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Introducción

En este fascículo se desarrollan los aspectos no motores dela Enfermedad de Parkinson; éste es un cuadro degenerati-vo en que como expresión inicial priman los problemas moto-res: acinesia, bradicinesia, temblor y rigidez que se relacionaa la disminución de neuronas dopaminérgicas a nivel de lasustancia negra y su proyección al estriado. Este procesodegenerativo con el tiempo se va extendiendo, involucrandootros sistemas que dan paso a la aparición de trastornosneuropsiquiátricos, síntomas autonómicos, entre otros.

Los trastornos neuropsiquiátricos o cognitivos representanun complejo de problemas que evolucionan en forma con-junta con trastornos de conducta, alteraciones del sueño,trastornos anímicos, declinar de la función cognitiva, que im-pactan sobre las capacidades en la vida diaria de los pacien-tes y se desarrolla en forma paralela; este fenómeno se hadado en llamar "Lewy bodyzación" por haberse correlacio-nado con la aparición tardía pero difusa de cuerpos de Lewy.

Presentamos una simplificación didáctica del cuadro,separándolo en áreas de afectación clínica, que ha de ayu-dar al clínico a enfrentar el problema.

Índice

Introducción 3

Trastornos del sueño 4

Trastornos del ánimo 6

Deterioro cognitivo 7

Manifestaciones psiquiátricas 8

Trastornos autonómicos 11

Recursos adicionales 17

Bibliografía recomendada 18

Cuestionario 19

Dirigido aEsta monografía está diseñada para neurólogo general, médico de la atención primaria y médicosen entrenamiento.

Objetivos Después de completar este programa educacional, el médico podrá:

• Identificar y diagnosticar los problemas no motores que se presentan en la Enfermedad de

Parkinson, como trastornos del sueño, trastornos del ánimo, deterioro cognitivo y trastornos

autonómicos.

• Conocer el enfrentamiento terapéutico de los trastornos no motores.

•

Evolución Enfermedad de Parkinson

Luna demiel

Fluctuacionesmotoras

Trastornoscognitivos

Complicacionesresistentes

0 3 8 15 20

DxRx

Inicio Muerte

Dx: Diagnóstico

Rx: Inicio de la Levodopaterapia

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Trastornos del sueño

Los trastornos del sueño (TS) se presentan, segúndistintas series, hasta en el 96% de los pacientes por-tadores de EPI. Se han detectado diferentes alteracio-nes del sueño, incluyendo trastornos derivados desíntomas motores, secundarios a medicamentos,movimiento periódico de extremidades, trastornoconductual del sueño REM, fragmentación del sueño,apnea del sueño, asociados a trastornos cognitivos yafectivos. Además de la presencia de hipersomniadiurna y ataques de sueño.

Lo anterior ha derivado en un creciente interés porlos TS en este grupo de pacientes, ya que es per-cibido por los afectados como un factor determi-nante de su calidad de vida, incluso por sobre lasmanifestaciones motoras, en algunos casos. Tam-bién existe incertidumbre respecto de la influenciade factores propios de la enfermedad y de la tera-pia farmacológica en la génesis de los TS en estapoblación.

Pese a la abundante investigación desarrollada, noexisten hasta la fecha herramientas de diagnósticoclínico debidamente validadas, ni con adecuado co-rrelato electrofisiológico, que permitan establecer demodo rápido y certero la presencia de un TS y deter-minar el tipo de éste, de modo tal que permita un tra-tamiento oportuno y eficaz.

Clasificación de los trastornos del sueño en EPI:Desde una perspectiva clínica, los trastornos del sue-ño en la Enfermedad de Parkinson pueden clasificar-se en insomnios, parasomnias y trastornos de lavigilia (hipersomnia).

Trastornos del sueño en E.P.I.

• Insomnio

• Mantención del sueño (fragmentación)

- Insomnio inicial

• Parasomnias

• Sueños vívidos.

- Trastorno conductual del REM

• Alucinosis nocturna

• Hipersomnia

• Somnolencia diurna excesiva

- Ataques de sueño

Insomnio: Constituye el trastorno del sueño más fre-cuente en los pacientes parkinsonianos. En éstospredomina la fragmentación del sueño, la que puedeocupar hasta un 40% del tiempo en cama. En algu-nas series se ha detectado fragmentación del sueñoen hasta el 80% de los portadores de Enfermedad deParkinson, siendo uno de los trastornos no motoresde aparición más precoz. El insomnio es secundarioa múltiples condiciones:

• Factores del paciente:

- Edad

• Factores de enfermedad:

- Rigidez

- Incapacidad de girar en la cama

- Calambres

- Sueños vívidos

- Dolor

- Nicturia

- Progresión de enfermedad

- Efectos de la terapia

• Condiciones asociadas:

- Ansiedad

- Trastornos primarios del sueño

- Trastornos del ánimo

- Deterioro cognitivo (demencia)

Los factores asociados a la enfermedad incluyentrastornos motores, como rigidez, temblor del des-pertar, como también factores no motores, comonicturia y otros. Los fármacos antiparkinsonianos ge-neran disfunción del sueño por estimulación dopa-minérgica, como también por afectación de otroscircuitos.

Varios trastornos del sueño son más frecuentes enesta población de pacientes, en especial el trastor-no conductual del REM, que incluso puede precederen algunos años la aparición del cuadro parkinso-niano. El movimiento periódico de extremidadestambién es frecuente en esta población y debe serbuscado activamente.

Hipersomnia: Condición previamente sub-reconoci-da en Enfermedad de Parkinson. Estudios recientes

•


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en especial favorecer una correcta higiene del sueño,limitar el uso de estimulantes, reducir duración y núme-ro de siestas.

b.- Evaluar condiciones asociadas: La comorbilidades especialmente alta en estos pacientes, por ello sedebe evaluar con detención la presencia de síntomasdepresivos, ansiosos y trastornos cognitivos o con-ductuales y tratarlos como corresponde, según sea elcaso. Especial interés cobra aquí el trastorno conduc-tual del sueño REM, condición con muy buena res-puesta a clonazepam nocturno. De igual modo, eldetectar movimiento periódico de extremidades noc-turno permite aumentar o agregar terapia dopaminér-gica nocturna, habitualmente con respuestasatisfactoria. También debe tenerse en cuenta la po-sibilidad de apnea obstructiva del sueño que puedarequerir terapia específica.

c.- Ajustes de terapia antiparkinsoniana: En aquellospacientes con rigidez nocturna que dificulta los mo-vimientos en cama es posible utilizar formulacionesde levodopa de liberación prolongada antes deacostarse.

d.- Uso de hipnóticos: El empleo de hipnóticos sereserva a aquellos pacientes con pobre respuesta alas medidas anteriores. El uso de benzodiazepinasdebe ser cuidadoso, dado el riesgo de dependenciay el declinamiento cognitivo que puede generar en

han demostrado presencia de hipersomnia en hasta50% de los pacientes mediante escalas. Medianteevaluación neurofisiológica hasta 38% de los sujetosportadores de E. de Parkinson cumplieron criterios denarcolepsia. Se manifiesta por somnolencia diurnaexcesiva y en algunos sujetos se asocian ataques desueño que han causado accidentes de tránsito. Lascausas de estos fenómenos se encontrarían en alte-raciones del sistema activador retículo talámico y alefecto intrínseco de fármacos dopaminérgicos, tantolevodopa como agonistas. Sin embargo, este fenó-meno se ha encontrado incluso en pacientes no so-metidos a terapia antiparkinsoniana.

Enfrentamiento de los trastornos del sueño en EP:

1.- Reconocer el problema y caracterizarlo: El pri-mer paso de la terapia es reconocer el problema, an-tes subdiagnosticado en parte porque no seindagaba. Además, se debe precisar si existe insom-nio, hipersomnia o ambos. También, es importantecuantificar la magnitud del problema respecto de lasactividades habituales del paciente y su impacto en lacalidad de vida.

Manejo del insomnio

a.- Medidas generales: Como en todos los portadoresde insomnio, se debe instaurar las medidas generales,

Insomnio

Fragmentaciónsueño

Nicturia Movimientoperiódico

extremidades

Trastornoconductual

del REM

Rigideznocturna

Descartar:- patologíaprostática

Tratar condicionesasociadas

- AnticolinérgicosOxibutinina

Levodopaliberaciónprolongadanocturna

Levodopa/agonista dopanocturna

Clonazepamnocturno

Descartar:- depresión- demencia

Tratar condicionesasociadasHigiene del sueñoEventual uso hipnóticos:

- Quetiapina- Benzodiazepinas- Amitriptilina


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esta población susceptible. El uso de antidepresi-vos tricíclicos como amitriptilina en bajas dosis(25 mg/nocturno), en pacientes sin contraindicacio-nes, es una buena alternativa, cuidando de evaluarel estado cognitivo. En algunos pacientes, especial-mente con trastorno conductual asociado, el uso deneurolépticos atípicos como quetiapina en dosisbajas (25 – 50 mg/nocturno) ha mostrado resulta-dos satisfactorios.

e.- Nicturia: Condición multicausal. Se recomiendarestringir consumo de líquidos nocturnos, evaluarpatología prostática asociada y corregirla en casosbien seleccionados. El uso de fármacos anticolinér-gicos puede ser una alternativa útil en pacientes quela toleren.

Manejo de la hipersomnia:

a.- Identificar el problema: Precisar la hipersomnia re-quiere de una evaluación dirigida, que puede ayudarsede escalas como Epworth. Especial énfasis en descartarla presencia de ataques de sueño.

b.- Descartar causas asociadas: La privación crónicade sueño es una causa frecuente de hipersomniadiurna excesiva, al igual que la presencia de apneaobstructiva del sueño. Ambos deben ser evaluados ycorregidos de ser necesario.

c.- Ajuste de terapia: Los fármacos dopaminérgicosinducen somnolencia en un alto porcentaje de trata-dos, siendo aparentemente mayor en el caso de losagonistas respecto de levodopa. En casos con ata-ques de sueño se debe evaluar disminuir o suspenderel uso de agonistas dopaminérgicos que pueden es-tar involucrados en su génesis. No se recomienda ini-cio de agonistas en pacientes con somnolenciadiurna excesiva y ocupaciones de riesgo, especial-mente conducción prolongada de vehículos, por elriesgo de ataques de sueño. El uso de fármacos anti-colinérgicos, en especial diurnos, también son fuentede hipersomnia y su uso debe ser reconsiderado eneste grupo de pacientes.

d.- Fármacos promotores de vigilia: Existen algunas ex-periencias aisladas con fármacos promotores de vigiliaen pacientes hipersomnes que no responden a las me-didas anteriores, entre ellos se considera el empleo demodafinil, bupropión o psicoestimulantes.

Trastornos del ánimo

Frecuentemente esta enfermedad debuta con uncuadro depresivo apareciendo posteriormente lasmanifestaciones motoras; aproximadamente la mi-tad de los pacientes presenta trastornos del ánimodurante la evolución de la enfermedad. Se presentaen diferentes formas: como un ánimo depresivo odistímico, un cuadro depresivo mayor o una depre-sión atípica con episodios de ansiedad, todas ellassin clara relación con el grado de incapacidad queles provoca el trastorno motor.

Criterios para el diagnóstico de una depresiónmayor:

• Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día

• Presencia, mientras está deprimido, de dos o más

de los siguientes síntomas:

- Pérdida del apetito

- Insomnio

- Fatiga o falta de energía

- Baja de la autoestima

- Dificultad para concentrarse

- Sentimientos de desesperanza

•

Descartar:- Uso sedantes

- Apnea obstructiva del sueño

Hipersomnia

Tratar condiciones apropiadasReducir y/o ajustar dosis

de agonistas dopaminérgicos

Estudio neurofisiológico si persiste hipersomnia:Test de latencias múltiples

Polisomnograma

Considerar uso de promotores de vigilia:- Modafinil

- Bupropión- Psicoestimulantes


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Los cambios cognoscitivos presentan una progresiónpaulatina aumentando su severidad con la evoluciónde la enfermedad, llegando a un compromiso mode-rado a severo en el 90% de los casos. En un segui-miento a 5 años se acumula un riesgo de presentardemencia de un 21%, mayor que el de un grupo con-trol estimado en 5,7%. Este riesgo aumenta con laedad de los pacientes.

La evaluación neuropsicológica en los pacientes conEnfermedad de Parkinson que presentan deteriorocognitivo es similar a la observada en los pacientescon Enfermedad de Alzheimer, sin embargo sólo el38% de los casos cumple con los criterios del DSMIV para ser considerados con demencia.

Los criterios para establecer el diagnóstico de de-mencia son:

• Pérdida de las capacidades cognoscitivas suficien-te como para alterar el desempeño en las funcio-nes sociales o de la vida diaria

• Pérdida de la memoria

• Pérdida de al menos tres de las siguientes funcio-nes superiores:

- Pérdida de la abstracción

- Pérdida de la capacidad de juicio

- Afasia

- Apraxia

- Agnosia

- Alteraciones de la personalidad

• Sin alteración de conciencia

El manejo con agentes colinesterásicos ha sido pro-puesto en este grupo de pacientes sin que exista unaclara evidencia de su utilidad.

Si bien el diagnóstico es dificultoso debido a la bradi-cinesia, fatigabilidad fácil e insomnio son frecuentesen los pacientes con Enfermedad de Parkinson. Sehan descrito síntomas y signos más especificos delpaciente parkinsoniano deprimido, como la anorexiay la pérdida de la libido.

El manejo comprende el apoyo psicológico y en al-gunos casos resulta útil la asociación de fármacosantidepresivos. Algunos inhibidores de la recapta-ción de serotonina (sertralina, citalopram y paroxeti-na) o inhibidores de monoamino oxidasa handemostrado utilidad y seguridad en el manejo de es-tos pacientes.

Deterioro cognitivo

Con la evolución de la Enfermedad de Parkinson seobserva un declinar progresivo de las funcionescognitivas, caracterizado por una pérdida de lasfunciones ejecutivas, especialmente las visuoespa-ciales, acompañado de trastornos conductuales,alucinaciones y delirio. Son especialmente eviden-tes fallas especificas en la planificación y organiza-ción de la información, la conducta dirigida a un fin,el pensamiento abstracto, la evocación de pala-bras, el reconocimiento facial y la discriminaciónespacial. Este declinar es paulatino y de presenta-ción tardía; la aparición de un deterioro cognitivosevero y precoz debe hacer pensar en diagnósticosdiferenciales:

• Enfermedad de Cuerpos de Lewy

• Enfermedad de Alzheimer

• Demencia Frontotemporal

• Parálisis Supranuclear Progresiva

• Degeneración Corticobasal

•

Inicio Dosis terapéutica Eventos adversos

Sertralina

Citalopram

Paroxetina

Moclobemida

50

20

20

150

50 - 200 mg

20 - 60 mg

20 - 50 mg

300 - 600 mg

Pérdida de la libido

Ansiedad, insomnio

Inicio Dosis terapéutica Eventos adversos

Donepezilo

Rivastigmina

50

1,5

10 mg

6 a 12 mg

Aumento tránsitointestinal


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Hipersexualidad, con aumento de la libido e incre-mento o cambios en la conducta sexual habitual.

Crisis de angustia o ansiedad generalizada, durante unperíodo específico de tiempo y sin motivo aparente.

Trastorno del control de los impulsos: Consiste en laincapacidad por parte del paciente de frenar ciertasconductas o actividades, las cuales pueden llegar ahacerse obsesivo-compulsivas. Tipo: Ludopatía, piro-manía, cleptomanía o conductas obsesivas de cual-quier tipo dirigidas a un objetivo específico.

Psicosis o delirium: Alteración grave en el juicio deuna realidad y creación de una nueva realidad. Cuan-do una persona está psicótica, evalúa incorrectamen-te la exactitud de sus percepciones y pensamientos yhace inferencias incorrectas acerca de la realidad ex-terna, incluso a pesar de las evidencias contrarias.Será prueba directa de conducta psicótica la presen-cia de ideas delirantes o alucinaciones (sin concienciade su naturaleza patológica).

Según su severidad las podemos clasificar en dos tipos:

a.- Síntomas simples o alteraciones psiquiátricasleves: aquellos cuadros que presentan alucinacio-nes aisladas en que se conserva el alerta y orienta-ción del paciente, cuadros confusionales aislados ytransitorios, trastornos del control de los impulsos,hipersexualidad o parasomnias, de presentaciónhabitualmente vespertina.

b.- Síntomas complejos o alteraciones psiquiátricasgraves: se incluyen cuadros de psicosis, estados con-fusionales crónicos, ideas delirantes en forma perma-nente, con alto contenido paranoideo, existiendo ungran riesgo de intentos suicidas.

Habitualmente los primeros síntomas son las para-somnias que resultan premonitorias de la aparición deotras MP, como las alucinaciones o, en los casos máscomplejos, cuadros de delirium. La duración de la EP,la duración de la levodopaterapia, la severidad de laEP, el déficit cognitivo y el tratamiento empleado secorrelacionan con la presentación de MP. La duraciónde la EP tiene una alta correlación con la prevalenciade MP, incrementándose en forma lineal al tiempotranscurrido, de tal manera que estas complicacionesalcanzan a un tercio a los 8 años de enfermedad ymás del 80% a los 20 años de evolución. De este mis-mo modo el tiempo de tratamiento con levodopa y laseveridad de la EP, evaluada mediante sus aspectosmotores se correlacionan estrechamente con la pre-

Manifestaciones psiquiátricas relacionadas ala medicación antiparkinsoniana

Las manifestaciones psiquiátricas (MP) en pacientescon Enfermedad de Parkinson (EPI) fueron precoz-mente descritas como una complicación frecuente dela terapia antiparkinsoniana. En las primeras series depacientes tratados con levodopa sola a dosis tera-péuticas, estas complicaciones se presentaron en un16 a 35% de los casos.

Clínica

Las MP en la Enfermedad de Parkinson se puedendefinir:

Parasomnias: Son fenómenos anómalos que ocurrendurante el sueño.

a) Sueños vívidos: Son sueños que parecen reales,muy condensados, organizados, coherentes y afecti-vamente neutrales, generalmente relacionados conaspectos del pasado.

b) Terrores nocturnos: Se refiere a hablar nocturno,gritos, llanto o estallidos de risa, que incluso puedenllegar a despertarlos. El paciente es amnésico a estaexperiencia.

c) Pesadillas: Son sueños terroríficos, generalmentecon ideas persecutorias y con mucha afectividad.

Alucinaciones: Son una percepción sensorial sin estí-mulo externo del receptor correspondiente. Puedehaber conciencia de que lo que ocurre no es real. Ti-pos: visual, auditiva, gustativa, olfatoria, táctil.

Ideas delirantes: Son la creencia personal errónea quese basa en inferencias incorrectas a partir de la realidadexterna, sostenida con firmeza a pesar de lo que los de-más crean y en abierta oposición a pruebas obvias oevidencias incontrovertibles. Tipos: Persecutoria, de ce-los, otras.

Episodios hipomaníacos: Consiste, durante un perío-do diferenciado de tiempo, de un estado de ánimoelevado, expansivo o irritable, acompañado de algu-na de las siguientes características: autoestima ex-cesiva o grandiosidad, hablar más de lo habitual,distractibilidad, incremento de la actividad dirigidahacia un objetivo, desinhibición, indiscreciones, cam-bios en el comportamiento habitual.

•


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valencia de MP. Al ser la EPI una enfermedad progresi-va se consideran el tiempo de evolución y de trata-miento como un factor de riesgo. Deterioro cognitivo: Claramente se ha relacionadolas MP con el deterioro cognitivo. La aparición delas MP es más tardía que las complicaciones moto-ras, lo que estaría de acuerdo con un daño inicial depredominio sobre el sistema estrionígrico, que conla evolución de la enfermedad se va haciendo másextenso y determinando una mayor vulnerabilidad ala presentación de MP por el uso de fármacos anti-parkinsonianos.

Tratamiento

Las medidas terapéuticas de mayor utilidad para elmanejo de las alteraciones psiquiátricas inducidaspor la medicación antiparkinsonianas son:

Reducción de dosis de medicamentos antiparkinso-nianos: La disminución del estimulo dopaminérgico,al bajar la dosis diaria en el caso de los medicamen-tos en monoterapia o suspender uno de ellos en loscasos de politerapia, es de utilidad en el caso de lasalteraciones psiquiátricas leves, y generalmente esinsuficiente en los casos graves. Al bajar o suspen-der un medicamento antiparkinsoniano, se prefierepor este orden: modificar los de acción anticolinér-gica, agonistas dopaminérgicos, y las formulacio-nes de liberación retardada de levodopa quepueden ser reemplazadas por formulaciones están-dar. Esto no significa que la levodopa estándar nointervenga en la génesis de los problemas psiquiá-tricos, sino que se facilita el manejo por sus propie-dades farmacocinéticas.

Suspensión de la medicación antiparkinsoniana:Esta medida es extrema y se plantea en aquelloscasos con síntomas psiquiátricos complejos o gra-ves en que las otras formas de terapia han fallado.Se requiere idealmente la hospitalización del pa-ciente dado que en general se presenta un detri-mento importante de la capacidad motora,especialmente en los casos más avanzados de En-fermedad de Parkinson, existiendo en ellos unamorbilidad propia del procedimiento por complica-ciones secundarias a la inmovilidad, infecciones deltracto respiratorio, infecciones urinarias, deshidra-tación y escaras que pueden ser controladas con unbuen manejo de enfermería. Ante la suspensiónabrupta del tratamiento antiparkinsoniano (levodo-pa o agonistas dopaminérgicos) se han descrito

casos que presentan un síndrome comparable alsíndrome neuroléptico maligno. Los síntomas cardi-nales de este síndrome son hipertermia (temperatu-ra corporal mayor de 38 grados Celsius), signos dedisfunción autonómica central (labilidad en la pre-sión arterial, taquicardia, diaforesis, incontinenciade esfínteres), signos motores intensos (rigidez, dis-tonia, disfagia, disartria, sialorrea), elevación de lasenzimas hepáticas y sobre todo de la creatinfosfo-quinasa. Su pronóstico se ha descrito en la Enfer-medad de Parkinson como reservado con altamortalidad, sin embargo con la sospecha y trata-miento precoz del cuadro se obtiene un pronósticomás benigno.

La suspensión temporal (una o dos semanas) de lamedicación antiparkinsoniana se ha usado en eltratamiento de las fluctuaciones de la respuestamotora y las alteraciones psiquiátricas. Algunosautores han descrito beneficios motores y reduc-ción de la presentación de cuadros sicóticos conun buen control de la función motora por períodosde seis meses a un año. Sin embargo, estudioscontrolados no han logrado demostrar un efectopreventivo en la recurrencia de los cuadros psi-quiátricos, a pesar del uso de bajas dosis de levo-dopa y el efecto motor resulta transitorio por unperíodo no mayor a seis meses. Se considera engeneral que este tipo de procedimiento conlleva unriesgo alto y escaso beneficio.

Neurolépticos clásicos: El uso de antipsicóticos clá-sicos en las alteraciones psiquiátricas inducidas pordrogas es de reconocida utilidad, teniendo comoefecto no deseado un considerable deterioro de lasfunciones motoras por el bloqueo inespecífico de losreceptores dopaminérgicos tanto estriatales comodel sistema mesolímbico. Esto se logra minimizarusando neurolépticos de baja potencia como la tio-ridazina, pero al requerir un bloqueo más intenso delos receptores dopaminérgicos mesolímbicos paraobtener su efecto antipsicótico se evidencia su ac-ción inespecífica. Estas medidas eran muy socorri-das antes de la aparición de los neurolépticosatípicos.

Neurolépticos atípicos: Los neurolépticos atípicosde nuevas generaciones han mejorado el manejo delas MP en la Enfermedad de Parkinson. En primeralínea tenemos actualmente la quetiapina, usándoseen dosis de 25 mg inicialmente y en rango terapéu-tico de 50 a 150 mg/día en las alteraciones psiquiá-tricas leves o simples; puede además considerarse


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no sólo en el tratamiento sintomático, sino tambiénpreventivo de una evolución hacia estados graves,teniendo la mayor ventaja en su escasa acción sobreel estado motor.

El uso de clozapina en dosis de 12,5 a 100 mg/día,administrada en monodosis a la hora de acostarse enlas noches, se reserva para una segunda línea tera-péutica por posibilidad de inducir agranulocitosis, re-servándose para el manejo de las alteraciones

psiquiátricas graves. Se recomienda introducir la clo-zapina en dosis de 6,75 a 12,5 mg, a la hora de acos-tarse, debiendo tenerse en cuenta que puede induciruna marcada somnolencia con las primeras dosis,efecto que desaparece al desarrollarse tolerancia. Serecomienda el control seriado con hemograma por losposibles eventos adversos de tipo hematológico (se-manal por las primeras 18 semanas y luego mensual).

Algoritmo terapéutico para el manejo de las manifestaciones psiquiátricas inducidaspor la medicación antiparkinsoniana

Manifestación Psiquiátrica

Cuadros complejos

Descartarcuadros orgánicos

HospitalizarPrevenirTraumaAspiraciónDeshidratación

Neurolépticos atípicosQuetiapinaClozapina

Reducir levodopa

Descontinuar1. Anticolinérgicos2. Antidepresívos3. Inhibidores4. Selegilina5. Ag. Dopaminérgicos

Clozapina

Inicio con 6,75 ó 12,5 mg en la noche

Esquema incremento gradual hasta dosisde 50 a 100 mg al día; se prefiere dar amediodía y noche con una mayor dosisen esta ultima toma

Dosificación diaria

Esquemaposológico

50 a 150 mg al día

Sedación, agranulocitosisEventos adversos

Clozapina 25 - 100 mg

Control

Formulaciones

Recuento de blancos con fórmuladiferencial cada semana por 18 semanasy luego mensual

Quetiapina

Inicio con 25 mg en la noche

Esquema incremento gradual hasta dosisde 50 a 150 mg al día; se prefiere dar amediodía y noche con una mayor dosisen esta ultima toma


Esquemaposológico

50 a 150 mg al día

SedaciónEventos adversos

Quetiapina 25 - 100 mgFormulaciones


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Prevención: Están bien identificados algunos gruposde alto riesgo a desarrollar alteraciones psiquiátricasinducidas por la medicación antiparkinsoniana; estoha de influir en la elección e intensidad del tratamien-to de EP. Aquellos pacientes que presentan deterioroorgánico cerebral con déficit cognitivo o tienen ante-cedentes de alteraciones psiquiátricas previas induci-das o no por la medicación no son candidatos a untratamiento intenso de los síntomas motores.

1.- Alteraciones psiquiátricas leves o simples. Elmanejo de este tipo de alteraciones tiene dosvertientes:

1.a.- Reducir el estímulo dopaminérgico bajando lamedicación antiparkinsoniana sacrificado en parte elestado motor del paciente.

1.b.- Bloqueo del estimulo dopaminérgico medianteneurolépticos atípicos como la quetiapina, lo que tie-ne bajo impacto sobre el estado motor y prevendría laaparición de alteraciones graves.

2.- Alteraciones psiquiátricas graves o complejas. Engeneral, son precedidas de alteraciones leves, sinembargo éstas pueden pasar desapercibidas por losfamiliares o el paciente no consultando o ser de cor-ta evolución, no dando tiempo a tomar medidas te-rapéuticas. Ante este tipo de alteraciones esfundamental:

2.a.- Hospitalización para mantener una vigilanciaadecuada y protectiva del paciente, ya que existe unalto riesgo de intentos suicidas, debido al predominiode las ideas delirantes con contenido paranoide, agi-tación psicomotora y estados confusionales.

2.b.- Uso de levodopa de liberación estándar dosisbajas según tolerancia del paciente y suspensión deotra medicación antiparkinsoniana, pudiendo persistirel estado psicótico varios días después de suspendi-da la medicación.

2.c.- Se requiere en algunos casos el uso de neuro-lépticos, prefiriéndose el uso de clozapina, que hademostrado ser de utilidad en el control de los sín-

tomas psiquiátricos productivos o positivos en laEP. Sin embargo si surgen episodios agudos de agi-tación psicomotora, puede recurrirse a benzodiaze-pinas (lorazepam, midazolam) vía endovenosa. Nose recomienda el uso de neurolépticos clásicos.

Trastornos autonómicos

La ocurrencia de disfunción autonómica en la EPI hasido establecida desde la descripción original de Ja-mes Parkinson. Si bien la mayoría de los estudios hansido orientados al diagnóstico diferencial de EPI conotros parkinsonismos, y varían en métodos y resulta-dos, existe fuerte evidencia que tanto la función delsistema simpático como parasimpático se ve alteradahasta en un 70% de los pacientes. Esta disfunciónaumenta junto con la evolución y gravedad de la en-fermedad, como muestran los trabajos realizados,tanto para falla de la regulación cardiovascular y uro-lógica y función ano rectal. Trabajos retrospectivoscon confirmación anatomopatológica de EPI mues-tran que a diferencia de otros parkinsonismos, estaalteración es de aparición tardía, en general despuésde los 10 años de evolución de la enfermedad.

En los últimos 5 años se ha realizado un esfuerzopor relacionar estos hallazgos clínicos con eviden-cia histopatológica. Así, han aparecido varios traba-jos en que se ha buscado tanto cuerpos de Lewycomo marcaje con inmunohistoquímica para alfa-si-nucleína (proteína constituyente de los cuerpos deLewy y neuritas de Lewy) en estructuras del sistemanervioso central y periférico más allá de la sustan-cia negra, en pacientes que en vida cumplían concriterios clínicos de EPI. Estos estudios muestran lapresencia de estos cuerpos de inclusión y acumula-ción de alfa-sinucleína en amígdala, hipocampo,corteza entorrinal, área cingulada anterior, área dor-sal vagal, núcleo intermedio lateral y núcleo deClarke, ganglios simpáticos y parasimpáticos, ple-xos mientéricos y submucosos intestinales.

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Para efectos de más fácil comprensión del variado yextenso compromiso del sistema autonómico, dividi-remos el tema en 4 dominios funcionales:

• Sistema cardiovascular

• Sistema urinario

• Sistema gastrointestinal

• Función eréctil.

• Compromiso cardiovascular

Uno de los síntomas más frecuentes que reflejan fallaautonómica en el control de las respuestas cardio-vasculares es la aparición de síncopes, hipotensiónortostática e hipertensión en decúbito. Síntomas queno sólo empeoran la calidad de vida del paciente,sino también representan un aumento del riesgo demorbimortalidad.

En trabajos retrospectivos con confirmación anato-mopatológica de EPI los síncopes están presentesen cerca de un 30% de los pacientes, y en estu-dios con tilt test y maniobra de valsalva la falla au-tonómica se hace evidente en el 100% de lospacientes sintomáticos, pero también en el 25% delos asintomáticos. La capacidad de respuesta delsistema autonómico falla en forma directa a la gra-vedad del compromiso motor y se demuestra quela función parasimpática cardíaca y simpática peri-férica empeoran en relación directa a la evoluciónde la enfermedad.

Existen también múltiples trabajos que, a través deestudios orientados a evaluar la acción parasimpáti-ca cardíaca (R6, variabilidad de la frecuencia cardía-ca, índice 30/15, etc...) muestran denervación másallá de la esperada para la edad.

Lo mismo ocurre en la inervación simpática cardíaca,que en estudios en que es medida con marcadores ra-diactivos muestran una clara denervación, y por lo tan-to falla en las respuestas compensatorias cardíacas.

A nivel de inervación vascular periférica tanto las fa-llas en las respuestas de la maniobra de valsalva co-

mo la presencia de menores niveles plasmáticos denorepinefrina en supino y de pie, encontradas enpacientes con EPI, muestran también una denerva-ción periférica simpática.

Evaluación clínica de la presencia de falla autonómi-ca cardiovascular:

- Historia de mareos, palidez o sudoración alponerse de pie o postprandiales, o luego deesfuerzo

- Historia de síncope lipotimia o mala toleranciaal estar de pie

- Evaluar presión arterial en decúbito (luego de 5minutos para permitir el retorno a cifras basa-les) y luego de 3 minutos de pie

- Se considera hipotensión ortostática la disminu-ción de 20 mm de Hg de presión arterial sistólicao 10 mm Hg de la diastólica, o que el pacientepresente síntomas durante el ortostatismo

- Ecocardiograma y holter de ritmo: Recordarque la causa más frecuente de síncopes en pa-cientes mayores es la patología cardiológica,especialmente alteraciones de la conducciónauriculoventricular y las arritmias

- Test del laboratorio autonómico: En general depoca utilidad si el paciente ya es sintomático,ya que sólo confirmarán la información clínica.(diferente es la situación de un paciente con unparkinsonismo inicial en que se requieren ele-mentos para el diagnóstico diferencial)

- Holter de presión arterial con diario de vida: Sele solicita al paciente que durante el día delexamen anote las horas en que estuvo en de-cúbito, de pie, horas de comidas y esfuerzos fí-sicos. Esto ayuda a entender los mecanismosgatilladores de la hipotensión y si existe hiper-tensión en decúbito, lo que facilitará el manejode las medidas generales y medicamentosasterapéuticas.


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• Tratamiento

Medidas generales:

• Revisar otros medicamentos: Es frecuente queestos pacientes estén recibiendo antihipertensivos,ya que al controlar la presión arterial en decúbitosuelen aparecer como hipertensos

• Reestructurar esquema de medicamentos an-tiparkinsonianos, evitar especialmente algunosagonistas como la bromocriptina, que suelen darhipotensión

• Aumento de la ingesta de agua y sal

• Elevación de la cabecera de la cama de unos10 cm (evita la hipertensión arterial de decúbito,con lo que disminuye la filtración renal de agua,evitando así una hipovolemia relativa matinal)

• Medias elásticas para el día

• Disminuir el volumen y aumentar la frecuencia delas comidas en caso de hipotensión postprandial

Medicamentos:

Vasopresores: midodrina, agonista alfa-adrenérgicode vida media 3-4 horas, dosis 1-5 mg por toma, 1-3tomas diarias. Evitar dosis vespertinas, ya que au-menta la hipertensión de decúbito

Causa cardiológica

Síncope

Medidas generales

VasopresoresMineralocorticoides

Síntomas cardiovasculares

Hipotensión ortostáticaSintomática o severa

Midodrina

Inicio con 2,5 mg en caso de necesidad

Esquema incremento gradual segúnrespuesta


Esquemaposológico

2,5 a 30 mg al día

HipertensiónEventos adversos

Midodrina en gotas y comprimidos de2,5 y 5 mg

Control

Formulaciones

Cifras tensionales.

Fluorocortisona

Inicio con 0,1 mg en la mañana

Esquema incremento gradual segúnrespuesta


Esquemaposológico

0,1 a 0,2 mg al día

Alteraciones hidroelectrolíticasEventos adversos

Comprimidos 0,1 mg

Control

Formulaciones

Cifras tensionales. Electrolitos

Mineralocorticoides: fluorocortisona, aumenta la ab-sorción de sodio renal, vida media 7 hrs., dosis 0.005-0.2 mg/día en toma matinal. Control de electrolitosplasmáticos por riesgo de hipocalemia e hipernatremia

Siempre controlar el efecto con holter de presión arte-rial para titular dosis y evitar hipertensión en decúbito.


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• Sistema urológico

Los síntomas más frecuentes son aumento de la fre-cuencia miccional nocturna, urgencia miccional y re-tardo en el inicio de la micción.

En estudios realizados con la IPSS (InternationalProstate Symptoms Score) en grupos de pacientescon EPI se ha evidenciado una alta frecuencia de sín-tomas urinarios que aumentan en forma directa alcompromiso motor (15% en H&Y 2 y 70% en H&Y 4). En estudios urodinámicos la alteración encontradacon mayor frecuencia en pacientes sintomáticos esla hiperreflexia del detrusor con función contráctilalterada, que también aumenta la gravedad en rela-ción al compromiso motor.

La disinergia detrusor-esfínter solo aparece en un16% de los pacientes.

Tratamiento

Evaluación urológica: Es siempre relevante para poderdefinir el tipo de alteración y descartar otras patologías

frecuentes en pacientes añosos, como adenoma ycáncer prostático, infección urinaria, etc.

Urodinamia: Se sugiere que todo paciente parkinso-niano que es candidato a cirugía prostática sea eva-luado con urodinamia previo al procedimiento, yaque es frecuente que los síntomas sean secunda-rios a fallas de la acción del complejo detrusor-es-fínter aun en presencia de adenomas prostáticos debajo grado.

Medidas generales:

• Disminuir la ingesta de agua vespertina (puede em-peorar una hipotensión ortostática concomitante)

• Medicación:

• Incontinencia y urgencia miccional: oxibutina, an-ticolinérgico que actúa como antiespástico deldetrusor. En algunos pacientes mayores puedeempeorar la función cognitiva

• Síntomas obstructivos: alfa-adrenérgicos, actúanvía relajación prostática y del esfínter ureteral, ci-rugía según evaluación urológica

Evaluación urológicaclínica, urodinamia

Tipo irritativo

Tipo obstructivo

Reducción líquidosen la tarde

Toxina botulínica

α Adenérgicos

Cirugía

Oxibutina


Proquinéticos, colinérgicos

Enemas

Medidas generales Dieta rica en fibras

- Líquido- Actividad física

Suspender antiACH

Resblandecedores de las heces Fibras

Lactulosas

Apomorfína subcutánea

Anismus

Evaluación proctológicamanometría

Toxina botulínica

• Sistema digestivo

El síntoma más frecuente es la constipación crónica.En estudios realizados con encuestas estandarizadaspara constipación en pacientes con más de 5 años deevolución de EPI, se ha demostrado que hasta un 76%de los pacientes son sintomáticos en esta función.

Los síntomas más frecuentes son deposiciones du-ras y dificultad en la defecación (94%), menos de 3evacuaciones por semana (74%), el 88% requiereuso continuo de laxantes y enemas, incontinenciade deposiciones líquidas (41%). Existe un fenómeno llamado anismus, que consisteen contracciones anales paradójicas dolorosas al in-tentar defecar, que suele aparecer en un grupo depacientes.

Tratamiento

Evaluación proctológica para descartar cáncer colo-rectal, fisuras y otras alteraciones no neurológicas.

Medidas generales:

• Aumento de la ingesta de fibra y agua

• Actividad física

• Suspender anticolinérgicos

• Resblandecedores: fibra, lactulosa

• Anismus: inyección de apomorfina subcutáneaantes de defecar, dosis 1-5 mg o inyección detoxina botulínica en el esfínter.

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Apomorfina

Sildenafil

Análisis medicación

Terapia psicológicaindividual o pareja

Grupos de apoyo

Manejo depresiónEvaluación Psicológica Farmacológica Urológica

Aspectos psicológicos

Disfunción eréctilImpotencia

La levodopa suele aumentar la libido y en etapasavanzadas de la enfermedad con la aparición de de-terioro cognitivo puede generar problemas con lapareja y el manejo familiar, que habitualmente sonmanejables con el uso de neurolépticos atípicos.El uso de sildenafil suele ser efectivo en los pacien-tes mas jóvenes, pero habitualmente requiere dedosis altas (50-100 mg); está contraindicado en pa-cientes con hipotensión ortostática.El manejo con fármacos de inyección intracaverno-sa, sistemas de vacío y prótesis penianas es de re-solución urológica. Habitualmente, no se suelellegar a esta etapa, ya que con frecuencia el pa-ciente ya presenta una enfermedad avanzada conpresencia de deterioro cognitivo, lo que es tambiénuna contraindicación de manejo de la disfuncióneréctil.

• Disfunción eréctil

Es un síntoma de alta prevalencia, habitualmenteno referido espontáneamente por los pacientes.Aparece hasta en un 60% de los pacientes, en ge-neral con los años de evolución; si se presenta enforma precoz o precede a los síntomas motores,hace sospechar la presencia de otra alteración au-tonómica o una atrofia multisistémica.Es importante abordarlo, ya que empeora la calidadde vida del paciente, interfiere en la relación de pa-reja y predispone a alteraciones del ánimo.

Tratamiento:

Involucra varias esferas: psicológica, farmacológica yurológica.


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Bibl

iogr

afía

Bibliografía recomendada

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Cuestionario

1.- Respecto a los trastornos del sueño en la Enfermedad de Parkinson: (marque la correcta)a.- Corresponden a múltiples causasb.- El insomnio es el problema más frecuentec.- Se asocian a factores como ansiedad y depresiónd.- La inmovilidad puede ser causante del problema y el uso de dosis nocturna ayuda en estos casose.- Todas las anteriores son correctas

2.- Respecto a la hipersomnia en la Enfermedad de Parkinson: (marque la correcta)a.- Se puede relacionar con una apnea del sueñob.- Se recomienda el uso de agonistas dopaminérgicos en estos pacientesc.- Los trastornos del ciclo sueño-vigilia son una causa d.- Son correctas a y be.- Son correctas a y c

3.- El diagnóstico de un cuadro depresivo en paciente con Enfermedad de Parkinson es difícil; quésíntomas y signos lo pueden orientar en forma más específica: (marque la correcta)a.- Enlentecimientob.- Anorexiac.- Pérdida de la libido d.- Fatigabilidade.- Son correctas b y c

4.- Característicamente se asocian a deterioro cognitivo de inicio precoz los siguientes cuadros:(marque la incorrecta)a.- Enfermedad de Cuerpos de Lewyb.- Enfermedad de Alzheimerc.- Enfermedad de Parkinsond.- Parálisis Supranuclear Progresivae.- Degeneración Corticobasal

5.- Respecto al deterioro cognitivo en paciente con Enfermedad de Parkinson, podemos decir: (mar-que la correcta)a.- Es parte de la evolución de la enfermedad b.- Se afectan funciones visuoespaciales c.- El trastorno de memoria es de aparición tardíad.- Se asocia a alteraciones conductuales, alucinaciones y delirioe.- Todas las anteriores son correctas

6.- Respecto a las manifestaciones psiquiátricas en paciente con Enfermedad de Parkinson, podemosdecir: (marque la correcta)a.- Se relacionan con el deterioro cognitivo que tiene el pacienteb.- Los medicamentos antiparkinsonianos no se relacionan al problemac.- El uso de neurolépticos clásicos es la terapia de elecciónd.- Los primeros síntomas en aparecer son la psicosise.- Todas las anteriores son correctas

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7.- En el tratamiento de las manifestaciones psiquiátricas en paciente con Enfermedad de Parkin-son, podemos decir: (marque la correcta)a.- El uso de clozapina es de primera líneab.- El manejo es sólo medicamentosoc.- Se deben evaluar los factores desencadenantes (infecciones, alteraciones hidroelectrolíticas…)d.- La dosis inicial de clozapina es de 100 mg en la nochee.- Todas las anteriores son correctas

8.- Los trastornos autonómicos en el paciente con Enfermedad de Parkinson: (marque la correcta)a.- Son frecuentes, pero de aparición tardía b.- La aparición precoz y severa de estos trastornos nos debe hacer sospechar que estamos ante un cuadro

diferentec.- Las alteraciones autonómicas se han relacionado con la detección de cuerpos de Lewy en el sistema

simpático en el estudio anatomopatológicod.- La enfermedad con cuerpos de Lewy difusos se ha asociado con la presentación de síntomas auto-

nómicose.- Todas las anteriores son correctas

9.- Los pacientes que tienen alteraciones autonómicas cardiovasculares en la Enfermedad de Par-kinson: (marque la incorrecta)a.- Presentan hipertensión en decúbitob.- Presentan hipotensión ortostáticac.- Pierden la variabilidad r-r ante los cambios posturales (denervación simpática cardíaca)d.- Se benefician con medidas generales como la elevación de los pies de la cama de unos 10 cme.- Se pueden manejar con alfa-adrenérgicos y/o mineralocorticoides

10.- Los pacientes que tienen alteraciones autonómicas genitourinarias en la Enfermedad de Parkin-son: (marque la correcta)a.- La disfunción eréctil es de aparición precoz y puede preceder los síntomas motores b.- El uso de antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina es útil aumentando la libidoc.- La poliaquiuria nocturna es un síntoma frecuente de la vejiga irritable d.- La incontinencia urinaria es de aparición precoze.- Todas las anteriores son correctas

11.- Los pacientes que tienen alteraciones autonómicas gastrointestinales en la Enfermedad de Par-kinson: (marque la correcta)a.- La constipación es un cuadro de aparición tardíab.- El uso de anticolinérgicos es útil para el manejo de la constipaciónc.- El aumento de la ingesta de fibra, agua y la actividad física ayudan a mejorar la constipaciónd.- El uso de resblandecedores como la fibra y lactulosa ayudan al manejo de la constipacióne.- c y d son correctas


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Autores

Dr. Pedro Chaná CuevasHospital DIPRECAClínica AlemanaCentro de Estudios de Trastornos del MovimientoFacultad de Ciencias MédicasUniversidad de Santiago de Chile

Dra. Carolina Kunstmann RiosecoHospital DIPRECAClínica AlemanaCentro de Estudios de Trastornos del MovimientoFacultad de Ciencias MédicasUniversidad de Santiago de Chile

Srta. Teresa Parrao PsicólogaCentro de Estudios de Trastornos del MovimientoCETRAM

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Centro de Estudios de Trastornos del MovimientoUniversidad de Santiago de ChileBelisario Prats 1597-BFono-Fax: 7375787

Dr. John Tapia NúñezHospital San Borja ArriaránCentro de Estudios de Trastornos del MovimientoUniversidad de Chile

Dr. Carlos Juri ClaveríaHospital Padre HurtadoCentro de Estudios de Trastornos del MovimientoPontificia Universidad Católica de Chile

Sra. Daniela AlburquenqueTerapeuta OcupacionalCentro de Estudios de Trastornos del MovimientoCETRAM

Registro de Derechos de Autor: En Trámite


Documents

parkinson 5/1.1/RG 8/8/03 14:24 Página 3