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MANUAL CAPACITACIÓN 0-TROMBPara uso EXCLUSIVO representante ALFA
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APARATO CIRCULATORIO
Reseiia anatomo-fisiol6gica ................................... 124
Corazon ...................................................... 126
Vasos sangurneos ............................................. 128
Sangre ........................................................ 130
Hipertensi6n arterial .......................................... 136
Tratamiento ................................................... 143
Autoevaluaci6n ............................................... 145
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RESENA ANATOMO-FISIOLOGICA
El aparato circulatorio esta constituido por un 6rgano central contractil, el coraz6n, y un sistema de conductos por donde circula la sangre y la linfa. Este sistema de conductos tiene estructura y propiedades diferentes en las arterias, las venas y los capilares.
El coraz6n, 6rgano central del sistema, cumple una funci6n de bomba y asegura la circulaci6n de la sangre a traves de los conductos (arterias, venas, capilares). Desde un punto de vista esquematico, se reconocen dos mitades: mitad izquierda (coraz6n izquierdo) que contiene sangre arterial, y mitad derecha (coraz6n derecho) destinada a la sangre venosa. Cada una de estas mitades se encuentra, a su vez, dividida en dos cavidades secundarias: una superior o aurfcula, y otra inferior o ventrfculo, que se comunican entre sf. La sangre expulsada del ventrfculo izquierdo penetra en la arteria aorta, que la distribuye por todo el cuerpo.
En contacto con los tejidos, la sangre cede los principios necesarios para su nutrici6n y recibe de ellos, sustancias de deshecho, transformandose asf en sangre venosa.
La sangre venosa es conducida por las venas a la aurfcula derecha y de allf al ventrfculo derecho. Este bombea esa sangre a la arteria pulmonar, que la conduce y distribuye en ambos pulmones.
En contacto con el aire pulmonar, la sangre se despoja de acido carb6nico (en forma de gas, CO2) y se carga nuevamente de oxfgeno (hematosis), recuperando asf todas sus propiedades normales. Efectuada esta transformaci6n, regresa al coraz6n por las venas pulmonares y llega a la aurfcula izquierda y de allf, al ventrfculo izquierdo, su punto de partida.
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El camino recorrido par la sangre se divide entonces en dos
cf rculos diferentes. El primero, llamado gran circulaci6n o cir
culaci6n general, que empieza en el ventrfculo izquierdo y se
extiende par la aorta al resto de las arterias, las capilares y
las venas cavas, hasta la aurfcula derecha. El segundo se de
nomina pequena circulaci6n o circulaci6n pulmonar, y co
mienza en el ventrfculo derecho y se extiende por la arteria
pulmonar y las capilares pulmonares, regresando al coraz6n
izquierdo por las venas pulmonares.
Tanto en la gran circulaci6n coma en la pequena, las arterias se comunican con las venas par intermedio de un sistema de
conductos muy finos llamados vasos capilares o simplemen
te, capilares. En estas redes capilares es donde se efectuan
las intercambios de sustancias entre el contenido de la san
gre y las tejidos circundantes, ya que sus paredes son sufi
cientemente delgadas coma para permitirlo. Tai intercambio
determina, en la gran circulaci6n, la transformaci6n de la san
gre arterial en sangre venosa. En la pequena circulaci6n, a la
inversa, se transforma la sangre venosa en sangre arterial.
Esquema de la circulaci6n Vena tiroidea Cerebra
tiroides
Vena tiroidea-Arteria
'&,---=:;a- tiroidea
Pulmones
inferior-
Hfgado Arteria ...---=;;....a hepiitica
-
Venas�r-hepciticas I _ lntestmo
Vena porta
p
Riri6n
Vena renal �
Arteria
mesentE'rica
superior
Arteria renal
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CORAZON
Es un 6rgano muscular contractil, con forma de cono, alojado
en la parte media de la caja toracica, entre ambos pulmones,
por delante del es6fago, por detras del estern6n y por encima
del diafragma.
En su estructura predomina el tejido muscular que forma la capa
media o miocardio. Exteriormente, esta cubierto por otra capa Ha
mada pericardio e interiormente, esta revestido por el endocardio.
Vena cava
superior
Valvula
tricuspide
Vena cava
inferior
Musculos
pa pi la res Ventrfculos
Arteria
pulmonar
Venas
pulmonares
Miocardio
El coraz6n es un 6rgano hueco, dividido por dos tabiques que
se cortan perpendicularmente, creando cuatro cavidades. Las
dos cavidades superiores son de paredes delgadas, y se de
nominan aurfculas (derecha e izquierda). Las dos cavidades
inferiores de paredes gruesas y poderosas son los ventrfculos
(derecho e izquierdo).
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Cada aurfcula se comunica con el ventrfculo del mismo !ado por un orificio llamado aurfculo-ventricular, en cuyo contorno se implanta una valvula formada por laminas elasticas. La va.1-vula que cierra el orificio aurfculo-ventricular derecho se denomina tricuspide, y la valvula izquierda se llama valvula mitral.
Venas
Vena cava inferior
Ventrfculo derecho
Estructura del coraz6n
Aorta
Arteria pulmonar
izquierda
Aurfcula izquierda
Ventrfculo
izquierdo
La masa contractil del coraz6n, que representa la parte mas desarrollada del 6rgano, se denomina miocardio. Este poderoso musculo esta formado por fibras musculares involuntarias. El musculo cardfaco recibe su nutrici6n a traves de las arterias coronarias.
Por dentro, el miocardio esta tapizado por una fina membrana constituida por una sola capa de celulas aplanadas que se denomina endocardio. Este, se continua con la capa interior de las arterias y venas (endotelio).
Exteriormente, el miocardio esta protegido por el pericardia, que forma una envoltura completamente cerrada, protege al coraz6n y facilita sus movimientos en el interior del t6rax.
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VASOS SANGUiNEOS
Arterias
Son conductos muy elasticos que parten del coraz6n, y mas
precisamente de las ventrfculos, de donde reciben la sangre
que distribuyen par todo el cuerpo.
Su pared esta constituida par tres capas o tunicas (externa,
media e interna). Las arterias disminuyen paulatinamente de
calibre a medida que se alejan del coraz6n y al llegar a la inti
midad de las 6rganos quedan reducidas a capilares arteria
les, finos y delicados conductillos de cinco a diez micras (mi
lesima de milfmetro) de diametro, poseedores de una sola ca
pa de celulas (han perdido su tunica externa y media), a tra
ves de la cual se producen las intercambios nutritivos entre la
sangre y las tejidos.
Venas
A continuaci6n de las capilares arteriales nacen, sin soluci6n
de continuidad, las capilares venosos, asf llamados, par ser el
origen primario de las venas. Al principio son de pequeno ca
libre y aumentan su diametro paulatinamente alcanzando el
maxima al llegar al coraz6n. Asf pues, contrariamente a las
arterias, las venas se originan en las tejidos y terminan en el
coraz6n, mas precisamente, en las aurfculas.
El interior de las venas, particularmente las de las miembros
inferiores, presenta valvulas que facilitan la progresi6n de la
sangre hacia el coraz6n, pero impiden su retorno.
En general, las venas se distribuyen en forma de venas super
ficiales debajo de la piel y venas profundas, dispuestas junta a
las arterias y hacienda un recorrido inverso a las mismas.
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Linfaticos
En los espacios intersticiales que se encuentran en el seno de los tejidos, nacen los linfaticos en forma de capilares, que
a su vez se unen entre sf constituyendo redes linfaticas muy
irregulares. De esas redes, nacen los vasos linfaticos, que
son conductores de reducido calibre, los mayores apenas al
canzan 2 6 3 mm. En su trayecto, los vasos linfaticos presen
tan abultamientos blandos de formas muy diversas, llamados
ganglios linfaticos. Estos ganglios son de tamafio muy varia
ble y en general, adoptan la forma de un poroto.
Los vasos linfaticos se unen para formar un conducto llamado
conducto toracico, que desagota su contenido o linfa en
una vena del cuello, llamada vena subclavia, que transporta la
linfa mezclada con la sangre al coraz6n. La diferencia mas
importante de la linfa con la sangre, es que la primera carece
de gl6bulos rojos, y en cambio, sf posee gl6bulos blancos. La
linfa se forma en el seno de los tejidos, a partir del lfquido in
tersticial. Los ganglios linfaticos, son 6rganos formadores de
cierta clase de gl6bulos blancos (linfocitos), muy importantes
en la defensa contra las infecciones.
Los vasos linfaticos del intestine reciben el nombre de va
sos quilfferos y su contenido es diferente, se denomina qui
lo. Es un lfquido blanco lechoso que contiene elevada canti
dad de grasa absorbida por el intestine, en forma de pe
quefias gotitas (quilomicrones).
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SANGRE
La sangre es transportada a traves del aparato circulatorio a
fin de permitir el fntimo contacto de la misma con los tejidos.
En sf ntesis, la sang re no es mas que un lfquido II am ado plas
ma, en el que sobrenadan celulas llamadas gl6bulos rojos,
gl6bulos blancos y plaquetas.
Un individuo adulto normal tiene en circulaci6n alrededor de 5
litros de sangre.
MONOCITO NEUTR0FILO E0SIN0FILO BAS0FILO
PLAQUETAS MACR0FAGO ERITROCITO
"'• .. _
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Plasma
Es un lfquido transparente e incoloro o ligeramente amarillo,
form ado en su mayor parte por agua (90%). En el 10% de
sustancia s61ida que contiene, encontramos protefnas como
la albumina, las globulinas y el fibrin6geno, derivados de las
protefnas (como la urea, acido urico, amonfaco), grasas en
forma de grasas neutras, acidos grasos o colesterol, hidra
tos de carbono (azucares o glucidos) como la glucosa, pig
mentos como la bilirrubina, y hormonas, fermentos y anti
cuerpos. Ademas, hay sustancias minerales como el sodio,
el potasio, el calcio y gases como el oxfgeno, el anhfdrido
carb6nico y el nitr6geno.
PLASMA
Gl6bulos rojos
Linfocitos CELULAS Mononucleares
Monocitos Gl6bulos blancos
Polinucleares Granulocitos
Plaquetas
SANGRE Albumina PROTEfNAS Globulina
Fibrin6geno
Urea
Acido urico
Colesterol
Glucosa
Bilirrubina
Hormonas
Fermentos
Anticuerpos
Cloro
Sodio
Potasio
Calcio
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Gl6bulos rojos
Se llaman tambien eritrocitos y son celu
las en forma de discos bic6ncavos, cuya funci6n es transportar oxfgeno. Para hacer este transporte poseen un pigmento espe
cial llamado hemoglobina, que es avido de
oxfgeno, con el que forma un compuesto que se llama oxihemoglobina.
En condiciones normales, el numero de gl6bulos rojos por
mm3 de sangre es de 4.500.000 a 5.000.000.
Los gl6bulos rojos se forman en la medula roja de los huesos, que es la sustancia blanda contenida en el interior de los mis
mos. Viven en la circulaci6n, alrededor de 3 a 4 meses para ser destruidos finalmente, y del pigmento que contienen (he
moglobina) se forma otro, conocido como bilirrubina, que se
elimina por la bilis.
Anemia
Etimol6gicamente, anemia significa "sin sangre". Sin embar
go, habitualmente se utiliza este termino para designar el estado de enfermedad producido por la disminuci6n de gl6bu
los rojos por mm3 en la sangre circulante.
Tambien expresa la reducci6n en la cantidad de hemoglobina
que los gl6bulos rojos pueden transportar y que, como sabe
mos, es el pigmento que fija el oxfgeno y lo distribuye a todos los tejidos del organismo.
Las anemias pueden producirse por distintos mecanis
mos, pero los mas comunes son:
1. Perdida de sangre: anemias que se producen como con
secuencia de hemorragias.
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2. Excesiva destrucci6n de gl6bulos rojos. Ocurre en algunas
enfermedades en las que las gl6bulos rojos son destruidos
dentro del organismo (anemias hemolfticas).
3. Formaci6n defectuosa de las gl6bulos rojos en la medula
de las huesos. Estos trastornos se producen cuando en el
organismo existe carencia de la vitamina 812 o de hierro
(anemias nutricionales).
Gl6bulos blancos
Son llamados tambien leucocitos y tienen una forma ame
boidal, esto quiere decir que pueden adquirir formas muy va
riadas, coma se ve en las amebas. Son menos numerosos
que las gl6bulos rojos. Normalmente, su numero oscila entre
7 y 8 mil par mm3.
A diferencia de las gl6bulos rojos, presentan movimientos
propios gracias a las cuales pueden movilizarse par su cuen
ta, y en especial, a traves de las paredes de las capilares, fe
n6menos que se conocen coma diapedesis. Del mismo mo
do, tienen la propiedad de deformarse, emitiendo prolonga
ciones para capturar y englobar partfculas extranas, fen6me
no que se llama fagocitosis.
El fen6meno de la fagocitosis es uno de las medias de de
fensa interna mas notable de las seres vivas y consiste en la
capacidad de las gl6bulos blancos de englobar y destruir
(mediante fermentos especiales de su protoplasma) partfcu
las inertes y microbios, asf coma celulas del propio organis
mo que deben ser eliminadas par haber muerto o par haber
llegado al If mite de su vida. Durante las estados infecciosos,
la fagocitosis se intensifica, aumentando entonces el numero
de gl6bulos blancos.
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Los leucocitos se dividen en dos grandes grupos:
1. Mononucleares, que comprenden a los linfocitos y a los mo
nocitos, caracterizados por tener un nucleo grande y esferico.
2. Polinucleares, cuyo nombre se debe a que el nucleo se
halla dividido en una serie de 16bulos. Tambien se llaman
granulocitos por presentar en su interior, granulaciones de
diversa naturaleza.
Plaquetas
No son celulas, sino fragmentos de celulas mas grandes. Son
corpusculos muy abundantes en la sangre (200 a 500 mil por
mm3). La funci6n principal de estas partfculas es formar una
especie de tap6n cuando se origina una herida, por pequefia
que sea, en un vaso sanguf neo. Para ello, se adhieren a la zo
na afectada del endotelio vascular y se agrupan, oponiendose
a la salida de sangre del vaso (hemorragia).
Coagulaci6n de la sangre
Si recogemos en un tubo de ensayo la sangre que fluye de
un vaso sanguf neo, se vera que al cabo de un tiempo, esta
cambia de consistencia formando una sustancia espesa lla
mada coagulo, y ademas veremos la formaci6n de un lfquido
ligeramente amarillento que se coloca por encima del coagu
lo, llamado suero.
El coagulo se form a a partir de una protef na del plasma Ha
mada fibrin6geno, la que se transforma en una sustancia fila
mentosa, la fibrina (como una red), que arrastra hacia el fon
do del recipiente a los gl6bulos sanguf neos. El coagulo se ha
Ila asf, formado por gl6bulos rojos encerrados en una malla
de fibrina. Y el suero sanguf neo no es mas que el plasma des
provisto de fibrin6geno.
La coagulaci6n de la sang re se realiza en 10 a 15 minutos.
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La circulaci6n de la sangre
Se llama circulaci6n sangufnea al movimiento de la sangre en
las arterias y en las venas. Este movimiento esta en relaci6n con
la actividad del coraz6n. Y la actividad del coraz6n, que se ha comparado a una bomba aspirante e impelente, consiste fun
damentalmente en dos movimientos: la sfstole y la diastole.
Sfstole es un movimiento brusco de contracci6n del musculo
cardfaco que impulsa y hace progresar a la sangre a lo largo
de las arterias. Diastole es un movimiento de relajaci6n del
musculo cardfaco que sucede a la sfstole, durante el cual, el
coraz6n aumenta su capacidad y aspira sangre para llenarse.
Los movimientos de sfstole y diastole se producen uno a continuaci6n del otro, alrededor de 80 veces por minuto (frecuen
cia cardfaca normal).
La actividad del coraz6n puede percibirse aplicando la mano
sobre el pecho a la altura del quinto espacio intercostal izquier
do. Se nota entonces el choque de la punta del coraz6n sobre
la pared del pecho, producido por la sfstole de los ventrfculos.
CIRCULACION MENOR
CIRCULACION MAYOR
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Del mismo modo, se puede percibir el avance de la sangre a
traves de las arterias, colocando un dedo sobre una arteria
superficial, por ejemplo en la muneca. Con cada sfstole ven
tricular se produce una onda sanguf nea que dilata la pared de
las arterias. Esa dilataci6n de la arteria es lo que se conoce
con el nombre de pulso y cada pulsaci6n corresponde a un
latido o sfstole de los ventrfculos. El pulso normal es de 60 a
80 ondas por minuto. En ciertas condiciones puede acelerar
se pasando a 100 o mas contracciones por minuto; esto se
llama taquicardia. Otras veces la frecuencia es menor que la
normal y se denomina bradicardia.
HIPERTENSION ARTERIAL
La presion arterial normal
Como todos los fluidos, la sangre, para poder circular por el
sistema vascular y llegar a todos los 6rganos, debe ser impul
sada por una bomba, el coraz6n. El coraz6n al contraerse,
trasmite presi6n a la columna sanguf nea (presi6n maxima o
sist61ica) y durante la fase de relajaci6n cardfaca (diastole), es
ta presi6n desciende, pero sin llegar a cero. Se mantiene
siempre una presi6n mf nima o diast61ica, relacionada con la
elasticidad de las paredes vasculares.
Habitualmente se manejan como normales, cifras de presi6n
arterial maxima o sist61ica de 120 mm de mercurio (Hg), y mf
nima o diast61ica de 80 mm de mercurio. Estas cifras oscilan
normalmente a lo largo del dfa, dependiendo de factores pro
pios del individuo, como la edad, el peso, el nivel de estres, la
realizaci6n de ejercicio, la alimentaci6n, etc. Tambien influyen
la temperatura ambiente, el nivel de agresi6n sonora, etc.
El mecanismo por el cual nuestro organismo controla las va
riaciones de la presi6n arterial, es complejo y requiere la par
ticipaci6n sincronizada de varios 6rganos y sistemas.
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Las cifras de presi6n arterial normales requieren de una co
rrecta interacci6n entre el coraz6n coma bomba, el sistema
nervioso regulando el diametro de las arterias, y el rin6n, que
controla la cantidad de lfquidos en el organismo y, par lo tan
to, la cantidad de sangre circulante.
Desde ya, podemos concluir que el mal funcionamiento de
cualquiera de estos 6rganos y/o sistemas, puede ser la causa
de las alteraciones de la presi6n arterial. Por otro !ado, cuan
do estudiemos c6mo tratar la hipertensi6n, veremos que las
diferentes opciones terapeuticas disponibles nos permiten ac
tuar sabre cada uno de ellos, en forma separada o conjunta.
Hipertensi6n arterial (HTA)
Se define asf el cuadro caracterizado par la elevaci6n de las
cifras de presi6n sanguf nea par encima de las niveles consi
derados normales. Pueden estar elevados las niveles de la
presi6n sist61ica, de la diast61ica, o de ambas.
PRESION ARTERIAL
150
100
o----------------
121 234567891011 121 2 3456789 1011
AM Horas del dfa PM
1•'etal.Circulation 1989.
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Como los valores considerados normales, varfan con la edad, el ejercicio, el grado de nerviosismo, etc., se aconseja que la
presi6n arterial se controle cumpliendo con ciertas condicio
nes, como ser: tomarla en posici6n sentado, en un ambiente
tranquilo, nunca luego de haber realizado ejercicio ffsico, ale
jado de las comidas, y sin haber ingerido estimulantes (cafe,
alcohol, tabaco).
En la etiologia de la HTA se distinguen dos grupos:
HTA secundaria. Se denomina de esta manera la elevaci6n
de las cifras tensionales originada por una patologfa especffi
ca, como por ejemplo, la falla renal. En estos casos el trata
miento esta dirigido a actuar sobre la causa que origina la HTA y no a descender las cifras tensionales.
HTA primaria o esencial. Es la mas frecuente (+ del 90%) y
en estos casos no existe una causa conocida que permita su
tratamiento, y en consecuencia, el objetivo terapeutico es el descenso de las cifras tensionales. Nos referiremos a esta
clase de HTA.
1,C6mo se toma la presi6n arterial?
Para hacer una correcta toma de la presi6n arterial, lo prime
ro es cumplir con los requisitos antes mencionados. Luego,
utilizando un instrumento llamado tensi6metro o esfigmoma
n6metro, se registran los valores de la presi6n.
Se coloca el manguito inflable del tensi6metro en el brazo,
por encima del codo, dejando libre la zona del pliegue, y cui
dando que ajuste perfectamente. Luego, colocamos el este
toscopio a la altura de los vasos de la cara anterior del plie
gue del codo y comenzamos a inflar el manguito. Se debe in
suflar hasta llegar a una presi6n superior a la presi6n arterial
sist61ica del paciente (por ej. 160 mm Hg), a fin de interrumpir
el flujo de sangre en el brazo.
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Luego, lentamente dejamos escapar el aire, mientras escu
chamos atentamente por el estetoscopio. En un determinado
momenta, la presi6n del aire en el manguito y la presi6n de la
sangre en las arterias se igualan, y la sangre vuelve a fluir, lo
que se detecta porque escuchamos latidos en el estetosco
pio (se trata de la presi6n sist61ica). Si seguimos dejando es
capar el aire, llega un momenta en que los latidos dejan de
escucharse, correspondiendo a la presi6n diast61ica. Es con
veniente repetir la operaci6n para asegurarse de haber regis
trado correctamente los valores.
Valores normales de la presi6n arterial
Estos valores han ido variando en los ultimas anos y peri6di
camente estan siendo revisados por los especialistas. En este
momenta y para adultos, se aceptan los siguientes If mites:
PA optima: igual o menor a 120 mm de maxima y 80 mm
de mfnima. PA normal: hasta 130 mm y 85 mm.
PA moderadamente elevada: hasta 139 mm y 89 mm.
Hipertensi6n: mayor a 140 mm y 90 mm.
Estos valores se expresan en milf metros de mercurio, pero
a nivel popular es comun expresarlos en centf metros, por
ejemplo, una presi6n de 140/90, se expresa 14/9.
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Sintomas de la hipertensi6n
Se dice que la hipertensi6n arterial, es una enfermedad insi
diosa ya que durante mucho tiempo puede no dar ningun sf ntoma. En estos casos, el diagn6stico suele hacerse por un
examen rutinario. Cuando da sf ntomas, estos suelen ser ines
pecfficos como: dolor de cabeza, hemorragia nasal, nervio
sismo, dolor de la nuca, temblores, palpitaciones, etc.
Esta de mas destacar la importancia de detectar lo mas pre
cozmente posible la hipertensi6n, a efectos de impedir o re
trasar la aparici6n de complicaciones.
Complicaciones de la hipertensi6n
La aparici6n de complicaciones en un paciente hipertenso se re
laciona con el mejor o peor control que se haya logrado de las ci
fras tensionales y con el tiempo de evoluci6n de la enfermedad.
El incremento sostenido de las cifras tensionales por encima de los niveles fisiol6gicos, acarrea una sobrecarga para todo
el aparato cardiovascular, ya que es un sistema cerrado.
Las complicaciones mas frecuentes, son:
• A nivel cardfaco: Hipertrofia cardfaca (agrandamiento
del coraz6n), enfermedad de las arterias coronarias
(que nutren al coraz6n), angina de pecho, infarto de miocardio.
• A nivel vascular: Arterioesclerosis.
• A nivel renal: Sufrimiento cr6nico del rin6n, insuficiencia
renal, proteinuria.• A nivel del Sistema Nervioso: lnfarto y hemorragia cerebral.
La mejor manera de prevenir la aparici6n de complicaciones
es hacer un diagn6stico precoz y luego instaurar y mantener
un correcto tratamiento.
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Sistema circulatorio
Sistema nervioso central
Arteria renal -��±r��- Pelvis
renal
Vena renal
Medula
Corteza
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Vena yugular
Vena subclavia
Vena cava inferior
Arteria car6tida
Vena � pulmonar
Aorta toracica
Aorta abdominal
Cerebro
Medula espinal
Sistema nervioso periferico
Nervio periferico
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TRATAMIENTO
El tratamiento de la hipertensi6n debe incluir medidas higienico-die
teticas y, si es necesario, ansiolfticos y tratamiento antihipertensivo.
Medidas higienico-dieteticas
Esta parte del tratamiento es fundamental y debe considerarse previamente a iniciar el tratamiento medicamentoso. Se
debe eliminar el sobrepeso, el sedentarismo, reducir el con
sumo de alcohol, de tabaco y sobre todo de sal, ya que la sal
(cloruro de sodio) retiene agua a nivel del rin6n y esto aumen
ta el peso corporal y el volumen de sangre. Este ultimo punto
es bastante diffcil de cumplir ya que los pacientes no suelen
acostumbrarse a la comida sin sal.
Tratamiento farmacol6gico
Ademas de disminuir el estres del paciente, mediante los an
siolfticos comunes, puede ser necesario recurrir al uso de
drogas antihipertensivas. Son muy amplias las posibilidades
que el medico tiene en este campo, y tiene la posibilidad de
elegir el o los farmacos que mejor se adecuen a cada pacien
te en particular.
Sigue una breve descripci6n de los grupos terapeuticos
mas importantes.
1. Diureticos: Actuan a nivel del rin6n induciendo perdida de
agua y sodio por la orina. La tendencia actual es utilizarlos en
bajas dosis y asociados a otros farmacos antihipertensivos.
2. Betabloqueantes: Estas sustancias, bloquean el sistema
simpatico y provocan una disminuci6n de la fuerza contractil
del coraz6n y una disminuci6n de la resistencia periferica. De
bido a sus efectos secundarios, se debe tener precauci6n en
los pacientes con insuficiencia cardfaca, diabetes, asma, etc.
Actualmente existen betabloqueantes cardioselectivos como el
Bisoprolol, que ofrecen mucha mayor seguridad en su manejo.
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3. Calcioantagonistas: Son farmacos que disminuyen la re
sistencia periferica, y provocan vasodilataci6n al impedir la
entrada de calcio en las celulas del musculo liso vascular. Los
viejos calcioantagonistas coma la Nifedipina, suelen presen
tar efectos secundarios desagradables coma dolor de cabe
za y edemas de miembros inferiores, entre otros, las cuales
se ven muy disminuidos con las formas de liberaci6n prolon
gada. Estos efectos no se ven con las modernos calcioanta
gonistas coma el Diltiazem y la Amlodipina.
4. lnhibidores de la enzima de conversion (IECAS): Actuan
sabre el llamado eje renina-angiotensina, impidiendo la forma
ci6n de la angiotensina 2, responsable de la vasoconstricci6n
periferica presente en las pacientes hipertensos. El prototipo
de estas drogas es el Enalapril, que se puede utilizar solo,
asociado a diureticos en bajas dosis, o asociado a un calcio
antagonista coma el Diltiazem. Otra sustancia muy utilizada
en nuestro media es el Lisinopril.
5. Antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA II):
Se trata de uno de las mas recientes aportes a este campo.
Su representante mas conocido es el Losartan. Se indica, en
general, en aquellos pacientes que no toleran el Enalapril par
aparici6n de tos. Tambien se puede usar solo o asociado a
diureticos en bajas dosis.
No existe un tratamiento que pueda identificarse coma mejor
que otro. Hoy se acepta que hay "pacientes hipertensos" y el
medico tratante es quien, conociendo a su paciente, debera
indicar el tratamiento que mas se adecue. En el momenta de
elegir un tratamiento se debera tener en cuenta, par supues
to, la eficacia, pero ademas, la tolerabilidad a largo plaza, lo
que asegurara el fiel cumplimiento del tratamiento.
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AUTOEVALUACION
1. El ........................... es el 6rgano central contractil
del aparato circulatorio. La sangre circula por un sistema
de ............ representado por arterias, venas y capilares.
2. El coraz6n presenta ...................... cavidades, dos aurfculas (izquierda y derecha) y dos ........................... .
(izquierdo y derecho).
3. La circulaci6n de la sangre se efectua en dos circuitos:
la gran circulaci6n o .................................... que une
coraz6n-tejidos-coraz6n, y la pequena circulaci6n o
.............................. que une coraz6n-pulmones-coraz6n.
4. En ambos circuitos las arterias se comunican con
las venas a traves de vasos ........................ que es
donde se realizan los intercambios nutricios entre la sangre
y los tejidos.
5. Cada aurfcula cardfaca se comunica con el ventrfculodel mismo !ado por un orificio llamado ....................... .
en cuyo contorno se implanta una ............................. .
6. A la masa contractil del coraz6n constituida por tejido
muscular cardfaco se le denomina ................................ .
7. Muchos autores consideran a la sangre como un tejido
en el cual la sustancia intercelular es lfquida y se llama........................ Sobrenadan en ell a celulas diversas:
................ bl an cos o leucocitos, gl6bulos .................... .
o eritrocitos, y .................... .
8. El plasma esta formado en un 90% por agua y el resto son
sustancias s6lidas entre las cu ales encontramos protef nas
de tres tipos fundamentales que son: .......................... .
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9. Los eritrocitos (o hematfes) son celulas en forma
de ...................... , cuya funci6n es ............................. .
Esa funci6n la cumplen gracias a que poseen un pigmento especial II am ado ........................... La vida promedio
de un eritrocito es de unos ...................... ..
o ......................... meses.
10. Los leucocitos presentan movimientos propios gracias
a los cuales pueden atravesar las paredes de los.................................... a lo cual se denomina
................................... Tambien tienen la propiedad
de deformarse emitiendo prolongaciones para capturar y englobar partfculas extranas, lo que se denomina
11. Durante los estados infecciosos, la ............................ ..
se intensifica aumentando ademas el numero de gl6bulos
12. Los leucocitos se dividen en dos grandes grupos:
.................. y .................... ..
13. Las plaquetas son celulas sanguf neas cuya funci6n
principal es formar una especie de tap6n cuando ocurreuna herida en un vaso ......................... , para lo cual
deben ........................... y ................................ .
14. El coagulo sanguf neo se form a a partir de una protef na
llamada ....................... que se transforma en una sustancia filamentosa llamada ...................................... .
Esta ultima forma una malla que encierra gl6bulos
15. Se denomina elf nicamente anemia, al estado producido
por la disminuci6n de .............................................. ..
en la sangre circulante.
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16. La actividad contractil del coraz6n se realiza en dos
tiempos o movimientos: ..................... y .................... .
El primer movimiento o ..................................... , es una
contracci6n brusca del miocardio que impulsa la sangre
a lo largo de las ..................... El segundo movimiento
o .................. es un estado de relajaci6n
del ..................... en el cual se produce el II en ado
de sangre de las cavidades cardfacas.
17. El pulso normal del hombre es de ................................. .
pulsaciones/minuto. Cuando se acelera se conoce como
........................... mientras que si es men or al valor
normal, se llama ........................... .
18. Defina brevemente que es la presi6n arterial. ................. .
19. lC6mo define la hipertensi6n? ................................... .
20. lOue precauciones se deben tener para tomar
correctamente la presi6n arterial? ................................ .
21. lCuales son los valores normales de la P.A.?
22. lndique algunos sf ntomas de hipertensi6n.
23. lCuales son las complicaciones mas frecuentes
de la hipertensi6n? ..................................................... .
24. lC6mo debe encararse el tratamiento del paciente
hipertenso? .............................................................. .
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APARATO CIRCULATORIO (cont.)
Arterioesclerosis _______________________________________ ...... 149
Factores de riesgo ............................................ 151
Sintomatologra ............................................... 152
En el coraz6n ................................................ 153
En las extremidades inferiores ................................ 154
En el cerebra ................................................. 155
l,Se puede prevenir la arterioesclerosis? ....................... 156
Tratamiento .................................................. 157
Autoevaluaci6n ............................................... 159
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ARTERIOESCLEROSIS
La Organizaci6n Mundial de la Salud (OMS) identifica a las dis
lipemias, y especialmente a la arterioesclerosis, como las en
fermedades cr6nicas mas preocupantes del mundo occiden
tal. La arterioesclerosis es una patologfa de difusi6n universal,
pero con neto predominio en los pafses industrializados.
En Estados Uni dos, alrededor del 10% de la poblaci6n pre
senta niveles de lfpidos sanguf neos alterados. Este elemento,
junto a otros factores de riesgo, como la obesidad, el seden
tarismo y el consumo de tabaco, constituyen una verdadera
"espada de Damocles" sobre las poblaciones occidentales,
las cuales, parad6jicamente, a medida que mejoran su nivel
de vida, aumentan tambien la mortalidad por causas cardio
vasculares. En nuestro pafs, las ultimas estadfsticas indican
que la mortalidad por cardiopatfa de origen isquemico, es
muy alta. Se calcula que si fuese posible eliminar la cardiopa
tfa isquemica, el promedio de vida aumentarfa 7,5 anos para
los hombres y 9 anos para las mujeres.
Actualmente, todo el concepto de arterioesclerosis, sus cau
sas, su evoluci6n y sus complicaciones, estan en revision.
Se sabe que este proceso comienza muy precozmente en la
vida del paciente; algunos investigadores afirman que ya en la
adolescencia pueden verse lesiones incipientes. El desarrollo
y progresi6n de la enfermedad pueden ser enlentecidos y aun
detenidos, actuando sobre los llamados factores de riesgo.
La evoluci6n de la enfermedad puede ser durante muchos
anos, totalmente asintomatica, y se manifiesta elf nicamente
s61o cuando aparecen las complicaciones. Estas complica
ciones son particularmente importantes a nivel del cerebra, el
coraz6n y los rinones.
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Aunque el termino "arterioesclerosis" existe desde hace mas de un siglo, y se han encontrado rastros de la enfermedad en
momias egipcias con mas de 3.000 anos, nuestros conocimientos sobre esta patologfa siguen siendo limitados y llenos
de inc6gnitas.
Como ya se dijo, se sabe que la enfermedad comienza muy
precozmente, en plena juventud. En esta etapa, completamente asintomatica, lo (mico que puede ponerse en eviden
cia, son pequenos dep6sitos de grasas en forma de estrfas
en el interior de los grandes vasos. Estas estrfas de grasa evolucionan silenciosamente y en presencia de los llamados factores de riesgo (estres, tabaco, hipertensi6n, dislipemias),
terminan por constituirse en una placa de ateroma. Esta pla
ca no es mas que un dep6sito de grasa, celulas fibrosas y calcio, que tienden a crecer y terminan por obstruir completa
mente la luz del vaso. Hoy se sabe que una placa de ateroma
no da sf ntomas hasta que no ocluye un 90% o mas de la luz de la arteria.
I Estrfas de grasa Placa
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FACTORES DE RIESGO
Se denominan asf, una serie de habitos, caracterfsticas per
sonales o enfermedades, que aumentan la susceptibilidad pa
ra padecer est a patologf a.
Hace mas de 40 anos que se vienen estudiando con gran se
riedad los factores de riesgo para las enfermedades cardio
vasculares, con la idea de poder actuar sobre ellos y realizar
lo que se conoce como prevenci6n primaria.
La prevenci6n primaria consiste en identificar y eliminar los
factores de riesgo, con la finalidad de impedir el inicio y
desarrollo de la enfermedad, antes que esta se hubiese
manifestado elf nicamente.
Otra cosa es la prevenci6n secundaria, que consiste en ac
tuar sobre los factores de riesgo, cuando ya la enfermedad se
ha iniciado, con la finalidad de enlentecer su desarrollo o im
pedir la aparici6n de las complicaciones.
lCuales son los factores de riesgo mas frecuentemente rela
cionados con la arterioesclerosis?
El consumo de tabaco, el estres, la hipertensi6n arterial y las dis
lipemias, son los mas importantes en nuestro pafs. Tambien de
ben ser considerados la diabetes, la obesidad y el sedentaris
mo, como elementos que predisponen a estos padecimientos.
Lo importante al hablar de factores de riesgo es considerar
que son modificables, es decir, podemos actuar sobre ellos,
podemos cambiar nuestras costumbres, nuestra dieta, etc.
Cada dfa se le da mas importancia como factor predictivo al
llamado colesterol bueno (HDL). Valores altos de HDL, prote
gen frente a las enfermedades cardiovasculares, mientras que
valores bajos, aumentan el riesgo.
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Junto a estos factores de riesgo modificables, hay otros que
no son modificables, como la edad, el sexo, los antecedentes
geneticos y la raza.
La edad constituye un factor de riesgo muy importante. Se
sabe que las lesiones arterioescler6ticas, aparecen en la aor
ta y en las coronarias muy precozmente, quizas al final de la
adolescencia. Con respecto al sexo, se demuestra una mayor
frecuencia en el hombre con relaci6n a la mujer. Al parecer
los estr6genos protegen, raz6n por la cual la incidencia tiende
a igualarse en los dos sexos luego de la menopausia. En
cuanto a la raza, se observa una incidencia superior de la en
fermedad en la raza blanca.
SINTOMATOLOGIA
La enfermedad arterioescler6tica durante mucho tiempo es
asintomatica, es decir, el paciente no siente absolutamente na
da. Las manifestaciones clfnicas (los sf ntomas), recien apare
cen cuando la placa de ateroma obstruye en tal grado la luz del vaso (mas del 90%), que impide la irrigaci6n de los tejidos.
Cuando la sangre que llega a un 6rgano disminuye tanto co
mo para afectar su normal funcionamiento, se dice que hay
una isquemia. La isquemia por definici6n es reversible, o sea
que el cuadro puede mejorar sin dejar consecuencias. Si la
isquemia se prolonga en el tiempo o se agrava, pueden llegar
a morir algunas celulas, y se habla entonces, de infarto. lnfar
to significa muerte celular y es por lo tanto, un hecho irrever
sible, que en el mejor de los casos, si el paciente sobrevive,
termina en una cicatriz.
Los territorios mas frecuentemente afectados por la enferme
dad arterioescler6tica son el coraz6n, las extremidades infe
riores y el cerebra.
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EN EL CORAZON
El miocardio o musculo cardfaco, consume grandes cantidades de oxfgeno, que llegan a traves de las arterias coronarias.
La arterioesclerosis de las arterias coronarias origina un
cuadro denominado cardiopatfa isquemica, que puede
manifestarse como:
Angina de pecho
Se trata de un cuadro doloroso en el pecho (dolor pericor
dial), provocado por un sufrimiento isquemico del musculo cardfaco. Suele ser reversible, de corta duraci6n, y desaparece sin dejar secuelas. Su importancia radica en que la an
gina de pecho debe ser considerada como una luz de alerta, acerca del estado de las arterias coronarias.
Como dijimos anteriormente, la angina de pecho puede evolucionar hacia la reversion de la sintomatologfa espontaneamente, o con la ayuda de medicamentos vasodilatadores co
ronarios; o agravarse y pasar a un cuadro de infarto (con muerte de tejido).
lnfarto de miocardio
En este caso el sufrimiento isquemico es de tal magnitud, que
un trozo del tejido cardfaco muere. Por supuesto, este tejido muerto no se recupera, y si el paciente sobrevive al episodio agudo, quedara una cicatriz para toda la vida. El infarto de
miocardio es siempre un cuadro grave que pone en riesgo la
vida del paciente. El tratamiento medico en este caso, apunta a salvar la vida del paciente, previniendo y tratando la aparici6n de arritmias graves, e intentando mejorar la irrigaci6n con el uso de vasodilatadores coronarios (Cirilen).
El tratamiento quirurgico busca destapar el vaso obstruido, si es posible, mediante la tecnica de la angioplastia, o conseguir una vfa alternativa a la sangre, realizando un by-pass.
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Arteria coronaria � derecha obstruida
EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES
El sufrimiento isquemico de las musculos de las piernas se ve
con bastante frecuencia, sabre todo en pacientes de edad
avanzada, y especialmente, en diabeticos, fumadores, etc.
El cuadro elf nico resultante se denomina claudicaci6n intermi
tente. La sintomatologfa dolorosa, muy caracterfstica, consiste
en la aparici6n de un dolor interno a nivel de la pantorrilla, du
rante la marcha, y que cede al detenerla. El paciente descansa
unos minutos, el dolor desaparece y entonces puede volver a
reiniciar la marcha. El numero de metros que puede caminar el
paciente sin que aparezca dolor, es un fndice de la gravedad
del cuadro y permite seguir la evoluci6n de estos pacientes.
El tratamiento de la claudicaci6n intermitente incluye el uso de
vasodilatadores, hemorreol6gicos (Oxifilin, Pentoxipharm), an
tiagregantes plaquetarios (Disgren), y puede terminar en ciru
gfa de revascularizaci6n.
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EN EL CEREBRO
El tejido nervioso es muy exigente en lo que se refiere a aporte
sanguf neo. Cuando las arterias que irrigan el cerebro se obs
truyen, rapidamente aparecen sf ntomas. Estos sf ntomas pue
den ser muy variados, dependiendo de la magnitud del deficit
de irrigacion, la importancia del vaso obstruido, la duracion del
episodio isquemico y la zona del cerebro involucrada.
Cuando se produce una lesion del tejido nervioso, de origen
vascular, se habla de un accidente vascular encefalico o AVE.
El AVE, puede ser de origen isquemico o por el contrario,
puede ser hemorragico. El AVE puede ser de corta duraci6n y
sin muerte del tejido nervioso (similar a lo que pasa en el cua
dro de angina de pecho en el coraz6n), y se habla entonces
de accidente isquemico transitorio (AIT). En el caso de que la
lesion sea mas importante y en una zona de cerebro haya
muerte neuronal, se trata de infarto de cerebro.
La sintomatologfa es muy variable, desde muy poco importante y pasajera como en el caso del AIT, hasta importante, invali
dante y permanente como en el caso del infarto cerebral.
Las lesiones del sistema nervioso de origen vascular, no siem
pre se deben a afecciones isquemicas como las que hemos
visto. En muchas ocasiones, se producen hemorragias por rup
tura de vasos sangufneos, en general, debido a un aumento en
las cifras de presi6n arterial. En estos casos se habla de hemorragia cerebral o accidente vascular encefalico hemorragico.
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e,SE PUEDE PREVENIR
LA ARTERIOESCLEROSIS?
Como ya se ha mencionado, hay factores de riesgo sobre los que podemos actuar, mientras que hay otros que son inmodi
ficables. No podemos hacer nada para evitar el paso del tiem
po, o cambiar la carga genetica, ni el sexo del paciente; pero
sf podemos influir en el desarrollo de la arterioesclerosis, ac
tuando sobre los factores de riesgo modificables.
Actividad fisica
El ejercicio ffsico moderado y regular ha demostrado resultar
excelente en la prevenci6n de las complicaciones de la arte
rioesclerosis y la hipertensi6n.
Se recomienda que el ejercicio se realice bajo supervision de
una persona especializada, repetirlo 2 6 3 veces por semana
segun el caso, y de no menos de 50 a 60 minutos en cada
sesi6n. Los ejercicios mas recomendables son los aer6bicos,
como caminar, correr, andar en bicicleta o nadar. No es nece
sario que el ejercicio sea extenuante, ni que nos fatigue.
Dieta cardiosaludable
Se debe controlar el aporte cal6rico, para evitar la obesidad.
Son muy recomendables los alimentos vegetales (legumbres,
frutas), ricos en antioxidantes y vitaminas. Se recomiendan
especialmente, verduras de hojas verdes (ricas en acido f61i
co), los pescados azules (ricos en acidos grasos omega 3), el
te y el vino tinto (ricos en sustancias antioxidantes).
Al mismo tiempo se restringira la ingesta de alimentos ricos
en colesterol y grasas saturadas (huevos, leche entera, car
nes grasas, embutidos, vfsceras, etc.).
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Control del estres
Aunque es diffcil en la sociedad actual, se deben evitar las si
tuaciones que impliquen aumento de la ansiedad y de la ten
sion emocional. Pueden ayudar la psicoterapia y las tecnicas
de relajaci6n.
Control del exceso de peso
La obesidad suele acompanarse de un aumento de los va
lores de colesterol, glucosa y acido urico. En muchos ca
sos, la simple disminuci6n de peso, corrige en gran medida
estas anomalf as.
Ademas, se hace necesario controlar las cifras de presi6n arte
rial en el caso en que se encuentren por encima de los valores
normales y dejar de fumar si el paciente es adicto al tabaco.
TRATAMIENTO
Si las medidas de medicina preventiva no son suficientes, el
paciente debera someterse a un tratamiento farmacol6gico
tendiente a disminuir, y en lo posible, normalizar las cifras de
lfpidos sangufneos (colesterol y trigliceridos).
Tratamiento farmacol6gico
Debe ser siempre un complemento de las medidas higienico
dieteticas y por lo tanto, no sustituye al ejercicio ni a la dieta,
sino que se complementa con ellos.
Entre los medicamentos disponibles en nuestro pafs para tra
tar las hiperlipidemias, destacamos:
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Acido nicotfnico
Se trata de un medicamento vasodilatador utilizado desde los
anos '50 y que posee ademas, efecto hipolipemiante (reduc
tor de lfpidos). Su uso se ve bastante limitado por los efectos secundarios (picaz6n, enrojecimiento facial, hipotensi6n, do
lor de cabeza, etc.).
Fibratos
Se desarrollaron en la decada del '60. El clofibrato fue el pri
mero de ellos y posteriormente han ido apareciendo nuevos
integrantes de esta familia. Todos ellos tienen un efecto beneficioso en el tratamiento de las hipercolesterolemias e hipertri
gliceridemias, aunque hoy en dfa han sido superados por las
estatinas. Presentan algunos efectos secundarios que pue
den limitar su uso, como: intolerancia gastrica, producci6n de barro biliar con riesgo de provocar calculos biliares, etc.
Resinas de intercambio
Estan indicadas en el tratamiento de las hipercolesterolemias
moderadas. Actuan a nivel intestinal, sin absorberse, donde
se fijan a las grasas e impiden su absorci6n.
Estatinas
Son los mas modernos farmacos para tratar los trastornos
del colesterol. La primera de las estatinas fue la Lovastatina,
a la cual siguieron Simvastatina (Vasotenal), y otros integran
tes de la familia. Se caracterizan por su eficacia y seguridad,
y son las drogas mas utilizadas en la actualidad para tratar
estos trastornos.
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AUTOEVALUACION
1 . lA que edad comienza el proceso de la arterioesclerosis?
2. lCuales son las complicaciones mas importantes
de la arterioesclerosis?
3. lC6mo comienza la enfermedad, y c6mo
evoluciona posteriormente?
4. lC6mo describe usted la placa de ateroma?
5. lOue entiende por factores de riesgo?
lCuales conoce para la arteriosclerosis?
6. lOue es la prevenci6n primaria? lY la secundaria?
7. lOue diferencia hay entre isquemia e infarto?
8. lCuales son las enfermedades de origen arterioescler6tico
a nivel del coraz6n?
9. lY a nivel de los miembros inferiores?
1 O. lOue entiende usted por AVE?
11 . lOue medidas pueden tomarse para prevenir
la arterioesclerosis?
12. lOue es una dieta cardiosaludable?
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Una de las complicaciones más serias de la enfermedad coronaria isquémica son los denominados síndromes coronarios agudos (Angina inestable e infarto agudo del miocardio con/sin ST elevado), en donde el trombo arterial secundario a la ateroesclerosis, juega un rol fundamental en su fisiopatología1. Podemos mencionar sin lugar a dudas que aprendemos a vivir con la Ateroesclerosis pero la Trombosis es la que nos quita la vida.Para la formación de un Trombo Arterial se necesitan tres momentos fundamentales2:a) En primer lugar la sangre debe quedar expuesta auna superficie trombogénica (como sucede cuando elendotelio vascular es lesionado),b) Luego la participación de las plaquetas, primeroADHIRIENDOSE ellas sobre la superficie lesionada,luego ACTIVANDOSE y finalmente AGREGANDOSEunas con otras, formando el denominado TromboBlanco o plaquetario3,c) Finalmente el sistema de coagulación, que se activatanto por la vía intrínseca como por la vía extrínseca,generando la Fibrina que se deposita sobre el TromboBlanco, transformándolo en un Trombo Rojo, a base dela Cascada de Coagulación.Las plaquetas no son estrictamente “células”, sonfragmentos citoplasmáticos, con una vida media de 7 a10 días, que circulan entre 200,000 a 400,000 en formainactiva a través del torrente circulatorio. Son carentesde núcleo, por tanto sin capacidad de reproducirse ylo que es más importante son incapaces de sintetizarnuevas proteínas. Sin embargo las plaquetas sonmetabólicamente muy activas, con intensa actividadenzimática a nivel de su membrana, mientras que enel citoplasma contienen una diversidad de vesículasque participan con su contenido en los procesos dehemostasia cuando ellas son activadas.
ADHESIVIDAD PLAQUETARIA
El endotelio es una superficie tromboresistente que permite que las plaquetas circulantes no se adhieran al endotelio normal, para ello ejerce su efecto por dos mecanismos: 1) las plaquetas y el endotelio tienen cargas eléctricas negativas en su exterior y son mutuamente repulsivas4, y 2) el endotelio sano sintetiza Oxido Nítrico (NO), Prostaciclina (PGI2), entre otros mediadores, evitando que la plaqueta interactúe con el endotelio. Sin embargo por debajo del endotelio tenemos la matriz subendotelial, que es una superficie totalmente trombogénica, debido a la presencia de varios elementos o estructuras, entre los que destacan las fibrillas decolágeno tipo I y III, las miofibrillas no colágenasasociadas con elastina y el factor von Willebrand. Porsu parte las plaquetas tienen receptores a nivel de sumembrana celular que son Glicoproteínas (GP) y queson de varios subtipos: GP Ia-IIa, que inicialmenteinteractúa con el colágeno de la matriz subendotelialy que se expresa constitutivamente en la superficie dela plaqueta; el GP Ib-IX que actúa con el factor vonWillebrand, que es un multímero plasmático que estáunido a la matriz o que deriva de la síntesis del endotelio;el GP IIa cuyo ligando viene a ser la Trombina; estastres Glicoproteínas se encuentran tanto en la plaquetainactiva como en la activa, son GP constitutivas dela membrana plaquetaria; sin embargo hay otras GPque necesitan que la plaqueta se active para quepuedan expresarse en la superficie de la plaqueta yque cumpla con su función, así tenemos a la GP IIb-IIIaque interactúa con el fibrinógeno soluble del plasma,logrando finalmente que una plaqueta se una a otra(agregación plaquetaria)5. (Figura N° 1).
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
Dr.EnriqueRuizMori*
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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
Fig N° 1: Adherencia Plaquetaria y Receptores Plaquetarios
Un factor físico importante involucrado en la adhesividad plaquetaria es la velocidad de deslizamiento de la sangre, así a alta velocidad de deslizamiento como sucede en los capilares y la microcirculación, el principal mecanismo de adhesividad depende del factor von Willebrand, las microfibrillas subendoteliales asociadas con la elastina y fibrillas de colágeno y el receptor GP Ia de la membrana plaquetaria. En cambio, cuando hay una baja velocidad de deslizamiento, como sucede en los grandes vasos, intervienen las fibrillas del colágeno I y III del subendotelio y el receptor GP Ia.6
Finalmente se puede concluir que la primera superficie de plaquetas adherentes se forma sobre una superficie trombogénica, este fenómeno es muy complejo, participando estructuras del subendotelio, receptores de la plaquetas, proteínas plasmáticas y factores físicos; luego de esta primera etapa, el trombo crece dependiendo de la activación plaquetaria lo que determina una serie de cambios tanto en la forma como en la función de las plaquetas.
ACTIVACION PLAQUETARIA
Una serie de estímulos pueden generar la activación plaquetaria (Tabla N° 1) y reaccionan mediante tres respuestas características: cambia de forma, secreta sustancias y se agregan.
Tabla N° 1: Factores de activación plaquetaria
Colágeno Adenosina Difosfato (ADP)Trombina AdrenalinaSerotonina Shear stressFactor de activación plaquetario (PAF)
La mayoría de los agonistas de la Activación Plaquetaria actúan a través de una vía en común el de la Fosfolipasa C. A nivel de la membrana plaquetaria el complejo Agonista-Receptor activa a las proteínas G (en las subfamilias Gq y Gi) lo que estimula al sistema enzimático de Fosfolipasa C, induciendo la formación de dos mensajeros: el Inositol Trifosfato (IP3) y el Diacilglicerol (DAG). El IP3 permite la movilización del calcio de las membranas del sistema tubular denso plaquetario hacia el citosol; mientras que el DAG activa a la Proteinkinasa C (PK-C). El incremento del calcio plaquetario genera diversas respuestas, siendo las más importantes tres: a) contracción plaquetaria, b) secreción del contenido de los gránulos plaquetarios, gracias a la relación calcio y de la Proteinkinasa C; c) activación de la Fosfolipasa A2 de la membrana lo que promueve la cascada del Acido Araquidónico, en el cual por efecto de la Ciclooxigenasa termina formando el Tromboxano A2 (TX A2). El TX A2 es un producto muy lábil (vida media de 30 segundos a pH normal) pero es un potente agente de la agregación plaquetaria y de la vasoconstricción. (Fig N° 2 )
Fig N° 2: Mecanismos intraplaquetarios de la Activación de la Plaqueta.
Cuando la Plaqueta se activa suceden tres fenómenos: 1) la plaqueta se contrae y cambia de forma, 2) secreta elcontenido de sus gránulos y 3) activa el receptor IIb/IIIacon el cual una plaqueta activada se une a otra plaquetaactiva generando la Agregación Plaquetaria.1) La Contracción plaquetaria: el calcio liberadoen presencia de calmodulina, activa la kinasa de lamiosina, fosforilando así a la miosina, que es la únicaforma para que la miosina se una a la actina, lo que sedenomina actomiosina plaquetaria o “Trombostenina”.Esta reacción determina la contracción de la plaqueta,transformándola de su forma discoidea (plaqueta
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inactiva) en una con presencia de protrusiones citoplasmáticas o pseudópodos (plaqueta activada).2) El calcio y la Proteinkinasa C (PK-C) actúan en formasinérgica para promover la degranulación plaquetaria(Tabla N° 2). Los gránulos densos contienen AdenosinDifosfato (ADP), mediador que interviene en losfenómenos de hemostasia como un potente inductorde la agregación plaquetaria; el ADP promueve a queel calcio facilite la activación del receptor GP IIb/IIIade la membrana, paso importante para la agregaciónplaquetaria, y en segundo lugar el ADP ejerce un efectode activación de otras plaquetas, promoviendo unacascada de activación de plaquetas, denominando a estareacción Reclutamiento. El TX A2 amplifica el procesode degranulación y liberación de ADP.7,8
Tabla N° 2. Contenido de los Gránulos PlaquetariosA. Gránulos densos:Adenosina Difosfato (ADP), serotonina, calcio,fosfatosB. Gránulos alfa:Proteínas no presentes en el plasma: Factor 4 plaquetario,factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF),beta-tromboglobulina.Proteínas presentes en el plasma: fibrinógeno, factor vonWillebrand, fibronectina, Factor 5 plaquetario.C. Lisosomas:Hidrolasas ácidas, catepsina D y ED. PeroxisomasCatalasas
3) El Receptor GP IIb/IIIa: este receptor interactúa conel fibrinógeno del plasma o con el factor von Willebrandinmovilizado, actuando el fibrinógeno como puentea otro receptor GP IIb/IIIa de otra plaqueta activada,formando el denominado Trombo Blanco o Plaquetario.La agregación plaquetaria es facilitada debido amoléculas solubles en el plasma de fibrinógeno.9,10
AGREGACION PLAQUETARIA
Didácticamente podemos considerar tres vías de agregación plaquetaria (Fig N° 3):1. La Primera vía: a través del colágeno y trombina,producto de la injuria vascular, el endotelio dañadoexpone al subendotelio a la sangre.2. La segunda vía: mediada por el ADP y la serotonina,liberados de los gránulos densos de las plaquetas. Enzonas de estenosis o en ramificaciones arteriales sepueden promover lisis de plaquetas, con la consiguienteliberación de ADP, que activa a las plaquetas y promuevesu agregación, siempre y cuando estén en presenciade TX A2.
3. La tercera vía: en la que interviene el ácidoaraquidónico generando TX A2, poderoso activadorplaquetario. La activación Plaquetaria por el TX A2 esantagonizado en presencia de un endotelio intacto porla Prostaciclina, la cual es sintetizada a nivel endotelialejerciendo dos funciones: antiagregante plaquetario yvasodilatador.
Fig N° 3: Mecanismos de Agregación Plaquetaria
ACTIVIDADES PROCOAGULANTES PLAQUETARIAS
Además de adherirse a la pared vascular lesionada y formar trombos plaquetarios (agregación plaquetaria), las plaquetas juegan un rol importante en la activación del sistema de coagulación.En la membrana plaquetaria podemos encontrar al Factor 3 Plaquetario (F3P), el cual propicia la activación del Factor X de la coagulación y posteriormente el Xa convierte a la Protrombina (Factor II) en Trombina (IIa). Esta reacción resulta adicionalmente acelerada por la degranulación alfa plaquetario, que contienen al factor V que promueve la activación del Factor X.
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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
De este modo, la conversión de Protrombina en Trombina a nivel de la superficie plaquetaria es favorecida por el F3P, el factor Va y el Calcio. Por otro lado la Trombina generada, incrementa la activación plaquetaria, formando sendos circuitos de activación tanto de las plaquetas como de la cascada de la coagulación, lo cual finalmente transformará un Trombo Blanco plaquetario en un Trombo Rojo con fibrina (Fig N° 4).
INHIBIDORES ENDOGENOS DE LA FORMACION DE TROMBOS
El proceso de trombosis es regulada por inhibidores endógenos, desencadenados durante la activación plaquetaria y a la generación de fibrina, que tiende a limitar la extensión del trombo y prevenir la coagulación sistémica. Los más importantes inhibidores son la Prostaciclina (PG I2), el Oxido Nítrico, antitrombina III, la Proteína C y el sistema fibrinolítico.7
La Prostaciclina (PG I2) es sintetizada a nivel de las células endoteliales, a partir del ácido araquidónico, ejerciendo un doble efecto: inhibidor de la agregación plaquetaria y vasodilatador. La PG I2 tiene una vida media de 2 a 3 minutos, sus efectos son mediados por la elevación de AMPc de la plaqueta, a través de la estimulación de la adenilciclasa. El AMPc intraplaquetario induce la fijación del calcio a sus depósitos intracelulares e impide la activación de la Fosfolipasa C, la secreción y agregación plaquetaria.El Oxido Nítrico, sintetizado a partir de la L-arginina en presencia de la Oxido Nítrico sintetasa constitutiva, ejerce efectos semejantes a la prostaciclina: antiagregante plaquetario y vasodilatador.La antitrombina III: que inactiva a la trombina y a los factores IXa, Xa, XIa y XIIa, su actividad inhibitoria es potenciada por la moléculas semejantes a la heparina presente en la superficie de las células endoteliales y en la matriz extracelular y por la heparina exógena. 11,12
La Proteína C es inhibidor fisiológico de la coagulación y también activador del sistema fibrinolítico, es dependiente de la vitamina K, secretada en forma inactiva y es activada por la trombina. Inactiva los factores Va y VIIIa, este proceso es potenciado por un cofactor, la proteína S.
AGENTES ANTIPLAQUETARIOS: (Fig N° 5)1. Inhibidores de la Adhesión Plaquetaria:
1.a. Anticuerpos Monoclonales1.b. Antitrombínicos: Heparinas, Hirudin, Hirulog
2. Inhibidores de la Activación Plaquetaria:2.a. Inhibidores de Ciclo-Oxigenasa (COX)
AspirinaSulfinpirazona
TriflusalDitazolIndobufeno
2.b. Antagonistas del receptor de ADPTiclopidinaClopidogrel
PrasugrelCangretorAZD6140
2.c. Inhibidores de la FosfodiesterasaTriflusalDipiridamol
2.d. Análogos de la ProstaciclinaEpoprostenolIloprost
3. Bloqueador del Receptor IIb/IIIaAbciximabTirofibánEptifibatide
Fig N° 5: Mecanismos de Acción de los Antiagregantes Plaquetarios
1. Inhibidores de la Adhesión Plaquetaria:Ante la lesión vascular el colágeno y el factor vonWillebrand, que son las proteínas adhesivas másimportantes del subendotelio, quedan expuestos y latromboplastina tisular que genera Trombina. Sobreesta superficie trombogénica la plaqueta no activadainteractúa a través de sus receptores GP Ia-IIa y GP Ib-IX(Acido Aurin Tricarboxilico). En investigación se cuentancon anticuerpos monoclonales contra el factor de vonWillebrand, pero aún están en fase preliminar.
2. Inhibidores de la Activación Plaquetaria:2.a. Inhibidores de la ciclo-oxigenasa (COX): losfármacos que inhiben a la COX-1 evitan la formaciónde TX A2, y comprenden a los AINES, destacando entreellos al Acido Acetil salicílico (Aspirina), la Sulfinpirazona,
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el Triflusal, el Ditazol y el Indobufeno.
ASPIRINA:La Aspirina es uno de los fármacos más maduros del arsenal terapéutico, ya Hipócrates de Cos, el padre de la profesión médica, que hace 2500 años prescribía un remedio natural cuyo componente principal era una versión antigua, químicamente no refinada, de la Aspirina, y es en 1897 cuando un químico de Bayer llamado Felix Hoffmann transformó el ácido salicílico que generaba marcados y severos efectos irritantes gástricos, en Acido Acetilsalicílico, generando así una molécula que tiene más de cien años de uso y que sigue asombrando con nuevas aplicaciones e innovaciones. El farmacólogo británico Sir John R. Vane en 1971 describe el mecanismo de acción de la Aspirina al inhibir la producción de las prostaglandinas intensificadoras del dolor. Posteriormente investigadores norteamericanos demostraron que la Aspirina en la sangre inhibe la Agregación Plaquetaria evitando la formación de trombos, que eran los responsables del infarto agudo del miocardio o del ictus. En 1978, un neurólogo canadiense, el profesor Henry J.M. Barnett, demostró que la Aspirina a dosis elevadas reduce notablemente la frecuencia de los trastornos circulatorios temporales en el cerebro, así como el riesgo de sufrir un segundo ictus o incluso de fallecer a causa de un ictus. En 1995 la American Food and Drug Administration (FDA), dio a conocer públicamente que, en pacientes que ya habían sufrido un ataque cardiaco y que tomaban Aspirina a diario, el riesgo de un segundo ataque cardiaco se reducía un 20 %, y que en pacientes con angina de pecho inestable la reducción del riesgo era todavía mayor, superior al 50 %. Tres años más tarde se tuvo que suspender prematuramente el Physicians’ Health Study13, en el que participaban más de 22.000 médicos, debido a que los hallazgos señalaban sin lugar a dudas la existencia de un efecto beneficioso de la Aspirina, por lo que se consideró éticamente injustificable continuar privando de este fármaco a los participantes del estudio que estaban tomando placebo. El número de ataques cardiacos en los médicos que tomaban Aspirina fue un 44 % menor. El 13 de junio de 1996, la FDA aprobó la recomendación de administrar de Aspirina como fármaco de elección en los casos de sospecha de ataque cardiaco agudo. Los epidemiólogos han calculado que, sólo con esto, se puede evitar la muerte de unos 50.000 estadounidenses todos los años.14
Farmacocinética: la Aspirina se absorbe una pequeña parte en el estómago y el resto en el intestino delgado, alcanzando concentraciones plasmáticas a los 20 a 30 minutos de su ingesta y son máximas a los 60 a 120 minutos. Se une a la albúmina para su transporte y se
metaboliza en el hígado y se excreta por vía renal tanto por filtración glomerular como por secreción tubular.Mecanismo de Acción : La Aspirina inhibe irreversiblemente la actividad de la Ciclooxigenasa por acetilación del grupo hidroxilo de dicha enzima, por lo tanto no se puede producir Tromboxano A2. Una dosis única de 325mg logra una tasa de inactivación enzimática cercana al 90%. Las plaquetas al ser anucleadas no tienen la capacidad de reponer la actividad enzimática, por tanto el efecto de la Aspirina se mantiene durante toda la vida de la plaqueta (de 4 a 7días). Una dosis de 50 mgs de Aspirina mantiene su efecto inhibidor enzimático hasta 3 días después. La Aspirina a mayores dosis puede inhibir a la COX-1 del endotelio vascular evitando la formación de Prostaciclina, sin embargo las células endoteliales a diferencia de las plaquetas, pueden recuperar su función en un corto período de tiempo.15
La Aspirina inhibe la producción de Diacilglicerol plaquetario, de tal forma que puede inhibir la agregación secundaria inducida por la trombina, colágeno o ADP, aunque este efecto es menos duradero y dependiente de dosis. También otro efecto menos importante es que evita la secreción de los gránulos densos plaquetarios. El ácido salicílico, metabolito de la Aspirina, tiene cierto efecto fibrinolítico, debido a su interacción con los neutrófilos y monocitos con liberación de enzimas proteolíticas (catepsina G y elastasa). En el Physicians´ Health Study se observó que el beneficio de la Aspirina en la prevención del infarto de miocardio era casi exclusivamente en personas con niveles elevados de Proteina C-reactiva, sugiriendo que las ventajas clínicas de la Aspirina pueden deberse al menos en parte a sus efectos antiinflamatorios.16-17 (Fig N° 6).
Fig N° 6: Relación de Aspirina y nivel de Proteína C Reactiva.
Indicaciones: 1. Tratamiento de la fase aguda de los síndromescoronarios agudos y del accidente cerebrovascularagudo (ACVA) isquémicos.2. En prevención secundaria de los pacientes con
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cardiopatía isquémica y de aquellos que han sufrido un ACVA o un TIA.3. En prevención primaria en los pacientes con altoriesgo de enfermedad coronaria, especialmentediabéticos4. En fibrilación auricular y que no pueden recibiranticoagulantes.5. En enfermedad de KawasakiDosificación: las dosis de Aspirina en pacientes conenfermedad cardiovascular varía desde 30 mg/ díashasta 325 mg/día, dependiendo del paciente y su estadoclínico.(Tabla N° 2)
Tabla N° 2: Dosis de Aspirina en Enfermedad Cardiovascular
Estudios Clínicos con Aspirina: En prevención secundaria estudios clínicos con más de 200,000 pacientes han demostrado la eficacia de Aspirina es este grupo de riesgo cardiovascular. Los dos estudios mayores fueron el Second International Study of Infarct Survival (ISIS-2), el cual incluyó a más de 17,000 pacientes; y el metaanálisis Antiplatelet Trialists´ Collaboration (ATC) que incluyó a más de 100,000 pacientes de 145 estudios clínicos, la terapia con Aspirina fue asociado con un amplio beneficio en pacientes con riesgo de complicaciones de enfermedad vascular18. Entre los pacientes con infarto la incidencia de un evento vascular fue reducido desde un 14% en el grupo placebo a 10% en el grupo de Aspirina. La terapia con Aspirina redujo significativamente el Infarto miocárdico no fatal en un 34% (2p<0.00001), y en los pacientes con historia previa de IM, la terapia antiplaquetaria redujo el riesgo de sufrir otro evento vascular en un 25% (2p<0.00001).En prevención primaria no hay evidencia que indique que la Aspirina sea beneficiosa en pacientes de bajo riesgo. La mayoría de los estudios fueron con dosis de 165 a 325 mg/d de Aspirina, hay pocos estudios con 81 mg/d. En un reciente metaanálisis de estudios en prevención primaria mostró que la Aspirina reduce el riesgo de IM pero incrementa el riesgote hemorragia gastrointestinal. Los autores concluyen que el beneficio neto de la Aspirina en prevención primaria deberá basarse en los factores de riesgo de un paciente en particular.19
En el 2005 se publicó el Estudio de la Salud de las Mujeres (WHS), que fue diseñado para evaluar si el tratamiento con Aspirina a dosis baja reducía la incidencia de eventos CV importantes en mujeres ≥ 45 años de edad, con un seguimiento de 10 años, en el que se incluyeron a 39,876 mujeres, la dosis de Aspirina fue de 100 mg cada tercer día o día de por medio versus placebo. El estudio mostró una reducción significativa (26%) en la presentación de eventos CV importantes por primera vez en mujeres de ≥ 65 años de edad. Sin embargo no alcanzó significancia para el primer evento mayor cuando se consideró a la población mayor de 45 años.20,21
Efectos Adversos: los más comunes son los gastrointestinales y suelen ser dosis dependiente, y el espectro incluye desde dispepsia, dolor epigástrico, hasta gastritis erosiva o ulceración. Además por la prolongación del tiempo de sangría puede ocasionar hemorragias, la más frecuente la hemorragia digestiva alta con una incidencia de 4%, en segundo lugar la hemorragia intracraneal (0.8 a 1.6% de incidencia).22,23
Resistencia a la Aspirina: Del estudio HOPE (Herat Outcomes Prevention Evaluation), Eikelboom midió un metabolito del Tromboxano A2, lo cual servía para evluar la generación del Tromboxano y se determinó que aquellos que tenían niveles altos de este metabolito en orina su riesgo de un infarto al miocardio se elevaba al doble en relación a aquellos que tenían valores bajos.Los investigadores concluyeron que la Aspirina generaba una supresión incompleta del COX y denominaron a esto Resistencia por Aspirina.24 Hay que considerar que debido al complejo mecanismo fisiopatológico de los eventos isquémicos, en donde intervienen procesos múltiples: inflamatorios, trombosis, cambios de la biología vascular, etc.; no es tan simple determinar si un agente farmacológico fracasa en su uso. La presencia de fallas en el tratamiento con Aspirina ha llevado a buscar hacia algunos posibles mecanismos: dosis inadecuada, tabaco, interacción con otros fármacos, variaciones de la estructura de la COX-1, presencia de tromboxano producido por células no plaquetarias. Están pendientes diversas investigaciones al respecto.25,26,27
Interacciones Farmacológicas: El uso concomitante con warfarina aumenta el riesgo de hemorragia. Los inhibidores de la ECA tienen efectos opuestos sobre la hemodinamia renal: la Aspirina inhibe y los IECA promueven la formación de prostaglandinas vasodilatadoras. En relación a los antidiabéticos orales e insulina, ellos pueden aumentar la acción de la Aspirina.
SULFINPIRAZONA: Estructuralmente está relacionado a la Fenilbutazona, pero su actividad antiinflamatoria es mínima. La
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inhibición de la COX-1 es competitiva, es una inhibición débil y de forma reversible. Su mayor beneficio es sobre superficies protésicas o artificiales más que en superficies biológicas. No ha demostrado utilidad en angina inestable o en stroke. La Sulfinpirazona incrementa la sensibilidad a la warfarina, favorece la hipoglicemia cuando se combina con sulfonilureas, exacerba la úlcera péptica y precipita cuadros clínicos de litiasis por ácido úrico. Es poco relevante su uso como antiplaquetario, no ofrece ventajas a los pacientes que ya se encuentran recibiendo Aspirina.28
TRIFLUSAL:Es un agente antiplaquetario relacionado estructuralmente a los salicilatos, inhibe irreversiblemente a la COX-1 plaquetaria, y con mínimo efecto sobre la endotelial, de tal forma que la síntesis de la Prostaciclina no se altera. Un segundo mecanismo de Triflusal es que inhibe a la fosfodiesterasa plaquetaria lo que favorece un mayor tiempo de acción del AMPc, el cual es un poderoso mediador que inhibe la agregación plaquetaria. Hay diversos estudios que se están desarrollando en pacientes coronarios a fin de ser una alternativa a la Aspirina.29,30
2.b. Antagonistas del receptor de ADPTICLOPIDINAEs una tienopiridina que inhibe selectivamente y deforma irreversible al receptor plaquetario del ADP: P2Y.A dosis habituales comienza su acción a las 24 a 48 hrsde su administración, pero tarda entre 5 a 8 días paraejercer un efecto clínico, por ello no debe ser usadocuando se necesita una acción rápida antiagregante.Así mismo su efecto desaparece lentamente, entre 4a 6 días luego de suspender la medicación ya que serequiere una nueva renovación plaquetaria. Los efectosadversos incluyendo rash dérmico (descrito hasta en un15%) y sobre todo neutropenia (2.4%) quese presentaen los primeros tres meses de tratamiento, también seha descrito toxicidad hepática (4%) reversibles; todoello ha limitado el uso de Ticlopidina.31,32
CLOPIDOGREL Mecanismo de Acción: Es un antagonista de los receptores de ADP plaquetarios, interfiere con la activación plaquetaria, la degranulación y evita la activación del receptor GP IIb/IIIa. Su acción es similar al de la Ticlopidina, pero teniendo una mayor potencia (es 100 veces más potente). Farmacocinética: El Clopidogrel es una prodroga, pues necesita activarse a nivel hepático a través del sistema de la citocromo P-450. La absorción del Clopidogrel es rápida, una hora después de su administración por vía oral alcanza niveles sanguíneos. La cinética del
clopidogrel es no lineal, con una marcada disminución del aclaración luego de la dosificación repetida.33
Indicaciones:Indicado en la reducción de episodios ateroscleróticos (infarto al miocardio, ictus, muerte vascular) en pacientes con aterosclerosis documentada por un ictus reciente, infarto de miocardio reciente o con enfermedad arterial periférica establecida.En síndromes coronarios agudos tanto si se realiza como si no una IPC, con o sin endoprótesis o injerto de derivación coronaria. Dosificación: La dosis de 75 mg diarios ejerce un efecto sostenido a los 4 a 7 días. Por ello cuando se requiere un inicio de acción rápida se usa una dosis de carga de 600 mg de clopidogrel con la cual se alcanza la inhibición máxima en 2 hrs, mientras que una dosis de carga de 300 mg no alcanza la inhibición hasta pasadas 24 a 48 hrs. No se necesita ajustar la dosis de clopidogrel en ancianos ni en enfermos renales34,35.Estudios Clínicos con Clopidogrel:Clopidogrel ha sido comparado con Aspirina en el estudio CAPRIE en 19185 pacientes con enfermedad vascular (infarto al miocardio, stroke o enfermedad arterial periférica) y se encontró una reducción de eventos vasculares en un 8.7% (aunque la significancia estadística favorecía al Clopidogrel, ésta era marginal: p = 0.045)(Fig. N° 7)36.
Fig N°7: Estudio CAPRIE
El Clopidogrel ha sido evaluado en combinación con Aspirina en el estudio CURE, en pacientes con angina inestable o IMA sin elevación segmento ST, y se observó que el Clopidogrel además de la terapia estándar (incluyendo Aspirina) demuestra un efecto temprano (en horas) y un beneficio a largo plazo que se mantiene durante todo el período de 12 meses del estudio.37
En el estudio CREDO se evaluó los efectos de una dosis de
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carga de 300 mg de clopidogrel antes de una angioplastía (PCI) seguido de una dosis de mantenimiento versus sólo un tratamiento de mantenimiento. Los resultados al día 28 mostraron una tendencia favorable para el pretratamiento con clopidogrel RRR=18.5%; p=0.23, y en segundo lugar los datos sugirieron la importancia del tiempo para PCI (>6h y < 24h); dosis de carga tan temprano como sea posible. Los resultados a largo plazo al primer año demostraron un 27 % RRR (p=0.02) en el punto final combinado de IM, ACV, y muerte en el grupo de clopidogrel.38
Efectos Adversos: Es más seguro que la Ticlopidina, tiene un indice bajo de mielotoxicidad (0.8%) y una incidencia de complicaciones gastrointestinales similares a la Aspirina. Resistencia al Clopidogrel: Varios mecanismos de resistencia al clopidogrel se han planteado: Mecanismos extrínsecos como dosis inapropiada, interacción farmacológica, incluyendo una posible interacción entre clopidogrel y atorvastatina39,40; Mecanismos intrínsecos mencionan a variaciones del receptor P2Y, un incremento del número de receptores, incremento de la liberación del ADP, entre otros.41,42
2.c. Inhibidores de la FosfodiesterasaDIPIRIDAMOL:Es un derivado pirimidínico, que actúa inhibiendo a lafosfodiesterasa plaquetaria, la cual degrada al AMPc.Inicialmente se usó como vasodilatador coronarioal tener propiedades similares a la papaverina. Lapresencia del AMPc asegura un efecto antiagreganteplaquetario pues desactiva el calcio, facilitando sudepósito, al disminuir el calcio en el citosol plaquetariodisminuye la activación plaquetaria y hay una menordegranulación de mediadores. Sin embargo para queexista este efecto antiplaquetario es necesario usardosis muy superiores a las dosis terapéuticas, porello el dipiridamol tiene una acción muy débil comoantiagregante plaquetario. Su uso se recomienda enpacientes de alto riesgo con prótesis valvular cardiacao injerto vascular protésico que desarrollan embolismosistémico a pesar de tomar cumarínicos, la dosisrecomendada es de 225 mg/día.43
3. Bloqueadores del Receptor IIb/IIIaLa activación del receptor GP IIb/IIIa, hace que seacapaz de unirse al fibrinógeno o al factor von Willebrandgenerando el fenómeno de Agregación Plaquetaria paraluego formarse el Trombo Blanco que determina laisquemia en pacientes con síndrome coronario agudosin elevación del segmento ST44. Un grupo nuevo defármacos que bloquean a dicho receptor y evitan eldesarrollo del trombo se ha incorporado a la terapia
antiplaquetaria. El beneficio es para los pacientes que van a ser sometidos a una PCI y en pacientes con IM sin elevación del segmento ST. Si bien los bloqueadores IIb/IIIa (Tabla N° 3) actúan sobre este receptor, no todos lo hacen en el mismo segmento del receptor, así el lugar de acción de Abciximab no interfiere con la acción de Tirofiban o de Eptifibatide. Abciximab tiene una vida media muy corta en el plasma y una duración de acción prolongada en el receptor, mientras que Tirofiban y Eptofibatide tienen una vida media muy prolongada en plasma y corta en el receptor. Abciximab ha demostrado, a diferencia de los otros bloqueadores, alta afinidad por el CD11b/18 (MAC-1) y los receptores de Vitronectina en las células endoteliales, dándole ciertas ventajas en su eficacia clínica. Hasta la fecha sólo tres de estos bloqueadores IIb/IIIa han sido aprobados por la FDA en USA. (45,46)
Tabla N° 3: Bloqueadores IIb/IIIa
Droga Tipo Caract. Farmacol. Vía y DosisAbciximab Anticuerpo Baja especificidad, I.V. 0.25 mg/k bolo
Monoclonal alta afinidad 0.125 ug/k/min x 12 hVida Media: 8-12 h
Eptifibatide Péptido Alta especificidad I.V. 135 ug/k boloSintético Baja afinidad 0.5 ug/k/min x 24 h
Vida Media: 2-3 hTirofiban No peptídico Alta especificidad I.V. 0.4 ug/k/min por
30minBaja afinidad 0.10 ug/k/min x >
48hVida Media: 2 h
Lamifiban No peptídico Alta especificidad Uso no aprobadoBaja afinidadVida Media: 2 h
Xemilofiban No peptídico Alta especificidad Oral: Uso no aprobado
Baja afinidadVida Media: 4-14 h
Los Bloqueadores de las glicoproteínas IIb/IIIa deberían usarse en los pacientes que van a ser sometidos a intervencionismo coronario, particularmente aquellos con síndrome coronario agudo de riesgo alto (angina inestable o cualquier variedad de infarto) y siempre que exista una anatomía de riesgo a juicio del experto en hemodinámica.Los Bloqueadores IIb/IIIa están indicados para reducir la incidencia de complicaciones isquémicas en enfermos sometidos a angioplastía o stent. El uso de troponinas puede delimitar un grupo especial de pacientes de alto riesgo que podrían beneficiarse sustancialmente más del uso de estos fármacos, junto con una estrategia invasiva que incluya la angiografía coronaria temprana.47,48
El uso de los bloqueadores IIb/IIIa se puede graficar de la siguiente forma: (Fig N° 8)
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Fig Nº 8. Estrategia de manejo de los bloqueadores GP IIb/IIIa en SCA e NSTEMI
1. Se debe identificar rápidamente a los pacientes de altoriesgo. Siguiendo el planteamiento del estudio TACTICS(49) podemos utilizar para definir a estos pacientes unTIMI score de riesgo ≥ 3 y/o Tn positiva/desviación delST > 1 mm).2. En los pacientes que cumplan los criterios del puntoanterior en que se vaya a poder realizar un cateterismoen las próximas 48 h, se puede proceder como sigue:Si existe disponibilidad de cateterismo inmediato: a)realizar angiografía (con revascularización si procede)bajo tratamiento con Abciximab, y b) mantenerAbciximab durante 12 h tras el procedimiento.Si el cateterismo se va a realizar entre 4 y 48 hdespués del inicio del tratamiento: a) iniciar tirofibán oeptifibatide junto con aspirina y heparina (fraccionadao no); b) realizar coronariografía, y c) mantener losanti-IIb/IIIa durante 12 h.3. También puede considerarse su empleo en los casosde angina refractario al tratamiento convencional enlos que por cualquier motivo no puede realizarse uncateterismo inmediato.50
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Para uso EXCLUSIVO representante ALFA
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Composición: Cada tableta contiene:Bisulfato de Clopidogrel(Equivalente a Clopidogrel Base)...................................................75 mgExcipientes, c.s.p.................................................................1 tableta
Acción Farmacológica: 0-TROMB es un agente antiagregante plaquetario oral con una estructura y un mecanismo de acción parecidos a los de la ticlopidina. 0-TROMB se caracteriza por una menor incidencia de reacciones secundarias que la ticlopidina, en particular a nivel cutáneo, gastrointestinal o dermatológico. Además, a diferencia de la ticlopidina, 0-TROMB no requiere una monitorización hematológica rutinaria. 0-TROMB se utiliza para prevenir episodios arterioscleróticos (infarto de miocardio, ictus, y muerte vascular) en pacientes con historia reciente de accidente cerebrovascular, cardio o perivascular. El estudio CAPRIE, mostró que el 0-TROMB era más afectivo que el acido acetilsalicílico reduciendo el número de eventos arterioscleróticos en sujetos de alto riesgo. En general, la tolerancia asociada al empleo del 0-TROMB es parecida a la del ácido acetilsalicílico.
Mecanismo de acción: 0-TROMB es inactivo In Vitro y requiere una activación hepática para ejercer sus efectos como antiagregante plaquetario. El metabolito activo inhibe selectiva-e irreversiblemente la agregación plaquetaria inducida por el ADP, impidiendo la unión de la adenosina difosfato al receptor plaquetario. De esta manera la activación del complejo glicoproteico GIIb/IIIa resulta alterada. Como este complejo es el receptor más importante para el fibrinógeno, su inactivación impide la unión del fibrinógeno a las plaquetas, lo que finalmente inhibe la agregación plaquetaria. Dado que el metabolito activo del 0-TROMB modifica de forma irreversible el receptor plaquetario, las plaquetas expuestas al fármaco permanecen alteradas el resto de su vida. El metabolito activo del 0-TROMB también inhibe la agregación plaquetaria inducida por otros agonistas. Sin embargo, no inhibe la fosfodiesterasa.
Farmacocinética: 0-TROMB se administra por vía oral. In Vitro es inactivo y necesita una biotransformación que se realiza en el hígado para adquirir su activación. Se cree que esta activación se lleva a cabo por el sistema de isoenzimas perteneciente a la subfamilia CYP 1A del citocromo P450. El compuesto activo es muy lábil y no ha podido ser identificado, por lo que el perfil farmacocinético corresponde al de un metabolito primario inactivo, un ácido carboxílico que supone aproximadamente el 85% de los metabolitos circulantes en el plasma.La absorción del 0-TROMB es del 50% y no es afectada significativamente por los alimentos. Las concentraciones plasmáticas máximas del metabolito primario se consiguen hora después de la dosis de 75 mg. Dos horas después de una dosis oral, ya no son detectables concentraciones plasmáticas del fármaco sin alterar. 0-TROMB y su principal metabolito se unen de forma reversible a las proteínas plasmáticas (98 y 94% respectivamente). Aproximadamente el 50% del clopidogrel de marcado radioactivamente se elimina en la orina mientras que el 46% lo hace en las heces a lo largo de un período de cinco días; la semi-vida plasmática es de aproximadamente 8 horas. Dos horas después de una única dosis oral de 0-TROMB, ya se observa una inhibición de la agregación plaquetaria. Con dosis repetidas de 75 mg por día, el máximo de inhibición de la agregación plaquetaria se consigue a los 3-7 días. En condiciones de equilibrio, la agregación plaquetaria es inhibida en un 40-60%. La prolongación del tiempo de hemorragia no es afectada de forma significativa por la edad, la disfunción renal o el género. La agregación plaquetaria y el tiempo de hemorragia vuelven gradualmente a su nivel basal unos cinco días después de la discontinuación del tratamiento de 0-TROMB.
Indicaciones:0-TROMB está indicado para la reducción en la tasa de eventos arterioscleróticos (infarto de miocardio, ICTUS y muerte vascular), en pacientes con aterosclerosis documentadas por un ICTUS reciente, un infarto del miocardio reciente o una enfermedad arterial periférica establecida.
Contraindicaciones:0-TROMB está contraindicado en cualquier paciente con hemorragias patológicas tales como las hemorragias gastrointestinales, las hemorragias retinales o las hemorragias intracraneales. Al igual que con otros agentes antiagregantes plaquetarios, el clopidogrel debe ser utilizado con precaución en pacientes que
tengan el riesgo de un aumento de hemorragias debidas a trauma, cirugía, y otras condiciones patológicas. En el caso de que un paciente bajo tratamiento con clopidogrel vaya a ser sometido a cirugía, el clopidogrel deberá ser descontinuado siete días antes de la cirugía. 0-TROMB se usará con precaución en individuos con lesiones propensas a hemorragias tales como la úlcera péptica. Además, los fármacos que inducen estas lesiones deberán ser usados con precaución en los sujetos tratados con este fármaco. 0-TROMB se utilizará con precaución en pacientes con disfunción hepática. En estos pacientes puede existir una diátesis hemorrágica especialmente en casos de enfermedad hepática grave, lo que puede aumentar el riesgo de hemorragias. Además, una disfunción hepática grave puede impedir la conversión del clopidogrel en su metabolito.
Reacciones Adversas:Su tolerabil idad global es similar a la del ácido aceti lsal icí l ico.Clínicamente los más importantes: Hemorragias, neurotropenia / agranulocitosis, trastornos gastrointestinales, urticaria y otros trastornos de la piel, todos con incidencia relativamente baja.La tasa de reacciones adversas en cuanto a hemorragias y eventos gastrointestinales fue menor para esta sustancia que para el ácido acetilsalicílico en estudios realizados.Los efectos indeseables que ocurrieron con una frecuencia 2.5% de los pacientes que recibieron esta sustancia independiente a que se creyera eran o no, debidos a este, son los siguientes:
Trastornos generales: Dolor de pecho, lesiones accidentales, síntomas con influenza, dolor, fatiga.Trastornos cardiovasculares general: Edema, hipertensión.Trastorno del sistema nervioso central y periférico: Cefalea, mareos.Trastorno del sistema gastrointestinal: Dolor abdominal, dispepsia, diarrea, náuseas.Trastornos metabólicos y nutricionales: HipercolesterolemiaTrastorno del s is tema músculo-esquelét ico: Art ralgia, dorsalgia.Trastornos de las plaquetas sangrados y coagulación: Púrpura epistaxis.
Usos en Embarazo, Lactancia y en Niños:Como los estudios de reproducción animal no siempre son predictivos de una respuesta humana, este producto debe utilizarse durante el embarazo, solo si a juicio del médico los beneficios superan a los riesgos potenciales.No se sabe si esta sustancia es excretada en la leche humana. Debido a que muchos fármacos se excretan en la leche humana así como la posibilidad de reacciones adversas serias en los lactantes, debe tomarse la decisión de detener la lactancia o bien de abandonar el fármaco, tomando en cuenta la importancia del fármaco para la mujer lactante.La seguridad y efectividad en pediatr ía no se ha establecido.
Usos y Dosis: La dosis recomendada de 0-TROMB es de 75 mg una vez al día, con o sin alimentos, no se necesita ajustar la dosis en pacientes de edad avanzada o en pacientes con enfermedad renal.En pacientes con angina inestable e I.M.no Q,0-TROMB debe iniciarse con una dosis de ataque única de 300 mg, seguida de una dosis de 75mg cada día.
Vía de administración: oral.
Advertencia:Usar por prescripción médica.Mantener fuera del alcance de los niñosConservar en lugar fresco y seco entre 25 – 30 °C
Presentación:Caja por 14 tabletas
Actualizado: OCT / 2009 P.P./NM
TABLETAS
Laboratorios ALFAFabricado por:
República Dominicanawww.laboratoriosalfa.com
Reg. Industrial: 13880
Clopidogrel 75 mg0-TROMB®
C E R O INHIBIDOR DE LA AGREGACION PLAQUETARIA
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