare condition in which there is excess sulfhemoglobin (SulfHb) in the blood. The pigment is a greenish derivative of hemoglobin which cannot be converted back to normal, functional hemoglobin. It causes cyanosis even at low blood levels.

• It is a rare blood condition in which the hemoglobin molecule has the ability to bind irreversibly to any substance containing a sulfur atom.[1] When hydrogen sulfide (H2S) (or sulfide ions) and ferric ions combine in the blood, the blood is incapable of carrying oxygen.

• Methemoglobin (British: methaemoglobin) (pronounced "met-hemoglobin") is a hemoglobin in the form of metalloprotein, in which the iron in the heme group is in the Fe3+ (ferric) state, not the Fe2+ (ferrous) of normal hemoglobin. Methemoglobin cannot bind oxygen, which means it cannot carry oxygen to tissues. It is bluish chocolate-brown in color. In human blood a trace amount of methemoglobin is normally produced spontaneously, but when present in excess the blood becomes abnormally dark bluish brown. The NADH-dependent enzyme methemoglobin reductase (a type of diaphorase) is responsible for converting methemoglobin back to hemoglobin.

https://www.ucsfbenioffchildrens.org/tests/003371.html

• 16. Antikoagulan pilihan untuk sebagian besar pemeriksaan koagulasi rutin adalah:

• A. Natrium oksalat

• B. Natrium sitrat

• C. Heparin

• D.Asam Ethylenediaminetetraacetic (EDTA)

54

Kadar Na-Sitrat Pada Pemrks.Faal Hemostasis

* Tergantung pada kadar Hematokrit/PCV

* Bila PCV Plasma < (plasma mengandung

relatif lebih banyak Na-sitrat) PPT & APTT

akan

* Bila PCV Na-sitras harus di

Rumus Jumlah Na-sitrat :

Plasma Volume Penderita x 0,5

Normal plasma Volume

• 17. Rasio antikoagulan-darah mana yang benar untuk prosedur koagulasi?

• A. 1: 4

• B. 1: 5

• C. 1: 9

• D. 1:10

56

CONTOH :

PCV Normal : 40 %, Na-sitrat : Darah = 1 : 9 (0,5 ml : 4,5 ml)

Plasma Volume Normal : 100 – 40 = 60

Bila PCV 55 %, Plasma Volume Penderita : 100 – 55 = 45

Na-sitrat utk penderita ?

Rumus : 45 x 0,5

__________________________ = 0,375 ml

60

Jadi jumlah Na-sitrat = 0,375 ml

Jumlah darah : 5 ml – 0,375 ml = 4,625 ml

• 18. Hasil apa yang ditemukan untuk waktu protrombin (PT) dan waktu tromboplastin parsial teraktivasi (APTT) pada pasien dengan polisitemia?

• A. Keduanya memanjang

• B. Keduanya memendek

• C. PT normal, APTT memanjang

• D. Keduanya normal

Polycythemia vera laboratory tests

Overview

Laboratory findings associated with the diagnosis of polycythemia vera include erythrocytosis, leukocytosis, and thrombocytosis. The most sensitive test for polycythemia vera is JAK2 V617F mutation testing in the peripheral blood. A specific finding in patients with polycythemia vera is low erythropoietin level.

Laboratory Findings Laboratory findings associated with polycythemia vera include:[1][2][3][4][5][6]

•Complete blood count •Erythrocytosis •Increased hemoglobin

•Thrombocytosis •Leukocytosis

•Increased basophils and eosinophils •The following blood levels may be elevated in blood chemistry (non specific):

•Blood urea nitrogen (BUN)

•Creatinine •Phosphate

•Lactate dehydrogenase (LDH) •Alanine aminotransferase (ALT) •Aspartate transaminase (AST)

•Uric acid •Peripheral blood mutational testing

•JAK2 V617F mutation or JAK2 exon 12 mutation •Bleeding and clotting factor

•Elevation of prothrombin time (PT) or international normalized ratio (INR)

•Elevation of partial thromboplastin time (PTT) •Erythropoietin (EPO)

•It is usually low in polycythemia vera but can be normal in about 20% of patients. •It is usually high in secondary polycythemia vera.

•Bone marrow biopsy

•Elevation of white blood cells, red blood cells, and platelets

• 19. Manakah di bawah ini yang merupakan tipe mayor leukosit yang terlihat pada hapusan darah tepi pada pasien dengan anemia aplastic

• a. Segmented neutrophile

• b. Limfosit

• c. Monosit

• d. Eosinophil

• Lymphocyte! The bone marrow in aplastic anemia is spotty with patches of normal cellularity. Absolute granulocytopenia is usually present. how-ever lymphocye production is less affected.

• 20. Tes mana yang tidak normal pada pasien dengan defisiensi faktor X?

• A. PT saja

• B. Hanya APTT

• C. PT dan APTT

• D. Waktu trombin

• 21. Faktor pembekuan mana yang tidak diukur dengan tes PT dan APTT?

• A. Faktor VIII

• B.Faktor IX

• C. Faktor V

• D. Faktor XIII

• 22. Modifikasi prosedur mana yang dapat digunakan untuk mengukur fibrinogen?

• a. PT

• B. APTT

• C. Waktu trombin

• D. Produk degradasi fibrin

• 23. Manakah dari berikut ini yang menjadi ciri vitamin K?

• A. Diperlukan untuk aktivitas biologis fibrinolisis

• B. Aktivitasnya ditingkatkan dengan terapi heparin

• C. Diperlukan untuk karboksilasi residu glutamat dari beberapa faktor koagulasi

• D. Dibuat oleh sel-sel endotel

69

VITAMIN K

Vitamin yang larut dalam lemak

Sumber : 1. Diet

2. Normal flora : bakteri usus

Bacteriodes Fragilis & Eschericia

Coli

Untuk adsorbsi vit K, perlu garam empedu

Vit K, utk sintesa F. II,VII,IX,X di sel hati

70

DEFISIENSI VIT K :

1. Diet <

2. Biliary Atresia

3. Diarhe khronis

4. Sindroma malabsorbsi

5. Pemberian Broadspectrum Antibiotika

6. Hemorhagic disease of the newborn

7. Ibu menyusui dengan obat anticonsulvan

8. Pemberian dosis tinggi Tetracyclin, Sulfonamide,Aspirin

Carbenecillian dosis tinggi & lama

71

Defisiensi Vit.K

Defisiensi F.II,VII,IX,X

Laboratorium :

* PPT Memanjang

* APTT Memanjang

Vitamin K is an essential factor to a hepatic gamma-glutamyl carboxylase that adds a carboxyl group to glutamic acid residues on factors II, VII, IX and X, as well as Protein S, Protein C and Protein Z. In adding the gamma-carboxyl group to glutamate residues on the immature clotting factors, Vitamin K is itself oxidized. Another enzyme, Vitamin K epoxide reductase (VKORC), reduces vitamin K back to its active form. Vitamin K epoxide reductase is pharmacologically important as a target of anticoagulant drugs warfarin and related coumarins such as acenocoumarol, phenprocoumon, and dicumarol. These drugs create a deficiency of reduced vitamin K by blocking VKORC, thereby inhibiting maturation of clotting factors. Vitamin K deficiency from other causes (e.g., in malabsorption) or impaired vitamin K metabolism in disease (e.g., in liver failure) lead to the formation of PIVKAs (proteins formed in vitamin K absence), which are partially or totally non-gamma carboxylated, affecting the coagulation factors' ability to bind to phospholipid.

• 24. Pernyataan mana tentang uji produk degradasi fibrinogen / fibrin yang benar?

• A. Mendeteksi produk degradasi awal (X dan Y)

• B. Menurun pada koagulasi intravaskular diseminata (DIC)

• C. Ini mengevaluasi sistem koagulasi

• D. Mendeteksi produk degradasi yang terlambat (late degradation products)

• 25. Manakah dari faktor pembekuan berikut yang diukur dengan tes APTT?

• A. II, VII, IX, X

• B. VII, X, V, II, I

• C.XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I

• D.XII, VII, X, V, II, I