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38 – Módulo 10 – Fascículo Nº 2 – 2014

1 Coordinadora de la Unidad Coronaria del Hospital Naval Buenos AiresJefa de Trabajos Prácticos de la Residencia del Hospital Naval Buenos Aires

Papel del balón de contrapulsación intraaórtico en cardiopatía isquémicaDra. Patricia Blanco1

Contenidos

– Descripción de la intervención

– Descripción de la condición

– Efectos hemodinámicos de la contrapulsación

– Indicaciones

– Contraindicaciones

– Colocación del balón de contrapulsación

– Complicaciones de la colocación del balón de contrapulsación

– Retiro/destete del dispositivo

– Evidencia del papel del balón de contrapulsación en los diferentes escenarios

– Angioplastia de alto riesgo

– Angina inestable

– Infarto con elevación del segmento ST con shock cardiogénico

– Complicaciones mecánicas del infarto

– Uso del balón de contrapulsación en el traslado de pacientes con infarto y shock cardiogénico

– Infarto con elevación del segmento ST sin shock cardiogénico

– Cirugía coronaria

– Conclusiones

– Referencias

AbreviaturasACV Accidente cerebrovascularATC Angioplastia transluminal coronariaBCIA Balón de contrapulsación intraaórticoCRM Cirugía de revascularización miocárdica

ECG ElectrocardiogramaIAM Infarto agudo de miocardioSC Shock cardiogénico

El balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) fue introducido por Kantrowitz y cols. en 1968(1) para el tratamiento del shock cardiogénico (SC) en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) sin respuesta al tratamiento. Los primeros dispo-sitivos requerían la disección de la arteria femoral para su inserción, hasta que en 1980 se desa-rrollaron los primeros dispositivos de inserción

percutánea. Desde entonces se han desarrollado diferentes catéteres y consolas, que aumentaron sus indicaciones y su utilización.(2)

Descripción de la intervención_____________

El BCIA es, actualmente, el dispositivo de apoyo mecánico más utilizado en pacientes con SC

– Módulo 10 – Fascículo Nº 2 – 2014

39Papel del balón de contrapulsación intraaórtico en cardiopatía isquémica

Descripción de la condición_____________

El Benchmark Registry,(7) el registro más extenso sobre contrapulsación efectuado, con 22.663 pa-cientes de 250 centros, publicó las indicaciones más frecuentes del BCIA, las cuales fueron: el IAM con SC que representa el 27,3%, el sostén hemodinámico durante un cateterismo cardíaco y/o angioplastia transluminal coronaria (ATC) en el contexto del IAM (27,2%), pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica (CRM) de alto riesgo (11,2%), complicaciones mecánicas del IAM (11,7%) y angina inestable refractaria (10%).

El SC ocurre como complicación del IAM en el 7% al 10% de los casos(5, 6, 11-14, 16) y, a pesar de la combinación de estrategias invasivas y farma-cológicas, la mortalidad continúa siendo elevada. El SC es un síndrome complejo que incluye una cascada de disfunción ventricular izquierda, disminución del volumen minuto, hipotensión e hipoperfusión tisular. Posteriormente a ello pue-den ocurrir complicaciones producto de la disfun-ción multiorgánica, debido a isquemia/reperfusión y a la respuesta inflamatoria consiguiente.(17)

La mortalidad global intrahospitalaria en el Benchmark Registry fue del 38,7% en pacientes con SC, sorpresivamente baja comparada con estudios como el SHOCK Trial(18) (SHould we emergently revascularize Occluded Coronaries for cardiogenic shocK?), en el que la mortalidad fue del 46,7% a los 30 días en la rama invasiva, con una sobrevida a los 6 años del 32,8% en los pacientes con revascularización temprana versus el 19,6% en aquellos con tratamiento médico.

La presencia de hipotensión sostenida al mo-mento del IAM también tiene una mortalidad ele-vada, que va del 30% al 75% dentro de los 30 días.(19)

Los pobres resultados asociados con el manejo médico del SC han estimulado un enfoque inter-vencionista más agresivo, que incluye trombólisis, revascularización precoz y BCIA.

Efectos hemodinámicos de la contrapulsación_____________

Los beneficios de la asistencia con BCIA se atribu-yen principalmente a los efectos hemodinámicos,

debido a IAM.(3) Es una técnica segura aunque subutilizada a pesar de las recomendaciones de las guías.(4-6)

El Benchmark Registry(7) mostró que menos de la mitad de los pacientes en quienes se colocó un BCIA tenían clara indicación (SC, compli-cación mecánica del IAM, arritmia ventricular refractaria con inestabilidad hemodinámica, angina refractaria pos-IAM) de acuerdo con las recomendaciones de las guías de la American College of Cardiology Foundation / American Heart Association. En el registro NRMI 2,(8) el porcentaje medio de utilización en pacientes con SC posinfarto fue del 35%, con una varia-bilidad del 30% al 50% según el volumen de implantación del centro participante (bajo o alto, respectivamente). Por el contrario, en el SHOCK Registry (50%) y en el SHOCK Trial (86%), al recomendarse fuertemente esta técni-ca como parte del tratamiento, los porcentajes fueron mayores.(9, 10)

El BCIA se comenzó a utilizar en la práctica clínica como soporte hemodinámico en pacientes sometidos a revascularización quirúrgica. Sus fundamentos hemodinámicos se basan en un aumento del flujo coronario diastólico y del flujo sistémico sistólico, reduciendo la poscarga y el trabajo miocárdico.(11) En base a estos efectos fisio-lógicos, su uso se extendió al IAM en situación de SC; sin embargo, su beneficio no fue demostrado en ensayos clínicos aleatorizados.

Hasta 2012, las guías de la práctica clínica de las sociedades europea y americana para el manejo del IAM con elevación del segmento ST recomendaban fuertemente su utilización (Clase I), en base a las consideraciones fisiopa-tológicas y a los efectos beneficiosos observados en registros que predominantemente incluyeron pacientes con tratamiento trombolítico en la era preangioplastia coronaria. La publicación reciente del estudio IABP-SHOCK II(12) ha he-cho que tanto las guías de la European Society of Cardiology, como las de la American College of Cardiology Foundation / American Heart Association cambiaran su recomendación, que en la actualidad ha pasado a Clase IIC y IIA, respectivamente.(13-15)


determinados por el inflado y el desinflado del ba-lón. Durante este proceso se moviliza un volumen de sangre (generalmente entre 30 y 50 ml), que consigue aumentar el gasto cardíaco hasta 1 L/min, con una mejora también del flujo renal.(20)

Durante el desinflado se produce una reduc-ción de la poscarga ventricular izquierda, con la consecuente reducción del trabajo cardíaco y del consumo de oxígeno, mientras que durante el in-flado se produce un aumento en la presión aórtica diastólica, por el desplazamiento de la sangre a la aorta en un segmento proximal, aumentando la perfusión coronaria, y otro distal, incrementando la perfusión periférica(21) (Figura 1).––––––––––––––––––––––––––––––––––––El balón de contrapulsación se infla en diástole, lo que produce un incremento de la perfusión coronaria; su desinflado en sístole disminuye la poscarga con un incremento del gasto cardíaco de hasta 1 litro/minuto.––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Todos estos efectos hemodinámicos producen un desplazamiento de la curva de Starling a la izquierda, lo que indica que la función ventricular se realiza en condiciones más fisiológicas.

Los cambios esperados en el perfil hemodi-námico de los pacientes con SC (principal indi-cación) son un incremento de la presión sistólica del 20%, una disminución de la presión diastólica del 30% con aumento en el flujo coronario, una reducción de la frecuencia cardíaca del 20%, una disminución de la presión capilar pulmonar del 20%, al igual que el aumento del gasto cardíaco de aproximadamente el 20%.(22)

Indicaciones_____________

Las indicaciones de Clase I aceptadas por el Con-senso de Asistencia Circulatoria Mecánica de la Sociedad Argentina de Cardiología se detallan en el Cuadro 1.(21)

Contraindicaciones_____________

Las contraindicaciones existentes para el uso del BCIA son pocas; se enumeran en el Cuadro 2.

Colocación del balón de contrapulsación_____________

Este dispositivo consta de un catéter balón y de una consola externa. El balón usualmente es de poliuretano, no trombogénico, flexible y radioopa-co, cuyo grosor oscila entre 8 y 9,5 Fr, y la consola es la que provee un flujo neumático de helio, ne-cesario para que el balón funcione correctamente.

La consola es la que sincroniza los tiempos de inflado y desinflado con el ciclo cardíaco me-diante el registro del electrocardiograma (ECG) o mediante la onda de presión arterial.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––La sincronización del balón de contrapulsación se lleva a cabo mediante el registro del electrocar-diograma o mediante la onda de presión arterial.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––Antes de su colocación debe realizarse un

examen físico vascular exhaustivo, que incluye la palpación de los pulsos de las extremidades inferiores, la auscultación del abdomen y de las arterias femorales. El catéter balón se inserta,

Disminución del trabajo

cardíaco

Disminución del

consumo de oxígeno

Desinflado del

BCIA

(sístole)

Disminución dela poscarga

Aumento de la

perfusión sistémica

Inflado del

BCIA

(diástole)

Aumento de la

perfusión

coronaria

Aumento de la presión aórtica diastólica proximal

Aumento de la presión aórtica diastólica distal

Fig. 1. Efectos fisiopatológicos del balón de contrapulsación intraaórtico.


Síndrome coronario agudo

Angina inestable refractaria a tratamiento médico

Shock cardiogénico del infarto, como medida de estabilización para ulterior revasculari-

zación

Complicaciones mecánicas del infarto con descompensación hemodinámica; insuficiencia

mitral y comunicación interventricular

Arritmia refractaria a tratamiento

Cirugía cardíaca

Preoperatorio de cirugía cardíaca en pacientes con dos características de alto riesgo (lesión

grave del tronco de la coronaria izquierda, mala función ventricular, reoperación, anatomía

coronaria difusa con malos lechos distales y angina inestable)

Intraoperatorio: ante dificultad en la salida de circulación extracorpórea

Posquirúrgico: ante el desarrollo de bajo volumen minuto refractario a tratamiento médico

Angioplastia coronaria

En paciente inestable por refractariedad al tratamiento o por compromiso hemodinámico

Única arteria funcional

Múltiples vasos en pacientes inestables

Tronco de la coronaria izquierda no protegido

Angioplastia primaria en pacientes con infarto agudo de miocardio complicado con edema

agudo de pulmón o shock cardiogénico

Puente al trasplante

En ausencia de disponibilidad de formas más complejas de asistencia

Edema agudo de pulmón o shock cardiogénico refractario con causa potencialmente re-

versible o en paciente candidato a trasplante cardíaco

comúnmente, por vía percutánea en la arteria femoral, con la técnica de Seldinger. Para una colocación adecuada es recomendable el empleo de fluoroscopia para confirmar la posición del caté-ter; en caso de que no se encuentre disponible, la radiografía de tórax puede confirmar su posición. Una vez introducido, se debe colocar en la aorta descendente, con la punta (radioopaca) 2 a 3 cm por debajo de la arteria subclavia izquierda. En

el caso de colocación a ciegas, el nacimiento de la subclavia izquierda puede identificarse a nivel de la segunda costilla, en tanto que el extremo distal debe quedar sobre el origen de las arterias renales (Figura 2).

––––––––––––––––––––––––––––––––––––El balón correctamente posicionado debe estar entre el nacimiento de la arteria subclavia y el nacimiento de las arterias renales.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––Aproximadamente el 10% al 15% de la pobla-

ción presenta arteriopatía periférica grave; ante esta situación el BCIA puede colocarse tras la disección quirúrgica utilizando las arterias subcla-via o axilar, o directamente en la aorta ascendente o descendente, aunque estas vías requieren un abordaje quirúrgico más agresivo que condiciona mayor morbimortalidad.(23)

Siempre será indispensable la monitorización de la curva de presión arterial, ya que mediante la

Cuadro 1. Indicaciones de Clase I para la colocación de balón de contrapulsación del Consenso de Asistencia Circulatoria Me-cánica de la Sociedad Argenti-na de Cardiología(21)

1. Insuficiencia aórtica grave

2. Aneurisma de la aorta

3. Disección aórtica

4. Enfermedad vascular periférica grave

5. Hemorragia activa

6. Coagulopatía grave

7. Sepsis

Cuadro 2. Contraindicaciones para el uso del balón de contrapul-sación intraaórtico


identificación de la onda dícrota podemos correla-cionar el cierre de la válvula aórtica (inicio de la diástole) y a 40 milisegundos previos, el momento del inflado del balón, cumpliendo de esta manera el principio de la “contrapulsación” (inflado en diástole, desinflado en sístole).

El momento del inflado debe coincidir con el inicio de la diástole (pico de la onda T en el ECG y onda dícrota en la curva de presión arterial), momento en que la válvula aórtica se cierra; allí el inflado del balón provoca un segundo pico de presión en la fase diastólica ventricular que repre-senta la presión diastólica asistida. El desinflado debe coincidir con el comienzo de la sístole (justo

antes de la apertura de la válvula aórtica), que en el ECG se manifiesta en el pico de la onda R (Figura 3).

Con dependencia del estado hemodinámico del paciente el balón puede ser ciclado 1:1 (todos los ciclos son asistidos), 1:2 (se asiste un ciclo cada 2 latidos) y así sucesivamente hasta 1:8. Deberá evaluarse si se cumplen los objetivos de la contrapulsación en el modo 1:2, donde fácilmente se puede identificar la presión de aumentación y la disminución de la presión sistólica (Figura 4).

La coordinación correcta del inflado y desin-flado del balón durante el ciclo cardíaco es muy importante, ya que permite asegurar mejores re-

Balón

desinflado

Balón

inflado

Punta radio-

opaca

Fig. 2. Colocación de balón de contrapulsación por radiosco-pia con acceso femoral.

Fig. 3. Relación curva de pre-sión arterial (azul), curva del balón de contrapulsación (ne-gra) y registro electrocardio-gráfico (modo 1:1). A: presión sistólica; B: presión diastólica no asistida; C: aumentación diastólica; D: reducción de la presión diastólica.


sultados, reduciendo al mínimo los efectos nocivos producto de la falta de sincronización.

Los cuatro errores más frecuentes (Figura 5) son:

– Inflado precoz: produce un aumento de la presión y del volumen de fin de diástole del ventrículo iz-quierdo y del estrés parietal, que da por resultado un aumento en la demanda de oxígeno.

– Inflado tardío: disminución de la perfusión coronaria.

– Desinflado precoz: disminución de la perfu-sión coronaria, reducción subóptima de la poscarga, aumento de la demanda de oxígeno.

– Desinflado tardío: aumenta la poscarga, au-menta la tensión de la pared ventricular y el consumo miocárdico de oxígeno.

Complicaciones de la colocación del balón de contrapulsación_____________

Durante los últimos años, gracias a la comerciali-zación de catéteres y vainas de menor diámetro, la

Ciclo cardíaco

Aumentación diastólica

Sístole asistida

PFD no asistida

PFD asistida

Sístole no asistida

Fig. 4. Contrapulsación en el modo 1:2, donde fácilmente se pueden identificar la presión de aumentación y la disminución de la presión sistólica. PFD: Presión de fin de diástole.

Fig. 5. A. Errores más frecuentes con el uso del balón. Inflado temprano. B. Errores más frecuentes con el uso del balón. Inflado tardío. C. Errores más frecuentes con el uso del balón. Desinflado temprano. D. Errores más frecuentes con el uso del balón. Desinflado tardío.

Sístole no asistida Aumentación diastólica

Sístole asistida

Muesca dícrota

Sístole no asistidaAumentación diastólica

Sístole asistida

Cierre valvular aórticoMuesca dícrota


Sístole asistida

PFD no asistida

PFD asistida


PFD no asistidaPFD asistida

A B

C D


colocación del BCIA es más segura. A pesar de ello, la punción arterial no está exenta de complicacio-nes, entre las que encuentran las hemorragias, la isquemia arterial, la trombosis venosa y las infec-ciones. Los estudios informan diferentes tasas de complicaciones, pero estas no son comparables debido a que las definiciones utilizadas difirieron según los ensayos. Los resultados dependerán de variables como la técnica utilizada (quirúrgica o percutánea), su indicación, los antecedentes del paciente (p. ej., la presencia de enfermedad vas-cular periférica), así como el tiempo de colocación (a mayor cantidad de días, más posibilidades de que aparezcan complicaciones).

Arafa y cols. refirieron complicaciones vascu-lares mayores en un 8% (isquemia de miembro in-ferior, disección de la aorta, perforación de la aorta abdominal), menores en un 3% (hematoma que requiere tratamiento quirúrgico, hemorragia local secundaria a la extracción del catéter, infección local, entre otras) y complicaciones vasculares tardías en un 2% de los pacientes (seudoaneuris-ma, isquemia de miembros inferiores).(24) Según el Benchmark Registry,(25) solo el 2,6% sufrió una complicación mayor y la mortalidad atribuida al BCIA o a su colocación fue informada en este registro como menor del 0,05%.

Cohen y cols. analizaron las variables asocia-das con un aumento en la incidencia de complica-ciones, que fueron: el género femenino, pacientes con antecedentes de enfermedad vascular peri-férica, diabetes, accidente isquémico transitorio/accidente cerebrovascular (ACV), un área de superficie corporal menor de 1,8 m2 y un índice cardíaco menor de 2,2 L/min/m2. Los pacientes que presentaban uno o más de los factores de riesgo mencionados tenían una incidencia mayor de complicaciones relacionadas con el BCIA en comparación con la ausencia de ellos (15% vs. 3%). La coexistencia de al menos cuatro factores de riesgo elevaba más de seis veces el riesgo de complicaciones.(26)

El más reciente de los estudios publicados (IABP-SHOCK Trial II) no mostró diferencias entre el grupo BCIA y el control en relación con eventos adversos, que incluyen hemorragia mayor (3,3% y 4,4%, respectivamente; p = 0,51), com-

plicaciones isquémicas periféricas (4,3% y 3,4%; p = 0,53), sepsis (15,7% y 20,5%; p = 0,15) y ACV (0,7% y 1,7%; p = 0,28).

Retiro/destete del dispositivo_____________

El retiro del BCIA debe considerarse ante un paciente hemodinámicamente estable, sin utili-zación de drogas inotrópicas o ante un soporte mínimo con estas.

Existen dos métodos de finalización de la asistencia, por frecuencia y por reducción del volumen. El primero de ellos consiste en reducir consecutivamente la frecuencia de asistencia de 1:1 a 1:2 y posteriormente a 1:3 o 1:4 con pe-ríodos de 2 horas en cada nueva situación. Esta forma, descripta inicialmente por Hagemeijer en 1977, es la más sencilla y la más utilizada. El retiro realizado por reducción de volumen consiste en reducir el volumen de aumentación diastólica del 20% al 25% cada vez, durante un período de 30 minutos, conservándose la frecuencia de asistencia 1:1. Es el método más fisiológico para mantener constante, latido a latido, la poscarga.(27, 28)

Evidencia del papel del balón de contrapulsación en los diferentes escenarios_____________

Angioplastia de alto riesgoEn este escenario, el BCIA se utiliza como terapia coadyuvante en pacientes inestables hemodi-námicamente. A pesar de no encontrarse en la bibliografía una definición universal de ATC de alto riesgo, las siguientes características serían consideradas para tal definición: lesión del tronco de la coronaria izquierda no protegido, depresión grave de la función ventricular, gran extensión del compromiso miocárdico, intervención de múltiples vasos y/o lesiones complejas y SC. En la actualidad, en las guías internacionales de inter-vención coronaria percutánea la recomendación del uso electivo de BCIA durante la ATC de alto riesgo es de Clase IIb con nivel de evidencia C.(29)

En series publicadas por centros individuales, el uso de rutina del BCIA durante la ATC de alto


riesgo se asoció con menor mortalidad y compli-caciones mayores cuando se comparó con su uso en forma de rescate.(28, 30 ,31)

El estudio Second Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (PAMI-II)(32) incluyó 437 pacientes de riesgo alto que luego de la ATC primaria fueron aleatorizados a BCIA o tra-tamiento médico estándar, por 36 a 48 horas; no se observaron diferencias en el punto final primario (muerte, reinfarto, reoclusión de la arteria relacionada con el IAM, ACV, hipoten-sión sostenida o insuficiencia cardíaca de novo) (28,9% vs. 29,2%; p = 0,95). El uso de BCIA solo mostró beneficios modestos en la reducción de isquemia recurrente y la necesidad de un nuevo cateterismo, con una incidencia mayor de ACV. El estudio BCIS-1(33) (Balloon Pump-Assisted Coronary Intervention Study), que incluyó 301 pacientes con fracción de eyección menor del 30% y enfermedad coronaria grave y aleatorizó a los pacientes sometidos a ATC a BCIA de manera electiva versus ATC sin soporte programado, no logró demostrar diferencias entre los grupos para el punto combinado (muerte, IAM, revas-cularización y evento cerebrovascular durante la internación) (15,2% y 16%, respectivamente; OR 0,94, IC 95% 0,51-1,76; p = 0,85). A los 6 meses se observó una tendencia beneficiosa en la mortalidad en el grupo BCIA (4,6% vs. 7,4%; HR 0,67, IC 95% 0,43-1,03) sin alcanzar signifi-cación estadística.

A largo plazo (mediana de 51 meses), sor-prendentemente, sí se observó una reducción significativa de todas las causas de muerte entre los pacientes asignados al grupo BCIA electivo, con una reducción del riesgo relativo del 34% (HR 0,66, IC 95% 0,4-0,98; p = 0,039), a pesar de que el mecanismo por el cual ocurre este descenso no es claro.

En un metaanálisis reciente de Romeo y cols.,(34) que incluyó estudios aleatorizados (n = 7) y observacionales (n = 4), no se observó una reducción de la mortalidad o de los eventos cardíacos mayores durante la internación ni de complicaciones en el sitio de acceso o incidencia de ACV entre los dos grupos, similar a los resultados iniciales del BCIS-1.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––La evidencia hasta el presente no es contundente a favor del uso del balón de contrapulsación en pro-cedimientos de alto riesgo. Así, la recomendación de las guías norteamericanas es de Clase IIb con nivel de evidencia C (opinión de expertos).

––––––––––––––––––––––––––––––––––––Angina inestableMucha de la información disponible sobre el uso del balón en la angina inestable corresponde a la era previa al uso masivo de la hemodinamia intervencionista en los síndromes coronarios. En consecuencia, y como el balón se reservaría exclusivamente para cuadros de inestabilidad clínica, su empleo en la angina inestable se im-brica con su uso durante la angioplastia. Hay pocos datos del uso de BCIA en este escenario y provienen de estudios pequeños, retrospectivos y observacionales. El fundamento de su utilización se basa en el aumento de la perfusión coronaria (mayor oferta de oxígeno) con reducción del tra-bajo cardíaco (menor demanda).(21) Gold y cols. estudiaron 11 pacientes con angina recurrente con tratamiento médico óptimo entre los días 3 y 10 pos-IAM. De ellos, 9 tuvieron mejoría clínica y los 2 pacientes restantes, una reducción de los episodios anginosos luego de la colocación del BCIA.(35) Otro estudio que evaluó pacientes con angina inestable refractaria a tratamiento (n = 7) y lesión grave de la arteria descendente anterior proximal demostró, por medio de Doppler intra-coronario, que el uso previo del BCIA mejoró los síntomas y aumentó el flujo coronario.(36)

A pesar de la poca evidencia en este grupo de pacientes, las guías recomiendan su uso antes y después del estudio hemodinámico en aquellos que se encuentran con inestabilidad hemodiná-mica y que no responden a tratamiento médico óptimo.

Infarto con elevación del segmento ST con shock cardiogénico (Cuadro 3)Estudios clínicos no aleatorizados han demostra-do un beneficio del BCIA en pacientes con SC que complica el IAM con elevación del segmento ST. Sin embargo, estos estudios están sujetos a sesgos de selección, ya que los pacientes que recibían


BCIA eran más jóvenes, presentaban menos co-morbilidades y eran tratados más agresivamente con revascularización cuando se los comparaba con pacientes con tratamiento médico estándar.(3)

El estudio TACTICS(19) incluyó 57 pacientes con IAM e hipotensión sostenida y sospecha de SC. Fueron asignados a BCIA + trombolíticos versus trombolíticos solos. No se detectaron diferencias en la mortalidad global (34% vs. 43%, respectiva-mente; p ajustada = 0,23), pero sí se observó una

tendencia a un mayor beneficio a los 6 meses en el subgrupo de pacientes que se encontraban en cla-se Killip 3 o 4 a favor del grupo sometido a BCIA (39% terapia combinada vs. 80% para trombólisis sola; p = 0,05). Estos resultados podrían indicar un beneficio en los pacientes con hipotensión e insuficiencia cardíaca grave.

El estudio GUSTO-I(37) evaluó retrospectiva-mente en 310 pacientes con criterios de SC (0,8% de la población del GUSTO-I) sometidos a dife-

Estudio Diseño Nº de Tratamiento Mortalidad pacientes

GUSTO -I (37) Observacional, multicéntrico 310 TBL solo vs. TBL + BCIA 30 días

(subestudio) (62 pacientes) Intervención: 47%

Control: 60%

p = 0,06; ajustada p = 0,11

SHOCK Registry(9) Registro multicéntrico 856 TBL solo, BCIA solo, Intrahospitalaria

TBL + BCIA, ninguno TBL + BCIA: 47%

BCIA solo: 52%

TBL solo: 63%

Ninguno: 77% (p < 0,0001)

NRMI 2(8) Registro multicéntrico 23.180 TBL (24%), ATC (12,6%), Intrahospitalaria

BCIA (31%) TBL + BCIA: 48,7%

TBL solo: 66,9% (p < 0,01)

ATC + BCIA: 47%

ATC sola: 41,9%

SHOCK Trial(10) ECA, multicéntrico 302 BCIA solo vs. sin BCIA Sobrevida a los 12 meses

TBL solo vs. BCIA + TBL 37% vs. 35%

64% vs. 41%

TACTIS(19) ECA, multicéntrico 57 TBL solo vs. TBL + BCIA 30 días

IAM con hipotensión o Intervención: 27%

sospecha de SC Control: 33% (p = 0,3)

IABP-SHOCK(10) ECA, 1 centro 40 ATC vs. ATC + BCIA 28 días

Intervención: 36,8%

Control: 28,6% (p = ns)

Euro Heart Survey Observacional, multicéntrico 653 ATC vs. ATC + BCIA (25%) Intrahospitalaria

PCI(4) Intervención: 56,9%

Control: 36,1%

Multivariado (p = 0,07)

IABP-SHOCK II(12) ECA, multicéntrico 600 ATC vs. ATC + BCIA 30 días

Intervención: 39,7%

Control: 41,3% (p = 0,69)

ALKK PCI(39) Registro, multicéntrico 1.913 ATC vs. ATC + BCIA Intervención: 43,5%

Control: 37,4% (p < 0,001,

ajustada: ns)

ATC: Angioplastia transluminal coronaria. BCIA: Balón de contrapulsación intraaórtico. ECA: Ensayo clínico aleatorizado. IAM: Infarto agudo de mio-

cardio. SC: Shock cardiogénico. TBL: Trombolítico.

Cuadro 3. Papel del balón de contrapulsación intraaórtico en pacientes con infarto agudo de miocardio con supradesnivel del segmento ST con shock cardiogénico.


rentes regímenes de terapia trombolítica el uso precoz de BCIA (dentro de las primeras 24 horas) frente a su uso ulterior o la no utilización del balón. Solo el 20% (n = 62) recibió BCIA; en este grupo hubo una tendencia a menor mortalidad a los 30 días (p = 0,06). Sin embargo, esta diferen-cia perdió la significación estadística después del ajuste con otras variables (p = 0,11).

En el registro NRMI 2(8) se incluyeron 23.180 pacientes con SC, con una mortalidad global del 70%. El 24% de los pacientes recibieron trom-bolíticos (5.640) y el 12,6% fueron tratados con ATC (2.925); el BCIA se utilizó en el 31% de los pacientes y su uso se asoció con una reducción de la mortalidad en los pacientes que recibieron terapia trombolítica (67% vs. 49%), en tanto que no se observó beneficio alguno en los pacientes sometidos a ATC (45% vs. 47%). En el análisis multivariado, el uso del BCIA en pacientes con tratamiento trombolítico se asoció con una reduc-ción de la mortalidad hospitalaria del 18% (OR 0,82, IC 95% 0,72-0,93).

El SHOCK Registry(9) incluyó 856 pacientes con IAM y SC. El tratamiento fue seleccionado por el investigador y se dividió en cuatro grupos: a) sin terapia trombolítica ni BCIA, b) solo BCIA, c) solo trombolíticos y d) trombolíticos + BCIA. Los pacientes con trombolíticos presentaron menor mortalidad en comparación con los que no recibieron dicha terapéutica (54% vs. 64%; p = 0,005); del mismo modo, en el grupo sostenido con BCIA la mortalidad fue menor frente al que no recibió la asistencia (50% vs. 72%; p < 0,0001). La mortalidad fue aún menor cuando se asociaron ambos tratamientos (trombolíticos + BCIA: 47%).

También el SHOCK Trial(10) demostró que la revascularización de urgencia en pacientes con IAM complicado con SC lograba una mejoría en la sobrevida al año (HR 0,59; p = 0,01, ajustada por edad e IAM previo HR 0,62; p = 0,02). En este estudio, los pacientes con IAM complicado con SC se aleatorizaron a revascularización de urgencia (n = 152) versus estabilización médica inicial (n = 150). El BCIA se utilizó en el 86% de ambos grupos.

El primer estudio aleatorizado controlado (n = 40) de ATC y BCIA en pacientes con IAM

y SC fue el IABP-SHOCK Trial.(10) Este estudio evaluó los efectos del BCIA a nivel hemodinámico medidos con catéter en la arteria pulmonar y clí-nicos medidos por el puntaje APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II). No se observaron diferencias significativas en el punto final primario, que fue la valoración del estado clínico medido por el puntaje APACHE II de forma seriada por 4 días, ni en la mortalidad a los 28 días (36,8% grupo BCIA vs. 28,6% sin BCIA). Tampoco se observaron diferencias en los parámetros hemodinámicos a pesar de que la presencia de NT-proBNP (punto final secundario) fue significativamente menor en el grupo BCIA.

El más reciente de los estudios es el IABP-SHOCK II Trial,(12) que incluyó 600 pacientes con IAM y SC asignados a dos ramas: BCIA o tratamiento médico óptimo. La mayoría de los pacientes fueron revascularizados (96,8%) con ATC primaria o CRM. Este estudio no mostró beneficios en la mortalidad a los 30 días (39,7% vs. 41,3% grupo control; p = 0,69) entre los pacientes con SC y BCIA comparado con revascularización temprana y tratamiento médico.

Los puntos finales secundarios (niveles de ácido láctico, marcadores inflamatorios, entre otros) tampoco fueron mejorados por el BCIA.

La crítica de varios autores a este estudio, cuyas conclusiones comparto, es el tiempo a la inserción del BCIA, ya que el 88,6% de los balones se colocaron luego de la revascularización.

Otro punto para la discusión es la mediana de presión arterial sistólica al ingreso al estudio, que fue de 90 mm Hg, lo que podría sugerir que los pa-cientes incluidos en este estudio tendrían un grado menor de inestabilidad hemodinámica. En base a esta crítica, los autores realizaron un análisis post hoc y tampoco observaron un beneficio en pacien-tes con presión arterial sistólica < 80 mm Hg.

Otro punto para destacar es que fueron exclui-dos los pacientes con complicaciones mecánicas del IAM, que constituyen un subgrupo de pacien-tes en los que el BCIA ha demostrado beneficios.

Durante el estudio hubo una asimetría en el cruzamiento (crossover) del 10% en el grupo con-trol y una tendencia a mayor uso de dispositivos de asistencia ventricular (7,4% vs. 3,7%), lo que


podría haber atenuado el impacto beneficioso del grupo aleatorizado a recibir un BCIA.

En relación con la mortalidad observada (aproximadamente 40% en ambos grupos), fue mucho menor que la que informan los registros y estudios de características similares.

En el seguimiento a 12 meses, recientemente publicado, la mortalidad no fue diferente entre ambos grupos (con BCIA 52%, sin BCIA 51%; RR 1,01, IC 95% 0,86-1,18); no se hallaron divergen-cias en las curvas de mortalidad como se observó en el seguimiento a largo plazo de estudios como el SHOCK y el BCIS-1.(33) Tampoco se observaron diferencias en relación con la incidencia de rein-farto, ACV, clase funcional o índices de calidad de vida. Este estudio concluyó que el uso de BCIA junto con la revascularización temprana no redu-ce la mortalidad ni a corto ni a largo plazos en el IAM complicado con SC.(38)

Los hallazgos de este último estudio fueron confirmados por los resultados de un estudio ob-servacional de Zeymer y cols. (ALKK-PCI Regis-try),(39) en el que no se observaron beneficios del BCIA en los pacientes con SC tratados con ATC primaria (43,5% vs. 37,4% sin BCIA; p < 0,001). En el análisis multivariado, el uso del BCIA estuvo asociado con una tendencia a mayor mortalidad (OR 1,45, IC 95% 1,15-1,84). En esta línea se en-cuentran también los resultados del Euro Heart Surveyon PCI(4) en pacientes sometidos a ATC en el contexto de un IAM: la mortalidad hospitalaria fue del 56,9% vs. el 36,1% en pacientes con BCIA y sin BCIA, respectivamente; en el análisis mul-tivariado el uso del BCIA no se asoció con mejora en la sobrevida (OR 1,47, IC 95% 0,97-2,21; p = 0,07) (Cuadro 3).

Debido a que en el seguimiento en el tiempo los resultados de los distintos estudios a favor del uso del BCIA no fueron concluyentes, Sjauw y cols.(40 ) realizaron en 2009 un metaanálisis que incluyó pacientes con IAM en SC (n = 10.529); mostraron resultados diferentes según el tipo de reperfusión elegida. En ausencia de reperfusión (1 estudio), el tratamiento adicional con BCIA dio por resultado una reducción del 29% en la mortalidad a los 30 días. El subgrupo tratado con trombólisis y BCIA mostró una reducción del

18% en la mortalidad a los 30 días (IC 95% 16-20; p < 0,0001), con una tasa alta de revasculariza-ción exitosa (estadísticamente significativa) cuan-do se comparó con los que no recibieron BCIA. Por el contrario, en pacientes tratados con ATC primaria, el BCIA se asoció con un aumento de la mortalidad a los 30 días del 6% (IC 95% 3-10; p < 0,0008).

Los posibles motivos para explicar por qué la mortalidad es menor en aquellos con BCIA y trombolíticos serían al menos tres: el primero, que los pacientes eran 7 años más jóvenes. La razón de riesgo de mortalidad aumenta entre el 49% y el 60% por cada 10 años que aumenta la edad. Y además, la mayoría eran hombres, los cuales tienen un perfil de riesgo menor que las mujeres en el contexto del SC. Segundo: los pacientes con trombólisis y BCIA tenían una tasa mayor de revascularización exitosa (39% vs. 9%), situación demostrada en el SHOCK Trial,(18) en el que la revascularización redujo la mortalidad en pacientes con SC. Por último, los sesgos de selección de la población. Los autores concluyen que la menor mortalidad observada en los pacientes con BCIA y trombolíticos podría explicarse por confundidores y sesgos, más que por el efecto beneficioso del BCIA per se. De to-dos modos, este análisis debe interpretarse con cautela, debido a que incluye datos de registros y estudios no aleatorizados que podrían estar influidos por muchas variables.

Resultados similares se obtuvieron del aná-lisis de Unverzagt y cols.,(3) que incluyó seis es-tudios con 190 pacientes con IAM y SC. Tres de ellos (n = 102) comparaban BCIA con tratamiento estándar sin BCIA y los otros tres aleatorizaron (n = 88) a BCIA versus soporte mecánico percutá-neo (Tandem Heart dos de ellos e Impella).

Los datos de este estudio no pudieron demos-trar de forma convincente el riesgo-beneficio del uso del BCIA. Si se analizan en forma separada cada uno de los estudios, son demasiado peque-ños como para tener el poder suficiente para investigar los efectos beneficiosos o perjudiciales del BCIA, más allá de la mejoría hemodinámica inicial, y aun en su conjunto no nos permiten sacar conclusiones definitivas.


Al analizar los seis estudios, en el grupo inter-vención (balón) versus control, la mortalidad fue del 42% versus el 39% en los primeros 30 días y del 48% versus el 51% a los 6 meses, respectivamente; es decir, no se observó mejora en la supervivencia. En el análisis según el tipo de revascularización recibida tampoco se observaron diferencias entre los grupos en cuanto al tratamiento de reper-fusión (la ATC era la estrategia de elección en la mayoría de los estudios incluidos n = 5). En relación con el género, el 44% de los hombres y el 38% de las mujeres murieron en el grupo interven-ción versus el 40% y el 43%, respectivamente, en el grupo control; y según edad, en aquellos < 75 años la mortalidad fue del 38% versus el 40% en > 75 años en el grupo BCIA versus 40% y 50%, respectivamente, en el grupo control.

Los resultados de este metaanálisis están li-mitados por varios problemas: escaso número de estudios y número de pacientes, la heterogeneidad inicial de los pacientes incluidos, como también el alto cruzamiento: 37% en el estudio de Burkhoff y cols.,(41) 33% en el de Ohman y cols.(19) y 27,5% en el de Arias y cols.(42) El tiempo de tratamiento con BCIA también fue diferente entre los estudios, lo que podría reflejar una población diferente de pacientes en relación con el grado de inestabilidad hemodinámica.

El más reciente de los metaanálisis contiene los últimos estudios publicados durante 2012; incluyó 13 estudios observacionales y 4 ensayos clínicos aleatorizados con un total de 14.186 pa-cientes, evaluó la mortalidad intrahospitalaria a largo plazo, así como los puntos finales de segu-ridad (ACV y hemorragia grave) en los que reci-bieron BCIA frente al grupo control.(43) Al igual que el metaanálisis de Sjauw y cols.,(40) investigó los resultados relativos al tipo de reperfusión utilizada. El riesgo de muerte no fue diferente entre ambos (balón vs. sostén convencional) (RR 0,95; p = 0,52), pero sí se observó una reducción del riesgo en el grupo tratamiento trombolítico (RR 0,77, IC 95% 0,68-0,87; p < 0,001), con un incremento del riesgo en el subgrupo tratado con ATC (RR 1,18, IC 95% 1,04-1,34; p = 0,01). No hubo diferencias significativas en los puntos fina-les secundarios. Tampoco se observaron efectos

beneficiosos del BCIA en el subgrupo no reper-fundido (RR 0,83, IC 95% 0,65-1,05; p = 0,13).

La mortalidad sin BCIA fue más alta cuando el paciente no recibía tratamiento de reperfusión (83,9%), disminuyó cuando se administraban trombolíticos (66,9%), con una reducción muy importante cuando el paciente se trataba con ATC (38,4%), lo que sugeriría que el BCIA podría ser de utilidad cuando el paciente no tiene opción de reperfusión.(43)

Estos resultados parecen confirmar la evi-dencia científica reciente que recomienda el uso del BCIA junto con la terapia con trombolíticos y no así en los pacientes tratados con ATC. Como los anteriores metaanálisis, la inclusión de estudios ob-servacionales incorpora sesgos y confundidores, por lo que estos resultados deben tomarse con cautela.

En resumen, los primeros estudios con BCIA han demostrado mejorías hemodinámicas, que apoyan el mecanismo por el cual el uso del BCIA pretendía mejorar los resultados en estos pacien-tes. En los primeros estudios en pacientes tratados con trombolíticos, el BCIA demostró mejora en la mortalidad, pero en los estudios recientes, en los tratados con ATC, a diferencia de los tratados con trombolíticos, el BCIA no mantuvo ese beneficio.

En la práctica diaria, cuando el cardiólogo intervencionista se enfrenta a un SC con gran inestabilidad hemodinámica en el contexto de un IAM, en ocasiones coloca un BCIA para realizar la ATC; en otras, si la ATC del vaso culpable es técnicamente sencilla, la realiza y posteriormente coloca el BCIA para tratar los vasos no culpables. La existencia de una complicación mecánica en el contexto de un IAM continúa siendo indicación para la colocación de un BCIA hasta su resolución quirúrgica.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––En pacientes con infarto y shock cardiogénico, el balón de contrapulsación estaría reservado solo para los que reciben terapia trombolítica.

––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Complicaciones mecánicas del infartoEl uso de terapia de reperfusión en el IAM, principalmente de la angioplastia primaria, ha disminuido la incidencia de complicaciones me-


cánicas del IAM (rotura de la pared libre, rotura del septum ventricular e insuficiencia mitral). En el estudio APEX-AMI, que incluyó solo pacientes sometidos a angioplastia primaria, la incidencia fue del 0,52% para la rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo, del 0,26% para la rotura del músculo papilar y del 0,17% para la rotura del septum ventricular. La supervivencia a los 90 días en pacientes con SC fue del 63%, 64% y 17%, respectivamente.(44)

Las guías actuales de la práctica médica re-comiendan el uso de BCIA en las complicaciones mecánicas del IAM con SC, aunque todavía existe controversia en los pacientes estables hemodiná-micamente.(13, 14)

Debido a la baja incidencia de las complica-ciones mecánicas (< 1%), toda la evidencia sobre la incidencia y manejo de estas complicaciones provienen de registros retrospectivos o de comu-nicaciones de centros.

La posibilidad de una resolución quirúrgica a tiempo de estas complicaciones y, por consi-guiente, el pronóstico del cuadro dependerán de la estabilización óptima de estos pacientes.

En la rotura del septum interventricular, el uso del BCIA disminuye la poscarga del ventrículo izquierdo e incrementa el volumen minuto. Las consecuencias hemodinámicas son la reducción del volumen del shunt, la mejoría del flujo coro-nario y de la perfusión de los órganos.

Hay controversias respecto del uso de BCIA con la finalidad de retrasar la cirugía por 6 se-manas, como opción para permitir que el tabique cicatrice, lo que genera que los pacientes más en-fermos no superen este retraso (“selección natu-ral”).(45) Es importante destacar que los pacientes que se encuentran en SC, independientemente de la colocación del balón, deben ser intervenidos con carácter de urgencia.

En la insuficiencia mitral aguda secundaria a rotura del músculo papilar, el BCIA disminuye la poscarga, con el resultado de una disminución de la regurgitación. Recientemente, un registro unicén-trico(46) retrospectivo evaluó la supervivencia a los 30 días con el uso de BCIA en insuficiencia mitral aguda y rotura del septum ventricular pos-IAM, tanto en pacientes con SC como con inestabilidad

hemodinámica (83% y 57%), insertado previo a la cirugía. Este ensayo demostró en pacientes con SC una reducción de la mortalidad con BCIA tanto previo a la cirugía (11% vs. 88%; p < 0,01) como a los 30 días (61% vs. 100%; p = 0,04); en cambio, en pacientes sin shock no se observaron estos be-neficios (20% vs. 27%; p = 0,7).

Uso del balón de contrapulsación en el traslado de pacientes con infarto y shock cardiogénicoEn este escenario y en los hospitales sin laborato-rio de hemodinamia, los expertos sugieren el uso del BCIA con la finalidad de estabilizar al paciente y trasladarlo para su intervención, asociado o no con terapia trombolítica.

En el estudio de Kovack y cols.(47) los pacientes con infarto y SC tratados con terapia trombolítica fueron transferidos para revascularización con o sin BCIA; se observó una supervivencia hos-pitalaria del 93% vs. el 37% (p = 0,0002) en los tratados con BCIA y del 67% vs. el 32% al año, respectivamente (p = 0,019).

––––––––––––––––––––––––––––––––––––En pacientes con inestabilidad hemodinámica que deben ser trasladados, la colocación del balón de contrapulsación puede ser útil cuando se estiman demoras en el traslado.

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Infarto con elevación del segmento ST sinshock cardiogénicoLos pacientes incluidos en este subgrupo son los denominados IAM de alto riesgo, que podríamos definirlos como: IAM con ATC y resultado su-bóptimo [falta de restablecimiento del flujo mio-cárdico (no reflow), flujo TIMI 1-2, embolización distal], falta de resolución del ST, trombólisis fallida o IAM extenso.

Los resultados de los estudios son contradic-torios. Alguno de ellos, como el Randomized IABP Study Group,(48) concluyó que el uso de contra-pulsación es beneficioso, mientras que el PAMI II (Second Primary Angioplasty in Myocardial Infarction)(32) demostró que es perjudicial. Por otro lado, el más reciente de los estudios, CRISP AMI(49) (Counterpulsation to Reduce Infarct Size Pre-PCI Acute Myocardial Infarction), sugiere


un beneficio del BCIA a los 6 meses a pesar de no demostrar una disminución en el tamaño del IAM ni de los resultados adversos a los 30 días.

Los estudios de Flaherty(50) y cols., Stone y cols.(32) y Vijayalakshmi y cols.(51) fracasaron en demostrar algún beneficio con el uso de BCIA en pacientes con IAM de alto riesgo. Stone y cols.(32)

mencionan que la población incluida en su estudio fue más añosa y con mayor enfermedad de tres vasos que la de Ohman y cols.,(48) cuyo estudio fue el único que demostró beneficios con el uso de BCIA. En el estudio de Flaherty y cols., el BCIA no fue capaz de demostrar mejoría en la perfusión miocárdica, la función ventricular, la mortalidad y la prevención de la expansión del IAM.

A pesar de que el estudio de Ohman y cols.(48) muestra mejoría en la mortalidad intrahospita-laria con el uso de BCIA, la muestra es pequeña cuando se compara con el estudio previo del mismo autor.

Patel y cols. (CRISP AMI)(49) realizaron un es-tudio multicéntrico que incluyó 337 pacientes con IAM anterior dentro de las primeras 6 horas sin SC y los asignó a BCIA antes de ATC versus ATC primaria sola y su continuidad por al menos 12 horas luego de la ATC, con el objetivo de evaluar el tamaño del IAM medido por resonancia magnética cardíaca realizada entre los días 3 y 5 posteriores a la ATC. Con un cruzamiento a BCIA del 8,5%, el punto final secundario fue mortalidad a los 6 meses, complicaciones vasculares y hemorragia mayor a los 30 días. Los resultados mostraron que no hubo disminución en el tamaño del infarto entre ambos grupos (42% en el grupo combinado vs. 37,5% ATC sola; p = 0,06) ni diferencias en la mortalidad a los 6 meses. Incluso en el subanálisis de pacientes con la arteria descendente anterior como vaso culpable, con flujo TIMI 0 o 1, tampoco demostró disminución del tamaño del IAM en el grupo BCIA.

Hay varias razones por las que los efectos hemodinámicos de protección del BCIA no mos-traron una clara diferencia en los resultados. En primer lugar, el BCIA puede retrasar el tiempo a la reperfusión, y ello restarle cualquier potencial ganancia del dispositivo, ya que el tiempo puerta-balón fue significativamente mayor en el grupo

BCIA en relación con ATC sola (77 min vs. 68 min; p = 0,04), aunque esto no se vio reflejado en una diferencia estadísticamente significativa. Una explicación posible de la falta de efecto puede estar relacionada con el tiempo del BCIA previo a la revascularización, ya que esto pudo haber sido un intervalo demasiado corto como para permitir un beneficio hemodinámico destinado a mejorar el flujo coronario. Es decir, el objetivo principal es la revascularización inmediata. Los centros par-ticipantes en los estudios de intervención logran tiempos puerta-balón que en los registros y en el mundo real son más difíciles de alcanzar. En ese sentido, en pacientes inestables hemodinámica-mente asistidos en centros con demora hasta la revascularización, la colocación del BCIA podría ser útil para estabilizarlos. En aquellos centros donde la revascularización se logra rápidamente, es probable que la colocación del BCIA no pueda demostrar un beneficio, sobre todo si se coloca luego de la revascularización, como ocurrió en más del 80% de los pacientes del IABP-SHOCK Trial II.

La mortalidad a los 6 meses fue inferior en el grupo tratado con BCIA durante el procedimiento inicial, pero no alcanzó significación estadística, probablemente como consecuencia de una peque-ña cantidad de eventos: 1,9% (n = 3) en el grupo BCIA + ATC vs. 5,2% (n = 9) con ATC sola.

Aunque estos resultados no apoyan el uso de rutina del BCIA en pacientes con IAM anterior sin SC sometidos a ATC, debemos tener en cuenta que uno de cada 12 de los pacientes asignados al grupo control se cruzaron al grupo BCIA a causa de deterioro hemodinámico ocurrido antes o des-pués de la ATC.

En el mencionado estudio CRISP sí se observó una reducción a los 6 meses del punto final com-binado de muerte, shock e insuficiencia cardíaca (5% vs. 12%; p = 0,03) en la rama ATC sola. Esto se debió principalmente a la presencia de un aumento de la tasa de SC en el grupo ATC sola frente a la ausencia de SC en el grupo que recibió BCIA. Por lo tanto, la terapia de rescate con BCIA parecería ser una herramienta importante para el tratamiento del paciente, aunque esto no es posible confirmarlo debido a que este estudio no tiene el poder suficiente.(52)


También van’t Hof y cols.(53) realizaron un estudio que aleatorizó a BCIA después de ATC primaria en pacientes con IAM de alto riesgo. El uso sistemático de BCIA luego de ATC primaria no mostró mayor miocardio salvado ni mejoría en los resultados clínicos. Concluyen que este procedimiento debería reservarse para pacientes con compromiso hemodinámico.

En un estudio aleatorizado de pacientes some-tidos a angiografía de urgencia o emergencia en el contexto de IAM con elevación o sin elevación del ST, Vijayalakshmi y cols.(51) refirieron que el BCIA tenía algún beneficio en los pacientes sin SC sometidos a ATC de alto riesgo, y que dicho potencial beneficio no parecería estar relacionado con una mejoría temprana del flujo coronario (Cuadro 4).

Debido a que los estudios publicados no fueron concluyentes por carecer de un poder suficiente,

ya que mostraron resultados conflictivos en cuan-to a si el BCIA tiene indicación en pacientes con IAM sin SC, Cassese y cols.(54) realizaron un me-taanálisis que incluyó seis estudios aleatorizados que reunieron en total 1.054 pacientes (49,1% con BCIA vs. 50,9% sin BCIA). No se observó reduc-ción de la mortalidad (4,4% vs. 4,1%, OR 1,11; IC 95% 0,49-2,54; p = 0,8), ni de los puntos finales secundarios (insuficiencia cardíaca y reinfarto). Sí se observó una disminución significativa de la recurrencia isquémica con BCIA versus sin BCIA (3,6% vs. 20,3%; OR 0,15, IC 95% 0,08-0,28; p < 0,0001), con un aumento en el riesgo de ACV y hemorragia, que podría estar relacionado con el uso de heparina intravenosa por más de 72 horas en el estudio de Stone y cols.(32)

Sjauw y cols.(40) también realizaron un me-taanálisis que incluyó siete estudios aleatorizados con 1.009 pacientes con IAM sin SC. El BCIA no

Cuadro 4. Papel del balón de contrapulsación intraaórtico en pacientes con infarto agudo de miocardio con supradesnivel del segmento ST que se presentan sin shock cardiogénico

Estudio Diseño Nº de Tratamiento Resultados

pacientes

Flaherty(51) ECA 20 Nitroglicerina sola vs. Sin diferencias significativas en

nitroglicerina + BCIA mortalidad, fracción de eyección

ni de perfusión miocárdica

Vijayaloskshmi(51) ECA 33 ATC sola vs. ATC + BCIA Sin diferencias significativas en

mejorar flujo coronario (flujo

TIMI, TIMI frame count, grado

de blush miocárdico)

Ohman(48) ECA, 182 Tratamiento estándar vs. Punto final combinado (muerte,

multicéntrico BCIA shock, re-IAM, revascularización

de urgencia o isquemia recurrente)

3% vs. 24% a favor del BCIA

(p < 0,04). Menor reoclusión con

intervención (8% vs. 21%; p < 0,03)

PAMI II(32) ECA, 437 ATC sola vs. ATC + BCIA Mortalidad

multicéntrico Intervención: 4,3%

Control: 3,1% (p = 0,52)

Van’t Hof(53) ECA 238 ATC sola vs. ATC + BCIA Punto final combinado (muerte, IAM

no mortal, ACV o fracción de eyección

< 30%) (26% vs. 26%; p = 0,94)

CRISP AMI(49) ECA, multicéntrico 337 ATC sola vs. ATC + BCIA Tamaño del IAM por RMC (p = ns)

Mortalidad a los 6 meses:

Intervención: 1,9%.

Control: 5,2% (p = 0,12)

ACV: Accidente cerebrovascular. ATC: Angioplastia transluminal coronaria. BCIA: Balón de contrapulsación intraaórtico. ECA: Ensayo clínico aleatorizado.

IAM: Infarto agudo de miocardio. RMC: Resonancia magnética cardíaca.


pudo demostrar un efecto beneficioso a los 30 días en la sobrevida ni una mejoría en la función del ventrículo izquierdo; por el contrario, se observó una tasa mayor de ACV y hemorragia.––––––––––––––––––––––––––––––––––––El balón de contrapulsación en el contexto de infarto de alto riesgo debería reservarse para los casos que evolucionan con deterioro hemodiná-mico. Su uso sistemático no está recomendado.––––––––––––––––––––––––––––––––––––

Cirugía coronariaEn la actualidad, la recomendación de las guías internacionales de cirugía cardíaca para el uso del BCIA durante la cirugía de alto riesgo es de Clase IIa con nivel de evidencia B.(55)

Diversos estudios sugieren el empleo preope-ratorio y perioperatorio del BCIA, los cuales han demostrado una reducción de la mortalidad y menor desarrollo de bajo volumen minuto posope-ratorio, pero la mayoría de ellos son retrospectivos o unicéntricos y con resultados contradictorios. Respecto del uso del BCIA de manera preventiva, el estudio de Christenson y cols.(56) incluyó 60 pacientes de riesgo alto (debían cumplir al menos dos de los siguientes criterios: angina inestable refractaria, fracción de eyección menor del 40%, lesión del tronco de la coronaria izquierda de más del 70% y reoperación), que fueron aleatorizados a uso o no de BCIA en el preoperatorio. Se ob-servó una mejoría del volumen minuto tanto en el preoperatorio como en el posoperatorio, con una mortalidad del 6% contra el 25% del grupo control, con una incidencia menor de síndrome de bajo volumen minuto posoperatorio, del 37% con balón previo versus el 83% en el grupo control. Se observó además una disminución en complica-ciones tales como neumonía, insuficiencia renal, menor tiempo de asistencia respiratoria y menor uso de inotrópicos, como también menor estadía hospitalaria en el grupo BCIA.

Miceli y cols.(57) incluyeron 141 pacientes, de ellos, en el 27% se colocó BCIA en forma profi-láctica y luego de realizar un ajuste de riesgo por propensity score, el uso del BCIA disminuyó la incidencia de bajo volumen minuto (OR ajustado 0,07; p < 0,006) y de IAM perioperatorio (OR

ajustado 0,04; p < 0,04), así como una dismi-nución de la estadía hospitalaria. Estos autores también analizaron los criterios de riesgo alto y demostraron que la edad > 70 años, la disfunción del ventrículo izquierdo moderada a grave, la cirugía previa, la cirugía de urgencia, la lesión del tronco de la coronaria izquierda, una clase funcional disminuida y el antecedente de IAM reciente fueron predictores independientes del uso de BCIA preoperatorio.

Como contrapartida, Baskett y cols.(58) no solo no demostraron beneficio del BCIA preoperatorio, sino que, por el contrario, informaron una morta-lidad mayor, interpretándose que los resultados podrían deberse a la inclusión de una población de riesgo alto (cirugía de urgencia).

El metaanálisis de Theologou y cols.(59) inclu-yó cinco estudios clínicos aleatorizados con 105 pacientes, con tratamiento profiláctico de BCIA y concluyeron que el BCIA podría ser beneficioso con una reducción de la mortalidad intrahospita-laria (OR 0,18; IC 95% 0,08-0,41; p < 0,0001) y a 2 años de seguimiento (OR 0,11; IC 95% 0,00 a 5,64; p < 0,027) en un grupo específico de pacientes de riesgo alto, pero la evidencia surge de estudios muy pequeños, con una proporción elevada de pacientes inestables e incluidos en una sola institución.

Otro metaanálisis de Dyub y cols.(60) comparó pacientes en el preoperatorio a recibir BCIA o no. El OR de mortalidad hospitalaria en pacientes tratados con BCIA preoperatorio fue de 0,41 (IC 95% 0,21-0,82; p = 0,01) y su uso se asoció con una reducción absoluta en la mortalidad del 3,6% y relativa del 59%, en pacientes de riesgo alto.

En resumen, por el momento la bibliografía es conflictiva a la hora de demostrar o no la efec-tividad del dispositivo en el contexto de cirugía cardíaca.

A corto plazo se observó beneficio cuando se comparó con los que no lo recibieron, mientras que otros autores refieren ausencia de efecto beneficio-so. Se cree que la inconsistencia de estos resultados puede estar relacionada con la heterogeneidad de los pacientes incluidos en estos estudios, pero seguramente hay un subgrupo de pacientes que se pueden beneficiar con el procedimiento.


Conclusiones_____________

El uso del BCIA se ha aceptado en la práctica diaria en pacientes con SC y de hecho es recomen-dado por las guías de las principales sociedades de cardiología.

Los recientes estudios aleatorizados que evaluaron el uso del BCIA en diferentes esce-narios han fracasado en demostrar su eficacia, pero debemos tener en cuenta que, debido a la relativamente baja mortalidad observada en los estudios, podría suceder que en muchos casos no se hayan enrolado pacientes de riesgo muy alto, lo cual podría influir en el potencial beneficio del BCIA. Es importante destacar que todos los estudios confirman la seguridad del BCIA en pacientes de riesgo alto.

En base a la evidencia disponible:1. En el IAM con SC tratado con trombolíticos,

el BCIA debe implantarse (reducción de la mortalidad del 18%).

2. En el IAM con SC tratado con ATC primaria, la evidencia disponible es contradictoria aun-que un metaanálisis informa un 6% de exceso de mortalidad.(40) Debido a la falta de datos definitivos, en este escenario el BCIA debe implantarse analizando al paciente en forma individual.

3. En los IAM con SC que serán derivados a hospitales con hemodinamia con o sin trom-bolíticos deben ser tratados con BCIA. Por lo tanto, en los centros que no disponen de ATC primaria el BCIA es de utilidad para obtener una mejoría hemodinámica que permita trasladar al paciente a un centro de mayor complejidad, principalmente si los tiempos son prolongados.

4. Las complicaciones mecánicas que siguen a un IAM, principalmente la comunicación in-terventricular, deben tratarse con BCIA con la finalidad de estabilizar al paciente antes de la cirugía cardiovascular.

5. En pacientes jóvenes debería considerarse el uso del BCIA cuando no se obtiene una mejoría hemodinámica luego de una revas-cularización exitosa.(3)

6. En relación con las complicaciones del implan-

te del BCIA, en la actualidad son bajas y por lo tanto es una técnica segura.

La contrapulsación no es un tratamiento en sí mismo para el SC posinfarto. Es solo una exce-lente terapéutica coadyuvante para los pacientes que van a beneficiarse de alguna de las estrategias de reperfusión o a solucionar quirúrgicamente alguna complicación mecánica posinfarto.

La evidencia científica actual no respalda el uso generalizado del BCIA y probablemente su uso deberá analizarse en forma más cuidadosa e individual. Tal vez un mejor entendimiento de la fisiopatología del uso del BCIA pueda identificar a los pacientes que se beneficien con su utilización.

Referencias_____________

(La bibliografía en negrita es la que los autores destacan como lectura complementaria al texto. Se encuentra a su disposición en nuestra biblioteca o a través de www.sac.org.ar [tres, sin cargo]).

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