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Síncope en el deportista
Sección de Cardiología Pediátrica. Servicio de Pediatría
Complejo Hospitalario de Navarra-B
Dra. Patricia Martínez Olorón
COLEGIO DE MÉDICOS
Pamplona, 18 de abril de 2016
XVIII Jornadas de Pediatría
Pamplona, 18 y 20 de abril de 2016
SÍNCOPE
- CAIDA
- INCONSCIENTE
MECANISMOS:
- del riego arterial cerebral
- Disfunción actividad neuronal
SÍNCOPE
Disfunción de la
actividad cerebral
Alteración cardiaca
Disregulación autonómica
(Reflejo de Bezold Jarisch)
GC efectivo
Crisis convulsiva
Disminución del
riego arterial cerebral
SÍNCOPE AUTONÓMICO,VASOVAGAL,
REFLEJO,LIPOTIMIA
NEUROCARDIOGÉNICO
SÍNCOPE
CARDIACO
SÍNCOPE NEUROLÓGICO
MOVIMIENTOS
CONVULSIVOS
-Dominan
-Precoces
SÍNTOMAS
PREMONITORIOS
- No. Caída al suelo brusca
- Aura: Sensación premonitoria, carácter estereotipado
ASPECTO - Aumento del GC
- Facies enrojecida y pletórica
ESTADO
POSTCRÍTICO
- Ofuscación y torpeza mental
SÍNCOPE NEUROLÓGICO
SÍNCOPE AUTONÓMICO
MOVIMIENTOS
CONVULSIVOS
A veces:
-No dominan
-Tardíos
-Poco evidentes
(sí en mesa basculante)
SÍNTOMAS
PREMONITORIOS
-Situaciones desencadenantes
-Pródromos
-Pérdida tono muscular
progresiva (caída al suelo +/- lenta)
ASPECTO -Pálido, frío y sudoroso
-Bradicardia
-Hipotensión
ESTADO
POSTCRÍTICO
-Recuperación total
del nivel de conciencia
-Más o menos cansado
SÍNCOPE
Disfunción de la
actividad cerebral
Alteración cardiaca
Disregulación autonómica
(Reflejo de Bezold Jarisch)
GC efectivo
Crisis convulsiva
Disminución del
riego arterial cerebral
SÍNCOPE AUTONÓMICO,VASOVAGAL,
REFLEJO,LIPOTIMIA
NEUROCARDIOGÉNICO
SÍNCOPE
CARDIACO
SÍNCOPE NEUROLÓGICO
En las muertes súbitas de origen cardiológico,
al menos el 25% se habían manifestado
previamente con síncope
SÍNCOPE CARDIACO
ANATÓMICAS
ELÉCTRICAS
ANOMALÍAS EN EL RITMO CARDIACO TAQUIARRITMIAS
SupraventricularesVentriculares
BRADIARRITMIASbloqueo AV completo
ANOMALÍAS EN EL MÚSCULO CARDIACO Miocardiopatías:
Hipertrófica, Dilatada, Restrictiva Miocarditis Anomalías arterias coronarias
ANOMALÍAS EN LAS SALIDAS DEL CORAZÓN DILATACIÓN TRACTO SALIDA IZQUIERDO
Marfán OBSTRUCCIÓN TRACTO SALIDA IZQUIERDO
Estenosis AórticaMiocardiopatía Hipertrófica Obstructiva
OBSTRUCCIÓN TRACTO SALIDA DERECHOEstenosis PulmonarHipertensión Pulmonar
ANOMALÍAS MÚSCULO CARDIACO
Miocardiopatías:
Hipertrófica
Dilatada
Restrictiva
Miocarditis
Anom de arterias coronarias
“CORAZÓN DE ATLETA”
RITMO: frecuencia cardiaca
Bradicardia sinusal (35-50 lpm)
Arritmia sinusal respiratoria (tono vagal)
Ondas T picudas +/- onda U
CONDUCCIÓN:
PR alargado (+/-BAV1º)
Tr inespecíficos conducción intraventricular: BIRD
QRS con altos voltajes +/- q profundas
Dilatación: Cardiomegalia (ejercicios aerobios)
Hipertrofia (ejercicios anaerobios)
Soplo sistólico eyectivo funcional
Clarence de Mar
QRS con altos voltajes
Soplos
Con el esfuerzo: disnea, angina
Arritmia ventricular
Síncope
ALTERACIÓN EN TRACTOS DE SALIDA
Obstr TSVI:EAo severaMCH obstructiva
Obstr TSVD:EP severaHTPulmonar
Dilatación-Rotura TSVI:Enf Marfán
QRS :hipertrofia ventricular
Soplos rugosos+/-frémito
Con el esfuerzo: disnea, angina
Síncope
TAQUIARRITMIAS: SUPRAVENTRICULARES
Rara vez evolucionan al síncope Se toleran durante horas, antes de entrar en ICC ECG:
• QRS estrecho + resp maniobras vagales• En reposo: ver si hay preexcitación
VENTRICULARES Tipos:
• Brugada – En reposo, durante el sueño
• Sd QT largo – En el agua, con ruido fuerte. QTc>0´44
• Taquicardia ventricular catecolaminérgica– En ejercicio, estress
• Adquiridas: Tóxicos, fármacos o drogas de abuso Pérdida brusca de conocimiento+Ausencia de pulso
BRADIARRITMIAS: BAV completo
Congénito (desapercibido durante años)Adquirido (más raro, en TCGV y TF operada)
Crisis de Stoke-Adams: Síncope brusco en BAV3º
ALTERACIONES DEL RITMO CARDIACO
Tono vagal : Hipotensión y bradicardia “Cor atleta”
Hipertrofia miocárdica: > influencia del volumen
> facilidad para deshidratación
Prevención:
-Hidratación isotónica
-Postura en cuclillas
-Estudio cardiaco en federados:
* Estudios de imagen
* Holter
* Prueba de esfuerzo
MCH
Enf Marfan
Brugada
QT largo
Alteración cardiaca oculta
-Pulso??
-RCP
-DESA
-EF:
* Estigmas físicos
* Síntomas anteriores
*Auscultación
*Antecedentes personales
* Antecedentes familiares
-ECG (en 1º episodio)
Síncope en deportista:
DECÁLOGO DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA
EN UN SÍNCOPE
1.- Edad temprana (<6 años)
2.- Sedestación o decúbito
3.- Durante o justo después del ejercicio
4.- Clínica previa: Disnea con ejercicio, disminución capacidad ejercicio
5.- Palpitaciones o dolor torácico previos
6.- Prolongado (>1 min)
7.- Episodios previos dudosos y/o recurrentes (>2-3 seguidos)
8.- Ingesta de tóxicos, fármacos o drogas de abuso
9.- Exploración cardiaca anómala: Soplos, ECG, Rx
10.- Antecedentes familiares cardiológicos: cardiopatías, arritmias, MS<30
EDAD TEMPRANA (<6 años)
Sedestación o decúbito
Durante o justo después del ejercicio
Clínica previa: Disnea con ejercicio, disminución capacidad ejercicio
Prolongado (>1 min)
Episodios previos dudosos y/o recurrentes (>2-3 seguidos)
Ingesta de tóxicos, fármacos o drogas de abuso
Exploración cardiaca anómala: soplos, ECG, Rx
Antecedentes familiares cardiológicos: cardiopatías, arritmias, MS<30
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA EN UN SÍNCOPE
EDAD TEMPRANA (< 6 AÑOS)
Síncope
15%
No síncope
85%
Síncope
47%
No
síncope
53%
1% en < 6 añospico: 15-18 años
No síncope
Espasmo del sollozoCrisis convulsivaArritmia cardiaca
Síncope vasovagal Síncope vasovagal
Edad temprana (<6 años)
SEDESTACIÓN O DECÚBITO
Durante o justo después del ejercicio
Clínica previa: Disnea con ejercicio, disminución capacidad ejercicio
Palpitaciones o dolor torácico previos
Prolongado (>1 min)
Episodios previos dudosos y/o recurrentes (>2-3 seguidos)
Ingesta de tóxicos, fármacos o drogas de abuso
Exploración cardiaca anómala: soplos, ECG, Rx
Antecedentes familiares cardiológicos: cardiopatías, arritmias, MS<30
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA EN UN SÍNCOPE
Grupo con intolerancia ortostática
Vasovagal
Hipotensión ortostática
Síndrome de taquicardia ortostática postural (STOP)
Síncope autonómico :
Hipotensión
ortostática
Síndrome de
taquicardia
ortostática posturalVasovagal
SEDESTACIÓN O DECÚBITO
Frecuencia cardiaca:
Tensión arterial:
Bradicardia Vasodilatación: TA
riego cerebral arterial
Hipovolemia central relativa: TA
Mecanorreceptores
Reflejo de
Bezold Jarisch
Inotropismo
X par
Bipedestación Redistribución sangre hacia EEII
Disminución del retorno venoso al corazón
catecolaminas
Frec cardiaca
X par
Síncope por intolerancia ortostática
Síncope autonómico (intolerancia ortostática) :
Grupo con intolerancia ortostática
Vasovagal
Hipotensión ortostática
Síndrome de taquicardia ortostática postural (STOP)
Síncopes autonómicos :
Tono vagal excesivo
Síncope circunstancial• Síncope miccional• Síncope relacionado con tos paroxística• Síncope durante estiramiento o arreglo del pelo• Síncope al tocar un instrumento• Síncope deglutorio• Otros síncopes: defecación, hipersensibilidad del seno carotídeo
Espasmo del sollozo
Síncope relacionado con el ejercicio
SEDESTACIÓN O DECÚBITO
Edad temprana (<6 años)
Sedestación o decúbito
DURANTE O JUSTO DESPUÉS DEL EJERCICIO
Clínica previa: Disnea con ejercicio, disminución capacidad ejercicio
Palpitaciones o dolor torácico previos
Prolongado (>1 min)
Episodios previos dudosos y/o recurrentes (>2-3 seguidos)
Ingesta de tóxicos, fármacos o drogas de abuso
Exploración cardiaca anómala: soplos, ECG, Rx
Antecedentes familiares cardiológicos: cardiopatías, arritmias, MS<30
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA EN UN SÍNCOPE
Alteraciones anatómicas:
Obstrucción tractos salida VI y VD: EAo severa, EP severa
Miocardiopatías: MCH, MCD, MCNC
Malformación coronaria
Ejercicio necesidades O2 necesidad GC CC no permite GC perfusión cerebral síncope
Alteraciones eléctricas:
Taquicardia ventricular: Brugada, QT largo, Taq Catecol
Ejercicio TV FV ausencia pulso perfusión cerebral síncope-muerte
Bradicardia: BAV 3º
Ejercicio necesidad O2 necesidad GC ritmo escape bajo no permite GC perfusión cerebral Cr Stoke-Adams
Síncope cardiaco:
DURANTE O JUSTO DESPUÉSDEL EJERCICIO
Edad temprana (<6 años) Sedestación o decúbito Durante o justo después del ejercicio CLÍNICA PREVIA: DISNEA Y/O DISMINUCIÓN CAPACIDAD EN EJERCICIO Palpitaciones o dolor torácico previos Prolongado (>1 min) Episodios previos dudosos y/o recurrentes (>2-3 seguidos) Ingesta de tóxicos, fármacos o drogas de abuso Exploración cardiaca anómala: soplos, ECG, Rx Antecedentes familiares cardiológicos: cardiopatías, arritmias, MS<30
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA EN UN SÍNCOPE
Alteraciones anatómicas:
Obstrucción tractos salida VI y VD: EAo severa, EP severa
Miocardiopatías: MCH, MCD, MCNC
Malformación coronaria
Ejercicio necesidades O2 necesidad GC CC no permite GC menor capacidad, disnea
Alteraciones eléctricas:
Bradicardia: BAV 3º
Ejercicio necesidad O2 necesidad GC ritmo escape bajo no permite GC menor capacidad, disnea
Síncope cardiaco:
CLÍNICA PREVIA: DISNEA CON EJERCICIO,
DISMINUCIÓN CAPACIDAD EJERCICIO
Edad temprana (<6 años)
Sedestación o decúbito
Durante o justo después del ejercicio
Clínica previa: Disnea con ejercicio, disminución capacidad ejercicio
PALPITACIONES O DOLOR TORÁCICO PREVIOS
Prolongado (>1 min)
Episodios previos dudosos y/o recurrentes (>2-3 seguidos)
Ingesta de tóxicos, fármacos o drogas de abuso
Exploración cardiaca anómala: soplos, ECG, Rx
Antecedentes familiares cardiológicos: cardiopatías, arritmias, MS<30
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA EN UN SÍNCOPE
PALPITACIONES PREVIAS
Alteraciones eléctricas:Taquicardias ventriculares
• QT largo, Brugada, TV catecolaminérgicaAlteraciones anatómicas Trastorno eléctrico:
MCH: fibrosis miocárdica arritmia ventricular: TV FV
CC operadascicatriz arritmia ventricular: TV FV
DOLOR TORÁCICO PREVIO
Alteraciones anatómicas:
CC con obstrucción de tractos de salida VI o de VD
CC con afectación miocárdica: Miocardiopatías y alteraciones coronarias
PALPITACIONES O DOLOR TORÁCICO PREVIO
Síncope cardiaco:
Bradicardia Vasodilatación: TA
riego cerebral arterial
Hipovolemia central relativa: TA
Reflejo de
Bezold Jarisch
Inotropismo
X par
Bipedestación
Frec cardiaca
X par
Síncope por intolerancia ortostática
Nº cuadritos RR x 0´04 sg
Nº cuadritos QT x 0´04 sg
10x 0´04
QTc= = 0´46-0´48
V17-18´5 x 0´04
PALPITACIONES O DOLOR TORÁCICO PREVIO
Síndrome QT largo
QTc normal: < 0´44 sg
QTc patológico: ≥ 0´45 sg
Fibrilación ventricular
Éxitus
Síncope
TV: Torsade de pointes
Sd QT largo
PALPITACIONES O DOLOR TORÁCICO PREVIO
Síndrome Brugada
> 1 derivación dcha (V1-V3):
- Morfología BRD
- descendente del ST ≥ 2 mm
- + ondas T negativas
Hipertrofia eléctrica VI: MCH, EAo severa,..
PALPITACIONES O DOLOR TORÁCICO PREVIO
Cornell: S v3+R aVL
Sokolow: R v6+S v1
Hipertrofia eléctrica VD: HTPulm, EPsevera
PALPITACIONES O DOLOR TORÁCICO PREVIO
-R altas y exclusivas en V1
-T positiva en V1
Edad temprana (<6 años)
Sedestación o decúbito
Durante o justo después del ejercicio
Clínica previa: Disnea con ejercicio, disminución capacidad ejercicio
Palpitaciones o dolor torácico previos
PROLONGADO (>1 minuto)
Episodios previos dudosos y/o recurrentes (>2-3 seguidos)
Ingesta de tóxicos, fármacos o drogas de abuso
Exploración cardiaca anómala: soplos, ECG, Rx
Antecedentes familiares cardiológicos: cardiopatías, arritmias, MS<30
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA EN UN SÍNCOPE
Vasovagal: < 30 sg
Cardiaco: > 1minuto
PROLONGADO (> 1 minuto)
Edad temprana (<6 años) Sedestación o decúbito Durante o justo después del ejercicio Clínica previa: Disnea con ejercicio, disminución capacidad ejercicio Palpitaciones o dolor torácico previos Prolongado (>1 min) EPISODIOS PREVIOS DUDOSOS Y/O RECURRENTES (>2-3 seguidos) Ingesta de tóxicos, fármacos o drogas de abuso Exploración cardiaca anómala: soplos, ECG, Rx Antecedentes familiares cardiológicos: cardiopatías, arritmias, MS<30
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA EN UN SÍNCOPE
EPISODIOS PREVIOS DUDOSOS Y/O RECURRENTES (>2-3 seguidos)
Episodios no aclarados, que no encajan satisfactoriamente Y que, además, son recurrentes…
….dudar de ellos
Niños y jóvenes que fallecieron de modo súbito tuvieron antes síncopes, frecuentemente relacionados con el ejercicio.
Derivar cardiólogo
Más pruebas complementarias
Edad temprana (<6 años)
Sedestación o decúbito
Durante o justo después del ejercicio
Clínica previa: Disnea con ejercicio, disminución capacidad ejercicio
Palpitaciones o dolor torácico previos
Prolongado (>1 min)
Episodios previos dudosos y/o recurrentes (>2-3 seguidos)
INGESTA DE TÓXICOS, FÁRMACOS O DROGAS DE ABUSO
Exploración cardiaca anómala: soplos, ECG, Rx
Antecedentes familiares cardiológicos: cardiopatías, arritmias, MS<30
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA EN UN SÍNCOPE
INGESTA DE TÓXICOS, FÁRMACOS O DROGAS DE ABUSO
Cocaína, marihuana
Fenotiazina, ADT, litio, opiáceos
Fármacos que alargan QT
Síncope vasovagal
Síncope cardiaco
Antihipertensivos, diuréticos A dosis terapéuticas o sobredosificados
Mecanismo: hipovolemia TA
Alcohol
FÁRMACOS QUE ALARGAN QT
Edad temprana (<6 años)
Sedestación o decúbito
Durante o justo después del ejercicio
Clínica previa: Disnea con ejercicio, disminución capacidad ejercicio
Palpitaciones o dolor torácico previos
Prolongado (>1 min)
Episodios previos dudosos y/o recurrentes (>2-3 seguidos)
Ingesta de tóxicos, fármacos o drogas de abuso
EXPLORACIÓN CARDIACA ANÓMALA: SOPLOS, ECG, Rx
Antecedentes familiares cardiológicos: cardiopatías, arritmias, MS< 30
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA EN UN SÍNCOPE
ALTER ANATÓMICAS
MIOCARDIO
• MCH, MCD
• Coronarias
OBSTRUCTIVAS
• Dchas: EP, HTPulm
• Izdas: MCHO, EAo
ALTER ELÉCTRICAS
Taquicardias
• TV: QT, Brugada
Bradicardias
• Bloqueo AV3º
ECG
HVI
q I y aVL
HVI
HVD
QTc largo
rsr´V1+ST desc+T neg
Ondas p
disociadas del QRS
AUSCULTACIÓN
Soplo sistólico +/-diastólico
Soplo sistólico rudo
Soplo sistólico rudo
Arrítmico, lento
EXPLORACIÓN CARDIACA ANÓMALA: SOPLOS, ECG, Rx
Rx
Cardiomegalia
Cardiomegalia
Vasc pulm
+/- cardiomeg
Edad temprana (<6 años) Sedestación o decúbito Durante o justo después del ejercicio Clínica previa: Disnea con ejercicio, disminución capacidad ejercicio Palpitaciones o dolor torácico previos Prolongado (>1 min) Episodios previos dudosos y/o recurrentes (>2-3 seguidos) Ingesta de tóxicos, fármacos o drogas de abuso Exploración cardiaca anómala: soplos, ECG, Rx ANTECEDENTES FAMILIARES CARDIOLÓGICOS: CARDIOPATÍAS,
ARRITMIAS, MUERTES SÚBITAS EN GENTE JOVEN (<30 años)
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA EN UN SÍNCOPE
ANTECEDENTES FAMILIARES CARDIOLÓGICOS: CARDIOPATÍAS, ARRITMIAS, MUERTES SÚBITAS
EN GENTE JOVEN (<30 años)
GENÉTICA CONOCIDA:
Tr anatómicos:
Miocardiopatías: MCH, MCD, MCNC, DAVD
Tr eléctricos:
Canalopatías: QT largo, Brugada
NO SON SIGNOS NI SÍNTOMAS PATOGNOMÓNICOS DE SÍNCOPE CARDIACO
Ausencia de desencadenantes
Ausencia de pródromos
Sensación de palpitaciones o latidos fuertes previos
Sensación de falta de aire
Cortejo vegetativo (malestar, náuseas)
MUERTE SÚBITA EN EL DEPORTISTA
Definición:Muerte súbita cardiaca relacionada con el deporte, que acontece durante el ejercicio físico o en la hora siguiente tras haber finalizado
Incidencia:1/43.000-100.000 <35 años (>90% durante deporte recreativo)
Prevalencia de anomalías cardiovasculares que predisponen al joven deportista a episodios de muerte súbita es del 0´3%
España: Reconocimiento pre-deportivo en federados (incluye ECG)
“Esta guía clínica de evaluación cardiovascular
previa a la práctica deportiva en edades pediátricas
está dirigida a todos los profesionales sanitarios que
desarrollan su labor asistencial tanto en centros de
atención primaria como en centros especializados
donde se ofertan servicios médicos deportivos,
pretende servir como herramienta para la protección
de la salud de los jóvenes deportistas mediante la
detección precoz de la patología cardiaca en las
Primeras etapas de la vida de los niños/as que
comienzan a practicar actividades físico-deportivas.”
Consejo Superior de Deportes.
Ministerio de Educación, Cultura y Deporte