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Manejo actual de la pancreatitis
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MANEJO ACTUAL DE LA PANCREATITIS AGUDA
Dr. David BarzalloDra. Diana ParralesDr. Cristhian YungaDr. Leonardo Mafla
DEFINICIÓN ACTUAL
Inflamación del páncreas, de menos de 1 semana de evolución que cumple 2 de 3 de los siguientes criterios:
Dolor abdominal consistente con la enfermedad
Elevación de amilasa y/o lipasa sérica por arriba de 3 o más veces, del valor normal
Hallazgos imagenológicos de cambios a nivel pancreático, compatibles con la enfermedad
Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis: Japanese Guidelines 2015
Dr. Oscar Mafla
FISIOPATOLOGÍAFactores causales
Daño de la célula acinar pancreática
Activación de Tripsinógeno
Activación de la elastasa
Daño vascular hemorrágico
Activación cinina calicreína
Edema e Inflamación
Activación Quimiotripsina
Daño vascular Edematoso
Activación Lipasa
Necrosis Grasa
Activación Fosfolipasa A2
Necrosis Coagulación
MANEJO INICIAL ( RECEPCIÓN DEL PACIENTE)
Hidratación agresiva con Lactato de Ringer (preferible, contraindicado en hipercalcemia) o Suero Fisiológico a 250-500 ml/h (más enérgica si hipotensión/taquicardia).
Reevaluar cada 6 horas.
Marcadores de correcta hidratación: Descenso Hto (hemodilución) y descenso de BUN, mantener cifras de creatinina normales.
Valorar factores de riesgo como: IMC, edad, presencia de SIRS, infiltrados o derrames pleurales, alteración del nivel de conciencia.
ESTADIFICACIÓN (DIRECCIONAMIENTO DEL PACIENTE)
RANSON
APACHE II
BISAP
SCORE JAPONÉS
SCORE DE MARSHALL*
*APLICA PARA CATEGORIZAR LA SEVERIDAD DE LA PANCREATITIS
Dr. Cristhian Yunga
Rev Sanid Milit Mex 2015; 69(2) Mar-Abr: 118-139
Rev Sanid Milit Mex 2015; 69(2) Mar-Abr: 118-139Assessment of a predictive score for complications and mortality among patients with acute pancreatitis
BISAP: <3BISAP: >3: 7,4 más probabilidades de FO
3.8 más probabilidades de NP
PREDICTORES CLÍNICOS, BIOQUÍMICOS Y DE IMAGEN
Management of Acute Pancreatitis, Am J Gastroenterol, July 2013SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda
● PCR >150/48h: P. COMPL
● PCR>8.5/ Ingreso: SEPSIS
● IL6: > PAG
● PROCALCITONINA: >1.8ng/ml
NECROSIS PANCREÁTICA ESTÉRIL
NECROSIS PANCREÁTICA INFECTADA
S: 85%
S: 100%
E: 50%
S: 69%
E: 100%
ÍNDICE DE SEVERIDAD TOMOGRÁFICAÍndice de Balthazar.
Presencia de colecciones peripancreáticas y grado de Necrosis pancreática
IS GRADO 0-1: TM 0, MORBILIDAD 0
IS GRADO 2: TM0, MORBILIDAD 4%
IS GRADO 3-6: TM 3-6%, COMPL. 8-35%
IS GRADO 7-10: TM 17%, COMPL, 92%
Rev Sanid Milit Mex 2015; 69(2) Mar-Abr: 118-139
FLUIDOTERAPIA
Hidratación agresiva temprana, durante las primeras 12 - 24 horas de iniciado el cuadro.
Solución de elección: Lactato Ringer, 250 - 500 ml/h, si no hay riesgo renal, cardiovascular ni comorbilidades asociadas que la impidan.
ANALGESIA
Es primordial mediante la administración de una analgesia eficaz
Pautas:
3
2
1Metamizol 2 gramos IV cada 6-8 h, rescate con meperidina (50-100 mg) o morfina (5-10 mg) subcutáneas cada 4 h
Bomba de analgesia de 6-8 g de metamizol, 30 mg de morfina a los que se puede asociar metoclopramida como antiemético en 500 ml de suero fisiológico en perfusión continua durante 24 h.
Analgesia epidural
E. de Madaria Pascual y J. Martínez Sempere. Pancreatitis aguda. Sección IV
No indicados de forma profiláctica (independientemente de la gravedad)
Sí, en el tratamiento de infecciones extrapancreaticas (colangitis, bacteriemia, infecciones nosocomiales).
No indicado en necrosis estéril (PAAF).
Realizar PAAF guiada por TC de zonas necróticas después de 7-10 días de hospitalización si no se evidencia mejoría clínica.
Si no se puede realizar PAAF-TC y sospecha de necrosis infectada iniciar tratamiento antibiótico empírico.
ANTIBIOTICOTERAPIA
El tratamiento final de la necrosis infectada es el drenaje/desbridamiento (pocas veces es suficiente el tto ATB)
- Antibióticos recomendados por su penetración pancreática carbapenemicos, quinolona mas metronidazol.
- Antifúngicos no recomendados de forma profiláctica
ANTIBIOTICOTERAPIA
NUTRICIÓN
Una vez que cedan las náuseas y vómitos, y el dolor remita puede ser reiniciada la vía oral.
En pancreatitis aguda leve, la vía oral debe ser reiniciada lo más pronto posible.
En pancreatitis aguda severa, se recomienda nutrición enteral por encima de la parenteral sea por vía nasogástrica o nasoyeyunal.
La realimentación temprana: disminuye morbilidad y mortalidad, evita la atrofia intestinal, así como la translocación bacteriana; además de disminuir la estancia hospitalaria.
● Timing of enteral nutrition in pancreatitis acute. Meta-analisis, Elsevier, Octobre 2014
● Management of Acute Pancreatitis, Am J Gastroenterol, July 2013
RECALCULANDO LA SEVERIDAD
Se recalcula la severidad a las 48 - 72 h de iniciado el cuadro clínico, si la evolución es tórpida.
Son útiles:
- Marcadores bioquímicos inflamatorios: PCR, procalcitonina.
- Los score de severidad mencionados.
- Imagenología: TAC simple y contrastada de abdomen.- CRP at 24 hours after hospital admission, may have relevant prognostic
accuracy in acute pancreatitis, Elsevier, Marzo 2015- Guía Española Pancreatitis, Elsevier, 2014
COMPLICACIONES LOCALES (DEFINICIONES)
Colección peripancreática: <4 semanas, confinada por barreras anatómicas, suelen ser estériles.
Pseudoquiste Pancreático: > 4 semanas, circunscrito, homogénea, extrapancreatico, pared de tejido fibroso o de granulación.
Colección necrótica aguda: <4 semanas, Áreas localizadas o difusas de parénquima pancreático no viable, > 3 cms o > 30% del páncreas.
Necrosis encapsulada: > 4 Sem, evolución de la colección necrótica aguda, con pared.
www.thelancet.com Published online January 21, 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60649-8
COMPLICACIONES LOCALES
Japanese guidelines for the management of acute pancreatitis: Japanese Guidelines 2015
MANEJO QUIRÚRGICO (INDICACIONES)
Si pancreatitis es de origen biliar, se recomienda la colecistectomía en la misma hospitalización.
Si existen colecciones pancreáticas y extrapancreaticas, se recomienda la resolución de éstas y estabilización, para realizar la colecistectomía.
Pseudoquistes pancreáticos asintomáticos, no se recomienda la intervención quirúrgica; independientemente del tamaño, ubicación y/o extensión. - Evolución y resultados de manejo quirúrgico en pacientes con pancreatitis aguda, Cirugía Española 2014
- Management of Acute Pancreatitis, Am J Gastroenterol, July 2013
En pacientes sintomáticos con necrosis infectada, se prefieren los procedimientos mínimamente invasivos antes que necrosectomía formal.
En pacientes estables con necrosis infectada, se recomienda manejo quirúrgico después de 4 semanas, si no resuelven con procedimientos mínimamente invasivos.
Se recomienda necrosectomía abierta; solo en necrosis infectada que no mejora con antibióticos y cursa con SIRS persistente.
- Evolución y resultados de manejo quirúrgico en pacientes con pancreatitis aguda, Cirugía Española 2014- Management of Acute Pancreatitis, Am J Gastroenterol, July 2013
PANCREATITIS AGUDA
1992 SIMPOSIO Y CONSENSO EN ATLANTA.
1997 PRIMERA REVISION Y ACTUALIZACION DE CONCEPTOS.
2002 SEGUNDA REVISIÓN DE CONCEPTOS.
2012 REVISIÓN Y CONSENSO INTERNACIONAL SEGÚN LA PROPUESTA DE ATLANTA.
2013 COLEGIO AMERICANO DE GASTROENTEROLOGÍA Y SOCIEDAD INTERNACIONAL DEL PÁNCREAS GUÍAS DE MANEJO.
2015 GUÍAS DE MANEJO CLÍNICO ASOCIACIÓN JAPONESA.
Dr. David Barzallo
FORTALEZAS GUÍAS JAPONESAS
BASES DE DATOS MEDLINE- COCHRANE- JAPONESA
REVISA LOS PUNTOS CRÍTICOS DE LOS ÚLTIMOS CONSENSOS
BUSCA RESPUESTA A 37 PREGUNTAS FUNDAMENTALES EN EL MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA
DOS EQUIPOS REVISAN EN LO QUE VA DEL AÑO ESTAS GUÍAS
“DEBILIDAD” NO INCLUIDO PUBMED, SCIELO