PARATIROIDES 1

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Enfermedad de glándulas Enfermedad de glándulas ParatiroidesParatiroides

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La concentración de Ca sérico, típicamente esta La concentración de Ca sérico, típicamente esta elevada en:elevada en:

1. Estenosis pilórica

2. Carcinomatosis

3. Hipoparatiroidismo

4. Sarcoidosis crónica

a) Verdadero

b) Falso

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Características clínicas típicas de Características clínicas típicas de hiperparatiroidismo primario, incluye:hiperparatiroidismo primario, incluye:

5. Histológicamente hay hiperplasia de todas las glándulas paratiroides

6. Osteítis fibrosa al momento de la presentación

7. Hay complicaciones como pseudogota e hipertensión

8. Diabetes insípida nefrogénica

a) Verdadero

b) Falso

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Hallazgos bioquímicos de hiperparatiroidismo Hallazgos bioquímicos de hiperparatiroidismo incluye:incluye:

9. Concentración disminuida de 1,25-dihydroxycholecalciferol

10. Hipercalciuria e hiperfosfaturia

11. Incremento de fosfatasa alcalina con involucro óseo

12. Incremento de calcio sérico y PTH

a) Verdadero

b) Falso

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Causas de hipercalcemia incluye:Causas de hipercalcemia incluye:

13. Carcinomas secretadores de péptidos PTH like

14. Enfermedad de Addison severa

15. Hipotiroidismo severo

a) Verdadero

b) Falso

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16. Cuál de las siguientes aseveraciones es 16. Cuál de las siguientes aseveraciones es correcta?correcta?

a) La acción de la PTH es la reabsorción ósea de calcio.

b) La acción de la PTH consiste en la resorción de calcio y síntesis 1, 25- dihidroxivitamina

c) Excreción de fosforo por túbulo colector

d) Síntesis de calcitonina

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17. La secreción de PTH esta regulada 17. La secreción de PTH esta regulada principalmente por:principalmente por:

a) Calcio ionizado

b) Calcio únido a albúmina

c) Niveles de calcitonina

d) A y B son correctas

e) Ninguna de las anteriores

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18. La reabsorción de calcio a nivel renal se lleva 18. La reabsorción de calcio a nivel renal se lleva a cabo en:a cabo en:

a) Túbulo proximal

b) Túbulo distal

c) Asa de Henle

d) Túbulo colector

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19. Con respecto a la calcitonina, las siguientes 19. Con respecto a la calcitonina, las siguientes aseveraciones son correctas, EXCEPTO:aseveraciones son correctas, EXCEPTO:

a) Es antagonista de la PTH

b) Marcador tumoral

c) Es útil en el tratamiento de Enf. De Paget

d) Estimula la eliminación renal de calcio

e) Ninguna de las anteriores

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20. Causas de hipoparatiroidismo primario 20. Causas de hipoparatiroidismo primario adquirido, EXCEPTO:adquirido, EXCEPTO:

a) Hemosiderosis

b) Iatrogénica

c) Infecciones

d) Yodo

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Enfermedad de glándulas Enfermedad de glándulas ParatiroidesParatiroides

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FisiologíaFisiología

• Glándulas paratiroides:

Localizadas por detrás de la glándula tiroides. Producen PTH

• Mantener concentraciones de Ca+ extracelular.– Hueso: Resorción de calcio.– Riñón: Reabsorción en túbulo distal de calcio y

síntesis de vitamina D; inhibición del trasporte de fósforo en túbulo proximal

Intestino absorción de Ca Sensor de calcio y vitamina D Receptor nuclear inhiben

síntesis y liberación de PTH. Su producción se encuentra principalmente regulada por

Ca+ ionizado.

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Los osteoblastos tienen receptores para PTH no así los osteoclastos.

Los osteoclastos se activan indirectamente por citocinas producidas por los osteoblastos.

La 1,25 (OH)2 D3 suprime la transcripción de PTH A > [Ca]p > proteolisis de PTH La fracción ionizada es el determinante principal de la síntesis de

PTH.

Preproparatiroidea

115 aminoácidos

Proparatiroidea

90 aminoácidos

PTH

84 aminoácidos

Hígado y riñónHígado y riñón

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CALCITONINA

• Hormona peptídica hipocalcémica• La tiroides es la principal fuente• Antagonista de la PTH• Marcador tumoral• Tx de hipercalcemia en enfermedad de Paget e

hipercalcemia grave

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HipercalcemiaHipercalcemia

• Diagnósticos diferenciales:

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• Enfermedad paratiroidea principal causa• Enfermedades malignas (2ª causa más frecuente)• Clínicamente:

Si Ca > 11.5 a 12: Depresión Confusión mental Anorexia Náuseas y vómitos Estreñimiento Hpotonía Aumento de la diuresis Acortamiento QT Arritmias cardíacas. Asociada a niveles normales o altos de fosfatos Calcificación en vasos, articulaciones, córnea, riñón

Hipercalcemia graveHipercalcemia grave> 15 mg/dL> 15 mg/dL

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• Diagnósticos diferenciales:

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Tratamiento Inicio Duración MecanismoHidratación S. S. Horas Durante la infusión Aumenta pérdidas urinarias de

calcioHidratación + Furosemide

Horas Durante la infusión Aumenta pérdidas urinarias de calcio

Calcitonina(IV, SC, IM)

Horas 2-3 días Aumenta flujo de Ca hacia el huesoDisminuye resorción ósea

Diálisis Horas Durante su uso y sig 24 a 48 hrs

Extracción de Ca

Bifosfonatis(IV o VO)

1-2 días

14 días Disminuye resorción ósea por disminuir actividad de ostoclasto

Glucocorticoides 3-4 días

Semanas Acción desinflamtaoria y control de tumor de base, control de Vitamina D.

LEVELEVE12 mg / 100 mL12 mg / 100 mL

GRAVEGRAVE15 mg / 100 mL15 mg / 100 mL

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Hiperparatiroidismo primarioHiperparatiroidismo primario

• Causa más frecuente de hipercalcemia. • 0.05-0.1%, se desarrolla 4v >en mujeres que en hombres. • 80-85% adenoma único o múltiple.• 15-20% hiperplasia• Formas familiares: MEN• Carcinoma poco frecuente• Clinicamente:

Asintomático Osteítis fibrosa quística (FORMA MAS GRAVE) Nefrolitiasis (oxalato de Ca y fosfato cálcico) 50 – 70% Hipertensión arterial Ulcera péptica y gastritis (más frecuente) Colelitiasis y pancreatitis, Cefalea, gota, debilidad muscular

proximal, estreñimiento, condrocalcinosis.

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• Diagnóstico:

Hipercalcemia Hipofosfatemia PTH elevada Vitamina D elevada Acidosis metabólica Hipercalciuria Para localizar;

• No es necesario imagen, más factible exploración quiúrgica (búsqueda de adenoma).

• USG y Gamagrafia Tc-sestamibi• TC e IRM• Localización intraoperatoria (medir PTH)

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• Tratamiento: Médico Estrogenos (↓desmineralización ósea) Quirúrgico

• Curativo Workshop 2002Menores de 50 años

Mayores de 50 añosCa+ > 1 mg/dL por arriba de límite superior (11.5 mg/dL)Historia de episodio de hipercalcemia letal, enfermedad neuromuscular grave o fracturas.Disminución de DepCr > 30%Nefrolitiasis recidivanteCalciuria > 400 mg/díaReducción de masa ósea > 2.5 desviaciones (t score)

Hipocalcemia POHipocalcemia POEn 24 hrsEn 24 hrs

Se normaliza en 3-5 díasSe normaliza en 3-5 díasChecar Mg (PTH)Checar Mg (PTH)

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Hipercalcemia hipercaciúrica familiarHipercalcemia hipercaciúrica familiar

• Mutación en el receptor de Ca de paratiroides y túbulo distal.• Autosómica dominante.• Edad temprana• Asintomáticos

• Diagnostico: Excreción urinaria de Ca y Mg disminuida Hipercalcemia Hipermagnesemia PTH elevada Metabolismo de Vit D normal

• Tratamiento: No se recomienta tratamiento.

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Hipercalcemia neoplásicaHipercalcemia neoplásica

• Segunda causa más común de hipercalcemia.• Grave y díficil de tratar.• Multifactorial• Signo de mal pronóstico.• A veces es la manifestación de un tumor oculto. • Mecanismos:

Destrucción ósea local. Destrucción osteolítica (prostaglandina E, factor activador de osteoclastos, TNF, IL- 1, linfotoxina).

Mediación humoral. Resorción osteoclástica. (PTHrP, en tumores epidermoides), aumento de niveles de 1,25 (OH)2 D3 (linfoma estirpe B)

• Diagnostico: Hipercalcemia + Síndrome de desgaste Hipercalcemia con niveles de PTH bajos o indetectables. Concentraciones normales o bajas de vitamina D Niveles de PTHrP elevados

• Tx Control de enfermedad de base.

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Hiperparatiroidismo secundario. Asociado a IR.Hiperparatiroidismo secundario. Asociado a IR.

• Hipersecreción de PTH secundaria a una resistencia parcial a las acciones de la hormona. Insuficienciarenal crónica Osteomalacia (déficit de vit.D, escasa ingesta o exposición

insuficiente a la luz solar; malabsorción intestinal; tratamiento anticonvulsivo; trastornos del metabolismo de la vitamina D)

Pseudohipoparatiroidismo (resistencia a la acción de la PTH).

• Inicialmente Hipocalcemia: Retención de fósforo y disminución de los niveles de 1,25 (OH)2 D3,

por escasa síntesis. Ambos trastornos disminuyen la respuesta ósea a la PTH Aumento de secreción de PTH Hiperplasia de paratiroides

Autonomía (Hiperpara terciario)

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• Clínicamente Dolor óseo Calcificaciones ectópicas Prurito Osteodistrofia renal

• Tratamiento Reducción de la ingesta de fosfato en la dieta Reducción en la administración de antiácidos no absorbibles que

disminuyen la absorción intestinal de fósforo (hidróxido de aluminio) o antiácidos que contengan calcio

Calcitriol (inhibe la secreción de PTH). • 0.25 a 2ug/día

Cirugía si existe crecimiento importante de las glándulas paratiroides.

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• Hiperparatiroidismo tercario HiperPTH secundario Hipocalcemia Estimulación para > producción de PTH hiperplasia de glándula Hipercalcemia e hiperfosfatemi

• Tratamiento quirúrgico

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AbordajeAbordaje

Historia clínicaHistoria clínicaConfirmar [Ca+]Confirmar [Ca+]

PTHPTH↓↓ PTHPTH↓↓PTHPTH↑↑PTHPTH↑↑

Estudio Neg

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HipocalcemiaHipocalcemia

• Crónica, Menos frecuente que la hipercalcemia.• Transitori:

Sepsis Quemaduras IRA Politransfusión con sangre citrada Pancreatitis aguda

Causas de hipocalcemiaAusencia de PTHHipoparatiroidismo primario o adquiridoHipomagnesemia

Ineficacia de PTHIRCAusencia o ineficacia de vitamina: desnutrición, malabsorción, anticomicialesPseudohipoparatiroidismo

Superación de la actividad de PTHHiperfosfatemia grave: lisis tumoral, rabdomiólisisSíndrome de hueso hambriento

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HipocalcemiaHipocalcemia

• Clínicamente: Síntomas neuromusculares y neurológicos más frecuentes (crónica) Espasmos carpopedales, espasmos musculares, espasmos laríngeos

y convulsiones. Paro cardiorespiratorio Aumento de PIC y papiledema Irritabilidad Trastornos de la memoria Depresión Psicosis QT prolongado, inversión de onda T Arritmias Espasmos intestinales Trousseau y Chvostek Cataratas

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HipoparatiroidismoHipoparatiroidismo

• Postquirúrgico: Causa más frecuente de déficit dePTH Distinguir HipoPTH permanente vs hipoPTH funcional

• HipoPTH transitorio. Hipomagnesemia = hipoPTH funcional.

• Hipoparatiroidismo idiopático. Poco frecuente Existen dos variedades:

• Defecto aislado de la función paratiroidea• Asociada a PGA tipo 1.

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HipoparatiroidismoHipoparatiroidismo

• Formas poco frecuentes de déficit dePTH.

Síndrome de Di George (agenesia de las glándulas paratiroideas, asociado a una displasia tímica y malformaciones cardiovasculares.

Síndrome de Kearn-Sayre (hipoPTH, degeneración retiniana, ataxia, oftalmoplejia y miopatía)

Hemocromatosis Enfermedad de Wilson (por infiltración de Cu). HipoPTH transitorio post I-131 Metástasis tumorales en las glándulas paratiroides.

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PseudohipoparatiroidismoPseudohipoparatiroidismo

• Trastornos hereditarios en los que existe una resistencia en el órgano diana a la acción de la PTH.

• Existen dos formas: Pseudohipoparatiroidismo tipo I (Ia y Ib)

• Tipo Ia. – Defecto en la función de la proteína Gs

• Hipotiroidismo• Amenorrea• Diabetes ínsipida nefrogénica

– Forma más frecuente– Estatura baja– Cara redondeada– Obesidad– Acortamiento del 4º y 5º metacarpiano.– Retraso mental (s/n)– “Osteodistrofia hereditaria de Albright”.– Ca ↓ P↑ pero PTH ↑

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• Pseudopseudohipoparatiroidismo– Características de osteodistrofia deAlbright– Normocalcémico– Respuesta normal a la infusión con PTH

• Tipo Ib– Sin características somáticas asociadas a osteodistrofia– Se desconoce fisiopatología

• Proteína G normal• Existe incapacidad de sintetizar AMPC nfrogénico en

respuesta aPTH Pseudohipoparatiroidismo tipo II

• Muy raro• Sin características de osteodistrofia• Hipocalcemia con hiperfosfatemia y PTH ↑

– Defecto más allá de la producción de AMPc.

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GsGs


PTHPTH AC AMPcAMPc

PHipoPTH IaPHipoPTH Ia PHipoPTH IbPHipoPTH Ib PHipoPTH IIPHipoPTH II

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HipomagnesemiaHipomagnesemia

• Mecanismos: Alteración de la secreción de PTH Disminución de la respuesta periférica a esta

• Clasificación: Primaria:

• Defectos en absorción intestinal o renal (hereditario) Secundaria:

• Más frecuente• Déficit nutricional, enfermedades intestinales y renales

adquiridas, diuréticos.• Causas más comunes: alcoholismo crónico,

• Tratamiento Magnesio IV (déficits severos o con hipocalcemia severa) Suplementos orales de magnesio

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Otras causas de hipocalcemiaOtras causas de hipocalcemia

• Insuficiencia renal crónica

• Déficit de vitamina D

• Anticonvulsivos (↑ transformación hepática de vit. D en compuestos inactivos) Difenilhidantoína tiene además un efecto inhibitorio sobre la

absorción intestinal de calcio.

• Raquitismo dependiente de vitamina D.

• Hiperfosfatemia aguda y grave Situaciones de gran destrucción celular, hipotermia, insuficiencia

hepática aguda,yenfermedades malignas hematológicas.

• Malabsorción intestinal Asocia a hipofosfatemia

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DiagnosticoDiagnostico

Características diferenciales del hipoparatiroidismo y el pseudoparatiroidismo.

Tipo HipocalcemiaHiperfosfatemia AHO PTH Respuesta

AMPcRespuesta

P

Déficit de subunidad

GHipoPTH Sí No Baja + + No

Pseudohipo Ia Sí Si Alta - - Sí

Pseudohipo Ib Sí No Alta - - No

Pseudohipo II Sí No Alta + - No

Pseudopseudo No Si NL + + Sí

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TratamientoTratamiento

• Agudo

Ca sérico < 8 mg/100 ml Síntomas Gluconato de calcio

• 0.5 – 2 mg/Kg/h o 30 – 100 ml/hr (1 mg/ml) Calcitriol

• 0.5 - 1 ug/día

• Si fue iatrogénica y después de unos meses normocalcemia?? función PTH normal

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TratamientoTratamiento

• Crónico Vitamina D

• Colecalciferol (D3) (2 000 U/día)• Ergocalciferol (D2)• Calcitriol

– Vida media más corta y es más potente Suplementos de calcio

• 2 – 3 gr calcio elemental/día•

Diuréticos tiacídicos• Reducen eliminación urinaria de Ca• Protege la formación de litos renales

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PARATIROIDES 1