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2/6/2015 PapelesdelPsiclogo

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Febrero,n69,1998 Copyright1998PapelesdelPsiclogoISSN02147823

LAPSICOLOGACLNICADESDEELPUNTODEVISTACONTEXTUAL

MarinoPrezlvarez

FacultaddePsicologa.UniversidaddeOviedo.

Lapsicologaclnicaquiznohatomadoencuentaelcontextosocialenlamedidaqueleconcierne.Afindepercibir que esto es as, se presentan los distintos enfoques clnicos de acuerdo con los contextos histricosocialesenquesehandesempeado.Sinembargo,lapsicologaclnicaadoptunpapelmsdeacuerdoconla lgica mdicopsiquitrica, que con su propio carcter contextual. Dicho papel estuvo marcado por unmodelodepsiclogoclnicocomocientficoprctico.Lociertoesqueestemodelohaservidoparaconsolidarla psicologa en el mundo clnico. Reconocido esto, la cuestin es que la psicologa clnica estara hoy encondiciones de retomar el punto de vista contextual. A este respecto, se propone un replanteamiento delmodelo cientficoprctico, en un doble sentido. Por un lado, se tratara de asegurar una slida formacincientfica,dadalacomplejidadquetienelalaborclnica,ascomodereconocerlaexistenciadetratamientosempricamente validados. Por otro lado, se tratara de ir ms all del modelo cientficoprctico, lo queimplicara laadopcindeunaactitud crticade lapsicologa sobre la sociedadyautocrtica tambinde suspropios conocimientos y funciones. Finalmente, aunque la psicologa clnica est consolidada, ha de seguirabiertaanuevasalternativas,loquevieneobligadoporsunaturalezacontextual.

Clinical psychology has perhaps failed to sufficiently take into account the social context in which it ispractised. With the aim of confirming this, we present the different clinical approaches according to theirhistoricosocialcontext.However,clinicalpsychologyhasadoptedarolemoreinlinewithmedicopsychiatriclogicthanwithitsowncontextualcharacter,arolemarkedbyascientificpracticalmodel,anditisafactthatthismodelhasservedtoconsolidatepsychologyintheclinicalworld.Bearingthisinmind,thematterinhandconcernsthefactofwhetherclinicalpsychologywouldbepreparedtoreencounterthecontextualperspective.Inthisrespect,weproposeareappraisalofthescientificpracticalmodel, intwosenses.Ontheonehand,itwouldinvolveensuringasoundscientifictraining,giventhecomplexityofclinicalwork,andofrecognisingtheexistence of empirically valid treatments. On the other hand, it would involve going beyond the scientificpractical model, which would imply the adoption of a critical attitude on the part of psychology towardsociety, anda selfcritical onewith regard to its ownknowledgeand functions. Finally, even though clinicalpsychologyiswellestablished,itmustbeopentonewalternatives,obligedasitistodosobyitscontextualcharacter.

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Correspondencia:MarinoPrezlvarez.PlazaFeijo,s/n.33003Oviedo(Asturias).Espaa

LAPSICOLOGACLNICAYSUCONTEXTO

El contexto de la psicologa clnica viene dado por su propia historia y por las circunstancias sociales en lasque se ha desenvuelto. En este sentido, cabra hablar de una historia interna y de una historia externa.Mientrasque lahistoria internadara cuentadel cursode influenciasdeunospsiclogosenotros, lahistoriaexterna tomaraencuentael contextosocialque lahaposibilitado.Esobvioqueambosaspectosdebenserconsideradosy,aloqueparece,sedaporhechoqueesas.Sinembargo,lomsprobableesquelahistoriadelapsicologaclnica,comoladelaPsicologa,consistaenlaexposicindesucursointernodeunmodoenqueelcontextosocialvieneaserunasuertedepaisajeporelquetranscurrelapsicologa.

As,enefecto, loqueseencuentra,amenudo,esunahistoria interna,consabidayautocomplaciente,peroque,enrigor,habraquereconocercomounapsicologaclnicasincontextohistricosocial.Setratara,pues,deunapsicologaclnicaasocialyahistrica,comosilapsicologasedesplegaradeuncontenidopropiocuyosconocimientosymtodos fueran justificandoypropagandosemejanteautocontenido.Seapuntaaqucontraunapsicologacientficabajolammesisdelaciencianaturalpero,comodijeraGeorgesPolitzer(ensuCrticade los fundamentos de la psicologa), de esta manera mimtica los psiclogos son cientficos como lossalvajes evangelizados son cristianos. El punto es que la psicologa forma parte de las ciencias sociales(humanas,delaculturaodelespritu,porretomardistincionesclsicas),porloqueelcontextosocialculturales su propio contenido. Se apunta tambin contra una psicologa de corte hermenutico cuyo ejercicio vahaciendo cada vez ms hermtico el circuito (finalmente cerrado) de interpretacin, lo que Francis Baconreconoceraconlaimagendelasaraasquehilandesupropiasustanciaeltejidodesusredes.

Dichoesto,lacuestinnoseranicamenteconsideraralaparlahistoriainternaylaexternasino,comoyasehainsinuado,setrataradeverqueelcontextosocialesdeterminantey,dehecho,hadeterminadoquelapsicologaseacomoes.Siendoaslascosas,seimponeelveredictodeSeymourB.Sarason(1981)segnelcualunapsicologaasocialhabrallevadoaunapsicologaclnicamalorientada.

Con todo, la cuestin es todavams complicada, pues, se tratara de ver tambin que la psicologa hechallega a formar parte de esemismo contexto cultural que la promueve. La psicologa brota en un contextosocial y reobra sobre l modificndolo. Esta modificacin del contexto inicial debida a la intervencinpsicolgica puede que sea la solucin o el arreglo de un problema para el que era necesaria la psicologa.Ahora bien, por la propia naturaleza de las ciencias sociales, cabe suscitar otra consecuencia crtica de laintervencin psicolgica y es que ellamismapuede crear las condiciones de su propia necesidad, lo que enltimoextremo incurrira enunapsicologizacinde los problemas sociales si es queno en alguna formadeiatrognesis.

Las vicisitudes entre la historia de la psicologa clnica y su contexto social guarda un isomorfismo conrespectoa lahistoriaclnicadelcasoqueestudia(elpsiclogoclnico).Elpsiclogoclnicohace lahistoriaclnicadelcasotomandoencuentalascaractersticaspsicolgicasdelindividuoysuscircunstanciasdelavida.Deestamanera,elpsiclogoestudiayexplicaelfuncionamientopsicolgicoentrminosdesusabertcnicoprofesional (psicodiagnstico, psicopatolgico, psicoteraputico), habida cuenta de las circunstanciaspersonales(cuyoanlisistambinformapartedesusaber).Ahorabien,muyfcilmentey,quizporello,a



menudo,elpsiclogoclnicoterminaporencerrarsuexplicacindelcasoenlascaractersticaspsicolgicasdelindividuo,abstrayendocomosideunpaisajedel recorridobiogrficosetratara, lascircunstanciasde lavidaque lohanrodeado (quedandoahora subsumidasen losprocesos,mecanismosypersonalidaddel caso).Estenfasisenelfuncionamientopsquicoindividual,comosisetrataradeunaentidadahistricayobjetiva,que se desplegara de por s, viene a recortar el yo de las circunstancias con las que, sin embargo, essolidario.Delmismomodoqueunanlisis psicolgicoencerradoen smismoparecemal orientado (pornodecir,enredadoenunateladearaa),astambinunahistoriadelapsicologaclnicasinpercibirelcontextoquelahahechoposibledelamaneraquees,parecehaberperdidolasreferencias.

SOBRELADIVERSIDADDELAPSICOLOGACLNICA

Esnecesariohacersecargodequelapsicologay,particularmente, lapsicologaclnica,constituyeuncampoheterogneo de teoras y procedimientos. Esta heterogeneidad se presenta como una diversidad que raya,incluso,endoctrinasyprcticascontradictorias.En todocaso,estadiversidadsehadeentenderen relacinprecisamenteconloscontextosenquesehadesempeadoyenrelacintambinconelpropiocontextoqueellamisma va creando. Por lo que aqu respecta, esta diversidad se va a organizar de acuerdo con cuatrograndes tradiciones, a saber: el movimiento psicoanaltico, el planteamiento fenomenolgico existencial, latradicinhumanistaylatradicindelapsicologadelaprendizajeyengeneraldelapsicologacientfica.EstaexposicinsumariaseamparaeneldesarrollomsamplioqueseofreceeneltextoTratamientospsicolgicos(Prez lvarez, 1996a). No se oculta, pues, que se hace hincapi en el aspecto psicoteraputico de lapsicologaclnica,noelnicopero,ciertamente,elmsnotable.

1.Elmovimientopsicoanaltico

La tradicin psicoanaltica merece el nombre de movimiento por lo que sugiere tanto un movimientocultural que desborda el mbito clnico, como la variacin de una piezamusical (por la variedad de formasclnicasquetomaelmismocompsanaltico).ElcasoesqueenunprincipionoexistalapsicologaclnicayFreud la cre.Enefecto, conFreud seoperaa finalesdel sigloXIXun cambioepistemolgico, esdecir, uncambio en el saber y el hacer clnicos. En concreto, de la mirada clnica, que dominaba la medicina(incluyendo laneuropatologa),conFreudsehapasadoalcampode laescucha.Esdecir,deuna inspeccinenlabiologasehapasadoaunaindagacinenlabiografa,comomododeentenderlaneurosis(quedeporsyatieneelprejuicioquesugierelaalteracindelafibraodelosnervios).

Elpsicoanlisis,queestantounateoracomounatcnica,vinoaserpropiamentelaprimerapsicoterapia,laterapiapsicoanaltica.ElgeniodeFreud fue tangrandequelmismonosiempre fue freudiano,demaneraqueprefigurloscaminosquehabradetomarlaterapiapsicoanaltica.Bastararecordar,aesterespecto,supropia prctica de psicoanlisis breve (y hasta sin divn), la invocacin de la exposicin directa comocondicin para tratar ciertas neurosis y, en fin, su aprobacin para un uso activo del psicoanlisis. En estalnea, habra que reconocer la terapia psicoanaltica como reeducacin emocional (AlexanderFrench), cuyanocindeexperienciaemocionalcorrectorahabrade influirdecisivamenteen todaunanuevageneracindepsicoterapiapsicoanaltica.

Entremediasde la terapiapsicoanaltica clsica y estanuevapsicoterapiapsicoanaltica, habraque recordarlasreformasdeladoctrinafreudianaconsistentes,sobretodo,endotardeunamayorfuncionalidadalyo,endarms importancia a los objetos (aunque sin salirse de las relaciones intrapsquicas), y en considerar lasrelacionesinterpersonales,constituyendograciasaH.S.Sullivanunpsicoanlisisinterpersonal.

Por su parte, la nueva generacin mantiene con respecto a la terapia psicoanaltica ms una inspiracinterica que un compromiso prctico, por lo que no en vano se denomina psicoterapia de inspiracinpsicoanaltica. Dentro de esta psicoterapia psicoanaltica se distinguen la psicoterapia expresiva, lapsicoterapiadeapoyoylapsicoterapiapsicoanalticabreve(convariasmodalidades).

Nofaltan,sinembargo,propuestasderefundamentacindelaterapiapsicoanaltica.Seincluiranaqu lavafrancesadelpsicoanlisislacaniano,elpsicoanlisisdeprocesointeractivo(ThomKchele)yelpsicoanlisisde interpretacin proplan desarrollado(Grupo Monte Sin). Mientras que el psicoanlisis lacaniano esinconmensurableconcualquiercosaconocida,estasltimasmodalidades,sindejardeserpsicoanlisis,tienenmuchodepsicoterapiareconocibleporotrasescuelas.

Elpsicoanlisisharecibidoymerecidomuchascrticas.Lasmayorescrticasreprochansufaltadecientificidadydecomprobacinderesultados.Sinembargo, lacrticaqueserealzaraaquapuntaraa lapsicologizacinen que incurre tan fcilmente al analizar los problemas psicolgicos. El psicoanlisis segrega tales hilosconceptualesqueterminaporenredaralpacienteenunsofisticadotejidopsquico.Setratadeunainduccinpor parte del analista de contenidos psquicos que autoconfirman la teora (que los ha propagado), cuyoproceso cuenta con la colaboracindel paciente, debidoaque semejante induccinoperayaenunaescalasocial como cultura psicoanaltica. Esta crtica sera especialmentemerecida por el psicoanlisis lacanianoque,comomuestraBorchJacobsen(1991/1995),funcionacomounasecta,consufigurachamnica,frmulasmgicas y hermenutica hermtica. Del mismo modo, quedaran exentas de esta crtica las psicoterapiasbreves, no slo por la brevedad sino, tambin, por ofrecer una experiencia de aprendizaje en vez denicamenteunainterpretacin.

Con todo, el psicoanlisis tiene que ser reconocido por la aportacin de ciertos conceptos bsicos de lapsicoterapia. En concreto, se citaran a este respecto los conceptos de transferencia, resistencia einterpretacin. La transferencia, quiz el mayor descubrimiento de Freud, pone de relieve la funcinteraputica de la relacin clnica. En esta lnea se sita la experiencia emocional correctora, que brinda laterapiacomounexperimentode lavida,y laponeenuncontextosocial.Encuantoa laresistencia,quenoes slo un invento autojustificativo del psicoanalista, est siendo reconocida por otros enfoques como unprocesodelcambiopsicolgico.Porsuparte, la interpretacinesalgoquedeunauotramaneralapracticantodaslaspsicoterapias.

2.Elplanteamientofenomenolgicoexistencial

Estatradicintieneunainspiracinfilosfica,conbaseenlafenomenologayelexistencialismo.Unosehadeapresurar a decir que la fenomenologa y el existencialismo aqu invocados se entienden en su sentidoeuropeo(Husserl,Heidegger,Sartre,OrtegayGasset),queapenastienequeverconsurecepcinamericana(en EEUU) que es, sin embargo la servida a los psiclogos clnicos en los textos al uso de psicopatologa ypsicoterapia. Esta fenomenologa a la americana es una versin subjetivista, mentalista, personalista,dualista,enresumen,unaautnticadegeneracindelsentidoclsico,radicalmenteadualista.Deacuerdoconste, lamente es negada como interioridad y afirmada como intencionalidad, y elmundo es negado comoexterioridadyafirmadocomomedio.Laexpresinmnimadeesteplanteamientovendradadaporlafrmulaserenelmundo.

Altratarsedeunafilosofaquehacepieenlarealidadradicaldelavida,conciernedirectamentealfenmenopsicolgico(cuyadilucidacinalcanzamximaimportanciaparaelpropiosistemafilosfico)yalosproblemaspsicolgicosque,deestamanera,recobransusentidoexistencial.Enrigor,losinteresesdelafenomenologaydelexistencialismoenlaclnicanosedefinentantoporunconjuntodetcnicascomoporunplanteamientode los problemas psicolgicos. En concreto, los problemas psicolgicos se formulan de acuerdo con ciertaspreocupaciones existenciales, para cada una de las cuales se ofrece un horizonte teraputico con diversas



tcnicas (Yalom, 1980/1984). Muchas de estas tcnicas pueden ser reconocidas como propias de otrosenfoques, pero el punto de inters es que los terapeutas de otros credos las redescubran dentro de unplanteamientoexistencial.

Se ha de aadir que la psicoterapia existencial se propone reponer al individuo en y frente a la vida, deacuerdoconhorizontesteraputicosqueencaranverdadesexistenciales.Aesterespecto,seidentificaracomoun planteamiento que despsicologiza los problemas psicolgicos, pues trata ms de disolverlos en lascondicionesdelavidaquederesolverloscomosiobedecieransimplementeaunareparacintcnica.

Seincluirandentrodelplanteamientofenomenolgicoexistencial,nosinreparos,otrasterapiasademsdelapsicoterapiaexistencial, comoelanlisis transaccionaly la terapiagestltica (aunquesemereceranestarenelcaptulodelenfoquehumanstico).Delanlisistransaccionalseponderaraaqusuespecificacindelosproblemaspsicolgicosen trminosdeguionesy juegosde lavida.De la terapiagestlticasedestacarasuconsideracin del presente como primer plano de la vida, de la realidad vivida como rasero de la realidadpsicolgicaydelarelacinteraputicacomosituacinexperiencial.

Finalmente, importa hacer referencia a la contribucin de dos autores que, aunque no forman parte delestndarclnico,suaportacinesrelevantealargumentodeesteartculo.SeaenprimerlugarAlfredAdler.AAdlerselesitacomodisidentedeFreud,cuandoenrealidaddesarrollunaobraindependienteycontrapuntodel psicoanlisis. En particular, Adler ofreci una fenomenologa de las formas neurticas (en su obra Elcarcterneurtico,de1912),conformeconelconceptodedeterminacinpor la finalidad,segnelcual todoacto psquico, incluyendo una forma neurtica tiene una funcin adaptativa mediofin. En esta lnea, laneurosis vendra a ser elmedio para arreglar una situacin comprometida y una forma de dar sentido a lavida, cuando el individuo no ha podido afrontar las circunstancias de otramanera. En realidad, la neurosissuponeunadirectrizficticiayunactuarcomosi,peronoporellodejadeserunaficcintilyunarreglo,elarregloneurtico,comodiceAdler.

ElotroautoresRonaldLaing.PuestoenanalogaconAdler(por loqueaqu importadestacar),sediraqueLaing vino a dar cuenta del arreglo psictico en que consistira la esquizofrenia. A este respecto, Laingexplotclnicamentelanocinexistencialdeinseguridadontolgica(ensuobraElyodividido,de1960),parasostenerqueesaeslacondicindealguienqueterminaporserunesquizofrnico.Alguienqueseveforzadoainstalarseenunsistemadefalsoyo,comoformadeadaptarseaunainseguridaddesquiciante.Lacuestines que Adler y Laing hacen comprensibles los trastornos psicolgicos en lo que tienen de esfuerzos paraadaptarse en la vida, y las formas de ser que terminan por constituirse. Ciertamente, tratar de ver losproblemas psicolgicos de esta manera, es muy distinto, por ejemplo, de tratar de ver qu procesopsicodinmicolosexplicaoenqucuadrodelDSMencajaran.

3.Latradicinhumanista

Latradicinhumanistasecaracterizaporlaimportanciaquetomanlaprcticadelapalabrayciertanocindepersona. Laprctica de la palabra se remonta a laGrecia clsica y el discurso sobre la dignidadhumanaproviene de la poca renacentista. Los intereses de la palabra y la persona en la psicologa son autoevidentes.Puesbien,ciertosenfoquesclnicosquehanresaltadosobremaneraelusoteraputicodelapalabraylapromocindelapersonaseinscribiranbajoeldistintivodelatradicinhumanista.

Lacuracinpor lapalabratienecontextoshistricosenelmundogriegodegran interspara lapsicologaclnica, como ha expuesto Lan Entralgo en su obra de 1958 titulada La curacin por la palabra en laantigedad clsica. Aparte del encantamiento de la palabra que se encuentra en la obra homrica, sedestacaraelartedelapersuasindelossofistasyeltratadodeRetricadeAristteles.Sehabradeadvertirquelaspartesdelaretricaaristotlica(agentedelapersuasin,influenciapersuasivayformadeldiscurso)prefiguran la propia estructura de la psicoterapia (terapeuta, paciente y discurso) y, ni que decir tiene, latriparticindelamodernateoradelacomunicacin(emisor,receptorymensaje).

Elenfoqueclnicoqueseinscribiraenestalnea,casiporderechopropio,seralaterapiaestratgica,fundadapor Milton H. Erickson. Como dicen Nardone y Watzlawick (1990/1992), el origen del enfoque estratgicopuedesituarsebienenlossofistasylaretricaaristotlicaobienenlaprcticadeErickson.Enfin,contandotambinconotras influencias,elenfoqueestratgicoseconvertiraen la referenciade laterapia familiar,dondefiguranvariasmodalidades.

Sepuedecriticarelenfoqueestratgicoporsureinvencinde lapsicologaen trminosde la teorade lacomunicacinydesistemas,porhipostasiarlanocindesistemacomounasuertedeestructurasincrnica(sin historia y sin individuos), por cierta frivolidad en el anlisis de los problemas psicolgicos y, en fin,porque a la par que son unos sofistas buenos tambin son, a veces, unos buenos sofistas. Sin embargo,importa sealar aqu que el enfoque estratgico es un ejemplo de psicologa clnica que despsicologiza losproblemas psicolgicos, no ya porque sean terapias de corta duracin (e incluso breves), sino por suorientacinmsalasolucinquealanlisisdelproblema,ytambinpordeshacereldiscursopsicologizantequetraelagente,mediantereencuadresdesaborydesabersofstico(enelbuensentido).

La hipnosis se inscribira, igualmente, en esta tradicin (aunque tiene otra veta histrica). En efecto, lahipnosis es un caso de sugestin, debindose la sugestin a la fuerza persuasiva de la palabra (como diraGorgias).Porsu lado,elpsicoanlisisseraotroejemplodecuracinpor lapalabra,comoperspicazmentebautizaraAnaO.loqueseradespuslapsicoterapiafreudiana.Enrigor,nadadelapsicoterapiaesajenoalapalabra.

Lapromocindelapersonacontodoundiscursosobresuvalor intrnsecoysucapacidadcreadora,remitedirectamentea laspsicoterapiascentradasen lapersona,dondehayquenombraraCarlRogers.Ademsdela psicoterapia centradaen el clientedeRogers, se citara elmodelo de ayudadeCarkhuff, que suponeyaunadeclaradatecnologaparaeldesarrollodelcapitalhumano.Unasegundageneracindepsicoterapiaen esta lnea viene dada por las psicoterapias experienciales, donde se destacaran la psicoterapia defocalizacinsensorialylapsicoterapiadeprocesoexperiencial.Enparticular,staltimasecaracterizaporelrebajamientodelnfasisnodirectivoanteriorenfavorde la incorporacindeconceptosytcnicascognitivoconductuales(msdirectivas).

Entrminoscrticos,sediraqueeldiscursocentradoen lapersonaesmsunaretricahalagadoraqueunaautntica presentacin de la condicin humana. Por su parte, la psicoterapia de proceso experiencial es unejercicio de bricolaje donde, por ejemplo, de una experiencia emocional y un esquema cognitivo resulta unesquemaemocional(comoejemplodesuconstruccin).Enlamedidaenquesetratadeundiscursosobrela interioridad, incurre en un proceso de psicologizacin de los problemas psicolgicos. Por su lado, estaspsicoterapias, empezando por Rogers, tienen el mrito de la investigacin del proceso de cambio y de losresultados.Sinembargo,hastaahorahanofrecidomsprocesosqueresultados.

4.Latradicindelapsicologadelaprendizajeyengeneraldelapsicologacientfica

Esta cuarta tradicin tiene un marcado compromiso con los conocimientos y tcnicas que se derivan de lapsicologacientficay,sobretodo,delapsicologadelaprendizaje.As,seinscribeenestalnea(sinperjuiciodeotras influencias) la terapiade conducta, contandoconsus trasformaciones cognitivoconductuales,hastallegara tomarcaptulopropio la terapiacognitiva.Unaexposicincronolgicade lasetapasde la terapiade



conducta,ensentidogeneral,mostraraunampliocatlogodeenfoquesprincipales.Encambio,adoptandouna delineacin lgica, se distinguira entre un enfoque cognitivo y un enfoque contextual. El enfoquecognitivosecaracterizara,consusmsysusmenos,porungneropsicolgico representacional,ofreciendoexplicacionessobre labasedeconstructos,mientrasqueelenfoquecontextualseguira la lgicadelanlisisfuncionaldelaconducta,dondelaexplicacintieneuncarcterambiental(contextual).

El enfoque cognitivo incluira, conmuchosmatices, la terapia cognitiva o terapia cognitivoconductual y lapsicoterapia constructivista (a su vez con numerosas modalidades en cada caso). El enfoque contextualincluiralosprocedimientosclsicosdelaterapiadeconductaylasinnovacionesprovinientesdelanlisisdelaconductaverbal.Enconcreto,sedistinguirantresprocedimientos:procedimientosconbaseenlaexposicin,conbaseenelmanejodirectodecontingenciasyconbaseenelmanejo indirectodecontingenciasocontrolverbal. Respecto a este ltimo tipo, se aadira que el anlisis de la conducta verbal (una asignaturapendiente de la terapia de conducta) tienedos virtualidades. Por un lado, permite entender y reconstruir laterapiacognitivaentrminosconductuales(vanse,porejemplo,Forsyth,ChaseyHackbert,1997ZettleyHayes, 1982) y, por otro, ofrece nuevas formas de terapia de conducta donde el lenguaje tiene unaconsideracin de primera mano como son, por ejemplo, la psicoterapia analtica funcional y la terapiacontextual(Prezlvarez,1996b).

Dos crticas se destacaran en el marco de este artculo. Una especialmente dirigida contra el enfoquecognitivo,yserasucontribucinalconservadurismoyal individualismo.Estoesasen lamedidaenqueentiende y resuelve los problemas psicolgicos en trminos de procesos cognitivos situados dentro delindividuo.Deestamanera,noslooperasobreconstructoshipotticos,losconstructosmentales,querequiereelenfoquecognitivoparasupropiojuego,sinoquedescuidaelcontextoenelquedehechosedesenvuelvelavidadelindividuo.Ciertamente,enlaprctica,laterapiacognitivasedesempeademodoconductual,conlo que la objecin sera en este caso por el cosido (en vez del tejido) entre su teora y su prctica. Decualquiermanera, en lamedidaenque senutrede constructosmentales est incurriendoenunprocesodepsicologizacinde losproblemaspsicolgicos, aunqueatemperadopor su sentidopragmtico. Laotra crticaalcanzara tanto al enfoque cognitivo como al contextual, y sera en este caso su instalacin en un ciertocientificismo, bien entendido su mrito cientfico (como se dir despus). Este cientificismo coloca alterapeuta cognitivoconductual en la posicin de tcnicoarreglaproblemas, con una objetividad engaosa,habida cuenta que tanto los problemas psicolgicos como el psiclogo que los arregla, por muy tcnicocientfico que se crea, son producto del mismo contexto. As, por ejemplo, puede que efectivamente lastcnicas seacomodena losproblemas,peropuede tambin serel casoque losproblemasseadaptena lastcnicasdisponibles.

Encuantoalosmritosdelenfoquecognitivoycontextualsecitarasubaseenlapsicologacientficayestosehadeapreciarendoscualidades:laelaboracindemodelosylaevaluacinderesultados.Laelaboracindemodelos, cuando son cabales, no slo facilita el conocimiento y la aplicacin prctica, sino que puedenganar el reconocimiento y el respeto en elmundo clnico que sonnecesarios para suuso eficiente.As, porejemplo, se citaran los modelos de la depresin de Beck (y de Lewinshon) y del pnico de Barlow (y deClark).Respectoalaevaluacindelosresultados,bastaradecirqueconellolaterapiadeconductahasubidoelniveldelapsicoterapiay,as,sehallegadoapoderhablardeestndaresdeeficacia.Mritosparticularesdelenfoquecontextualseransuvigilanciaepistemolgicaantelaolamentalistadelapsicologa,lalgicadelanlisisfuncionalque,porlodems,esprcticamentelanicaalternativaalsistemapsiquitricodadoporelDSM y, como mnimo, la mejor salida que se le puede dar (vase Follette, 1996), y, en fin, su despsicologizacindelosproblemaspsicolgicos.

SOBRELADIVERSIDADDECONTEXTOS

Lapropiadiversidadde lapsicologa,yaqunicamentesehancitado lasgrandes tradicionesclnicas,poneen la pista de la correspondiente diversidad de contextos. En este sentido, la diversidad sugiere ms biendiferenciacinadaptativa,demodoquelejosdeunadebilidad,vendraarevelarlacapacidaddelapsicologapara inventarsusteorasytcnicas."Estadiversidadyheterogeneidadde lapsicologa",diceRose,"hasidounadelasclavesparasuinventivacontinuaenelplanoconceptualysuaplicabilidadsocialdeampliorango.Lejosdesubvertirsuspretensionesdeverdad,estohapermitidounadiferenciacinfructferaensuspuntosdeaplicacin, capacitndola para operar con una diversidad de contextos y estrategias en el gobierno de lasubjetividaddiferentesmanerasdearticularelpodersocialconelalmahumana"(Rose,1989,p.910).

Ahorabien, lo importante a este respecto es percibir que tanto el contexto social determina la formade lapsicologa, comoque lapsicologaasdeterminadapasaa formarparte,yadesdesunacimiento,delpropiocontexto que la engendra. De esta manera, la psicologa est en condiciones de modular de una u otramanera la sociedad, desde teirla psicolgicamente (por ejemplo, con conceptos psicologizantes quemantienen el statu quo), hasta introducir cambios sociales al enfocar las soluciones sobre el contexto (porejemplo,despsicologizndolodesusexcesospsicolgicos).Deah,entonces,laimportanciadediferenciarlosenfoquesclnicossegnestejuego.

Lo que procedera es ver los contextos de la psicologa y su recontextualizacin psicolgica, pero aqu nocabemsquerepasaralgunosmomentos,siquierapor insinuar la lneaquepodra tomar laconstruccindelargumento.Permtaseanticiparque laexposicinsevaaconformarcondosdenominacionesdeorigenque,con su propia variacin interna, cubren la diversidad clnica. Seran, entonces, la psicologa vienesa y lapsicologacaliforniana(admtaseestalicenciaexpositiva).

1.Psicologavienesa

Empezandopor finalesdel sigloXIX,enEuropa,el contextosocial sepodra identificarcomoeravictoriana,modernidad findesiglo o sociedad burguesa pero, en cualquier caso, el proceso de modernizacin y lasnuevas formas de vida urbana planteaban problemticas que llevaron a reparar en y a los individuos y, amenudo,enunplanoprivadoyhastantimoosubjetivo.HabraquefijarseenVienaFindeSicle.Enefecto,el yo victoriano de la clientela de Freud era conflictivo, almenos entre los deseos que suscitan las nuevasposibilidades de vida y las represiones con que esamisma sociedad impeda su realizacin. El caso es queFreudelaboraunateoradelapsiquecaracterizadaporelconflicto,lacensura,larepresiny,endefinitiva,eldesasosiego personal. Los sntomas venan a ser tanto un desahogo como la revelacin del ahogamientointerior.Porsi fuerapoco, lomsquepodraconseguir lapsicoterapiaeraconvertirel sufrimientoneurticoen la desdicha ordinaria. Elmalestar en la cultura es el precio por la civilizacin de los instintos. Tal es elpesimismoradicaldeFreudacercadelacondicinhumana.Unacondicinhumanaqueera,sinduda,patenteenlaciudaddeViena(Prezlvarez,1992).

Aqusepodraver laafinidadentreFreudyViena,cuyaafinidadtieneunaconformacinmutua.LacuestinesqueFreudformullaproblemticavienesadeesamaneratansofisticadacomolahaceelpsicoanlisis,lediovalidezuniversal(medianteunaoperacinideolgica)y,alapostre,sefuecreandotodoununiversodeldiscursoporelqueelpsicoanlisis, cualmovimientocultural, tienepropagadoel contextoque lovalida.DeacuerdoconParker(1997),sielpsicoanlisispuedeserutilizadoparaentenderfenmenosculturales,ellosedebe a que el propio discurso psicoanaltico ya estructura estos fenmenos. [Las afinidades entre Freud yVienaylaoperacinideolgicacitadafuerondesarrolladasen(Prezlvarez,1996a,seccin1.2)]

La psicologa vienesa por antonomasia es la freudiana (de tono conflictivo y pesimista). Sin embargo,Viena tiene otros contextos y da otras psicologas. As, Adler, en lamisma poca pero trabajando en otro



barrio de la ciudad, encuentra ms bien problemas marcados por la inferioridad y los arreglos que lagente intenta para superarse y hacerse valer. De esta manera, Adler promueve una psicologa de cortefenomenolgicoexistencial,enlaquehayqueinscribirlaintencinparadjicaformuladaporV.E.Frankl(noenvanodiscpulodeAdler).Porotrolado,Adlertrabajandoenestecasoconnios,encuentratambinquelamejorayudaseproporcionaengrupoyatravsdelosprofesoresylospadres,asquefundaprcticamentelapsicologa grupal y la comunitaria. Diferente de la freudiana, la psicologa adleriana tiene un signo propositivo(dominadaporlaautoestima)ysocial(orientadaporelsentimientodecomunidad).Pordecirloas,silospacientesdeFreudtenancomplejodeEdipo,losdeAdlertenancomplejodeinferioridad.

Todava, por completar la psicologa vienesa, habra que citar a Jacobo Moreno, pues en Viena fund elpsicodramaen tiemposdeFreud,encuyoeventoseguramentenoesunacasualidadel intersqueel teatrotenaen laciudad.Deacuerdoconelpsicodrama,siunoescapazdedramatizarunproblema,esposiblequeaslodesdramatice,loquequiznoandabalejosdelaintervencinparadjicapracticadaporAdler(ydelaquetomarabuenanotaFrankl)y,siseapura,seaadiraquetampocoestabalejoslacatarsisfreudiana.

Aspues,segn loscontextos(y lamanodelautor),as la formade lapsicologa, loqueocurre,enelcasoviens,esqueFreudensombrecialosotros.(MorenotriunfaraenNuevaYork,perolapresenciadeAdlerescrptica: o bien no se conoce o no se reconoce). [Para una valoracin justa de Adler, es imprescindibleEllenberger(1970/1972).UnareexposicinseencuentraenPrezlvarez(1996a).]

2.Psicologacaliforniana

Siahoraunose fijaenEEUU,empezando tambinpor lavueltadesiglo, se tienenotroscontextos,yotrosregistrospsicolgicos,incluyendolosnuevosairesquetomaraelpsicoanlisis.Porlopronto,habraquedecirque lapeculiaridaddelyoamericanosecaracterizarapor la impaciencia, laorientacinal rendimiento, ladevocinreligiosaaltrabajoylasantificacindelindividuo.DeacuerdoconCushman(1992),mientraselyoeuropeo se conceba en trminos de contenidos psquicos peligrosos que era preciso contener medianteprcticas estatalmente organizadas, la configuracin del yo americano como ambicioso y buscador demejora espiritual y prctica encajaba en un estado garante de la independencia y de yos econmicamenteproductivos. Por lo dems, dominaba la confianza en la formacin educativa del carcter, as como seconfiabatambinenelpragmatismodelaciencia.Enestecontextosurgelapsicologaclnicaamericana.

ElhombredereferenciaesLightnerWitmer,fundadordelaprimeraclnicapsicolgicaen1896.Losprimeroscasosvistosensuclnicatenanqueverconproblemasescolaresy,enparticular,retardoeneldesarrollo.Los nios eran examinados de acuerdo con el mtodo clnicoy en funcin de ello se propona untratamientopedaggico(porejemplo,unentrenamientoenarticulacin)y,siacaso,larecomendacinalprofesor de un curso para el desarrollo de la inteligencia.Witmer (1907/1996) conceba la psicologa comounadisciplinaestrechamentevinculadaconlainvestigacincientficaystasometida,asuvez,altestdelaaplicabilidad.DeacuerdoconReisman (1991),noesexageradodecirqueelpapel teraputicodelpsiclogoperfiladoporWitmeresmuysimilaralpapeldelterapeutadeconductahoy.

Encuantoalasenfermedadesemocionalesdelosadultos,losmdicostenanbienregistradalaneurastenia.Dicho en general, la neurastenia no era sino un agotamiento nervioso que requera recargar la energanatural(dehecho,conestimulacinelctricayexhortacinmoral).Sinduda,tenaqueverconelestrsdeltrabajoyla luchapor lavidamoderna,deloquenoestabaexentoelhombreeuropeoperoque,mientrasenEuropatommscuerpolahisteria,enEEUUlohizolaneurastenia.

A principios de siglo, la psicologa clnica y el estrs continan, y nuevas circunstancias tienen lugar, entreellas la decadencia del carcter y el ascensode la personalidad, la llegadadel psicoanlisis y la batalla delconductismoenlamodernizacindelapsicologa.Elascensodelapersonalidadaludealapreponderanciaquetomanlascualidadespersonalesenlapresentacinantelosdemsylosestilosdevidasegnlasmodas,endetrimento de la integridadmoral, la estabilidad de la persona y la fuerza de la voluntad. Por su parte, elpsicoanlisisofreceraunnuevoterritoriosobreelquearraigarlapersonalidad.Enefecto,eldesarraigodelamigraciny lamovilidad, la independencia, laadaptacinanuevos lugaresypapelesy,enfin,el tenerquehacerse a smismouna personalidad, fueron condiciones propicias para la frontera interior que ofreca elpsicoanlisis. No obstante, ello supuso a su vez una transformacin del psicoanlisis en un sentido msoptimistaypragmtico.Ahora,el inconscienteesunafuentederecursosdevariadautilidad(desdelaclnicaa la propaganda), el yo es expansivo y competente, la situacin edpica es una prueba competitiva cuyamejorresolucineslasuperacindelpadreporelhijoy,enfin,laterapiasehacemsactivayrpida(hastaincluirterapiasbrevesaptasparalascompaasdeseguros).

En cuanto al conductismo, a partir del manifiesto watsoniano de 1913, vino a ser la nota moderna enpsicologa.SupragmatismocientficosesituabaenlalneadelapsicologaclnicadeWitmeryapuntabaloque sera la terapia de conducta. De acuerdo con Woolfolk y Richardson (1984), la terapia de conductarespondaa laideologade lamodernidad.RespectoaWatson,todavahabraquesealarsufacetacomopsiclogo de la propaganda en los aos veinte, la cual no desdice de su condicin conductista. Dicho esto,resulta interesante la consideracin a la par de la terapia y la propaganda que haceCushman (1990) comodosformasdeproporcionarestilosdevidaanteelyovacodelindividuopostmoderno.

Enestalnea,lleganlostiemposmodernos,enparticular,porloquerespectaalaorganizacindeltrabajo,alimperativoconsumistayalaciudadanademocrtica,todoello,sinolvidarlasguerras.

Laorganizacindel trabajo requiere,enefecto,unsujetoproductivo, pero yano se trata ahorameramentedel neurastnico que hay que reparar, sino de un sujeto adecuado al puesto, integrado en el sistema ymotivado por el trabajo. As, desde la Primera Guerra Mundial cuentan en el trabajo las diferenciasindividualesylahigienemental,esdecir,elfactorhumano.Enconsecuencia,delsujetoimportatambinlasubjetividad. De esta manera, la subjetividad se hizo calculable en trminos de actitudes, personalidad,motivacin, sentido de cohesin y dems factores humanos en la empresa. Como seala Rose (1989, p.78),se forjunavinculacinentre lasubjetividaddel trabajadory laactividaddeproduccin.Esto trajounanuevatecnologapsicolgicaentrminosdecrecimientopersonal,autoactualizacinyautorealizacinqueno es otra que la psicologa humanista, en su promocin del capital humano, ciertamente, uno de lasmayoresexpresionesdelindividualismoamericano.Estaafinidadamericanaparalapsicologahumanistahayqueverladentrodeloquesignifica lareliginenEEUU,comounasuertedeDiosprstinodentrodeunoqueconllevalafeenlaidentidadpropiaylaidolatradesmismo(vaseBloom,1992/1994).Enestesentido,elmundointeriorsiempresedaalaexploracin.Al inconscienteseaadiraahoraesafuenteautooriginariade crecimientopersonal ydesarrollodepotencialidades.A juzgarpor la cantidaddepsicoterapias con toquehumanstico que proliferan en California (al igual que crecen all las religiones), pareciera que una vezterminadalaconquistadeloesteseabrieralafronteradelinterior.

Es interesante observar que lanueva ola de la psicologa, de acuerdo con Daws (1994), viene dada por laautoestima.Lospsiclogosde lanuevaola explican losproblemaspersonalesen trminosde labajaautoestima (y no al revs) y los remedianmediante su educacin (todo lo cual en California tiene subvencinestatal).Lanocindeautoestimaseprestaaundiscursoenelquesearmonizan losproblemaspersonalesconlascondicionessocialesqueloscrean,porvirtuddeunapsicologizacinquehalagaalindividuo(tvalesmucho en el fondo) y se salva el statu quo (hay oportunidades si eres positivo). En fin, tal parece queestuvieracambiandoelcollarde lapsicologizacinde losproblemasdeldiscursopsicoanalticoaldiscursodelaautoestima.



Las condiciones del sujeto productivo traen como contraparte la produccin del sujeto, como sugiere Rose(1989).Ademsde laproduccin laboral, el sujetoproducedeseos,decisiones,elecciones,estilosdevidayautoestima. Aqu habra que hablar del consumismo como complemento de la produccin. De hecho, elsujeto va a figurarms como consumidor que como trabajador. Puesto que el consumo est sometido a lamoda,esdecir,alamodificacincontinua(taleslalgicadelcapitalismo),elsujetoquedaaexpensasdelasmodasylosmodosdevidaquevengan.Aspues,laidentidadpersonalsellenadeunasubjetividadque,porsupropianaturaleza,setienequerellenarcontinuamente, loquees lomismoquedecirqueestvaca.DeacuerdoconCushman(1990),setrataradelyovaco,antecuyasituacincobran importancia lassolucionesqueofrecenlapropagandaylapsicoterapia.SolucionesqueCushmancifraentrminosdeprovisindeestilosdevidaqueorientanenunmundocaracterizadoporlacrisisdesentido(BergeryLuckmann,1995/1997).

Enesta lnea,habraquedecirquelasociedadpostmoderna imponetambinsucondicina lapsicoterapia.El integracionismo y el narrativismo habra que verlos como la nota postmoderna de la psicologa. Elintegracionismo es, en realidad, un colage de conceptos y tcnicas. Irnicamente, tal es el inters por elintegracionismoquehaytantasterapiasdeintegracincomointeresados.Comonosediscutenada,sinoquetodo se integra segn el gusto, la imagen sugerida es que el integracionismo viene a ser una suerte depizzera de la psicoterapia donde, por cierto, la base suele ser conductual. Por su lado, el narrativismosuponequeelmundoesuntexto, losproblemassonunaformaderelatoy lassolucionesvienendenuevossignificados.Semejantessignificadosparecequebrotarandelaconversacincomolosanillosdehumodelasbocanadasdelfumador.

Por su parte, la figura del ciudadano democrtico se corresponde en el orden poltico a la figura delconsumidor.Al igual que en ste, la voluntad individual estmovidapor actitudes y sentimientos sobre losqueseevalan las cosasyse tomandecisiones.Deestamanera,elmundosehace inteligibleypredecibledesde el mundo interior de los ciudadanos. El caso es que el trabajador, el consumidor y el votante secalculanentrminospsicolgicos.

Finalmente,nosepuededejarderecordarelcontextodadoporlasguerras,quesiemprefueronbuenasparalapsicologa.Enconcreto,laSegundaGuerraMundialdiolaocasinparaquelapsicologaclnicaincorporaralapsicoterapiacomotareapropiatambindelpsiclogo.Conlainscripcindelapsicoterapiaenlapsicologaclnica,lospsiclogosclnicoslograronunaaspiracin,hastaentoncesprivilegiodepsiquiatras.

Ahorabien,estaexpansinyconsolidacinde lapsicologa clnica fuedebidaa laguerray,enparticular,alosprogramasdelaVeteranAdministrationydelNationalInstituteofMentalHealth.Esdecir, laguerracrenecesidades de asistencia clnico psicoteraputica, los psiquiatras estaban desbordados y los fondosabundaban, as que, en este contexto se define el psiclogo clnico como psicoterapeuta. En concreto, sedefine unmodelo de psiclogo clnico como cientficoprctico. Elmodelo fue diseado en 1945 y adoptadopor laAmericanPsychologicalAssociation en la Conferencia celebrada en Boulder en 1949, quedando comomodelo Boulder. Segn este modelo, el psiclogo clnico es, ante todo, psiclogo y despus profesionalprctico,dondepsiclogoestcasipordecircientfico.Portanto,setratadeunaformacinenreasnoclnicas de la psicologa y de un entrenamiento clnico consistente sobre todo en evaluacin, tratamiento einvestigacin.

Sin embargo, la cuestin est ahora en reparar en que este modelo est fundado sobre la lgica mdicopsiquitrica.Elcontextoinstitucionalvinodadoporlainfraestructurapsiquitricayaestablecida,loquehabrasupuesto,segnSarason(1981),unadireccinestrechasiesquenoequivocadade lapsicologaclnica."Lapsicologa clnica", dice Sarason, "lleg a ser parte del movimiento de la salud mental dominadomdicamente, lo que fue estrecho en trminos de enfoque terico y mbitos de aplicacin, ciego a lanaturalezadelordensocial,y tan imperfectocomovigoroso" (Sarason,1981,p.833).SepreguntaSarasonenqudireccin sehabramovido lapsicologa clnica sino fueraporeldinero implicadoen la invitacinaformar parte del equipo mdicopsiquitrico. El dejar de plantear este asunto marcara, segn Sarason, laingenuidaddelapsicologaclnicaacercadesmismaydelmundosocialenquequedaraincorporada.Aunquelascosassoncomoson,Sarasonreivindicabaen1981,ytodavasiguevigentesualegato,unareorientacindelapsicologaclnicaenunadireccinsocialmentecontextualizada.

PRETRITOIMPERFECTOYFUTUROINCIERTODELAPSICOLOGACLNICA

Apesardequelapsicologaclnicaocupaunaposicindominantedentrodelapsicologaydequehapasadodeserunaprofesinlimitadaaunsegmentodelapoblacinaestarencondicionesdeproporcionarserviciosdeintersparaunaampliavariedaddegente(Reisman,1991,p.376),ciertamente,suidentidadestodavaindecisa. Prueba de ello es la falta de una definicin de sus contenidos esenciales y de las habilidadesprofesionales que la distingan de profesiones limtrofes. Tal parece que la psicologa clnica estuviera en unestadodemetamorfosiscontinuayquesefuerasusino.

Paraempezar,elmodeloBoulder,quehamarcado lapauta,nohadejadodeestarcuestionadoy,dehecho,desde principios de los setenta se ha empezado a implantar (en EEUU) unmodelo de corte profesional. Elmodelo profesional, cuya credencial es el grado de Doctor of Psychology (PsyD) no se obtiene,necesariamente, en la Universidad sino, con ms frecuencia, en escuelas profesionales (vase Peterson,1992).Aunqueelmovimientode la escuelaprofesional parece implantado, el persistentemodeloBoulderha cobrado nueva vigencia, aunque con mayor nfasis en la prctica que inicialmente pero, en todo caso,manteniendoelperfilcientficoprctico(yelgradodePhD).Habraqueaadirque,porsuparte,elmodeloprofesionaltambinhadadomayorcabidaalaformacinacadmicayalainvestigacinqueenlosprimerostiempos. De acuerdo con Stricker y Cumming (1992), ambosmodelos se atienen a un continuo que va deprogramas orientados a la investigacin con escaso entrenamiento clnico a programas profesionales conescaso inters en la investigacin, aunque lamayora cae entre ambos extremos y sonms parecidos quediferentes.

Por otro lado, nuevos campos clnicos parecen, una veces, enriquecer el campo de la psicologa clnica y,otras,parecenmsbienrecortarsedeella,comopuedanser,porejemplo, lapsicologadelasadicciones, laneuropsicologa clnica o la psicologa de la salud. Sin duda, habra que ver en ellos una ampliacin delhorizonteclnico(segnelprimerparecer)peroquenodejaindiferenteelformatotradicional(deacuerdoconel segundo parecer). En este sentido, hay que valorar el acierto y el alcance del Perfil Profesional delPsiclogoClnicoydelaSaludelaboradoporelCOP(vasePg.4enestemismonmerodePapeles). [Parauna discusin del estatuto de la psicologa de la salud en relacin con la psicologa clnica, vanse losmonogrficos de la Revista de Psicologa de la Salud, 1991 (vol. 3, n 1) y de Anlisis y Modificacin deConducta,1996(vol.22,n823)]

Sinembargo,despusdecontemplar lasvicisitudesdeunsiglo,da la impresindeque lapsicologaclnicasiempre est en estado de transicin. Siendo as las cosas, y en vista de la expansin alcanzada, cabrapensar que esa metamorfosis continua sea efectivamente su sino. Esta identidad cambiante deriva de ladependencia del contexto social y de la consiguiente recontextualizacin del mismo. De acuerdo con loexpuesto,podraafirmarsequelaidentidadcambiantedelapsicologaclnicaquizseasupotencia,dichonoporhacerdenecesidadvirtudsinoporlanaturalezadelascosas.(Detodosmodos,estaimpresindefaltade identidad no ha de impedir reconocer cierta entidad que se mantiene constantemente como es laevaluacinylaaplicacindetratamientos).

En todo caso, esta situacin cambiante obliga a una vigilancia por parte de los psiclogos acerca de los



contenidosyrumbosdelapsicologa.Unavigilanciaquehadeestarmsdadaalaautocrticaquealaautocomplacencia. En cuanto a los contenidos, un punto de inters est en la variedad de escuelas, cuyasavenencias y desavenencias entre ellas habra que tomarlas en un sentido positivo (aun cuando deban sermsinternasquecaraalpblico).Tocantealrumbo,lascosasconciernenalprocesodeinstitucionalizacin.Aeste respecto, por lo que valga la leccin del pasado, habra que ver si acaso la psicologa clnica tom enverdad una direccin equivocada. A lo que se ve, todo parece indicar que la psicologa clnica en suconformacin con las condiciones psiquitricas desvirtu buena parte de su carcter social (contextual). Enestesentido,sehablaradeunpasadoimperfecto.

Porsulado,elfuturoesinciertoporlametamorfosiscontinuapero,precisamente,porellocabratodavaunareorientacin contextual. As, la psicologa clnica, una vez consolidada su posicin, no debiera de estar tanpreocupada por tomar modales mdicos, como por ofrecer cosas distintas. Por ejemplo, en EEUU se estdando actualmente una situacin a propsito de la posible facultad de los psiclogos para prescribirmedicamentos, que tiene un parangn con la de hace cincuenta aos con ocasin de la psicoterapia. Si elpsiclogo adoptara estos privilegios, aparte de que sera una especie de psiquiatrajunior, acabara porrematarunadireccinequivocada.Otracosadistintaes la facultadde lospsiclogosparadirigirserviciosdesalud, que en esto se debe hacer corresponder la capacidad profesional con la competencia organizativa.[Respecto al debate sobre los privilegios de la prescripcin, vase la seccin especial de la AmericanPsychologist, 1996 (n 3). En la perspectiva de este trabajo se est de acuerdo con la postura contrariadefendidaporS.C.HayesyG.Y.DeNelsky]

LATAREADENUESTROTIEMPODELAPSICOLOGACLNICA

Enlalneaargumentativadeesteartculo,latareadenuestrotiempoenpsicologaclnicasepodraconcretaren cuatro apartados, a saber: el replanteamiento del modelo cientficoprctico, el establecimiento deestndarescientficos,laadopcindeunciertoesprituautocrticoylareaperturadeluniversodealternativas.

1.Replanteamientodelpsiclogoclnicocomocientficoprctico

De acuerdo con la dimensin que ira desde un perfil cientficoprctico a uno prcticoprofesional, aqu seestara de parte del primero, pero no sin reparos al modelo Boulder como referencia que es. El perfilcientficoprctico convieneal psiclogo tantoenel ordende la estrategiaprofesional, comoenel ordendelos contenidos aplicados. Como estrategia, el psiclogo tiene ms capacidad adaptativa en la continuametamorfosis del mundo si cuenta con una formacin que d solera a los entrenamientos prcticos quecircunstancialmenteserequieran.Encuantoalordendeloscontenidos, lacuestintienevariospuntos,entreellosloscuatrosiguientes:

a) La dificultad prctica de la funcin clnica. Aparte de la naturaleza de los problemas, de cuyacomplejidad no hace falta recordar nada, se citara aqu la doble perspectiva que ha de adoptar elclnico.Porunlado,unaperspectivasubjetiva,quetratadeponerseenelpuntodevistadelpacienteocliente,afindecomprendersuproblema.Porotro,unaperspectivaobjetiva,quetrataahoradeverel problemadeacuerdo con la trayectoriabiogrfica y la estructuradelmundo, a findeexplicar susentidoadaptativo,cuyaexplicacinenla lneadeestetrabajosecifraentrminoscontextuales(nobiolgicosninicamentepsicolgicos).Ladobleperspectivadelclnicoconsistira,pues,encombinarla comprensin con la explicacin, es decir, el punto de vista emic y el punto de vista etic. Lacuestinnoes trivial,puestoque lamayorpartede losenfoquesclnicosobiencomprendenmuchosin apenas entender gran cosa, o bien explican todo (de acuerdo con su universo del discurso) sinhabercomprendidonada.

b) El efecto autoconfirmatorio de la accin clnica. Se refiere al efecto segn el cual el clnicotermina encontrando lo que busca, a menudo no siendo otra cosa que lo que l mismo suponepreviamente.Esteeselsempiternoproblemade lascienciashumanas,quesedasobremaneraenlasituacinclnica.Enverdad,todoslossistemaspsicoteraputicossonautoconfirmatoriosenalgunamedida,porcuantoquecreansupropiocontextodevalidacin,loqueK.Popperdenominaraefectoedpico (refirindose al psicoanlisis). As, segn el clnico, el paciente tendr fijaciones edpicasque resuelve una exploracin del inconsciente (en terapia psicoanaltica), tendr polaridadespsquicas que se solucionan con la tcnica de la silla vaca (en terapia gestltica), ser unpaciente designado por lo que se requiere de un reencuadre (en terapia estratgica), tendrparalizacindel crecimientoque remedia lamiradapositiva (en terapiacentradaen lapersona)o, en fin, tendr la ansiedad y el dficit de habilidades sociales que trata la terapia de conducta.Ahorabien,elproblemaaqunoesqueelsistemaclnicocreesupropiocontextooperativosinoqucontexto operativo cree, que en esto se distinguiran terapias que enredan a unopsicoteraputicamente, respecto de aquellas que lo desenredan. El punto es evitar la ingenuidadcientficaenquetan fcilmentesepuede incurrir,a lavezquedisponerdelcontextopsicolgicoqueesimprescindibleparalaoperacinteraputica.

c) Ladistincinentreefectividadyeficacia.Mientrasque laeficaciaaludea la comprobacinde losresultadosde las intervencionesclnicasdeacuerdocon laobjetividadquepermite lametodologadeinvestigacin, la efectividad apunta al xito social y satisfaccin del cliente. La cuestin es que notodaslaspsicoterapiastienencomprobadasueficaciaclnica,perocasitodastienenefectividadsocial.As, por ejemplo, la revisin de Seligman (1994/1995) muestra que solamente unos pocostratamientospsicolgicostienencomprobadasueficacia,perootroestudiodelpropioSeligman(1995)muestra,porsuparte,quelagrancantidaddepsicoterapiasqueseaplicansatisfacenalamayoradesus clientes. [Naturalmente, esto plantea varios problemas. Por lo pronto, no quiere decir que laspsicoterapias que de hecho se aplican en el mundo clnico no sean eficaces adems de efectivas(aunque nada excusa su comprobacin). Por otro lado, queda sugerido que la evaluacin de lasintervencionesdebenincorporartantolaeficaciacomolaefectividadoeficiencia.]

Esto es as por la propia naturaleza de la accin clnica, anteriormente sealada. Las intervencioneseficacesseguramentesontambinefectivasoeficientes(lasatisfaccindelclienteestantocondicincomoresultadodelaeficacia),aunquenoalainversa,pueslasintervencionespudieranserefectivasoeficientes,enunsentidoahoradeefectistas,peronopropiamenteeficaces.Aunsi laefectividadesunbuenresultado,el clniconohabradeconfiarseenquesea tambinun resultadobueno (alfin y al cabo la mayora de los clientes de cualquier curandero o astrlogo y los miembros de lassectasestncontentosconsusuerte).

d) La dimensin moral de la intervencin clnica. Por supuesto, toda intervencin clnica tiene unfondomoralperoste,aveces,es loque figura pasandoal fondo la cuestinpsicolgica.Porponerunossupuestos,estosedacuandodecisionesimportantesdependendeuninformepsicolgicopero,comodiraFreud,hayungrantrechoentreelcomplejodeEdipoyunaactuacinexplicadaporl,demaneraquelosdatospsicolgicostienenquecombinarseconlasindresisyelsentidoprcticode lavida. Si el supuesto anterior sugiere falta de conocimientos psicolgicos decisivos, situacionescomprometidassepresentantambincuandoelpsiclogoconocetodalaverdad,perostanoesfcildehacerlavaler.Porejemplo,puestoque,comodiraHaley,lossntomascumplenunafuncinsocial,podra ser el caso que la mejor forma de acomodacin del mundo y de adaptacin a l fuera laenfermedad. (Delmismomodo que la profesin clnica es una institucin social, tambin podranserlo losproblemaspsicolgicos). Finalmente, otros supuestos sepresentaranapropsitodel uso



por parte del psiclogo del DSM u otro catlogo de enfermedades mentales. La cuestin es quesemejante vademcum tienemuy poco inters clnico (si es que en la prctica no sea perjudicial),pero funcionacomouna institucin social, demaneraqueno slohayqueconocerloe incluso sabermanejarlo sino que, a veces, habra que utilizarlo, por ejemplo, para objetivar (o no) una figuraclnicadelaquedependealgoimportanteparaelcliente.Enestecaso,unpsiclogodesafectodetalsistemaclasificatorio,cuandosevaledelestmsdesempeandounactomoralqueunaactuacinpsicolgica(aunqueaqulsedebaasucondicindepsiclogo).

Enconsecuencia,tieneimportanciaunaformacinslidacomobasedelentrenamientoclnico.Unaformacinqueseidentificaraconeldistintivocientfico.Entodocaso,loquediferenciaraalpsiclogodeprofesionesafineseslacantidaddepsicologaquesabe(as,porejemplo,lopropioseradecirqueladiferenciaentreelpsiquiatra y el psiclogo es que aqul no es psiclogo). Ahora bien, este replanteamiento del modelocientficoprctico implica dos cosas, por un lado, tomarse en serio a s mismo, lo que lleva a hablar deestndares cientficos, y, por otra, ir ms all de s mismo que, por lo que aqu respecta, significara lareclamacindeunaciertafuncincrticadelapsicologa.

2.Establecimientodeestndarescientficos

Laprcticapsicolgicaestencondicionesdeatenerseadeterminadosestndarescientficos.Delocontrario,habraquesuponerquecadaprofesionalvaporsu lado,yenciertamaneraesas,peronodel todo,yquedesdeelladodelclientesecarecedereferenciascomoparapreverelcursoysuertedelservicioprestado(ytampocoesas).Porlodems,yestoahorralapeticindeprincipio,laimplantacinprofesionaldelpsiclogoestsometidaenelcontextodelasociedadactualalascondicionesvigentesparatodaprestacindeserviciosprofesionales y, tantoms, en cuanto tiene reconocimiento pblico, por ejemplo, para ser asumidos por laadministracin.Loquequieredecirquese imponen loscriteriosdeeficacia(ydeefectividad)pero,entodocaso, evaluadosdeacuerdo con criterios comensurables. Dequotromodo sino?Esto seve sobremaneracuando lascompaasdeseguroscubren lapsicoterapia.stasetienequeateneralcontextodel financiadory,alainversa,empezandoporlaprcticaexistente,elfinanciadorverquterapiasdelasvigentescuentanconestndarescientficoprofesionalesasumibles.

Puesto que es imposible hacer tortillas sin romper huevos, hay que reconocer que esos estndares vienencubiertosmsbienporunade lastradicionesclnicasqueporcualquierotrayquees,precisamente,aqullams entroncada con la psicologa cientfica. En efecto, el enfoque en la lnea de la terapia de conducta,incluyendo la formulacin cognitivoconductual (sin entrar ahora en reparos), cuenta con tratamientosempricamentevalidados.Bienentendido,comosehadicho,quenoquieredecirqueotras terapiasnoseantambin eficaces (adems de efectivas) ni, por supuesto, que la terapia de conducta no necesite un buenrepaso (que lo necesita). Pero es el caso que la terapia de conducta ofrece en las circunstancias actualesciertosestndaresa tomaren cuenta. Lapregunta sera porqu lospsiclogos clnicos son tan remisosenadoptartratamientosempricamentevalidados?

Apropsitodeestacuestin,Persons(1995)discuteseisposiblescausas,todasellasremediablesdeacuerdocon sus recomendaciones. Tales causas se enuncian as: 1) los psiclogos reciben poco entrenamiento enmtodos sostenidos por evidencia emprica, 2) los psiclogos reciben a menudo formacin extensa enmtodosquenoestnavaladosporevidenciaemprica,3)muchosclnicosnoleenlaliteraturaderesultados,4)loshallazgosdeinvestigacinsondifcilesdeutilizarporloclnicos,5)muchosclnicoscreenquetodaslaspsicoterapiassonigualdeefectivas,y6)losconsumidoresnoestninformados.

Respectoalacreenciadequetodaslasterapiassoniguales,lociertoesquelaevidenciaempricanomuestraque se sea el caso. Estudios comparativos sobre problemas concretos, replicados y evaluadosindependientemente,muestranqueciertas terapias sonmseficacesqueotras.Esms,deacuerdocon lasrevisiones de Giles (1993) y Seligman (1994/1995), resumidas en Prez lvarez (1996a), se puede hablarparaciertostrastornosdetratamientosdeeleccin,detratamientoscomoprimeraeleccinydetratamientosdelosquehabraqueinformaralclienteantesdeofrecerotro.ElCuadro1presentaunalistadetratamientoseficaces.

[Se viene haciendo uso del adjetivo cientfico y, en efecto, la psicologa es entre las ciencias humanasseguramente lams cientfica, sin duda,msque la economa, la sociologa o el derecho, perono tiene lasustantividad de una ciencia, y no porque an no lo sea sino porque quiz no lo pueda ser, por su propianaturaleza interdependientedelcontexto.Ahorabien,elproblemanoesqueseaonounaciencia,sinoqutipodeinstitucinsociales.Porloqueaqurespecta,seapuntaqueesunainstitucinintermedia,una figuratodavanotalladaen lasociologade las instituciones,peroquesehabrdeconsiderar.LasugerenciavienedeBergeryLuckmann(1995/1997),vaArnoldGehlen.Lasinstitucionesintermediassonintermediasenelsentidodequemedianentreel individuoy las institucionesque constituyen la estructurade la sociedad.Elpunto es que, a pesar de que estas instituciones bsicas tienen la funcin de liberar a los individuos de lanecesidaddereinventarelmundoydereorientarsediariamenteenl,elpluralismoy lacrisisdesentidodela sociedad moderna requiere de instituciones que median y remedian los problemas que crean lasinstitucionesbsicas(lafamilia,laeducacin,laorganizacinpoltica,elsistemaeconmico,lareligin).Sinduda,lacuestinesdesumaimportancia,peroaqunocabemsquedejarlaapuntada.]

3.Adopcindeunafuncincrticadelapsicologa

Sin embargo, el modelo cientficoprctico necesita ir ms all de s mismo y, en este sentido, habra deadoptar una cierta funcin crtica de la psicologa, tanto de la psicologa sobre la sociedad como de lapsicologasobresmisma.CuestionesdeestetipofueronplanteadasapropsitodeuntrabajodeODonohue(1991), en el que criticaba el persistente modelo Boulder por cuanto no se hace cargo de la metafsicaasociada tanto a la investigacin como a la prctica. Dicho trabajomereci un seccin de comentarios porparte de la revista Clnica y Salud. En uno de ellos, Chacn (1991) haca ver tambin los presupuestosepistemolgicosyontolgicosnoempricosque funcionandehechoenelsaberyenelhacerclnicos,por loque es mejor reconocerlos que ignorarlos, lo que pasara por una reconciliacin de la psicologa con lafilosofa, no como un retorno sino como un nuevo encuentro. Por su lado, lvarezUra (1991) haca unalegatofoucaultianoenprodeunasociologadelconocimientoquerevelelascondicionesdeposibilidadyloslmitesdelsaberclnico.Finalmente,otrocomentarioreconstruaelargumentodeODonohueentrminosdelsentidocomnimplicadoenlaprcticaclnica(Prezlvarez,1991).

Retomandosteltimo,nosetratadelsentidocomnquetiene,msomenos,todoelmundoensuida porla vida, sino de un sentido comn elaborado que capta la estructura delmundo, por decirlo as, el sentidocomndelqueestdevuelta de las cosas.Aqu lascosasno sonotrasque las cosasmismasde la vidacotidiana,muydifcildecaptarensuestructura,precisamente,porqueseestenella.Aestepropsito, seimponelaperspectivaetic,quedacuentadel funcionamientosocial,a laparde laperspectivaemic, quedacuenta del funcionamiento del actor. Dicho en trminos de C. W. Mills, lo que se precisa es imaginacinsociolgica,esdecir, lacapacidaddecaptar lahistoriay labiografay la relacinentreambasdentrode lasociedad,loquediferencia,segnMills,alinvestigadordelmerotcnico(Mills,1959/1993).Unaconsecuenciaes que los problemas psicolgicos se podran deducir del funcionamiento de la vida cotidiana. En concreto,problemas tan sealados en la clnica actual como la agorafobia, la anorexia, el estrs y la depresin sededucen, de acuerdo con un cierto anlisis social, de la estructura del mundo cotidiano de la sociedadcontempornea,(Prezlvarez,1996a,captulo10).



Siendo as, compete al psiclogo clnico una funcin crtica de la sociedad, al igual que sera propia unareconstruccin del conocimiento psicopatolgico, de lo que ya hay una tradicin minoritaria dentro de lapsicologa (lapsicologa crtica). Esta funcin crtica se puede ejercer en la prctica diaria, en lamedida enque el clnico entienda y atienda los problemas de acuerdo con el contexto social. [En la lgica de estetrabajo,seaadiraqueloqueseraprecisohaceresunanlisisfuncionaldelaconductadentrodelcontextosocial en el que se desenvuelve la vida del paciente, un ejemplo riguroso en esta lnea se encuentra enLuciano(1996)]As,noes lomismover lossntomasotrastornosdelpacientecomoformasyesfuerzosdeadaptacinparaafrontarlavida,queverlos,porejemplo,respectoasiencajanenunacategoradiagnstica,si se adecuan a alguna tcnica de la que se dispone o por descubrir los procesos psicolgicos implicados.Permtase la sugerenciadeunas cuantas reglasde cmo llegara serunpsiclogoclnico crtico (Cuadro2),tomadasdeHareMustinyMareck(1997,p.119),siquierapormostrarquelaactitudcrticapuedeencarnarseenunaactitudprctica.

No obstante, el proyecto de una psicologa crtica es una empresa irnica, a causa de que su propuesta nopuedeellamismallegaraserunformadominantedepensamientopuestoque,encuantolofuera,mereceralos reparos de una nueva crtica (vase Rappaport y Stewart, 1997, para los insights a este respecto). Aspues,lospsiclogoscrticosdelasociedadyautocrticosdelapsicologasernsolamenteunospocos,loqueesalgo,perotodosellosdebieranserloalmenosunpoco,loqueesmejorquenada.

4.Reaperturadeluniversodealternativas

"La psicologa clnica es un campo cientfico y profesional cuyo objetivo es aumentar el conocimiento de laconducta humana y promover el funcionamiento efectivo de los individuos. Los psiclogos clnicos estnimplicadosenlainvestigacinyaplicacindeprincipiosytcnicaspsicolgicasqueayudenalaspersonas.Losclnicos se ocupan en la investigacin, la enseanza, el diagnstico o evaluacin, la psicoterapia, y en losprogramas para mejorar el rendimiento y el bienestar psicolgico" (Riesman, 1991, p. 3). En efecto, lasfuncionesdelpsiclogo clnico cubrenunaampliavariedaddeproblemas,mbitosdeactuaciny formasdeprestar el servicio, como se aprecia, por ejemplo, en el texto de Marzillier y Hall (1992/1998) y, en todocaso,esreconocidoenelPerfilProfesionaldelPsiclogoClnicoydelaSalud.

Ahora bien, la conformacin actual de la psicologa clnica no debe impedir la reapertura del universo dealternativasque,segnSarason(1981),queddescuidadodesdelaadopcindelpapelpsicoteraputico.Esohasidounlogroinstitucionalpero,curiosamente,surgenahoranuevosproveedoresdepsicoterapia.Sedaunadoblecircunstanciayesque,porunlado,losparaprofesionalesnosonmenosefectivos,yhastaeficaces,enmuchos mbitos que los psiclogos formales y, por otro, que ser prcticamente inviable la acotacin delpapel psicoteraputico frente a otras profesiones que se considerarn intrusas. Ante estas circunstancias,mejor salida que una guerra gremial sera tomar la delantera sobre esa provisin psicoteraputica, porejemplo,diseandoformasdeintervencin,evaluandoprogramas,haciendodeconsultor,formandoaquieneslo hagan, informando adecuadamente al consumidor. Incluso, se ha propuesto la reorientacin hacia unconcepto ms amplio de psicologa de servicios humanos (Humphreys, 1996 Levy, 1984) en vez de,nicamente,laorientacinaltratamientoindividualenproblemaspsicolgicosdados(tanconsolidadaya).Enestesentido,seapuntaalespritudelenfoquecomunitario(msqueal individual)yalreferentedelasalud(ms que la salud mental), as como a otras intervenciones adems de la psicoteraputica, incluyendointervencionestendentesalcambioinstitucional.

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Cuadro1. CuadrodeTratamientosEfectivos

Cuadro2. ReglasparallegaraserunPsiclogoClnicoCrtico

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