II Revisión bibliográficaPráctica Profesional Educativa

I

Enfermedad de Parkinson

Nicole Ortega A.Fernanda Vida R.

Internas Fonoaudiología

Julio 2015

Objetivos

●Definir enfermedad de Parkinson

●Identificar la etiología de la EP

● Identificar la epidemiología y prevalencia de la EP

●Identificar la fisiopatología de la EP

●Reconocer las características clínicas y sintomatológicas de la EP

●Reconocer las áreas afectadas en la EP

●Definir tratamiento fonoaudiológico en EP

DEFINICIÓN

"Trastorno neurodegenerativo crónico de inicio insidioso, caracterizado por la presencia de

sintomatología predominantemente motora”

“Asociado a una variedad de síntomas motores y no motores de inicio tardío tales como la

inestabilidad postural y las caídas, interrupción de la marcha (“congelación”), problemas de

lenguaje y dificultades para tragar”

ETIOLOGÍA

Teorías actuales sobre EP

Trastorno multifactorial

Predisposición genética

Interacción con factores ambientales

EPIDEMIOLOGÍA

La EP se inicia generalmente en las personas entre los 50

y 60 años (aunque puede presentarse en personas menores).

Crónica y progresiva

Causa pérdida paulatina de la capacidad física y mental hasta

llegar a la discapacidad

total

PREVALENCIA

En el Reino Unido, el 2% de la población mayor de 65 años está afectado por la EP (Meara y Hobson, 2000).

Con la introducción de la Levodopa, se da a los pacientes una esperanza de vida casi normal (Hoehn y Yahr, 1997).

Parkinson-Demencia → según DMS-IV sugiere que la demencia se presenta en aproximadamente el 20-60% de los sujetos con EP (personas mayores o en las que presentan una enfermedad más grave o avanzada)

Todos los pacientes con EP presentan DCL con la evolución de la enfermedad.

Fisiopatología

Pérdida progresiva de las neuronas

que contienen

dopamina en la porción

compacta de la sustancia

negra

Esto lleva a la

desnervación del tracto

nigroestriado y la

reducción significativa de dopamina

a nivel del cuerpo

estriado.

La consecuenci

a de este proceso de desnervació

n es un desequilibri

o en

las vías estriato-

palidales y palido-

talámicas,

Se cree que los factores de

predisposición genética en combinación

con los ambientales,

son responsables de los cambios que

llevan a la degeneración

neuronal progresiva

Sintomatología

La enfermedad se caracteriza por la lenta aparición de modo asimétrico de la triada de signos clínicos

Kulisevsky J, Agular M, Calopa M, Martí MJ, Pascual BM. Guía terapéutica de la Sociedad Catalana de Neurología. Enfermedad de Parkinson. Disponible en: www.scn.es/form/guiasterap/parkinson.htm

Temblor

Bradicinesia

Rigidez

Sintomatología

Además de la sintomatología motora, en la enfermedad de Parkinson (EP), pueden estar presentes algunos síntomas no motores tales como

hiposmia (disminución del olfato)

Movimientos oculares rápidos

Alteraciones en el patrón del sueño

Cambios de personalidad

Dolor

Parestesias

Depresión

Se pueden manifestar antes de los síntomas motores:

Problemas urinarios

Hipotensión ortostática

Trastornos neuropsiquiátricos (demencia, alucinaciones y delirio)

Sintomatología

La demencia es una complicación tardía que afecta con mayor

frecuenciaa pacientes de más edad con una

evolución prolongada de la enfermedad.

“Trastornos Neurolgícos, Desafíos para la Salud Pública”

ÁREAS AFECTADAS

HABLA VOZ

DEGLUCIÓN

HABILIDADES COGNITIVAS

Áreas Afectadas: Voz

Según estudios entre un 89% (Logeman 1978) y un 40% (J. Gamboa et al 2001) de las personas con enfermedad de

Parkinson, presentan alteraciones en la voz.

• Intensidad (disminución de la

sonoridad, monointensidad)

• Tono de la voz (monotonía o tono

más bajo o más agudo)

• Voz áspera, soplada

• Insuficiencia

prosódica

• Capacidad respiratoria

• Rigidez laríngea con voz tensa y

bloqueos al fonar

• La voz tiende a desvanecerse al

final de la emisión

• Tremor vocal (53 % según

algunos estudios)

Área Afectada: Voz

Área afectada: Habla

La disartria es un trastorno

común en la EP

El paciente con EP manifiesta que su voz es débil (hipofonía) y que el

ritmo de habla es demasiado rápido

(taquilalia).

La disartria específica que aparece en la EP es

hipocinética

(Darley FL, Aronson AE, Brown JR. Motor speech disorders. Philadelphia: WB Saunders, 1975)

Disartria hipocinética Los rasgos de habla más afectados son la fonación, articulaciòn y prosodia

(darley et al, 1969) reunieron todas ellas bajo un único grupo denominado insuficiencia prosódica. La cual incluye habla monotonal y monointensa, acento reducido, frases cortas, tasa variable, descargas rápidas de habla e impresión consonántica.

Área afectada: Deglución

Las alteraciones que producen disfagia en la EP son:

Rigidez en la fase oral

Retraso de la peristalsis faríngea

trastorno de la articulación cricofaríngea

trastorno de apertura del esfínter esofágico superior

Lentitud del cierre glótico

Estas alteraciones se traducen en la sintomatología específica de la disfagia en la

EP:

Movimiento repetitivo

anteroposterior de la lengua,

también llamado

festinación lingual.

Retardo y debilidad de la

peristalsis faríngea que,

conjuntamente con los

síntomas de la fase oral

Tiempo de tránsito oral

(TTO) y tiempo de tránsito

faríngeo (TTF) prolongados.

Elevación laríngea afectada

Sialorrea

Área afectada:Habilidades cognitivas

DÉFICITS NEUROPSICOLÓGIC

OS•Se objetivan, a través de diferentes pruebas neuropsicológicas una serie de déficits en diferentes funciones cognitivas, de diferente presentación en intensidad y globalidad en cada paciente.

•Los problemas cognitivos suelen ir en paralelo con la progresión y gravedad de la enfermedad.

Déficits observados

Función ejecutiva

Memoria

Atención

Bradifrenia (lentitud del procesamient

o mental)

Función visuoespa

cial

Lenguaje

INTERVENCIÓNSegún Guía Clínica 2010 del Ministerio de Salud:

Rehabilitación Fonoaudiológica

Habla

Disartria Hipocinética

Deglución

Disfagia

Lenguaje

TCC

TratamientoDiagnósticoEvaluación

Estado general Calidad de Vida

Fase Inicial: •Objetivo: Prevención •Procedimientos: Evaluación inicial, tratamiento, educación y reevaluación. •Frecuencia: Se recomiendan 5 sesiones por año

Fase Avanzada:

•Objetivo: Rehabilitación •Procedimientos: Evaluación inicial, tratamiento, reevaluación.•Frecuencia: Se recomiendan 10 sesiones por año.

Fase Postración: •Objetivo: Rehabilitación •Procedimientos: Evaluación inicial, tratamiento, reevaluación. •Frecuencia: Se recomiendan 10 sesiones por año.

La atención fonoaudiológica se implementaría de acuerdo al siguiente esquema, considerando la fase de la enfermedad en que se encuentre el paciente:

Atención individual o en talleres de pequeños grupos de cinco pacientes

Atención individual

Terapia LSVT (Tratamiento de la voz de Silverman)

Desarrollada por fonoaudiólogos, es un programa de tratamiento conductista, intensivo entregado en 16 sesiones en un mes.

Las técnicas están diseñadas para ayudar a aumentar su inteligibilidad e intensidad.

Hipótesis en las que se sustenta la terapia:

Disminución en la amplitud

de la conducción neural hacia los músculos involucrados en

los mecanismos del habla

Dificultades para monitorear finamente su

output vocal

Problema en la percepc

ión sensorial del

esfuerzo, en el monitoreo de

su output vocal

Dificultades en

autogenerar la

cantidad correcta

de esfuerzo (claves y escalas

internas), para

producir una

intensidad

adecuada

Enfocarse en la voz•Aumenta/ mejora la aducción de las cuerdas vocales.•Máximo impacto en la inteligibilidad.•Refuerzo positivo inmediato.

Enfocarse en el ESFUERZO AUMENTADO (fonatorio y

físico)

• El paciente:• Se sobrepone a la rigidez e hipokinesia

ya que se los empuja a nuevos niveles de esfuerzo.

• Entrena un nuevo punto blanco (actualización de escalas de amplitud del output motor) al poner un “peso en la laringe”

• El clínico:• Iguala el esfuerzo del paciente

(actualización de escalas)• Tendencia a ser reactivo.

Cinco conceptos esenciales:

1

2

Enfocarse en un TRATAMIENTO

INTENSIVO

• 16 sesiones de tratamiento individual en un mes

• Crea oportunidades diarias de practicar el “aumento del esfuerzo en las cuerdas vocales”.

• Mantiene la motivación y disponibilidad.

• Maximiza la habituación.• Provee de una oportunidad para

el clínico de observar sus fluctuaciones en la AVD.

3

CALIBRACIÓN

• Definición: el paciente “sabe” y “acepta” la cantidad de esfuerzo necesaria para consistentemente aumentar la intensidad vocal a niveles que están dentro de límites normales.

• Como resultado, la relación entre el aumento del esfuerzo vocal y el output vocal es establecida.

• Cuando un paciente es calibrado, usa su voz más intensa en forma “automática” en su comunicación diaria y es capaz de mantenerla.

4

CUANTIFICACIÓN

• El tratamiento de la LSVT incluye:• Tres tareas diarias que conforman la

primera mitad de la sesión:• Tiempo máximo de fonación con

una vocal• Máximo y mínimo en altura tonal• Frases funcionales (el paciente

elige 10 frases que dice a diario)• La segunda mitad de la sesión son

tareas jerarquizadas de intensidad del habla:• Semana 1: intensidad en vocales /

palabras / frases• Semana 2: intensidad en oraciones• Semana 3: intensidad en lectura• Semana 4: intensidad en

conversación

5

Aumento en la coordinación y amplitud de los movimientos

Aumento en la conexión neural

Aumento en el esfuerzo y la intensidad

El aumento en la intensidad

Resultados:

Las altas intensidades estimulan la

expresión facial,

También se han reportado

mejorías en la función deglutoria

Al ser este tratamiento simple,

redundante e intensivo, favorece el

aprendizaje

Promueve el sobreaprendi

zaje

INTERVENCIÓN: Deglución

Las estrategias de que disponemos son:

Estrategias posturalesTienen como objetivo la deglución segura y eficaz. Implican poca fatiga y son de fácil adaptación.

Ejemplo: flexión cervical.

Maniobras activas Maniobras voluntarias que ayudan a cambiar la fisiología.

Ejemplo: maniobra supraglótica.

Incremento sensorialAyuda a poner en alerta el sistema nervioso central antes de la deglución.

Ejemplo: modificación de la dieta y del volumen.

Cuando no podemos garantizar una deglución segura, sin riesgo de aspiración, debemos recomendar la combinación de la nutrición oral con la enteral o únicamente la alimentación enteral..

El manejo de los trastornos de la deglución debe adaptarse a la progresión de la enfermedad y modificar las estrategias de tratamiento según el grado de afectación.

Intervención habilidades cognitivas

Estimulación cognitiva

Abordaje funcional de

la comunicació

n

Comunicación

Aumentativa- alternativa

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

I. Clemente Benaiges, C. Aviñó Farret. Papel de la logopedia en el tratamiento de la disartria y la

disfagia en la enfermedad de Parkinson. Neurol Supl 2007;3(7):30-33.

Ministerio de Salud, Chile. Guia Clínica 2010, Enfermedad de Parkinson. Disponible en: http://

web.minsal.cl/portal/url/item/955578f79a0cef2ae04001011f01678a.pdf

Parkinson's Disease Foundation. La Ciencia y la Práctica de “Hablar en VOZ ALTA”. 2007.

Parkinson's Disease Foundation. No Solo un Trastorno del Movimiento: Cambios Cognitivos en la

Enfermedad de Parkinson. 2008