MEDICAMENTOS Y VEJEZ

Resumen Las personas mayores suponen actualmente el 10% de la población mundial; en 2050, supondrán más del 20%,

lo que implica la necesidad de prestar una atención cada vez mayor a las necesidades particulares de las personas

mayores y a los problemas con que se enfrentan muchas de ellas. Son numerosos los procesos implicados en el

envejecimiento, aunque entre los mejor caracterizados destacan la inestabilidad genética, la actividad de la telomerasa,

los cambios epigenéticos, la pérdida de la proteostasis, la disfunción mitocondrial, la alteración de la comunicación

intercelular y el efecto deletéreo de los nutrientes. Por otro lado, están implicados procesos complejos combinados que

evolucionan de forma ocasionalmente estocástica o, incluso, dependiendo de aspectos o actitudes psicológicas

particulares.

El gasto per cápita en sanidad se relaciona globalmente con una mejora de las condiciones de vida.

Particularmente, la disponibilidad generalizada de medicamentos – en especial, la de los innovadores – ha sido uno de

los factores determinantes del progresivo incremento de la esperanza de vida. Sin embargo, las personas de edad

presentan numerosas y marcadas diferencias fisiopatológicas con los adultos jóvenes que pueden afectar de forma

relevante a la respuesta clínica a los medicamentos. Con independencia de la condición fisiopatológica o los

medicamentos específicos utilizados en cada paciente, las consideraciones que deben ser tenidas en cuenta con carácter

general en la terapéutica farmacológica de los ancianos son, entre otras, evaluar la utilidad real del tratamiento farma-

cológico, asegurar que el fármaco elegido es el más adecuado para un anciano, utilizar el menor número posible de

fármacos, seleccionar las formas farmacéuticas y vías de administración más idóneas, ajustar la dosis a las condiciones

específicas de cada paciente, informar al paciente o a su cuidador de las razones por las que se prescribe el medicamento

y cuáles son los efectos terapéuticos esperados y cuáles los efectos secundarios a vigilar, ser conscientes de la posibilidad

del incumplimiento terapéutico e instruir a los pacientes y a sus cuidadores sobre lo que deben hacer en caso de olvidar

alguna dosis.

Actualmente, se estima que prácticamente uno de cada dos ancianos toman un medicamento que no es

clínicamente necesario, lo que cuestiona claramente los criterios tradicionales de utilización de medicamentos en esta

población y, especialmente, la polifarmacia. La farmacia comunitaria tiene un relevante papel en el ámbito de la

atención sanitaria de las personas mayores, determinado fundamentalmente por el contacto e interacción continuos

con estos pacientes y, en general, con el conjunto de la población: la farmacia asistencial. Esto la sitúa en una posición

privilegiada para el desarrollo de intervenciones profesionales para optimizar los resultados en salud. En este sentido,

el seguimiento farmacoterapéutico y el servicio personalizado de dispensación (SPD) pueden resultar particularmente

convenientes, por la mejora de la adherencia al tratamiento y la optimización de los resultados.

Introducción

En la actualidad, alrededor de 700 millones de personas son mayores de 60 años, algo así

como el 10% de la población mundial; en 2030 serán 1.400 millones y en 2050 serán 2.000, lo

que supondrá más del 20% de los seres humanos del planeta. Aunque, sin duda, es un dato muy

esperanzador por lo que se refiere a la reducción de la mortalidad precoz e incremento de la

duración de la vida, también implica la necesidad de prestar una mayor atención a las necesidades

particulares de las personas mayores y a los problemas con que se enfrentan muchas de ellas.

En no menor medida, nos debería recordar a todos la contribución esencial que la mayoría

de los hombres y las mujeres de edad pueden seguir haciendo al funcionamiento de la sociedad.

En este sentido, el Secretario General de la Organización de las Naciones Unidas, ONU considera

que no dejar a nadie atrás requiere la comprensión de que las cuestiones demográficas para el

desarrollo sostenible y la dinámica de la población, darán forma a las principales dificultades de

desarrollo que enfrenta el mundo en el siglo XXI. Si nuestra ambición es construir el futuro que

queremos, debemos ocuparnos de la población mayor de 60 años (ONU, 2015).

El Plan de Acción Internacional sobre el Envejecimiento y la Declaración Política aprobada

en la Segunda Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento en abril de 2002 marcó un punto de

inflexión en la forma en que el mundo se enfrenta el desafío clave de la construcción de una

sociedad para todas las edades. El Plan de Acción de Madrid (ONU, 2002) ofreció en aquel

momento una agenda renovada y audaz para el manejo de la cuestión del envejecimiento en el

siglo XXI. Se centraba en tres áreas prioritarias: las personas de edad y el desarrollo, la promoción

de la salud y el bienestar en la vejez, y la garantía de disponer de entornos propicios y favorables.

Aquel Plan de Acción de Madrid representó la primera vez que los gobiernos acordaban vincular

las cuestiones relativas al envejecimiento con otros marcos para el desarrollo social y económico

y los derechos humanos acordados por las Naciones Unidas.

¿Por qué envejecemos? El envejecimiento es un proceso intrínseco, inevitable y actualmente irreversible, que

aumenta la vulnerabilidad del organismo y, por lo tanto, lo hace cada vez menos viable en

términos biológicos.

El envejecimiento puede ser descrito mediante dos procesos aparentemente

independientes, aunque íntimamente conectados. El envejecimiento primarioenvejecimiento primarioenvejecimiento primarioenvejecimiento primario describe el proceso

gradual de deterioro del cuerpo que tiene lugar durante toda la vida y que se basa en parte en

los programas genéticos; en consecuencia, podría pensarse que está programado con

anterioridad. El otro proceso se refiere al envejecimiento secundarioenvejecimiento secundarioenvejecimiento secundarioenvejecimiento secundario o senescenciasenescenciasenescenciasenescencia, que es el

resultado de factores externos, como las enfermedades, las actividades no saludables (consumo

de tabaco y de alcohol, sedentarismo, etc.), la mala nutrición y la exposición a materiales o

entornos peligrosos o adversos, entre otros múltiples; por lo tanto, el envejecimiento secundario

parece tener un carácter más aleatorio que el primario y, en consecuencia, es un proceso difícil

de caracterizar; sin embargo, presenta algunas oportunidades de intervención más factibles –

actualmente – que la actuación sobre la programación genética de nuestras células.

Son numerosos los procesos implicados en el envejecimiento, aunque los mejor

caracterizados son los siguientes:

- La inestabilidad genómicainestabilidad genómicainestabilidad genómicainestabilidad genómica da lugar a la pérdida de información genética y, en muchos casos,

activa los genes favorables para la formación de tumores (oncogenes). Para evitar este

fenómeno, algunos genes expresan proteínas supresoras tumorales para mantener la

estabilidad genómica, por ejemplo, el NADC desacetilasa dependiente de SIRT6. Esta actividad

enzimática, cuando se sobreexpresa, ha demostrado ser capaz de aumentar la vida de los

ratones, probablemente por interacción directa con el remodelador de la cromatina Snf2h en

los sitios de reparación del ADN.

- Actividad de la telomerasaActividad de la telomerasaActividad de la telomerasaActividad de la telomerasa. Los telómeros son secuencias típicas repetitivas que están

presentes en el extremo de los cromosomas, cuya longitud tiene que ser reconstituida

después de cada división celular por una enzima específica, la telomerasa (TERT), cuya

función principal es prevenir la pérdida o la reordenación de los cromosomas.

Sorprendentemente, en los seres humanos, la actividad de la telomerasa disminuye con la

edad limitando la vida replicativa y afectando a la función de las células. Por ejemplo, si se

produce acortamiento de los telómeros en las células madre hematopoyéticas, su función y

la capacidad de diferenciación – y, en su caso, de injerto – se ven comprometidos de manera

significativa. En este sentido, el agotamiento de las células madre agotamiento de las células madre agotamiento de las células madre agotamiento de las células madre es un proceso muy

relevante, ya que estas células son fundamentales para mantener la homeostasis de los

tejidos por la reposición de células perdidas o selectivamente autodestruidas (apoptosis), a

pesar de que solo un pequeño número de células madre necesitan diferenciarse en nuevos

tipos de células, mientras que el resto se limita a la auto-renovación de su población.

- Los cambios epigenéticoscambios epigenéticoscambios epigenéticoscambios epigenéticos se heredan de una generación celular a la siguiente sin necesidad

de cambiar el código genético subyacente. Los dos mecanismos epigenéticos más conocidos

consisten en la transferencia de histonas modificadas específicamente y de los patrones de

metilación del ADN a la siguiente generación; en última instancia, ambos tipos de cambios

epigenéticos pueden activar o reprimir genes. La mmmmetilación del ADNetilación del ADNetilación del ADNetilación del ADN supone la incorporación

de grupos metilo a los dinucleótidos CpG1. Estos dinucleótidos se encuentran a menudo cerca

de los promotores de genes y asociados con los niveles de expresión génica. Hay estudios

que indican que los niveles globales de metilación del ADN aumentan durante los primeros

años de vida y disminuyen durante edad adulta tardía. Recientemente, se han observado

aumentos en la variabilidad de la metilación del ADN con la edad y se han identificado

diversos patrones específicos. También se ha demostrado que ciertos sitios CpG están

altamente relacionados con la edad, en la medida en que los modelos de predicción

utilizando un pequeño número de estos sitios pueden predecir con exactitud la edad

cronológica de la persona. En conjunto, estas observaciones apuntan a la existencia de dos

fenómenos que contribuyen conjuntamente a la producción de cambios en la metilación de

ADN relacionadas con la edad: la deriva epigenética y el reloj epigenético. La derivaderivaderivaderiva

epigenéticaepigenéticaepigenéticaepigenética puede definirse como la tendencia global hacia la metilación del ADN causada

por cambios específicos aleatorios individuales y ambientales durante la vida, mientras que

el relojrelojrelojreloj epigenéticoepigenéticoepigenéticoepigenético se refiere a sitios específicos en el genoma que experimentan cambios

relacionados con la edad entre los individuos y, en algunos casos, a través de los tejidos

(Jones, 2015). Por su parte, las modificaciones postranslacionales de las histonasmodificaciones postranslacionales de las histonasmodificaciones postranslacionales de las histonasmodificaciones postranslacionales de las histonas2222 son un tipo

de modificaciones reversibles que tienen lugar en el extremo amino-terminal de estas

proteínas y que incluyen acetilación de restos de lisina y de arginina, metilación de lisina,

fosforilación de serina y ubiquitinizacion de lisina, entre otras. Estas modificaciones químicas

están mediadas por enzimas como las acetiltransferasas de histonas (HAT), metiltransferasas

de histonas (HMT), desacetilasas de histonas (HDAC) y desmetilasas de histonas (HDM), entre

otras. Aparentemente, la combinación de las diferentes modificaciones de las histonas podría

participar en la regulación de las funciones de la cromatina, en lo que respecta al grado de

compactación, estabilidad genómica, regulación de la expresión génica, etc. (Fernández,

2015).

- Pérdida de la proteostasis. Pérdida de la proteostasis. Pérdida de la proteostasis. Pérdida de la proteostasis. Con la edad, se acumulan en las células productos alterados y

tóxicos derivados del metabolismo proteico. Estos pueden ser debidos a la degradación o a

un plegamiento inadecuado (en este caso, debido al deterioro de la función de las

chaperonas) de las proteínas, o incluso a la presencia de sustancias xenobióticas (ajenas a la

propia célula). En circunstancias normales, las células pueden deshacerse de estos productos

e incluso tienen el potencial de reparar algunas de las moléculas dañadas.

Desafortunadamente, durante el proceso de envejecimiento, la función de muchas de estas

vías de reparación y eliminación disminuye, lo que provoca acumulación de materiales

inútiles que acaba afectando al conjunto del metabolismo celular.

- Disfunción mitocondrial.Disfunción mitocondrial.Disfunción mitocondrial.Disfunción mitocondrial. Las mitocondrias son orgánulos de generación de energía y son el

lugar donde se producen algunas de las reacciones oxidativas más agresivas dentro de la

célula. Debido a este microambiente intensamente oxidativo, las mutaciones somáticas del

genoma mitocondrial son comunes, lo que en última instancia perjudica su función. En este

sentido, casi todas las teorías actuales de envejecimiento atribuyen como una de las causas

fundamentales del envejecimiento la acumulación de daño molecular provocado

1 La forma más común de la metilación del ADN implica la adición de un grupo metilo a la citosina 5 'de dinucleótidos CG (citosina-

guanina), referido como CpG. Los dinucleótidos CpG se encuentran distribuidos de manera asimétrica en el genoma humano. De

hecho, las regiones promotoras de muchos genes tienen una elevada densidad de estos CpG, agrupándose en unas estructuras

denominadas islas CpGs. En células sanas, estas islas CpG están generalmente no metiladas; sin embargo, muchas de ellas se

hipermetilan aberrantemente en cáncer. La hipermetilación de islas CpG se asocia normalmente con la represión del gen en el que

se encuentran; por tanto, cuando la hipermetilación ocurre en genes supresores tumorales, favorece de forma específica el proceso

tumoral.

2 Las histonas son pequeñas proteínas presentes en el núcleo celular. Tiene un carácter muy básico, lo que les facilita unirse al ADN para

ejercer su función de empaquetarlo formando parte de la cromatina. Las histonas son de dos tipos: H1 (ó H5) y las histonas nucleosómicas;

éstas son más pequeñas (100-135 aminoácidos) y forman los nucleosomas al enrollar ADN sobre un grupo de ellas.

principalmente por las especies reactivas de oxígenoespecies reactivas de oxígenoespecies reactivas de oxígenoespecies reactivas de oxígeno (reactive oxygen species, ROS), sin excluir

el papel de la acumulación de proteína amiloide, de productos finales de glucosidación y de

lipofucsina3 (Sergiev, 2015). Por otro lado, la población mitocondrial no es homogénea, ya

que está compuesta por las localizadas debajo de la membrana del sarcolema

(subsarcolémicas, SS) o entre las miofibrillas (intermiofibrilares, FMI). Estas dos poblaciones

mitocondriales exhiben diferentes características energéticas y pueden ser afectadas de

forma diferente por los estímulos fisiológicos. Por ejemplo, en los sujetos humanos obesos la

progresión del envejecimiento se acompaña de un aumento de la eficiencia de las

mitocrondrias SS y FMI, pero el daño oxidativo incrementado sólo se produce en la población

SS (Crescenzo, 2015).

- La comunicación intercelularcomunicación intercelularcomunicación intercelularcomunicación intercelular permite la sincronización de toda la población de células dentro

de un tejido. El impacto del envejecimiento en este proceso se debe a los procesos locales

inflamatorios que limitan dicha comunicación, como consecuencia de la liberación de

citosinas y otros mediadores por parte de las otras células del propio tejido o de las células

inmunológicas. La inflamacióninflamacióninflamacióninflamación causa envejecimiento y representa un proceso a nivel celular

crucial que podría llevar a la disfunción de múltiples sistemas fisiológicos y la disfunción

posterior a nivel global de organismo. La inflamación no sólo acelera el envejecimiento sino

que también desempeña un papel importante en la patogénesis y progresión de las

enfermedades relacionadas con la edad. Por ejemplo, la vía de señalización de la interleucina-

6 (IL-6) está relacionada causalmente con las enfermedades coronarias. En definitiva, la

biología del envejecimiento ejerce su mayor influencia en la patogénesis de las enfermedades

crónicas a través de la inflamación (Wu, 2015)

- Sensibilidad a los nutrientes.Sensibilidad a los nutrientes.Sensibilidad a los nutrientes.Sensibilidad a los nutrientes. La restricción calórica es un reconocido medio para prolongar la

vida útil de numerosos organismos, influyendo en la actividad metabólica de las células.

Ciertos mutantes del gusano C. elegans particularmente longevos permitieron identificar la

insulina y el IGF-1 como importantes vías de señalización para la detección de nutrientes y su

relación la longevidad.

El reloj circadiano permite sincronizar el metabolismo y la fisiología de un organismo para

mejorar la aptitud y optimizar el gasto de energía. Esto mejora el funcionamiento de un

organismo al ayudar a evitar daños en sus células y la acumulación de productos tóxicos.

Desafortunadamente, el reloj circadiano tampoco es resistente al proceso de envejecimiento y

sus capacidades de sincronización declinan de manera constante.

Cabe indicar que, desde una perspectiva estrictamente biológica, quizás no sea necesario

mantener un organismo en perfectas condiciones después de que éste pierda su capacidad

reproductiva. De hecho, no se ha observado que la existencia de programas de suicidio celular

selectivo del tipo de los que permiten la eliminación de las células superfluas en el cuerpo (como

la apoptosis), afecten a la esperanza de vida. Sin embargo, ambas tendencias en conjunto

(disminución del reloj circadiano y el aumento de los cambios relacionados con la edad) producen

una acumulación de daños que finalmente aumenta el riesgo de muerte. Por lo tanto, si fuese

posible volver a sincronizar el reloj circadiano en un organismo viejo y reconstituir al menos parte

de los programas de control de daños, podrían limitarse los problemas relacionados con la edad,

particularmente en el cerebro (Fonseca, 2015).

¿Por qué las hembras de algunas especies animales dejan de ser fértiles mucho antes del

final de su vida? Es cierto que para muchas especies en cautiverio, la vida post-reproductiva es

simplemente un epifenómeno de vida artificialmente alargada. Sin embargo, en poblaciones

naturales de seres humanos, así como de algunos cetáceos e insectos, la senescencia

3 La lipofucsina es un pigmento marrón que queda tras la descomposición y eliminación de los glóbulos sanguíneos dañados. La

lipofucsina se encuentra particularmente en el miocardio y los músculos lisos, y es conocida como el pigmento del envejecimiento.

reproductiva ocurre mucho más rápido que el envejecimiento somático y las hembras presentan

prolongados periodos de vida post-reproductivos. Esto ha sido justificado – y hay evidencia

experimental de ello – de que las madres y abuelas proporcionan beneficios de supervivencia y

reproductivos importantes para sus hijos y nietos (Croft, 2015).

En general, los genomas de los animales superiores codifican los sistemas de memoria de

exposición para mejorar la supervivencia y la capacidad de reproducción, proporcionando

mecanismos para que cada individuo sea capaz de enfrentarse a los retos de la supervivencia.

Estos sistemas son inherentemente sistemassistemassistemassistemas redoxredoxredoxredox, que ha ido surgiendo durante la evolución de

los sistemas complejos, con el oxígeno (O2) como un determinante importante de la

bioenergética, el metabolismo, la organización estructural, la defensa y la reproducción. La

flexibilidad de este sistema disminuye desde la concepción en adelante debido a la diferenciación

y respuestas acumuladas frente al medio ambiente (exposoma). La teoríateoríateoríateoría redoxredoxredoxredox del del del del

envejecimientoenvejecimientoenvejecimientoenvejecimiento supone que el envejecimiento es un descenso en la plasticidad de la interacción

genoma-exposoma que se produce como consecuencia de la ejecución de los sistemas de

memoria de diferenciación y de exposición. Concretamente, supone que el estrés oxidativo es

una interrupción de la función de los circuitos redox biológicos causados por reacción específica

con los elementos tiólicos (-SH) redox-sensibles, vías alteradas de transferencia de electrones o

la interrupción de los mecanismos de compuerta que controlan el flujo a través de estas vías

(Jones, 2015).

Por otro lado, los mecanismos moleculares que subyacen a la correlacióncorrelacióncorrelacióncorrelación entre el tamaño entre el tamaño entre el tamaño entre el tamaño

corporalcorporalcorporalcorporal y la longevidady la longevidady la longevidady la longevidad de cada especie siguen siendo desconocidos, aunque se han propuestos

argumentos evolutivos para explicar esta relación. Por ejemplo, las especies más pequeñas

tienden a ser más propensas a la depredación en el ambiente natural y, por lo tanto, parece haber

una presión selectiva para reproducirse temprano en la vida. También se ha sugerido que la tasa

metabólica es la base de esta relación, dado que los animales pequeños tienden a tener una

mayor tasa metabólica relativa4. También la relación entre el tamaño corporal y la longevidad se

invierte cuando se comparan individuos dentro de la misma especie: los individuos más pequeños

tienden, en término medio, a vivir más tiempo. Los perros domésticos ofrecen un buen ejemplo

de ello: las razas pequeñas – como la chihuahua – tienden a vivir el doble de tiempo que las razas

más grandes, como el gran danés; en los perros uno de los mayores predictores de tamaño del

cuerpo es el nivel de factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1). Aunque menos pronunciado

que en los perros, la relación entre el tamaño corporal más pequeño y el aumento de la esperanza

de vida también existe en los seres humanos, y un estudio reciente sugiere que las tasas de

enfermedades relacionadas con la edad, incluyendo el cáncer y la diabetes, son menores en las

personas con algún grado de deficiencia en la señalización de la hormona del crecimiento (Pit,

2015).

La mente y el envejecimiento: resiliencia vs. demencia Cabe preguntarse si el envejecimiento humano es un proceso homogéneo o, en cambio,

resulta de procesos complejos combinados que evolucionan de forma ocasionalmente

estocástica o, incluso, dependiendo de aspectos o actitudes psicológicas particulares.

La resilienciaresilienciaresilienciaresiliencia, entendida como la capacidad de un ser vivo para sobreponerse a los

fenómenos adversos y al dolor emocional, ha sido objeto de investigación y de ésta se deducen

varias ideas esenciales. La primera es que la capacidad de recuperación se mantiene durante la

edad avanzada, proporcionando así una base para la continuidad del funcionamiento y desarrollo

a través de éxito para hacer frente a los efectos nocivos de los riesgos de la vida y adversidades;

este es uno de los principios o supuestos del paradigma de vida útil. La segunda idea es que el

afrontamiento se entiende como la gestión, la resistencia y la recuperación de los efectos

negativos del estrés. En la vejez, las adversidades o los riesgos pueden adoptar la forma de

4 A título de ejemplo, baste indicar que el ritmo cardiaco de una rata es entre 8 y 10 veces más rápido que el de un ser humano.

experimentar la enfermedad y la muerte de un ser querido, la pérdida de prestigio e incluso la

aparición de eventos incontrolables que afectan a los familiares. La tercera idea importante es

que la capacidad para hacer frente a los riesgos y la adversidad requiere recursos individuales,

como la buena salud, el mantenimiento de la actividad, el funcionamiento, el optimismo, la alta

autoestima, la flexibilidad, el sentido de la vida, el control interpersonal y la

religiosidad/espiritualidad; también requiere recursos sociales, tales como la integración en la

comunidad, el mantenimiento de un rol social, la participación social y los recursos que ofrecen

las redes sociales. Todas ellas destacan como variables dependientes e independientes

relacionadas con la capacidad de recuperación (Fontes, 2105).

Estrechamente ligado con la resiliencia – o, más bien, con su ausencia – está el suicidio o,

lo que es mucho más frecuente, el intento de suicidintento de suicidintento de suicidintento de suicidioioioio; es decir, cualquier acto realizado por

personas que tengan – al menos aparentemente – la intención de quitarse la vida, pero que no

resultan en muerte. Estas acciones suelen estar relacionados con la incapacidad emocional de los

individuos para identificar alternativas viables para la solución de sus conflictos y sufrimientos,

para los que la muerte parece ser la única salida. Una serie de factores se asocian con riesgo de

suicidio e incluyen enfermedades incapacitantes físicamente, las enfermedades mentales, el

abuso de alcohol y de sustancias adictivas, así como los problemas familiares y socioeconómicos.

La vejez puede acumular varias de las causas de intento de suicidio antes mencionadas. En

este sentido, la Asociación Americana de Suicidología estima que entre la población general hay

una muerte consumada en cada veinticinco (1:25) intentos de suicidio; entre los jóvenes, la

relación es de aproximadamente uno por cada 100 a 200 intentos (1:100-200), mientras que

entre las personas de edad, la proporción es de 1:4; es decir, la actitud auténticamente suicida

en los ancianos es notablemente más sincera que la de los adultos jóvenes. Los factores causales

más importantes para los intentos de suicidio entre los ancianos son las enfermedades

degenerativas y crónicas, la dependencia física, los trastornos mentales y el sufrimiento

emocional. En concreto, la depresión es la causa más relevante, generalmente combinada con el

sufrimiento físico crónico, la soledad y los conflictos familiares (Minayo, 2015).

Los trastornos afectivos parecen estar asociados con un mayor riesgo de desarrollar

demencia; en este sentido, la depresión puede ser a la vez un pródromo y un factor de riesgo

para la demencia. Durante mucho tiempo se ha sospechado que los trastornos afectivos están

asociados con el desarrollo de alteraciones cognitivas, pero su papel como factores de riesgo no

había sido adecuadamente dilucidado. Una revisión sistemática de estudios de casos y controles,

y de estudios de cohortes sobre el riesgo de desarrollar demencia en personas con trastornos

afectivos (Da Silva, 2013) confirmó el mayor riesgo de desarrollar demencia en las personas con

depresión. En concreto, cuanto mayor frecuencia y mayor gravedad de los episodios depresivos

tanto más parece aumentar el riesgo. Sin embargo, los datos son contradictorios con respecto a

si existe una diferencia en el riesgo en función del inicio temprano o inicio de la depresión.

La enfermedad de Alzheimerenfermedad de Alzheimerenfermedad de Alzheimerenfermedad de Alzheimer se incluye dentro de un conjunto de patologías denominadas

genéricamente como demenciasdemenciasdemenciasdemencias, un término que hace alusión a la pérdida de las funciones

intelectuales superiores, de manera que afecta o impide el desarrollo de las actividades de la vida

diaria de la persona afectada. La demencia es un síndrome, es decir, un conjunto definido de

síntomas cuyo origen puede estar en diferentes enfermedades. Puesto que hay una merma de

las funciones cognitivas, se asume que el sujeto tenía previamente unas determinadas

capacidades, que se han deteriorado; por lo tanto, se trata de un proceso adquirido, por lo que

las demencias se diferencian del retardo en el progreso mental asociado a patologías congénitas

(síndrome de Down, etc.). No obstante, los pacientes con patologías congénitas que afectan al

desarrollo intelectual también pueden experimentar cuadros de demencia, por lo que pueden

perder parte de las habilidades intelectuales adquiridas en su desarrollo.

La demencia implica un deterioro persistente y progresivo de las funciones cerebrales

superiores de tipo cognitivo, variable según el tipo de demencia pero con especial afectación de

la memoria, de la capacidad de expresarse y comunicarse adecuadamente, de la orientación, de

la capacidad de cálculo y de la percepción espacial. Dicho deterioro conlleva una merma

significativa de la autonomía del enfermo, de su capacidad para organizar su vida cotidiana y de

llevar una vida familiar, laboral y social autónoma, haciéndose cada vez más dependiente de los

demás, así como un detrimento de la actividad social, laboral y de ocio del paciente y sus

cuidadores. Todo ello conduce inevitablemente a un estado de dependencia total y, finalmente,

a la muerte.

Las estadísticas demuestran que las distintas formas de demencia constituyen la principal

causa de discapacidad y dependencia en el anciano, y conllevan una morbilidad y mortalidad muy

importantes, lo que supone un coste económico, social y sanitario de primera magnitud, que en

España recae principalmente en los familiares. En España, a pesar de que las quejas de memoria

son el principal motivo de consulta en neurología, en personas mayores de 65 años la demencia

parece estar claramente infradiagnosticada, sobre todo en sus estadios iniciales, posiblemente

por una insuficiente concienciación familiar y de los propios profesionales sanitarios. Por otro

lado, las infraestructuras sanitarias y sociales de atención a este tipo de pacientes son todavía

muy deficientes, aunque tal deficiencia es parcialmente suplida por la formidable labor de

asociaciones de familiares y cuidadores de estos pacientes, y de otras organizaciones no

gubernamentales (Cuéllar, 2012).

La incidencia anual estimada de demencia en España es de 10,6 nuevos casos por 1000

pacientes-año, correspondiendo 7,4 a enfermedad de Alzheimer, 1,4 a demencia de origen

vascular y el resto a otras formas de demencia. Es decir, aproximadamente el 70% de los nuevos

casos de demencia diagnosticados se trata de cuadros de enfermedad de Alzheimer. A pesar de

ser una etiología menos frecuente, cabe destacar que la prevalencia acumulada de demencia en

los pacientes con enfermedad de Parkinson de más de 10 años de evolución es del 75%; es decir,

3 de cada 4 de los enfermos de Parkinson previsiblemente desarrollarán demencia a lo largo de

su enfermedad.

Por edad, los valores reportados en diferentes estudios epidemiológicos muestran una

clara tendencia creciente con la edad: 5,4-9,3 en el tramo de 65 a 69 años, 9,7-17,6 (70-74), 13,5-

33,3 (75-79), 38-59,9 (80-84) 58,6-104,1 (85-90) y 89,4-179,8 (90-94). A escala mundial el número

de nuevos casos de demencia que aparecen cada año de unos 7,7 millones, de los que 1,5

millones se producen en la Unión Europea, 850.000 en Norteamérica y cerca de 400.000 en

Latinoamérica.

Por su parte, la prevalencia actual de la demencia es del 0,5% de la población mundial, lo

que implica que hay algo más de 37 millones de personas afectadas, con unos 7 millones en la

Unión Europea, 4,4 en Norteamérica y 3,1 millones en Latinoamérica. En términos porcentuales

relativos a la población mayor de 60 años, la prevalencia es del 5-7% es escala mundial, del 7% en

la Unión Europea, 8,5% en Norteamérica y del 6,5% en Latinoamérica. En España la prevalencia

actual de la demencia es del 4,2% para la población entre 65 y 74 años, del 12,5 % entre 75 a 84

años y 28 % para aquellos de más de 85 años. En términos globales, la prevalencia de demencia

en España es 1,5 veces mayor entre las mujeres que entre los varones. En términos absolutos,

afecta a entre 500.000 y 800.000 pacientes en España y repercute en la vida diaria de 3,5 millones

de personas, entre familiares y cuidadores. Las previsiones, además, apuntan a que en el año

2050 la cifra de enfermos se habrá duplicado, ya que la edad es uno de los principales factores

de riesgo.

Se estima que la prevalencia de la enfermedad de Alzheimer se multiplica por dos cada 6,3

años en Europa y cada 5,6 años en Latinoamérica, previéndose que en el año 2030 la población

mundial afectada alcanzará los 65 millones, llegando a 115 millones en 2050. Las previsiones

correspondientes a la Unión Europea cifran en 7-10 millones los pacientes en 2030 y en más de

13 millones en 2050. Se calcula que en España uno de cada tres españoles tendrá más de 65 años

en el año 2050, por lo que si no se modifica la prevalencia porcentual de demencia en este grupo

de edad, el panorama es realmente preocupante. En Estados Unidos se estima que en 2050 la

cifra de pacientes, solo de enfermedad de Alzheimer, llegue hasta los 11-16 millones.

De acuerdo con la Asociación Americana de Alzheimer, uno de cada tres adultos de más de

65 años de edad muere con la enfermedad de Alzheimer u otra demencia relacionada. Entre 2000

y 2010, la mortalidad por enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular, y el VIH ha

disminuido, mientras que el número de muertes atribuidas a la enfermedad de Alzheimer se han

incrementado en un 68%. En 2030, alrededor de 9 millones de adultos en los Estados Unidos

padecerán esta enfermedad, sin considerar otras demencias.

Frente a todos los factores de riesgo modificables para la enfermedad de Alzheimer

(incluyendo la diabetes, la hipertensión, la obesidad, el tabaquismo, la depresión, la falta de

actividad física, cognitiva y la inactividad), se estima que la actividad física es la medida más

eficiente para luchas contra la enfermedad, hasta el punto de que podría prevenir hasta de

230.000 casos en los Estados Unidos.

Durante el ejercicio, aumenta el flujo sanguíneo cerebral, aunque de forma dependiente

según el modo y la intensidad del ejercicio. Durante el ciclo de estado estacionario, por ejemplo,

el flujo sanguíneo cerebral aumenta globalmente en paralelo con el gasto cardíaco y el consumo

de O2, a pesar del hecho de que la presión arterial media se mantiene constante. El principal

aumento en el flujo sanguíneo cerebral regional corresponde a las redes neuronales asociadas

con la gestión central y las fibras aferentes del músculo esquelético. Por lo tanto, la elevación en

el flujo sanguíneo cerebral al comienzo del ejercicio no es simplemente debido al aumento en el

gasto cardíaco, sino también debido a cambios en el metabolismo del cerebro para suministrar

aumento de la activación neural. El flujo sanguíneo cerebral durante el ejercicio también depende

de la intensidad del ejercicio. Durante el ejercicio de intensidad baja o moderada, el flujo de

sangre a través de la arteria carótida, la arteria vertebral y la arteria cerebral media aumenta en

los seres humanos sanos. Sin embargo, no está claro que el ejercicio regular eleve crónicamente

el flujo sanguíneo cerebral en reposo (Barnes, 2015).

Una situación mental que cada vez está recibiendo una mayor atención es el denominado

deterioro cognitivo levedeterioro cognitivo levedeterioro cognitivo levedeterioro cognitivo leve (DCL)(DCL)(DCL)(DCL), habitualmente conocido como predemencia,predemencia,predemencia,predemencia, una condición común

entre los ancianos. Se caracteriza por el deterioro reversible de la memoria, la atención y la

función cognitiva que está más allá de lo que se espera en base a la edad y nivel de estudios, pero

sin entrar de lleno en la definición de demencia. El DCL no interfiere significativamente con las

actividades diarias de las personas, pero puede actuar como un nivel de transición de la evolución

de la demencia, con un rango de conversión del 10-15% por año; no obstante, cerca de la mitad

(hasta un 44%) de los pacientes diagnosticados de deterioro cognitivo leve en la primera visita,

volverá a la normalidad después de un año (Eshkoor, 2015).

Envejecimiento y esperanza de vida Se define como esperanza de vida el número medio de años que esperaría seguir viviendo

una persona de una determinada edad en caso de mantenerse el patrón de mortalidad por edad

actualmente observado. Obviamente, cuando la referencia es el momento del nacimiento, se

habla de esperanza de vida al nacer, que es el parámetro más habitualmente utilizado, aunque

no siempre es el más útil o descriptivo en términos biosanitarios. Puesto que este patrón es muy

improbable que se mantenga constante durante muchas décadas (dado lo imparable de la

evolución científica y tecnológica, de los hábitos de vida, etc.), la esperanza de vida al nacer nos

informa sobre el estatus biosocial que hay en el momento de la estimación, no sobre el que habrá

en un futuro lejano (Cuéllar, 2015).

Por lo dicho anteriormente, cuanto mayor sea la edad desde la que se estima la esperanza

de vida, tanto más realista será su cuantificación; es decir, más próxima a la situación específica

de la población en el momento en que se estudia. Así, por ejemplo, en España la esperanza de

vida a los 50 años para una mujer en 2012 era según el Instituto Nacional de Estadística (INE) de

36,2 años; es decir, se estima que las mujeres que cumplieran los 50 años en 2012 llegarán a

cumplir – en términos globales – los 86,8 años, en lugar de los 85,1 años de la esperanza de vida

al nacer en 2012; si en este año tenían 70, su esperanza de vida será de 18,1 años más y, por

tanto, llegarán a los 88,1 años, y las mujeres españolas que en 2012 cumplieron los 90 años, se

espera que alcancen, en término medio, los 94,8 años (+4,8).

Si tomamos los mismos ejemplos para los varones españoles, en 2012 su esperanza de vida

al nacer era de 79,4 años, a los 50 años de edad era de 31,0 años más (llegando a los 81,0), a los

70 de 18,1 (88,1) y a los 90 de 4,1 (94,1). Si se compara con los datos correspondientes a las

mujeres, se observa una diferencia significativa entre los dos sexos: las mujeres españolas tenían

en 2012 una esperanza de vida al nacer 5,7 años mayor que la de los varones, siendo de 5,2 a los

50 años y de 3,3 a los 70. A esta diferencia en años de la esperanza de vida a distintas edades de

la mujer y la del hombre se conoce como brecha de género.

En España, según el Instituto Nacional de Estadística, la brecha de génerobrecha de génerobrecha de génerobrecha de género a favor de la

mujer aumentó hasta alcanzar un máximo a mediados de los años noventa del pasado siglo, como

consecuencia de una mortalidad femenina menos elevada asociada a factores biológicos (los

estrógenos circulantes en las mujeres en edad fértil reducen la morbimortalidad cardiovascular),

estilos de vida (mejor nutrición, menos agresividad, etc.) y conductas de riesgo (menos

adicciones, etc.). Sin embargo, esta brecha en la esperanza de vida al nacer se ha ido reduciendo

ligeramente en las dos últimas décadas, pasando de 7,3 años en el año 1992 a 6,8 años en el año

2001 y a 6,0 años en el año 2012. Un fenómeno que se debe al mayor incremento relativo de la

esperanza de vida en los varones, con respecto al de las mujeres españolas.

Decíamos anteriormente que el valor de la esperanza de vida al nacer en 2012 informa

realmente sobre las condiciones imperantes en el momento del nacimiento (2012), no de las que

hayan al final – en términos estadísticos – de la vida. Sin embargo, también se hacen proyecciones

a largo plazo y, en este sentido, la esperanza de vida al nacer calculada por el INE para la población

española establece que un niño que nazca en 2015 tendrá una esperanza de vida de 79,8 años

(79,3 en 2012) frente a los 85,5 años de una niña (85,2 en 2012), lo que significa una brecha de

género de 5,7 años (5,8 en 2012). Esta misma proyección a largo plazo prevé una esperanza de

vida al nacer en 2020 de 81,0 (niños) y 86,4 años (niñas), con una brecha de género de 5,4 años;

en 2030 serían de 83,1 (niños) y 87,9 años (niñas), con una brecha de 4,8 años, en 2040 serían de

85,0 (niños) y 89,4 años (niñas), con una brecha de 4,4 años y en 2050 serían de 86,7 (niños) y

90,6 años (niñas), con una brecha de 3,9 años.

Otro tanto puede decirse de las proyecciones a largo plazo realizadas por el INE sobre la

esperanza de vida a los 65 años. Mientras que en 2012 la esperanza de vida para los varones con

esta edad eran de 18,5 años (totalizando 83,5) y para las mujeres de 22,4 (87,4), con una brecha

de género de 3,9 años, en 2020 se prevé que serán de 19,7 (84,7), 23,5 (88,5) y 3,8 años; en 2030

serán de 21,2 (86,2), 24,8 (89,8) y 3,7 años; en 2040 serán de 22,6 (87,6), 26,1 (91,1) y 3,5 años,

y en 2050 serán de 23,9 (88,9), 27,2 (92,2) y 3,3 años.

Según datos del censo obtenidos del Instituto Nacional de Estadística (INE, 2015), a 1 de

enero de 2015, el 17,5% de la población española tenía 65 años o más, un 42,8% (3.465.947) eran

varones y el 57,2% (4.648.745) mujeres. Es decir, hay en España 1,2 millones más de mujeres que

de hombres que entran dentro la calificación oficial de ancianos. Esta desproporción aumenta

con la edad, hasta el punto de que solo el 39,1% de las personas de 75 o más años son varones

(1.675.650), frente al 60,9% que son mujeres (2.608.937); con 85 o más años, la proporción de

varones es aún menor: 32,3 vs. 67,7%. Es decir, dos de cada tres personas con 85 o más años son

mujeres. Estos datos contrastan con los globales, en los que el 49,1% (22.820.775) son varones y

el 50,9% son mujeres (23.619.089).

Según datos Observatorio Mundial de la Salud (Organización Mundial de la Salud, OMS), la

esperanza de vida al nacer de las mujeres españolas solo estaría superado por Japón (87 años),

Andorra (86) y Mónaco (86). En el extremo opuesto, los últimos 20 puestos de la clasificación,

entre los 198 países que forman parte de la OMS, los ocupan países africanos, oscilando entre los

59 años de Níger y los 46 de Sierra Leona. En cuanto a los varones, los datos comparados de

España (79,5) son menos sobresalientes que los correspondientes a las mujeres, ocupando el

puesto 17; en esta clasificación, los primeros corresponden a San Marino (82), Suiza (81), Islandia

(81) y Australia (81). La situación en la parte inferior (de menor esperanza de vida) viene

protagonizada también por una veintena de países africanos, desde los 56 años de Uganda hasta

los 45 de Sierra Leona.

Por lo que respecta a los datos relativos a la esperanza de vida a los 60 años en las mujeres,

la clasificación del Observatorio Mundial de la Salud también coloca a España en la 4ª posición

(27 años), solo por detrás de Japón (29), Andorra (28) y Singapur (27); datos que están muy

alejados de los 13 años de Sierra Leona, o los 15 de Burkina Faso, Guinea-Bissau o Chad. Por lo

que respecta a los varones españoles, ocupan la posición 27ª (22 años) en una clasificación

encabezada por Suiza, Islandia, San Marino y Australia (24); en cualquier caso, muy por encima

de los 12 años de Sierra Leona, o los 13 de Papúa Nueva Guinea, Guyana, Eritrea o Kazajistán.

Es obvio que el concepto de vida humana es algo que desborda el simple parámetro que

describe estadísticamente la supervivencia media global de la población en un periodo

determinado. Aunque, sin duda, es un indicador muy valioso, la esperanza de vida refleja solo una

parte de la realidad; una realidad que, por otro lado, difiere notablemente por regiones, tramos

de edad, nivel de ingresos, nivel educacional, etc. Por este motivo, cuando se pretende estudiar

el perfil vital de las poblaciones, al menos en lo que se refiere a la salud, se recurre a otros

indicadores más precisos y, particularmente a lo que se denomina esperanza de vida saludableesperanza de vida saludableesperanza de vida saludableesperanza de vida saludable (o

años de vida saludable; en inglés, HLY: Healthy Life Years), un parámetro estadístico que pretende

reflejar el promedio de años que una población específica, en un periodo determinado, puede

esperar vivir con buena salud, entendiendo como tal la ausencia de discapacidad o de limitaciones

relevantes en el funcionamiento cotidiano de las personas.

Por supuesto, el cálculo de este indicador es aún más complejo que el de la esperanza de

vida convencional; para su estimación estadística, las organizaciones (OMS, Eurostat, INE, etc.),

consideran múltiples causas de discapacidad y encuestas de salud, entre otras informaciones.

Para ilustrar la complejidad de este cálculo, baste indicar que la OMS hizo para preparar sus

estadísticas en 2009 un análisis de 135 causas de discapacidad en 17 regiones del mundo y en 69

encuestas de salud, realizadas en 60 países. En definitiva, la esperanza de vida saludable, también

denominada esperanza de vida libre de discapacidad (EVLD; en inglés DFLE: disability-free life

expectancy), combina información sobre mortalidad y morbilidad, para ofrecer una visión más

realista (humanística) de la vida de los colectivos de personas. En definitiva, la falta de una

definición estándar de lo que podríamos denominar como esperanza de saludesperanza de saludesperanza de saludesperanza de salud limita la

comparabilidad de los diferentes registros y su potencial para proporcionar información útil en

las políticas sanitarias (Pongiglione, 2015).

Las mujeres de la Unión Europea padecerán una media de 21 años de vida no saludable,

frente a 16 los varones. Esto tiene como primera derivada que la brecha de género entre mujeres

y varones que existe en la esperanza de vida global (5,6 años más para las mujeres europeas)

queda reducida muy sustancialmente cuando nos referimos a vida saludable; en definitiva, la

esperanza de vida saludable media para las mujeres de la Unión Europea es de 62,1 años, frente

a los 61,5 de los varones. Esto tiene notables implicaciones de índole social y económica (además

de las sanitarias y, obviamente, de las personales), dado la media de 21 (mujeres) y 16 (varones)

años de vida no saludables. Es decir, estadísticamente nuestras niñas nacidas en 2012 serán más

longevas que nuestros niños, pero padecerán más años de discapacidad y dependencia.

Aunque las mujeres españolas son las más longevas de la Unión Europea y los hombres

están entre los tres más longevos, esta situación privilegiada lo es menos al considerar los años

de vida no saludables. En efecto, las españolas ocupan la 8ª posición (sobre 28) por esperanza de

vida saludable, y los españoles descienden al puesto 12º. Esto nos lleva a la aparente paradoja de

que los españoles, que tienen una esperanza de vida alrededor de 8 años más que los búlgaros,

sin embargo tienen prácticamente la misma esperanza de vida saludable (65,8 vs. 65,7 años en

mujeres, y 64,8 vs. 62,1 en varones). A nivel europeo, las primeras posiciones, tanto en mujeres

como en varones, pasan a ocuparlas Malta y Suecia, por encima de los 70 años de vida saludable

en ambos casos.

La brecha de género no sólo se percibe en los países tecnológicamente avanzados, de baja

mortalidad, como los de Europa, Japón o América del Norte, sino que esta diferencia sexual se

mantiene entre los países de bajas y altas tasas de mortalidad, tanto actualmente como a través

de la historia. Esta ventaja de las mujeres frente a los hombres en cuanto a supervivencia no

parece ser debida a la protección frente a una o unas pocas enfermedades; de hecho, las tasas

de mortalidad femeninas son inferiores a las masculinas para la práctica totalidad de las

principales causas de muerte, con la notable excepción de la enfermedad de Alzheimer, a las que

las mujeres son más propensas (proporción 1,5:1 en España). Sin embargo, a pesar de esta sólida

ventaja en la supervivencia, las mujeres en todos los países del mundo sufren una peor salud

durante toda la vida. Todavía hoy desconocemos los mecanismos biológicos que subyacen a una

mayor supervivencia femenina o la peor salud de la mujer (Austad, 2015). En resumen, las

mujeres viven más y los varones viven con más salud… pero no sabemos por qué.

Envejecimiento y cambios orgánicos Los cambios ocasionados por el envejecimiento no afectan de modo idéntico ni con la

misma intensidad a todos los individuos. Incluso en un mismo individuo, la velocidad y forma de

estas modificaciones tampoco afectan por igual a todos sus órganos y sistemas. En concreto, una

enfermedad crónica en los adultos mayores por lo general sigue un curso que es menos

predecible que en los individuos más jóvenes. Se observan con frecuencia en los adultos mayores

variaciones inexplicables en la incidencia de la enfermedad, su pronóstico, sus respuestas

terapéuticas y toxicológicas. Esta heterogeneidad plantea enormes desafíos a los sistemas de

“talla única” de atención sanitaría actuales, e impone la necesidad de una gestión más

personalizada de las enfermedades crónicas en los adultos mayores. La biología del

envejecimiento influye decisivamente en el desarrollo y progresión de la mayoría de las

enfermedades crónicas (Wu, 2015).

Básicamente, el organismo humano está compuesto de grasa, tejido magro (músculos y

órganos), huesos y agua. A partir de los 30 años de edad, las personas tienden a perder tejido

magro; en concreto, los músculos, el hígado, los riñones y otros órganos pierden progresivamente

células en un proceso que genéricamente es conocido como atrofia.... Por otro lado, los huesos

experimentan un progresivo esponjamiento (que implica una mayor debilidad estructural), como

consecuencia de la reducción de la proporción de sales minerales, particularmente calcio;

finalmente, y en parte debido a todo lo anterior, el contenido en agua también experimenta una

sensible pérdida. Todo ello tiene como consecuencia complementaria el que la cantidad de grasa

corporal aumente de manera constante a partir de los 30 años, con tendencia a acumularse en

la zona abdominal y en las caderas, así como alrededor de los órganos internos. Por el contrario,

la capa de grasa subcutánea se vuelve más delgada y eso hace (junto con otros factores, como el

contenido y la calidad del colágeno dérmico) que las arrugas se manifiesten con mayor amplitud

y profundidad.

Otro elemento fundamental que caracteriza al envejecimiento es la progresiva reducción

de la estatura, que se hace más marcada en las personas de edad muy avanzada. Se trata de un

fenómeno que afecta tanto a varones como a mujeres y es la consecuencia de la combinación de

varios elementos orgánicos: envejecimiento en huesos, músculos y articulaciones. Las personas

suelen perder alrededor de 1 cm cada 10 años a partir de los 40, acelerándose por encima de los

70 años. Asimismo, los hombres suelen aumentar de peso hasta más o menos los 55 años y luego

comienzan a bajar, posiblemente como consecuencia de la disminución de la producción de

testosterona. Por su parte, las mujeres suelen aumentar de peso hasta los 65 años y luego

comienzan a bajar.

Sin embargo, perder peso no significa exactamente adelgazar, ya que frecuentemente la

pérdida de peso asociada al envejecimiento se debe en buena parte, como hemos visto, a que el

tejido muscular magro es reemplazado por tejido graso (menos pesado que el muscular, el cual

tiene más agua). De ahí la importancia que mantener unos adecuados hábitos alimentarios y de

actividad física, ya que la pérdida de masa corporal, la mayor rigidez de las articulares y la pérdida

de contenido mineral óseo dificulta el desplazamiento y ello, junto con la progresiva acumulación

de grasa especialmente en algunas partes del cuerpo, pueden dificultar los movimientos y el

equilibrio corporal, incrementando el riesgo de caídas y fracturas óseas (Minaker, 2011).

Gasto sanitario, medicamentos y envejecimiento El desarrollo de estrategias ambiciosas – de amplios horizontes – de prevención en salud

pública, la mejora notable del conocimiento de la genética y del origen de las enfermedades y de

los factores patogénicos, el desarrollo de nuevos fármacos y la profundización en los mecanismos

de acción de estos – terapéuticos y toxicológicos – a escala molecular, el refinamiento y

generalización de las técnicas más avanzadas de diagnóstico mediante inmunoquímica e imagen,

la búsqueda y diseño de nuevas dianas y vectores farmacológicos, la optimización metodológica

de los ensayos clínicos y su complementación con estudios de tipo naturalístico – más próximos

a la realidad clínica cotidiana que los ensayos clínicos controlados convencionales –, la

elaboración de consensos terapéuticos en forma de guías clínicas en continua actualización, la

prestación generalizada de una atención sanitaria realmente disponible para el conjunto de la

población, el control continuo de los resultados terapéuticos y de la adherencia a los

tratamientos, la generalización de la farmacovigilancia y de la evaluación de la eficiencia

económica de las intervenciones farmacoterapéuticas, son aspectos sanitarios que, junto con

otros de índole económica, social, cultural, etc., resultan determinantes para la progresiva

evolución de la cantidad y calidad de la vida humana (Cuéllar, 2015).

El gasto en sanidad se relaciona globalmente con una mejora de las condiciones de vida.

Particularmente, la disponibilidad generalizada de medicamentos – en especial, la de los

innovadores – ha sido uno de los factores determinantes del progresivo incremento de la

esperanza de vida, algo que casi nadie es capaz de cuestionar racionalmente. Sus efectos sobre

la calidad – lucha contra el dolor y la discapacidad – y la duración de la vida han sido cuantificados

por numerosos y rigurosos estudios.

No obstante, si incuestionables son sus beneficios, no menos lo es el “lado oscuro” de los

medicamentos, en forma de efectos adversos, contraindicaciones, interacciones,

incompatibilidades, etc., cuya negación sería tan absurda como peligrosa. Por ello, la utilidad real

de los medicamentos depende en gran manera de su uso racional, que optimiza el balance entre

sus beneficios y riesgos; un uso racional que solo puede ser realizado por profesionales e

instituciones sanitarias competentes y comprometidas. Este es uno de los motivos por los que los

medicamentos y los productos sanitarios son mucho más que simples bienes de consumo,

irguiéndose como uno de los pilares fundamentales sobre los que se asienta el derecho a la salud

y con él la condición auténticamente humana de la vida de las personas.

Tabla 1. Gasto en medicamentos, consultas médicas y altas hospitalarias, respecto de la esperanza Tabla 1. Gasto en medicamentos, consultas médicas y altas hospitalarias, respecto de la esperanza Tabla 1. Gasto en medicamentos, consultas médicas y altas hospitalarias, respecto de la esperanza Tabla 1. Gasto en medicamentos, consultas médicas y altas hospitalarias, respecto de la esperanza

de vida a los 65 años (2012)de vida a los 65 años (2012)de vida a los 65 años (2012)de vida a los 65 años (2012)5555

PaísPaísPaísPaís Gasto en medicamentosGasto en medicamentosGasto en medicamentosGasto en medicamentos Consultas Consultas Consultas Consultas

médicasmédicasmédicasmédicas6666

Altas Altas Altas Altas

HospitalariasHospitalariasHospitalariasHospitalarias7777

Esperanza de vidaEsperanza de vidaEsperanza de vidaEsperanza de vida

a los 65 añosa los 65 añosa los 65 añosa los 65 años

5 Elaboración propia, a partir de OECD Health Statistics 2014.

6 Consultas médicas per cápita.

7 Altas hospitalarias por 100.000 habitantes.

%%%% $/cápita$/cápita$/cápita$/cápita8888 VaronesVaronesVaronesVarones MujeresMujeresMujeresMujeres

JapónJapónJapónJapón 21,0 718 13,0 11055 18,9 23,8

FranciaFranciaFranciaFrancia 15,8 651 6,7 16766 19,1 23,4

EspañaEspañaEspañaEspaña 16,7 492 7,4 9906 18,7 22,8

SuizaSuizaSuizaSuiza 9,2 562 4,0 16637 19,3 22,3

ItaliaItaliaItaliaItalia 16,9 514 7,2 12878 18,5 22,1

AustraliaAustraliaAustraliaAustralia 15,6 588 6,9 17264 19,1 22,0

CoreaCoreaCoreaCorea 20,8 454 14,3 15571 17,5 22,0

CanadáCanadáCanadáCanadá 18,0 771 7,9 8316 18,8 21,7

FinlandiaFinlandiaFinlandiaFinlandia 13,9 473 2,7 17748 17,8 21,6

IslandiaIslandiaIslandiaIslandia 14,5 512 5,9 14132 20,1 21,5

LuxemburgoLuxemburgoLuxemburgoLuxemburgo 9,2 399 6,6 14944 18,4 21,4

Nueva ZelandaNueva ZelandaNueva ZelandaNueva Zelanda 9,4 297 3,7 14816 19,1 21,4

AustriaAustriaAustriaAustria 12,2 561 6,8 27030 18,1 21,3

BélgicaBélgicaBélgicaBélgica 16,7 736 7,4 16954 17,7 21,3

PortugalPortugalPortugalPortugal 19,0 473 4,4 11316 17,6 21,3

AlemaniaAlemaniaAlemaniaAlemania 14,4 668 9,7 25093 18,2 21,2

EsloveniaEsloveniaEsloveniaEslovenia 20,2 513 6,3 17107 17,1 21,1

SueciaSueciaSueciaSuecia 12,3 478 .. 16251 18,5 21,1

IrlandaIrlandaIrlandaIrlanda 17,8 666 3,8 13606 18,0 21,1

GreciaGreciaGreciaGrecia 25,2 599 4,0 19540 18,1 21,0

NoruegaNoruegaNoruegaNoruega 7,0 414 4,4 17526 18,3 21,0

IsraelIsraelIsraelIsrael 13,6 274 6,2 16356 18,8 21,0

HolandaHolandaHolandaHolanda 8,8 450 6,2 11863 18,0 21,0

OCDE (MEDIA)OCDE (MEDIA)OCDE (MEDIA)OCDE (MEDIA) 15,915,915,915,9 497497497497 6,76,76,76,7 15590155901559015590 17,717,717,717,7 20,920,920,920,9

Gran BretañaGran BretañaGran BretañaGran Bretaña 12,3 367 5,0 14204 18,5 20,9

Estados UnidosEstados UnidosEstados UnidosEstados Unidos 12,0 1010 4,0 12549 17,8 20,4

EstoniaEstoniaEstoniaEstonia 21,8 311 6,4 17285 14,8 20,3

DinamarcaDinamarcaDinamarcaDinamarca 6,5 295 4,7 17154 17,5 20,2

ChileChileChileChile 13,4 204 3,4 9558 17,1 20,0

PoloniaPoloniaPoloniaPolonia 22,3 321 7,0 16222 15,4 19,9

República ChecaRepública ChecaRepública ChecaRepública Checa 21,5 439 11,1 20055 15,7 19,2

MéxicoMéxicoMéxicoMéxico 6,8 70 3,0 4820 16,7 18,6

EslovaquiaEslovaquiaEslovaquiaEslovaquia 26,5 535 11,2 19583 14,6 18,5

HungríaHungríaHungríaHungría 32,8 574 11,8 20202 14,3 18,1

TurquíaTurquíaTurquíaTurquía .. .. 8,2 15762 14,1 16,1

Pocas dudas caben ya de que la incorporación de medicamentos novedosos – la innovación

farmacoterapéutica – constituye un elemento determinante para la eficacia de la sanidad. En este

sentido, se estima que desde el año 1986 hasta el 2000, el 40% del aumento de la esperanza de

vida (media de 2 años) en 52 países de todo el mundo debe atribuirse a la disponibilidad de

medicamentos innovadores (Lichtenberg, 2005). Además, por cada dólar de incremento en el

gasto de medicamentos se asocia a una reducción de 3,65 dólares en el gasto hospitalario en

Estados Unidos y una mejora de la calidad de vida de los pacientes, concluyendo que por cada

nuevo medicamento innovador disponible se salva una media anual de 11.200 años de vida.

8 Expresado en dólares con paridad de poder adquisitivo (PPA) o de compra (PPC) per cápita. La paridad de poder adquisitivo (en

inglés, PPP o purchasing power parity) implica un tipo de cambio especial que considera las diferencias en los precios de los productos

de cada país y no simplemente el tipo de cambio oficial de los mercados de divisas internacionales. Este tipo de cambio está basado

en una cesta de la compra representativa, lo que permite ilustrar de forma más precisa la capacidad adquisitiva real en cada país por

cada dólar gastado.

Asimismo, la contribución de la innovación farmacéutica al crecimiento experimentado en

la longevidad en Alemania entre 2001 y 2007 ha sido estimada en que aproximadamente medio

año de incremento en la esperanza de vida en ese país durante ese periodo fue debido a la

sustitución de antiguos medicamentos por otros nuevos más eficaces y seguros (Lichtenberg,

2012); también en Francia la innovación farmacéutica fue responsable directamente de un

incremento medio de la edad de muerte de 0,29 años (3,43 meses) entre 2000 y 2009

(Lichtenberg, 2014).

En definitiva, los avances terapéuticos introducidos en las últimas décadas han logrado una

mejora sin precedentes de la esperanza de vida en las sociedades desarrolladas. Pero ese

envejecimiento tiene asimismo un coste, pues aproximadamente el 80% de los recursos

sanitarios que una persona consume a lo largo de su vida se concentra a partir de los 65 años.

Por ello, es preciso buscar nuevas áreas y tecnologías biosanitarias de innovación, que den

respuestas más eficaces a las necesidades de los pacientes pero que al mismo tiempo sean

económicamente sostenibles. Para el XIX Future Trends Forum esas tecnologías innovadoras son

la biología sintética, los biomarcadores, la información genética, el cribado ultrarrápido y la

bioinformática, la terapia celular somática y la nanotecnología (Gil, 2013). El reto es formidable,

tanto a nivel científico como económico, pero parece que se ha convertido en una prioridad para

la mayor parte de los países que aspiran a alcanzar y mantener un alto nivel de desarrollo social:

la investigación en medicamentos y biotecnología ocupa el primer lugar entre los sectores

industriales con mayor peso por inversión en I+D, representando en 2013 el 14,4% del total a

escala mundial (Comisión Europea, 2013), muy por encima de los sectores de software y servicios

informáticos (9,9%) y tecnología y equipamiento informático (7,9%), que ocupan el segundo y el

tercer puesto, respectivamente.

Por lo que respecta al impacto del gasto público en medicamentos y productos sanitarios

en España para las personas mayores, baste con indicar que en nuestro país los trabajadores

activos representan el 78,9% de la población protegida del Sistema Nacional de Salud (SNS) y los

pensionistas el 21,1%, mientras que el nivel de gasto de cada uno de estos colectivos es muy

diferente. Mientras que el gasto para el SNS de los trabajadores activos supone el 22,2% del gasto

total del SNS, el de los pensionistas es el 77,7%, tres veces superior al de los trabajadores activos,

a pesar de que éstos son casi cuatro veces más en número que los pensionistas (Ortega, 2015).

En 2014, la factura

farmacéutica correspondiente a los pensionistas se incrementó en un 2,5% respecto al año

anterior, por encima de lo que se ha incrementado la factura de los trabajadores activos, un 0,4%

(tabla 2). En relación con las recetas dispensadas, las de pensionistas aumentaron un 2%, mientras

que las de los trabajadores activos se redujeron en un 1,3% respecto a 2013. Por lo que se refiere

al coste medio por receta, el de los pensionistas aumentó en un 0,4% mientras que el de los

trabajadores activos incrementó su precio para el SNS un 1,7%. En 2014, el coste medio de la

Trabajadores

Activos;

22,3%

Pensionistas;

77,7%

Factura a cargo del SNS

Trabajadores

Activos

78,9%

Pensionistas

21,1%

Población Protegida

receta de los pensionistas (12,07 €) fue un 37,7% más cara que la de los trabajadores activos (8,76

€).

TABLA TABLA TABLA TABLA 2222. CONSUMO DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS EN EL SNS . CONSUMO DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS EN EL SNS . CONSUMO DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS EN EL SNS . CONSUMO DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS EN EL SNS DURANTEDURANTEDURANTEDURANTE 2014201420142014

Beneficiarios Utilización (a PVPIVA) Factura a cargo del SNS Recetas Coste por receta SNS

Miles € Variación9 Miles € Variación Miles € Variación € Variación

Activos 3.029.402 -0,8% 2.160.944 0,4% 246.626 -1,3% 0,76 1,7%

Pensionistas 8.661.904 2,0% 7.548.317 2,5% 625.606 2,0% 2,07 0,4%

TOTALTOTALTOTALTOTAL 11.691.30611.691.30611.691.30611.691.306 1,31,31,31,3%%%% 9.709.2619.709.2619.709.2619.709.261 2,02,02,02,0%%%% 872.232872.232872.232872.232 1111,1,1,1,1%%%% 1,131,131,131,13 0,90,90,90,9%%%%

A nivel individual, el gasto del SNS en recetas médicas por pensionista en el año 2014 fue

de 792,65 euros, muy por encima del gasto medio en recetas de los trabajadores activos – 60,67

euros -. El gasto medio por persona protegida en el Sistema Nacional de Salud fue de 215,10 euros,

un 2% más respecto a 2013.

Consideraciones generales sobre la terapéutica farmacológica en ancianos

Con independencia de la condición fisiopatológica o los medicamentos específicos

utilizados en cada pacientes, hay una serie de consideraciones que deben ser tenidas en cuenta

con carácter general en la terapéutica farmacológica de los ancianos (Díez, 2010).

1. Evaluar la utilidEvaluar la utilidEvaluar la utilidEvaluar la utilidad realad realad realad real del tratamiento farmadel tratamiento farmadel tratamiento farmadel tratamiento farmacológicocológicocológicocológico. Deben sopesarse los riesgos y beneficios

del empleo del medicamento. Conviene recordar que muchos de los síntomas referidos por

los ancianos no requieren tratamiento farmacológico y pueden ser controlados con medidas

menos agresivas. Muchas veces resulta llamativa la mejoría que presentan los enfermos

cuando se suspenden algunos de los medicamentos que están tomando. En otras ocasiones,

es difícil diferencias los síntomas de la enfermedad que se está tratando con un medicamento

de los efectos adversos producidos por éste.

2. Asegurar que el fármaco elegido es el más adeAsegurar que el fármaco elegido es el más adeAsegurar que el fármaco elegido es el más adeAsegurar que el fármaco elegido es el más adecuado para cuado para cuado para cuado para unununun ancianoancianoancianoanciano. Lo que puede ser una

buena alternativa terapéutica en los adultos, puede no serlo en el anciano. Por ejemplo, la

administración de cimetidina para el tratamiento de la úlcera duodenal en un paciente joven

es una buena alternativa, pero en el anciano este fármaco ocasiona con frecuencia cuadros

confusionales, por lo que no es una elección adecuada.

3. UtilizarUtilizarUtilizarUtilizar el meel meel meel menor númeronor númeronor númeronor número posibleposibleposibleposible de fármacosde fármacosde fármacosde fármacos. Comprobar que el paciente no esté tomando

más fármacos de los que puede tolerar. Muchas veces, los ancianos consumen

medicamentos sin una clara indicación, ya sea por prescripción médica o por automedicación.

En todas las visitas que realicen al personal sanitario debe reevaluarse la necesidad de

continuar con los medicamentos que están tomando, ya que, según aumenta el número,

empeora el cumplimiento y se incrementa la frecuencia de efectos indeseables y de

interacciones potencialmente graves. Por otro lado, situaciones comunes en los ancianos,

como el estreñimiento crónico o la artrosis, hace frecuente el uso incontrolado (abuso) de

algunos medicamentos, como laxantes y antiinflamatorios, lo que puede incrementar el

riesgo de reacciones adversas. Por otro lado, conviene asegurar que los medicamentos

administrados no compartan efectos secundarios iguales o similares, que puedan potenciarse

entre sí.

4. Seleccionar las formas farmacéuticas y vías de administración más idóneasSeleccionar las formas farmacéuticas y vías de administración más idóneasSeleccionar las formas farmacéuticas y vías de administración más idóneasSeleccionar las formas farmacéuticas y vías de administración más idóneas. Las presentaciones

sólidas para la administración oral, como cápsulas, comprimidos o tabletas, son mal toleradas

por los ancianos, ya que les resulta difícil su deglución; por el contrario, el uso de

9 Con respecto a 2013.

presentaciones líquidas, como jarabes, soluciones y comprimidos efervescentes, constituye

una mejor alternativa. Aunque los supositorios, en general, no son una buena forma de

administración de medicamentos, en los ancianos pueden resultar especialmente útiles. Es

importante estar alerta, con el fin de detectar aquellos pacientes que tienen problemas para

consumir los medicamentos; igualmente, cuando se usen medicamentos cuya forma de

administración sea compleja (aerosoles, inhalaciones, etc.), se debe explicar claramente al

enfermo la forma correcta de utilizarlos e incluso ayudarles (al menos las primeras veces) a

administrarlos.

5. Ajustar la dosis Ajustar la dosis Ajustar la dosis Ajustar la dosis a las condiciones específicas de cada pacientea las condiciones específicas de cada pacientea las condiciones específicas de cada pacientea las condiciones específicas de cada paciente. En general, se acepta que las

dosis en los ancianos deben ser menores, especialmente al inicio del tratamiento; sin

embargo, este hecho sólo está contrastado para algunos medicamentos. Debe recordarse

que el organismo de un anciano tiene menos agua y más grasa, proporcionalmente, que las

de un adulto joven y, por ello, la farmacocinética de un mismo medicamento puede variar

notablemente. Por otro lado, los ancianos están expuestos a la deshidratación con más

frecuencia que el resto de las personas, debido a que su percepción de la sed se atenúa con

el envejecimiento. El ajuste posológico ha de ser particularmente cuidadoso, comenzando

con dosis bajas y con incrementos paulatinos, según la respuesta observada. La

determinación de niveles séricos del fármaco es una técnica de gran ayuda en estos pa-

cientes. Desde las fases iniciales del tratamiento, se deben vigilar estrechamente los

parámetros clínicos que permiten cuantificar la eficacia del tratamiento (tensión arterial en

antihipertensivos, frecuencia cardiaca en betabloqueantes, etc.). Igualmente, hay que vigilar

aquellos signos sugerentes de toxicidad, para evitar producir efectos adversos severos.

6. Informar al paciente o a su cuidador Informar al paciente o a su cuidador Informar al paciente o a su cuidador Informar al paciente o a su cuidador de las razones por las que se prescribe el medicamento,

cuáles son los efectos terapéuticos esperados y cuáles los efectos secundarios a vigilar.

7. Ser conscientes de la posibilidad del incumpliincumpliincumpliincumplimiento terapéuticomiento terapéuticomiento terapéuticomiento terapéutico e instruir a los pacientes y a

sus cuidadores sobre lo que deben hacer en caso de olvidar alguna dosis. La pauta terapéutica

debe simplificarse al máximo y, si es posible, hacer coincidir la toma del medicamento con

alguna actividad cotidiana (comidas, acostarse, levantarse, etc.) que refuerce la memoria del

paciente. De ser posible, se elegirán medicamentos que permitan una sola administración

diaria, ya que la menor frecuencia tiende a mejorar el cumplimiento (o, al menos, a no

dificultarlo); sin embargo, las pautas de días alternos o de suspensión en ciertos días de la

semana, no resultan recomendables, porque empeoran el cumplimiento al romper con las

pautas repetitivas. Es muy recomendable la realización de un servicio personalizadoservicio personalizadoservicio personalizadoservicio personalizado de de de de

dispensacióndispensacióndispensacióndispensación (SPD) en todos los ancianos, pero particularmente en aquellos polimedicados

y/o con problemas de memoria (demencia o predemencia), especialmente si no están

atendidos por cuidadores debidamente entrenados. El SPD no solo mejora el cumplimiento

terapéutico sino que puede evitar intoxicaciones al impedir que el paciente vuelva a repetir

una dosis que previamente ya había tomado.

Aspectos farmacológicos diferenciales en los ancianos En principio, la mucosa digestiva del anciano no difiere estructuralmente de la del joven y,

por ello, la absorción de los fármacos por vía oral no difiere sustancialmente. Sin embargo, es

habitual que la mucosa digestiva del anciano discontinuidades e incluso ulceraciones, que podrían

reactivarse o agravarse en contacto con determinados fármacos; los anticoagulantes pueden ser

particularmente peligrosos, ya que podrían facilitar la aparición de importantes hemorragias

digestivas.

Hay que tener presente que el tratamiento con medicamentos con propiedades an-

ticolinérgicas (ciertos antidepresivos o determinados antipsicóticos, entre otros) o con algunos

antihipertensivos (como los antagonistas del calcio), pueden originar una disminución de la

motilidad intestinal, con lo que es posible que se prolongue el tiempo que está en contacto el

fármaco con la mucosa gastrointestinal, incrementándose su absorción (y sus efectos adversos

directos). Por el contrario, los fármacos que activan el peristaltismo intestinal (procinéticos, como

la metoclopramida y otros similares) podrían limitar la absorción digestiva de otros

medicamentos que requieran periodos prolongados de absorción.

Con la edad se produce un ligero aumento del pH gástrico. Por este motivo, los fármacos

débilmente básicos tenderán a estar no ionizados y, por tanto, difundirán mejor a través de las

membranas (mejor absorción); por el contrario, los fármacos débilmente ácidos tenderán a

ionizarse, lo que dificultará su absorción. Por otro lado, cuando la acidez disminuye, se produce

un aumento del crecimiento bacteriano que provoca un aumento del meteorismo, distensión

gastrointestinal y pérdidas intestinales.

Asimismo, el envejecimiento fisiológico implica una disminución del flujo sanguíneo

mesentérico, lo que afecta a la absorción de ciertos fármacos, y, lo que es más importante, puede

ser un factor de riesgo para la aparición de gastritis y úlceras.

También la distribución de los medicamentos a través del organismo presenta diferencias

significativas en el anciano con relación al adulto joven. Estos cambios vienen determinados

fundamentalmente por la modificación de la proporción de agua y lípidos, y por la menor

concentración de albúmina en la sangre. Todos ellos son factores que tienden a incrementar los

efectos biológicos en el anciano con relación al adulto joven y, en general, requieren un ajuste

posológico a la baja.

La albúmina es la proteína más común de la sangre y es capaz de fijar sobre su molécula a

numerosas sustancias, incluyendo un buen número de medicamentos. De hecho, para estos, la

forma común de presencia en la sangre en la unida a las proteínas plasmáticas; en este estado,

el medicamento es biológicamente inactivo ya que es incapaz de ser distribuido a otros tejidos

fuera de la sangre y, de igual manera, no puede ser eliminado químicamente (por metabolización

en el hígado o en la propia sangre) o físicamente (con la orina); en consecuencia, solo la fracción

del fármaco que no esté unida a las proteínas plasmáticas será capaz de actuar y de ser eliminada.

Por este motivo, es fácil entender que la menor cantidad de albúmina plasmática provoca que la

fracción libre de los fármacos caracterizados por tener una alta tasa de unión a proteínas

plasmáticas sea mayor en los ancianos que en adultos jóvenes. La consecuencia es obvia: mayor

actividad biológica (terapéutica y toxicológica) y más rápida eliminación del organismo. Todo ello

dificulta enormemente el establecimiento de una posología que, en cualquier caso, debe

personalizarse de forma muy cuidadosa.

Como ya se ha indicado, en el anciano aumenta de manera considerable la proporción del

tejido graso. La consecuencia de ello es que todos aquellos medicamentos que tengan afinidad

por el tejido graso (liposolubles) tienden a acumularse rápidamente en él. Esto tiene especial

importancia en los medicamentos que actúan sobre el sistema nervioso central, ya que muchos

de ellos son intensamente liposolubles y alcanzarán fácilmente sus lugares de acción debido a

que atraviesan fácilmente la barrera hematoencefálica, produciendo una respuesta más rápida y

más persistente (diazepam, fenitoína, etc.). Su propia liposolubilidad les hace quedar retenidos

más tiempo y en mayor concentración, debido, precisamente a la mayor proporción de tejido

graso en el anciano.

En un sentido inverso, la reducción relativa de la cantidad de agua tisular en los ancianos

determina que los medicamentos hidrosolubles difunden peor, pero alcanzan concentraciones

tisulares más altas, todo lo cual incorpora un factor de incertidumbre en la terapéutica.

El sentido biológico del metabolismo, desde una perspectiva toxicológica, implica la

transformación química de una sustancia para hacerla más hidrosoluble y, de esta manera, ser

excretada disuelta en la orina. Obviamente, este tipos de vía de eliminación solo se requiere para

los medicamentos liposolubles que, por tal carácter, no pueden ser directamente filtrados de la

sangre hasta la orina en el glomérulo renal.

El metabolismo se produce mayoritariamente en el hígado, gracias a la enorme batería de

enzimas presentes en los hepatocitos. Es obvio, por tanto, que la capacidad de metabolizar un

medicamento depende del estado funcional del hígado y de la sangre que llegue al mismo.

En general, se estima que la capacidad de metabolización en el anciano supone entre una

y dos terceras partes de la del adulto joven; de hecho, a partir de los 40 años se produce una

disminución de la masa hepática a razón de un 1% anual. Aun así, la función hepática no es la más

afectada en el anciano, aunque su disfunción sí puede llegar a tener una importancia

determinante en la acción farmacológica de los medicamentos con marcado metabolismo

hepático.

En el hígado anciano hay una disminución de las reacciones de oxidación, lo que implica

que se incrementen los niveles plasmáticos y la acción de los medicamentos que utilicen dichas

reacciones para su metabolismo, que son las mayoritarias en el ámbito del metabolismo de

fármacos. Por el contrario, las reacciones de conjugación, acetilación y metilación no se alteran

de manera importante con la edad.

La reducción del flujo sanguíneo a través del hígado también tiene una clara relación con

el envejecimiento, ligado a una progresiva insuficiencia cardíaca y a una hipovolemia (menos

cantidad de sangre, debido a la menor producción) que poco a poco va enlenteciendo el flujo

sanguíneo y, con ello, la cantidad de sangre que llega al hígado por unidad de tiempo. Pero,

además, esto se combina con la propia distrofia hepática que va progresando con la edad y que

determina que el flujo del plasma extravasado de la sangre (y que lleva a los medicamentos

disueltos) circule más lentamente entre los hepatocitos.

Tradicionalmente, se ha considerado que la función renal es, dentro de toda la fisiología

del anciano, la que más se deteriora en relación al adulto joven. Hay datos experimentales, tanto

en animales como en humanos, que indican que el filtrado glomerular y el flujo plasmático renal

efectivo experimentan un descenso con la edad en ausencia de enfermedad renal. En concreto,

se ha demostrado un descenso medio de 0,75 ml/min/año en el filtrado glomerular en términos

de aclaramiento de creatinina, aunque una tercera parte de las personas lo mantienen estable.

Incluso otros estudios vinculan esta la leve reducción relativa de la filtración glomerular en

pacientes ancianos con la existencia de enfermedades asociadas, como la hipertensión arterial o

la insuficiencia cardíaca. En definitiva, actualmente se cuestiona el dogma del descenso

inexorable de la función renal en el anciano; todo lo más que puede afirmarse es que la función

renal en los ancianos sin proteinuria se deteriora lentamente (<1 ml/min/año) (Heras, 2013).

No obstante, aunque la reducción de la función renal sea pequeña en los ancianos sanos,

lo cierto es que… hay pocos ancianos que estén completamente sanos y ello deriva en que, en

términos prácticos, la mayoría de las personas de edad suelen presentar algún grado de

insuficiencia renal que, obviamente, puede afectar a la velocidad y capacidad de eliminación

urinaria de numerosos medicamentos. Es evidente que los fármacos más afectados son aquellos

que utilizan esta vía como forma mayoritaria de eliminación orgánica (antibióticos, sales

minerales como el litio, etc.), pero conviene no olvidar que incluso los productos del metabolismo

de los medicamentos liposolubles tienen como vía final de eliminación la orina y, por tanto, la

reducción de la función renal puede tener algún grado de afectación sobre la farmacocinética

global de dichos fármacos.

En definitiva, los ajustes posológicos deben ser una consideración permanente en la

farmacoterapia de las personas mayores; sin embargo, se deben atender a las características

personales – que contemplen la función renal y hepática particular – antes que a fórmulas

estándar que utilizan la edad, el peso y algunos otros parámetros antropométricos para ajustar

de forma generalizada la posología. En este aspecto, la formulación personalizada de formulación personalizada de formulación personalizada de formulación personalizada de

medicamentos medicamentos medicamentos medicamentos resulta particularmente apropiada, ya que no solo se adecua la dosis a cada

fisiopatología personal sino también la forma farmacéutica, la vía de administración, etc.

De igual modo que la edad es un factor determinante en lo que el organismo es capaz de

hacer con los fármacos administrados (lo que viene a ser la farmacocinética), en no menor medida

el envejecimiento afecta a la respuesta tisular y celular a los medicamentos, o dicho en román

paladino, lo que los fármacos pueden hacer sobre el organismo (es decir, la farmacodinamia).

Desde hace mucho tiempo se dispone de datos experimentales y clínicos que sugieren la

existencia de cambios en el número y la sensibilidad de numerosos tipos de receptores durante

el envejecimiento, lo que podría explicar – al menos parcialmente – la respuesta anómala de los

ancianos a numerosas sustancias, como, por ejemplo, su mayor sensibilidad frente a

benzodiazepinas, la dificultad para establecer la dosis de los anticoagulantes y el menor grado de

taquicardia que sigue a la administración de agonistas beta-adrenérgicos, entre otros.

Adicionalmente, la barrera hemato-encefálica (constituida fundamentalmente por una capa de

astrocitos que rodean los vasos sanguíneos cerebrales), que limita notablemente el acceso de

numerosas sustancias y fármacos al sistema nervioso central, está deteriorada y por ello se

modifica – a veces sustancialmente – la eficacia de esta auténtica frontera protectora. Este es

uno de los motivos fundamentales por los que los ancianos presentan más efectos adversos

neurológicos (y más intensos) que los adultos jóvenes para un mismo medicamento con igual

pauta posológica.

Una vez que el fármaco ha producido su efecto, el organismo responde intentando

conservar su equilibrio (mecanismos homeostáticos). Sin embargo, en el anciano estos

mecanismos reflejos están deteriorados en algún grado, respondiendo con mayor lentitud y

menor intensidad. Los reflejos barorreceptores son menos eficaces y cualquier fármaco

antihipertensivos produce más frecuentemente hipotensión ortostática en los ancianos que en

los adultos jóvenes. La síntesis de factores de coagulación es más lenta y ello facilita el sangrado

con medicamentos anticoagulantes o antiagregantes, si no se ajusta la dosis de forma

personalizada. Los quimiorreceptores carotideos son menos activos, haciendo más frecuentes las

depresiones respiratorias por opioides y benzodiazepinas. La capacidad de termorregulación

empeora, facilitando el desarrollo de hipotermias por algunos antiepilépticos y antipsicóticos. La

respuesta inmune también empeora en los ancianos, de ahí que el tratamiento antibiótico deba,

en ocasiones, ser más agresivo.

En definitiva, el anciano responde de manera diferente a como lo hace el adulto joven tras

la administración de determinados grupos de medicamentos. Los medicamentos que actúan

sobre el sistema nervioso central ejercen una acción más rápida e intensa en el anciano que en

el adulto; la causa puede ser, como ya hemos comentado, que los medicamentos para el SNC

son, en general, muy liposolubles y el anciano tiene una mayor proporción de grasa en su cuerpo

que el adulto y los fármacos atraviesan más fácilmente la barrera hematoencefálica, con lo que

se favorece la cantidad y la velocidad con la que el fármaco accede a los receptores del SNC.

Uso de medicamentos en ancianos Se estima que prácticamente uno de cada dos ancianos toman un medicamento que no es

clínicamente necesario (Maher, 2014), lo que cuestiona claramente los criterios tradicionales de

utilización de medicamentos en esta población y, especialmente, la polifarmacia. En este sentido,

un estudio realizado en el ámbito ambulatorio (Qato, 2008) aseguraba que el 37% de los varones

y el 36% de las mujeres entre 75 y 85 años en Estados Unidos utilizan al menos cinco

medicamentos prescritos por el médico y entre aquellos que utilizan al menos de uno de estos

medicamentos, un 47% utilizan medicamentos no prescritos (sin receta) y un 54% algún

suplemento dietético no controlado.

En el ámbito hospitalario, situación no es mejor. En un metaanálisis que incluyó a 14

estudios observacionales realizados en hospitales que exploraban las reacciones adversas a

medicamentos en los ancianos en el ámbito de las urgencias médicas, la prevalencia media de

reacciones adversas a los medicamentos en los ancianos fue de 11,0% (IC95% 5,1 a 16,8%),

mientras que la prevalencia media de efectos adversos que condujeron a la hospitalización fue

de 10,0% (IC95% 7,2 a 12,8%); dicha prevalencia durante la hospitalización fue del 11,5% (IC95% 0 a

27,7%). Los pacientes de sexo femenino, la complejidad de las patologías comórbidas y el mayor

número de medicamentos utilizados se asociaron significativamente con un mayor riesgo de

reacción adversa a los medicamentos (Alhawassi, 2014).

Así pues, la utilización masiva de medicamentos, no siempre justificada en términos

clínicos, es evidente que constituye un factor de riesgo. Por este motivo, es especialmente

importante conocer cuáles son las principales limitaciones de la utilización de los medicamentos

(precauciones, contraindicaciones, efectos adversos, interacciones, etc.) en los ancianos.

Lejos de pretender hacer aquí una descripción exhaustiva y sistemática de las precauciones

geriátricas sobre el uso de medicamentos específicos, a continuación se comentan – siguiendo la

clasificación ATC como guía básica – algunos ejemplos que pretenden ilustrar la problemática

diversa del uso de los fármacos en los ancianos.

Tracto alimentario y metabolismo

Se debe evitar el empleo crónico de antiácantiácantiácantiácidos alumínicosidos alumínicosidos alumínicosidos alumínicos, con el fin de impedir una

absorción sistémica significativa y la consiguiente acumulación, que podría agravar la osteopo-

rosis, presente en la mayoría de los ancianos debido a una depleción de calcio y de fosfato, y a la

inhibición de la absorción digestiva de fluoruros. Por otro lado, la toxicidad del aluminio ha sido

relacionada con casos de encefalopatías o determinadas formas de demencia, sobre todo en

pacientes sometidos a diálisis renal. Complementariamente, los preparados con aluminio

ocasionan estreñimiento y podrían predisponer a la formación de fecaloma10. Por el contrario, el

tratamiento prolongado con derivados de magnesio podría producir desequilibrios electrolíticos

con hipopotasemia. En caso de insuficiencia renal hay riesgo de hipermagnesemia y diarrea.

Aunque no se han descrito problemas específicos con los antiulcerosos antisecretoresantiulcerosos antisecretoresantiulcerosos antisecretoresantiulcerosos antisecretores

gástricos de tipo antihistamínico H2 (famotidina y ranitidina) para este grupo de edad, sin

embargo la mayor frecuencia de insuficiencia renal en este grupo, puede reducir su aclaramiento

y dar lugar a una mayor incidencia de reacciones neuropsiquiátricas (confusión, alucinaciones,

reacciones psicóticas), por lo que debe ajustarse la dosis en pacientes con insuficiencia hepática

o renal. Tampoco se han descrito problemas específicos con los inhibidores de la bomba de pro-

tones (omeprazol, lansoprazol, etc.) y únicamente se recomienda ajustar la dosis en caso de

pacientes con insuficiencia hepática, ya que puede producirse acumulación e incrementarse las

reacciones adversas, si no toleran bien las dosis habituales. Es importante tener en cuenta que el

omeprazol requiere ser previamente activado por el hígado para desarrollar su efecto

antisecretor gástrico.

Se recomienda el uso precautorio de los fármacos antiespasmódicos de tipo anticolinérgicoantiespasmódicos de tipo anticolinérgicoantiespasmódicos de tipo anticolinérgicoantiespasmódicos de tipo anticolinérgico

en pacientes geriátricos, especialmente en tratamientos prolongados, ya que su uso continuado

puede ocasionar daños en la memoria en pacientes predispuestos (con trastornos cognitivos).

Además, en este grupo de pacientes son más frecuentes otras complicaciones de tipo

anticolinérgico, sobre todo retención urinaria y parálisis intestinal. Están contraindicados en

todas aquellas situaciones uretro-prostáticas que ocasionan retención urinaria (como la

hiperplasia prostática) y en caso de glaucoma.

Muchos de los fármacos antieantieantieantieméticosméticosméticosméticos, especialmente los antihistamínicos, tienen

propiedades adicionales anticolinérgicas, con todas las limitaciones ya indicadas. Asimismo, son

más susceptibles a las manifestaciones extrapiramidales de la metoclopramida y, en general, de

las ortopramidas, sobre todo en lo que se refiere a la discinesia tardía. Se deben evitar los

tratamientos prolongados y las dosis elevadas con estos fármacos.

En los ancianos, es muy frecuente el estreñimiento y con él, el abuso de laxanteslaxanteslaxanteslaxantes. Debe

tenerse en cuenta que en esta situación se favorece el desequilibrio hidroelectrolítico y con ello

10 Masa fecal compacta, de difícil o imposible expulsión anal por medios naturales.

se exacerba la debilidad, hipotensión ortostática y la descoordinación psicomotriz. En primer

lugar, debe recomendarse ejercicio y una dieta e hidratación adecuadas, en muchos casos la

inmovilidad y un consumo de agua escaso pueden favorecer el estreñimiento. El estreñimiento

puede también provocarse o agravarse con la administración de fármacos que reducen la

motilidad gastrointestinal, como ocurre con los antiácidos, analgésicos opiáceos y agentes

anticolinérgicos. Los laxantes más indicados en ancianos son los incrementadores del bolo

intestinal (ispágula, metilcelulosa, fibra vegetal dietética, etc.). Los estimulantes del peristaltismo

(bisacodilo, sen, cáscara sagrada, etc.) utilizados con frecuencia pueden ocasionar una pérdida

importante de electrolitos y no deben usarse a largo plazo (salvo en pacientes tratados con

analgésicos opioides), ya que pueden exacerbar la disfunción intestinal. Los laxantes osmóticos

(lactulosa o lactitol) pueden también ocasionar desequilibrio electrolítico con hipopotasemia, por

lo que se recomienda monitorizar los niveles de electrolitos.

Los ancianos son particularmente susceptibles al riesgo hipoglucemiante de los

antidiabéticosantidiabéticosantidiabéticosantidiabéticos. La metformina presenta un cierto riesgo de acidosis láctica, por lo que debería

valorarse la función renal y hepática previamente; para evitar las molestias gastrointestinales, se

comenzará con una dosis baja que se irá ajustando a las necesidades del paciente, administrán-

dola preferiblemente con las comidas. La mayoría de las sulfonilureas se eliminan por vía renal,

por lo que en pacientes con disfunción renal moderada o grave es preferible la glipizida. Deben

extremarse las precauciones con las tiazolidindionas (glitazonas), pues en ancianos se asocian a

una mayor incidencia de insuficiencia cardiaca (de hecho, están contraindicadas en pacientes con

insuficiencia cardiaca previa). La experiencia en mayores de 75 años con inhibidores de la

dipeptidil peptidasa 4 (“gliptinas”), meglitinidas (nateglinida, repaglinida) o exenatida y otros

agonistas del GLP-1 es muy limitada.

Un anciano correctamente alimentado no requiere ningún suplemento nutricional ni

aporte extra de vitaminas o minerales. Es cierto que existen preparaciones o complejos

polivitamínicos y minerales que están formulados con la mayoría de las vitaminas, en cantidades

similares a los requerimientos diarios mínimos fisiológicos. En estas condiciones, siempre que se

sigan las recomendaciones oficiales de uso, el riesgo de toxicidad de estos preparados es

prácticamente nulo y pueden ayudar a complementar una dieta desequilibrada en algunos

pacientes ancianos (Cuéllar, 2013).

Sin embargo, lejos de demostrar los pretendidos beneficios de una suplementación

generalizada de vitaminas y minerales supuestamente antioxidantesantioxidantesantioxidantesantioxidantes, una revisión sistemática con

metaanálisis (Bjelakovic, 2012) sobre 76 ensayos clínicos aleatorios con 296.707 participantes ha

puesto de manifiesto que tales suplementos pueden incluso aumentar la mortalidad. Se

incluyeron en este metaanálisis ensayos clínicos aleatorizadas con suplementos de antioxidantes

(betacaroteno, vitamina A, vitamina C, vitamina E y selenio) versus placebo o ninguna

intervención. Veintiséis ensayos incluyeron 215.900 participantes sanos, mientras que 52 ensayos

incluyeron 80.807 participantes con diversas enfermedades en fase estable. La edad media fue

de 63 años (rango de 18 a 103 años) y la proporción media de las mujeres fue del 46%. Todos los

antioxidantes se administraron por vía oral, solos o en combinación con vitaminas, minerales u

otras intervenciones. La duración de la suplementación varió desde 28 días a 12 años (la duración

media fue de 3 años). En los 56 ensayos con bajo riesgo de sesgo, los suplementos antioxidantes

aumentaron leve (10%) pero significativamente la mortalidad (riesgo relativo, RR=1,10; IC95%: 1,05

a 1,15). En concreto, los incrementos fueron significativos para el betacaroteno y la vitamina E,

mientras que con otras vitaminas y minerales no fueron estadísticamente significativas.

Asimismo, en un ensayo clínico (Sanders, 2010), diseñado para investigar la efectividad de

los suplementos de vitamina D con dosis altas por vía oral con el fin de reducir el riesgo de caídas

y fracturas de mujeres mayores de alto riesgo, constataron sorprendentemente que dichos

suplementos incrementaban en un 15% el riesgo frente al placebo, en lugar de reducirlo (83,4 vs.

72,7 caídas por 100 personas-año), así como la de fracturas óseas en un 26% (4,9 vs. 3,9). Algunos

autores (Dawson-Hughes, 2010) han apuntado la posibilidad de que una dosis alta de vitamina D

puede ser contraproducente, y por lo tanto es necesario reevaluar los riesgos y los beneficios de

la práctica clínica actual de proporcionar dosis altas de colecalciferol a pacientes con deficiencia

de vitamina D, ya que tales suplementos podrían aumentar la movilidad pero, al mismo tiempo,

incrementar las oportunidades de caídas.

Sangre y órganos hematopoyéticos

El empleo de heparinaheparinaheparinaheparina a bajas dosis o de heparinas de bajo peso molecularheparinas de bajo peso molecularheparinas de bajo peso molecularheparinas de bajo peso molecular es útil en la

profilaxis de la enfermedad tromboembólica, recomendándose los anticoagulantes oralesanticoagulantes oralesanticoagulantes oralesanticoagulantes orales

cumarínicos sólo en caso de contraindicación formal a la heparina. Por su parte, los

anticoagulantes orales son más susceptibles de producir procesos hemorrágicos en los ancianos

(especialmente en las mujeres), como consecuencia de una menor capacidad de eliminación de

estos fármacos, así como del aumento de la fragilidad vascular, de la reducción de la síntesis

hepática de factores de coagulación y a la mayor eliminación de vitamina K. Los estudios clínicos

muestran un perfil de seguridad superior para los nuevos anticoagulantes oralesnuevos anticoagulantes oralesnuevos anticoagulantes oralesnuevos anticoagulantes orales frente a

warfarina; no obstante, los metanálisis de estudios comparativos directos limitan estas ventajas

a una menor incidencia de eventos hemorrágicos intracraneales. Aun considerando sus

limitaciones intrínsecas, los estudios de comparaciones indirectas posicionan a apixabán como el

anticoagulante de mayor seguridad en comparación con rivaroxabán y dabigatrán (González,

2015).

Aparato cardiovascular

A los cardiotónicoscardiotónicoscardiotónicoscardiotónicos digitálicosdigitálicosdigitálicosdigitálicos se les atribuye alrededor de una cuarta parte del total de

reacciones adversas a medicamentos (RAM) en la población anciana. Las dosis de digitalización

con digoxina deben ser más conservadoras que en pacientes jóvenes, debido a la probable

insuficiencia renal funcional del anciano. Por otro lado, estos pacientes suelen ser más sensibles

a los efectos tóxicos de los digitálicos, siendo relativamente frecuentes los efectos neuropsi-

quiátricos (confusión, psicosis, delirio, depresión), así como fatiga, problemas visuales, anorexia,

náuseas, etc. Es muy importante vigilar los niveles séricos de potasio, ya que en el caso de

hipopotasemia, el riesgo de intoxicación digitálica es mucho mayor.

Los pacientes geriátricos presentan una buena tolerancia a los antiangionososantiangionososantiangionososantiangionosos y,

particularmente, a los nitratos orgánicos, siempre que las dosis no sufran modificaciones bruscas.

También los antagonistas del calcio presentan una excelente relación eficacia/riesgo, aunque el

verapamilo puede precisar una reducción de la dosis, debido a la insuficiencia hepática funcional

y a los efectos inotrópicos negativos del fármaco.

Se deben considerar las posibles modificaciones de la farmacocinética de la mayoría de los

antiarrítmicosantiarrítmicosantiarrítmicosantiarrítmicos, como consecuencia de las limitaciones renales y/o hepáticas en los ancianos.

Además, muchos de los medicamentos antiarrítmicos desarrollan potentes efectos

anticolinérgicos, con todos los problemas que ello acarrea en los pacientes geriátricos.

Los ancianos muestran, en general, una mayor sensibilidad a los efectos de los antihiantihiantihiantihi----

pertensivospertensivospertensivospertensivos, sobre todo el efecto de primera dosis, en especial con los bloqueantes alfa-1-

adrenérgicos (doxazosina, prezosina, etc.). Son mucho mejor tolerados los antagonistas del

calcio, considerados como antihipertensivos de elección en ancianos. Por su parte, los inhibidores

de la ECA (enalaprilo, captoprilo, etc.) y los antagonistas de receptores de angiotensina II (ARA II)

son menos eficaces que en los jóvenes. Asimismo, la hipertensión arterial en el anciano se asocia

frecuentemente a niveles de renina bajos, situación en la que resulta eficaz el empleo de

diuréticos. Sin embargo, no se aconseja el empleo de fármacos muy potentes y/o de larga

duración debido a los riesgos de hipopotasemia. Por ello, suelen emplearse diuréticos

ahorradores de potasio (amilorida, etc.). Deben considerarse las posibles complicaciones

metabólicas de los diuréticos tiazídicos (hiperglucemia, hiperlipidemia, hiperuricemia, etc.). Los

ancianos son más sensibles a los efectos neurológicos (cefalea, somnolencia) y cardiacos

(bradicardia) de los fármacos betabloqueantesbetabloqueantesbetabloqueantesbetabloqueantes, siendo más recomendables – por su mayor

seguridad – los cardioselectivos (atenolol, metoprolol, etc.).

Con los antagonistas del receptor de endotelinaantagonistas del receptor de endotelinaantagonistas del receptor de endotelinaantagonistas del receptor de endotelina-1 (bosentán, ambrisentán, etc.), utilizados

en la hipertensión pulmonar, se observa un mayor riesgo de edema generalizado en mayores de

65 años.

Tracto genitourinario

El aumento de la esperanza de vida de la población implica también un incremento de

prevalencia de disfunción eréctil. Un estudio (Müller, 2007) en usuarios de sildenafilosildenafilosildenafilosildenafilo mayores de

60 años ha intentado definir su eficacia y tolerancia, dividiendo la muestra en tres grupos con

edades diferenciadas: 60-69, 70-79 y 80 o más años. Con respecto a la eficacia, el 54% de los

pacientes respondieron a sildenafilo, pero entre los tres grupos se observó una disminución

relativa a la edad en la tasa de respuesta; en cambio, no hubo diferencias en la incidencia de

efectos adversos entre los grupos.

Terapia hormonal

En personas de edad deben considerarse especialmente las potenciales inhibiciones de la

absorción digestiva de calcio y de la actividad osteoblástica provocadas por los corticosteroidescorticosteroidescorticosteroidescorticosteroides,

que podrían exacerbar una osteoporosis incipiente o declarada. Además, tienden a incrementar

la retención hidrosalina y la tensión arterial. Asimismo, debe tenerse presente que los ancianos

son más sensibles a los efectos de las hormonas tiroideashormonas tiroideashormonas tiroideashormonas tiroideas, por lo que se suelen emplear dosis

inferiores (un 25%, en término medio) a las empleadas en los adultos jóvenes.

Terapia antiinfecciosa sistémica

En la elección de antiinfecciosos en ancianos deben considerarse las vías de metabolización

y eliminación y las condiciones fisiopatológicas del sujeto. En este sentido, debe tenerse presente

que la mayoría de los fármacos antibacterianosantibacterianosantibacterianosantibacterianos suelen ser hidrosoluble, a fin de facilitar la máxima

distribución orgánica; no obstante, hay excepciones a estas regla (ácido fusídico, teicoplanina,

etc.), que justamente pueden buscar órganos o tejidos de composición lipídica mayoritaria (como

el cerebro). Otro tanto puede decirse de antifúngicosantifúngicosantifúngicosantifúngicos y antiviralesantiviralesantiviralesantivirales, aunque hay formulaciones

liposómicas para proteger determinados órganos (como los riñones) del efecto tóxico del

fármaco.

En el caso de los antibacterianos, no se han descrito problemas específicos con las

tetraciclinastetraciclinastetraciclinastetraciclinas, siendo la doxiciclina de elección en insuficiencia renal, pues es la única que no

precisa reajuste de la dosis, mientras que con las demás debe ajustarse por el riesgo de azotemia,

hiperfosfatemia y acidosis. El uso de betabetabetabeta----lactámicos lactámicos lactámicos lactámicos (penicilinas, cefalosporinas, monobactamas,

carbapenemas) es aceptable, sin que se hayan detectado problemas específicos, aunque pero sí

un mayor riesgo de neurotoxicidad si se administran a dosis muy elevadas, motivo por el cual

debe tenerse presente el estado de la función renal. Los macrólidosmacrólidosmacrólidosmacrólidos (eritromicina, azitromicina,

etc.) y las lincosamidaslincosamidaslincosamidaslincosamidas (clindamicina) no requieren ajustes en condiciones normales, pero debe

vigilarse la función renal y el estado de la función hepática, ya que en situaciones graves sí deberá

reducirse la dosis (hasta un 30%).

Frente a los anteriores, otros antibacterianos deben estar sujetos a un estricto seguimiento

en los pacientes mayores. Los aminoglucósidosaminoglucósidosaminoglucósidosaminoglucósidos (gentamicina, etc.) lo requieren particularmente

porque sus propiedades neurotóxicas (sordera y vértigos) y nefrotóxicas se manifiestan más

intensamente en ancianos. Asimismo, los pacientes geriátricos alcanzan concentraciones

plasmáticas mayores con las fluoroquinolonasfluoroquinolonasfluoroquinolonasfluoroquinolonas (ciprofloxacino, etc.) por deterioro de la función

renal, hasta el punto de que en tratamientos prolongados, puede ser preciso reducir la dosis hasta

en un 50%, tal y como ocurre con los antibióticos glucopeptídicosglucopeptídicosglucopeptídicosglucopeptídicos (vancomicina, teicoplanina,

etc.). Finalmente, aunque el uso de metronidazolmetronidazolmetronidazolmetronidazol es aceptable en ancianos, se recomienda

precaución, ya que los parámetros farmacocinéticos en ancianos con insuficiencia renal pueden

verse alterados.

Terapia antineoplásica e inmunomoduladora

Más allá de los ajustes farmacocinéticos, las limitaciones del uso de estos fármacos en

ancianos vienen determinados por sus efectos adversos de tipo discrásico; es decir, sus efectos

sobre la producción celular de tejidos de alta tasa de renovación. Esto es particularmente

relevante en el caso de las células sanguíneas (mielosupresión y anemia) y del epitelio digestivo

(diarrea, vómitos, etc.). Todo ello, adicionalmente a la propia toxicidad intrínseca de cada

fármacos en cuestión y a las consecuencias que las limitaciones funcionales orgánicas (renales,

hepáticas, barrea hematoencefálica, etc.) puede tener en cada caso.

Sistema músculo-esquelético

La mayoría de los antiinflamatorios no antiinflamatorios no antiinflamatorios no antiinflamatorios no esteroideosesteroideosesteroideosesteroideos (AINE) son de metabolización hepática,

por lo que debe considerarse el estado de la función hepática y vigilarla cuando se sigue un

tratamiento. Todos ellos pueden provocar retención de fluidos como consecuencia de la

inhibición de la síntesis de prostaglandinas a nivel renal. Esto puede producir complicaciones

cardiovascu-lares y reducir la eficacia de los tratamientos antihipertensivos.

En cuanto a la toxicidad digestiva, el riesgo de hemorragia gastrointestinal es alto para

todos los grupos disponibles, sin excepción. Aunque el paracetamolparacetamolparacetamolparacetamol tiene un débil efecto inhibidor

de la síntesis de prostaglandinas – lo que determina que prácticamente carezca de efectos

antiinflamatorios, siendo utilizado exclusivamente como analgésico – su toxicidad no debe ser

minusvalorada, particularmente a nivel hepático pero sin excluir la renal.

Sistema nervioso central

La pérdida de la integridad de la barrea hematoencefálica, las previsibles mermas

funcionales renales y hepáticas, la reducción de la concentración de proteínas plasmáticas y la

mayor prevalencia de alteraciones de tipo cognitivo, son condiciones que favorecen

notablemente el desarrollo de efectos neurológicos de mayor intensidad y amplitud que los

previsibles en adultos jóvenes para los fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central.

Ello invita a una personalización estricta de las pautas posológicas, amén de una cuidada selección

de los fármacos idóneos para cada caso y a un seguimiento estrecho de los pacientes, ante

eventuales manifestaciones adversas clínicamente relevantes. El aumento de la somnolencia, de

la confusión y la desorientación, así como la reducción de coordinación psicomotriz, habituales

entre los eventos adversos manifestados en los pacientes mayores, son una fuente continua de

caídas y, consecuentemente, de fracturas óseas, a lo que colabora la osteopenia presente, en

mayor o menor grado, en todos los ancianos (tanto varones como mujeres).

Es común la manifestación de trastornos adversos cardiacos, como la bradicardia o el

bloqueo aurículo-ventricular, como también es frecuente la dificultad para regular la temperatura

(trastorno del termostato hipotalámico), lo que hace que el anciano sea un candidato muy

factible a los golpes de calor potenciados por determinados fármacos (como algunos

antipsicóticos y antiepilépticos). También los mecanismos de reguladores de la presión arterial

pueden estar alterados y son mucho más comunes en los ancianos que en los jóvenes los cuadros

de hipotensión ortostática11, especialmente tras instaurar o modificar un tratamiento

antihipertensivo, pero también con muchos medicamentos utilizados en psico y

neurofarmacología.

Las alucinaciones auditivas y visuales asociadas a algunos antiparkinsonianosantiparkinsonianosantiparkinsonianosantiparkinsonianos son mucho

más comunes en los pacientes de edad avanzada y, en ocasiones, imposibles de distinguir de

auténticos cuadros de demencia; esto especialmente relevante con los fármacos

antiparkinsonianos de acción dopaminérgica directa (dopa, cabergolina, ropinirol, ritogotina,

etc.); asimismo, aquellos neurofármacos con elevada actividad anticolinérgica, como ocurre con

11 Caída brusca de la presión arterial, con mareos e incluso pérdida de la consciencia, producida al realizar movimiento bruscos de

cambio de posición (giros del cuello, levantarse, etc.).

algunos antiparkinsonianos (biperideno) y antidepresivos (imipramina, etc.), y antipsicóticos

(fenotiazinas, etc.) pueden potenciar la reducción de las actividades cognitivas, en particular de

la memoria, en pacientes predispuestos. Los pacientes geriátricos presentan una mayor

predisposición a sufrir síntomas extrapiramidales, como parkinsonismo o discinesia tardía, con

síntomas persistentes, difíciles de controlar y en algunos pacientes irreversibles.

Resulta particularmente relevante la utilización de los antipsicóticosantipsicóticosantipsicóticosantipsicóticos en los ancianos,

porque algunos de ellos han sido relacionados con un incremento de la mortalidad en estos

pacientes. La AEMPS informó en 2008 (AEMPS, 2008) sobre las conclusiones de la evaluación

llevada a cabo sobre el riesgo de mortalidad asociado al uso de antipsicóticos clásicos en

pacientes ancianos con demencia. Dicha evaluación fue realizada por las Agencias Reguladoras

de Medicamentos europeas en el ámbito del Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP)

de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), concluyendo que existe un aumento del riesgo

de mortalidad asociado al uso de antipsicóticos clásicos (o de primera generación) cuando se

utilizan en pacientes ancianos con demencia.

Por otro lado, en 2004, datos procedentes de ensayos clínicos mostraron un incremento

de riesgo de accidente cerebrovascular para los antipsicóticos atípicos olanzapina y risperidona y

un aumento de mortalidad para olanzapina en pacientes ancianos con demencia (AEMPS, 2004).

Posteriormente en el año 2005, un metaanálisis de 17 ensayos clínicos con antipsicóticos atípicos

realizado por la FDA (FDA, 2005) mostró un aumento de la mortalidad en pacientes ancianos con

demencia que recibían antipsicóticos atípicos para el tratamiento de los síntomas psicóticos o

alteraciones del comportamiento. Los resultados de esta revisión mostraban un incremento de

la mortalidad de 1,6-1,7 veces respecto a placebo (FDA, fundamentalmente relacionada con

acontecimientos cardiovasculares (insuficiencia cardiaca, muerte súbita) o infecciones

(fundamentalmente neumonía).

En 2007 se publicaron dos estudios de cohortes realizados en Canadá, incluyendo un

número elevado de pacientes y un diseño adecuado que ha motivado la revisión de toda la

información disponible a este respecto por las agencias reguladoras europeas. El primer de ellos

(Schneeweiss, 2007) incluyó 37.241 pacientes, observando un aumento del 47% en la mortalidad

para los antipsicóticos clásicos respecto a los antipsicóticos atípicos. El otro estudio (Gill, 2007)

analizó el riesgo de muerte en pacientes usuarios de antipsicóticos atípicos frente al no uso de

antipsicóticos y el de usuarios de antipsicóticos clásicos frente a los de antipsicóticos atípicos,

incluyendo a 27.259 parejas de pacientes (9100 parejas uso de antipsicóticos atípicos/no uso en

la comunidad y 4.036 en pacientes institucionalizados; 6.888 de antipsicóticos clásicos/atípicos

en la comunidad, 7.235 de pacientes hospitalizados). Los resultados de este último estudio

indicaban un aumento de la mortalidad para los antipsicóticos atípicos respecto al no uso, tanto

en la comunidad (31%) como en pacientes hospitalizados (55%) a los 30 días, manteniéndose el

incremento en los demás periodos analizados. Por otra parte los resultados de los antipsicóticos

clásicos respecto a los atípicos indicaron un aumento de mortalidad para los clásicos, tanto en

pacientes residentes en la comunidad (55%) como en los hospitalizados (26%) a los 30 días.

Como conclusiones, la AEMPS considera que el uso de antipsicóticos clásicos en pacientes

ancianos con demencia se asocia con un incremento de mortalidad, aunque no se dispone de

datos suficientes para establecer diferencias de riesgo entre antipsicóticos clásicos y atípicos o

entre antipsicóticos individuales. Tampoco los datos disponibles muestran diferencias entre los

antipsicóticos clásicos y los atípicos en relación a los trastornos del ritmo o los trastornos

isquémicos cerebrales.

Se recomienda el uso precautorio del litiolitiolitiolitio en ancianos, ya que son más susceptibles a sus

efectos neurotóxicos (en particular, discinesia) y también a los efectos hipotiroideos, incluso con

concentraciones séricas terapéuticas. Igualmente, se recomienda el uso precautorio de los

análogos de benzodiazepinas zolpidemzolpidemzolpidemzolpidem y zopiclonazopiclonazopiclonazopiclona para el tratamiento del insomnio, ya que los

ancianos son más sensibles a sus efectos adversos que los adultos más jóvenes y muestran una

mayor sensibilidad a sufrir deterioro de la función motora y/o cognitiva tras la exposición repetida

a hipnóticos o sedantes. Los datos disponibles de paroxetinaparoxetinaparoxetinaparoxetina y sertralinasertralinasertralinasertralina sugieren que los ancianos

pueden ser más propensos a desarrollar hiponatremia y síndrome transitorio de secreción

inapropiada de hormona antidiurética.

Aparato respiratorio

La terbutalina y, en general, todos los agonistas beagonistas beagonistas beagonistas betatatata----adrenérgicosadrenérgicosadrenérgicosadrenérgicos presentan un riesgo

aumentado de taquicardia y otras complicaciones cardiovasculares, asociadas a un posible déficit

del riego miocárdico en los pacientes geriátricos. Por su parte, la teofilinateofilinateofilinateofilina suele precisar dosis de

mantenimiento inferiores (33-50%) a las de los adultos jóvenes, como consecuencia de la

insuficiencia hepática funcional de los ancianos. En cuanto a los antihistamínicos, los ancianos

presentan un mayor riesgo de experimentar mareos, sedación excesiva, confusión e hipotensión;

también puede producirse una reacción paradójica caracterizada por hiperexcitabilidad y

tampoco deben olvidarse los posibles efectos anticolinérgicos que algunos derivados suelen llevar

asociados (por ejemplo, difenhidramina), tales como sequedad de boca, retención urinaria y

precipitación de crisis de glaucoma. Aunque, en principio, los antihistamínicos más recientes

(loratadina, ebastina, cetirizina, etc.) presentan menos riesgos, no pueden excluirse por

completo.

El papel del farmacéutico en la atención geriátrica La farmacia comunitaria tiene un relevante papel en el ámbito de la atención sanitaria de

las personas mayores, determinado fundamentalmente por el contacto e interacción continuos

con estos pacientes y, en general, con el conjunto de la población: la farmacia asistencial. Esto la

sitúa en una posición privilegiada para el desarrollo de intervenciones profesionales para

optimizar los resultados en salud. En este sentido, el seguimiento farmacoterapéutico y el servicio

personalizado de dispensación (SPD) pueden resultar particularmente convenientes, por la

mejora de la adherencia al tratamiento y la optimización de los resultados.

El marcado carácter social de la farmacia asistencial resulta particularmente útil en la

atención sanitaria de las personas mayores, dado que la salud de éstas no depende

exclusivamente de sus enfermedades y de su condición fisiológica, sino también de la situación

social en la que viven y de sus propias características individuales (tanto físicas como

psicológicas), que interactúan pudiendo originar en muchos casos deterioro, incapacidad y

dependencia. Frecuentemente los ancianos – especialmente, si padecen cuadros de demencia o

predemencia – ocultan los signos y síntomas que les sobrevienen, dando por hecho que todo es

consecuencia de la edad. La coexistencia de distintas patologías – muchas de ellas de carácter

degenerativo y, por tanto, inevitablemente crónicas – hacen del anciano un paciente muy

frecuentemente polimedicado. Adicionalmente, las limitaciones económicas o la soledad pueden

dar lugar a que no sigan unos hábitos higiénico-dietéticos adecuados.

Es importante tener en cuenta que la visión empora desde los 40 años (presbicia), pero

también puede asociarse a la aparición de cataratas, glaucoma, degeneración macular, etc., que

pueden y deben tratarse. En cualquier caso, las dificultades visuales hacen especialmente

importantes las actuaciones personales de los profesionales sanitarios, incluyendo al

farmacéutico, a la hora de verbalizar los mensajes y las instrucciones sobre el tratamiento, o

incluso utilizar otros medios, más allá del prospecto del medicamento (frecuentemente ilegible

por el tamaño excesivamente pequeño para una vista frecuentemente limitada).

La consideración de que numerosas enfermedades (hipertensión arterial,

hipercolesterolemia, diabetes, artrosis, osteoporosis, etc.) tienen un carácter crónico como

consecuencia de la propia edad, determina que algunas personas mayores no acudan al médico

para su diagnóstico y tratamiento oportuno, cuando estos podrían prevenir o mitigar muchas de

las graves consecuencias de aquellas (insuficiencia renal, lesiones oculares, alteraciones

neurológicas, insuficiencia cardiaca, etc.). Por otro lado, es importante estar al tanto de los

síntomas que el paciente anciano suele referir como “cosas propias de su edad”, particularmente

calambres, prurito, falta de claridad y rapidez mental, desánimo, anemia, piel pálida amarillenta,

etc. Muchos de ellos, en realidad, son debidos a cuadros de insuficiencia renal o deshidratación,

que requieren un tratamiento adecuado. La dificultad respiratoria (disnea) continuada

frecuentemente sugiere la existencia de un cierto grado de insuficiencia cardiaca.

El estado de hidratación del paciente mayor es particularmente relevante, sobre todo

porque las personas ancianas tienen alterada la percepción de la sed, lo que frecuentemente se

traduce en un consumo de agua inferior a las necesidades fisiológicas. Además de los obvios

efectos sobre la función renal, la deshidratación subclínica crónica de muchos ancianos es

responsable también del estreñimiento persistente que padecen. Fijar un objetivo de bebida

diaria de agua puede ser útil, para lo que es necesario contar con un envase que permita al mayor

visualizar la cantidad que bebe realmente. Beber diariamente dos litros de agua sería óptimo,

pero para algunas personas puede ser un objetivo poco realista que acabe por impedir incluso el

consumo de cantidades menores. Además de explicarles los motivos a las personas, es preciso

fijar objetivos a la medida de cada situación.

Una situación particularmente importante es la de los pacientes mayores afectados por

cuadros de demencia o de predemencia, ante los que el farmacéutico como agente de salud tiene

el múltiple cometido de participar activamente tanto en la detección precoz como en el proceso

terapéutico del paciente y, no menos importante que lo anterior, en la atención que los

cuidadores de estos pacientes precisan. Este último aspecto es especialmente relevante, habida

cuenta del elevado grado de dependencia que tienen los pacientes, no solo en las fases más

avanzadas de la enfermedad. Al desgaste físico que impone la atención más inmediata, junto con

el tiempo dedicado a ésta, los cuidadores suelen experimentar otro desgaste aún más demoledor:

el emocional. Conviene no olvidar que la gran mayoría de los pacientes viven en sus propios

domicilios y que sus cuidadores directos suelen ser familiares próximos, habitualmente hijas.

Una vez más, es preciso resaltar la proximidad y accesibilidad del farmacéutico para el

ciudadano, que permite que pueda ejercer una labor asistencial activa en los cometidos

mencionados, a través de los procedimientos de Atención Farmacéutica, y resultar especialmente

adecuado para colaborar en la instrucción de los cuidadores de los pacientes (sirviendo en

muchos casos como auténticos pañuelos de lágrimas, al acoger a los cuidadores con el tiempo

que, en muchas ocasiones, la atención médica no puede dedicarles). Obviamente, todo ello sin

olvidar la prestación específicamente farmacéutica de dispensación y asesoramiento

especializado sobre los tratamientos farmacológicos prescritos y otras cuestiones no menos

relevantes, como aspectos nutricionales, higiénicos, etc.

Como ya se ha indicado, desde la oficina de farmacia es recomendable ofrecer al paciente

mayor y, en su caso, a su cuidador un servicio personalizado de dispensación servicio personalizado de dispensación servicio personalizado de dispensación servicio personalizado de dispensación (SPD), empleando

para ello dispositivos adecuados para una correcta aplicación de las pautas posológicas y una

adecuada adherencia al tratamiento de los medicamentos prescritos, ya que los pacientes suelen

estar intensamente polimedicados. Por este mismo motivo, debe ofrecérsele al cuidador un

seguimiento farmacoterapéuticoseguimiento farmacoterapéuticoseguimiento farmacoterapéuticoseguimiento farmacoterapéutico que incluya la revisión del botiquín, a fin de eliminar todos los

medicamentos caducados o potencialmente peligrosos que no hayan sido prescritos

recientemente, así como advertir la posibilidad de peligrosas interacciones farmacológicasinteracciones farmacológicasinteracciones farmacológicasinteracciones farmacológicas. En

este sentido, es evitar el consumo de ningún medicamento que no haya sido prescrito por el

médico, aunque sea de uso habitual. Es muy útil darle al cuidador las instrucciones impresas,

siempre de la forma más sencilla y, en la medida de lo posible, bajo la forma de lista o rutina

diaria.

No debe olvidarse en ningún momento por el farmacéutico, que los trastornostrastornostrastornostrastornos cognitivocognitivocognitivocognitivossss

son más habituales entre los pacientes añosos y suelen estar relacionados con un déficit

colinérgico, por lo que es especialmente importante atender a las propiedades farmacológicas de

los medicamentos que utilizan estos pacientes y, en particular, a su potencial actividad potencial actividad potencial actividad potencial actividad

antiantiantianticolinérgicacolinérgicacolinérgicacolinérgica, que podría agravar los trastornos cognitivos, en particular la memoria. En este

sentido, tienen una clara actividad anticolinérgica algunos antiparkinsonianos (trihexifenidilo,

biperideno, etc.), algunos antihistamínicos utilizados para prevenir el mareo de los viajes

(dimenhidrinato, etc.) o como hipnóticos (doxilamina, hidroxizina, etc.), antipsicóticos de tipo

fenotiazínico (clorpromazina, flufenazina, etc.), agentes para la incontinencia urinaria

(oxibutinina, tolterodina, fesoterodina, solifenacina, etc.), antidepresivos tricíclicos (imipramina,

etc.) y otros.

Por último, habida cuenta de que no existe ningún tratamiento curativo para las

enfermedades crónicas que afectan a los mayores (y a algunos adultos jóvenes), es un campo

especialmente abonado para la publicidad de productos milagro. Es importante informar desde

la oficina de farmacia sobre la situación real de la terapéutica, desenmascarando a estos

auténticos estafadores que no dudan en manipular emocionalmente a algunos cuidadores

afirmando gratuitamente todo tipo de virtudes terapéuticas, incluso curativas, para productos

que no suelen pasar de ser simples placebos, y ello en el mejor de los casos. Por otro lado, salvo

que expresamente sean prescritos por el médico responsable del paciente, normalmente no se

requiere ningún tipo de suplemento vitamínico o nutricional, más allá de lo indicado

anteriormente.

Los ajustes posológicosajustes posológicosajustes posológicosajustes posológicos deben ser una consideración permanente en la farmacoterapia de

las personas mayores; sin embargo, se deben atender a las características personales – que

contemplen la función renal y hepática particular – antes que a fórmulas estándar que utilizan la

edad, el peso y algunos otros parámetros antropométricos para ajustar de forma generalizada la

posología. En este aspecto, la formulación personalizada de medicamentos formulación personalizada de medicamentos formulación personalizada de medicamentos formulación personalizada de medicamentos resulta

particularmente apropiada, ya que no solo se adecua la dosis a cada fisiopatología personal sino

también la forma farmacéutica, la vía de administración, etc.

La polifarmaciapolifarmaciapolifarmaciapolifarmacia ha sido habitualmente descrita como la administración de más fármacos

que los que son clínicamente apropiados. Como ya se ha indicado en este informe, se ha cifrado

en un 50% el porcentaje de mayores de 65 años en Estados Unidos que toma 5 o más

medicamente conjuntamente a la semana, y en el 12% los que sobrepasan los diez semanales. La

principal consecuencia de lo expuesto es la producción de reacciones adversas a los

medicamentos, lo cual reduce la calidad de los resultados de salud que se obtienen. Es obvio

pensar entonces que actuando sobre a la idoneidad de la utilización de éstos mediante adecuadas

intervenciones se mejorarían los resultados de salud. Esta hipótesis ha sido estudiada por algunos

autores (Chumney, 2006), que han revisado la literatura disponible con el fin de evaluar la

modificación de dichos resultados como consecuencia de las actuaciones farmacéuticas,

consistentes en la revisión del tratamiento con el fin de identificar problemas derivados del uso

de los medicamentos. Estas revisiones focalizaron su atención en el uso y la adherencia al

tratamiento, el consumo de recursos sanitarios directos, la calidad de vida y el coste de la

medicación. Los resultados mostraron un reducción del número de medicamentos utilizados (18-

52%), del número total de dosis (22-30%) y del riesgo de reacciones adversas (10-66%),

registrándose asimismo un incremento del 66% en la sensación de bienestar de los pacientes.

Todo ello se cuantificó en términos económicos, como un ahorro del gasto por paciente y mes

que osciló entre 1,5 y 30 dólares.

Sin duda alguna el uso inapropiado de medicamentosuso inapropiado de medicamentosuso inapropiado de medicamentosuso inapropiado de medicamentos en un importante factor de riesgo

para todos los pacientes pero lo es en particular para las personas mayores, como hemos visto

en el caso anterior situado en Estados Unidos. Un trabajo más reciente (Sköldunger, 2015) ha

venido a confirmar estos extremos en Suecia, sobre un colectivo de 4.108 personas con 60 o más

años, de los que 319 (7,8%) tenían un diagnóstico de demencia. En ellos, el uso inadecuado de

medicamentos se asoció con un significativo incremento del 46% en el riesgo de hospitalización

y del 15% en el riesgo de muerte dentro del primer año; en el caso específico de los pacientes

con demencia, el incremento del riesgo de hospitalización fue del 88%.

Entre las causas de uso inapropiado de los medicamentos más comunes en los países

desarrollados debe citarse a las interacciones entre medicamentosinteracciones entre medicamentosinteracciones entre medicamentosinteracciones entre medicamentos, particularmente en los

pacientes ancianos debido a la polifarmacia, con una prevalencia del 20-40% (Palleria, 2014).

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