PALABRAS CLAVE KEY WORDS - Redalyc

Clínica y Salud

ISSN: 1130-5274

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Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid

España

ORTEGA FERNÁNDEZ, JOSÉ ANTONIO; CLIMENT MÁS, ANA Ma.

Intervención cognitivo conductual en un caso de fobia social

Clínica y Salud, vol. 15, núm. 2, 2004, pp. 177-214

Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid

Madrid, España

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Clínica y Salud, 2004, vol. 15 n°. 2 - Págs. 177-214

CLÍNICA Y SALUD 177

ESTUDIO DE CASOS

Intervención cognitivo conductual enun caso de fobia social

Cognitive behavioral intervention in a caseof social phobia

JOSÉ ANTONIO ORTEGA FERNÁNDEZ*ANA M.ª CLIMENT MÁS**

RESUMEN

La fobia social se define como un temor acusado y persistente a una o mássituaciones sociales o actuaciones en público por la posibilidad de una eva-luación negativa de los demás. Es un trastorno que suele provocar notablesufrimiento a la persona que lo padece, generándole importante interferenciaen su funcionamiento general, especialmente por las numerosas conductasde evitación que implica. En el presente artículo se presenta el tratamiento deun caso de de fobia social (DSM-IV, APA, 1994), llevado a cabo en 16 sesio-nes. Las técnicas empleadas fueron la exposición gradual, el entrenamientoen relajación y el entrenamiento en autoinstrucciones. Los resultados mues-tran diferencias en las medidas empleadas: HAD, SAD, STAI, FNE, EA y CHS.El caso que se expone resulta de interés por el detalle en la exposición de laintervención realizada.

ABSTRACT

Social Phobia is defined as a strong and persistent fear about one or moresocial situations or public appearance where the individual feels confrontedwith a likely negative evaluation from others. This disorder usually leads to a

* Psicólogo. Especialista en Psicología Clínica. Unidad Salud Mental. Hospital de la Ribera de Alzi-ra (Valencia).

** Psicóloga. Master en Psicología Clínica y Salud. Práctica Privada. Algemesí (Valencia).


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remarkable individual suffering, producing a relevant interference in his/hergeneral functioning particularly due to the numerous avoiding behaviors invol-ved. This paper describes the treatment of a case of social phobia (DSM-IV,APA, 1994) carried out during 16 sessions. Techniques used were gradualexposure, relaxation training and self-instructions training. Results show diffe-rences among assessment protocols used: HAD, SAD, STAI, FNE, EA, andCHS. The case shown is of special interest because of the detailed interven-tion.

PALABRAS CLAVE

Fobia social, Conducta de evitación, Exposición, Terapia de conducta, Téc-nicas cognitivas.

KEY WORDS

Social Phobia, Avoiding Behavior, Exposure, Behavioral Therapy, CognitiveStrategies, Flooding Technique.

1. INTRODUCCIÓN

Según el DSM-IV (APA, 1994) lafobia social se define como untemor acusado y persistente a unao más situaciones sociales o actua-ciones en público por la posibilidadde una evaluación negativa de losdemás; en concreto, la personateme en esas situaciones mostrarsíntomas de ansiedad y/o actuar deuna forma que sea embarazosa ohumillante para ella.

Este miedo conlleva, en la mayo-ría de ocasiones, que la personaopte por evitar esas situacionessociales “comprometidas”. Otrasveces (las menos), se enfrenta aellas, aunque mostrando granmalestar y ansiedad.

En la fobia social no sólo se veafectado el componente motor enforma de respuestas de evitación oescape, sino también el componen-te cognitivo y el fisiológico. El ele-mento cognitivo, que juega unpapel importantísimo en el desarro-llo del problema, implica un grantemor o preocupación por las críti-cas (y por una evaluación negativade los otros) y una serie de expec-tativas negativas sobre la propiaejecución social. El segundo ele-mento (el fisiológico) se manifiestaprincipalmente a través de sínto-mas tales como taquicardia, tem-blor, sudoración y rubor facial, sín-tomas que pueden llegar a ser lo

suficientemente intensos comopara constituir una crisis de angus-tia.

En general, este trastorno sueleinterferir notablemente en el funcio-namiento diario de la persona,debido a las respuestas de evita-ción. El grado de afectación depen-de de la intensidad del miedo y dela cantidad de situaciones socialestemidas y/o evitadas. Lo más habi-tual es que la persona tenga miedoo evite la mayoría de situacionessociales, con lo que el grado deinterferencia es importante; perotambién puede ocurrir que presentetemor sólo a una o dos interaccio-nes sociales puntuales (hablar enpúblico, escribir delante de otros ocomer acompañado), conllevandouna interferencia mucho menor. Enel primer caso hablaríamos de fobiasocial generalizada y en el segun-do, de específica.

Si bien en los años 70 y 80 seconsideraba que este trastornofóbico era poco frecuente, másrecientemente (tras la ampliacióndel concepto de fobia social recogi-da en el DSM-III-R y mantenida enel DSV-IV) se estima que puede lle-gar a presentarlo un número desta-cable de personas (según Davin-son, Hughes, George y Blazer,1994, este problema afecta enmayor o menor medida al 3,8 % dela población). En este sentido, seha convertido en el segundo pro-

J. A. Ortega, A. M.ª Climent


blema fóbico más atendido en lasconsultas psiquiátricas, sólo supe-rado por la agorafobia (Marks,1991).

A diferencia de lo que ocurre conlos otros trastornos fóbicos (queafectan más a las mujeres) la fobiasocial se presenta, en la mismaproporción para ambos sexos;incluso se ha detectado que en lapoblación clínica incide con másfrecuencia en los hombres (APA,1994).

El comienzo de este trastornosuele situarse al inicio de la edadadulta. Lo más común es que apa-rezca de forma lenta y progresiva,previa existencia en la infancia detimidez o inhibición social; tambiénpuede surgir bruscamente comoresultado de experiencias socialesdesagradables o traumáticas. Elcurso de este problema es normal-mente crónico, aunque a vecesremite parcial o totalmente en eltranscurso de la vida adulta.

No siempre es fácil identificar lapresencia de una fobia social, yaque suele entremezclarse con otroscuadros de ansiedad; existe unadestacable superposición entreeste problema y el pánico, la agora-fobia y la ansiedad generalizada (DiNardo y Barlow, 1988). Tambiénresulta difícil distinguir este trastor-no de la ansiedad social y de latimidez, ya que en ellos también

existe cierto temor a las situacionessociales y a la valoración negativade los demás. Los dos aspectos enlos que se diferencia la fobia socialde estos otros problemas son sucurso más crónico y la interferenciagrave que supone.

En el nivel terapéutico, no eshasta la década de los noventacuando se han propuesto interven-ciones sistemáticas y estudioscomparativos sobre la eficacia delas mismas (Mattick, Peters y Clar-ke, 1989; Scholing y Emmelkamp,1993; Hope, Heimberg y Bruch,1995; Turner, Beidel y Cooley-Qui-lle, 1995; Salaberría y Echeburúa,1995). Las terapias aplicadas habi-tualmente se agrupan en dos tipos:el entrenamiento en habilidadessociales y la exposición sola oacompañada de técnicas cogniti-vas. Los resultados obtenidos conestos enfoques son en general,moderados y menores que los con-seguidos para otras fobias (Mersch,1995).

Existe acuerdo en considerar lafobia social un trastorno difícil detratar. Algunos autores (Hope, Her-bert, y White, 1995; Tran y Cham-bless, 1995) han postulado variosfactores que pueden explicar suresistencia al tratamiento: el apren-dizaje de la evitación como formade enfrentamiento, el déficit enhabilidades sociales, la presenciade variables de personalidad (neu-



roticismo e introversión) o de untrastorno asociado de personalidad(por evitación). Otro factor podríaser lo avanzado con que las perso-nas afectadas buscan tratamiento,ocasionando así que el problemase consolide mucho en ellas.

El caso que se expone es el deuna paciente con un problema defobia social (tipo generalizado), quele generaba una alteración impor-tante en su funcionamiento general.La presentación de este caso resul-ta de interés por varias razones: laprimera y más importante se refierea lo detallado con lo que se expo-nen los diferentes apartados, enespecial el referido al tratamiento;se desarrollan minuciosamente lassesiones de terapia, la evolución dela paciente en cada una de ellas ylas dificultades encontradas a lolargo del proceso terapéutico. Unasegunda razón estriba en el usoracional de las técnicas a partir deuna evaluación minuciosa, que cre-emos ha posibilitado la consecu-ción de un total éxito terapéutico.

2. DESCRIPCIÓN DEL CASO

Luisa es una mujer de 25 años,soltera, con estudios de peluqueríay actualmente en situación de paro.Es la menor de tres hermanas deuna familia de clase baja-media.Sus padres, que están separados,viven en otra localidad diferente a

donde ella reside. La relación consu madre y sus hermanas esbuena, aunque a veces se sienteansiosa cuando tiene que hablarcon ellas de algún tema “conflicti-vo”. La relación con su padre esmuy negativa; de hecho, desdehace seis meses no se hablan.

Luisa convive desde hace 1 añoy medio con su novio; éste es alba-ñil, y trabaja fuera de la ciudad deresidencia, por lo que no se vencuanto ella querría. La relación conél es definida por la paciente comobuena en general, aunque en oca-siones este no comprende lo que leocurre. Con su novio nunca ha pre-sentado este problema fóbico.

Inicia contacto con esta Unidadde Salud Mental remitida por sumédico de cabecera por “sensacio-nes de ansiedad, problemas pararelacionarse e insomnio que precisatratamiento”. Acude sola a lasentrevistas de evaluación.

Estado actual del problema.La paciente se queja de “sentirsecon gran ansiedad cuando estácon gente, teniendo que irse atoda prisa”. En concreto, suelenotarse inquieta, tensa y asustadaal encontrarse o estar con otraspersonas, con mucha preocupa-ción por si la miran, ya que temeque los demás la valoren mal o seden cuenta de lo nerviosa que sepone.



Son muy numerosas las situacio-nes sociales en las que sufre esteproblema; algunas las afronta aun-que con cierta ansiedad e incomo-didad: hablar con su hermana,hacer brevemente una gestión(comprar en tiendas, ir a bancos,solicitudes en administraciones,etc.), saludar a conocidos, hablarocasionalmente con un vecino, etc.

Sin embargo, otras le resultanespecialmente difíciles, por lo quetiende a evitarlas. Se trata de situa-ciones en las que debe permanecerdurante cierto tiempo o conmuchas personas desconocidas(sintiéndose así observada) o debeconversar directamente conalguien: acudir a reuniones, hacercolas, ir a bares y restaurantes,hablar con sus antiguos amigos,visitar su pueblo, salir con los ami-gos de su novio, hablar con la fami-l ia de éste, ir a entrevistas deempleo,... En ellas se siente muyansiosa y temerosa, llegando asufrir frecuentes episodios deangustia que cursan con taquicar-dia, falta de aliento, sofoco, rubor ya veces temblor. Igualmente conbloqueo, dificultades para concen-trarse y para continuar la conversa-ción.

En estos casos de fuerte males-tar siente muchas ganas de irse dela situación. Algunas veces lograaguantar, intentando tranquilizarsey esperando a que disminuyan los

síntomas. Pero en la mayoría deocasiones, suele abandonar ellugar dando alguna excusa,pudiendo después relajarse poco apoco (y sintiendo así un gran alivio).

También suele ponerse nerviosacuando se le plantea alguna deestas situaciones (y más si creeque no podrá evitarla); muy preocu-pada un tiempo antes, anticipandoque tendrá problemas, que nopodrá controlarse y que los demásse lo notarán.

El resto del tiempo (mientras estáen casa, o se encuentra sola o consu novio) se encuentra asintomáti-ca.

Inicio y evolución. Según indica,este problema se remonta a 4 añosatrás. En ese período tuvo muchosproblemas de relación con los ami-gos con los que salía habitualmen-te. En concreto, recuerda variasexperiencias muy desagradablescon ellos: una noche de fiesta ellase sintió indispuesta debido a quehabía consumido drogas y pidió asus amigos que la ayudaran (lleván-dola a casa); éstos se negaron ytuvo que regresar sola a casa comopudo. También coincidió que enestas fechas salió con varios chicosen poco tiempo, de los que recibióun trato muy negativo (no acudían alas citas, la ignoraban; uno de ellosla insultaba). Añade que estoshechos le hicieron estar más sus-



ceptible y desconfiada ante losdemás.

Además, en esa época le llegaronnoticias (a través de su hermana yuna conocida) de que varias perso-nas de su pueblo la estaban criti-cando, supuestamente por sus con-ductas de consumo de tóxicos y porsus cambios de pareja tan frecuen-tes. A partir de esto, comenzó a pre-ocuparse por si los otros vecinoscompartían la misma opinión sobreella, hasta el punto de sentirse muyansiosa cuando paseaba por el pue-blo o cuando entraba ena algúnestablecimiento, temiendo encon-trarse con alguien que pudierareprocharle directamente esas con-ductas. Debido a lo aversivo de ello,empezó a salir menos de casa ycuando lo hacía procuraba ir acom-pañada por alguna persona de con-fianza. De forma gradual fue sintién-dose más ansiosa y evitando mayornúmero de situaciones, hasta quefinalmente decidió irse a vivir a otralocalidad. Volver al pueblo, aunquesea unos días, es una de las situa-ciones que más malestar le causaactualmente, al temer ser valoradanegativamente.

Reconoce que antes de la fechareferida ya tenía algunas dificultadespara hacer amigos y para desenvol-verse cómodamente con los demás(como consecuencia de su timidez),aunque sin llegar en ningún momen-to a presentar los s íntomas de

temor, ansiedad y evitación apunta-dos. Añade que estas dificultadespara relacionarse hicieron en granmedida que comenzase a tomar losfines de semana alcohol o cocaína yde esta forma no sentirse tan ansio-sa e inhibida con la gente.

Según la paciente, desde enton-ces el problema ha empeorado, yaque con el tiempo ha aumentadosu inseguridad y temor ante lasrelaciones sociales; además sonmayores las situaciones que le pro-vocan ansiedad y/o que evita.Estas conductas de evitación sonel principal motivo por el que suansiedad social le produce en laactualidad una gran interferencia.Así, aunque está en paro y su situa-ción económica no es buena, hapospuesto o evitado ir a las prue-bas de trabajo (de peluquera) quele surgen. Incluso ha rechazadovarios empleos de cara al público(camarera y dependienta) que lehan propuesto.

En la exploración psicopatológi-ca se aprecia una actitud descon-fiada y evasiva por parte de lapaciente, con mínima espontanei-dad. Su afecto es ansioso y su con-ducta inquieta; avanzada la entre-vista, mientras habla del comienzode sus problemas sufre signos deansiedad (falta de aliento, rubor,habla temblorosa y bloqueo men-tal), con dificultades para seguirinformando durante unos minutos.



En el nivel del contenido del pensa-miento, destaca gran autocríticapor no ser capaz de resolver susdificultades sociales. No presentaalteraciones en la percepción ni enel estado de ánimo. Indica proble-mas para concentrarse, especial-mente en los momentos de mayoransiedad; no alude pérdida en sucapacidad mnésica. Refiere pérdidaleve de peso, sin alteración signifi-cativa en la ingesta. Presentainsomnio de conciliación moderadodesde hace unos 6 meses, concierta mejoría en las últimas sema-nas, tras tratamiento farmacológico(“loracepan” 0-0-1) por su médico.

Presenta antecedentes psiquiá-tricos de interés: hace 2 años fueatendida en esta misma unidad porun cuadro depresivo, aunque norecibió tratamiento sistemático (altrasladarse a otra ciudad). Historiade abuso de alcohol y coca ína(desde hace 9 meses no consume).Como antecedentes familiares des-tacan los problemas de abuso dealcohol de su padre y los proble-mas de ansiedad social de un tíopaterno (también en tratamiento enesta unidad). No presenta ni ha pre-sentado problemas físicos de saludrelevantes.

3. EVALUACIÓN.

3.1. Evaluación inicial: La eva-luación se desarrolló en tres sesio-

nes y se realizó a través de las téc-nicas de entrevista, pruebas com-plementarias de evaluación y auto-rregistros.

a) La entrevista ocupó toda lasesión primera y la parte inicial dela segunda; a través de ella serecogieron los datos más relevan-tes apuntados arriba.

b) Pruebas psicométricas. Seaplicaron en la parte final de lasegunda sesión. Sin embargo,debido a falta de tiempo, se le pidióque terminara de cumplimentarlascomo tarea para casa. Estos cues-tionarios se recogieron en la tercerasesión y se analizaron junto con lapaciente. Las pruebas administra-das fueron las siguientes:

• ”Escala de Ansiedad y Depre-sión Hospitalaria” (HAD) (Zigmondy Snaith, 1983). Esta escala seaplicó básicamente para detectarla presencia de síntomas depresi-vos relevantes. Las puntuacionesobtenidas fueron: A = 11; D = 4(Los puntos de corte son 10 paraambas escalas). La prueba apuntaen la dirección de la ausencia deproblemas afectivos, dato con-gruente con la información deentrevista y con la impresión inicialdel terapeuta.

• ”Inventario de Ansiedad Esta-do-Rasgo” (STAI) (Spielberger, Gor-such y Lushene, 1997). Permite



conocer los niveles de ansiedad delpaciente, en el momento actual(A/E) y como rasgo de personalidad(A/R). Los datos obtenidos (A/E =95) reflejan un estado de ansiedadalto (el test se cumplimentó en pre-sencia del terapeuta). Mientras, lapuntuación de A/R = 60 orienta aque la paciente presenta una per-sonalidad levemente ansiosa.

• “Escala de Estrés y EvitaciónSocial” (SAD) (Watson y Friend,1969). Este instrumento y los dossiguientes permiten evaluar másdetenidamente el problema fóbico.En concreto, el SAD nos permiteconocer el componente fisiológicoy motor de la fobia social, siendosu punto de corte 18-20. El resulta-do que se obtuvo fue de 25, confir-mando los datos de entrevista conrespecto a la existencia de unaconducta evitativa relevante.

• “Cuestionario de Temor a laValoración Negativa” (FNE) (Watsony Friend, 1973). Se empleó paravalorar el componente cognitivo desu ansiedad social; su punto decorte es 22-24 y el máximo es 30.La puntuación en esta prueba fuede 28, que apunta a que la pacientetiene gran temor a ser juzgadanegativamente por los demás.

• “Cuestionario de HabilidadesSociales” (Segura, 1981). Se aplicópara evaluar si la paciente mostra-ba además inhabilidad social. Los

resultados conseguidos son: 20 %(conducta adecuada), 50% (inhibi-ción de conducta); 25 % (conductainadecuada por ansiedad) y 5 %(conducta inadecuada por inhabili-dad). Analizando los datos aprecia-mos que existe gran evitación yque la conducta inadecuada sedebe básicamente a la presenciade ansiedad y no a que la pacienteno sepa relacionarse. Esto coincideplenamente con la impresión delterapeuta.

• ”Escala de Adaptación” (Eche-burúa y Corral, 1987). Se utilizópara conocer el grado de interfe-rencia que la paciente estima legenera su problema en general y endistintas áreas de su vida, pudien-do responder con 0 (nada de inter-ferencia), 1 (casi nada), 2 (poca), 3(bastante), 4 (mucha) y 5 (muchísi-ma). Los resultados obtenidos son:a) Laboral = 5; b) Social = 5; c)Tiempo libre = 4; d) Relación depareja = 1; e) Vida familiar = 2; f)nivel Global = 4. A partir de estosdatos (puntuación total = 21) pode-mos deducir que su vida se estáviendo afectada notablemente.

c) Autorregistros: Se explicó suuso al final de la 2ª sesión. Se lepidió a la paciente que recogiesepor escrito las situaciones socialesproblemáticas en las que se vieseenvuelta; en concreto que anotaraesta información: la situación con-creta en la que estuviera ansiosa,



las sensaciones físicas que notaraen esos momentos y su intensidad,los pensamientos que tuviera yfinalmente su comportamiento. Elregistro se analizó con detalle en la3ª sesión, lo que permitió conocercon más profundidad lo que le ocu-rría. Luisa recogió varias situacio-nes de ansiedad; estas se relacio-naban con el hecho de “salir acom-pañada de compras por una callecon mucha gente”, “pedir en unatienda un paquete de café “,“hablar con su casera de una cues-tión del piso”, “ir con su novio apedir trabajo en su pueblo”. Enellas se reflejaba la intensidad desu malestar físico, su tendencia aanticipar negativamente y a pensardramáticamente sobre su actuacióno sobre la opinión de los demás, laautocrítica que mostraba cuandono afrontaba bien una situación y lapresencia tranquilizadora del novio.

3.2. Diagnóstico psiquiátrico:Siguiendo el DSM-IV la pacientepresenta un trastorno de fobiasocial; cumple con claridad todoslos criterios exigidos para estediagnóstico:

• Presenta temor intenso y per-sistente a múltiples situacionessociales; teme particularmente quelos demás noten que está ansiosa ytambién que la consideren pocointeresante.

• Casi todas las veces en las

que se ve envuelta en relacionessociales se pone muy ansiosa; lossíntomas de ansiedad le resultanintensos y a veces le incapacitanpara seguir hablando o para cen-trarse en la conversación.

• La paciente reconoce que enla mayoría de situaciones no ten-dría por qué ponerse así de nervio-sa, aunque no lo puede evitar.

• Debido a su miedo evitamuchas situaciones; ha rechazadodos trabajos cara al público, y pos-pone pruebas laborales para traba-jar como peluquera; también evitasalir con los amigos de su novio.

• El grado de interferencia delproblema es grande, hasta el puntoque le impide “hacer vida social”y/o buscar trabajo.

• Su temor y ansiedad no tienenrelación causal con la ingesta dedrogas o fármacos (ya no consu-me); ni se explica mejor por unaenfermedad médica (no padece, niha padecido ninguna enfermedad),ni por otro trastorno mental.

Especificando un poco más,podemos decir que se trata de unafobia social tipo generalizado, yaque tiene temor y ansiedad amuchas situaciones sociales (citas,gestiones, reuniones, conversacio-nes, entrevistas de empleo y otroscontactos interpersonales).



Siguiendo la CIE-10 también esadecuado el diagnóstico de fobiasocial; la paciente presenta sínto-mas de ansiedad de carácter vege-tativo cuando se enfrenta a estassituaciones: taquicardia, tensión ysensación de ahogo. Además pre-senta habitualmente rubor y máspuntualmente, temblor.

En relación al diagnóstico dife-rencial, se descartan otras patologí-as afines como:

• Fobia específica: La pacienteno refiere otro miedos significativosajenos al motivo de consulta.

• Trastorno de angustia conagorafobia: Aunque no siempre esfácil distinguir ambos trastornosen este caso los s íntomas deansiedad (incluso de pánico) solose limitan a situaciones sociales,no apareciendo en otros contextosdiferentes. Además, la paciente nosolo tiene miedo a ser contempla-da en una supuesta cr is is deangustia (con lo que el diagnósticode angustia sería posible), sinotambién tiene temor a una pobreejecución social.

• Trastorno de ansiedad genera-lizada: Luisa presenta ansiedad ypreocupación en relación sólo consituaciones sociales; además granparte de su tiempo (cuando estásola en casa o está con su novio)no se muestra ansiosa.

• Trastorno de personalidad porevitación: Aunque existen en lapaciente rasgos evitativos (ellamisma reconoce un carácter tími-do), no parecen ser lo suficiente-mente relevantes como para reali-zar este diagnóstico adicional.

4. ANÁLISIS FUNCIONAL

En la siguiente tabla se detallanlos distintos factores implicados ylas relaciones que se establecenentre ellos.

El orden de encendido de la con-ducta problema es siempre lamisma: 1. cognitiva, 2. fisiológica, y3. motora. Esta secuencia se apre-cia más claramente en las respues-tas de evitación a las situacionessociales; así las rumiaciones antici-patorias de la paciente sobre suincapacidad de afrontar relajada-mente esa situación y sobre laposibil idad de que los otros lenoten su ansiedad (elemento cogni-tivo), genera casi de forma automá-tica respuestas físicas de ansiedad(no tan intensas como cuando seve envuelta en la propia situación),con lo que opta finalmente por noenfrentarse a ella (elemento motor).Igualmente, se sigue el mismoorden de encendido en las res-puestas de escape, aunque no seaprecie con tanta claridad. Aunqueel componente fisiológico (rubor,falta de aliento, taquicardia, etc.)



resulta muy importante en estecaso por su intensidad, es tambiénel componente cognitivo el que enúltima instancia, desencadena lareacción escapatoria de la pacien-te; son los pensamientos “me quie-ro ir”; “que mal estoy”; “me ahogo”los que desencadenan que Luisainterrumpa bruscamente la conver-sación y se marche del lugar (res-puesta motora).

Hipótesis explicativa:

Si bien la paciente presentabacierta vulnerabilidad a padeceransiedad social (de hecho ella sedefinía como tímida y con algunas

dificultades para relacionarse), elproblema se convirtió en clínica-mente significativo hace 3-4 añosatrás, fruto de las diferentes expe-riencias sociales desagradables yarelatadas y que le generaron ciertadesconfianza en la gente.

A partir de estos sucesos, yespecialmente a raíz de conocerque varias personas del pueblo laestaban criticando por sus “con-ductas inadecuadas”, tuvieron unpapel relevante en el origen delproblema los pensamientos antici-patorios de la paciente respecto ala mala valoración que recibiría detodos los vecinos del pueblo:



“¿Que pensaran de mi?”, “seguroque creen que soy una colgada”;“me considerarán una chica fácil”.También respecto a la posibilidadde que alguna persona la parasepor la calle y le reprochara suscomportamientos y, finalmente, enrelación a la negativa de estar osalir con ella “no desearán ir conmi-go”, “me darán de lado”. “me mira-rán mal”. Estas preocupacioneshicieron que empezara a restringirnotablemente sus contactos socia-les en el pueblo.

Con el tiempo, y a través de unprocedimiento clásico, se fuerongeneralizando sus respuestas deansiedad a situaciones fuera de supueblo; también influyeron en ello,las rumiaciones de la paciente rela-cionados con la posibilidad deencontrase a alguien conocido enesta nueva localidad. De hecho,uno de los temores importantesque tiene es encontrarse conalguien conocido de su pueblo.

Actualmente, la conducta proble-mática de ansiedad se mantienepor un procedimiento de reforza-miento negativo, debido al alivio delmalestar y la desaparición de lossíntomas de ansiedad/pánico cuan-do evita o escapa de las situacio-nes sociales. También por el refuer-zo positivo que acompaña a estarespuesta de evitación/escape,como es la atención por parte desu novio. Estos dos elementos (ali-

vio del malestar y atención) pesanmás que los autorreproches que lapaciente se hace por la imposibili-dad de enfrentarse/ permanecer enlas situaciones sociales.

5. PLAN DE TRATAMIENTO

En función de las característicasde su problema y del análisis fun-cional realizado, las técnicas tera-péuticas empleadas fueron la expo-sición gradual (primero en imagina-ción y después en vivo) a las situa-ciones temidas, acompañada derespiración diafragmática, y deautoinstrucciones de enfrentamien-to.

Con la técnica de exposición sepretendía el descondicionamientode la respuesta fóbica a través delacercamiento de la paciente a lassituaciones temidas, empezandopor aquellas que no le producíantanta ansiedad para ir paulatina-mente exponiéndose a las más difí-ciles. Se vio viable la exposiciónprevia en imaginación puesto quese había evaluado la capacidadimaginativa de la paciente conresultados favorables.

Con la relajación se pretendía elcontrol de sus intensas respuestasfisiológicas de ansiedad; precisa-mente la gravedad de estos sínto-mas corporales aconsejó introduciren primer lugar el entrenamiento enrelajación (respiración profunda) y



proseguir después con las autoins-trucciones. En concreto, se decidióutilizar la respiración puesto quesus s íntomas de ansiedad (queconstituían incluso síntomas depánico) se debían claramente a lahiperventilación que mostraba. Nose descartó la posibilidad de pro-fundizar en el entrenamiento derelajación a través del método deJacobson. Se valoraría posterior-mente según la evolución de lapaciente la necesidad o no deincluir este procedimiento.

Con el entrenamiento enautoinstrucciones se trataba decambiar sus pensamientos detemor por otros más positivos yrealistas que le permitiesen enfren-tarse con más facilidad a esassituaciones. En este sentido, se

hizo necesario introducir, ya inicia-da la terapia, la parada del pensa-miento, con el objetivo de contra-rrestar directamente sus rumiacio-nes y pensamientos anticipatoriosnegativos causantes de sus impor-tantes respuestas de evitación.

No se consideró necesario entre-nar en habilidades sociales, porquela paciente en ausencia de ansie-dad, sabía relacionarse con losdemás (por Ej.: conocía y aplicabalas habilidades sociales básicascon su familia y su novio: manejode conversaciones, de peticiones,de críticas, de expresiones de agra-do y desagrado, etc.).

Estos procedimientos se distri-buyeron a lo largo de la terapia dela siguiente forma (tabla 2):



El tratamiento, sin contar las tressesiones de evaluación, se desarro-lló durante 16 sesiones, de dura-ción variable (50-70 minutos), y conuna periodicidad de 10 días (excep-to las tres últimas que se planifica-ron cada 21 días). Se establecieron3 seguimientos: a los tres, seis ydoce meses.

6. DESARROLLO DE LASSESIONES

A continuación se presenta unadescripción detallada del trata-miento, sesión por sesión, queincluye el estado de la paciente, losaspectos teóricos abordados, losmomentos y maneras de aplicaciónde las técnicas, las tareas que sepiden para casa, los problemasdetectados durante las sesiones yla justificación de los cambios.

SESIÓN 1

La paciente acudió sola (comoen el resto de vistas); refirió encon-trarse con “muchos nervios”, yaque la propia situación de venir aconsulta la alteraba: “me imponebastante venir al psicólogo”.

Tras analizar en las entrevistasprevias las expectativas, la motiva-ción y los recursos de la pacienteen la solución de su problema, estasesión se dedicó a la devolucióndiagnóstica. Se le expuso que su

problema era un problema deansiedad; en concreto, de ansiedadsocial. Así se le explicó la diferenciaentre la ansiedad social normal y lapatológica. También se le explicóqué síntomas caracterizaban suansiedad social en los tres nivelesde respuesta (cognitivo, fisiológicoy motor), utilizando para ello elregistro de situaciones de ansiedadsocial realizado por la pacientecomo tarea de casa. Y, finalmente,se le presentó la hipótesis explicati-va respecto al origen y manteni-miento de su problema fóbico.

Después, en función de lo anterior,se le comentó el plan de tratamiento;se hizo hincapié en que el objetivodel tratamiento no sería tanto el eli-minar totalmente su ansiedad comoel que pudiera manejarla dentro deunos niveles no interfirientes. Se leexplicó que el tratamiento supondríala exposición gradual, primero enimaginación y después en vivo a lassituaciones sociales que temía, ayu-dándose de estrategias de relajación(respiración profunda) y de autoins-trucciones para enfrentar directa-mente la ansiedad que experimenta-ba. En esta primera sesión, no se lenombró la técnica de la parada depensamiento, ya que se introdujodespués, como forma de combatirdirectamente los pensamientos anti-cipatorios negativos de ansiedad (yque estaban en la base de las nume-rosas conductas de evitación).



La paciente indicó entender cla-ramente todos los puntos explica-dos respecto a cuál era su proble-ma, el origen/mantenimiento delmismo y también la fundamenta-ción del tratamiento.

- Como tarea para casa, se lepidió que siguiera anotando lassituaciones sociales en las tuvieraproblemas; igualmente, que realiza-se una lista de situaciones socialestemidas y/o evitadas.

SESIÓN 2

La paciente refirió estar evitandomuchas situaciones sociales, yaque no podía controlar su ansie-dad. También, se quejó de que esteproblema le estaba impidiendohacer una vida normal.

Se revisaron las tareas encomen-dadas. No realizó el registro desituaciones de ansiedad, argumen-tando que estas eran muy frecuen-tes, con lo que tendría que estarcontinuamente anotando. Se leindicó que era preciso que las reco-giera, ya que eso nos permitiríasaber como evolucionaba su pro-blema una vez iniciado el trata-miento. En cambio, sí que trajo lalista de situaciones temidas pedida.La elaboración fue parcialmentebuena debido a que planteaba cier-tas situaciones de forma muy glo-bal (“estar con gente”, “ir a mi pue-

blo”, “buscar trabajo”). Se recalcóque debía anotar situaciones socia-les concretas de su vida (y paraello, se le recomendó apoyarse enlos registros). Se le ayudó a especi-ficar sobre el registro una de estassituaciones.

Después se inició el entrena-miento en relajación; en concreto,se pasó a enseñar la estrategia derespiración profunda. Se le expusoel papel que juega la hiperventila-ción en la aparición de sus sínto-mas intensos de ansiedad. Con elobjetivo de que entendiese mejor laexplicación realizamos un ensayoconductual de sobrerrespiraciónligera (para evitar que se le “dispa-rasen” excesivamente los sínto-mas). A continuación, se le explicólos diferentes componentes delejercicio de respiración abdominal yse le modeló en posición acostada;se hizo especial hincapié en lanecesidad de que lo ensayaserepetidamente en casa. También,se le enseñó a anotar esta prácticaen un registro de “práctica de res-piración abdominal”. Tras acabar, lapaciente indicó haber entendidorelativamente bien el procedimien-to. No se abordó la práctica delejercicio por parte de la paciente,ya que se mostraba excesivamentenerviosa; se consideró que la respi-ración no le resultaría exitosa dadosu alto nivel de ansiedad. Se deci-dió posponer la práctica para lasiguiente sesión.



Para casa, se le encomendó quesiguiera anotando las situacionestemidas; también que reformularala lista de situaciones socialesansiosas, concretándola al máximo.Y, finalmente, que practicase la res-piración como se le había explica-do, al menos dos veces al d íadurante 10-12 minutos aproxima-damente, registrando dicha prácti-ca.

A lo largo de la entrevista lapaciente indicó en varios momen-tos estar muy nerviosa; incluso, endos ocasiones tuvo visibles sínto-mas de pánico (rubor, ahogo,sudor, bloqueo verbal y problemaspara centrarse en mis explicacio-nes) Al final de la sesión, aunque sesentía algo más calmada, apuntóque le costaba mucho venir a con-sulta ya que lo “pasaba muy mal”.

SESIÓN 3

Luisa indicó seguir con granansiedad sobre todo cuando per-manecía en una situación durantemás tiempo de lo previsto, tenién-dose que ir en muchos casos;comentó gran frustración por nopoder superar estas dificultades.

Se revisaron las tareas; respectoal registro ansiedad había anotadovarias situaciones: “estar en la salade espera del médico”, “pagar en lacaja de un supermercado”, “con-

versar con una prima a la que noveía de tiempo”. Igualmente, serecogió el registro de práctica de larespiración profunda. Lo cumpli-mentó bien: había ensayado todoslos días. Comentó serias dificulta-des en la práctica a la hora deintroducir el aire hacia su abdomeny de mantener la atención en elejercicio.

Después, se le planteó la prácti-ca de la respiración profunda en laconsulta (en posición acostada). Enese momento, la paciente refirióempezar a ponerse nerviosa, contensión y ahogo; comentó no sen-tirse cómoda con el hecho de quese le observase al practicarla. Final-mente “cedió”, ya que se le explicóla necesidad de observar comohacía el ejercicio, para corregirposibles errores en su ejecución.Solo pudo ensayarla unos pocosminutos: tenía problemas para con-centrarse y para respirar con natu-ralidad (inspiraba con demasiadaprofundidad). Al acabar, se elogiósu esfuerzo y se corrigieron losfallos.

Tras la práctica, se pasó a revisarla lista reformulada de situacionestemida/evitadas; estaba mejor ela-borada. Había anotado 12 situacio-nes. Se corrigieron algunos de losítems de la lista y se incluyeron dosmás; al final quedaron 14 ítems.

A continuación se le explicó el



uso del termómetro de miedo conel objetivo de que pudiera ordenardespués, de menor a mayor gradode ansiedad, las situaciones anota-das de la lista. Sin embargo, la ela-boración de la jerarquía de situacio-nes no se pudo abordar por falta detiempo. Por eso, se le pidió queabordase esta tarea en casa usan-do el “termómetro de miedo”. Tam-bién, que siguiera con el registro desituaciones ansiosas y con la prác-tica de la respiración profundaacostada (registrándola).

Al final de la sesión, expresó suqueja por la gran dificultad quetenía en practicar la respiración enconsulta.

SESIÓN 4

Al entrar en consulta, la pacienterefirió estar bastante nerviosa, yaque había estado esperando en lasala 20 minutos (esto le producíagran ansiedad) y pidió que, en lamedida de lo posible, en próximasvisitas, se le atendiese antes. Indicóhaber pasado la semana igual quela anterior: con miedo a salir sola yevitando bastantes situaciones.

Se comenzó revisando las tare-as; había registrado tres situacio-nes relevantes de mucha ansiedad:“encuentro en la calle con un cono-cido de su pueblo”, “conversacióncon una vecina de poca confianza”,

“comida con la familia de su novio”.Respecto a la respiración, habíarealizado el ejercicio todos los días,si bien menos tiempo del recomen-dado (porque seguía con proble-mas de concentración). Aún así,esta semana hab ía conseguidorelajarse ligeramente. En la jerar-quía de situaciones había tenidodificultades, en especial para orde-nar las situaciones intermedias(puntuaciones 5-6-7).

Tras el análisis de las tareas, lapaciente se sintió más tranquila yse aprovechó para practicar denuevo la respiración abdominal enposición acostada. En esta ocasiónse le permitió que estuviese con losojos abiertos para que tuviese unamayor sensación de control y nosentirse así tan observada. Paraevitar su distracción, la práctica sedesarrolló de forma más directivaampliando las instrucciones. Alfinalizar el ejercicio, que se prolon-gó por unos 11 minutos, la pacientecomentó haberse sentido menostensa, no tan alerta; además lasinstrucciones abundantes le habíanhecho centrarse más. Se le animópor su esfuerzo y se le hizo vercomo esta técnica iba resultándoleeficaz poco a poco según practica-ba. Se grabaron las instruccionesde respiración en una cinta magne-tofónica para favorecer el ejercicioen casa.

Después se retomó, junto con la



paciente, la reconstrucción de lajerarquía de situaciones temidas/evitadas. Previamente se le recor-dó el uso del termómetro demiedo; también se le explicó quealgunas situaciones podían tenerla misma puntuación. La situaciónque más temor le ocasionaba era“el desempeño de un empleo decara al público”; la que menos“hablar a solas con su hermana detemas personales” . As í quedófinalmente su jerarquía de situacio-nes de ansiedad/temor social(cuadro pág. 195).

Como tarea para casa, se lepidió que siguiese con los registros,

con la respiración profunda acosta-da ayudándose de las instruccionesgrabadas; también que desarrollasepor escrito la primera de las esce-nas de la lista con el fin de empezaren la próxima sesión a trabajar laestrategia de autoinstrucciones deafrontamiento.

SESIÓN 5

Refirió haber pasado estos díasbastante tranquila, ya que no tuvoque enfrentarse a ninguna situaciónsocial especial. Estuvo muchotiempo en casa y aquí no mostrabaansiedad relevante.



Cuadro 1. Jerarquía de situaciones de ansiedad social

1. Conversar con mi hermana directamente de problemas (o temas personales) (1)2. Hablar con mi vecina, más tiempo de lo previsto (2)3. Cruzarme por la calle de forma inesperada con algún conocido del pueblo (3) 4. Estar en la sala de espera de Salud Mental durante poco tiempo, o con poca

gente (4)5. Hacer una gestión (banco, correos,...) o compra, si estoy más tiempo del previs-

to (retrasos o colas) (5)6. Entrar/estar sola en un bar o cafetería con la sensación de que me miran (6)7. Detenerme en la calle a charlar con algún conocido (o antiguo amigo) del pue-

blo (6,5)8. Recibir en casa visitas de los amigos/as de mi novio (por ejemplo a tomar café,

o a cenar) (7)9. Estar esperando en la sala de espera de Salud Mental, si hay mucha gente o si

estoy mucho rato (7)10. Conversar con la familia de mi novio, especialmente con su madre (8)11. Hablar directamente con alguien poco conocido, durante más tiempo de lo

que supone un saludo o una petición (Ej.: con el psicólogo) (8)12. Tener que hablar delante de un grupo de personas no conocidas (9)13. Acudir a una entrevista o prueba de trabajo (por Ej. de peluquería) (9,5)14. Desempeñar cualquier empleo de cara al público (camarera, tendera, peluque-

ra,...) (10)

Se revisaron las tareas de casa:recogió en el registro de ansiedaddos situaciones en las que se mos-tró nerviosa, aunque solo un poco(“gestión en un banco” y “visita desu hermana”), dado que la gestiónfue corta y que la conversación conla hermana fue sobre un tema irre-levante. También se analizó elregistro de respiración, reflejandoque había practicado todos los días(algunos hasta tres veces) al dispo-ner de más tiempo ya que saliópoco. Tenía menos dificultades conel ejercicio; la cinta grabada con lasinstrucciones le estaba ayudando aconseguir mayor relajación. Porotro lado, no realizó la descripciónescrita de la primera situación de lajerarquía, lamentándose de haberolvidado esta tarea.

Después se pasó a realizar enconsulta la respiración profunda dela misma manera que en la sesiónanterior: acostada, con los ojosabiertos y con guía verbal abun-dante. Tras la práctica se le diofeedback, haciendo especial hinca-pié en los aspectos adecuados (surespiración era más pausada); tam-bién se elogió su interés por el ejer-cicio.

Posteriormente, y siguiendo elplan de tratamiento establecido, seinició el entrenamiento en autoins-trucciones de enfrentamiento(Meinchembaum, 1997). En concre-to, se le explicó, a partir de la revi-

sión de las situaciones registradas,el papel de los pensamientos ensus respuestas de ansiedad. Así, lapaciente entendió perfectamente elimpacto perjudicial de sus pensa-mientos negativos en el inicio ymantenimiento de la conducta pro-blema. Después, y siguiendo conlos registros, se le presentó losdiferentes momentos en los que sedivide la exposición a una situacióntemida (preparación, confrontación,momentos críticos y resolución); seanalizaron los pensamientos quetenía en cada una de ellos. Y final-mente, se le explicó que el objetivodel procedimiento sería cambiarsus propias verbalizaciones negati-vas por otras más adecuadas encada una de las fases vistas, permi-tiéndole así poder enfrentarse conmucha menos ansiedad a las situa-ciones sociales temidas.

Al inicio de sesión y durante larespiración la paciente comentóestar en general bastante tranquila;sin embargo, mientras abordába-mos esta primera parte del entrena-miento autoinstruccional, Luisatuvo un episodio breve (1 minuto)de ansiedad intensa, con rubor, difi-cultades para respirar, bloqueo ver-bal y conductual. Este fue el motivopor el que no se avanzó más en elentrenamiento de Meichenbaum,posponiendo la elaboración de lasautoinstrucciones para la próximasesión. Se dedicaron los últimosminutos a analizar con la paciente



este hecho; se le sugirió que respi-rara profundamente.

Como tarea para casa, se lepidió que siguiera realizando elregistro de ansiedad, fijándose bienen los pensamientos que tenía enesas situaciones y la respiraciónprofunda acostada. También se lerecordó que debía retomar la tareade narrar por escrito el primer ítemde la lista (que ya se había pedidopara esta misma entrevista).

SESIÓN 6

Comentó haber pasado la sema-na no tan nerviosa a nivel de sínto-mas físicos, como muy preocupadaporque su novio le había planteadoir a ver a su familia unos d ías.Temía “pasarlo mal y no soportar-lo”. De hecho esta situación estabarecogida en la lista de situacionesde ansiedad elaborada previamen-te.

Se revisaron las tareas. No anotóninguna situación de temor social,justificándolo con que no habíatenido momentos de ansiedad rele-vantes (solo las situaciones diariasde siempre). Se le comentó que apesar de que estas situacionesansiosas fueran leves o se repitie-ran, tendría de momento que seguiranotándolas. En cuanto a la des-cripción de la primera situación, fuecorta, pero válida, ya que se apre-

ciaban con claridad las fases delafrontamiento (se utilizaría en lasesión siguiente para enseñar laaplicación de las autoinstruccio-nes). También se revisó el registrode respiración; había practicadotodos los días dos veces. Informóque le iba bien; que lograba relajar-se ya bastante y que los problemasiniciales de concentración se habí-an reducido mucho.

Después, y debido a que lapaciente dominaba bien el ejerciciode respiración abdominal, se le ins-truyó para que lo practicara ahoraen la variante de sentado. Sin con-tar el modelado previo, el ensayoduró aproximadamente 12 minutos,tras el cual, se le dio a la pacientefeedback y refuerzo. La pacienteinformó que durante la presenta-ción de esta nueva práctica se sin-tió algo nerviosa, achacándolo aque “los cambios no le gustabannada y la alteraban”.

Seguidamente, se retomó elentrenamiento en autoverbalizacio-nes de afrontamiento: tras repasarlos aspectos vistos en la sesiónpasada, se prosiguió con la elabo-ración de las autoinstrucciones. Sele explicó que en cada una de lasfases, los objetivos a conseguir sondiferentes, y por ello, las frases deautoayuda serán igualmente distin-tas. Tras concretarle cuales eranesos objetivos, que la pacienteentendió bien, se le ayudó a crear



sus propias afirmaciones de enfren-tamiento en cada una las etapas.Nos apoyamos para ello en lasautoinstrucciones de ejemplo reco-gidas por Meichembaun (1987).

Como tarea para casa se lepidió que siguiera con el registro desituaciones temidas. También quepracticara la respiración sentada yque lo anotara en el registro. Yfinalmente que revisara la lista deautoinstrucciones creadas en lasesión y la ampliara; se le aclaróque si bien podía apoyarse en lasautoinstrucciones de ejemplo, lomás adecuado era que ella genera-ra sus propias frases ya que se pre-tendía que las interiorizase y las uti-lizase en un futuro con naturalidad.

SESIÓN 7

Indicó seguir preocupada por sufuturo viaje a la casa de su suegradentro de unas semanas; inclusomás que la semana anterior. Duran-te esos días si que notó síntomasfísicos, sobre todo tensión muscu-lar y temblor interior.

Se revisaron las tareas. Registróuna sola situación de ansiedadmoderada (mientras preguntabapor unos cursos en el Ayuntamien-to de su pueblo). La respiraciónsentada la ensayó con regularidad,consiguiendo relajarse bastante, sinnotar diferencias respecto a la posi-

ción acostada. En cuanto a la listade autoinstrucciones, la pacienteañadió alguna más, sobre todo enla fase de momentos críticos. Lasfrases de enfrentamiento definitivaspueden verse en el siguiente cua-dro.

Se pasó a practicar la respiraciónsentada durante 10 minutos; notuvo problemas especiales, refirien-do tras el ejercicio un nivel de rela-jación bueno. Se le dio refuerzo yfeedback.

En esta sesión se le enseñó aaplicar las autoverbalizaciones posi-tivas a través de instrucciones ymodelado. Para ello, se aprovechóla situación (“conversación con suhermana”) que había traído porescrito en las sesiones anteriores.Previamente, y aunque ya se hubocomprobado en las sesiones inicia-les que la paciente sabía imaginarbien, se le presentó varias escenasneutras para “refrescarle” su capa-cidad imaginativa. Tras eso se pasóa narrarle la situación referida arribapara que ella la imaginase; y se lefue incitando a que aplicase las fra-ses positivas para reducir sumalestar. Este ensayo de prueba, sibien fue poco exitoso, sirvió paraque la paciente supiese como seiba a trabajar en adelante.

Así, se le explicó que la tarea arealizar en esta sesión y en lassiguientes sería la de presentarle en



imaginación las diferentes situacio-nes de la lista, con el objetivo deque lograse reducir/eliminar suansiedad aplicando las estrategiasenseñadas. También se le expusocuál iba a ser su trabajo en casa:tendría que enfrentarse en vivo alas situaciones sociales superadasen imaginación, aplicando las técni-cas aprendidas, y anotar esta prác-tica en un registro que se le explicóen ese momento. Igualmente se ledieron por escrito las pautas habi-

tuales de exposición (recogidas deEcheburúa, 1995) que debía seguiren las tareas de enfrentamiento. Lapaciente comentó entender perfec-tamente todo este procedimiento.

En la exposición de este primerítem, la paciente necesitó 5 ensa-yos de presentación para sentirsetotalmente tranquila, a pesar deque puntuaba con ansiedad mínima(1). En la discusión del ejercicio, ellajustificó este aspecto en el hecho



Cuadro 2. Pensamientos de afrontamiento elaborados por la paciente

FASE DE PREPARACION:_ “Es bueno para mi enfrentarme a eso”_ “Ahora no es momento de pensar en el miedo”_ “Si me pongo un poco nerviosa es normal; es el primer día”_ “No voy a preocuparme; no sirve para nada”_ “Voy a planificar lo que haré”

FASE DE CONFRONTACION:_ “Iré poco a poco”_ “Pensaré en el presente; no en lo que pueda pasar”_ “Tengo fuerzas para superarlo”_ “Sé que puedo manejar mi ansiedad”_ “No exageraré; la cosa no es tan grave”_ “Empezaré a respirar relajadamente”

FASE DE MOMENTOS DIFICILES:_ “Si lo necesito, puedo distraerme”_ “No pasa nada; sólo es ansiedad”_ “Respiraré lentamente y me relajaré”_ “Me centraré en la conversación”_ “Esta ansiedad me durará poco tiempo”_ “Voy a tranquilizarme”

FASE DE RESOLUCION:_ “Me ha ido bastante bien esta técnica”_ “Me puse nerviosa, pero pude controlarme”_ “Ha ido mejor de lo yo esperaba”_ “Bien, he podido con eso”_ “Con el tiempo, sé que cada vez estaré mejor”

de que las nuevas tareas la poníannerviosa.

Como tarea para casa, se lepidió que siguiera con el registro deansiedad, que practicase la respira-ción en posición sentada, tambiénque trajese narradas por escrito la2ª situación (“hablar con mi vecinamás tiempo de lo previsto”) y la 3ªsituación de la lista (“cruzarme porla calle de forma inesperada conalguien conocido de mi pueblo”).Finalmente que se enfrentara envivo de forma programada a lasituación trabajada ya en la sesión.

SESIÓN 8

Comentó haber pasado la prime-ra semana bastante tranquila perono así los dos últimos días a raíz deenterarse de una prueba de trabajoen una perfumería comenzó a tenermuchas dudas sobre si presentarsey ciertos temores (“me sentiré muynerviosa”; “no seré capaz”). Inclu-so, estos días tuvo un episodio deansiedad moderado con taquicar-dia, ahogo y mareo que duró unosminutos. Esta situación era uno delos ítems de la jerarquía que másansiedad le provocaba.

Se revisaron las tareas; la respi-ración sentada la había practicadoregularmente y le iba muy bien. Laexposición a la situación prescritasólo la realizó dos veces (de 30 y

25 minutos de duración respectiva-mente), mostrándose sin ansiedadal acabar; se le reforzó la práctica.Las situaciones 2ª y 3ª las describióbien, pero se reformaron ligeramen-te para adaptarlas a la exposiciónen imaginación. En el cuadrosiguiente se presenta, a modo deejemplo, estas escenas elaboradasdefinitivamente.

Ya que la paciente se relajababien en posición sentada, se pasóa modelar e instruir la práctica de larespiración abdominal de pie. Seensayó durante 9 minutos; tuvoalgún problema para introducir elaire al estómago. Se le corrigió esteaspecto comentándole que con lapráctica lo haría bien (como ocurriócon las otras variantes).

Después se pasó a la exposiciónen imaginación: Así se le pidió a lapaciente que se centrara en lanarración de las escenas intentan-do imaginárselas con detalle, traslo cual debía de procurar relajarseempleando las autoinstrucciones yla respiración abdominal. Logró eli-minar su ansiedad eficazmente enel 2º ítem con tres presentaciones yen el 3º con cuatro. Se mostró con-tenta con los logros, señalando quela respiración le ayudaba mucho ala hora de reducir su nerviosismo.

Para casa, se prescribieron elregistro de situaciones de ansiedad(pero ahora solo de aquellas en las



que se notara muy ansiosa), lapráctica del ejercicio de respiraciónde pie y su anotación, la descrip-ción de las escenas 4ª y 5ª de lalista, y finalmente el enfrentamientoen vivo a las situaciones superadasen imaginación.

SESIÓN 9

Se mostró desanimada y bastan-te preocupada por una dificultadque estaba teniendo desde hacíavarias sesiones: no era capaz demanejar totalmente sus pensamien-

tos negativos anticipatorios, apesar de aplicar regularmente lasautoinstrucciones en la fase de pre-paración. Si bien se sentía másrelajada físicamente, seguía conrumiaciones ansiosas.

Se recogieron las tareas. El regis-tro de exposición reflejaba que sehabía enfrentado con éxito a lassituaciones 2ª y 3ª prescritas, por loque se elogió su esfuerzo. En cuan-to a la respiración, la practicó sólo5 d ías, ya que estuvo enferma.Refirió no tener problemas con larespiración de pie, logrando relajar-



Cuadro 3. Escenas elaboradas para su presentación en imaginación

Situación 2: “Hablar con la vecina más tiempo del previsto”.

“Debo salir a hacer un recado. Mientras bajo a la calle, por las escaleras veo a mivecina de abajo la cual me aborda y me pregunta cuando es la reunión de la comu-nidad; se queja de varios problemas en este sentido. Intento acortar la conversa-ción, porque no me interesa lo que me dice. Ella insiste en sus quejas y empiezo asentirme nerviosa; me noto que estoy algo temblorosa. Temo que me note queestoy mal, y crea que es por lo que ella me esta diciendo. Intento seguir escalerasabajo; ella me acompaña al rellano y pide mi opinión sobre los hechos que me rela-ta. Pero yo apenas si le contesto; me preocupa parecer brusca con ella y quedarmal. Salgo a la calle; me noto ya realmente alterada, el corazón me late deprisa yme cuesta respirar. Pienso que sólo deseo estar tranquila”.

Situación 3: “Cruzarse por la calle de forma inesperada con conocidos delpueblo”

“Voy por la calle, camino del supermercado, y al doblar la esquina me encuentrocon un conocido (lo conozco de vista y de haber hablado ocasionalmente con él);se para y me pregunta a modo de cumplido como me encuentro. Yo no sé quedecirle: las cosas no me van muy bien, pero al él no le interesa. Me sube una acalo-rada y me sonrojo; las piernas me tiemblan; me noto asustada. Casi sin pararme, ledigo que estoy bien y me despido dándole la excusa de que llego tarde. Temohaber sido demasiado antipática y que haya pensado mal de mi”.

se con facilidad. Trajo narradas lasescenas 4ª (“estar en la sala deespera de la U. De Salud Mentaldurante poco tiempo o con pocagente”) y 5ª (“hacer una gestión ocomprar, si está más tiempo delesperado”), aunque estaban pocodesarrolladas; se le dijo que lasampliara unas líneas más.

Después se practicó la respira-ción de pie durante 10 minutos; notuvo dificultades especiales (soloque se había cansado un poco). Yaque el ejercicio lo dominaba nota-blemente, se acordó no practicarlomás en la consulta.

En función de las quejas repetidasde Luisa respecto a sus problemaspara controlar sus anticipacionesnegativas, se creyó conveniente noavanzar en la exposición y entrenar-la, en esta sesión en la técnica de ladetención del pensamiento (Labra-dor, 1992). Se introdujo el procedi-miento a través de un ensayo con-ductual. Así, aprovechando que eranmuy frecuentes las ideas negativassobre su visita a casa de su suegra,se decidió usarlas para el entrena-miento; en concreto, se le pidió quecerrase los ojos y empezara a traer asu cabeza de forma voluntaria esasideas y las expresara en voz alta.Unos segundos después se le inte-rrumpió bruscamente a través deuna palmada y la verbalización enalto de la palabra “basta”. Inmedia-tamente la paciente se detuvo, mos-

trándose bastante sorprendida demi actuación; incluso refirió ciertosusto.

A continuación se le presentó laestrategia de forma explícita, expli-cándole también que no bastabacon interrumpir sus pensamientos através de una señal (una palmada yla palabra “basta”), sino que tam-bién era necesario seguidamentecentrarse en una tarea o en elrecuerdo de una situación agrada-ble con el objetivo de que esospensamientos no reaparecieran denuevo a la mente. Ella decidió utili-zar el recuerdo de un momentoagradable vivido con su novio enun viaje reciente. La paciente repitióel ejercicio anterior en cinco oca-siones hasta que le resultó fácilcortar esas ideas.

Después se le planteó el mismoejercicio, pero ahora pidiéndole queevocara esos pensamientos sinexpresarlos verbalmente, y que losinterrumpiera diciéndose un“basta” en voz baja. Y después quepensara en ese recuerdo agrada-ble. Tuvo cierta dificultad (necesi-tando muchos más ensayos), sibien al final logró aplicarlo bien.

Finalmente se le propuso lomismo pero esta vez la señal deinterrupción tendría que aplicarlamentalmente; en esta variante lapaciente indicó más problemas, nollegando a dominarla. Aún así, nose siguió practicando por falta de



tiempo. Por el mismo motivo sepospuso la exposición en imagina-ción para la cita siguiente.

Como tarea se le propuso queregistrara solo aquellas situacionesde ansiedad relevantes, que ensa-yase la respiración de pie y anotasela práctica, que se enfrentara todaslas veces posibles a las situacionesya superadas en imaginación, queampliara las escenas 4 y 5, y des-cribiera la 6ª; y que practicase laparada de pensamiento al menos 5veces al día y siempre que tuviesepensamientos anticipatorios negati-vos.

SESIÓN 10

Aunque iba progresando en lasexposiciones, se encontraba unpoco nerviosa ya que el viaje acasa de su suegra era definitiva-mente dentro de 15 días.

En cuanto a la tarea de exposi-ción estos días solo había podidoenfrentarse en dos ocasiones a lasituación de “cruzarse con conoci-dos del pueblo”, al no tener másoportunidad para ello: en la primerase puso ligeramente nerviosa (yaque esa persona no le caía bien),pero en la segunda no. Igualmentetuvo tres “contactos con su vecina”sin ansiedad. Se le reforzó la prácti-ca. Después se recogieron lasescenas de los ítems 4, 5 y 6, lascuales estaban bastante bien des-

critas. Posteriormente se preguntóa la paciente por la práctica de laparada de pensamiento, comentan-do que en ocasiones le daba resul-tado, pero en otras no.

Se aprovechó para ensayar denuevo esta técnica en la últimavariante (decirse “basta” mental-mente) ya que era donde tenía difi-cultades. Se realizaron 6 ensayos,hasta que la paciente informó queya lograba detener mejor sus pen-samientos.

La exposición en imaginación al4º ítem no se creyó necesaria,puesto que al analizar con lapaciente esta situación confesóque realmente ya no le tenía miedo.Llevaba dos visitas en las quehabía esperado en la sala de espe-ra de la unidad con poca gente, sinapenas ansiedad. Se pasó pues ala exposición del 5º y 6º ítem. Lapaciente requirió seis exposicionespara superar el ítem 5º y cuatropara el 6º. En la discusión se quejóde algunas dificultades para cen-trarse y para imaginar.

Se le pidió como tarea para casaque practicara la respiración; queaplicara la parada de pensamientoante sus ideas negativas anticipa-torias, que se enfrentase en vivo alas situaciones ya trabajadas, yfinalmente que describiese lasescenas 7, 8 y 10 (“conversar conla familia de su novio”), ya que al



final de la sesión Luisa comentó supreocupación sobre la siguientevisita a su suegra, planteándose asítrabajar esta situación para la pró-xima sesión (aunque no era la quecorrespondía).

SESIÓN 11

En esta ocasión acudió con sunovio por deseo de la propiapaciente. Luisa quiso que se leexplicara a él cual era su problemade ansiedad y como lo estábamostrabajando, también que se le infor-mase de sus avances y sus esfuer-zos por superar este problema. Elnovio reconoció su impaciencia porla tardanza en la solución del pro-blema.

En la revisión de tareas informóque manejaba más fácilmente lospensamientos ansiosos; la paradade pensamiento le estaba funcio-nando y seguía practicando la res-piración profunda. En cuanto a lasexposiciones encomendadas seenfrentó en cinco ocasiones a lasituación 6ª (estar/entrar sola en unbar o cafeter ía), la repitió másveces porque en las primeras expo-siciones no pudo reducir su ansie-dad. Con respecto a la situación 5ª(“hacer gestiones o compras”) refi-rió no haber tenido ocasión deenfrentarse a ella en las condicio-nes anotadas. En el primer caso, sele recordaron las pautas de exposi-

ción ya que sólo debía acabar elenfrentamiento cuando su ansiedadfuese ligera o nula en el segundocaso también se le explicó que elladebía “forzar” la situación (por Ej. ira comprar en horas punta, cuandohay más gente).

Trajo los ítems 7 y 8 descritos.Las situacion 7ª (“detenerse en lacalle a charlar con algún conocidode su pueblo”) y 8ª (“recibir en casavisitas de los amigos de su novio”)estaban bien narradas, sin embargola 10ª era excesivamente ambiguay corta, por lo que se tuvo quedetallar más. Tras ello, se pasó a laexposición de los mismos. Elnúmero de exposiciones en imagi-nación requeridas para superar losítems séptimo, octavo y décimofueron respectivamente 4, 3 y 3. Enla discusión, la paciente se sor-prendió de que le hubiera resultadorelativamente fácil superar la esce-na de la visita a su suegra. Se anali-zaron con ella las razones hipoteti-zando que pod ía deberse a sumayor dominio de las fases deafrontamiento.

Se prescribieron las mismas tare-as para casa que la consulta ante-rior. Además de la exposición envivo a las situaciones superadas enesta sesión, se hizo especial hinca-pié en la situación de su suegrarecordándole las pautas de exposi-ción. Se marchó de la consultaoptimista y confiada en afrontar



con éxito la referida visita. Así se loindicó a su novio.

SESIÓN 12

Se mostró muy contenta porestar enfrentándose a muchassituaciones sociales, aunque no lasanotase además, el haber estadode viaje bastante tranquila habíasido para ella un gran logro.

En la exposición a esta situaciónanotó momentos de ansiedadimportantes en las primeras 2-3horas tras la llegada (los recibi-mientos y la acomodación), sinembargo, después estuvo en variasreuniones familiares solo con ansie-dad ligera. Según refiere Luisa, enel viaje practicó mucho la respira-ción profunda y las autoinstruccio-nes. En cuanto al enfrentamientode las otras situaciones realizó dosexposiciones a la 8 ª y ninguna a la7ª puesto que no tuvo la oportuni-dad.

En esta sesión se abordó el ítem9º (“esperar en la sala de espera deSalud Mental, si hay mucha gente osi está mucho rato”) el cual sehabía saltado en la visita anterior, yel 11º (“hablar directamente conalguien poco conocido, durantemás tiempo del previsto”). Se deci-dió con la paciente trabajar las dossituaciones conjuntamente expo-niéndola en vivo a ellas. Se le sugi-rió directamente que saliese a la

sala de espera, se sentase e inten-tase hablar con las personas allípresentes y que cuando empezaraa ponerse nerviosa practicase lasestrategias de respiración yautoinstrucciones. No debía irse deallí hasta que se sintiese totalmenterelajada. Se le iban haciendo visitasperiódicas para conocer su estado.Superó la escena después de 35minutos de enfrentamiento. Segúnrefirió empezó con ansiedad mode-rada (puntuación 6-7), después leaumentó más (8-9) coincidiendocon el hecho de empezar a conver-sar y finalmente fue reduciéndosehasta llegar a 1. Tras el ensayo realpasó a la consulta y se discutió conella la práctica. Reconoció que alprincipio se asustó y que en unmomento estuvo a punto de levan-tarse e irse, sin embargo resistió ycomenzó poco a poco a tranquili-zarse respirando y hablándosepositivamente. Se le reforzó nota-blemente el gran esfuerzo que hizoen esta ocasión.

Como tareas se le pidieron lasmismas de la sesión anterior, másla descripción de las situaciones12 -13 y la exposición a las situa-ciones ya trabajadas. Se le reco-noció la dificultad que había enexponerse a este tipo de situación(“hablar con un desconocidodurante tiempo”) puesto que eradifícil de planificar y controlar. Decualquier forma se le pidió que uti-lizase su imaginación para progra-



mar los enfrentamientos. Además,para la siguiente sesión con el finde que volviese a exponerse se ledio una hora de visita concurrida yse le solicitó que acudiese inten-cionadamente temprano y queesperase en la sala.

SESIÓN 13

Refirió haber pasado esos díasun poco “agobiada”. Su novio lle-vaba 3 semanas sin trabajar y susahorros eran escasos, además éstela presionaba para que ella buscaratrabajo. Comentó sentirse confun-dida, ya que ahora que estabasolucionando su problema (enfren-tándose a muchas situaciones conéxito) la relación con su novio ibapeor.

Se revisaron las tareas. Habíaanotado dos exposiciones al ítem11º aprovechando un viaje que hizoen tren a Valencia en el que logróestablecer una conversación con lacompañera de asiento y respondercon “soltura” tras ser preguntadapor una dirección. En ambos casosapenas sintió ansiedad.

La paciente l legó siguiendonuestras instrucciones bastantetiempo antes a la visita. Permane-ció esperando en la sala en las mis-mas condiciones que en la sesiónanterior. Redujo a 0-1 su ansiedaden unos 20 minutos. Aunque nohabía tanta gente como en la oca-

sión anterior estuvo conversandodurante un buen rato.

Se la expuso en imaginación lassituaciones 12ª (“hablar delante deun grupo de personas noconocidas”) y 13ª (“acudir a unaentrevista o prueba de trabajo”).Necesitó dos y tres exposicionesrespectivamente para superarlas.

Como tareas se le pidieron lasmismas que en la sesión anterior,además de las de enfrentarse aestas dos situaciones trabajadas,y también la descripción de la últi-ma situación de la lista (ítem 14).Se le recomendó como forma depracticar estas exposiciones (y a lavez, como forma de encontrar tra-bajo) que revisara diariamente elperiódico para ver las ofertas deempleo y las entrevistas/pruebasde trabajo. Se le recordó que enestas exposiciones el objetivo noera tanto que no tuviese ansiedaden estas situaciones, sino quepudiera manejarla en unos nivelesbajos y tolerables. Se le dio unacita más espaciada (3 semanas)con el fin de que la paciente tuvie-ra la oportunidad de enfrentarse aestas situaciones.

SESIÓN 14

Informó encontrarse muy bien desu problema de ansiedad aunqueestaba algo estresada buscandoempleo. La situación de su novio



era la misma y necesitaba trabajarcon urgencia.

Sólo se había enfrentado a unaprueba de peluquería celebradados días antes. Refirió gran satis-facción puesto que si bien, se pusobastante nerviosa al principio, pudoal poco tiempo controlarse (y pudorealizar los peinados sin obstácu-los). Se le reforzó este esfuerzo yse le insistió en la necesidad deque siguiese exponiéndose.

No trajo la narración del últimoítem (“desempeñar un trabajo decara al público”) justificando nohaber tenido tiempo para hacerlapor lo que se hizo en la propia con-sulta (la escena concreta elaboradase refirió al empleo de peluquera).Después se pasó a la exposiciónimaginada. Necesitó 3 presentacio-nes para no tener ninguna ansie-dad. Al terminar la paciente dijohaber imaginado con claridad laescena y haberse “visto” sin ansie-dad mientras trabajaba.

Como tareas se le indicó laexposición en vivo a esta situaciónabordada y al resto de situaciones.Se recordaron las pautas de expo-sición en vivo.

SESIÓN 15

Estaba muy optimista porque sehabía presentado a dos entrevistas(para cuidar a un anciano y para

estar en una tienda) y a una pruebade empleo (de peluquer ía) sinansiedad importante. Estaba con-vencida de que en alguno de estosempleos la llamarían. Informó queno se puso más nerviosa de lo quesería esperable. Se reforzaron estoslogros y se le recordó de nuevo queel objetivo era que su ansiedad nose le disparase hasta unos nivelesinterfirientes.

Se volvió a exponer a la pacientela última escena en imaginaciónpara consolidar los avances. Condos exposiciones fue suficientepara eliminar su ansiedad. Al aca-bar la sesión la paciente comentócreer tener superado su problema,puesto que ya no estaba evitandoninguna situación y las situacionesdifíciles las manejaba bien.

Se recordaron todas las tareaspara casa y se le explicó que se ledaría otra vez una cita espaciadade 21 días para ver si en este perío-do tenía suerte de encontrar trabajoy así comprobar como se sentíaejecutando ese empleo.

SESIÓN 16

Se presentó a una nueva entre-vista de empleo del INEM, a partirde la cual había conseguido untrabajo de prueba (de dependien-ta). Llevaba varios días trabajan-do, y aunque no le gustaba muchono estaba mostrando síntomas de



ansiedad importantes. Tampocohab ía tenido en este per íodomomentos de ansiedad relevantesni había evitado situaciones.

En esta sesión se hizo un resu-men de las estrategias trabajadas yse dieron pautas de actuación encaso de recaídas (incluida la posibi-lidad de contactar de nuevo con laUnidad). Se hizo especial hincapiéen que aprovechase cualquier oca-sión para exponerse a las situacio-nes sociales evitando así confor-marse con los logros conseguidos(aunque fuesen muchos). Igualmen-te, se analizaron con ella los facto-res que habían influido en el éxitode su tratamiento. Posteriormentese le felicitó por el enorme esfuerzoque había hecho para solucionar suproblema y se acordó con ella ter-minar la terapia.

Finalmente se hizo la evaluaciónpostratamiento y se le dio cita para3 meses después (primer segui-miento).

SEGUIMIENTOS

En este primer seguimiento lapaciente acudió sola. Su aspectoera bueno, estaba sonriente. Asi-mismo refirió estar muy contenta yorgullosa porque había resuelto suproblema. No estaba evitando nin-guna situación social es más, esta-ba ya trabajando en una peluquería

de su pueblo al que se había trasla-dado a vivir con su novio. Recono-ció haber tenido en el trabajo algu-nos ratos de ansiedad leves -máspor estrés de la faena- pero losresolvía bien en pocos segundos.Así pues, mantuvo la mejoría y fuefelicitada por ello. Se empleó lasesión para realizar la evaluacióncorrespondiente.

El segundo seguimiento fue a los6 meses de acabar el tratamiento.Luisa acudió sola. Refirió seguir sinansiedad ni miedo relevante a lassituaciones sociales. Seguía traba-jando de peluquera sin problemas.Se volvieron a aplicar de nuevo laspruebas evaluativas.

El tercer y último seguimientose realizó al año. En esta ocasiónacudió con su pareja. Comentósentirse algo más nerviosa queestos meses atrás debido a lacrianza de su hijo de dos mesesde edad. A pesar de el lo, lapaciente reconoció seguir mante-niendo la mejoría conseguida res-pecto a su problema de miedo yansiedad social. Su esposo ratifi-có sus palabras. Se realizó unaú l t ima evaluación y se decidiódarle el alta definitivamente.

7. RESULTADOS.

A continuación se presentan losresultados conseguidos (tabla 3).



A partir de los datos aportadosen la tabla respecto a las pruebasde evaluación complementaria yde los informes verbales de lapaciente de las últimas sesiones,es posible concluir que su pro-blema de ansiedad esta resuelto.Luisa ha mejorado significativa-mente en los diferentes compo-nentes de su conducta problema.Ahora puede controlar fácilmentelos pensamientos ans iosos.Igualmente está manejando coneficacia sus síntomas fisiológicos(de hecho desde mediados de laterapia, no ha tenido ningún epi-sodio de ansiedad intenso) y estáenfrentándose sin apenas ansie-dad a todas las s i tuac ionessociales temidas antes. Su fun-

cionamiento general es normali-zado.

8. DISCUSIÓN

El abordaje terapéutico elegidoen este caso fue muy exitoso comose ha comprobado al revisar losresultados. Este aspecto es espe-cialmente destacable si considera-mos que los niveles de éxito alcan-zados por otros autores en el trata-miento de este problema no pasanen general de moderados (Mersch,1995).

Las estrategias terapéuticas (laexposición en imaginación y envivo, la respiración diafragmática,



las autoinstrucciones de enfrenta-miento y la parada de pensamiento)se seleccionaron en función de unanálisis detallado del problema, ycoinciden en gran medida con lasempleadas por la mayoría de auto-res en el tratamiento de otros casosde fobia social (por Ej. Echeburúa,1993; Labrador, 1993; y Espada,2002).

No se incluyó el entrenamientoen habilidades sociales puesto queno se apreció inhabilidad social enla paciente. Este dato no es acordecon lo que postulan ciertos autoresque utilizan el entrenamiento enhabilidades interpersonales en lafobia social (Caballo y al. 1997;Merch, Emmelkamp, Bögels y Vander Sleen, 1989).

Dentro del enfoque cognitivo hansido la terapia racional emotiva ylas autoinstrucciones las técnicasmás empleadas. Los estudios quecomparan diferencialmente la efica-cia de estos procedimientos refle-jan resultados contradictorios. Loque si se acepta es que por sí solosson ineficaces, teniendo que acom-pañarse de la exposición.

Por ello parece útil realizar unarevisión detallada de los posiblesfactores responsables de esteéxito. Muy importante fue la eleva-da motivación que la paciente tuvodurante todo el proceso terapéuticoque se reflejó en varios aspectos:

no faltó a ninguna de las citas, apesar de que las primeras entrevis-tas le resultaron muy aversivas porla propia situación de conversarcon una persona desconocida.Practicó regularmente todas lastareas encomendadas y en especialla respiración profunda y las expo-siciones programadas.

A continuación señalaremos ele-mentos más concretos que pudie-ron influir en el éxito del tratamien-to, como son los siguientes:

a) Una adecuada conceptualiza-ción del problema que favorecióque la paciente lo comprendiesebien. Esto permitió además justifi-carle el plan terapéutico sin perderde vista los objetivos a conseguir.

b) La práctica repetida en con-sulta de la respiración profunda(durante 7 sesiones). En este senti-do resultó clave la práctica delejercicio con variaciones (con losojos abiertos y con abundantesinstrucciones de relajación). Deesta manera la paciente aprendióun primer método para hacer fren-te a los intensos s íntomas deansiedad que presentaba, con loque sus expectativas de autoefica-cia aumentaron.

c) De la misma forma, la intro-ducción de la detención del pensa-miento le permitió controlar directa-mente sus ideas negativas anticipa-



torias, con lo que su ansiedad anti-cipatoria también se redujo.

d) La elaboración de una jerar-quía tan pormenorizada permitióseguir un trabajo sistemático deexposición (aunque en ocasionesse tuvo que adaptar a las necesida-des y requerimientos de la pacien-te).

e) Igualmente fue decisivo elhecho de que la paciente supieraimaginar fácilmente y de que capta-se pronto el procedimiento deexposición en imagen.

f) También favoreció el éxitoterapéutico la exposición repetidaque le supuso a la paciente las pro-pias visitas a la Unidad (por Ej. enla sala de espera o dentro del des-pacho con el terapeuta). Esta expo-sición no programada, si bien al ini-cio le producía gran ansiedad, des-pués cuando aprendió las técnicasle permitió poder aplicarlas repeti-damente.

g) Un último factor pondría ser elhecho afortunado de que la pacien-te encontrase empleo en pocotiempo, permitiéndole enfrentarseen vivo a la situación más difícil detodas y comprobar así su buenaejecución.

Sin embargo, en el transcursode la terapia también surgieron difi-cultades que, si bien no tuvieron

repercusión en el resultado final,cabe mencionarlas:

1. La principal fue la de adaptarlas sesiones (sobre todo las inicia-les) al estado de la paciente, pues-to que se hacía muy complicadotrabajar con ella, por la ansiedadtan alta que presentaba (sufriendoincluso crisis de angustia).

2. La laboriosidad que supuso larealización de la jerarquía, ya quesólo se anotó aquellas situacionessociales más representativas deentre las muchas que temía o evita-ba (hay que recordar que su fobiasocial era generalizada).

3. También se presentaron pro-blemas a la hora de la exposiciónen vivo a las situaciones de la lista;se hacía difícil que la paciente pla-nificase los enfrentamientos debidoa lo incontrolable de las situacionessociales (por Ej., hablar en la callecon conocidos del pueblo). Dehecho, esta es una de las dificulta-des más nombradas en la biblio-graf ía (Echeburúa y Salaberr ía,1996).

En resumen, este caso pone demanifiesto que una fobia socialpuede mejorar significativamente sise realizan sistemáticas exposicio-nes a las diferentes situacionessociales, aunque esto nos llevebastante tiempo (incluso meses),por la dificultad de programar en la



realidad dicha exposición. Perotambién apunta a que es necesarioincluir técnicas cognitivas (en estecaso autoinstrucciones y parada depensamiento), como forma de dis-minuir o eliminar directamente lospensamientos desajustados (reco-nocidos por otro lado, como bási-cos en el origen y/o mantenimientode este trastorno). Además, la adi-ción de procedimientos cognitivosal tratamiento de exposición contri-

buye a dotar al paciente de mayo-res recursos para hacer frente a lassituaciones de estrés y, desde estepunto de vista, a reducir la probabi-lidad de recaídas.

Esto está en la línea apuntadainicialmente ya por Butler (1985,1989): la exposición es una condi-ción necesaria, pero puede ser porsí sola insuficiente, en el tratamien-to de la fobia social.



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