Papel e implicaciones de la salud materna en el · kcal en el segundo y tercer trimestre, respectivamente. Este valor incluye la deposición de energía materna (en útero, mamas,

Impacto de la nutrición materna en las enfermedades no comunicables en el futuro adulto

Módulo 3

Papel e implicaciones de la salud materna en el desarrollo fetal y sus efectos en la salud del adulto

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Índice3.1 Crecimiento fetal

3.2 Fetal programming

3.3 Estado nutricional materno3.3.1 Cálculo del aporte energético3.3.2 Composición corporal materna3.3.3 Interacciones nutricionales. Dieta materna3.3.4 Hábitos alimentarios en las gestantes3.3.5 Macronutrientes3.3.6 Micronutrientes3.3.7 Otros consumos

3.4 Conclusión

3.5 Anexos Encuesta nutricional para embarazadasIngestas recomendadas

Bibliografía

Impacto de la nutrición materna en las enfermedades no comunicables en el futuro adulto

Dra. Sílvia FerreroMédico especialista en Ginecología y Obstetricia. BCNatal | Barcelona Center for Maternal Fetal and

Neonatal Medicine. Hospital Sant Joan de Déu y Hospital Clínic, Universidad de [email protected]

Módulo 3

Actualmente existe evidencia de la relación entre la composición corporal de la gestante y el equilibrio entre la ingesta de nutrientes durante el embarazo y el riesgo cardiovascular de la descendencia. En el presente capítulo se revisan los aspectos nutricionales que influirán en la salud maternofetal, así como en la salud del bebé a corto y largo plazo.

Presentación

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MÓDULO 3 Impacto de la nutrición materna en las enfermedades no comunicables en el futuro adulto

El crecimiento fetal es un proceso complejo que depende de la integridad de la unidad materno-fetal. Las alteraciones severas del funcionamiento placentario pueden limitar el aporte de oxígeno y nutrientes al feto y limitar así el crecimiento fetal. El crecimiento fetal también está muy influenciado por factores maternos tales como la actividad física, la capacidad metabólica y su estado general de salud1.

Los factores genéticos, epigenéticos y ambientales influyen en el crecimiento fetal y posnatal como resultado de la compleja interacción de muchos factores. El peso materno pregestacional, la talla maternal, la paridad y la etnia son determinantes del peso al nacer2.

El crecimiento fetal está generalmente ligado al tamaño corporal materno, más que al potencial genético, mediante lo que se conoce como “restricción materna”3. La restricción materna puede estar mediada, en parte, por los efectos limitantes del tamaño placentario o por la perfusión de los nutrientes fetales, pero los genes imprentados (genes “marcados” mediante un proceso que determina que la expresión del gen sea dependiente del origen parental, es decir, se comporte de manera distinta si su origen es materno o paterno), especialmente aquellos ligados a los factores de crecimiento, pueden

también jugar un papel en la asignación de los recursos nutricionales4.

El aporte materno nutricional necesita estar de acuerdo con las demandas fetales para alcanzar el crecimiento saludable y evitar potenciales consecuencias en la salud a largo plazo5. Aunque la madre tiene cierta capacidad de adaptación para asegurar el aporte nutricional al feto, su aporte dietético sigue siendo fundamental. La interdependencia entre nutrientes enfatiza la importancia de la dieta equilibrada. Por ejemplo, el aporte de micronutrientes puede alterar el modo en el que los macronutrientes son utilizados para obtener energía6. En los casos en los que el aporte dietético materno no cubre las necesidades fetales, la placenta juega un papel muy importante en la movilización de nutrientes de los depósitos maternos7.

La capacidad de adaptación materna para mantener constante el aporte nutricional fetal podría ser una capacidad metabólica programada, estando el fenotipo materno determinado por el entorno nutricional materno en vida fetal y postnatal, lo que explicaría las consecuencias intergeneracionales del aporte nutricional fetal.

Las interacciones entre la madre, la placenta y el feto se muestran en la Figura 1.

3.1. Crecimiento fetal

Figura 1. Interacciones entre el feto, la placenta y la madre durante la gestación. Fuente: Murphy VE et al (8). Elaboración propia.

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Los acontecimientos perinatales parecen ser factores de riesgo independientes de los factores ambientales en adultos9 o bien aumentan la vulnerabilidad de estos individuos a otros factores de riesgo10. Las observaciones epidemiológicas sobre la relación entre el bajo peso al nacer y el aumento de riesgo de cardiopatía isquémica11, diabetes mellitus tipo 212, obesidad13, síndrome metabólico14 y osteoporosis15 en la vida adulta se han repetido en múltiples ocasiones.

La hipótesis del origen del desarrollo fetal de las enfermedades o “fetal programming” propone que el riesgo de enfermedad a largo plazo es inducido inicialmente por respuestas adaptativas que el feto realiza en respuesta al estado físico y de salud de la madre16. Las reacciones fetales o perinatales pueden implicar cambios metabólicos, de producción hormonal o de sensibilidad tisular a las hormonas que pueden afectar el desarrollo de varios órganos, conduciendo a alteraciones persistentes en puntos clave de la homeostasis fisiológica y metabólica17.

Según esta teoría, la enfermedad cardiovascular del adulto y la enfermedad metabólica se originan a través de la plasticidad del desarrollo y de las adaptaciones fetales procedentes del fallo de aporte nutricional materno-placentario para alcanzar los requerimientos fetales. La hipótesis se basa en resultados provenientes de experimentación animal que indican que la nutrición materna puede programar efectos a largo plazo en la descendencia sin afectar necesariamente la talla fetal.

El retraso de crecimiento fetal (RCF) puede asociarse a un aumento de la distribución de nutrientes al tejido adiposo durante el desarrollo que puede conllevar un aumento de peso acelerado durante la infancia18. Este patrón de crecimiento posnatal acelerado, conocido como “catch up”, que puede tener un efecto beneficioso a corto plazo para la supervivencia del niño, se asocia a insulinoresistencia en la edad adulta, riesgo de hipertensión y patología cardíaca. El relativo enlentecimiento del crecimiento posnatal en recién nacidos con crecimiento

intrauterino acelerado, que describe con el término “catch down”, conduce a los recién nacidos a la macrosomía.19

Aunque se ha propuesto que las asociaciones entre el crecimiento fetal e infantil y la enfermedad adulta representan la multiplicidad (o pleomorfismo) de los efectos de los genes transmitidos de la madre al feto, la modulación ambiental de la expresión génica mediada por la madre en la descendencia mediante procesos epigenéticos puede ser más importante que el riesgo genético heredado20.

Tanto la infranutrición fetal como el aporte energético excesivo al feto o al niño tienen consecuencias nocivas21. También los hijos de madres obesas tienen más riesgo de desarrollar enfermedades metabólicas, incluso durante la infancia22.

Los tejidos y órganos fetales parecen tener períodos del desarrollo “críticos” o “sensibles” en los cuales insultos o estímulos en un momento determinado conllevarán cambios en el funcionamiento o estructura del órgano a lo largo de toda la vida23. Estudios en animales han observado que diferentes órganos tienen diferentes períodos críticos de desarrollo.

Actualmente existe evidencia de la relación entre la composición corporal de la gestante y el equilibrio entre la ingesta de nutrientes durante el embarazo y el riesgo cardiovascular de la descendencia24. La composición corporal materna y la dieta se cree que afectan el desarrollo fetal y el programming como resultado tanto de un efecto directo sobre la disponibilidad de sustrato al feto como indirectamente mediante cambios en la función y estructura placentaria25.

Estudios recientes sugieren que la nutrición materna y otros factores de estilo de vida como el consumo de alcohol y tabaco durante el período periconcepcional pueden afectar el rendimiento reproductivo mediante mecanismos metabólicos, lo que daría la oportunidad de prevención y tratamiento de los fallos reproductivos y de las enfermedades no comunicables futuras26.

3.2. Fetal programming

5


En una población de mujeres bien nutridas, el modelo de ingesta alimentaria puede relacionarse peor con los resultados perinatales que el estado nutricional materno en el momento de la concepción y la capacidad de alcanzar un extenso intercambio metabólico.

El estado nutricional materno puede verse alterado por inflamaciones/infecciones o bien por hábitos de vida más o menos impuestos: esfuerzos físicos, estrés psicológico o social, o consumo de tabaco/alcohol u otros tóxicos. Factores sociales como el empleo, la vivienda, el nivel educativo o el nivel social se asocian al riesgo de parto pretérmino y a dietas bajas en proteínas, fibra, minerales y vitaminas27.

Las necesidades energéticas durante la gestación dependen de los depósitos energéticos en los tejidos maternos y fetales y del aumento del gasto energético atribuido al metabolismo basal y a la actividad física.

Las necesidades energéticas durante la gestación en mujeres sanas con peso normal se estiman factorialmente a partir del incremento del índice de metabolismo basal y del incremento del gasto total energético, más el depósito energético asociado a una media de incremento ponderal en la gestación de 13,8 kg. El depósito energético se determina a partir del contenido en grasa y proteínas. El índice de metabolismo basal se incrementa sobre los valores pregrávidos una media de 4, 10 y 24% en el primer, segundo y tercer trimestre, respectivamente28.

Las desviaciones negativas de las necesidades energéticas como la causada por una ingesta energética deficiente, pueden perpetuar bajos pesos maternos e incrementos ponderales inadecuados durante la gestación. El fracaso en el suministro materno-placentario para satisfacer las necesidades energéticas y nutritivas del feto puede ocasionar RCF, aumento de la morbimortalidad perinatal y desencadenar una serie de adaptaciones y cambios en el desarrollo que pueden conducir a alteraciones estructurales y metabólicas permanentes que, a su vez, pueden influir en el riesgo a padecer enfermedades metabólicas en la vida adulta, como ya se ha comentado anteriormente.

Las recomendaciones de incremento ponderal en la gestación deben individualizarse en relación al peso previo al embarazo. En 2009, el Institute of Medicine (IOM) de los EE.UU. revisó las recomendaciones de 1990 sobre el incremento ponderal gestacional basado en el índice de masa corporal (IMC) previo y recomienda a todas las mujeres que intenten tener un IMC normal antes de la concepción38. Los incrementos ponderales menores a los recomendados aumentan el riesgo de RCF con un OR de 1,11-2,97.

Tabla 1. Recomendaciones de incremento de peso en la gestación

IMC pregestacional

IMC+ (kg/m2)(OMS)

Rango de incremento peso total (kg)

Bajo peso

Peso normal

Sobrepeso

Obesidad

<18.5

18.5-24.9

25.0-29.9

≥30.0

12.5 -18.0

11.5 -16.0

7.0 - 11.5

5 -9.0

Fuente: IOM Elaboración propia29.

3.3.1. Cálculo del aporte energéticoSe recomienda usar las fórmulas del IOM, que calculan los requerimientos energéticos estimados (REE) según edad, sexo, peso, talla y actividad física. En las mujeres gestantes, se deben sumar al REE resultante 340 y 452 kcal en el segundo y tercer trimestre, respectivamente. Este valor incluye la deposición de energía materna (en útero, mamas, sangre, líquido extracelular y tejido adiposo) y fetal (feto, placenta y líquido amniótico).

3.3.2. Composición corporal materna La talla, el peso y la composición corporal materna se relacionan con la capacidad metabólica de la madre y, por tanto, con la capacidad de distribuir alimentos al feto.

Los métodos para determinar la composición corporal han mejorado en los últimos 20 años, especialmente la exactitud y facilidad para obtener estas medidas.

Medidas antropométricas

El peso y la talla son las medidas más comúnmente usadas y pueden ser determinadas con gran exactitud. Varios índices las relacionan, pero el más usado es el IMC. El peso pregestacional, el IMC y el incremento ponderal gestacional tienen un fuerte y positivo efecto sobre el crecimiento fetal, sugiriendo que el balance energético es un importante determinante de los resultados perinatales30.

Técnicas de imagen

La densitometría ha sido la prueba de referencia para medir la grasa corporal pero actualmente ha sido

3.3. Estado nutricional materno

6


desplazada por la Dual-Energy X-Ray Absortiometry (DXA) debido a su facilidad de uso. La DXA se basa en la atenuación de las señales procedentes de dos fuentes energéticas para obtener un modelo de composición corporal de tres compartimentos: el tejido graso, el tejido magro y el hueso, siendo capaz de medirlos con gran precisión31. Es rápida, no invasiva, fácilmente aplicable y la dosis de radiación es muy baja, a diferencia de la tomografía computarizada (TC), que permite determinar el tejido graso corporal pero con mayor radiación. La resonancia magnética es menos accesible, más cara y más sensible al movimiento. La medida de la impedancia ha sido ampliamente usada pero tiene limitaciones. Se han desarrollado una gran variedad de fórmulas para convertir la impedancia, que mide el agua corporal, en una estimación de grasa32. El error de esta técnica es similar al que se obtiene en medidas de grosor de pliegues cutáneos o en índices de altura/peso.

3.3.3. Interacciones nutricionales. Dieta maternaEn la búsqueda del potencial efecto de la dieta materna en el crecimiento fetal se ha evaluado tanto la composición dietética como la de los alimentos y nutrientes por separado, obteniendo resultados variados.

Aunque pocos estudios examinan el papel de la dieta durante la gestación sobre la descendencia en países desarrollados e industrializados, se considera que varios aspectos de la dieta materna influyen en el crecimiento fetal, incluyendo el consumo de frutas y vegetales33, de pescado34, leche y vitamina D35 y algunas otras vitaminas y antioxidantes como la vitamina E36. Los resultados de estos estudios a veces son contradictorios. Dado que la dieta humana consiste en una larga variedad de nutrientes y el consumo de los mismos a menudo se correlaciona, parece apropiado analizar modelos dietéticos en lugar de consumos como una alternativa para examinar el potencial efecto de los consumos de determinados nutrientes sobre la salud.

La dieta mediterránea se caracteriza por una ingesta elevada de alimentos vegetales como frutas, verduras, pan y cereales (especialmente integrales), legumbres y frutos secos. La dieta incluye consumos diarios bajos o moderados de huevos y derivados lácteos, y sólo pequeñas cantidades de carnes rojas. Este modelo dietético contiene niveles bajos de ácidos grasos saturados, es rico en carbohidratos, fibra y antioxidantes y tiene y una elevada cantidad de ácidos grasos monoinsaturados, derivados principalmente del aceite de oliva y pescado37. Aunque sus efectos beneficiosos sobre la enfermedad cardiovascular son ampliamente conocidos38, su influencia sobre el embarazo no está todavía bien establecida.

Los resultados de la Danish National Birth Cohort muestran que la dieta gestacional basada en carnes rojas y procesadas y el consumo diario elevado de grasas se asocia a mayor riesgo de RCF39.

3.3.4. Hábitos alimentarios en las gestantesLos factores dietéticos tienen una gran implicación a largo plazo en el embarazo40. Pese a ello, el estudio de los hábitos nutricionales en la población gestante es infrecuente. En la población española no es habitual monitorizar la nutrición en la práctica clínica, y la mayor atención se centra en el aumento de peso durante la gestación.

A pesar de que se sabe que las conductas alimentarias sanas son beneficiosas para la salud materna durante la gestación y el correcto desarrollo fetal, varios estudios sugieren que muchas gestantes siguen dietas inadecuadas41. Un estudio canadiense ha observado que sólo un 3,5% de las mujeres consumen las raciones recomendadas de cada grupo de alimentos y que un 15,3% de las gestantes no consumen el mínimo recomendado para ninguno de los cuatro grupos de alimentos42. Por tanto, es esperable que también nuestra población no cumpla con las recomendaciones nutricionales.

La determinación del consumo de alimentos se realiza mediante cuestionarios de frecuencia de consumo de alimentos (FFQ). El FFQ es una herramienta muy usada en estudios epidemiológicos en distintos contextos, grupos y poblaciones, debido a su bajo coste y fácil aplicación43. Una revisión sobre los métodos de determinación del consumo de micronutrientes en mujeres embarazadas ha validado el FFQ, aunque ha observado una gran variedad en ítems alimentarios y en las frecuencias de consumo, sin poder determinar el número óptimo44.

Se proponen múltiples índices para valorar la calidad de la dieta y su efecto en la salud45 pero el uso de estos índices en la población gestante es raro.

3.3.5. MacronutrientesLos macronutrientes otorgan energía y proteínas para el crecimiento fetal, mientras que los micronutrientes juegan un papel importante en el metabolismo de los macronutrientes y en el metabolismo estructural y celular del feto46.

La revisión Cochrane sobre el consejo dietético prenatal (2012) muestra que el incremento de ingesta energética y proteica reduce el riesgo de parto pretérmino e incrementa el perímetro cefálico al nacer, pero no hay evidencia

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acerca del beneficio o de los posibles efectos adversos sobre otros parámetros. La suplementación equilibrada energética/proteica parece mejorar el crecimiento fetal y disminuir el riesgo de muerte intraútero y fetos pequeños para edad gestacional. Las suplementaciones hiperproteicas no son beneficiosas e incluso pueden ser dañinas para el feto47.

Varios estudios asocian el consumo de vegetales y frutas con el crecimiento fetal, aunque no incluyen todos los tipos de frutas y vegetales48 y están realizados en poblaciones bien nutridas33.

Las recomendaciones actuales se basan en una ingesta de moderada a baja en cuanto al porcentaje de grasas totales, baja en grasas saturadas y trans y hasta un 15% del valor calórico de la dieta en forma de grasas monoinsaturadas. La ingesta de carbohidratos debe ser al menos de 175 g/día para cubrir los requerimientos de la madre y del hijo, aunque la ingesta en la mayoría de la población supera esta cifra. Respecto al consumo de proteínas, se recomienda añadir 25 g adicionales a los requerimientos de la persona no gestante o 1,1 g/kg/día.

La Sociedad española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) recomienda a las gestantes seguir una dieta equilibrada. El consumo energético debe proceder de las proteínas en un 10-35%, de las grasas en un 20-35% y de los hidratos de carbono en un 45-65%49.

3.3.6. MicronutrientesLos micronutrientes son vitaminas y minerales que sólo se requieren en muy bajas dosis pero que son importantes para el normal funcionamiento, crecimiento y desarrollo del cuerpo humano. Aunque se suelen abordar los déficits de micronutrientes de manera aislada, con frecuencia, cuando las dietas son insuficientes, dichos déficits son múltiples, por lo que es difícil separar los efectos de los mismos.

En mujeres que siguen una dieta vegetariana, ovo-lácteo vegetariana o incluso en mujeres que consumen muy poca carne, existe un riesgo incrementado de déficit de vitamina B1250. Un estado deficitario de la vitamina B podría ser una causa de homocisteinemia y se asocia a malos resultados materno-fetales como preeclampsia o prematuridad51.

Ácido fólico

El ácido fólico es una vitamina esencial y muy importante para el desarrollo cerebral52. La ingesta dietética de ácido fólico puede ser insuficiente durante la gestación hasta

el punto de llegar a ser deficiente en algunas gestantes53, incrementando el riesgo de defectos de tubo neural (DTN). No obstante, la asociación entre el nivel materno de folatos y el peso fetal al nacer es controvertida en el contexto de poblaciones bien nutridas. Algunas de las asociaciones entre bajo nivel de folatos y resultados perinatales son atribuibles a la obesidad materna, que sí se asocia a peor nivel de folatos54.

Por otro lado, estudios recientes han valorado la relación entre la exposición materna a folatos y el asma infantil55 o el riesgo de cáncer56, sin obtener resultados concluyentes. Algunos autores sostienen que el elevado consumo de folatos y vitamina B12 en el embarazo disminuye el riesgo de leucemia linfoblástica aguda en la descendencia, especialmente en madres consumidoras de alcohol57.

La Dirección General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad y Consumo aconseja que la mujer sin el antecedente de un embarazo afectado por un DTN que planifica una gestación debe tomar 0,4 mg/día de ácido fólico, mientras que aquélla con antecedente de un embarazo afectado por un DTN debe tomar 4 mg/día de ácido fólico, en ambos casos desde al menos un mes antes de la gestación y durante los tres primeros meses del embarazo, además de una dieta con alimentos ricos en ácido fólico58.

Hierro

El déficit de hierro causa anemia materna incrementando el riesgo de mortalidad por hemorragia posparto pero los efectos en el desarrollo fetal y en los resultados perinatales son inciertos59.

Las organizaciones internacionales apoyan la suplementación rutinaria con hierro y ácido fólico en todas las mujeres en áreas de elevada prevalencia de anemia. La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) recomienda un aporte de 30mg de hierro elemental al día durante el embarazo por lo que serían necesarios suplementos farmacológicos de 150mg de sulfato ferroso o 300 mg de gluconato ferroso o 100mg de fumarato ferroso60.

Un metanálisis sobre la suplementación de hierro que revisó 60 estudios observó menor incidencia de recién nacidos de bajo peso (< 2.500g) entre las madres que tomaban suplementos diarios de hierro, a parte de una disminución del riesgo de anemia61. Este efecto sobre el peso fetal no se observó en una revisión previa, ni incluso al añadir ácido fólico62. Ambas revisiones apuntan como efectos secundarios a la suplementación con hierro la concentración elevada de hemoglobina y

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hemoconcentración y sugieren la revisión de las dosis y regímenes de la misma.

Yodo

El yodo es otro micronutriente crítico cuyos requerimientos durante la gestación se incrementan debido a una producción materna de hormona tiroidea 50% superior y a las mayores pérdidas renales63. Su déficit afecta al desarrollo cognitivo del feto y del niño pero existe controversia acerca de las repercusiones que déficits leves o moderados pueden tener en la descendencia64.

La mejor estrategia para evitar el déficit de yodo es el consumo habitual de sal yodada (recomendación de la Organización Mundial de la Salud) y la suplementación con 200 µg de yodo al día en las mujeres embarazadas, las lactantes y en aquéllas que estén planeando un embarazo.

Pero si la yododeficiencia es un gravísimo problema de salud pública, la sobrecarga yodada es un problema de yatrogenia frecuente que puede alterar los resultados del cribado neonatal del hipotiroidismo congénito así como afectar negativamente al cerebro y al oído interno65.

Vitamina D

La forma natural de vitamina D en los humanos es la vitamina D3 o colecalciferol66. Esta vitamina puede ser ingerida mediante la dieta a través de productos animales o producida en la piel por interacción de los rayos de luz ultravioleta con un derivado del colesterol.

La medida del déficit de vitamina D3 en el embarazo es complicada por la falta de consenso entre investigadores. Está implicada en el metabolismo óseo, por lo que su déficit se podría asociar al bajo peso al nacer aunque esta asociación no está bien descrita. Los metanálisis más recientes han observado mejores niveles de colecalciferol entre las madres suplementadas y una modesta asociación con el peso fetal, la masa ósea y el calcio sérico67.

No existe evidencia suficiente para evaluar los efectos de los suplementos de vitamina D durante el embarazo aunque, en pacientes con deficiencia de vitamina D, su aporte sí se asocia a mejores resultados obstétricos68.

Calcio

La suplementación con calcio provoca una reducción (modesta pero significativa) en el riesgo de padecer

hipertensión durante la gestación y de preeclampsia, siendo el efecto mayor en mujeres con alto riesgo de hipertensión y en aquéllas con una ingesta inicial de calcio baja (< 1g/d)69. Además, se ha observado un efecto protector en el parto pretérmino70. No se ha podido objetivar un descenso en los niveles de presión arterial en la descendencia de las madres suplementadas con calcio71.

A parte de la prevención de la preeclampsia, todavía no se pueden atribuir otros efectos beneficiosos a la suplementación con calcio en referencia a la protección de parto pretérmino o bajo peso al nacer72.

Vitamina A y beta-carotenos

Las necesidades de vitamina A y ß-carotenos se incrementan durante la gestación y el período de lactancia. Se considera que la ingesta debería incrementarse un tercio durante la gestación y 0,7 mg/día en la lactancia en relación con los períodos de no lactancia ni gestación73. El consumo de vitamina A es especialmente importante en el segundo y tercer trimestre por su importancia en el correcto desarrollo y maduración pulmonar fetal.

La principal fuente de vitamina A es el hígado pero según el tipo de animal y la alimentación que haya recibido, las concentraciones vitamínicas en éste pueden ser demasiado elevadas. Por ello, no se recomienda el consumo de hígado a las gestantes73. Esto conlleva que muchas embarazadas dependan de los ß-carotenos como principal fuente de vitamina A. Otros alimentos como la carne, la mantequilla y la leche contribuyen en una proporción mucho menor, inferior a 20%, al consumo de vitamina A preformada.

La provitamina A, el ß-caroteno, se encuentra en alimentos vegetales y desempeña un importante papel en completar los requerimientos de vitamina A en las dietas pobres en carnes, hígado, leche y huevos74. La SEGO considera que la ingesta de vitamina A procedente de la dieta debe ser suficiente para cubrir las necesidades de la mayoría de las mujeres gestantes y no recomienda la suplementación farmacológica.

DHA y ácidos grasos poliinsaturados

El embarazo se asocia a una reducción de los niveles séricos maternos del ácido docosahexaenoico (DHA) y posiblemente a una depleción de las reservas del mismo. Es un ácido graso poliinsaturado de la serie omega-3 y se encuentra en el aceite de pescado y algunas algas. Debido a que la producción de ácidos grasos

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poliinsaturados de cadena larga (LCPUFA) en el feto y en la placenta es baja, tanto el nivel materno de LCPUFA como el funcionamiento placentario son determinantes para el aporte fetal. Las suplementaciones con DHA parecen alargar la gestación (unos 2 días) e incrementar ligeramente el peso neonatal al parto75. Algunos estudios apuntan a ciertos beneficios en el neurodesarrollo de la descendencia y a la mejora de las habilidades cognitivas, especialmente en aquellas madres con peores niveles de DHA76. Esto apunta a la dificultad de identificar aquellas madres cuyos peores niveles de DHA se beneficiarían más de esta suplementación. Respecto a la suplementación con LCPUFA, no hay resultados concluyentes, pero la reducción en patología alérgica en la descendencia observada es prometedora77.

Suplementación multivitamínica

El uso sistemático de complementos multivitamínicos durante la gestación es controvertido. Una revisión sistemática de 13 estudios controlados y aleatorizados ha concluido que las mujeres que toman suplementos multivitamínicos tienen un riesgo de bajo peso fetal entre 10-30% menor comparado con los fetos de madres que tomaron suplementos de sólo de ácido fólico78, aunque la mayor parte de estos estudios se llevaron a cabo en países en vías de desarrollo.

La última revisión Cochrane, basada en 21 estudios, concluye que, aunque parece que la suplementación multivitamínica puede tener un efecto beneficioso sobre los fetos pequeños para edad gestacional (PEG) y los recién nacidos de bajo peso, todavía se necesita mayor evidencia para reemplazar la suplementación de hierro y fólico por la multivitamínica79.

3.3.7. Otros consumosAlcohol

El alcohol atraviesa fácilmente la placenta, llegando rápidamente a la circulación fetal. En el hígado inmaduro del feto el alcohol se metaboliza más lentamente que en adulto por lo que las concentraciones de alcohol en el feto pueden ser más elevadas que en la madre y mantenerse durante más tiempo, dando lugar al Síndrome Alcohólico Fetal (SAF) o Embriofetopatía alcohólica (RCF), caracterizada por retraso mental, alteraciones psicomotoras, defectos cardíacos, orofaríngeos, entre otros. Estudios recientes se están centrando en los mecanismos epigenéticos como contribuyentes del SAF 80. No existe una cifra de seguridad

en el consumo de alcohol durante el embarazo, por lo que las mujeres embarazadas o con deseo de gestación deben evitar la ingesta de alcohol.

Tabaco

El riesgo para el feto está directamente relacionado con el consumo de cigarrillos. Se ha constatado que el abandono del hábito en el primer trimestre evita los efectos deletéreos y que si se consigue en el segundo o tercer trimestre, los resultados perinatales son mejores que si se continúa fumando. El consumo de tabaco se asocia a RCF, a mayor riesgo de aborto, a prematuridad y a un incremento de la mortalidad y de complicaciones respiratorias del niño sus primeros meses de vida 81.

Cafeína

La ingesta de cafeína en dosis mayores a 300 mg/día, además de afectar negativamente la fertilidad, puede incrementar el riesgo de aborto espontáneo y de RCF, produce taquicardia fetal y riesgo teratógeno. Estudios experimentales apuntan como efectos a largo plazo del consumo de cafeína durante el embarazo a alteraciones en el comportamiento y alteraciones respiratorias en la descendencia82. Se recomienda disminuir el consumo en período preconcepcional a 50 mg/d. Las cantidades de cafeína que contienen las bebidas se pueden consultar en la Guía para la prevención de defectos congénitos83.

Otros tóxicos

• Heroína: Si la mujer embarazada es consumidora es mejor incorporarla al programa de metadona, pues no es conveniente realizar la desintoxicación en el embarazo porque el síndrome de abstinencia incrementa el riesgo de parto pretérmino y muerte fetal. El síndrome de abstinencia del recién nacido es parecido al del adulto.

• Cocaína: Su consumo incrementa el riesgo de aborto, desprendimiento de placenta, hipertensión materna, muerte fetal o muerte súbita del lactante. Se debe proponer el abandono del consumo.

• Marihuana: Puede producir abortos, prematuridad y muerte fetal. Se asocia a alteraciones visuales y del comportamiento de los niños.

• Anfetaminas: Pueden producir malformaciones cardíacas, labio leporino y trastornos del desarrollo psicomotor.

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3.4. ConclusiónPara optimizar la salud materno-fetal y prevenir posibles complicaciones actuales y futuras, se debe promover que la población de mujeres con posibilidad de quedar embarazadas posea un buen estado nutricional y que se mantenga durante toda la gestación. Los componentes de un estilo de vida saludable (que incluye las recomendaciones dietéticas) para la población general son similares a los que deben seguir las mujeres embarazadas o en edad de procrear. Los objetivos son mantener un peso y un nivel de actividad física adecuados, la ingesta de gran variedad de alimentos en el contexto de una dieta mediterránea que proporcione la energía, los macro y micronutrientes

necesarios para mantener el correcto estado de salud. Y durante el período preconcepcional y la gestación además se plantea, de forma individualizada o incluso para la población general, si fuera insuficiente, la suplementación con diversos micronutrientes.

La epidemiología muestra la fuerte asociación entre la nutrición en fases iniciales de la vida y las enfermedades crónicas tardías, incrementando así la importancia del consejo dietético en la población gestante como prevención primaria de enfermedades metabólicas y cardiovasculares a la descendencia.

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3.5. ANEXOS

Encuesta nutricional para embarazadas

Se propone una encuesta tipo de fácil aplicación para detectar hábitos nutricionales y estilos de vida que pueden repercutir en la salud materno-fetal.

Edad añosTalla metrosPeso.pregestacional kgPeso.actual. kgNúmero.de.hijos.nacidos 0 1 2 3.o.másNivel.de.estudios Sin.estudios Primarios Bachillerato/FP Titulación.universitaria

Tipo%embarazo: Único Gemelar Triple.o.más Semana%de%gestaciónParidad: 1º.embarazo 2º.embarazo 3º.embarazo.o.más Intervalo%entre%embarazos <1.año >1.año

HÁBITOSTabaquismo: No Previo Activo Pasivo Nº.cig/diaConsumo%de%alcohol: No Previo Puntual. FrecuenteConsumo%de%drogas: No Previo Puntual Frecuente Tipo

Diabetes%gestacional%actual: Sí NoEnfermedades%de%base: Si. No TipoDietas%especiales: Hipocalórica Hipoglucídica Hipoliídica Vegetariana.estricta

Ovolácteovegetariana Otras

Frecuencia%de%consumo: Nunca.(0)/mensual.(1,2,3)/.semanal.(1,2,3,4,5,6)/.diario.(1,2,3,4,5,6.o.más)Lácteos FrutasHuevos Frutos%secosCarnes LegumbresEmbutidos%y%fiambres Pan%Pescados Arroz,%pasta%y%patatasEnsalada%y%verdurasRefrescos CafèSuplementación%de%la%dieta:%Leche.enriquecida.con.calcio/vitaminas Fibra/prebióticos Probióticos Yodo/Sal.yodadaÁcido.fólico/vitamina.B12 Hierro Polivitamínicos.y.minerales Ninguno

Aceite.de.oliva Aceite.de.girasol Mantequilla MargarinaTipo%de%edulcorante%más%utilizado%para%endulzar%alimentos%/bebidas:Azúcar Miel Fructosa Sacarina Ninguno

Horas.de.actividad.de.pie.o.en.movimiento

Actividad%física%diaria%(horas%totales)

Bollería%y%repostería%industrial

ENCUESTA%%NUTRICIONAL%PARA%EMBARAZADAS

Tipo%de%grasa%más%utilizada%para%aliñar/cocinar:%

DATOS%GENERALES

DATOS%OBSTÉTRICOS

ESTADO%FISIOPATOLÓGICO

HÁBITOS%ALIMENTARIOS

Horas.tumbada.o.dormidaHoras.de.actividad.sentada

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Ingestas recomendadas

Nota: Para aquellos nutrientes en los que se conoce, esta tabla presenta en negrita las ingestas diarias recomendadas (RDA) y en aquellos otros en los que las RDA no son conocidas se presentan las ingestas adecuadas (AI) en estilo normal seguido de un asterisco (*).

Fuente: Institute of Medicine. El texto completo se puede encontrar en: http://www.nap.edu.

Edad Vit. D (mcg/d)b,c Vit.E (mcg/d)d Vit.K (mcg/d) Tiamina (mg/d)Todas 5* 15 90* 1,4

Edad Sodio (mg/d) Potasio (mg/d) Cloro (mg/d) Calcio (mg/d) Cobre (mcg/d)Todas 1.500* 4700* 2300* 1.300* 1.000

Edad Rivoflabina (mg/d) Niacina (mg/d)c Vit.B6 (mg/d) Folato (mcg/d)f Vit.B12 (mcg/d)Todas 1,4 18 1,9 600 2,6

Edad Flúor (mg/d) Yodo (mcg/d) Hierro (mcg/d) Manganeso (mg/d)

Todas 3* 220 27 2.0*

Edad Ác.Pantoténico (mg/d)

Biotina (mcg/d) Colina (mg/d)g

Todas 6* 30 450*

Edad Molibdeno (mvg/d) Selenio (mcg/d) Zinc (mcg/d) Agua (l/d)Todas 50 60 11 3*

Edad Magnesio (mcg/d) Vit. A (mcd/d)a Vit. C (mg/d) Cromo (mcg/d) Fósforo<18a 400 750 80* 29* 125019-30a 350 770 85* 30* 70031-50a 360 770 85* 30* 700

INGESTAS RECOMENDADAS DE VITAMINAS, MINERALES, ELECTROLITOS Y AGUA DURANTE EL EMBARAZO

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Papel e implicaciones de la salud materna en el · kcal en el segundo y tercer trimestre, respectivamente. Este valor incluye la deposición de energía materna (en útero, mamas,