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PATOLOGÍA HIPOFISARIA C. Fuentes, J. P. Martínez de Esteban, L. Forga

Servicio de Endocriología del Hospital de Navarra

PANHIPOPITUITARISMO CONCEPTO Deficiencia de las hormonas hipofisarias. En niños, la causa más frecuente es el craneofaringioma y en adultos, el adenoma cromófobo hipofisario. Otras causas: Síndrome de Seehan, enfermedades inflamatorias (sarcoidosis, tuberculosis), hipofisitis autoinmune, traumatismos, cirugía, Radioterapia (Rt), silla turca vacía, apoplejía hipofisaria1

CLÍNICA Puede ser aguda o crónica

1. Síntomas compresivos: cefalea, alteraciones campimétricas 2. Síntomas dependientes del déficit hormonales

- Déficit de GH: enanismo hipofisario, aumento de la sensibilidad a la insulina en pacientes con diabetes mellitus (DM) ( tendencia a la hipoglucemia ) - Déficit de gonadotropinas: Esterilidad, amenorrea, disminución de la líbido, pérdida del vello corporal-barba - Déficit de TSH: hipotiroidismo secundario - Déficit de ACTH: síntomas de insuficiencia suprarrenal secundaria (fatiga, anorexia, hipotensión, hiponatremia, despigmentación de la piel, pérdida de vello axilar y pubiano)

DIAGNÓSTICO En las formas agudas (aplopejía hipofisaria), el diagnóstico se realiza por la clínica, cefalea brusca e intensa y/o alteraciones campimétricas. En el laboratorio podremos observar el déficit hormonal. Los test dinámicos se realizarán durante el ingreso en Endocrinología Diagnóstico radiológico en Urgencias el TAC y posteriormente de elección la RNM hipofisaria. Durante el estudio se realizará valoración oftalmológica y campimetría TRATAMIENTO Si la causa es conocida, lo más frecuente tumor: cirugía y/o Rt Terapia hormonal sustitutiva exógena: el primer déficit a corregir son los corticoides, antes que la hormona tiroidea. Luego sustituir hormona de crecimiento, estrógenos/progestágenos, testosterona y en caso de deseo de fertilidad gonadotrofinas

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PATOLOGÍA DE LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES

SÍNDROME DE CUSHING CONCEPTO Conjunto de manifestaciones clínicas originadas por el exceso crónico de glucocorticoides de origen endógeno o exógeno Endógeno: ACTH-dependiente Adenoma hipofisario (enfermedad de Cushing ) ( 70%)

Tumor ectópico productor de ACTH (15%): carcinoma de pulmón oat-cell, tumor de células de los islotes, carcinoide, medular de tiroides, feocromocitoma Tumor ectópico productor de CRH (muy raro) con hiperplasia corticotropa

ACTH-independiente Adenoma suprarrenal (9%) Carcinoma suprarrenal (5%) Hiperplasia nodular (1-2%) CLÍNICA Obesidad troncular, estrías rojovinosas, hematomas, debilidad muscular, HTA, osteoporosis, trastornos emocionales, y en más del 10%, diabetes mellitus DIAGNÓSTICO2,3

En los datos de laboratorio, la analítica puede mostrar hipernatremia, hipopotasemia, alcalosis metabólica, poliglobulia y leucocitosis ( linfocitosis ) Screening: determinación de cortisol libre urinario (3 veces el límite máximo de lo normal) y prueba de supresión rápida o nocturna (23 h) con 1 mg de Dexametasona (Test de Nugent ): si el cortisol plasmático a las 8 h a.m. es < 1,8 µg/dl, no existe patología. Si el cortisol plasmático a las 8 h a.m. es > 1,8 µg/dl, podemos estar ante un síndrome de Cushing Confirmación: se realiza mediante la demostración de la hiperproducción endógena de glucocorticoides y la incapacidad de disminuirla tras supresión débil (cortisol plasmático mayor de 1,8 mg/dl) con dexametasona (0,5 mg/6h vo durante 48 h). Diagnóstico etiológico: supresión fuerte: la falta de supresión con dexametasona (2mg/6h vo durante 48 h) indica su origen adrenal o ectópico. La supresión > 50% de cortisol plasmático se usa para distinguir hipofisario de ectópico. Se mide también la ACTH plasmática que estará elevada en la enfermedad de Cushing y en las formas ectópicas y estará disminuída en en caso de etiología suprarrenal o exógena Otras pruebas de localización: RNM hipotálamo-hipofisaria, TAC adrenal, cateterismo de senos petrosos

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TRATAMIENTO El tratamiento de elección es quirúrgico, con cobertura antes, durante y después de la cirugía con hidrocortisona 100 mg/ 8h iv en suero salino o im Tratamiento farmacológico: Ketoconazol, Aminoglutetimida

1. Para controlar el hipercortisolismo antes de la cirugía 2. En paciente que han sido tratados con Rt 3. Pacientes no candidatos a la cirugía 4. Pacientes con secreción ectópica de ACTH / CRF en los que no ha

podido extirparse el tumor primitivo HIPERALDOSTERONISMO CONCEPTO4

Hiperproducción de aldosterona: primaria en suprarrenal (síndrome de Conn ) o secundaria en tumores productores de renina, gestación, estenosis de la arteria renal, nefroangioesclerosis, cirrosis, síndrome nefrótico… CLÍNICA HTA, debilidad muscular y fatiga, poliuria, no presenta edemas. DIAGNÓSTICO Hipernatremia con hipopotasemia e hiperpotasuria. Alcalosis hipocaliémica, hiperglucemia Criterios diagnósticos de hiperaldosteronismo primario (son necesarios ambos para el diagnóstico)

1. HTA diastólica sin edemas 2. Hipersecreción de aldosterona, hiposecreción de renina ( test de

supresión y de estímulo) Localización: TAC TRATAMIENTO

1. Síndrome de Conn: quirúrgico 2. Hiperplasia suprarrenal: Espironolactona

FEOCROMOCITOMA CONCEPTO Tumor derivado de las células cromafines que producen catecolaminas. En el 90% de los casos se originan en las glándulas suprarrenales y en un 10% de forma extraadrenal. En la mayoría de los casos son tumores aislados y benignos y en raras ocasiones forman parte de síndromes familiares y/o son neoplasias malignas CLÍNICA Frecuentemente aparece HTA, palpitaciones y sudoración en forma de crisis de duración variable. Palidez, disnea, náuseas, vómitos, dolor abdominal o

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torácico. La clínica puede aparecer de forma espontánea o inducida por: ejercicio, micción, alcohol, fámacos (IMAO), Valsalva… DIAGNÓSTICO5,6

En analítica puede aparecer poliglobulia, hiperglucemia, acidosis láctica e hipercalcemia El diagnóstico definitivo se realiza por la determinación de catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 h y metanefrinas en plasma que estarán elevadas Pruebas complementarias: Rx tórax, ECG (taquicardia rítmica o arrítmica que puede desencadenar cardiopatía isquémica e incluso edema agudo de pulmón). TAC adrenal (evitar el contraste yodado), gammagrafía con metayodobencilguanidina, RMN suprarrenal TRATAMIENTO Ante la sospecha de feocromocitoma el paciente debe ingresar para completar estudio El tratamiento definitivo es la extirpación quirúrgica Tratamiento de las crisis adrenérgicas: Fentolamina / nitroprusiato Tratamiento preoperatorio: • Control de la TA siempre con α-bloqueante (fenoxibenzamina 10 mg/12 h

aumentando hasta controlar la TA, dosis máxima de 50 mg/día. Se puede emplear también Prazosín 1 mg/8h hasta máximo de 20-30 mg/día, labetalol 100 mg/6h hasta 400-800 mg/día. Si no se controla la crisis se puede asociar calcio antagocistas, IECAs ). Si la crisis ocurre en la intervención se puede utilizar niatroprusiato 0,5-10 mg / kg o nitroglicerina

• Expansión de volumen: soluciones salinas o Ringer Lactato • Control de taquicardias o arritmias: siempre después del α bloqueo • Control de cifras de glucemia Medicación anestésica

1. Sedación: de elección los barbitúricos de acción corta. Contraindicados las fenotiacidas y el droperidol

2. Analgesia: de elección la meperidina. Evitar morfina y narcóticos 3. Relajantes musculares: de elección vecuronium 4. Anestésico general: efluorano o isofluorano

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INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

CONCEPTO7,8,9, y 10: Trastorno en el que existe una secreción de glucocorticoides y mineralocorticoides suprarrenales inferior a las necesidades del organismo. Puede ser aguda o crónica CLASIFICACIÓN: 1. PRIMARIA (más grave que la secundaria). Enfermedad de Addison: Origen suprarrenal. Atrofia de las tres capas suprarrenales. Aumento de ACTH:

a. Idiopática: la más frecuente. Etiología autoinmune (75%) Más frecuente en mujeres Presencia de anticuerpos contra la glándula

b. Tuberculosa: (20%) Más frecuente en varones Presencia de calcificaciones Afectación de corteza y médula suprarrenal

c. Otras causas: Infecciones fúngicas, bacterianas ( Sd Waterhouse Friderischsen), VIH Metástasis (linfoma, melanoma) Hemorragia Fármacos ( ketoconazol, mitotano, aminoglutetimida) Infiltrativas (amiloidosis, hemocromatosis) Hiperplasia suprarrenal congénita Adrenoleucodistrofia

2. SECUNDARIA ( más frecuente que la primaria )

a. Yatrógena: por corticoides exógenos b. Hipopituitarismo : ver causas de panhipopituitarismo Características de la secundaria: Ausencia de hiperpigmentación Función mineralocorticoide conservada Frecuente alteración de otras hormonas ACTH normal o disminuída

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA: 1. Anamnesis y exploración física:

Astenia Anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal mal definido Hipoglucemia Hipotensión arterial Hiperpigmentación (primaria) Amenorrea Depresión

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2. Pruebas complementarias: Laboratorio - Acidosis hiperpotasémica - Hiponatremia, hiperpotasemia

- Hipercalcemia (10-20%), hipocloremia - Anemia normocítica - Linfocitosis y eosinofilia - Aumento de BUN

Cortisol plasmático basal: niveles < 3 µg/dl son muy sugerentes de insuf suprarrenal. Niveles > 18 micrg/dl lo descartan

Prueba diagnóstica electiva Estimulación con ACTH ( test de Thorn )

a. Si cortisol no se modifica: insuficiencia suprarrenal primaria

b. Si cortisol aumenta: insuficiencia suprarrenal secundaria - Estímulo con CRH y metopirona diferencia entre

secundaria y terciaria

Estimulación hipofisaria: sospecha de insuficiencia suprarrenal secundaria con respuesta normal a estímulo con ACTH

Hipoglucemia insulínica: administración de insulina (0,1-0,15 U/kg de peso) por la mañana en ayunas. Medición de glucosa y cortisol a los 15, 30, 45, 60, 75 y 90 min. En persona sanas, el cortisol plasmático asciende al menos a 20 µg/dl. Esta prueba está contraindicada en ancianos, enfermedad cardiovascular, cerebrovascular o epilepsia

TRATAMIENTO Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS 1. Tratamiento de crisis suprarrenal aguda: Precisa tratamiento inmediato

- Hidrocortisona (Actocortina ampo 100)100 mg en bolo iv, Suero glucosalino con otros 100 mg de hidrocortisona a pasar rápidamente. Se continúa con 100 mg/ 6h de hidrocortisona iv. Pasadas las primeras 24 h se podrá ir reduciendo la dosis gradualmente hasta conseguir mantenimiento vía oral. - Reposición hidroelectrolítica con glucosalino (3-4 L/24 h) - Los mineralocorticoides no son necesarios sustituirlos hasta llegar a la

fase de estabilización con una dosis de mantenimiento con fludrocortisona (Astonin) a dosis de 1 mg /24-48 h - Tratamiento de la causa desencadenante

2. Tratamiento de insuficiencia suprarrenal crónica

- Hidrocortisona 20-30 mg/día (Hidroaltesona comp. 20 mg)

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- En caso de insuficiencia suprarrenal primaria, añadir fludrocortisona 0,05-0,2 mg/día (Astonin comp. 0,1). Regular la dosis para mantener la TA, potasio y actividad de renina plasmática dentro de la normalidad - Duplicar la dosis de hidrocortisona en caso de estrés, traumatismo, infección o cirugía. BIBLIOGRAFÍA 1. Bondanelli M, Ambrosio MR, Zatelli MC, De Marinis L, Degli Uberti

EC. Hypopituitarism after traumatic brain injury. Eur J Endocrinol. 2005 May;152 (5): 679-91

2. Findling, JW, Raff H. Screening and diagnosis of Cushin’s syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am. 2005 Jun;34 (2): 385-402

3. Hopkins RL, Leinung MC. Exogenous Cushing’s syndrome and glucocorticoid withdrawal. Endocrinol Metab Clin North Am. 2005 Jun;34 (2): 371-84

4. Emmanuel L. Bravo. Primary Aldosteronism. Endocrinol Metab Clin North Am. 1994 Jun;23 (2): 271-81

5. Westphal SA. Diagnosis of a pheochromocytoma. Am J Med Sci, 2005 Jan; 329 (1): 18-21

6. Ilias I, Pacak K. Current approaches and recommended algorithm for the diagnostic localization of pheochromocytoma. J Clin Endocrinol Metab. 2004 Feb;89 (2): 479-91

7. Candel Gonzalez FJ, Matesanz David M. Primary adrenal insuficiency. An Med Interna. 2001 Sep;18 (9):492-8

8. Ten S, New M, Maclaren M. Addison’s disease 2001. J Clin Endocrinol Metab. 2001 Jul;86(7): 2909-22

9. Mark S. Cooper, Paul M. Stewart. Corticosteroid Insufficien in acutely ill patients. N Engl Med. 2003 Feb; 348:727-34

10. Svetlana Ten, Maria New, Noel Maclaren. Addison’s Disease 2001. J. Clin. Endocrinol. Metab., Jul 2001; 86: 2909-2922