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PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
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ESE JAIME ALVARADO Y CASTILLA
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LACALIDAD
PAMEC 2012
MIGUEL ANGEL JIMENEZ ESCOBAR
GERENTE
ASTRID FARINA ACOSTA GARCIA
AUDITORA DE CALIDAD
ARAUCA, ARAUCA
2012
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TABLA DE CONTENIDO
1. INTRODUCCIN2. JUSTIFICACIN3. PLATAFORMA ESTRATGICA DE LA ESE JAIME ALVARADO Y CASTILLA4. MARCO LEGAL5. OBJETIVOS6. ALCANCE7. AUTOEVALUACIN8. PRIORIZACIN DE PROCESOS9. DEFINICIN DE LA CALIDAD ESPERADA
9.1. INDICADORES10. MEDICIN INICIAL DEL DESEMPEO DE LOS PROCESOS11. FORMULACIN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO12. EJECUCIN Y SEGUIMIENTO13. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
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2. JUSTIFICACIN
La auditoria de calidad es definida por la ISO 9000 como un Proceso sistemtico,independiente y documentado para obtener evidencias y evaluarlas de manera objetivacon el fin de determinar el alcance de cumplimiento de los criterios de auditora.
Normalmente se realizan las auditoras para los siguientes propsitos:
- Determinar la conformidad o no conformidad del sistema de calidad con losrequisitos especificados.
- Determinar la efectividad del sistema en el cumplimiento de objetivos.- Identificar el potencial para el mejoramiento del sistema de calidad.- Cumplir los requisitos regulatorios para propsitos de certificacin (registro) del
sistema de calidad.
La elaboracin del Programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad en nuestrainstitucin tiene como fundamento garantizar el mejoramiento continuo de los servicioslogrando calidad en la prestacin de los mismos, comparando la calidad observada con lacalidad deseada y documentando en detalle lo que la institucin va a implementar.Por lo tanto la ESE Jaime Alvarado y Castilla elabora el PAMEC 2012 el cual promoverla auto-evaluacin y el autocontrol y su impacto se orientar hacia la mejora de procesosy no hacia la bsqueda de culpables.
Finalmente, la implementacin del programa de auditoria para el mejoramiento de lacalidad de la atencin en salud se evaluar a travs de indicadores.
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3. PLATAFORMA ESTRATGICA DE LA ESE JAIME ALVARADO Y CASTILLA
3.1. PRESENTACIN
La Empresa Social del Estado JAIME ALVARADO Y CASTILLA , es una InstitucinPublica para la Prestacin de Servicios de Salud en el primer nivel de atencin, delMunicipio de Arauca, creada por el Acuerdo 015 de agosto 30 de 2002 del HonorableConcejo Municipal, con personera jurdica y autonoma Administrativa y presupuestal quetiene jurisdiccin en el municipio de Arauca.La Empresa Social del Estado cuenta con un talento humano capacitado, que labora conidoneidad, profesionalismo y con experiencia en el desarrollo y prestacin de servicios desalud en las reas de promocin, prevencin, diagnostico, tratamiento, rehabilitacin,salud publica en el primer nivel de atencin, lo que le permite dentro del marco de la Ley
100/93 y la Ley 715/2001 entrar al mercado competitivo con otras empresas que ofertanlos servicios de salud para el municipio de Arauca y la frontera colombo-venezolana.
3.2. MISIN
La Empresa Social del Estado Jaime Alvarado y Castilla, es una entidad de servicios depromocin en el rea de la salud, prevencin de enfermedades y recuperacin de la saludde baja complejidad. Contamos con valores ticos y morales en la prestacin de cada unode nuestros servicios, con el respaldo de un talento humano altamente capacitado ycomprometido con el objetivo primordial de nuestra institucin.
3.3. VISION
Para el ao 2013 la ESE Jaime Alvarado y castilla, ser una empresa lder, autosostenible y reconocida en la regin por la calidad en la prestacin de servicios de saludde baja complejidad, con enfoque promocional y de intervencin social.
3.4. PRINCIPIOS CORPORATIVOS CALIDAD UNIVERSALIDAD INTEGRALIDAD RESPETO A LA DIGNIDAD EQUIDAD
PARTICIPACIN INTEGRACIN FUNCIONAL HONESTIDAD Y TRANSPARENCIA LIDERAZGO POSITIVO COMPROMISO SOCIAL MEJORAMIENTO CONTINUO TRABAJO EN EQUIPO
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4. MARCO LEGAL
- Decreto 1011 de 2006. Sistema obligatorio de la garanta de la calidad en salud.- Ley 23 de 1981. Cdigo de tica mdica.- Ley 100 de 1993. Sistema de seguridad social.- Resolucin 1995 de 1999. Normas para el manejo de historias clnicas.- Resolucin 1043 de 2006. Sistema nico de habilitacin.- Circular 030 de 2006. Indicadores de calidad.- Guas bsicas para la implementacin de las pautas de auditoria para el
mejoramiento de la calidad de la atencin en salud. Ministerio de la proteccinsocial. 2007.
- Ley 1438 de 2011. Por medio de la cual se reforma el sistema general deseguridad social en salud.
5. OBJETIVOS DEL PAMEC
- GENERAL
Analizar y evaluar de forma sistemtica y permanente los datos de la institucin con el finde garantizar la bsqueda de resultados que favorezcan a los usuarios yfuncionarios, logrando el ptimo equilibrio entre la satisfaccin de las expectativasde los individuos y las necesidades de la sociedad.
- ESPECFICOS
Contar con un Instrumento de evaluacin y monitorizacinpermanente que contribuya a garantizar la calidad dentro de losprincipios de mejoramiento continuo, para los procesos prioritariosdefinidos por la organizacin.
Mostrar las estrategias que han sido las fortalezas a nivel institucional parala prestacin de los servicios de promocin, prevencin, tratamiento yrehabilitacin.
Comparar la calidad observada con la calidad esperada para contarcon estrategias que favorezcan el mejoramiento continuo.
Realizar medicin de los indicadores de calidad de acuerdo a losprocesos prioritarios asistenciales detectados en este documento.
6. ALCANCE DEL PAMEC
Incluye el diseo, implementacin y evaluacin del programa de auditoria para elmejoramiento de la calidad de la ESE Jaime Alvarado y Castilla con el fin de realizar lacomparacin entre la calidad observada y la calidad esperada buscando estrategias parael mejoramiento continuo.
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7. AUTOEVALUACIN
La autoevaluacin se bas en los lineamientos de auditoria del ministerio de la proteccinsocial y estndares de acreditacin que incluyen los siguientes aspectos de la calidad:
- Seguridad- Continuidad- Coordinacin- Competencia- Aceptabilidad- Efectividad- Pertinencia- Eficiencia
- Accesibilidad- Oportunidad
Se revisaron los informes de gestin al usuario del ao 2011, informes de auditorias dehistorias clnicas, informe de eventos adversos ocurridos en la institucin, cumplimiento demetas de promocin y prevencin. Tambin se tuvieron en cuenta los informes deauditorias internas y externas realizadas durante el ao 2011.
Se encontraron algunas fallas principales en la prestacin del servicio tales como:
- La principal causa de quejas es maltrato y mala atencin a los usuarios por partede los funcionarios.
- Una causa de quejas que genera inquietud es la dificultad en la entrega dereportes de las citologas a las usuarias.- La oportunidad de la consulta mdica se manejo en mas de tres das en algunos
meses.- Se encontraron porcentajes de mas del 20% en inasistencia al servicio de consulta
externa- El principal evento adverso es devolucin de pacientes por fallas en los equipos.- Las historias clnicas han mejorado en su diligenciamiento con respecto al ao
anterior sin embargo aun se siguen presentando hallazgos.- Se encuentran fallas en la infraestructura de algunos centros de salud segn la
percepcin de los usuarios en las encuestas de satisfaccin.- No se encuentran socializados completamente los procesos en la institucin.
- No se cuenta con el proceso documentado de referencia y contrareferencia en lainstitucin.- No se reportan la totalidad de eventos adversos en la institucin y los que se
reportan no se evidencia planes de mejoramiento.- No cuenta con un archivo central para las historias clnicas en la institucin.- No se cumplieron algunas de las metas de promocin y prevencin segn las
matrices de programacin de las EPS.- Las coberturas en vacunacin no se alcanzaron segn los lineamientos del
Ministerio de Proteccin social.
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- Segn visitas de auditoria no se evidencia adecuada implementacin del plan demanejo integral de residuos hospitalarios.
De acuerdo a las anteriores fallas de calidad los procesos en los cuales se debe intervenirprioritariamente son los siguientes:
- Proceso de gestin al usuario: Debido a que aun se presenta mala atencin a losusuarios por parte de los funcionarios se requiere capacitar y sensibilizar alpersonal de la institucin en la adecuada atencin al usuario.Durante algunos meses la oportunidad en citas mdicas estuvo en mas de 3 daspor lo que se debe mejorar contratando profesionales.
- Proceso de consulta externa: Al presentar inconvenientes en la entrega de losresultados a los usuarios se debe realizar seguimiento al cumplimiento del
instructivo de transporte, procesamiento y manejo de las muestras de citologas.Buscar estrategias para minimizar la inasistencia a las consultas.Se han presentado hallazgos en el diligenciamiento de historias clnicas por lo quese debe realizar seguimiento y auditoria.No existe un archivo central para las historias clnicas por lo que se debe realizar
jornadas de archivo para depurar las historias.No se cuenta con un protocolo de referencia y contrareferencia actualizado por loque se debe realizar y aplicar.
- Proceso de gestin de infraestructura: Se han presentado fallas en los equiposbiomdicos lo que implica devolver usuarios y no atenderlos o reprogramarles lacita, por lo que se requiere cumplimiento del cronograma de mantenimientopropuesto y seguimiento del mismo por parte del interventor.Segn las encuestas se percibe fallas en la infraestructura por lo que se deberealizar mejoras en algunos centros de salud y la sede central de la ESE.
- Proceso de Sistema de Gestin integral: Se debe socializar la documentacin delSistema de garanta de la calidad con el fin de que todos los funcionariosconozcan y apliquen los procesos de la institucin. Se debe reportar los eventosadversos con el fin de aplicar mejoras para la no ocurrencia del mismo, para estose realizaran nuevamente la socializacin del instructivo y se realizar seguimientoy planes de mejoramiento a los eventos encontrados.
- Proceso de planeacin y control: No se han cumplido las metas de promocin yprevencin incluyendo metas de vacunacin por lo que se requiere establecer unplan de accin para implementarlo y buscar estrategias para el cumplimiento delas metas.
- Proceso de talento humano: El Plan de manejo Integral de residuos hospitalariosno se ha implementado adecuadamente por lo que se requiere buscar estrategiaspara su implementacin.
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8. PRIORIZACIN DE PROCESOS
FACTORES CRITICOS DEXITO
Afecta lasatisfaccindel usuario
Afecta lasatisfaccinclienteinterno
Afecta laImagenorganizacional
Afecta lasostenibilidadFinanciera
Afecta laRentabilidad social
TOTAL
PROCESOS Procedimiento y/o actividad
GESTI N ALUSUARIO
Capacitacin ysensibilizacin alpersonal enadecuadaatencin alusuario
5 5 5 1 5 625
CONSULTAEXTERNA
Transporte,procesamiento ymanejo demuestras decitologas
5 5 3 3 3 675
Diligenciamientode historiasclnicas-Conformacin dearchivo central
3 5 5 1 1 75
Protocolo dereferencia ycontrareferencia
3 5 5 1 1 75
Disminuir lainasistencia a laconsulta
3 5 3 5 3 675
Oportunidad en laconsulta medica
5 3 5 5 5 1875
PROCESO DEGESTIN DEINFRAESTRUC
TURA
Cumplimiento decronograma demantenimiento de
equiposintrahospitalarios
3 5 5 3 3 675
Arreglo de lafachada de lainstitucin
3 5 3 1 1 45
PROCESO DESISTEMA DEGESTININTEGRAL
Socializacin delos procesos de la
institucin
1 5 5 1 3 75
Aplicacin delinstructivo de
eventos adversoscon seguimiento y
plan demejoramiento
5 3 5 3 3 675
PROCESO DEPLANEACIONY CONTROL
Cumplimiento demetas de
promocin yprevencin ycoberturas devacunacin
5 3 5 5 5 1875
PROCESO DEGESTION DETALENTOHUMANO
Implementacindel plan de
manejo integral deresiduos
hospitalarios
3 5 5 1 3 225
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La calificacin tiene los siguientes rangos: 1. Si el proceso no presenta impacto en elfactor crtico. 3. Si tiene un impacto moderado. 5. Si tiene un gran impacto en el factor.
Posteriormente se multiplican la calificacin en forma horizontal y se tendrn en cuentapara la realizacin del PAMEC los 6 procesos con ms puntaje.
Los procesos prioritarios son: Gestin al usuario Consulta externa Gestin de infraestructura Sistema de gestin integral Planeacin y control
Se tendrn en cuenta los dems procesos con oportunidades de mejora para dar
cumplimiento a los estndares de acreditacin.9. DEFINICIN DE LA CALIDAD ESPERADA
PROCESO CALIDADESPERADA
INDICADORES META ASPECTODE LACALIDAD
Gestin alusuario
Personalsensibilizado ycapacitado enadecuada atencin
al usuario
Cumplimiento deasistencia acapacitaciones
100% CompetenciaAccesibilidad
Calidez del personalhacia los usuarios
Calidez en eltrato a losusuarios
90% CompetenciaAccesibilidad
Satisfaccin de losusuarios
Porcentaje desatisfaccin
95% EficienciaAccesibilidadAceptabilidad
Consultaexterna
Oportunidad enasignacin de citasy de procedimientos
Oportunidad dela asignacin decitas en laconsulta mdicageneral
3 das OportunidadEfectividadEficiencia
Oportunidad enla atencin enconsulta deodontologageneral
3 das OportunidadEfectividadEficiencia
Oportunidad enla atencin enservicios deimagenologa
1 da OportunidadEfectividadEficiencia
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Oportunidad enla toma de
muestraslaboratoriobsico
1 da OportunidadEfectividad
Eficiencia
Deteccin tempranade Ca de cuellouterino,Cumplimientoinstructivo demanejo de muestras
Porcentaje decncer de cuellouterino in situ
< 10% SeguridadPertinenciaOportunidad
Proporcin decitologas conmuestrasinadecuadaspara lectura
< 5% SeguridadEfectividadPertinencia
Porcentaje de
quejas porinconvenientesen la entrega deresultados
< 5% Oportunidad
SeguridadEficiencia
Inasistencia a lasconsultas
Porcentaje deinasistentes
< 10% CoordinacinEficiencia
AccesibilidadGestin deinfraestructura
Cumplimiento en losmantenimientospreventivos deequipos biomdicos
Porcentaje decumplimiento enel mantenimientopreventivo deequipos
biomdicos
90% SeguridadCompetenciaCoordinacin
Sistema degestinintegral
Aplicacin delinstructivo deeventos adversos
Proporcin devigilancia deeventosadversos
90% Seguridadcontinuidad
Cumplimiento derequisitos dehabilitacin
Proporcin decumplimiento derequisitos dehabilitacin
90% PertinenciaCompetenciaCoordinacinEficiencia
Planeacin ycontrol
Contar con laadherencia porparte de los
profesionales a lasguas de P y P
Porcentaje dehistorias clnicascon adherencia
a las guas de Py P
90% SeguridadContinuidadPertinencia
Cumplimiento enmetas de P y P
Porcentaje decumplimiento enmetas de P y P
70% SeguridadContinuidadPertinencia
Usuarios conHipertensin arterialcontrolada
Proporcin depacientes conhipertensinarterial
80% PertinenciaContinuidadSeguridad
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controladaAlcanzar coberturas
de vacunacin
Porcentaje de
coberturas devacunacin
90% Seguridad
CompetenciaAccesibilidadCoordinacin
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9.1. FICHA TECNICA DE LOS INDICADORES
9.1.1. CUMPLIMIENTO DE ASISTENCIA A CAPACITACIONES
OBJETIVO: Verificar la asistencia del personal encargado de la atencin al usuario alas capacitacionesNombre del indicador: Cumplimiento de asistencia a capacitaciones
Intencin del indicador:Monitorear la asistencia de los facturadores, y personalencargado de SIAU a las capacitaciones sobre atencin alusuario
Unidad de Medida:Porcentaje
Definicin del indicador:Nmero de personas que asisten a las capacitaciones X 100
Total de personas citadas a las capacitaciones
Meta:
100%
Frecuencia demedicin:
Trimestral
Semforo de controlLuz verde Luz
amarillaLuz roja
Entre 95%y 100%
Entre 90%y 95%
Menordel 90%
Fuente de datos para el indicador:
Listado de asistencia a las capacitacionesAspectos de la calidad: Competencia, AccesibilidadResponsabilidad
en la fijacin deobjetivos:
Responsabilidad
en elcumplimiento deobjetivos:
Responsabilidad
en elseguimiento deinformes:
Responsabilidad del
indicador:
Auditora deCalidad
FacturadoresAuxiliares deenfermeraCoordinador SIAU
Auditora deCalidad
Coordinador SIAU
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9.1.2. CALIDEZ EN EL TRATO A LOS USUARIOS
OBJETIVO: Determinar la percepcin que los usuarios tienen con respecto al tratodado por los funcionarios de la ESE.Nombre del indicador:Percepcin de la calidezIntencin del indicador:Monitorear la percepcin que los usuarios tienen del tratorecibido por parte de los funcionarios con el fin de mejoraren la prestacin del servicio
Unidad de Medida:Porcentaje
Definicin del indicador:Nmero de calificaciones con percepcin buena y muy buena en calidez X 100
Total de calificaciones en las encuestas realizadas
Meta:
90%
Frecuencia demedicin:
Mensual
Semforo de controlLuz verde Luzamarilla
Luz roja
Entre 90%y 100%
Entre 80 y90%
Menordel 80%
Fuente de datos para el indicador:Informes de encuestas de satisfaccinAspectos de la calidad: Competencia, AccesibilidadResponsabilidaden la fijacin deobjetivos:
Responsabilidaden elcumplimiento deobjetivos:
Responsabilidaden elseguimiento deinformes:
Responsabilidad delindicador:
Auditora deCalidad
Coordinador SIAU Auditora deCalidad
Coordinador SIAU
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9.1.3. PORCENTAJE DE SATISFACCION DE LOS USUARIOS
OBJETIVO: Determinar la satisfaccin de los usuarios con respecto a los serviciosprestados en la institucinNombre del indicador:Porcentaje de satisfaccin de los usuariosIntencin del indicador:Monitorear la percepcin y la satisfaccin que los usuariostienen de los servicios prestados por la ESE
Unidad de Medida:Porcentaje
Definicin del indicador:Nmero de encuestas con calificacin de buena y muy buena en satisfaccin X 100
Total de encuestas realizadas
Meta:
95%
Frecuencia demedicin:
Mensual
Semforo de controlLuz verde Luz
amarillaLuz roja
Entre 95%y 100%
Entre 90 y95%
Menor del90%
Fuente de datos para el indicador:Informes de encuestas de satisfaccinAspectos de la calidad:Accesibilidad, Aceptabilidad, EficienciaResponsabilidaden la fijacin deobjetivos:
Responsabilidaden elcumplimiento de
objetivos:
Responsabilidaden elseguimiento de
informes:
Responsabilidad delindicador:
Auditora deCalidad
Coordinador SIAU Auditora deCalidad
Coordinador SIAU
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9.1.4. OPORTUNIDAD DE LA ASIGNACIN DE CITAS EN LA CONSULTA MDICA
GENERAL
OBJETIVO: Conocer la oportunidad en la asignacin de citas para consulta mdicageneralNombre del indicador: Oportunidad de la asignacin de citas en la consulta mdicageneral.Intencin del indicador: Monitorear la oportunidad en laasignacin de citas de consulta mdica para evaluar sirequiere actividades de mejora
Unidad de Medida:Das
Definicin del indicador:Sumatoria total de das calendario transcurridos entre lafecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta y la fecha para
la cual es asignada la cita / Nmero total de consultas mdicas generales asignadasen la institucin
Meta:
3 das
Frecuencia demedicin:
Mensual
Semforo de controlLuz verde Luz
amarillaLuz roja
1 a 3 das Entre 3 y 5das
Mas de5 das
Fuente de datos para el indicador:Datos de oficina de estadstica. Programa TNSAspectos de la calidad: Oportunidad, efectividad, eficienciaResponsabilidad
en la fijacin deobjetivos:
Responsabilidad
en elcumplimiento deobjetivos:
Responsabilidad
en elseguimiento deinformes:
Responsabilidad del
indicador:
Auditora de calidad Auditora de calidadSubgerencia delrea de la salud
Control interno Auditora de calidadEstadstica
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9.1.5. OPORTUNIDAD EN LA ATENCIN EN CONSULTA DE ODONTOLOGAGENERAL
OBJETIVO: Conocer la oportunidad en la asignacin de citas para consulta deodontologa generalNombre del indicador: Oportunidad en la atencin en consulta de odontologageneral.Intencin del indicador: Monitorear la oportunidad en laasignacin de citas de consulta odontolgica para evaluarsi requiere actividades de mejora
Unidad de Medida:Das
Definicin del indicador:Sumatoria total de los das calendario transcurridos entre lafecha en la cual el paciente solicita cita para ser atendido en la consulta deodontologa general y la fecha para la cual es asignada la cita / Nmero total de
consultas odontolgicas generales asignadas en la institucin
Meta:
3 das
Frecuencia demedicin:
Mensual
Semforo de controlLuz verde Luz
amarillaLuz roja
1 a 3 das Entre 3 y 5das
Mas de5 das
Fuente de datos para el indicador:Datos de oficina de estadstica. Programa TNSAspectos de la calidad: Oportunidad, efectividad, eficienciaResponsabilidaden la fijacin de
objetivos:
Responsabilidaden el
cumplimiento deobjetivos:
Responsabilidaden el
seguimiento deinformes:
Responsabilidad delindicador:
Auditora de calidad Auditora de calidadSubgerente delrea de la salud
Control interno Auditora de calidadEstadstica
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9.1.6. OPORTUNIDAD EN LA ATENCIN EN SERVICIOS DE IMAGENOLOGA
OBJETIVO: Conocer la oportunidad en la atencin en el servicio de Rx de odontologaNombre del indicador: Oportunidad en la atencin en servicios de imagenologaIntencin del indicador: Monitorear la oportunidad en latoma de Rx para evaluarla y si es necesario realizaracciones de mejora
Unidad de Medida:Das
Definicin del indicador:Sumatoria del nmero de das transcurridos entre lasolicitud del servicio de imagenologa y el momento en el cual es prestado el servicio /Total de atenciones en servicios de imagenologa.
Meta:
1 da
Frecuencia demedicin:
Mensual
Semforo de controlLuz verde Luz
amarilla
Luz roja
1 da Entre 1 y 3das
Mas de3 das
Fuente de datos para el indicador:Datos de oficina de estadstica. Programa TNSAspectos de la calidad: Oportunidad, efectividad, eficienciaResponsabilidaden la fijacin deobjetivos:
Responsabilidaden elcumplimiento deobjetivos:
Responsabilidaden elseguimiento deinformes:
Responsabilidad delindicador:
Auditora de calidad Auditora de calidadSubgerente del
rea de la salud
Control interno Auditora de calidadEstadstica
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9.1.7. OPORTUNIDAD TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO BASICO
OBJETIVO: Conocer la oportunidad en la atencin en el servicio de toma de muestrasde laboratorioNombre del indicador: Oportunidad toma de muestras de laboratorio bsicoIntencin del indicador: Monitorear la oportunidad en latoma de muestras de laboratorio y entrega de resultados.
Unidad de Medida:Das
Definicin del indicador:Sumatoria del nmero de das transcurridos entre lasolicitud del servicio de muestra de laboratorio y el momento que genera el resultadodel examen / Total de atenciones en servicios de muestras de laboratorio.
Meta:1 da
Frecuencia demedicin:
Mensual
Semforo de controlLuz verde Luz
amarillaLuz roja
1 da Entre 1 y 3das Mas de3 dasFuente de datos para el indicador:Datos de oficina de estadstica. Programa TNSAspectos de la calidad: Oportunidad, efectividad, eficienciaResponsabilidaden la fijacin deobjetivos:
Responsabilidaden elcumplimiento deobjetivos:
Responsabilidaden elseguimiento deinformes:
Responsabilidad delindicador:
Auditora de calidad Auditora de calidadSubgerente delrea de la salud
Control interno Auditora de calidadEstadstica
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9.1.8. PORCENTAJE DE CANCER DE CUELLO UTERINO IN SITU
OBJETIVO: Determinar el porcentaje de cncer de cuello uterino in situ que esdetectado en estadios tardos en la institucin.Nombre del indicador: Porcentaje de cncer de cuello uterino in situ
Intencin del indicador: Medir la oportunidad en ladeteccin de cncer de cuello uterino en estadiosavanzados
Unidad de Medida:Porcentaje
Definicin del indicador: Nmero de usuarias detectadas con cncer de cuellouterino in situ/ Total de usuarias detectadas con alteraciones.Meta:
< 10%
Frecuencia demedicin:
Trimestral
Semforo de controlLuz verde Luz
amarilla
Luz roja
< 10% Entre 10 y20%
Mayorde 20%
Fuente de datos para el indicador:Informes mensuales, libro de radicado de citologas, formato de eventos adversos.Aspectos de la calidad: Seguridad, pertinencia, oportunidadResponsabilidaden la fijacin deobjetivos:
Responsabilidaden elcumplimiento deobjetivos:
Responsabilidaden elseguimiento deinformes:
Responsabilidad delindicador:
Coordinadora de Py P
EnfermerasCoordinadora de P
y P
Auditora decalidad
Coordinadora de P yP
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9.1.9. PROPORCION DE CITOLOGIAS CON MUESTRAS INADECUADAS PARALECTURA
OBJETIVO: Conocer la proporcin de las citologas con muestras inadecuadas para lalecturaNombre del indicador: Proporcin de citologas con muestras inadecuadas paralectura
Intencin del indicador: Medir la cantidad de citologascon muestras inadecuadas para citologas
Unidad de Medida:Porcentaje
Definicin del indicador: Nmero de resultados con muestras inadecuadas paralectura / Total de citologas realizadas. X 100Meta:
< 5 %
Frecuencia de
medicin:
Trimestral
Semforo de control
Luz verde Luzamarilla Luz roja
< 5% Entre 5 y10%
> 10%
Fuente de datos para el indicador:Informes mensuales, libro radicado de citologas, formatos de eventos adversos.Aspectos de la calidad: Seguridad, efectividad, pertinenciaResponsabilidaden la fijacin deobjetivos:
Responsabilidaden elcumplimiento deobjetivos:
Responsabilidaden elseguimiento deinformes:
Responsabilidad delindicador:
Coordinadora de P
y P
Enfermeras
Coordinadora de Py P
Auditora de
calidad
Coordinadora de P y
P
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9.1.10. PORCENTAJE DE QUEJAS POR INCONVENIENTES EN LA ENTREGA DERESULTADOS DE CITOLOGIAS CERVICOUTERINAS
OBJETIVO: Conocer la percepcin que los usuarios tienen con respecto al proceso detoma de muestras y entrega de resultados de citologas cervicouterinasNombre del indicador: Porcentaje de quejas por inconvenientes en la entrega deresultados de citologas cervicouterinasIntencin del indicador: Monitorear el nmero dequejas presentadas por los usuarios con respecto a laentrega de resultados de citologas
Unidad de Medida:Porcentaje
Definicin del indicador:Nmero de quejas presentadas por inconvenientes en laentrega de resultados de citologas / total de quejas X 100Meta:Menos del 5%
Frecuencia demedicin:
Trimestral
Semforo de controlLuz
verde
Luz
amarilla
Luz roja
< 5% Entre 5 y10%
10%
Fuente de datos para el indicador:Quejas de los usuariosAspectos de la calidad: oportunidad, seguridad, eficienciaResponsabilidaden la fijacin deobjetivos:
Responsabilidaden elcumplimiento deobjetivos:
Responsabilidaden elseguimiento deinformes:
Responsabilidad delindicador:
Auditora decalidad
CoordinadoraSIAU
Enfermeras decada centro desalud
Auditora decalidad
Coordinadora SIAU
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9.1.11. INASISTENCIA A LAS CONSULTAS
OBJETIVO: Conocer la cantidad de inasistentes a las consultas mdicas para buscarestrategias para disminuir este porcentajeNombre del indicador: Porcentaje de inasistencia a las consultasIntencin del indicador: Monitorear la cantidad deinasistentes a las consultas para establecer planes demejoramiento
Unidad de Medida:Porcentaje
Definicin del indicador:Nmero de inasistentes en un periodo determinado / total deconsultas en el periodo X 100Meta:< 10%
Frecuencia demedicin:
Trimestral
Semforo de controlLuz
verdeLuz
amarillaLuz roja
< 10% Entre 10
y 20%
20%
Fuente de datos para el indicador:Consolidado de inasistentes, aplicativoTNSAspectos de la calidad: Coordinacin, eficiencia, accesibilidadResponsabilidaden la fijacin deobjetivos:
Responsabilidaden elcumplimiento deobjetivos:
Responsabilidaden elseguimiento deinformes:
Responsabilidad delindicador:
Auditora decalidad
FacturadoresAsignacin decitas
Control interno Auditora de calidad
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9.1.12. CUMPLIMIENTO EN EL MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE LOS EQUIPOS
OBJETIVO: Realizar seguimiento al cumplimiento de los mantenimientos preventivosde los equipos biomdicosNombre del indicador: porcentaje de cumplimiento en el mantenimiento de equiposbiomdicosIntencin del indicador: Realizar seguimiento yverificacin a los mantenimientos preventivos de losequipos biomdicos
Unidad de Medida:Porcentaje
Definicin del indicador:Nmero de mantenimientos programados y realizados en eltiempo establecido / total de mantenimientos programados X 100Meta:Mas del 90%
Frecuencia demedicin:
Semestral
Semforo de controlLuz verde Luz
amarillaLuz roja
Mas de90% Entre 80%y 90% Menosde 80%Fuente de datos para el indicador:Hojas de vida de los equipos, informe de auditorias internas al procesoAspectos de la calidad: Seguridad, competencia, coordinacinResponsabilidaden la fijacin deobjetivos:
Responsabilidaden elcumplimiento deobjetivos:
Responsabilidaden elseguimiento deinformes:
Responsabilidad delindicador:
Auditora de calidad Personal demantenimiento
Control interno Personal demantenimiento
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9.1.13. PROPORCION DE VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS
OBJETIVO: Conocer los eventos adversos a los cuales se les realiza el seguimientoNombre del indicador: Eventos adversos en seguimientoIntencin del indicador: Monitorear el nmero deeventos adversos a los cuales se les realiza seguimientopara crear acciones de mejora.
Unidad de Medida:Porcentaje
Definicin del indicador:Nmero de eventos adversos gestionados / total de eventosadversos notificados X 100Meta:Mas del 90%
Frecuencia demedicin:
Trimestral
Semforo de controlLuz verde Luz
amarillaLuz roja
Mas de90%
Entre 80%y 90%
Menosde 80%
Fuente de datos para el indicador:Formatos de eventos adversos. Consolidado de eventos adversosAspectos de la calidad: Seguridad, continuidadResponsabilidaden la fijacin deobjetivos:
Responsabilidaden elcumplimiento deobjetivos:
Responsabilidaden elseguimiento deinformes:
Responsabilidad delindicador:
Auditora de calidad Funcionarios de laESE
Control interno Auditora de calidad
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9.1.14. CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS DE HABILITACIN
OBJETIVO: Verificar el cumplimiento de los requisitos de habilitacinNombre del indicador: Proporcin de cumplimiento de requisitos de habilitacin
Intencin del indicador:Monitorear el cumplimiento de los estndares dehabilitacin en la institucin
Unidad de Medida:Porcentaje
Definicin del indicador:Nmero de tems cumplidos segn anexo tcnico X 100
Total de tems que aplican para la institucin
Meta:
90%
Frecuencia demedicin:
Semestral
Semforo de controlLuz verde Luz
amarilla
Luz roja
Entre 90%y 100%
Entre 80%y 90%
Menordel 80%
Fuente de datos para el indicador:Autoevaluacin segn Anexo tcnico resolucin 1043 de 2006Aspectos de la calidad: Pertinencia, Competencia, Coordinacin, eficienciaResponsabilidaden la fijacin deobjetivos:
Responsabilidaden elcumplimiento deobjetivos:
Responsabilidaden elseguimiento deinformes:
Responsabilidad delindicador:
Auditora deCalidad
GerenciaSubgerencias
Control internoAuditora de
calidad
GerenciaSubgerencias
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9.1.15. HISTORIAS CLINICAS CON ADHERENCIA A LAS GUIAS DE P Y P
OBJETIVO: Determinar la adherencia que tienen los profesionales a las guas de P y PNombre del indicador:Porcentaje de historias clnicas con adherencia a las guas de P y PIntencin del indicador:Monitorear la adherencia que tienen los profesionales alas guas de P y P de acuerdo a las historias clnicasauditadas
Unidad de Medida:Porcentaje
Definicin del indicador:Nmero de historias clnicas auditadas con adherencia a las guas X 100
Total de historias clnicas auditadas
Meta:
90%
Frecuencia de
medicin:
Semestral
Semforo de control
Luz verde Luzamarilla Luz roja
Entre 90%y 100%
Entre 80 y90%
Menor del80%
Fuente de datos para el indicador:Informes de auditorias de historias clinicasAspectos de la calidad: Seguridad, continuidad, pertinenciaResponsabilidaden la fijacin deobjetivos:
Responsabilidaden elcumplimiento deobjetivos:
Responsabilidaden elseguimiento deinformes:
Responsabilidad delindicador:
Auditora de
Calidad
Profesionales de la
institucinCoordinadora de Py P
Auditora de
Calidad
Auditora de calidad
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9.1.16. CUMPLIMIENTO EN METAS DE PROMOCION Y PREVENCION
OBJETIVO: Realizar seguimiento a las metas de promocin y prevencin propuestaspara la institucinNombre del indicador:Porcentaje de cumplimiento en metas de P y PIntencin del indicador:Monitorear el cumplimiento de metas de P y P paraestablecer actividades de mejora
Unidad de Medida:Porcentaje
Definicin del indicador:Nmero de metas cumplidas segn matrices de programacin con las EPS S X 100
Total de tems que aplican para la institucin
Meta:
70%
Frecuencia demedicin:
Trimestral
Semforo de controlLuz verde Luzamarilla
Luz roja
70 % Entre 60 y70%
< 60%
Fuente de datos para el indicador:Estadstica, matrices de programacin de las EPSAspectos de la calidad: Seguridad, continuidad, pertinenciaResponsabilidaden la fijacin deobjetivos:
Responsabilidaden elcumplimiento deobjetivos:
Responsabilidad enel seguimiento deinformes:
Responsabilidad delindicador:
Coordinadora de Py P
Funcionarios y/ocontratistas de lainstitucin
Coordinador P y PTcnica deestadstica
Coordinador P y PTcnica de estadstica
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9.1.17. PACIENTES CON HIPERTENSION ARTERIAL CONTROLADA
OBJETIVO: Conocer el porcentaje de pacientes hipertensos que se encuentran con cifrascontroladas de presin arterialNombre del indicador:Proporcin de pacientes con hipertensin arterial controladaIntencin del indicador:Monitorear el nmero de pacientes con hipertensin arterialcontrolada para verificar adherencia al programa
Unidad de Medida:Porcentaje
Definicin del indicador:Nmero de pacientes que despus de seis meses de iniciado el tratamiento presentan
niveles de tensin arterial esperados/ Total de pacientes hipertensos diagnosticados X
100
Meta:
80%
Frecuencia demedicin:
Trimestral
Semforo de controlLuz verde Luz
amarillaLuz roja
80 % Entre 70 y80%
< 70%
Fuente de datos para el indicador:Informes de hipertensin arterialAspectos de la calidad: Pertinencia, continuidad, seguridadResponsabilidaden la fijacin de
objetivos:
Responsabilidaden el
cumplimiento deobjetivos:
Responsabilidad enel seguimiento de
informes:
Responsabilidad delindicador:
Coordinadora de Py P
Mdicos yenfermeros
Coordinador P y PAuditora de calidad
Coordinador P y P
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9.1.18. COBERTURAS DE VACUNACIN
OBJETIVO: Conocer el porcentaje de coberturas de vacunacin con el fin de establecermejoras en la prestacin de este servicioNombre del indicador:Porcentaje de cumplimiento en las coberturas de vacunacinIntencin del indicador:Monitorear las coberturas de vacunacin con el fin debuscar estrategias para alcanzar dichas metas
Unidad de Medida:Porcentaje
Definicin del indicador:Nmero de usuarios vacunados en los esquemas establecidos/ Total de pacientes que
se deben vacunar X 100
Meta:
90%
Frecuencia demedicin:
Mensual
Semforo de controlLuz verde Luz
amarillaLuz roja
90 % Entre 80 y90%
< 80%
Fuente de datos para el indicador:Informes de PAIAspectos de la calidad: Seguridad, competencia, accesibilidad, coordinacinResponsabilidaden la fijacin deobjetivos:
Responsabilidaden elcumplimiento de
objetivos:
Responsabilidad enel seguimiento deinformes:
Responsabilidad delindicador:
Coordinadora PAI Coordinadora PAI Coordinador P y PAuditora de calidad
Coordinador PAI
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10. MEDICION INICIAL DEL DESEMPEO DE LOS PROCESOS
Se realizar auditoria antes y despus de la formulacin del plan de mejoramiento a losprocesos seleccionados de acuerdo al procedimiento de auditorias internas del SGI (PSG-004) segn la siguiente planeacin:
PROCESO
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
Gestin al usuario
Planea
cin
de
actividades
X X
Consulta externa X X
Gestin deinfraestructura
X X
Sistema de gestinintegralX X
Planeacin y control X X
A cada jefe del proceso que se va a auditar se le enviar previamente el plan de auditora(FSG-010) con la fecha en la cual se va a realizar. Se entregar posteriormente uninforme con los hallazgos encontrados (FSG-012) y el plan de mejoramiento.
Se realizar medicin de la calidad observada de acuerdo a los indicadores formuladosanteriormente para as elaborar el plan de mejoramiento.
11. FORMULACIN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO
La metodologa para la formulacin de planes de accin y/o planes de mejoramiento debeincluir un anlisis de la causa raz de los hallazgos. En nuestra institucin se utilizar eldiagrama de Ishikawa o de espina de pescado.
Se utilizar el siguiente formato para la elaboracin del plan de mejoramiento.
PROCESOAUDITADO HALLAZGO ACTIVIDAD FECHA RESPONSABLE
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