Paso del tratamiento oral (ADOs) al tratamiento inyectablecursosposgradouah.es/enfermeria/_contenidocientifico/modulos/Mod2... · aplicar un plan de cuidados ... •Su equipo de salud

Paso del tratamiento oral (ADOs) al tratamiento inyectable

Casos clínicos

MÓDULO 2PRESENCIAL

MÓDULO 2 • Presencial | Paso del tratamiento oral (ADOs) al tratamiento inyectable

De fármacos orales a inyectables: Finalidad

• Conocer cómo solventar las barreras de los pacientes al inicio del tratamiento con inyectables (GLP‐1, Insulinas)

• Conocer qué es un GLP‐1, su rol en el tratamiento en la DM2 y cuál es la misión de la enfermera en el inicio y seguimiento de los pacientes con esta terapia

• Conocer las recomendaciones para iniciar tratamiento insulínico y las estrategias de intensificación para alcanzar objetivos individualizados

• Establecer un plan de cuidados individualizado según patrón insulínico de los pacientes


Tabla de PUNs & PENs

PUNs PENs RECURSOS Y ACCIONES

Superar miedos y mitos sobre el uso de inyectables

Habilidades de comunicación: entrevista motivacional

Realización curso de habilidades bio‐psico‐sociales

Pero si no es insulina… ¿por qué me tengo que inyectar?

Superar barreras sobre el uso de la insulina y sus consecuencias

Conocer que es un GLP‐1 y aplicar un plan de cuidados según sus características

Conocer la acción y efecto de las insulinas y establecer plan de cuidados personalizado

Consensos de las principales sociedades científicas.Revisión guías terapéuticas

Miedo a las hipoglucemias

Conocimiento y manejo de las complicaciones del tratamiento de la diabetes: hipoglucemias y lipodistrofias

Revisión de consensos y guías del manejo del paciente con DM


1er. CASO CLÍNICO: inicio de tratamiento con GLP‐1

• A Paco de 51 años, le diagnosticaron DM2 hace dos años, su oficio es la jardinería. Casado y padre de 3 hijos, confiesa que le ha costado acostumbrarse a las recomendaciones, sobre todo dietéticas que le aconsejaba su enfermera. El tratamiento que sigue es: metformina a dosis máxima. Tiene un IMC = 31 kg/m2; PA = 106 cm.

• Además de su trabajo realiza actividad física: camina 40‐60 min 2‐ 3 veces a la semana, sobre todo Sábados y Domingos.

• No presenta ningún otro factor de riesgo, dejó de fumar hace 5 años y sus cifras de TA están dentro de rango normal.

• En la última analítica resalta una GB de 196 mg/dl, HbA1c de 8,4%, y HDL‐c de 28 mg/dl. Hace 6 meses su HbA1c era de 8,2%.

DM2: Diabetes Mellitus tipo 2; IMC: Índice Masa Corporal; PA: Perímetro Abdominal; TA: Tensión Arterial; GB: Glucosa Basal; HbA1c: Hemoglobina Glicosilada; HDL‐c: Lipoprotreína de Alta Densidad


Problem Based Learning (PBL)

• ¿Cuál es el objetivo de control glucémico a alcanzar en este paciente?

• ¿Cuáles son las estrategias farmacológicas tras el uso de metformina en monoterapia?

• ¿Cuáles son los fármacos más adecuados para utilizar en personas con diabetes y obesidad?


¿Cuál debería ser su objetivo de control glucémico?

Modificado de Ismail‐Beigi F. et al. Ann Intern Med. 2011;154(8):554‐9

Factores psicosociales

6% 8%7%

Muy motivado, adherente, experto, excelente capacidad de autocuidado, sistemas integrales de apoyo

Poco motivado, sin adherencia, perspicacia limitada, mala capacidad de autocuidado y falta de sistemas de apoyo

Riesgo de hipoglucemia

Edad del paciente (años)

Duración de la DM (años)

Comorbilidad

Complicaciones vasculares establecidas

Bajo Moderado Alto

40 45 50 55 60 65 70 75

5 10 15 20

Ninguna Poca o ligera Múltiple o grave

Macrovascular: Ninguna Enfermedad cardiovascularMicrovascular: Ninguna Incipiente Avanzada

‐ 8% ‐ 7% ‐ 6%

‐ 8% ‐ 7% ‐ 6% ‐ 8% ‐ 7% ‐ 6% ‐ 8% ‐ 7% ‐ 6% ‐ 8% ‐ 7% ‐ 6% ‐ 8% ‐ 7% ‐ 6%

Más estricto Menos estricto


Algoritmo de tratamiento de la DM2 modificado del propuesto por la ADA/EASD 2012. Una aproximación centrada en el paciente.

ADA: American Diabetes Association; EASD: European Association for the Study of DiabetesModificada de Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012; 35(6):1364‐1379


¿Qué tratamiento antidiabético es mejor?

RedGDPS. Diabetes Práctica 2014;5:18‐20. Disponible en: http://www.redgdps.org/gestor/upload/file/Algoritmo_redGDPS_marzo2014.pdf


Presentación del caso clínico

• El paciente no ha alcanzado los objetivos prefijados con metformina en monoterapia, por lo que se decide introducir terapia combinada con otro fármaco antidiabético.

• Nuestro paciente es obeso, con una actividad laboral activa y además realiza ejercicio físico regularmente, por lo que deberemos valorar este aspecto a la hora de añadir otro fármaco.

• Se decide introducir terapia combinada con un agonista de los receptores de GLP‐1. Este grupo de fármacos presentan un bajo riesgo de hipoglucemia, producen pérdida de peso y dada su eficacia podría permitirnos alcanzar el objetivo de HbA1c prefijado.


Inyectables no insulínicos: GLP‐1

NOMBRE % HOMOLOGÍA AL GLP HUMANO

MECANISMO PRINCIPAL

FRECUENCIA DE LA DOSIS

Liraglutida 97%Aumenta la secreción de la

insulina, disminuye el glucagón

Una vez al día

Lixisenatida 50% Inhibe el vaciado gástrico Una vez al día

Exenatida 53% Inhibe el vaciado gástrico Dos vez al día

Exenatida LAR 53%Aumenta la secreción de la


Una vez a la semana

Albiglutida (aprobada en Europa) 96%Aumenta la secreción de la


Una vez a la semana

Dulaglutida (aprobada en Europa) 93%Aumenta la secreción de la


Una vez a la semana

Semaglutida (fase 3 de investigación)Aumenta la secreción de la


Una vez a la semana


Características de los agonistas de los receptores del GLP‐1

EXENATIDA LIXISENATIDA LIRAGLUTIDA EXENATIDA‐LAR DULAGLUTIDA ALBIGLUTIDA

Disminución de la HbA1c

‐0,94% a ‐1,18% ‐0,7 % a ‐0,92% ‐0,8% a ‐1,4% ‐0,9% a ‐2% ‐0,71% a ‐1,59 % ‐0,76% a ‐1,04%

Disminución PPG

+++ +++ ++ ++ ++ ++

Disminución GA + + +++ +++ +++ +++

Tolerabilidad Náuseas y vómitos

Náuseasy vómitos

Náuseas y vómitos

Náuseas y vómitos

Náuseas y vómitos

Náuseas y vómitos

Dosis 10‐20 mcg/día 10‐20 mcg/día 0,6‐1,8 mg/día 2 mg/semana0,75‐1,5 mg/semana

30‐50 mg/semana

Frecuencia de administración

Cada 12 horas Cada 24 horas Cada 24 horas 1 vez a la semana 1 vez a la semana 1 vez a la semana

Vía de administración

Subcutánea Subcutánea Subcutánea Subcutánea Subcutánea Subcutánea

PresentaciónSolución inyectable de 0,25 mg/ml

Solución inyectable de 0,50 mg/ml

Solución inyectable de 0,5 mg/ml

2 mg polvo y disolvente para suspensión inyectable

Solución inyectable de 0,75mg en 0,5 ml

30 mg polvo y disolvente parasolución inyectable

GA: Glucemia en Ayunas


Abordaje de terapias inyectables

• El miedo a las inyecciones en general, incluye dos aspectos fundamentales:• Miedo al dolor• Fobia a las agujas


Cuando los inyectables son GLP‐1: Consejos prácticos

• Presente el dispositivo: haga hincapié en la facilidad de la dosificación (dosis preestablecidas), el tamaño tan reducido de las agujas, en algún caso el paciente ni siquiera las visualiza.

• NO provocan hipoglucemias.• Refiera la posibilidad de la DISMINUCIÓN de peso.• La FLEXIBILIDAD en los horarios de administración.


Inicio de Terapia con Insulinas

• Viaje del paciente en un punto de inflexión de mayor impacto



• Chelo es una paciente de 70 años con DM2 desde hace 15 años. Hace 2 años el control de su enfermedad empeoró, desde entonces está en tratamiento con insulina. Oigamos a Chelo hablar sobre el momento en que le comunicaron la necesidad de inyectarse y lo que recuerda de aquella experiencia.


2ª Caso clínico: inicio de terapia insulínica (2 años antes)

• Chelo era una paciente de 68 años con DM2 de 13 años de evolución. Estaba en tratamiento con metformina asociada a DPP‐4 y repanglinida. Hacia más de 6 meses que sus HbA1c no bajaban de 8,7%.

• Su equipo de salud le comunicó la necesidad de iniciar tratamiento con insulina.

DPP‐4: Dipeptidil Peptidasa 4



• ¿Cuál es el objetivo de control glucémico a alcanzar en esta paciente?

• ¿Qué estrategias de insulinización es la más adecuada con esta paciente?


Objetivos de control a alcanzar en personas con diabetes

HbA1c: Hemoglobina Glicosilada; LDL: Lipoproteínas de Baja Densidad; HDL: Lipoproteínas de Alta Densidad; ECV: Enfermedad CardiovascularAmerican Diabetes Association. Diabetes Care 2015:38[suppl1]:s1‐s93

CONTROL GLUCÉMICO:

HbA1c < 7%

Glucemia capilar preprandial 80 –130 mg/dl

Glucemia capilar postprandial < 180 mg/dl

Presión arterial: < 140/90

(< 130/80 en jóvenes)

CONTROL LIPÍDICO:

Colesterol LDL < 100 mg/dl Con ECV < 70 mg/dl

Triglicéridos < 150 mg/dl

Colesterol HDL > 40 mg/dl (V) > 50 mg/dl (M)

ABANDONO DEL TABACO

LOGRAR Y MANTENER UN PESO ADECUADO


¿Cuál debería ser su objetivo de control glucémico?

Modificado de Ismail‐Beigi F. et al. Ann Intern Med. 2011;154:554‐559

Factores psicosociales

6% 8%7%

Muy motivado, adherente, experto, excelente capacidad de autocuidado, sistemas integrales de apoyo

Poco motivado, sin adherencia, perspicacia limitada, mala capacidad de autocuidado y falta de sistemas de apoyo

Riesgo de hipoglucemia

Edad del paciente (años)

Duración de la DM (años)

Comorbilidad

Complicaciones vasculares establecidas

Bajo Moderado Alto

40 45 50 55 60 65 70 75

5 10 15 20

Ninguna Poca o ligera Múltiple o grave

Macrovascular: Ninguna Enfermedad cardiovascularMicrovascular: Ninguna Incipiente Avanzada

‐ 8% ‐ 7% ‐ 6%

‐ 8% ‐ 7% ‐ 6% ‐ 8% ‐ 7% ‐ 6% ‐ 8% ‐ 7% ‐ 6% ‐ 8% ‐ 7% ‐ 6% ‐ 8% ‐ 7% ‐ 6%

Más estricto Menos estricto


* Puede plantearse un objeto de HbA1c ≤ 6,5 % en los pacientes más jóvenes y de corta evolución de la diabetes en tratamiento no farmacológico o con monoterapia.** No se debe renunciar al control de los síntomas de hiperglucemia, independientemente del objetivo de HbA1c.

Basado en: Ismail‐Beigi F. et al. Ann Intern Med. 2011;154:554‐559

EDAD DURACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS, PRESENCIA DE COMPLICACIONES O COMORBILIDADES HbA1c OBJETIVO

≤ 65 añosSin complicaciones o comorbilidades graves < 7,0%*

> 15 años de evolución o con complicaciones o comorbilidades graves < 8,0%

66 – 75 años

≤ 15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves < 7,0%

> 15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves 7,0 – 8,0%

Con complicaciones o comorbilidades graves < 8,5% **

> 75 años < 8,5% **


Indicaciones para la insulinización en DM2

• Fracaso del tratamiento con ADOs (HbA1c > 7%) a pesar de estar con dosis máximas de tratamiento.

• Descompensaciones hiperglucémicas agudas: cetoacidosis, complicación hiperosmolar.

• Enfermedades intercurrentes: sepsis, infarto agudo de miocardio, cirugía mayor, traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia cardíaca, hepática o renal aguda.

• Glucocorticoides.• Embarazo.• Pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica o cetonuria intensa.


Estrategia secuencial de insulinización en la DM2. ADA/EASD 2015

American Diabetes Association. Diabetes Care 2015:38[suppl1]:s41‐s48

Flexibilidad

• Comienzo: 4 UI, 0,1 UI/Kg, o 10% de la dosis basal. Si HbA1c < 8%, considerar ↓ la basal la misma can�dad.

• Ajuste: ↑dosis 1‐2 UI o 10‐15% una‐dos veces/semana hasta alcanzar la automonitorización de los niveles de glucosa en sangre.

• Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis correspondiente 4 UI o 10‐20%.

Insulina basal (normalmente con metformina +/‐ otro antidiabético)

Añadir ≥ 2 inyecciones de insulina rápida antes de las comidas (bolo‐basal)

Añadir 1 inyección de rápida antes de una comida copiosa

Cambiar por insulina premezcla dos veces al día

Menos flexibleMás flexible

Inyecciones Complejidad

Baja

Alta

1

3+

2

Mod

erad

a

• Comienzo: 10 UI/día o 0,1‐0,2 UI/Kg/día• Ajuste: 10‐15% o 2‐4 UI una‐dos veces/semana hasta alcanzar GA• Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis 4 UI o 10‐20%

• Comienzo: dividir la dosis basal actual en 2/3 por la mañana y 1/3 por la tarde o ½ por la mañana y ½ por la tarde

• Ajuste: ↑dosis 1‐2 UI o 10‐15% una‐dos veces/semana hasta alcanzar la automonitorización de los niveles de glucosa en sangre

• Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis correspondiente 4 UI

Si no está controlado, considerar bolo‐basal

• Comienzo: 4 UI, 0,1 UI/Kg, o 10% de la dosis basal. Si HbA1c < 8%, considerar ↓ la basal, la misma can�dad


• Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis correspondiente 4 UI o 10‐20%


Si no está controlado después de que se alcance la GA (o si la dosis > 0,5

UI/Kg/día), tratar las variaciones de los niveles de glucosa en sangre con insulina a la hora de las comidas. (Considerar

prueba inicial con aGLP‐1)


SU: Sulfonilureas; iDPP‐4: inhibidores de la deipeptidil peptidasa 4; TZD: tiazolidindionas; GLP‐1: péptido similar al glucagón 1Sociedad Española de Diabetes. Aten Primaria. 2011; 43(4): 202.e1‐e9.


Recomendaciones para la insulinización en DM2

• Insulina basal de inicio + ADOs• Dosis bajas de inicio (fijas o según peso corporal)• NPH/análogos:

• Hipoglucemias nocturnas• Horario de administración• Dosis total

• Ajustar según glucemia basal• HbA1c a los 3 meses

ADOs: Antidiabéticos Orales


Tipos de insulina basal

Tipo Comienzo de acción Acción máxima Duración de la acción

NPH 2‐4 h 4‐6 h 10‐16 h

Glargina 2‐4 h Sin pico 20‐24 h

Detemir 2‐4 h Sin pico 12‐20 h



• Si la insulina basal elegida es glargina o detemir en una sola dosis al día ¿cuál sería el plan de cuidados a aplicar?

• Si la insulina basal elegida es NPH/NPL (insulinas intermedias) en una sola dosis/día ¿cuál sería el plan de cuidados a aplicar?

• Si la insulina Basal es NPH/NPL en dos dosis al día ¿qué Plan de cuidados tendremos que aplicar conjuntamente con la/el paciente?


Personalizando planes de cuidados

En los planes de cuidados es imprescindible que se incluya:• Técnica correcta de inyección subcutánea. • Nº de ingestas de HC/día y elección del tipo de planes de alimentación (método del plato, dieta semáforo, dieta por raciones).

• Flexibilidad en los horarios tanto de inyección de insulina como de ingestas.

• Nº y frecuencia de Autoanálisis.• Prevención y tratamiento de hipoglucemias.


Insulinas basales: 1 sola dosis


Plan de cuidados (I)

Si la insulina basal elegida es un análogo de lenta administrada en una sola dosis:• Nocturna: incluir un refrigerio a la hora de acostarse solo si las glucemias postcenas son bajas, y 3 comidas durante el día sin necesidad de suplementos a media mañana ni a media tarde. Horarios de comidas flexible.

• Por la mañana: no es necesario ningún tipo de suplemento.


Plan de cuidados (I)

• Si la insulina es NPH/NPL, administrándola por la mañana: Además del desayuno, comida y cena, un suplemento a media mañana para evitar posibles hipoglucemias en las horas cercanas a la comida del mediodía*.

• Si la insulina basal (intermedia) es NPH/NPL, administrándola por la noche: incluir un refrigerio a la hora de acostarse para evitar hipoglucemias nocturnas.

• Los horarios de administración de las insulinas basales, análogos de lenta o intermedias, es aconsejable que sean fijos.

*en cualquier caso, son las glucemias del paciente lo que priorizará las recomendaciones.


Insulina basal

0 12 24Horas

Dos vecesal día

Horas


Plan de cuidados (II)

• Nº de ingestas de CH/día, cinco: desayuno, media mañana, comida, cena y resopón. Cantidades fijas de raciones en cada ingesta.

• Horarios tanto de administración de insulina como de ingestas de comidas poco flexibles. Aconsejable fijos.

• Tendencia a hipoglucemias en las horas cercanas a la comida de mediodia y nocturnas (2‐3 am).

CH: carbohidratos


Si con la insulina basal no conseguimos cumplir los objetivos fijados. Intensificación de tratamiento.


• ¿Qué estrategias de intensificación del tratamiento se pueden utilizar si no se alcanzan los objetivos fijados?

• ¿Qué planes de cuidados deben acompañar a los distintos tipos de tratamiento insulínico?


American Diabetes Association. Diabetes Care 2015:38[suppl1]:s41‐s48

Estrategia secuencial de insulinización en la DM2. ADA/EASD 2015

Flexibilidad

• Comienzo: 4 UI, 0,1 UI/Kg, o 10% de la dosis basal. Si HbA1c < 8%, considerar ↓ la basal la misma can�dad.

• Ajuste: ↑dosis 1‐2 UI o 10‐15% una‐dos veces/semana hasta alcanzar la automonitorización de los niveles de glucosa en sangre.

• Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis correspondiente 4 UI o 10‐20%.

Insulina basal (normalmente con metformina +/‐ otro antidiabético)

Añadir ≥ 2 inyecciones de insulina rápida antes de las comidas (bolo‐basal)

Añadir 1 inyección de rápida antes de una comida copiosa

Cambiar por insulina premezcla dos veces al día

Menos flexibleMás flexible

Inyecciones Complejidad

Baja

Alta

1

3+

2

Mod

erad

a

• Comienzo: 10 UI/día o 0,1‐0,2 UI/Kg/día• Ajuste: 10‐15% o 2‐4 UI una‐dos veces/semana hasta alcanzar GA• Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis 4 UI o 10‐20%

• Comienzo: dividir la dosis basal actual en 2/3 por la mañana y 1/3 por la tarde o ½ por la mañana y ½ por la tarde


• Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis correspondiente 4 UI


• Comienzo: 4 UI, 0,1 UI/Kg, o 10% de la dosis basal. Si HbA1c < 8%, considerar ↓ la basal, la misma can�dad


• Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis correspondiente 4 UI o 10‐20%


Si no está controlado después de que se alcance la GA (o si la dosis > 0,5

UI/Kg/día), tratar las variaciones de los niveles de glucosa en sangre con insulina a la hora de las comidas. (Considerar

prueba inicial con aGLP‐1)


Tipos de insulinas. Presentaciones INSULINA VIALES JERINGA PRECARGADA

(bolígrafos)* Inicio Picomáximo Duración Aspecto

PRANDIALESULTRARRÁPIDAS

ASPARTa NovoRapid Flexpen®

10‐15 m 1‐2 h 3‐5 h ClaroLISPROa Humalog® Humalog KwikPen®

GLULISINAa Apidra® Apidra Solostar®

RÁPIDA Actrapid®Humulina Regular® Actrapid Innolet® 30 m 2 ‐ 4 h 6 h Claro

BASALES

INTERMEDIASNPH Insulatard®

Humulina NPH®Insulatard FlexPen®Humulina NPH KwikPen® 1‐2 h 4 ‐ 8 h 12 h Turbio

NPLa Humalog Basal KwikPen® 1‐2 h 4 ‐ 8 h 12 h Turbio

PROLONGADASGLARGINAa Lantus® Lantus Solostar® 1‐2 h Sin pico 20‐24 h Claro

DETEMIRa Levemir Flexpen®Levemir Innolet® 1‐2 h Sin pico 12‐18 h Claro

MEZCLAS**

RÁPIDA + NPH Mixtard 30®Humulina 30/70®

Mixtard 30 Innolet®Humulina 30/70 KwikPen® 30 m Doble 12 h Turbio

ASPART + NPA***NovoMix 30 Flexpen®NovoMix 50 Flexpen®NovoMix 70 Flexpen®

10‐15 min Doble 12 h Turbio

LISPRO + NPL Humalog Mix 25 KwikPen®Humalog Mix 50 KwikPen® 10‐15 min Doble 12 h Turbio

a Análogo de insulina*Plumas o bolígrafos: Su nombre consta de 2 palabras: la 1ª se refiere al nombre comercial de la insulina. La 2ª es el nombre del tipo dispositivo (bolígrafo)**Mezclas: el número que aparece (si sólo hay 1) o el primero que aparece (si hay 2). Hace referencia a la proporción de insulina prandial que lleva la mezcla.***NPA es un análogo de acción intermedia que no existe comercializado por si mismo, pero sí en esta mezcla. Su perfil es como el de NPH y NPL.


Perfil farmacocinético

Análogo rápido (inicio 10‐15’; pico 1‐2 h; 3‐5 h de duración)

Rápida (inicio 30’; pico 2‐4 h; 5‐8 h de duración)

NPH/NPL (inicio 1‐2 h; pico 4‐8 h; 10‐16 h de duración)

8 h 12 h 14 h 22 h 8 h

Análogo basal: • Glargina ~ 24 h de duración• Detemir ~ 18 h de duración


Intensificación del tratamiento con insulina

• Cuando se alcance la glucemia basal objetivo, pero la HbA1c continúe elevada 3 ‐ 6 meses después del ajuste de la dosis de insulina basal, se monitorizarán las glucemias posprandiales y si estas están elevadas se procederá a la intensificación del tratamiento añadiendo insulina prandial.

• Existen varias alternativas terapéuticas disponibles para intensificar el tratamiento con insulina y tratar de controlar las glucemias posprandiales. • Basal‐plus• Insulinas premezcladas• Bolo‐basal


Intensificación del tratamiento con insulina. Pauta basal plus

4:00 16:00 20:00 24:00

Desayuno Comida Cena

12:008:00

Tiempo

Glargina o Detemir o NPH o NPL

Insulin

aPlasma(U/m

L)

AspartGlulisinaLisproRápida

25

50

75


Plan de cuidados (III)

Mantener mismos cuidados que en el Plan (I) si Insulina Basal en una sola dosis: • Habitualmente se aconseja usar análogos de lentas o NPH/NPL en una sola dosis.

Mantener mismos cuidados que en el plan (II) si usamos insulina basal en dos dosis de NPH/NPL/día.• Asegurarse la ingesta de CH (raciones fijas) en aquella comida en que se administre la insulina rápida.


Intensificación del tratamiento con insulina. Insulinas premezclas

4:00 16:00 20:00 24:00


12:008:00

Tiempo

Premezclas

Insulina Plasma(U/m

L)

25

50

75


Plan de cuidados (IV)

• Valorar riesgo de hipoglucemias o el aumento de peso frente a las otras pautas.

• Horarios de ingestas y de administración de insulinas regulares (fijos).

• Número de ingestas: 5‐ 6/día: Desayuno‐media mañana‐comida‐merienda (*obligado si usamos 3 mezclas/día)‐cena y resopón.

• Nº de Raciones de CH fijas.• VENTAJAS:menos errores de dosificación, menor número de inyecciones.


Intensificación del tratamiento con insulina. Pauta Bolo‐Basal

4:00 16:00 20:00 24:00


12:008:00

Tiempo

Insulina basal


Insulina Plasma (U/m

L)



25

50

75


Pero… para tener alguna garantía de éxito

• Establecer planes de cuidados atendiendo a:• Conocimientos e implicación del equipo de salud• Características del paciente y nivel de manejo• Adherencia

• Sin estas premisas, el tratamiento bolo/basal se convierte simplemente en utilizar múltiples dosis de insulina, sin garantizar la mejora de los objetivos fijados.

Farmer A, et al. Diabet Med. 2005;22(10):1372‐8; M Vidal, et al. Av Diabetol. 2010; 26 (Supl1): S15 – 28; Cavanaugh K, et al. Ann Intern Med. 2008;148(10):737‐46


Plan de cuidados. Nivel básico de aprendizaje (Modificación de insulinas por el equipo de Salud)

Contenidos del programa educativo básico para pacientes en terapia bolo/basal:

• Enseñanza de dieta por equivalencias.• Ajustar y fijar el número de raciones de CH en cada comida. • Enseñanza de las insulinas a utilizar.• Individualizar objetivos de control glucémico pre y postprandial.


Plan de cuidados. Nivel medio de aprendizaje

Contenidos del programa educativo nivel medio para pacientes en terapia bolo/basal:

• Enseñanza de dieta por equivalencias.• Ajustar y fijar el número de raciones de CH en cada comida. • Enseñanza de las insulinas a utilizar.• Individualizar objetivos de control glucémico pre y postprandial.

• Enseñanza del concepto del Factor de Sensibilidad a la Insulina: 1800/dosis total insulina diaria (basal + bolos prandiales).

• Elaboración personalizada del algoritmo de modificación de Insulinas prandial, según glucemias preprandiales.

• Individualizar número y frecuencia de autoanálisis.• Enseñanza para interpretación/modificación según resultados glucémicos.

DAFNE Study Group. BMJ. 2002;325(7367):746; Vidal M, et al. Av Diabetol. 2006; 22(4):262‐68; Jansá M, et al. Actividad Dietética (Barc). 2004;22:20‐8; American Diabetes Association. Diabetes Care. 2011; 34 (Suppl.1): 511‐61; Ampudia‐Blasco FJ, et al. Av Diabetol. 2005; 21 (2): 123‐28; Owens, et al. Practical Diabetes Int. 2009; 26:70‐7; Merchante Á. Av Diabetol. 2010; 26: 339‐46. Amaya M, et al. Guía Práctica de Autoanálisis en diabetes. 1ª edic. 2011. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2011; 34 (Suppl. 1): s17‐18.


Recomendaciones: nº y frecuencia de autoanálisis: Factores a tener en cuenta

El autoanálisis es una herramienta educativa individualizar según:• Tipo de DM• Tipo de tratamiento administrado• Edad y expectativa de vida• Tiempo de evolución de la diabetes• Grado de control de la enfermedad• Situaciones especiales como:

• Períodos de inestabilidad metabólica• Enfermedades intercurrentes (diarrea, vómitos, fiebre, …)• Cambios de tratamiento de la DM• Otros tratamientos (corticoides, quimioterapia)• Embarazo o planificación de embarazo• Cambios de estilo de vida (aumento de actividad física, horarios, turnos, etc.)


Recomendaciones SED 2010Frecuencia de autoanálisis en diabetes no gestante

Menéndez E, et al. Consenso sobre la automedición de la glucemia capilar. Grupo de trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la SED, 2010


Pacientes con diabetes en tratamiento con Insulina Basal (Control estable)

DÍA ANTES DEL DESAYUNO

L X

M

MX X

J

V X


Pacientes con Insulina Basal y control inestable

DÍA BASAL 2 H POST DESAYUNO

ANTES DE LA COMIDA

2 H POSTCOMIDA

ANTES DE LA CENA

2 H POSTCENA

L X X X

M

MX

J X X X X

V

S X X X X X X


Pacientes en tratamiento con Insulina Bifásica o Bolo Basal a dosis fijas y control estable


ANTES DE LA COMIDA

2 H POST COMIDA

ANTES DE LA CENA

2 H POST CENA

L X X X

J X X X X


Pacientes en tratamiento con Insulina Bifásica o Bolo‐Basal a dosis fijas y control inestable

(*) Día previo a la consulta


ANTES DE LA COMIDA

2 H POST COMIDA

ANTES DE LA CENA

2 H POST CENA

L X X X

MX X X X X

V X X X

D X X X X

(*) X X X X X X


Pacientes en tratamiento Bolo‐Basal y modificación de insulinas por parte del paciente


ANTES DE LA COMIDA

2 H POST COMIDA

ANTES DE LA CENA

2 H POST CENA

L X X X X

M X X X X

MX X X X X

J X X X

V X X X X X X

S X X X

D X X X X

L X X X X

M X X X X

Continuar con la misma frecuencia de autoanálisis


Personas en tratamiento Bolo‐Basal y control inestable


ANTESDE LA COMIDA

2 H POST COMIDA

ANTES DE LA CENA

2 H POST CENA

L X X X X

M X X X X

MX X X X X

J X X X

V X X X X X X

S X X X

D X X X X

L X X X X

M X X X X

Continuar con la misma frecuencia de autoanálisis y revisión por equipo de salud en 15 días máximo.



Bibliografía• Modificado de Ismail‐Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, Hirsch IB, Inzucchi SE, Genuth S. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus:

implications of recent clinical trials. Ann Intern Med. 2011;154(8):554‐9• Modificada de Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR; American Diabetes

Association (ADA); European Association for the Study of Diabetes (EASD). Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient‐centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012; 35(6):1364‐1379

• Kalra S. Glucagon‐Like Peptide‐1 Receptors Agonists (GLP1 RA). J Pak Med Assoc. 2013;63(10):1312‐5• American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2015. Diabetes Care 2015:38[suppl1]:s1‐s93• American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2015. Diabetes Care 2015:38[suppl1]:s41‐s48• Sociedad Española de Diabetes. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Aten Primaria. 2011;

43(4): 202.e1‐e9• Farmer A, Gibson OJ, Tarassenko L, Neil A. A systematic review of telemedicine interventions to support blood glucose self‐monitoring in diabetes.

Diabet Med. 2005;22(10):1372‐8• Vidal M, Jansà M. Monitorización glucémica y educación terapéutica en la Diabetes. Av Diabetol. 2010; 26 (Supl1): S15 – 28• Cavanaugh K, Huizinga MM, Wallston KA, Gebretsadik T, Shintani A, Davis D, Gregory RP, Fuchs L, Malone R, Cherrington A, Pignone M, DeWalt DA, Elasy

TA, Rothman RL. Association of numeracy and diabetes control. Ann Intern Med. 2008;148(10):737‐46• DAFNE Study Group. Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: dose adjustment for

normal eating (DAFNE) randomised controlled trial. BMJ. 2002;325(7367):746• Vidal M, Jansà M. Training of the patient and his or her family in carbohydrate counting. Av Diabetol. 2006; 22(4):262‐268• Jansà M, Vidal M. Planes de alimentación por raciones de 10 g de hidratos de carbono y su adaptación a medidas de referencia por volumen según

método CLINIC. Actividad Dietética (Barc). 2004;22:20‐8• American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2011. Diabetes Care. 2011;34 Suppl 1:S11‐61• Ampudia‐Blasco FJ, Girbés J, Carmena R. Programas de desconexión temporal de la infusora. Av Diabetol. 2005; 21 (2): 123‐28• Owens DR, van Schalkwyk C, Smith P, Beer S, Goenka N, Bain SC, et al. Algorithm for the introduction of rapid‐acting insulin analogues in patients with

type 2 diabetes on basal insulin therapy. Practical Diabetes Int. 2009; 26:70‐7• Merchante Á, et al. Basal plus strategy implementation in clinical practice. Av Diabetol. 2010; 26: 339‐46• Amaya M, Hernández MT, Tarton T, Marí MT, Jiménez A, Lecumberri C, Hierro V. Guía Práctica de Autoanálisis en diabetes. 1ª edic. 2011 • American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2011. Diabetes Care. 2011; 34 (Suppl. 1): s17‐18 • Menéndez E, et al. Consenso sobre la automedición de la glucemia capilar. Grupo de trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la SED, 2010

Documents

Paso del tratamiento oral (ADOs) al tratamiento inyectablecursosposgradouah.es/enfermeria/_contenidocientifico/modulos/Mod2... · aplicar un plan de cuidados ... •Su equipo de salud