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Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Arnau de
Vilanova, Institut de Recerca Biomedica de Lleida, Lleida,
Espana
I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O
Historia del artculo:
Recibido el 2 de febrero de 2010
Aceptado el 3 de febrero de 2010
individuos sanos2. Todo acumulo de cantidades clnicamente
dichaujer
enfermedad de base (derrame reumatoide), sino que este puede
ARTICLE IN PRESS
.es
Seminarios de la Funa
Semin Fund Esp Reumatol. 2010;11(2):7782
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por cualquier medio o formato.establecer una causa denitiva o
presuntiva del DP en el 7080%de los casos y, cuando menos, sirve
para descartar fehaciente-detectables se considera anormal. El
derrame pleural (DP) puedeindicar la presencia de una enfermedad
pleural, pulmonar oextrapulmonar. En algunos casos la etiologa del
DP es evidentedesde el punto de vista clnico, pero en otros es
incierta.
deberse a una infeccion (bacteriana o micobacteriana),
unapleuritis inducida por farmacos (metotrexato, etanercept,
inixi-mab) o un seudoquilotorax, entre otras causas.
El analisis del LP obtenido mediante toracocentesis permite
mente algunas etiologas3.Correo electronico:
[email protected]
doi:10.1ultraltrado del plasma y su cuanta se estima en
0,15ml/kg depeso para cada hemitorax1. Mediante ecografa se puede
ver unamnima pelcula de LP, de alrededor de 3mm, en el 30% de
los
con antecedentes de cancer de mama es metastatico mientras nose
demuestre lo contrario. Sin embargo, en un paciente con
artritisreumatoide la causa potencial de un DP no se circunscribe a
laEn condiciones siologicas, el lquido pleural (LP) es un
insuciencia cardiaca es generalmente secundario apatologa,
mientras que un DP unilateral masivo en una mIntroduccion Por
ejemplo, un DP bilateral en el contexto clnico de unaKeywords:
Pleural uid
Pleural effusion
Exudate
Transudate66/$ - see front matter & 2010 SER. Publicad
016/j.semreu.2010.02.003The ABC of pleural uid
A B S T R A C T
Virtually all patients with a pleural effusion should undergo
thoracentesis to aid diagnosis andmanagement. Routine pleural uid
(PF) evaluation usually includes differential cell count, protein,
lactatedehydrogenase, glucose and adenosine deaminase
determinations, cytology and, if infection is a concern,pH as well
as bacterial and mycobacterial cultures. Distinguishing transudates
from exudates throughLights criteria is a pragmatic rst step. If
the effusion is an exudate, various PF tests have proven
diagnosticutility: adenosine deaminase levels 435U/L usually
indicate tuberculosis in lymphocytic-predominantPFs, or empyema in
neutrophilic-predominant PFs; pHo7.2 or glucose o60mg/dL allow the
clinician toidentify complicated parapneumonic effusions, and
conventional cytology may demonstrate malignantcells in 60% of
patients with malignant effusions. A number of optional PF tests
may complement thediagnostic approach to a pleural effusion of
uncertain etiology. For example, natriuretic peptide
assayssignicantly improve the accuracy of diagnosis of cardiac
pleural effusions, whereas PF mesothelin levelsgreater than 20nM
are highly suggestive of mesothelioma.
& 2010 SER. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights
reserved.& 2010 SER. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos
los derechos reservados.Palabras clave:
Lquido pleural
Derrame pleural
Exudado
TrasudadoR E S U M E N
La practica totalidad de los pacientes con derrame pleural se
deben someter a una toracocentesis, ya quesus resultados ayudaran
al diagnostico y tratamiento. El analisis rutinario del lquido
pleural (LP)generalmente incluye: recuento celular diferencial,
protenas, lactato deshidrogenasa, glucosa, adenosinadesaminasa,
citologa y, si se sospecha infeccion, pH y cultivos bacterianos y
micobacterianos. La distincionentre trasudados y exudados mediante
la aplicacion de los criterios de Light es el primer paso
diagnosticoante todo derrame pleural. Si el derrame es un exudado,
diferentes pruebas analticas del LP pueden ayudara acotar el
diagnostico diferencial: una adenosina desaminasa 435U/l indica
generalmente tuberculosisen LP con predominio de linfocitos, o
empiema en exudados neutroflicos; un pHo7,20 o una glucosao60mg/dl
permite identicar derrames paraneumonicos complicados; y una
citologa convencional escapaz de demostrar celulas malignas en el
60% de derrames neoplasicos. Otras determinaciones del LP
sonopcionales y facilitan el diagnostico de los derrames de
etiologa incierta. Por ejemplo, los peptidosnatriureticos son
buenos biomarcadores de insuciencia cardiaca, mientras que
concentraciones demesotelina pleural superiores a 20nM sugieren
fuertemente el diagnostico de mesotelioma.Revision
ABC del lquido pleural
Jose Manuel Porcel Perez
www.elsevier
de Reumo por Elsevier Espana, S.L. Todos l/semreuma
dacion Espanolatologaos derechos reservados.
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Apariencia macroscopica del lquido pleural
Las caractersticas organolepticas del LP pueden proporcionaruna
informacion diagnostica util. Segun su color, podemosclasicar a la
mayora de los LP en alguna de las siguientescategoras: acuosos
(amarillo claro), serosos (amarillento), se-rohematicos (rojizo),
francamente hematicos (rojo oscuro, similara la sangre), purulentos
(pus), turbios (amarillento, pero viscoso uopalescente) y lechosos
(blanquecino y menos espeso que el pus).Aproximadamente la mitad de
los LP francamente hematicos sedeben a neoplasias. Sin embargo, el
DP maligno es de aspectoseroso en el 50%, serohematico en una
tercera parte y franca-mente hematico en solo un 10% de los casos4.
Una aparienciaacuosa del LP es muy indicativa de trasudado (ver
denicion masabajo), si bien la mayor parte de los trasudados son
serosos eincluso pueden tener aspecto serohematico o turbio4.
Un LP de aspecto lechoso es caracterstico del quilotorax(aunque
la mitad de ellos no ofrecen esta apariencia) y delseudoquilotorax.
Las causas mas frecuentes de quilotorax son laciruga, los
traumatismos y el linfoma, mientras que losseudoquilotorax suelen
ser secundarios a tuberculosis y, enmenos ocasiones, a artritis
reumatoide. La obtencion de un LP
anaerobios son fetidos. Rara vez, el aspecto blanquecino del
LP
Para analizar el pH la muestra se recogera en
condicionesanaerobicas, sin mezclarse con el anestesico local de la
jeringautilizada para la toracocentesis. La medicion se llevara a
cabo enun aparato de gasometra arterial durante la hora siguiente a
laextraccion del LP (en cualquier caso, no mas tarde de 4h)5.
Protenas y lactato deshidrogenasa (trasudado o exudado?)
La primera cuestion que se debe contestar cuando se descubreun
DP es si se trata de un trasudado o de un exudado. Por
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nsib
J.M. Porcel Perez / Semin Fund Esp Reumatol.
2010;11(2):778278
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por cualquier medio o formato.se debe a la fuga de un preparado de
alimentacion enteral desdeun cateter central hacia el espacio
pleural.
Analisis rutinarios del lquido pleural
Solo se requiere extraer de 1020ml de LP para su
analisiscompleto que incluye estudios bioqumicos, microbiologicos
ycitologicos. El LP se deber repartir en tubos esteriles
quecontengan anticoagulante (heparina o EDTA).
Tabla 1Criterios de Light para diferenciar exudados de
trasudados pleurales
Un derrame pleural se clasica como exudado si cumple una o mas
de las
siguientes condiciones
Cociente de protenas entre lquido pleural y suero superior a 0,5
Cociente de LDH entre lquido pleural y suero superior a 0,6 LDH del
lquido pleural superior a dos tercios (67%) del lmite superior de
la
normalidad para la LDH serica
LDH: lactato deshidrogenasa.
Tabla 2Ecacia de diferentes pruebas para identicar exudados
pleurales
Prueba Se
Protenas LP 4 3 g/dl 87LDH LP 4 67% del lmite superior normal de
la LDH serica 79Colesterol LP 4 44 mg/dL 88Protenas LP o LDH LP
95Protenas LP/S 4 0,5 o LDH LP (criterios de Light abreviados)
95Criterios de Light (ver Tabla 1) 98purulento es diagnostico de
empiema. En ocasiones, el aspectoblanquecino de los DP quilosos o
quiliformes puede ser difcil dedistinguir de la turbidez propia del
empiema. Sin embargo,despues de la centrifugacion del LP, el
sobrenadante es claro enel empiema (celulas y detritos producen la
turbidez) pero persisteturbio en los DP quilosos debido al alto
contenido lipdico.Ademas, el quilo es inodoro, mientras que los
empiemasLDH: lactato deshidrogenasa; LP: lquido pleural; LP/S:
cociente entre lquido pleural y Tomado de la referencia 7.
Utilizando los puntos de corte expuestos arriba.84 5,4 0,16
94 13 0,23
80 4,3 0,15
80 4,8 0,06
83 5,7 0,06
80 4,8 0,03denicion, los trasudados son DP que resultan de un
desequilibrioentre las fuerzas hidrostaticas y oncoticas en la
circulacionpulmonar o sistemica, mientras que los exudados se
producenpor un aumento de la permeabilidad vascular. Si el DP es
untrasudado no se requieren procedimientos diagnosticos
adiciona-les, ya que generalmente la causa es una insuciencia
cardiaca(80%) y, en menor medida, una cirrosis hepatica (15%);
bastaracon administrar diureticos para que desaparezca el DP3. Por
elcontrario, los exudados precisan de una evaluacion diagnosticamas
extensa porque pueden tener numerosas etiologas. Ennuestro medio,
las causas mas frecuentes de exudado pleuralson el cancer, la
neumona y la tuberculosis.
En la practica clnica, diferenciamos exudados de
trasudadosmediante la determinacion simultanea en sangre y LP de
lasconcentraciones de protenas y lactato deshidrogenasa (LDH); eslo
que se conoce como criterios de Light6 (tabla 1). La
principallimitacion de los criterios de Light es que, aunque
identicancorrectamente la practica totalidad de los exudados,
clasicande forma erronea como )exudados* alrededor de un 20%
detrasudados7 (tabla 2). Esta circunstancia es
particularmentefrecuente en pacientes con insuciencia cardiaca que
hanrecibido tratamiento diuretico o que tienen LP hematicos(hemates
410.000106/l)8. En caso de que un pacientepresente clnicamente una
insuciencia cardiaca pero el LPcumpla criterios de Light para
exudado por un pequeno margen,se recomienda calcular el gradiente
(resta) entre la albumina o lasprotenas del suero y del LP. Si
dicha diferencia es superior a 1,2 g/dl en el caso de la albumina o
superior a 3,1 g/dl en el caso de lasprotenas, asumiremos que dicho
LP es realmente un trasudado9.
Cuando no es posible realizar una extraccion
sangunea(circunstancia inhabitual) la combinacion, con una regla en
)o*,de las protenas (43 g/dl) y la LDH (467% del lmite superior
dela normalidad para la LDH serica) del LP puede utilizarse
comocriterio alternativo para identicar exudados6 (tabla 2).
La LDH del LP no solo es util para discriminar exudados
detrasudados sino que, al reejar elmente el grado de
inamacionpleural, tiene especial interes en los DP asociados a
neumonas.Por denicion, un DP paraneumonico no complicado es aquel
quese resuelve unicamente con tratamiento antibiotico; el
DPparaneumonico complicado requiere para su resolucion de untubo de
toracostoma, mientras que el empiema es la presencia de
ilidad (%) Especicidad (%) LR+ LR-suero; LR: cociente de
probabilidad; +: (positiva); : (negativa).
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ARTICLE IN PRESS
Esp
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por cualquier medio o formato.pus en la cavidad pleural (siempre
indicativo de tubo de drenaje).El reto para el clnico es la
identicacion de aquellos DPsparaneumonicos de aspecto no purulento
que van a necesitarun tubo de drenaje para su curacion. En el
contexto de un DPasociado a una neumona, el hallazgo de una LDH
pleural41.000U/l (aproximadamente el doble del lmite superior de
laLDH serica) es un factor de mala evolucion clnica que nos
debehacer sopesar la necesidad de colocar un tubo de
drenajepleural10. Tambien se pueden observar cifras de LDH
pleural41.000U/l en el 40% de los DP tuberculosos y en el 20% de
los DPsmalignos, sin que de ello derive ninguna decision
terapeutica11.
Conviene destacar que mas del 70% de los DPs tuberculososexhiben
protenas en el LP superiores a 5 g/dl11. Cuando laconcentracion de
protenas pleurales excede los 7 g/dl se sospe-chara una discrasia
de celulas plasmaticas.
Recuento celular leucocitario (patologa pleural aguda o
cronica?)
El numero de leucocitos del LP tiene un valor limitado en
eldiagnostico diferencial de un DP, aunque cifras superiores
a10.000/mm3 se han descrito mayoritariamente en pacientes conDP
paraneumonico. Por el contrario, el recuento diferencial
deleucocitos tiene gran interes en todos los exudados
pleurales,debido a que el predominio de un tipo celular
concreto(neutrolos, linfocitos) acota el diagnostico
diferencial12.
Derrames pleurales neutroflicos
El momento de realizar la toracentesis en relacion con eltiempo
de evolucion de la lesion pleural determina el tipo decelula
leucocitaria predominante en el LP. En los procesosinamatorios
agudos que afectan a la pleura predominan losneutrolos (450%). La
neumona es, con diferencia, la causa masfrecuente de DP
neutroflico, si bien este tipo de derrames sepueden asociar tambien
con embolismo pulmonar, patologaabdominal (pancreatitis, absceso
subfrenico), infecciones vricaso tuberculosas en fase aguda,
neoplasias o exposicion al asbesto(DP asbestosico benigno)6,12.
Derrames pleurales linfocitarios
En los trasudados pleurales, la existencia de un recuento
delinfocitos superior al 50% (circunstancia que se da en alrededor
del85% de los casos) no tiene ningun signicado diagnostico.
Sinembargo, la linfocitosis tiene gran importancia en el
diagnosticodiferencial de un exudado ya que indica su naturaleza
cronica.Ante un exudado de predominio linfocitario los dos
principalesdiagnosticos a considerar son el cancer y la
tuberculosis. As, el90% de DP tuberculosos y el 80% de DP malignos
son linfocitarios.Causas menos frecuentes de exudados con
predominio delinfocitos son el DP posciruga cardiaca en su fase
tarda, laembolia pulmonar, el quilotorax, la pleuritis reumatoide
(cronica),el sndrome de las unas amarillas, la sarcoidosis o el
rechazoagudo de un transplante pulmonar, entre otras. En las
metastasispleurales de tumores solidos la linfocitosis del LP no
suele ser tanmarcada como en la tuberculosis (mediana 82 vs. 90%
respecti-vamente; datos no publicados).
Derrames pleurales eosinoflicos
Se consideran DP eosinoflicos aquellos que contienen mas deun
10% de eosinolos en el LP. En las distintas series, las trescuartas
partes de los DP eosinoflicos se deben a infecciones
(DPparaneumonicos y, menos frecuentemente, tuberculosos),
neo-plasias y causas desconocidas13. Una miscelanea de
entidades
J.M. Porcel Perez / Semin Fundcompleta la lista de etiologas
potenciales de DP eosinoflico,donde se incluyen traumatismos,
neumotorax espontaneo, DPasbestosico benigno, infecciones
parasitarias, fungicas o virales,farmacos, embolia pulmonar, ciruga
de bypass coronario, enfer-medades reumaticas autoinmunes (artritis
reumatoide) y vascu-litis (sndrome de Churg-Strauss), infecciones
abdominales,insuciencia cardiaca, cirrosis, enfermedades
pancreaticas osarcoidosis. Cuanto mayor es el porcentaje de
eosinolos en elLP (p. ej. 440%), menor es la probabilidad de
neoplasia y mayor lade una causa idiopatica13.
Tradicionalmente, se ha considerado que los DP eosinoflicosson a
menudo el resultado de la presencia de aire o sangre en lacavidad
pleural (p. ej. hemotorax, neumotorax, toracocentesisrepetidas). No
obstante, solo el 5% de DP que se someten a unasegunda
toracocentesis se tornan eosinoflicos13.
Recuento de hemates (cancer, traumatismo o embolia
pulmonar?)
Se requieren de 5.00010.000hemates/mm3 en el LP para queeste
tenga una apariencia rojiza. Tan solo 1mL de sangre en un DPde
tamano moderado es capaz de producir un LP serohematico.El valor
diagnostico de los DPs serohematicos es limitado ya quelo son el
15% de los trasudados y, globalmente, una tercera partede los
exudados. De este modo, una concentracion de hematesen el LP
superior a 10.000/mm3 se observa en 475% de los DPpostraumaticos,
el 60% de los DP secundarios a embolismopulmonar, el 40% de los DP
malignos y en una tercera parte delos DPs paraneumonicos11. Mayor
interes tiene el hallazgo de unDP francamente hematico, que se
corresponde con cifras dehemates en el LP superiores a 100.000/mm3.
Un DP de esascaractersticas sugiere tres posibles diagnosticos:
cancer, trauma-tismo y embolia pulmonar. En todo DP netamente
hematico sedebe determinar el hematocrito del LP, ya que si este
supera el50% del existente en sangre periferica estamos ante un
hemoto-rax, la mayora de los cuales son de causa traumatica.
Adenosina desaminasa (es el DP tuberculoso?)
En zonas geogracas donde la tuberculosis tiene una inciden-cia
moderada (p. ej. Espana, con 30 casos/100.000 habitantes/ano)o
alta, la determinacion de la enzima adenosina desaminasa (ADA)en el
LP es una prueba rutinaria que ha desbancando a la biopsiapleural
con aguja para el diagnostico de DP tuberculoso. Unascifras de ADA
pleural superiores a 35U/l tienen una sensibilidaddel 93%, una
especicidad del 90%, un cociente de probabilidad olikelihood ratio
(LR) de 10 y un LR negativa de 0,07 para establecerel origen
tuberculoso de un exudado linfocitario14. La mayora delos falsos
positivos de ADA se han descrito en DP paraneumonicosy empiemas
que, a diferencia de los DP tuberculosos,
contienenpredominantemente neutrolos. Aproximadamente, el 45% de
losDP paraneumonicos complicados no purulentos, el 70% de
losempiemas y el 10% de los DPs malignos (porcentaje que se eleva
al50% en el caso de los linfomas) exhiben cifras altas de
ADApleural14. Cuando las concentraciones de ADA son extremada-mente
elevadas (4250U/l) se sospechara empiema (diagnosticofacil por la
apariencia purulenta del LP) o linfoma14.
pH (indicacion de tubo de drenaje en DPs paraneumonicos?)
En condiciones siologicas, el pH del LP es alcalino
(7,607,66),debido a la acumulacion de bicarbonato en la cavidad
pleural. Lostrasudados pleurales tienen un pH que suele variar
entre 7,407,55,mientras que en la mayora de exudados este rango
oscila entre7,307,4515. Sin embargo, existe un grupo de DP
exudativos conpHo7,30, lo que representa una acumulacion
substancial de iones
Reumatol. 2010;11(2):7782 79hidrogeno en el espacio pleural. La
etiologa de estos DP, que suelenasociarse con un bajo contenido de
glucosa (o60mg/dl), incluye: 1)DP paraneumonicos complicados y
empiemas que, con diferencia
-
mente no se resolvera si no colocamos un tubo de drenaje
pleural.No obstante, el pH carece, de forma individual, de la
sucientesensibilidad (60%) para identicar DP paraneumonicos
complica-
los estudios citologicos del LP y con una peor respuesta a
lapleurodesis19,20.
porcentaje signicativamente superior al que resulta de aplicar
el
ARTICLE IN PRESS
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por cualquier medio o formato.Glucosa (es el DP reumatoide o
paraneumonico complicado?)
El signicado de una glucosa baja en el LP (o60mg/dl) essimilar
al de un pH bajo. Las concentraciones mas bajas deglucosa, con
cifras practicamente indetectables en algunos casos,son propias de
los DP paraneumonicos complicados, empiemas yDP reumatoides (7080%
de DP reumatoides tienen esta caracte-rstica)15. En el DP
paraneumonico unas concentraciones deglucosa en el LPo60mg/dl son
un buen substituto del pH parala toma de decisiones
terapeuticas.
Citologa (es el DP maligno o reumatoide?)
Un primer estudio citologico es positivo en tan solo el 50%
delos DPs malignos. Si se remite una segunda muestra para
analisis,la rentabilidad global se incrementa un 10% (60% en
total), peroson menos utiles citologas adicionales21. Este
porcentaje signi-cativo de falsas citologas negativas (40%) no solo
depende delnumero de muestras analizadas, sino de otros factores
como laexperiencia del citologo, el examen simultaneo de
bloquescelulares o el tipo de tumor. En una serie de 556 DP
malignossometidos a toracoscopia la sensibilidad de la citologa del
LP fuedel 78% en canceres de mama, 57% en canceres de pulmon, 41%
enmesoteliomas y 18% en linfomas22. Los analisis morfologicos
einmunofenotpicos de la celularidad pleural mediante citometrade
ujo pueden conrmar el diagnostico de linfoma pleural23.dos18. No
tiene ningun interes y, de hecho, no se debe realizar, lamedicion
del pH ni de cualquier otro parametro, que no sea unatincion de
Gram y un cultivo, en un DP purulento, puesto que losempiemas
siempre requieren de un tubo de toracostoma.
La acidosis del LP en los DPs malignos (pHo7,30) se observaen
aproximadamente el 15% de casos y es el resultado de unainltracion
tumoral extensa de la pleura que inhibe el ujo de losproductos
nales de la glucosa desde el espacio pleural. Enconsecuencia, el pH
bajo en el DP maligno se halla tpicamentecuando la enfermedad esta
muy avanzada y se asocia con unasupervivencia pobre, con una mayor
rentabilidad (positividad) deconstituyen la causa mas frecuente de
acidosis pleural (60%); 2) DPmalignos; 3) DP tuberculosos; 4) DP
secundarios a conectivopatastipo artritis reumatoide o lupus
eritematoso sistemico, y 5) roturaesofagica (empiema anaerobio)16.
El unico DP trasudativo (aunquetambien puede cumplir criterios de
exudado) con pHo7,30 es elurinotorax, resultado de la migracion de
una orina acida desde lacapsula de un rinon obstruido hacia el
espacio pleural, a traves dedefectos diafragmaticos
ipsilaterales17.
El pH del LP tiene interes clnico en el manejo de los
pacientescon DP paraneumonico. La acidosis pleural que puede
desarro-llarse en este tipo de DP es el resultado del incremento de
laactividad metabolica en el espacio pleural (fagocitosis
neutroflicay metabolismo bacteriano) con acumulacion de
productosderivados de la glucosa, CO2 y acido lactico. Un DP
paraneumonicode aspecto no purulento que tenga un pHo7,20 muy
probable-
J.M. Porcel Perez / Semin Fund80Por otro lado, el hallazgo en el
LP de macrofagos alargados enforma de renacuajo (tadpole cells) es
muy caracterstico de DPreumatoide, aunque solo se observa en el 60%
de los casos24.gradiente de albumina (75%) o de protenas (50%)
entre suero y LPa este mismo tipo de derrames26. Finalmente, los
peptidosnatriureticos son optimos para diferenciar entre
trasudadoscardiacos y hepaticos (cirrosis) dado que el mecanismo
siopa-tologico de formacion de LP es distinto en ambos
procesos27.
Anticuerpos antinucleares (es el DP secundario a lupus?)
El DP se puede presentar hasta en el 30% de pacientes conlupus
eritematoso sistemico en algun momento de la evolucion dela
enfermedad. Sin embargo, el DP en esta poblacion puede serdebido a
causas distintas a la pleuritis lupica, como infecciones,embolismo
pulmonar, sndrome nefrotico, insuciencia cardiaca oneoplasias. La
presencia o no de anticuerpos antinucleares (ANA)en el LP podra
tener interes en los sujetos con lupus eritematososistemico
conocido y DP de causa incierta: unos ANA negativosseran un
argumento muy en contra de pleuritis lupica yobligaran a buscar
otras causas alternativas de DP28.
Amilasa (es el DP secundario a pancreatitis o rotura
esofagica?)
Unas cifras de amilasa pleural elevadas (por encima del
lmitesuperior de la normalidad para la amilasa serica)
indicanCultivos (es el DP infeccioso?)
La tincion de Gram y los cultivos del LP en medios aerobio
yanaerobio tienen interes solo si se sospecha una
etiologabacteriana, ya que la identicacion de un
microorganismoconrma el diagnostico, permite dirigir una terapia
antimicro-biana especca y se considera una indicacion para colocar
untubo de drenaje pleural. Desafortunadamente solo una cuartaparte
de los DP paraneumonicos complicados no purulentostienen cultivos
positivos en el LP18; el porcentaje de cultivospositivos aumenta
hasta el 70% en los empiemas12. La rentabili-dad de los cultivos
bacterianos parece superior si el LP se inoculaen frascos de
hemocultivos.
En las pleuritis tuberculosas la tincion de Ziehl del LP tiene
unarentabilidad muy escasa (o5%), mientras que el cultivo
deLowenstein es positivo solo en una tercera parte de los
casos25.Este hecho se debe a que la tuberculosis pleural es
basicamenteuna reaccion de hipersensibilidad retardada a la
liberacion deantgenos micobacterianos hacia el espacio pleural
desde un fococaseoso subpleural. Por el contrario, en el empiema
tuberculoso,una rara entidad tpica de pacientes con un pulmon
atrapadoresultante de un neumotorax articial, el LP es de
aspectopurulento y contiene numerosos bacilos tuberculosos.
Analisis opcionales del lquido pleural
Peptidos natriureticos (es el DP secundario a insuciencia
cardiaca?)
Los peptidos natriureticos BNP y NT-proBNP son hormonas quese
sintetizan en el miocardio ventricular en respuesta al
estresparietal secundario a una sobrecarga de volumen o de
presion.Unas concentraciones de NT-proBNP en LP 41.300pg/ml
dis-criminan DP por insuciencia cardiaca de aquellos de causa
nocardiaca con una sensibilidad del 96%, especicidad del 88%,
LRpositivo de 8 y LR negativo de 0,0526. Ademas, el
NT-proBNPpleural identica correctamente el 90% de DP cardiacos
clasica-dos erroneamente como exudados por los criterios de Light;
un
Reumatol. 2010;11(2):7782generalmente que el DP se debe a una
neoplasia, una tuberculosis,una enfermedad pancreatica aguda o
cronica (seudoquistepancreatico) o una rotura esofagica. Solo si se
sospecha alguna
-
de estas dos ultimas entidades esta justicado solicitar
unaamilasa en el LP. La amilasa se encuentra elevada en alrededor
del15 y 10% de pacientes con DP maligno (mas comunmente cancerde
pulmon) o tuberculoso, respectivamente12. En las neoplasias yen la
rotura esofagica la amilasa del LP es de origen salival,mientras
que en las enfermedades del pancreas predomina laisoenzima
pancreatica.
Marcadores tumorales (es el DP maligno?)
Diversos marcadores tumorales de uso clnico comun se
hanestudiado en el LP para diagnosticar malignidad. Sin
embargo,cuando se buscan puntos de corte con maxima especicidad
(esdecir, ningun DP benigno debe superarlos) se obtiene una
bajasensibilidad diagnostica. Por ejemplo, unas cifras pleurales de
CEA4 50ng/ml o de CA 15-3 475U/ml, aunque 100% especcas, seobservan
solo en el 30% de los DP malignos29. Aproximadamenteun 20% de DP
malignos con citologa falsa negativa se podranidenticar
correctamente mediante un panel de marcadorestumorales en el LP29,
un porcentaje que probablemente nojustica su uso rutinario en la
practica clnica.
Existe un gran interes en la busqueda de biomarcadores para
elmesotelioma maligno, una neoplasia difcil de diagnosticar.
Lamesotelina soluble parece un buen candidato. Unas
concentra-ciones de mesotelina soluble en el LP 420nM tienen
unasensibilidad del 71% y una especicidad del 90% para
distinguirmesotelioma de otras causas de DP (bien sean
metastasispleurales o procesos benignos)30. La medicion de
mesotelina en
Lpidos (es el DP quiloso o quiliforme?)
El 85% de pacientes con quilotorax tienen concentraciones
detrigliceridos en el LP 4110mg/dl, un cociente de
trigliceridosentre LP y suero 41 y un cociente de colesterol entre
LP ysueroo131. Si persisten dudas sobre la existencia de
unquilotorax un analisis de lipoprotenas que demuestre
quilomi-crones en el LP es denitivo. En contraposicion, el
analisisbioqumico del LP en el seudoquilotorax revela la existencia
decristales de colesterol o de unas cifras de colesterol
4250mg/dl.
Interferon-g (es el DP tuberculoso?)
La ecacia o valor global del interferon-g en el LP
paradiscriminar DPs tuberculosos de no tuberculosos es del
95%25.Como en el caso del ADA, tanto empiemas como linfomas
puedenproducir )falsas elevaciones* de esta citocina. No obstante,
la
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Tabla 3Errores frecuentes en la interpretacion del lquido
pleural
Aventurar el diagnostico de exudado por la apariencia
macroscopica del LP
Diagnosticar un hemotorax por la mera presencia de un DP de
apariencia
hemorragica, sin conocer el hematocrito del LP
Analizar las caractersticas bioqumicas de un LP francamente
purulento
(empiema)
Solicitar cultivos del LP de forma sistematica, aunque no exista
sospecha
clnica de infeccion del espacio pleural
Solicitar rutinariamente una tincion de Ziehl del LP
Indicar la colocacion de un tubo de drenaje toracico cuando el
pH del LP
eso7,20 en un DP que no es secundario a una neumonaRechazar la
posibilidad de que un DP sea maligno por la negatividad
(repetida)
de la citologa del LP
DP: derrame pleural; LP: lquido pleural.
J.M. Porcel Perez / Semin Fund Esp Reumatol. 2010;11(2):7782
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Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento
por cualquier medio o formato.LP duplica la rentabilidad de la
citologa convencional paradiagnosticar mesotelioma (70 vs. 35%)30.
De forma practica, unascifras de mesotelina pleuralo20 nM en un DP
de etiologaincierta haran muy improbable un mesotelioma.Figura 1.
Algoritmo diagnostico del derrame pleural mediante el analisis del
lquidLP/S: cociente entre lquido pleural y suero; LP-S: gradiente
(resta) entre lquido pleuro pleural. ADA, adenosina desaminasa; DP,
derrame pleural; Hto: hematocrito;
al y suero.
-
determinacion de ADA es una tecnica con ecacia similar, peromas
sencilla y barata que la medicion de interferon-g.
Reaccion en cadena de la polimerasa para Mycobacterium
tuberculosis (es el DP tuberculoso?)
La sensibilidad media de las tecnicas comerciales de
ampli-cacion de acidos nucleicos para detectar ADN deM.
tuberculosis enel LP es del 60% y la especicidad superior al 95%25.
Por ello, estaspruebas sirven mas para conrmar que para excluir el
diagnosticode pleuritis tuberculosa. Dado que este procedimiento es
mas caroy tecnicamente mas difcil que la ADA o el interferon-g, no
serecomienda su uso clnico rutinario.
La gura 1 representa un algoritmo diagnostico del DP basadoen el
analisis del LP. Por ultimo, la tabla 3 resume algunos de los
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conicto de intereses.
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signicance of pleural uid data in patients with malignant
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lascaractersticas del LP.
