DISTOCIA DISTOCIA

Dr. Walter Castillo UrquiagaDr. Walter Castillo UrquiagaMédico Gineco ObstetraMédico Gineco ObstetraMédico Gineco ObstetraMédico Gineco Obstetra

Unidad de Medicina FetalUnidad de Medicina FetalINSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATALINSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL

walcasurq@yahoo.eswalcasurq@yahoo.es

�� TRABAJO DE PARTOTRABAJO DE PARTO: “Contracciones : “Contracciones Uterinas de suficiente intensidad, Uterinas de suficiente intensidad, frecuencia y duración que producen frecuencia y duración que producen borramiento y dilatación demostrables del borramiento y dilatación demostrables del borramiento y dilatación demostrables del borramiento y dilatación demostrables del cérvix”. ACOGcérvix”. ACOG

�� PARTOPARTO EUTÓCICOEUTÓCICO:: DefinidoDefinidocomocomo PartoParto NormalNormal queque ocurreocurreespontaneamente,espontaneamente, concon fetofeto únicoúnicoenen OCCIPITOOCCIPITO ILIACAILIACA ANTERIORANTERIOR..(Dr(Dr.. JJ.. PachecoPacheco RR.. 19991999))..(Dr(Dr.. JJ.. PachecoPacheco RR.. 19991999))..

�� DISTOCIADISTOCIA:: TrabajoTrabajo dede PartoParto anormalanormalqueque resultaresulta dede anomalíasanomalías enen lala fuerza,fuerza, elelpasajeropasajero oo elel pasajepasaje..

�� DebidoDebido aa queque éstaésta raramenteraramente puedepuede�� DebidoDebido aa queque éstaésta raramenteraramente puedepuedediagnosticarsediagnosticarse concon certeza,certeza, sese usausa eleltérminotérmino:: FALLAFALLA DEDE PROGRESIÓNPROGRESIÓN (( DeDelala D/D)D/D)

DISTOCIADISTOCIA

�� DIS (Alteración) TOCOS(Parto).DIS (Alteración) TOCOS(Parto).�� DISTOCIA= Alteración del Parto Normal.DISTOCIA= Alteración del Parto Normal.�� Interacción de Tres Factores:Interacción de Tres Factores:

1. PELVIS OSEA1. PELVIS OSEA1. PELVIS OSEA1. PELVIS OSEA2. FETAL2. FETAL3. DINAMICA UTERINA 3. DINAMICA UTERINA

MOVIMIENTOS CARDINALES MOVIMIENTOS CARDINALES DEL PARTODEL PARTO

1er. 1er. Acomodación y Orientación Acomodación y Orientación (OIIA)(OIIA)..

2do 2do Descenso y Encaje (OIIA).Descenso y Encaje (OIIA).2do 2do Descenso y Encaje (OIIA).Descenso y Encaje (OIIA).3er. 3er. Rotación Interna (OIIARotación Interna (OIIA--OIA).OIA).4to. 4to. Extensión (Deflexión) (OIA).Extensión (Deflexión) (OIA).5to 5to Rotación Externa (OIIT).Rotación Externa (OIIT).6to 6to Expulsión.Expulsión.

IV. MOVIMIENTOS CARDINALES IV. MOVIMIENTOS CARDINALES

IV. MOVIMIENTOS CARDINALESIV. MOVIMIENTOS CARDINALES

CONSIDERACIONESCONSIDERACIONES�� LaLa definicióndefinición dede FaseFase ActivaActiva estáestá enen relaciónrelación concon lalavelocidadvelocidad dede dilatacióndilatación cervicalcervical yy nono concon elel nivelnivel dededilatacióndilatación aisladamenteaisladamente..

�� Así,Así, parapara FriedmanFriedman ((19551955)) empezóempezó concon DD:: 22..88 –– 33cmcm..cmcm..

�� ParaPara PeisnerPeisner ((19861986),), enen unun 5050%% comenzarácomenzará conconD=D=44,, peropero unauna minoríaminoría cuandocuando DD >=>=55 cmcm..

�� ParaPara lala OMSOMS ((20032003)) eses FAFA cuandocuando tengatenga >=>=44 cmcm yy>>22 CU/CU/1010’’..

�� LasLas característicascaracterísticas dede lala curvacurva dede TT.. PP.. nono difierendifierenentreentre gruposgrupos étnicosétnicos oo raciales,raciales, peropero sisi entreentrenulíparasnulíparas yy multíparasmultíparas..

FLP>=20 h

PROGRESION DEL TRABAJO DE PARTO A PROGRESION DEL TRABAJO DE PARTO A TERMINO SEGÚN PARIDADTERMINO SEGÚN PARIDAD

FLP>=14 h

CUADRO DE EVOLUCION TRABAJO DE PARTO NORMALCUADRO DE EVOLUCION TRABAJO DE PARTO NORMAL

NULIPARANULIPARA MULTIPARAMULTIPARA

Velocid.Velocid. DILATAC.DILATAC. P5:1.2 cm P5:1.2 cm /h/h

1.5 cm/ h1.5 cm/ h

Veloc.Veloc. DESCENS.DESCENS. 1 cm /h1 cm /h 2 cm/h2 cm/hVeloc.Veloc. DESCENS.DESCENS. 1 cm /h1 cm /h 2 cm/h2 cm/h

Duracion Duracion del del PeriodoPeriodo

DILATAC.DILATAC.EXPULSI.EXPULSI.

ALUMB.ALUMB.

8 8 –– 12 hs 12 hs Max 2 hsMax 2 hsProm. 50 mProm. 50 m

Max 30 m Max 30 m

6 6 –– 8 hs 8 hs Max 1 h Max 1 h Prom. 30 m Prom. 30 m

Max 30 mMax 30 m

DISTOCIAS DINAMICAS

( DEL

HIPERDINAMIA

HIPODINAMIA

*HIPERTONIA

*HIPERSISTOLIA

*TAQUISISTOLIA

*HIPOTONIA

*HIPOSISTOLIA( DEL

MOTOR DEL PARTO)

ALTERACION DEL TRIPLE GRADIENTE (DISDINAMIA)

*BRADISISTOLIA

*Incoordinacion 1º 2º

*Inversion de TG.

*Anillos de constriccion

DISTOCIA DEL CANAL DEL

CANAL OSEO

TAMAÑO (ESTRECHEZ)

Anomalia morfologicaCANAL DEL

PARTO

CANAL BLANDO

morfologica

Tumor previo

DISTOCIAS DEL OBJETO DEL

PARTO

*Morfologia fetal

*Estatica fetal

*Macrosomia

*Malformacion fetal

*Actitud

*Situacion

*Presentacion

*PosicionPARTO

*Numero

*Anexos

*Embarazo multiple

*Anomalias placentarias.

*Anomalia del cordon.

*Anomalia de la membranas

Dinamica Uterina Normal y Distocias Dinamica Uterina Normal y Distocias ContráctilesContráctiles

Periodo Periodo DilataciónDilatación

Periodo Periodo ExpulsivoExpulsivo

alteracionesalteraciones

IntensidadIntensidad 3030--50 mm Hg50 mm Hg 50 mm Hg50 mm Hg Hiposistolia < 30Hiposistolia < 30Hipersistolia >50Hipersistolia >50Hipersistolia >50Hipersistolia >50

FrecuenciaFrecuencia 3 / 10 min3 / 10 min 5 / 10 min5 / 10 min Bradisistolia < 3/10 Bradisistolia < 3/10 Taquisistolia > 5/10Taquisistolia > 5/10

DuraciónDuración 40 a 60 Seg40 a 60 Seg 60 a 90 Seg.60 a 90 Seg. Hipocronia < 40 Hipocronia < 40 Hipercronia > 120sHipercronia > 120s

TonoTono 8 a 12 mm Hg8 a 12 mm Hg 8 a 12 mm Hg8 a 12 mm Hg Hipotonia < 8 Hipotonia < 8 Hipertonia > 12Hipertonia > 12

MANEJO DCP:MANEJO DCP:

1.1. DIAGNOSTICO CORFIRMADO DE DCF el DIAGNOSTICO CORFIRMADO DE DCF el ttotto de de eleccioneleccion es la CESAREA.es la CESAREA.

2.2. DxDx es durante el CPN: CESAREA PROG.es durante el CPN: CESAREA PROG.3.3. DX durante el DX durante el TdPTdP CESAREA URGENCIA.CESAREA URGENCIA.

El PARTO El PARTO PRUEBA o CHANCE DE PARTO PRUEBA o CHANCE DE PARTO VAGINALVAGINAL solo esta indicado en casos de solo esta indicado en casos de pelvis pelvis con compatibilidad dudosa, con compatibilidad dudosa, con feto con feto promedio de buena presentación (Cefálica) y promedio de buena presentación (Cefálica) y con buena dinámica uterina.con buena dinámica uterina.

TRABAJO DE PARTO ANORMAL TRABAJO DE PARTO ANORMAL ACOG 1995,2003ACOG 1995,2003

TT. POR PROLONGACIÓN. POR PROLONGACIÓN NulípaNulípa MultípaMultípa--DilataciónDilatación <1.2cm/h<1.2cm/h <1.5cm/h<1.5cm/h

--DescensoDescenso <1cm/h<1cm/h <2cm/h<2cm/h--DescensoDescenso <1cm/h<1cm/h <2cm/h<2cm/h

T. POR DETENCIÓNT. POR DETENCIÓN--Ausencia de DilataciónAusencia de Dilatación >2h>2h >2h>2h

--Ausencia de DescensoAusencia de Descenso >1h>1h >1h>1h

TRABAJO DE PARTO ANORMALTRABAJO DE PARTO ANORMALNulíparaNulípara MultíparaMultípara

--F. LATENTE PROLONGADAF. LATENTE PROLONGADA >20 h>20 h >14 h>14 h--F. ACTIVA PROLONGADAF. ACTIVA PROLONGADA <1.2 cm/h<1.2 cm/h <1.5cm/h<1.5cm/h--DESCENSO PROLONGADODESCENSO PROLONGADO <1 cm/h<1 cm/h <2 cm/h<2 cm/h--DETENCIÓN SECUNDARIA DDETENCIÓN SECUNDARIA D >2 h>2 h >2 h>2 h--DETENCIÓN SECUNDARIA DDETENCIÓN SECUNDARIA D >2 h>2 h >2 h>2 h--DETENCIÓN DEL DESCENSODETENCIÓN DEL DESCENSO >1 h>1 h >1 h>1 h--EXPULSIVO PROLONGADOEXPULSIVO PROLONGADO >3 h An>3 h An >2 h An>2 h An

>2 h>2 h >1 h>1 h--PARTO PRECIPITADO Dil y Desc>5 cm/hPARTO PRECIPITADO Dil y Desc>5 cm/h >10 cm/h>10 cm/h

En Williams, Modif de Cohen y FriedmanEn Williams, Modif de Cohen y Friedman

FASE LATENTE PROLONGADAFASE LATENTE PROLONGADA(Incidencia 1.5 % Primiparas y 0.4 % Multiparas).(Incidencia 1.5 % Primiparas y 0.4 % Multiparas).

�� La La FASE LATENTE NORMALFASE LATENTE NORMAL, ocurre con el inicio de , ocurre con el inicio de parto y termina cuando la dilatacion alcanza 2.8 a 3 parto y termina cuando la dilatacion alcanza 2.8 a 3 cm. En promedio dura 6.4 hs en la Primipara y 4.8 hs cm. En promedio dura 6.4 hs en la Primipara y 4.8 hs en la Multipara.en la Multipara.

EtiologiaEtiologia: Sedación excesiva, cervix inmaduro, temor o : Sedación excesiva, cervix inmaduro, temor o ansiedad materna, anestesia epidural precoz, falso ansiedad materna, anestesia epidural precoz, falso trabajo de parto, etc. trabajo de parto, etc.

TratamientoTratamiento: Reposo u oxitocina: Reposo u oxitocina

��Fase Activa Prolongada Fase Activa Prolongada (Frec. 2 a 4 %).(Frec. 2 a 4 %).

��Detención secundaria de la Detención secundaria de la DilataciónDilatación

(11.7 % en N y 4.8% en M)(11.7 % en N y 4.8% en M)

CausasCausas: Malposiciones fetales( OT, OP), Desproporción CP, hipotonía uterina y : Malposiciones fetales( OT, OP), Desproporción CP, hipotonía uterina y la anestesia de conducción.la anestesia de conducción.la anestesia de conducción.la anestesia de conducción.

TratamientoTratamiento: Oxitocina una vez descartada ICP: Oxitocina una vez descartada ICP

��Descenso prolongadoDescenso prolongado(4,7 %) (4,7 %) Causas y tratamiento semejanteCausas y tratamiento semejante

Etiologia del Parto PrecipitadoEtiologia del Parto Precipitado

�� Desconocida.Desconocida.�� Puede traumatizar al feto: Hipoxia y SFA, Puede traumatizar al feto: Hipoxia y SFA, trauma obstetricotrauma obstetrico

�� Puede traumatizar a la Madre Puede traumatizar a la Madre �� Puede traumatizar a la Madre Puede traumatizar a la Madre (Rotura Uterina, Desgarros, hemorragia (Rotura Uterina, Desgarros, hemorragia Puerperal, embolia del Liquido amniotico)Puerperal, embolia del Liquido amniotico)

ACENTUACIÓNACENTUACIÓN

�� EstimulaciónEstimulación dede laslas contraccionescontracciones uterinasuterinas cuandocuando laslasespontáneasespontáneas hanhan fracasadofracasado enen producirproducir unaunaprogresivaprogresiva dilatacióndilatación cervicalcervical yy descensodescenso deldel fetofeto..

�� DebeDebe considerarseconsiderarse sisi sonson menosmenos dede 33 enen 1010’’ y/oy/o << 2525mmHgmmHg dede intensidadintensidad..mmHgmmHg dede intensidadintensidad..

�� DosisDosis bajabaja:: 00..55 aa 22 mUI/min,mUI/min, incremincrem 11--22mUI/minmUI/min cadacada 3030--4040’’ hastahasta unun máxmáx 2020--4040mUI/minmUI/min..

�� DosisDosis altaalta:: 44 aa 66 mUI/min,mUI/min, incremincrem 44--66mUI/minmUI/min cadacada 1515--2020’’ hastahasta unun máxmáx 4040mUI/minmUI/min..

HIPERESTIMULACIÓN HIPERESTIMULACIÓN ACOGACOG

�� PatrónPatrón persistentepersistente dede >> 55 CUCU enen 1010’,’, oo�� CUCU queque duradura >=>= 22 min,min, oo�� CUCU dede duraciónduración normalnormal peropero separadosseparados 11 minminunauna dede otraotraunauna dede otraotra

�� ConCon oo SinSin PatronesPatrones NoNo SatisfactoriosSatisfactorios dede FCFFCF ((Taquisistolia)Taquisistolia)

�� AhoraAhora:: SoloSolo TaquisistoliaTaquisistolia:: >> 55 CUCU enen 1010´́

Distocias OseasDistocias Oseas

DISTOCIAS OSEASDISTOCIAS OSEAS�� Causada por reducción de los diámetros Causada por reducción de los diámetros pélvicos o alteración de la conformación pélvicos o alteración de la conformación del canal óseo del Parto.del canal óseo del Parto.

�� Siempre debe evaluarse en relación con el Siempre debe evaluarse en relación con el �� Siempre debe evaluarse en relación con el Siempre debe evaluarse en relación con el volumen fetal (DESPROPORCION FETO volumen fetal (DESPROPORCION FETO PELVICA).PELVICA).

�� No siempre una pelvis estrecha crea No siempre una pelvis estrecha crea distocia.distocia.

CLASIFICACION Y ETIOLOGIA DE DISTOCIAS CLASIFICACION Y ETIOLOGIA DE DISTOCIAS OSEASOSEAS

�� SIMETRICAS (95 %)SIMETRICAS (95 %)Raquitismo, Congenitas, Raquitismo, Congenitas, luxacion Bilateral de luxacion Bilateral de Cadera, TBC, etc.Cadera, TBC, etc.

En ambas hay estenosis En ambas hay estenosis pelvica QUE AFECTAN pelvica QUE AFECTAN LOS ESTRECHOSLOS ESTRECHOS1. SUPERIOR 1. SUPERIOR

�� ASIMETRICAS 5 %ASIMETRICAS 5 %Congenitas, Luxacion Congenitas, Luxacion Unilateral de cadera Unilateral de cadera Adquiridas, mal de Pott, Adquiridas, mal de Pott, Fracturas, Paralisis Fracturas, Paralisis infantil etc. infantil etc.

1. SUPERIOR 1. SUPERIOR 2. MEDIO 2. MEDIO 3. INFERIOR.3. INFERIOR.

SOSPECHA CLINICA DISTOCIAS OSEASOSPECHA CLINICA DISTOCIAS OSEA

ESTRECHO SUPERIOR

Conjugado Diagonal <= 11.5 cm

(VN: 12 cm)

Pelvis Platipeloide y antropoide

ESTRECHO MEDIO

Espinas ciaticas Prominentes, paredes

Se asocia a menudo con la estenosis del

MEDIOProminentes, paredes laterales convergentes, escotadura sacroiliaca estrecha y alteraciones en la concav. del sacro

con la estenosis del estrecho inferior.

ESTRECHO

INFERIOR

Diámetro Bi-Isquiatico < = 8 cm (VN +8 cm) Angulo sub pubico agudo

Proyección de la punta del sacro hacia arriba y adelante disminuye diametro antero posterior

Sospecha Clinica, Evolucion y Sospecha Clinica, Evolucion y Complicaciones.Complicaciones.

ESTRECHO SUPERIOR:SITUACION Y PRESENTACION del POLO FETAL ANORMALES

ESTRECHO MEDIO: La cabeza desciende pero no puede rotar (Detencion del descenso con anomalias en la posición fetal), Disfunción Uterina ( Parto del POLO FETAL ANORMALES

(alta y Movil),

> Altura Uterina EG

Abdomen Pendular.

Podalico, Transverso Oblicuo.

Asinclitismos Persistentes ,

Dificultad de la Flexión cabeza fetal,

Disfunción Uterina ( Parto Prolongado y/o Hipodinamia o Hiperdinamia uterina, rotura uterina), anomalias de la dilatación, RPM, Prolapso de cordon, Prolapso de Brazo, Fistulas Vesiculo vaginales-cervicales-rectales, SUFRIMIENTO FETAL.DAÑO CEREBRAL PERMANENTE..

IMPORTANTE:IMPORTANTE:

Al final del Embarazo o DURANTE EL PARTO, Al final del Embarazo o DURANTE EL PARTO, debe sospecharse DESPROPORCION CEFALO debe sospecharse DESPROPORCION CEFALO PELVICA cuando se detecte alguno de los PELVICA cuando se detecte alguno de los siguientes signos de alerta: siguientes signos de alerta: ABDOMEN PENDULO, PRESENTACION ALTA ABDOMEN PENDULO, PRESENTACION ALTA ABDOMEN PENDULO, PRESENTACION ALTA ABDOMEN PENDULO, PRESENTACION ALTA Y MOVIL, PRESENTACIONES ANORMALES, Y MOVIL, PRESENTACIONES ANORMALES, RPM, tdp PROLONGADO, ANOMALIAS DE LA RPM, tdp PROLONGADO, ANOMALIAS DE LA DILATACION, DEMORA EN EL DESCENSO.DILATACION, DEMORA EN EL DESCENSO.

DISTOCIAS FETALESDISTOCIAS FETALES

DISTOCIA FETALDISTOCIA FETALSe clasifica en :Se clasifica en :

1.1. Posiciones AnormalesPosiciones Anormales2.2. Situaciones AnormalesSituaciones Anormales2.2. Situaciones AnormalesSituaciones Anormales3.3. Presentaciones AnormalesPresentaciones Anormales4.4. Macrosomia FetalMacrosomia Fetal5.5. Malformaciones FetalesMalformaciones Fetales6.6. Prolapso de Partes FetalesProlapso de Partes Fetales7.7. Gestaciones MúltiplesGestaciones Múltiples

1. POSICIONES ANORMALES1. POSICIONES ANORMALES

Occipito Iliaca Tranversa Detenida o Occipito Iliaca Tranversa Detenida o Detención en Transversa.Detención en Transversa. Ocurre por Ocurre por no producirse la ROTACION INTERNA de no producirse la ROTACION INTERNA de forma que la cabeza fetal alcanza al forma que la cabeza fetal alcanza al estrecho medio en posición transversaestrecho medio en posición transversaestrecho medio en posición transversaestrecho medio en posición transversa

EtiologiaEtiologia: DCP, Disfunción o inercia : DCP, Disfunción o inercia uterina, Pelvis Antropoide o Platipeloide.uterina, Pelvis Antropoide o Platipeloide.

..........

DISTOCIA DISTOCIA FETALFETAL(Posiciones Anormales)(Posiciones Anormales)

OIIT OIDTOIIT OIDT

..........Occipito Posterior Persistente.Occipito Posterior Persistente. (OIP (OIP Persistente) Ocurre en el curso de un parto Persistente) Ocurre en el curso de un parto cefalico de vertice cuando el occipital en vez cefalico de vertice cuando el occipital en vez de rotar hacia delante (rotacion interna) lo de rotar hacia delante (rotacion interna) lo hace hacia atrás. (OIPD Y OIPI) hace hacia atrás. (OIPD Y OIPI) PROLONGANDOSE LA FASE DE PROLONGANDOSE LA FASE DE PROLONGANDOSE LA FASE DE PROLONGANDOSE LA FASE DE DESACELERACION Y EL PERIODO DESACELERACION Y EL PERIODO EXPULSIVO.EXPULSIVO.

EtiologiaEtiologia: estrechamiento del plano medio de : estrechamiento del plano medio de la Pelvis, Multiparas con partes blandas la Pelvis, Multiparas con partes blandas flacidas, fetos pequeños, DCP.flacidas, fetos pequeños, DCP.

DISTOCIA DISTOCIA FETALFETAL(Posiciones Anormales)(Posiciones Anormales)

OIDP OIIPOIDP OIIP

2. 2. SITUACIONES ANORMALESSITUACIONES ANORMALESFeto Transversa y OblicuaFeto Transversa y Oblicua

�� TRANSVERSA:TRANSVERSA: Cuando el eje mayor del feto es Cuando el eje mayor del feto es perpendicular al eje perpendicular al eje longituinallongituinal de la madrede la madre

�� OBLICUA:OBLICUA: Cuando el eje mayor del feto forma Cuando el eje mayor del feto forma un un anguloangulo de unos 45 grados en relación al eje de unos 45 grados en relación al eje un un anguloangulo de unos 45 grados en relación al eje de unos 45 grados en relación al eje longitudinal longitudinal materno.materno.

El estrecho superior de la pelvis entra en contacto El estrecho superior de la pelvis entra en contacto con el HOMBRO por lo que se reconoce como con el HOMBRO por lo que se reconoce como presentación de HOMBRO o presentación de HOMBRO o ACROMIONACROMION

MANEJO DE LAS DISTOCIAS MANEJO DE LAS DISTOCIAS CAUSAS FETALESCAUSAS FETALES

POSICIONES O PRESENTACIONES ANORMALES:POSICIONES O PRESENTACIONES ANORMALES:

Presentación de NalgasPresentación de Nalgas1. Versión externa entre 28 a 36 semanas1. Versión externa entre 28 a 36 semanas1. Versión externa entre 28 a 36 semanas1. Versión externa entre 28 a 36 semanas2. Evaluación Cuidadosa2. Evaluación Cuidadosa3. Atención Expectante del Parto3. Atención Expectante del Parto4. Rotación Manual.4. Rotación Manual.5. Cesarea.5. Cesarea.

MANEJO DE LAS DISTOCIASMANEJO DE LAS DISTOCIASCAUSAS FETALESCAUSAS FETALES

POSICIONES O PRESENTACIONES POSICIONES O PRESENTACIONES ANORMALES:ANORMALES:

Presentación de Cara:Presentación de Cara:Presentación de Cara:Presentación de Cara:1. Parto Vaginal en Pelvis Compatible1. Parto Vaginal en Pelvis Compatible2. Cesarea si la Posición es Posterior. 2. Cesarea si la Posición es Posterior.

Presentación de Frente:Presentación de Frente:1. Conversión a Vertex o cara si se fracasa1. Conversión a Vertex o cara si se fracasa2. Cesarea.2. Cesarea.

MANEJO DE LAS DISTOCIASMANEJO DE LAS DISTOCIASCAUSAS FETALESCAUSAS FETALES

POSICIONES O PRESENTACIONES ANORMALES:POSICIONES O PRESENTACIONES ANORMALES:

Posición Posterior Persistente y Detención Posición Posterior Persistente y Detención en Posición Transversaen Posición Transversa1. Evaluación Cuidadosa1. Evaluación Cuidadosa2. Abrir via Permeable.2. Abrir via Permeable.3. Oxitocina3. Oxitocina4. Rotación Manual.4. Rotación Manual.5. Parto Instrumentado (Forceps. Vacuum)5. Parto Instrumentado (Forceps. Vacuum)6. Cesarea.6. Cesarea.

Situacion Transversa y Situacion Transversa y OblicuaOblicua

�� En estos casos la Posición Derecha o Izquierda En estos casos la Posición Derecha o Izquierda dependera de en que flanco materno se dependera de en que flanco materno se encuentre la Cabeza Fetal.encuentre la Cabeza Fetal.

�� Para cada Posición son cuatro posible variedades Para cada Posición son cuatro posible variedades que se definen por si solas:que se definen por si solas:que se definen por si solas:que se definen por si solas:1. Dorso Anterior (DA).1. Dorso Anterior (DA).2. Dorso Posterior (DP)2. Dorso Posterior (DP)3. Dorso Superior (DS)3. Dorso Superior (DS)4. Dorso Inferior (DI)4. Dorso Inferior (DI)

DX. Clinico:DX. Clinico:Feto Transverso y OblicuoFeto Transverso y Oblicuo

�� Examen AbdominalExamen Abdominal::AU menor que la EGAU menor que la EGAbdomen OvoideoAbdomen OvoideoM. Leopold:M. Leopold:M. Leopold:M. Leopold:1ra. Ausencia de Polo Fetal1ra. Ausencia de Polo Fetal2da. Dos Polos Fetales2da. Dos Polos Fetales3ra. Ausencia de Polo de Presentacion.3ra. Ausencia de Polo de Presentacion.

TACTO Vaginal:TACTO Vaginal:No de palpa Polo de PresentaciónNo de palpa Polo de PresentaciónDuda: Ecografia Duda: Ecografia -- RXRX

Situación TransversaSituación Transversa

33. PresentacionesAnormales: . PresentacionesAnormales: Cefalicas DeflexionadasCefalicas Deflexionadas

�� Ocurre cuando la cabeza fetal ingresa al Ocurre cuando la cabeza fetal ingresa al canal de parto adoptando una actitud canal de parto adoptando una actitud anormal.anormal.

�� De acuerdo al grado de deflexción se De acuerdo al grado de deflexción se �� De acuerdo al grado de deflexción se De acuerdo al grado de deflexción se concideran de tres clases:concideran de tres clases:1. Presentacion de Bregma1. Presentacion de Bregma2. Presentación de FRENTE2. Presentación de FRENTE3. Presentacion de CARA3. Presentacion de CARA

4. 4. MACROSOMIA FETALMACROSOMIA FETAL

�� El tamaño Fetal, es una de las causas mas El tamaño Fetal, es una de las causas mas frecuente de distocia, generalmente ocurre con frecuente de distocia, generalmente ocurre con fetos con tamaños por encima del percentil 90.fetos con tamaños por encima del percentil 90.

�� El feto Macrosómico causa desproporción feto El feto Macrosómico causa desproporción feto El feto Macrosómico causa desproporción feto El feto Macrosómico causa desproporción feto pélvica, descenso lento, dificultad para la pélvica, descenso lento, dificultad para la extracción de la cabeza, distocia de hombros, y extracción de la cabeza, distocia de hombros, y como consecuencia una mayor mortalidad fetal y como consecuencia una mayor mortalidad fetal y morbilidad materna. morbilidad materna.

..........

�� La macrosomia fetal se asocia a factores La macrosomia fetal se asocia a factores hereditarios, obesidad, diabetes embarazo hereditarios, obesidad, diabetes embarazo prolongado e isoinmunización.prolongado e isoinmunización.

�� Sospechar en macrosomia en Gest con AU 36 Sospechar en macrosomia en Gest con AU 36 cm habiendose descartado otras patologias cm habiendose descartado otras patologias cm habiendose descartado otras patologias cm habiendose descartado otras patologias (Polihidramnios, Embarazo Mult. Tumoración).(Polihidramnios, Embarazo Mult. Tumoración).

�� Se recomienda que los fetos por encima de los Se recomienda que los fetos por encima de los 4,500 gr culminen en cesarea, y los fetos de 4,500 gr culminen en cesarea, y los fetos de 4,000 a 4499 gr se les de chance vaginal.4,000 a 4499 gr se les de chance vaginal.

�� Ayudarse con Medidas del DBP , CA por ECO Ayudarse con Medidas del DBP , CA por ECO

Manejo de la Distocia de HombrosManejo de la Distocia de Hombros

�� Maniobra de Mac Roberts.Maniobra de Mac Roberts.�� Presion SuprapubicaPresion Suprapubica�� Maniobra de Gaskin (Posicion de Gatas).Maniobra de Gaskin (Posicion de Gatas).�� Maniobra de Woods (Del Tornillo)Maniobra de Woods (Del Tornillo)Maniobra de Woods (Del Tornillo)Maniobra de Woods (Del Tornillo)�� Tecnica Rubin (Man. Tornillo Inversa)Tecnica Rubin (Man. Tornillo Inversa)�� Fractura Intencional de Clavicula.Fractura Intencional de Clavicula.�� Maniobra Zavanelli (Reversión cabeza) luego Maniobra Zavanelli (Reversión cabeza) luego Cesarea.Cesarea.

�� Sinficiotomia Sinficiotomia (Clinicas Americana Gineco Obstetricia 3/99)(Clinicas Americana Gineco Obstetricia 3/99)

5. 5. MALFORMACIONES FETALESMALFORMACIONES FETALES

�� Hidrocefalia.Hidrocefalia.�� Anancefalia.Anancefalia.�� Hidropesia (Sifilis, incompatilidad Rh)Hidropesia (Sifilis, incompatilidad Rh)

SUFRIMIENTO FETALSUFRIMIENTO FETAL

AGUDOAGUDOAGUDOAGUDO

�� HastaHasta hacehace poco,poco, sese inferíainfería lala existenciaexistenciadede unun episodioepisodio asfícticoasfíctico intrapartointraparto anteante lalapresenciapresencia dede determinadasdeterminadas alteracionesalteraciones enenelel RCTGFRCTGF y/oy/o deldel pH,pH, utilizandoutilizando elel términotérminosufrimientosufrimiento fetalfetal (fetal(fetal distress)distress) paraparaseñalarseñalar dichadicha condicióncondición..SinSin embargo,embargo, lala mayoríamayoría dede loslos fetosfetos concon�� SinSin embargo,embargo, lala mayoríamayoría dede loslos fetosfetos conconalteracionesalteraciones enen elel RCTGFRCTGF oo concon pHpH << 77,,2020nacennacen bienbien yy nono manifiestanmanifiestan signossignos dedeacidosis,acidosis, encefalopatíaencefalopatía oo repercusiónrepercusiónorgánicaorgánica

�� LosLos ensayosensayos clínicosclínicos queque hanhan comparadocomparadoelel RCTGFRCTGF concon lala auscultaciónauscultación fetalfetalintermitenteintermitente nono hanhan confirmadoconfirmado queque lalamonitorizaciónmonitorización electrónica,electrónica, concon oo sinsinvaloraciónvaloración deldel pHpH fetal,fetal, permitapermita reducirreducir elelvaloraciónvaloración deldel pHpH fetal,fetal, permitapermita reducirreducir elelnúmeronúmero dede admisionesadmisiones aa cuidadoscuidadosintensivosintensivos neonatales,neonatales, lala morbimortalidadmorbimortalidadneonatal,neonatal, nini lala incidenciaincidencia dede parálisisparálisiscerebralcerebral..

�� ElEl términotérmino ““sufrimientosufrimiento fetalfetal”,”, sese consideróconsideróimprecisoimpreciso ee inapropiadoinapropiado yy elel grupogrupo dedetrabajotrabajo internacionalinternacional parapara lala parálisisparálisiscerebralcerebral (International(International CerebralCerebral PalsyPalsy TaskTaskForce),Force), concon elel respaldorespaldo dede numerosasnumerosassociedadessociedades perinatales,perinatales, propusopropuso sustituirsustituirsociedadessociedades perinatales,perinatales, propusopropuso sustituirsustituirelel términotérmino "fetal"fetal distress"distress" porpor "non"non--reassuringreassuring fetalfetal status"status",, términotérmino quequepuedepuede serser traducidotraducido alal castellanocastellano comocomo"estado"estado fetalfetal inciertoincierto oo estadoestado fetalfetal nonotranquilizador"tranquilizador"..

��MientrasMientras elel términotérmino "sufrimiento"sufrimientofetal"fetal" señalabaseñalaba unun trastornotrastorno yyafectaciónafectación fetal,fetal,

��ElEl términotérmino "estado"estado fetalfetal nonotranquilizador"tranquilizador" eses unaunatranquilizador"tranquilizador" eses unaunaconsideraciónconsideración dede lala incertidumbreincertidumbreasociadaasociada aa loslos datosdatos disponiblesdisponibles..

�� ConCon objetoobjeto dede aumentaraumentar lala precisión,precisión, esesnecesarionecesario describirdescribir elel datodato clínicoclínico quequeseñalaseñala elel "estado"estado fetalfetal nono tranquilizador"tranquilizador"..

�� LaLa SecciónSección dede MedicinaMedicina PerinatalPerinatal dede lalaSociedadSociedad EspañolaEspañola dede GinecologíaGinecología yyObstetriciaObstetricia haha propuestopropuesto sustituirsustituir SFASFA porpor“Riesgo“Riesgo dede PérdidaPérdida deldel BienestarBienestar Fetal"Fetal" ,,“Riesgo“Riesgo dede PérdidaPérdida deldel BienestarBienestar Fetal"Fetal" ,,sobresobre lala basebase dede queque elel términotérminoanglosajónanglosajón hacehace referenciareferencia sobresobre todotodo aa lalainformacióninformación obtenidaobtenida deldel RCTGFRCTGF..

�� Bajo el término “Riesgo de Pérdida del Bajo el término “Riesgo de Pérdida del Bienestar Fetal” se incluyen también los Bienestar Fetal” se incluyen también los denominados episodios hipóxicos denominados episodios hipóxicos centinelas centinelas (sentinel hypoxic events)(sentinel hypoxic events): Estos : Estos son acontecimientos agudos como son acontecimientos agudos como ��prolapso de cordón, prolapso de cordón, desprendimiento de la placenta o desprendimiento de la placenta o ��desprendimiento de la placenta o desprendimiento de la placenta o

��rotura del útero,rotura del útero,que asocian hipoxia y/o isquemia fetal y que asocian hipoxia y/o isquemia fetal y que pueden causar lesiones cerebrales que pueden causar lesiones cerebrales hipóxicas en un feto previamente intactohipóxicas en un feto previamente intacto

��AA pesarpesar dede loslos avancesavances enen elel estudioestudiodeldel bienestarbienestar fetalfetal intrapartointraparto,, elelRiesgoRiesgo dede PérdidaPérdida dede BienestarBienestar FetalFetal(antiguo(antiguo sufrimientosufrimiento fetalfetal agudo),agudo),entendidoentendido ésteéste comocomo hipoxiahipoxia yyacidosisacidosis fetal,fetal, siguesigue siendosiendo elelprincipalprincipal factorfactor determinantedeterminante dede lalaacidosisacidosis fetal,fetal, siguesigue siendosiendo elelprincipalprincipal factorfactor determinantedeterminante dede lalamorbimortalidadmorbimortalidad perinatalperinatal yy elel estudioestudiodirigidodirigido aa susu prevenciónprevención eses unouno dede loslosobjetivosobjetivos fundamentalesfundamentales dede lala

obstetriciaobstetricia..

�� ActualmenteActualmente sólosólo podemospodemos hablarhablar dedesospechasospecha dede RPBFRPBF anteante elel registroregistrocardiotocográficocardiotocográfico fetal,fetal, yaya queque hahademostradodemostrado serser unauna pruebaprueba sensiblesensiblefrentefrente alal bienestarbienestar fetal,fetal, peropero faltafalta dede

especificidadespecificidad..especificidadespecificidad..

LAM :ConceptosLAM :Conceptos

�� Es un marcador inespecífico de hipoxia fetal.Es un marcador inespecífico de hipoxia fetal.�� Peligro obstétrico de “bajo riesgo”: MPN: 1/1000nvPeligro obstétrico de “bajo riesgo”: MPN: 1/1000nv�� SALAM: SALAM: Condición más grave. Condición más grave.

Mortalidad: Sólo en SALAM severo: 12% (5Mortalidad: Sólo en SALAM severo: 12% (5--37%)37%)37%)37%)

�� Sensibilidad para predecir asfixia: 31%Sensibilidad para predecir asfixia: 31%�� 50% de meconio en trabajo de parto, no tiene 50% de meconio en trabajo de parto, no tiene significancia clínica. significancia clínica.

�� Valor predictivo positivo para asfixia: 5%Valor predictivo positivo para asfixia: 5%

¡GRACIAS POR ¡GRACIAS POR SU ATENCION!SU ATENCION!

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SU ATENCION!SU ATENCION!

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